01. form apl 01 ss.lsp.kp.pi.004

7/24/2019 01. Form Apl 01 Ss.lsp.Kp.pi.004

1/3

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pem!n Se"ti#$a%i.

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada

saat ini.

a. Data P"i&a'iNama lengkap

:_________________________________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir:_______________________________________________________________________

__

Jenis elamin:___________________________________________________________________

______

ebangsaan :_________________________________________________________________________

!lamat "umah:___________________________________________________________________

______

___________________________________odePos :_____________________________

No. Telepon/#mail :_"umah :__________________________antor :________________________________

_$p_____________________________________________________________________

&. Data Pen'i'i$an %$an&a diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri dengan bukti

dokumen'Nama (ekolah/Lembaga :________________________________________________________________________

_Jurusan/Program :________________________________________________________________________

_(trata %)ntuk (* ke atas' :________________________________Tahun lulus

_______________________________

c. Data Pe$e"(aan Se$a"angNama (ekolah/Perusahaan :________________________________________________________________________

_Jabatan :________________________________________________________________________

_!lamat:___________________________________________________________________

______

___________________________________odePos :_____________________________

No. Telp/+a/#mail :___Telp :__________________________+a :___________________________________

___#mail_________________________________________________________________

'. Data Pe"m!nan Se"ti#$a%i

Tujuan !sesmen :

-( (#"T+!( 0N(P1!/23*4 +-" !PL13*1

"PLPencapaianProsesPembelajaran

"55 (erti6kasi Lainn&a


2/3

_________________________________________________________________________

(kema (erti6kasi:_)nit/laster/-kupasi/N7_____________________________________________

____

ontek !sesmen :_T) (imulasi/Tempat erja7 dengan karakteristik produk/sistem/tempat

kerja7:_______

!cuan Pembanding T) :_(tandar ompetensi/(tandar Produk/ (tandar (istem/ "egulasiTeknis/(-P:__________

*) Coret yang tidak sesuai

..............................,............................23........

_______________________Peserta

Bagian ) : Da*ta" Unit Km+eten%i

Pada bagian 2 ini cantumkan )nit ompetensi &ang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensidalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan sertapengalaman kerja &ang anda miliki.

)nit kompetensi &ang diajukan dapat berupa )nit ompetensi Tunggal %Single Unit' maupununtuk sekelompok )nit ompetensi %Cluster Unit'

N

.K'e Unit ,' Unit

Kete"angan /%tan'a"$!%%%tan'a"inte"na%ina

*. !.38***3.334.3* erakit Pukat 5incin %Purse (eine'

(N2. !.38***3.3*3.3*elakukan Penangkapan kan di Laut denganenggunakan Pukat 5incin %Purse (eine'

8.P".NP38.332.3

*enerapkan eselamatan dan esehatanerja di apal

Bagian 2 : Km+eten%i 'an B$ti Pen'$ng

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan %matching' antaraKm+eten%idengan B$ti-&$ti +en'$ng&ang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti1bukti &ang telah dicantumkan pada bagian * dan 8 pada kolom &$ti di

ba9ah ini serta cantumkan $'e &$ti pada setiap item bukti &ang anda tulis, disertai data1data/dokumen &ang relean sesuai dengan Km+eten%iEemen Km+eten%i 7')ntuk selanjutn&a !sesor akan menilai kesesuaian bukti1bukti 77' &ang anda ajukan %3ai'4 a%i4te"$ini4 mema'ai' serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut 777'.

Unit Km+eten%i

B$ti /+aing "ee3an:Rincian Pen'i'i$anPeati!an4Pengaaman Ke"(a4 PengaamanHi'+ 'an $'e &$ti

Ke%e%aian&$ti 55

/'ii%i e!a%e%"

A%e%menLan(tan 55/'ii%i e!

a%e%"

erakit Pukat 5incin %Purse(eine'elakukan Penangkapankan di Laut denganenggunakan Pukat 5incin

%Purse (eine'enerapkan eselamatandan esehatan erja di apal

K'e 'an ti+e-ti+e &$ti:

-( (#"T+!( 0N(P1!/23*4 +-" !PL13*2


3/3

K'e &$ti Ti+e-ti+e &$ti

SK ; (erti6kat atau kuali6kasi %contoh: pelatihan, keahlian'SR ; (urat referensi dari superisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda6P ; 5ontoh pekerjaan &ang pernah anda buat %produk jadi'

,D ; a9ancara dengan superisor, teman seba&a atau klien

De ; ?emonstrasi pekerjaan/keterampilan &ang dipers&aratkanPe ; Pengalaman ndustri %on the job training, magang kerja praktik, dll'L ; 0ukti1bukti lainn&a &ang relean

-( (#"T+!( 0N(P1!/23*4 +-" !PL13*3

Re$men'a%i :A%e%i :

Nama

Tanda tangan/Tanggal @@@@@@..,

@@@@@@@@@23..@

6atatan :A%e%" :

Nama

No. "eg.

Tanda tangan/Tanggal @@@@@@..,

@@@@@@@@@23@..

01. form apl 01 ss.lsp.kp.pi.004

Documents