03.3 data pendukung sma 14.03.18 ok

Microsoft Word - 03.3 data pendukung SMA 14.03.18 OK

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(SSN/M)

: _______________________________________

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di

sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran:

1 ..., 10. ..

2. .. 11. ..

3. .. 12. ..

4. .. 13. ..

5. .. 14. ..

6. .. 15. ..

7. .. 16. ..

8. .. 17. ..

9. .. 18. ..

2 Jenis Muatan lokal:

a. Wajib: ...............................................................................

b. Pilihan: ..............................................................................

3 Kegiatan pengembangan diri:

a. Bimbingan konseling : .............................

b. Jenis ekstrakurikuler : .............................

4 Pengaturan beban belajar:

1. Satu jam pelajaran = .. menit

2. Satu minggu = ... jam pelajaran

3. Satu tahun = . minggu efektif

5 Ketuntasan belajar mata pelajaran:

1. KKM pendidikan agama= 10. ..

2. ... 11. ..

3. ... 12. ..

4. ... 13. ..

5. ... 14. ..

6. ... 15. .

7. ... 16. ..

8. ... 17. ..

9. ... 18. ..

6 Kenaikan kelas dan kelulusan:

..

7 Penjurusan:

..

8 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

......................................................................................................

......................................................................................................

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan

dengan pengembangan kurikulum).

No. Nama dokumen

KeterAda n* Tidak Bukti Fisik

1 Berita acara rapat

2 SK tim pengembang kurikulum

3 Daftar hadir yang

ditandatangani oleh

_ Guru mata pelajaran

_ Guru bimbingan konseling

_ Kepala Sekolah

_ Ketua komite

sekolah/madrasah atau

penyelenggara pendidikan

_ Pengawas sekolah/madrasah

_ Nara Sumber

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ada atau Tidak

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.

No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan

1

2

3

4

5

6

7

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

No. Nama Dokumen

KeterAda sediaan* Tidak

1 SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim

penyusun

2 Dokumen hasil analisis konteks

3 Laporan pelaksanaan workshop

4 Hasil reviu dan revisi KTSP

5 Undangan dan daftar hadir narasumber

6 Dokumen final KTSP

7 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP


5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

Mata pelajaran muatan lokal:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

4) ____________________________________________________________

5) ____________________________________________________________

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.

No. Nama Dokumen

Keterada sediaan tidak

1 Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3

tahun terakhir (notulen rapat)

2 Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal

3 Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang

ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait

antara lain:

a) kepala sekolah/madrasah;

b) guru;

c) komite sekolah/madrasah atau lembaga

penyelenggara pendidikan bagi

sekolah/madrasah swasta;

d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor

Kemenag;

e) dan instansi terkait di daerah


6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang

dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler Ketersediaan

dokumen No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler Ketersediaan

dokumen

ada tidak ada tidak

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan layanan konseling

PereAda ncanaan Tidak Ada Tidak

1 Konseling belajar

2 Konseling pribadi

3 Konseling sosial

4 Konseling karir


8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

No. Mata pelajaran Kesesuaian dengan SK, KD,

dan indikator-indikatornya*

Sesuai Tidak sesuai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban sesuai atau Tidak

sesuai

9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Jenis pembelajaran Jumlah

1 Tatap muka menit

2 Jumlah pembelajaran per minggu jam

3 Jumlah minggu efektif per tahun minggu

10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.

No. Nama guru Mata pelajaran Dokumen tugas

terstruktur* Nilai tugas*

Ada Tidak ada Ada Tidak ada

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Dst


Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%

11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.

No. Nama guru Mata pelajaran Dokumen tugas

mandiri tidak

terstruktur* Nilai tugas*

Ada Tidak

ada Ada Tidak

ada

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Dst


Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%

12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: .

Dokumen KTSP Pengesahan

Ada Tidak

1 Kepala sekolah/madrasah

2 Ketua komite sekolah/madrasah

3 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil

Kemenag


13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

No. Nama guru Mata pelajaran

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.

No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

1

2

3

4

5

6

No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan

15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

No. Silabus Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan

pemetaan standar

kompete

nsi dan

kompete

nsi dasar mengidenti

fikasi

materi

pokok/pem

belajaran mengembangkan

kegiatan

pembelajaran

(memasuk an nilai

karakter) merumus

kan

indikator

pencapaian

kompetensi menentukan jenis

penilaian(memasukan nilai

karakter) menentukan alokasi

waktu menentukan

sumber

belajar.

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam pengembangan silabus ada.

16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau

lebih.

No. Mata pelajaran

Kelas X KKM Kelas XI Kelas XII

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.

