7/23/2019 04. FORM-03 a (Cheklist Observasi).IDA

http://slidepdf.com/reader/full/04-form-03-a-cheklist-observasiida 1/2

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:Nama Asesor : Ns!m A"u I#a Agustini$%!e& Tem&at Asesmen:$umber &emban#ing ( $'O #ll ) : - 

$elama men#emostrasikan keteram&ilann"a a&aka asesi melakukan : !etera&aian

No !*! !eteram&ilan In#ikator !etera&aian +a Ti#ak

1.1 Mengidentifkasi Pola kesehatanungsional klien/pasien mencakup:persepsi kesehatan danpenalaksanaan kesehatan, nutrisi danmetabolisme, tidur danistirahat,kogniti dan persepsi,

persepsi diri dan konsep diri,seksualitas dan reproduksi,koping dantoleransi terhadap stress

Mampu mengidentifikasi pola kesehatan fungsionalklien/pasien mencakup: persepsi kesehatandan penalaksanaan kesehatan,nutrisi danmetabolisme, tidur dan istirahat,kogniti danpersepsi, persepsi diri dan konsep diri,seksualitas dan reproduksi,koping dan

toleransi terhadap stress : orm asesmenedukasi terintegrasi terisi sesuai dengan juknis

2.4 Menentukan tindakan-tindakanspesifk, rekuensinya dan hasil yangingin dicapai (immediate,intermediate dan long-term)

Mampu menentukan tindakan-tindakanspesifk, rekuensinya dan hasil yang ingindicapai (immediate, intermediate dan  long-term) sesuai dengan check list

2.5 Mencatat datar masalah klien/pasien,tindakan-tindakan keperaatan(tujuan, rekuensi dan hasil yangdiharapkan) pada rencana asuhan

keperaatan atau blueprint   untuktindakan!

Mampu mencatat datar masalahklien/pasien, tindakan-tindakan keperaatan(tujuan, rekuensi dan hasil yangdiharapkan) pada rencana asuhan

keperaatan atau blueprint   untuk tindakansesuai dengan "P#

3.1 klien/pasien maupun peraatmemperlihatkan perilaku yang terkaitdengan kogniti, aekti danpsikomotor

Mampu melihat perilaku klien/pasien maupun perawat yangterkait dengan kogniti, aekti danpsikomotor sesuai dengan asesmen edukasisesuai juknis

3.2 Menentukan tindakan keperaatansesuai aktor-aktor berikut:-$asil yang diharapkan

Mampu menentukan tindakan keperaatansesuai aktor-aktor berikut:-$asil yang diharapkan

7/23/2019 04. FORM-03 a (Cheklist Observasi).IDA

http://slidepdf.com/reader/full/04-form-03-a-cheklist-observasiida 2/2

-%arakteristik masalah keperaatan-&asilitan keberhasilan tindakan-'kseptabilitas interensi terhadapklien/pasien-%apabilitas peraat

-%arakteristik masalah keperaatan-&asilitan keberhasilan tindakan-'kseptabilitas interensi terhadapklien/pasien-%apabilitas peraat

sesuai dengan check list4.1 Menilai espon klien/pasien terhadap

tindakanMampu menilai respon klien/pasien terhadaptindakan sesuai "P#

4.2 Menetapkan rencana tindak lanjut Menetapkan rencana tindak lanjut sesuaicheck list

5.1 Mencatat hasil tindakan dalamdokumen klien/pasien!

Mampu mencatat hasil tindakan dalamdokumen klien/pasien sesuai check list!

5.2 Mencatat rencana tindak lanjut Mampu mencatat rencana tindak lanjutsesuai check list

,emonstrasi "ang #itunukan ole asesi: %%%%%%% !om&eten %%%% .elum !om&eten*m&an .alik *ntuk Asesi:

Tan#a Tangan Asesi %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Tanggal %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%

Tan#a Tangan Asesor %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Tanggal%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%