7/22/2019 04. Contoh Surat Pernyataan ( Bersedia Tidak Pindah )

1/1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah CPNS Kabupaten Kotabaru

Formasi Tahun 2013 :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................

Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

Alamat tempat tinggal : ..............................................................................

Jabatan yang dilamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan

mengajukan permohonan pindah tugas / mutasi baik dalam Daerah maupun

keluar Daerah sekurang kurangnya dalam waktu 10 ( sepuluh ) tahun

terkecuali alasan untuk mengikuti suami sekurang kurangnya 5 ( lima )

tahun sejak melaksanakan tugas sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini

tidak benar.

Kotabaru, 2013

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

( ..* ) ( )

Keterangan :*) Coret yang tidak perlu.**) - Bagi yang sudah berkeluarga diisi

nama Suami/Isteri,- Bagi yang belum berkeluarga diisi

Nama Orangtua kandung / Wali.

MATERAI

Rp. 6000