No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*

1 Karakteristik

2 Kompleksitas mata pelajaran

3 Daya dukung sekolah/madrasah

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Diperhatikan dan Tidak diperhatikan Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM

No. Dokumen penentuan KKM Ketersediaan

ada tidak

1 Berita Acara Penyusunan KKM

2 Daftar Hadir Dewan Guru


18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

No. Komponen kalender pendidikanKetersediaan

AdaTidak ada

1 Jadwal awal tahun pelajaran

2 Minggu efektif belajar

3 Waktu pembelajaran efektif

4 Hari libur

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ketersediaan

\

II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.

No. Mata Pelajaran Ketersediaan RPP mata pelajaran yang

mengintegrasikan pendidikan karakter

ada tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ketersediaan ada dan

tidak

20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.

No. Mata

Pelajaran Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

prinsip

perbeda

an

individu

siswa mendo

rong

partisi

pasi

aktif

siswa menge

mbangk

an

budaya

membac

a dan

menulis memberikan

umpan balik

dan tindak

lanjut

berupa

penguatan,

pengayaan,

dan

remedial; keterkaitan dan

keterpaduan antara

SK, KD, materi dan

pengembangannya,

kegiatan

pembelajaran,

indikator pencapaian

kompetensi,

penilaian, dan

sumber belajar menerapkan

teknologi

informasi

dan

komunikasi.

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam prinsip pengembangan RPP ada.

21. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =

.............siswa Persentase jumlah kelas yang jumlah

siswanya 32 orang adalah........ %

2 Jumlah jam beban mengajar guru,

rata-rata = .............jam/minggu Persentase jumlah guru yang jumlah jam

mengajarnya24 jam adalah...... %

3 Perbandingan jumlah buku teks :

siswa = .......... : ......... Buatlah daftar tersendiri perbandingan

jumlah siswa dengan jumlah buku teks

yang tersedia

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

.....................................................

..........................................

22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah-

langkah pembelajaran.

No. Nama Guru Mata Pelajaran Proses Pembelajaran

SesuaiTidak Sesuai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom sesuai dantidak sesuai , kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.

23. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tanggal pemantauan Nama guru yang

dipantau Tahap yang dilakukan

Perenca-

naan Pelaksa-

naan Penilai-

an

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.

No. Nama guru yg

disupervisi Tanggal

supervisi Hasil Supervisi Rata-rata Nilai Rencana Tindak

Lanjut (diskusi,

konsultasi,pelatih

an,pemberian

contoh)

Perencanaan pelaksanaan Evaluasi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

25. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Nama guru

yg dievaluasi Tanggal

evaluasi Aspek yang dievaluasi

persiap

an pelaksana

an Evaluasi

pembelajaran RTL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.

No. Penerima hasil pengawasan Tanggal

penyerahan Bukti Fisik

1 Guru yang bersangkutan

2 Dewan Guru

3 Pengawas Pembina

4

27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Nama guru Hasil

pengawasan

proses

pembelajaran Bentuk tindak lanjut

pengharg

aan teguran pelatihan

Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun terakhir.

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk

pemecahan masalah.

Mata pelajaran Kelas Bentuk Masalah Rubrik penilaian

Ada Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata pelajaran dikalikan 100%

29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah

yang kompleks.

No. Mata pelajaran Jenis

kegiatan RPP Hasil kerja Rubrik penilaian Agenda guru

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak

1

2

3

4

5

30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala

alam dan sosial.

No. Mata pelajaran/ Jenis kegiatan Silabus

berisi

menganalisis

gejala alam Silabus

berisi

menganalisis

gejala sosial Hasil kerja Rubrik

penilaian

ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1

2

3

4

5

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala sosial

31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No. Jenis Fasilitas Ketersediaan* Jumlah siswa

yang terlibat Bukti fisik

Ada Tidak

1 Bahan ajar

2 Buku teks

3 Perpustakaan

4 Laboratorium

5 Internet

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ketersediaan

32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.

No. Jenis kegiatan siswa Ketersediaan

dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti Bukti

fisik

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga

tahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)



Fisik


1 Kebun untuk praktek

biologi

2 Daur ulang sampah

3 Kunjungan ke

laboratorium alam

4 outbound


34. Kegiatan seni budaya.



Fisik


1

2

3

4

5

6


35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.

No. Jeis kegiatan siswa Ketersediaan

dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti Bukti Fisik


1

2

3

4

5

6

7


36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan

bertanggung jawab.




1

2

3

4

5

6

7


37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.



Fisik


1

2

3

4


38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.

