7/23/2019 02. FORM-02 Asesmen Mandiri.ida

http://slidepdf.com/reader/full/02-form-02-asesmen-mandiriida 1/2

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

NamaPeserta

:  ________________________  Tanggal/Waktu :  _____________,  ____________ 

NamaAses

or

: Ns. Km A. IdaAgustini,S.Kep ________________ 

 ________ 

Temat :  __________________________ 

 

Petunjuk :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kmpetensi!ang akan diujikan.

". Pelajari seluruh standar Kriteria #njuk Kerja (K#K) pada Standar Kmpetensi dan pahamidengan seksama

$. %aksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan !ang anda miliki se&ara b!ekti' terhadap seluruh pertan!aan, serta tentukan apakah sudah kmpeten !"#  atau belumkmpeten !$"#.

. Siapkan bukti-bukti !ang anda anggap relean terhadap unit kmpetensi, serta

*mat&hing+-kan setiap bukti !ang ada terhadap setiap elemenK#K. Asesr dan asesi menandatangani 'rm asesmen mandiri

%n&t "ometens& :

Nmr :  _____________________________

 udul : _____________________________________________________________________________________________ 

"omonenasesmen man'&r&

Da(tar Pertan)aan(Asesmen /andiriSelf Assessment )

Pen&la&an

$ukt&-*ukt&Pen'uku

ng" $" 

Elemen "ometens& +: Mengidentifikasi masalah kesehatan bersama klien/pasien

K#K "."

Apakah saudara mampumengidenti0kasi pla kesehatan'ungsinal klienpasien men&akup:persepsi kesehatan danpenalaksanaan kesehatan, nutrisidan metablisme, tidur danistirahat,kgniti' dan persepsi,persepsi diri dan knsep diri,seksualitas dan reprduksi,kpingdan tleransi terhadap stress1

K#K ".$Apakah saudara mampumenganalisa data !ang telahteridenti0kasi1

K#K ".Apakah saudara mampu menetapkanmasalah kesehatan bersamaklienpasien1

dst

Elemen "ometens& 2: Menyusun rencana promosi kesehatan bersama klien/pasien

K#K $."Apakah saudara mampu menetapkanmasalah kesehatan priritas sesuai

kebutuhan1

K#K $.$ Apakah saudara mampu menspesifikasikan hasilyang diharapkan termasuk waktu pencapaian?

7/23/2019 02. FORM-02 Asesmen Mandiri.ida

http://slidepdf.com/reader/full/02-form-02-asesmen-mandiriida 2/2

K#K $.

Apakah saudara mampumenentukan masalah-masalahkesehatan !ang harus ditanganidengan interensi kepera2atan,atau !ang dapat ditangani lehklienpasien dan keluargan!a, atau!ang sebaikn!a dirujuk pada

anggta tim kesehatan lain1

K#K $.

 Apakah saudara mampu menentukan tindakan-tindakan spesifik, frekuensinya dan hasil yang ingindicapai (immediate, intermediate dan long-term)?

K#K $.3

 Apakah saudara mampu mencatat daftar masalahklien/pasien, tindakan-tindakan keperawatan(tujuan, frekuensi dan hasil yang diharapkan) padarencana asuhan keperawatan atau blueprint  untuktindakan?

Elemen "ometens& ,: Melaksanakan rencana keperawatan bersama klien/pasien

K#K ."

 Apakah mampu diperlihatkan dengan baik perilakuyang terkait dengan kognitif, afektif dan psikomotor oleh klien/pasien maupun perawat?

K#K .$!"!# Apakah saudara mampu menentukantindakan keperawatan sesuai faktor-faktor berikut?$asil yang diharapkan!"!" %arakteristik masalah keperawatan?

!"! 4asilitan keberhasilan tindakan1

.$. Akseptabilitas interensiterhadap klienpasien1

!"!& %apabilitas perawat?

Elemen "ometens& : Menge'aluasi rencana bersama klien/pasien

K#K ." Apakah saudara mampu menilai responklien/pasien terhadap tindakan ?

K#K .$Apakah saudara mampumenetapkan ren&ana tindak lanjut1

Elemen "ometens& .: /endkumentasikan hasil tindakan

K#K 3." Apakah saudara mampu mencatat hasil tindakandalam dokumen klien/pasien?

K#K 3.$ Apakah saudara mampu mencatat rencana tindaklanjut?

Rekomen'as& Asesor :

Ases& tela s&a '&lan1utkan untuku1&an

Peserta :

Nama

 5anda tangan 5anggal

atatan : Asesor :

Nama

N. 6eg.

 5anda tangan 5anggal