7/23/2019 002 SURAT IJIN Ortu Wali Eksp NKRI Pabar 2016.docx

http://slidepdf.com/reader/full/002-surat-ijin-ortu-wali-eksp-nkri-pabar-2016docx 1/1

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI*)

MENGIKUTI EKSPEDISI NKRI 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________  

 Alamat : ___________________________________ 

  ___________________________________ 

bertindak sebagai Orang Tua / Wali *) :

Nama : ___________________________________   Alamat : ___________________________________ 

  ___________________________________ 

mengijinkan yang bersangkutan untuk mengikuti Kegiatan ks!edisi NK"# K$rid$r %a!ua&arat '( yang diselenggarakan $leh TN# A+ melalui KO%A,,-, dari tanggal . %ebruari'( sam!ai dengan tanggal ' 0ei '(1

+emikian surat ijin ini dibuat untuk di!ergunakan sebagaimana mestinya1

tem!at2 tanggal 3 bulan 4 tahun

ttd

nama jelas

*) 5$ret yang tidak !erlu