No. Kejuaraan Ketersediaan

penghargaan* Bukti Fisik

Ada Tidak

1 Juara sekolah/madrasah

2 Juara jurusan

3 Juara kelas

4 Juara mata pelajaran


39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.

No. Nama kejuaraan Lingkup Ranking juara Tahun Bukti Fisik

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.




1

2

3

4


41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan

kebersihan lingkungan.



fisik


1

2

3

4


42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain

dalam pergaulan masyarakat.

Silabus mata

pelajaran Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan

kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat

ada tidak

1 PKN

2 ekonomi

3 geografi

4 sosiologi

5 sejarah

Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat

43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.

No. Jenis

kegiatan

siswa Tanggal

pelaksanaan Ketersediaan

dokumen* Jumlah siswa yang

mengikuti Bukti Fisik

Ada Tidak

1

2

3

4


44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan

sosial ekonomi dalam lingkup global.

No. Jenis kegiatan siswa Tanggal


dokumen* Persentase siswa yang


Ada Tidak

1

2

3

4

5

6

7


45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.

No. Jenis kegiatan siswa Waktu


dokumen* Persentase

siswa yang

mengikuti Bukti

Fisik

Ada Tidak

1

2

3

4


46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.

No. Mata

Pelajaran Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan Ketersediaan


mengikuti

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas

XII

Dis

kusi Kerja

kelom

pok Pers

aingan

sehat hasil

kerja

siswa Peng

hargaa

n

1 Agama

2 Bahasa indonesia

3

4

5

6

7

8

9

10

dst

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan pada kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat

47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.



mengikuti Bukti

Fisik


1

2

3

4


48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan

secara efektif dan santun.


dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti


1

2

3

4


49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.




Ada Tidak

1

2

3

4


50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun pelajaran

1 Bahasa Inggris

2 Bahasa Indonesia

51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.




Ada Tidak

1

2

3

4


52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang

pendidikan tinggi.

No. Jenis kegiatan Persentase siswa yang mengikuti Bukti Fisik

1

2

3

4

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .......... orang.

Kualifikasi:

No Tingkat pendidikan Jumlah dan status guru Jumlah

GT* /PNS GTT** /Guru bantu

L P L P

1 S3/S2

2 S1

3 D4

4 D3/Sarjana muda

5 D2

6 D1

7 SMA sederajat

Jumlah

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1 dibagi dengan jumlah seluruh guru

54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata

pelajaran yang diampu.

No. Nama Guru Latar belakang

pendidikan/bidang

keahlian Mata

pelajaran

yang diampu Kesesuaian

ya tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

No. Nama Guru Latar belakang

pendidikan/bidang

keahlian Mata

pelajaran

yang diampu Kesesuaian

ya tidak

12

13

14

15

16

17

18

Jumlah

Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%

55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran

No. Nama guru Mata pelajaran % jumlah kehadiran

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Rata- rata kehadiran (%)

56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

No. Nama guru Mata

Pelajar

an Kegiatan yang dilakukan guru Melaksanakan

prinsip-prinsip

pembelajaran

Merencana

kan

pembelajar

an Melaksa

nakan

pembela

jaran Mengevaluasi

hasil

pembelajaran Ya Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ya atau Tidak

Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%

57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma

agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

No. Nama guru Mata Pelajaran Berindak sesuai dengan

Norma

agama hukum sosial Peraturan yang

berlaku

1

2

3

4

5

6

7

8

9

58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.

No. Nama guru Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*

Sesama

guru Tenaga

kependidikan Siswa Komite sekolah/

madrasah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan Sangat Baik; Baik; atau Tidak Baik

Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat komponen diatas,kemudian hitung persentasenya

59. Data keikutsertaan guru

No. Nama guru Sertifikat

pendidik Karya tulis Forum ilmiah

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung persentasenya (%).

60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No.Kepala sekolah/madrasahKeadaan*

1Kualifikasi akademik5 S25 S15 D45 < S1

2 Berstatus sebagai guru5 Ya5 Tidak

Memiliki sertifikat pendidik5 Ya5 Tidak

Memiliki SK kepala

sekolah/madrasah5 Ya5 Tidak

3Pengalaman mengajar5 5 th5 3-4 th5 2-3 th5 < 2 th

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kotak jawaban 5 sesuai dengan keadaan kepala sekolah/madrasah 63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.

No. Aspek pengelolaan sekolah Ketersediaan

dokumen* Perkembangan pengelolaan*

Ada Tidak Sangat baik Baik Cukup Kurang

1 Pengelolaan kesiswaan

2 Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan

3 Pengembangan

kurikulum

4 Sarana dan prasarana

5 Pembiayaan

6 Hubungan dengan

masyarakat

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban yang tersedia

64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.

