7/24/2019 03 Surat Pernyataan Kepala Daerah

http://slidepdf.com/reader/full/03-surat-pernyataan-kepala-daerah 1/1

LOGO PEMERINTAH DAERAH

Surat Pernyataan Kepala Daerah

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

 Jabatan :

NIP :

menyatakan bahwa:

1. usulan/proposal DA !ambahan "D telah disampaikan/ditembuskan

kepada DP# sebelum tanggal 1$ %ebruari &'1(.&. usulan/proposal DA !ambahan "D yang disampaikan kepada )PP

adalah dokumen yang sama dengan dokumen yang

disampaikan/ditembuskan kepada DP#.

 Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian butir 1 dan/atau butir &*

makasegala konsekuensi yang timbul men+adi tanggung +awab

,ubernur/)upati/-alikota ........

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................*..................&'1(

,ubernur/)upati/-alikota

Pilih salah satu