No. Aspek kemampuan kewirausahaan Ketersediaan

dokumen* Perkembangan pengelolaan*

Ada Tidak Sangat baik Baik Cukup Kurang

1 Inovasi pengembangan

2 Bekerja keras

3 Bermotivasi tinggi

4 Mandiri

5 Kreatif mencari solusi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban yang tersedia

65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.

No. Nama Guru Disupervisi oleh

kepala sekolah*

Ya Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ya atau Tidak

Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%

66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.

No. Nama Kualifikasi

akademik Bidang Tugas Bukti Fisik

sesuai Tidak sesuai

1

2

3

4

5

Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan menengah atau sederajat adalah.........

67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.

No. Kesesuaian latar belakang pendidikan Jumlah

1 Administrasi/bidang yang relevan .......... orang

2 Bidang yang tidak relevan .......... orang

68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.

No. Tenaga

perpustakaan Keadaan*

1 Kualifikasi akademik 5 Diploma II .......... orang

5 Jenjang SMA/MA/SMK/MAK .......... orang

2 Latar belakang

pendidikan 5 Terkait bidang

perpustakaan .......... orang

5 Tidak terkait bidang

perpustakaan .......... orang

3 Sertifikat perputakaan Ada/tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kotak jawaban 5 sesuai dengan keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya

70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.

No. Tenaga laboratorium Keadaan*

1 Kualifikasi akademik 5 Diploma I .......... orang

5 Jenjang

SMA/MA/SMK/MAK .......... orang

2 Latar belakang pendidikan 5 Terkait bidang

tugas yang diberikan .......... orang

5 Tidak terkait bidang

tugas yang diberikan .......... orang

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kotak jawaban 5 sesuai dengan keadaan teknisi dan laboran 72. Keberadaan petugas layanan khusus.

No. Petugas layanan khusus

KeterAda sediaan* Tidak ada

1 Penjaga sekolah/madrasah

2 Tukang kebun

3 Tenaga kebersihan

4 Pengemudi

5 Pesuruh

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom Ketersediaan

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

73. Luas lahan sekolah/madrasah = 9.150 m2

74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........

77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 1440. m2

78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........

79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

No. Jenis sanitasi

KeterAda sediaan* Tidak KondiBaik si* Rusak

1 Sanitasi di dalam dan di luar

bangunan untuk memenuhi

kebutuhan air bersih u u

2 Saluran air kotor dan/atau air

limbah u u

3 Tempat sampah u u

4 Saluran air hujan u u

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah

80. ---

81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 1300 watt

82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat

No Bulan Hari/tgl Jenis

pemeliharaan Bahan Yang

digunakan Yang

mengerjakan Jumlah biaya

84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah

No. Jenis prasarana Ketersediaan* Kondisi*

AdaTidak Baik Rusak

1 Ruang kelas u

2 Ruang perpustakaan u

3 Ruang laboratorium Biologi u

4 Ruang laboratorium Fisika u

5 Ruang laboratorium Kimia u

6 Ruang laboratorium Komputer u

7 Ruang laboratorium Bahasa u

8 Ruang pimpinan u

9 Ruang guru u

10 Ruang tata usaha u

11 Tempat beribadah u

12 Ruang konseling u

13 Ruang UKS/M u

14 Jamban u

15 Gudang u

16 Ruang sirkulasi u

17 Tempat bermain/berolahraga u

18 Jamban u

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah

85. ---

86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

No. Jenis Jumlah

KondiBaik si (*) Rusak

1 Buku siswa/pelajaran (semua mata

pelajaran)

2 Buku panduan pendidik

3 Buku pengayaan

4 Buku referensi (misalnya kamus,

ensiklopedia, dsb).

5 Lainnya:

Total

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi 3 m2/siswa,

b. luas laboratorium biologi 15 x 8 m2,

c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No. Jenis Rasio Jumlah

Kondisi Baik (*) Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa dan 1

buah/guru 40

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 8

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1

4 Meja persiapan 1 buah/lab

5 Lemari alat 1 buah/lab 1

6 Lemari bahan 1 buah/lab 1

7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,

dan 1 buah di ruang

persiapan 8

Peralatan Pendidikan

Alat peraga:

8 Model kerangka manusia 1 buah/lab 1

9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 1

10 Preparat mitosis 6 buah/lab 6

11 Preparat meiosis 6 buah/lab 6

12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab 6



13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab 6

14 Gambar kromosom 1 set/lab 1

15 Gambar DNA 1 set/lab 1

16 Gambar RNA 1 set/lab 1

17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab 2

18 Gambar contoh-contoh tumbuhan

dari berbagai divisi 1 set/lab 1

19 Gambar contoh-contoh hewan

dari berbagai filum 1 set/lab 1

20 Gambar/model sistem

pencernaan manusia 1 buah/lab 1


pernapasan manusia 1 buah/lab 1

22 Gambar/model sistem peredaran

darah manusia 1 buah/lab 1


pengeluaran manusia 1 buah/lab 1

24 Gambar/model sistem reproduksi

manusia 1 buah/lab 1

25 Gambar/model sistem syaraf

manusia 1 buah/lab 1

26 Gambar sistem pencernaan

burung, reptil, ampibi, ikan, dan

cacing tanah 1 set/lab 1

27 Gambar sistem pernapasan



28 Gambar sistem peredaran darah



29 Gambar sistem pengeluaran



30 Gambar sistem reproduksi



31 Gambar sistem syaraf burung,

reptil, ampibi, ikan, dan cacing

tanah 1 set/lab 1

32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab 2

33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab 6

34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab 6

35 Perangkat pemeliharan

mikroskop 2 set/lab 2



36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72) 4

37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50) 4

38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10) 2

39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10) 2

40 Gelas kimia 10 buah/lab 50

41 Corong 10 buah /lab 20

42 Pipet ukur 6 buah/lab 10

43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 6

44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab 10

45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 10

46 Erlenmeyer 10 buah /lab 50

47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100) 6

48 Lumpang dan alu 6 buah/lab 8

49 Gelas ukur 6 buah/lab 20

50 Stop watch 6 buah/lab 8

51 Kaki tiga 6 buah/lab 8

52 Perangkat batang statif (panjang

dan pendek) 6 set/lab 8

53 Klem universal 10 buah/lab 10

54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 10

55 Pembakar spiritus 6 buah/lab 8

56 Kasa 6 buah/lab 8

57 Aquarium 1 buah/lab 1

58 Neraca 1 buah/lab 2

59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 80

60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab 50

61 Termometer 10 buah/lab 20

62 Potometer 6 buah/lab 8

63 Respirometer 6 buah/lab 8

64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab 8

65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab 8

66 Higrometer putar 2 buah/lab 3

67 Kuadrat 6 buah/lab 6

68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 6

Media Pendidikan

69 Papan tulis 1 buah/lab 1

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

No. Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun) Rasio Jumlah Ketersedian (*)

Cukup Tidak

70 Asam sulfat 500 ml/lab 1

71 HCL 500 cc/lab 1

72 Acetokarmin 10 gram/lab 1

73 Eosin 25 gram/lab 1

74 Etanol 2500 ml/lab 1

75 Glukosa 500 gram/lab 1

76 Indikator universal 4 rol/lab 4

77 Iodium 500 gram/lab 1

78 KOH 500 gram/lab 1

79 MnSO4 500 gram/lab 1

80 NaOH 500 gram/lab 1

81 Vaseline 500 gram/lab 1

82 Kertas saring 6 pak/lab 6

No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah


83 Kotak kontak 9 buah/lab 9

84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1

85 Peralatan P3K 1 buah/lab 1

86 Tempat sampah 1 buah/lab 1

87 Jam dinding 1 buah/lab 1

Laboratorium

88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika 3 m2/siswa,

b. luas laboratorium fisika 15 x 8 m2,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.



Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1

buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa



3 Meja demonstrasi 1 buah/lab


5 Lemari alat 1 buah/lab

6 Lemari bahan 1 buah/lab


dan 1 buah di ruang

persiapan.


Bahan dan Alat Ukur Dasar:

8 Mistar 6 buah/lab

9 Rolmeter 6 buah/lab

10 Jangka sorong 6 buah/lab

11 Mikrometer 6 buah/lab

12 Kubus massa sama 6 set/lab

13 Silinder massa sama 6 set/lab

14 Plat 6 set/lab

15 Beban bercelah 10 buah/lab

16 Neraca 1 buah/lab

17 Pegas 6 buah/lab

18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab

19 Gelas ukur 6 buah/lab

20 Stopwatch 6 buah/lab

21 Termometer 6 buah/lab

22 Gelas Beaker 6 buah/lab

23 Garputala 6 buah/lab

24 Multimeter AC/DC 10 kilo

ohm/volt 6 buah/lab

25 Kotak potensiometer 6 buah/lab

26 Osiloskop 1 set/lab

27 Generator frekuensi 6 buah/lab

28 Pengeras suara 6 buah/lab

29 Kabel penghubung 1 set/lab

30 Komponen elektronika 1 set/lab

31 Catu daya 6 buah/lab

32 Transformator 6 buah/lab

33 Magnet U 6 buah/lab

Alat Percobaan:

34 Percobaan Atwood atau

Percobaan Kereta dan Pewaktu

ketik 6 set/lab



35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab

36 Percobaan Ayunan Sederhana

atau Percobaan Getaran pada

Pegas 6 set/lab

37 Percobaan Hooke 6 set/lab

38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab

39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab

40 Percobaan Optik 6 set/lab

41 Percobaan Resonansi Bunyi atau

Percobaan Sonometer 6 set/lab

42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab

43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

Media Pendidikan

44 Papan tulis 1 buah/lab

Perlengkapan Lain

45 Kotak kontak 9 buah/lab

46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

47 Peralatan P3K 1 buah/lab

48 Tempat sampah 1 buah/lab

49 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium kimia ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.



Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1

buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab


5 Lemari alat 1 buah/lab

6 Lemari bahan 2 buah/lab



7 Lemari asam 1 buah/lab


dan 1 buah di ruang

persiapan.


9 Botol zat 24 buah/lab

10 Pipet tetes 100 buah/lab

11 Batang pengaduk diameter 5

mm dan 10 mm masing-masing 25

buah/lab

12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250

ml masing-masing 12

buah/lab

13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,

2000 ml masing-masing 3

buah/lab

14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab

15 Labu takar volume 50 ml, 100

ml, dan 100 ml masing-masing 50,

50, dan 3 buah/lab

16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30

buah/lab

17 Pipet seukuran volume 10 ml,

25 ml dan 50 ml masing-masing 30

buah/lab

18 Corong diameter 5 cm dan 10

cm masing-masing 30

dan 3 buah/lab

19 Mortar diameter 7 cm dan 15

cm masing-masing 6

dan 1 buah/lab

20 Botol semprot 15 buah/lab

21 Gelas ukur volume 10 ml, 50

ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml masing-masing

15,15,15,3, dan 3

buah/ lab

22 Buret + klem 10 buah/lab

23 Statif dan klem 10 buah/lab

24 Kaca arloji 10 buah/lab

25 Corong pisah 10 buah/lab

26 Alat destilasi 2 set/lab

27 Neraca 2 set/lab

28 pH meter 2 set/lab

29 Centrifuge 1 buah/lab

30 Barometer 1 buah/lab

31 Termometer 6 buah/lab

32 Multimeter AC/DC, 10 kilo

ohm/volt 6 buah/lab

33 Pembakar spiritus 8 buah/lab

34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium



35 Stopwatch 6 buah/lab

36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab

37 Tabung reaksi 100 buah/lab

38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab

39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab

40 Tabung centrifuge 8 buah/lab

41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab

42 Model molekul 6 set/lab

43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

Media Pendidikan


Perlengkapan Lain


46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

47 Pengaman kecelakaan kimiawi

(seperti shower, masker

khusus) 1 set/lab

48 Peralatan P3K 1 buah/lab



Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab

No. Bahan habis pakai: Jumlah

KetersediCukup aan (*) Tidak

51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2

x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-

zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:

Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan

Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,

Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan

Kimia

90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium komputer........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.



1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja 1 buah/2 siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1

unit untuk guru

6 Printer 1 unit/lab

7 Scanner 1 unit/lab

8 Titik akses internet 1 titik/lab

9 LAN Sesuai banyak

komputer

10 Stabilizer Sesuai banyak

komputer

11 Modul praktek 1 set/komputer


13 Kotak kontak Sesuai banyak

komputer



Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di

laboratorium

91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium bahasa ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.



1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja siswa 1 buah/siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Lemari 1 buah/lab

6 Perangkat multimedia 1 set/lab



9 Tempat sampah 1 buah/ruang


Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di

laboratorium

92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2

Sarana ruang pimpinan.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Kursi pimpinan

2 Meja pimpinan

3 Kursi dan meja tamu

4 Lemari

5 Papan statistik

6 Simbol kenegaraan

7 Tempat sampah

8 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

93. Luas ruang guru adalah: ........... m2

Sarana ruang guru.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Kursi kerja

2 Meja kerja

3 Lemari

4 Kursi tamu

5 Papan statistik

6 Papan pengumuman

7 Tempat sampah

8 Tempat cuci tangan

9 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2

Sarana ruang tata usaha.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Kursi kerja 3

2 Meja kerja 3

3 Lemari 6

4 Papan statistik 3

5 Mesin ketik/komputer 3


7 Filing kabinet

8 Brankas

9 Telepon 1

10 Jam dinding

11 Soket listrik 3

12 Penanda waktu

13 Tempat sampah 2

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

95. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2 Sarana tempat beribadah.

No. Jenis sarana Jumlah

KondiBaik si* Rusak

1 Lemari/rak

2 Perlengkapan ibadah

3 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

96. Luas ruang konseling adalah: ........... m2

Sarana ruang konseling.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Meja kerja

2 Kursi kerja

3 Kursi tamu

4 Lemari

5 Papan kegiatan

6 Instrumen konseling

7 Buku sumber

8 Media pengembangan kepribadian

9 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen

97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2

Sarana ruang UKS/M.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Tempat tidur

2 Lemari

3 Meja

4 Kursi

5 Catatan kesehatan siswa

6 Perlengkapan P3K

7 Tandu

8 Selimut

9 Tensimeter

10 Termometer badan

11 Timbangan badan

12 Pengukur tinggi badan

13 Tempat sampah


15 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2 Sarana ruang organisasi kesiswaan.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Meja

2 Kursi

3 Papan tulis

4 Lemari

5 Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik

Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan

99. Jumlah jamban ......... buah.

Sarana jamban.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Kloset jongkok 11 11

2 Tempat air 11 11

3 Gayung 11 11

4 Gantungan pakaian 11 11

5 Tempat sampah 2 2

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban

100. Luas gudang adalah: ........... m2

Sarana gudang.

No. Jenis Rasio

KondiBaik si* Rusak

1 Lemari

2 Rak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik

Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang

101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2 Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

No. Jenis Jumlah

KondiBaik si** Rusak

1 Tiang bendera

2 Bendera

3 Peralatan bola voli

4 Peralatan sepak bola

5 Peralatan bola basket

6 Peralatan senam

7 Peralatan atletik

8 Peralatan budaya

9 Peralatan keterampilan

10 Pengeras suara

11 Tape recorder

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga

VI. STANDAR PENGELOLAAN

103. Visi sekolah/madrasah.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

104. Misi sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

f) ____________________________________________________________

g) ____________________________________________________________

106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........

sampai tahun ..........

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan/akademik

3 Struktur organisasi sekolah/madrasah

4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan

5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah/madrasah

7 Kode etik sekolah/madrasah

8 Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ada atau Tidak

108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Rencana Kegiatan

Tahunan Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah

yang dimiliki

1

2

3

4

dst

Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan semua rencana kegiatan dikalikan 100%

110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________

111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan

3 Program pembelajaran

4 Penilaian hasil belajar siswa

5 Peraturan akademik


112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Pembagian tugas

2 Penentuan sistem penghargaan

3 Pengembangan profesi

4 Promosi dan penempatan

5 Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan

113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan

1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam

mendukung proses pendidikan

3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas

4 Penyusunan skala prioritas pengembangan

fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan

pendidikan


114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala

sekolah/madrasah dalam membelanjakan

anggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan dan

pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite

sekolah/madrasah dan institusi di atasnya


115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang

dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga

lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan

2 Supervisi

3 Evaluasi

4 Pelaporan

5 Tindak lanjut


118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

6

7

8

119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama wakil kepala

sekolah/madrasah Bidang Bukti Fisik

1 Akademik

2 Sarana dan prasarana

3 Kesiswaan

122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir

(tuliskan dalam ribuan rupiah).

Kurun waktu 20.... 20.... 20....

PENDAPATAN rupiah rupiah rupiah

1 Anggaran pemerintah

APBN

APBD Provinsi

APBD Kabupaten/Kota

Sumber anggaran pemerintah lainnya

2 Dana masyarakat

Biaya pendidikan siswa (bulanan)

Biaya pendaftaran

Sumbangan orangtua siswa

Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasi

Yayasan

Hibah (block grant)

Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lain

Penjualan hasil produksi

Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN

PENGELUARAN

1 Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru

Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan

Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikan

Kegiatan pembelajaran

Kegiatan kesiswaan

Alat tulis sekolah/madrasah

Bahan habis pakai

Alat habis pakai

Kegiatan rapat

Transport dan perjalanan dinas

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

Daya dan jasa

Lainnya

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah

Investasi untuk program

sekolah/madrasah

Lainnya

3 Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN

124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan

Jumlah DRKAS ana Realisasi

1

2

3

Jumlah

Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%

125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Jenis Pembiayaan

Jumlah DRKAS ana Realisasi

1 Gaji dan tunjangan guru

2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika

3 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan

4 Kegiatan pembelajaran

5 Kegiatan kesiswaan

6 Alat tulis sekolah/madrasah

7 Bahan dan alat habis pakai

8 Kegiatan rapat

9 Transport dan perjalanan dinas

10 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

11 Daya dan jasa

12 Kegiatan operasional tidak langsung

13 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

jumlah

Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%

126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jumlah total


Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),

2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),

3. Guru tetap (GT), dan

4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jumlah total


Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU),

2. Tata usaha (TU),

3. Tenaga perpustakaan (TP),

4. Tenaga laboratorium (TL),

5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),

6. Tukang kebun (TK),

7. Tenaga kebersihan (TB),

8. Pengemudi (Pm),

9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.

** Hanya untuk PNS

128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga

kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Persentase capaian

JumRKAS lah Dana Realisasi

1 Kegiatan pembelajaran

2 Kegiatan kesiswaan

3 Alat tulis sekolah/madrasah

4 Bahan habis pakai

5 Alat habis pakai

6 Kegiatan rapat

7 Transport dan perjalanan dinas

8 Penggandaan soal-soal

ulangan/ujian

9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak

langsung


137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.

Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan

No. Asal dana Jumlah (Rp) Dilaporkan ke Komite

Sekolah/Madrasah atau

Yayasan Dilakukan audit

Ya Tidak Internal Eksternal

1

2

3

Jumlah

138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).

Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Kelas Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jumlah

139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.

Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran

No. Kelas Biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.

Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi

No. Tingkat Jumlah siswa Besar pengurangan/

pembebasan

biaya/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total

141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1

2

3

4

142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai

pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1

2

3

143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa

Tercantum dalaYa m RKA-S/M Tidak

1

2

3

Keterangan: Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban Ya atau Tidak

144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Dokumen

20.... Tahun kepe20.... milikan20.... 20....

1 Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban 20....

145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. Dokumen

20.... Tahun kepe20.... milikan20.... 20....

1 Biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan.

146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat

tahun terakhir.

No. Dilaksanakan

20.... Tah20.... uatan20.... 20....

1 Laporan pertanggungjawaban

pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis (u) pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan

VIII. STANDAR PENILAIAN

147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama Guru Mata pelajaran yang diampu Kelas Tanggal

pelaksanaan

sosialisasi Terdapat

dalam Keberadaan Rancangan

Penilaian

ada tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

dst

Persentase (%)

148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.

No. Mata pelajaran Kisi-

kisi Pengem-

bangan

Instrumen Pelaksa-

naan

Ujian Pengolahan

hasil ujian Peman-

faatan

hasil

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) sesuai dengan Kelengkapan silabus

Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%

149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.

No. Nama Guru Mata pelajaran Teknik penilaian yang digunakan*

Tes Pengamatan penugasan lainnya

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) sesuai dengan Teknik penilaian yang

digunakan

Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian, yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

151. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Mata pelajaran Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian ulangan harian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No. Jumlah guru Mata pelajaran Jumlah guru yang memberi

balikan/komentar hasil

pekerjaan siswa Persentase

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%

153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No. Nama guru Mata pelajaran Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial, yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang melaporkan

2 Guru yang tidak melaporkan

Jumlah

persentase guru yang menyerahkan nilai ................... %

. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi jumlah guru dikalikan 100%

155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.

No. Nama guru mata pelajaran Melakukan penilaian* sikap dan

kepribadian

Ya Tidak

1

2

Jumlah

Persentase**

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (u) pada kolom ya atau tidak

** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%

Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1

2

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No Dokumen Rapat

Ketersediaada an dokumen tidak

1 berita acara/notulen rapat

2 hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria

program pembelajaran

3 daftar hadir

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen

ada tidak

1 berita acara/notulen rapat

2 rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata

pelajaran.

3 daftar hadir

4 rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran

159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang

dilakukan dilakukan Bukti Fisik

Ya tidak

1

2

3

4

5

6

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.

. No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari

1

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

No. Acara Tgl rapat Jml yang hadir Jumlah tidak

hadir Hasil putusan

rapat

1 Penentuan

kelulusan siswa

Dokumen yang menunjang

No Dokumen Keberadaan

ada tidak

1 Daftar hadir guru

2 Notulen rapat

3 pedoman ketentuan kelulusan siswa

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1

165. Seleksi penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1

2

3

4

5

hal. 1/66

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA

hal. 2/66 PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK c 2014 BAN-S/M

hal. 3/66



hal. 5/66



hal. 7/66



hal. 9/66



hal. 11/66

03.3 data pendukung sma 14.03.18 ok

Documents