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  • DE TEORA Y TCNICA DE PSICOTERAPIA

    PSICOANALTICA EN PSICOSIS

    Dr. Ral Riquelme VjarPs. Cristina Arancibia Vaccaro

    Santiago, Julio 2011

  • 2Psicoterapia en Psicosis

    En este taller revisaremos aspectos psicopatolgicos centrales de la psicosis, basndonos en E. Kraepelin, E. Bleuler y K. Schneider, adems se analizarn las teoras psicodinmicasfundamentales de las psicosis, que han propuestos distintos psicoanalistas: M. Klein, H. Rosenfeld, W. Bion, D. Winicott, H. Searles, T. Ogden, G. Benedetti, A. L. Silver, Karon. De esta revisin encontremos distintas tcnicas aplicables al trabajo psicoteraputico, en el contexto de psicoterapia individual, grupal y en rehabilitacin psiquitrica, que permiten contribuir a la recuperacin y reinsercin de pacientes psicticos.

    Se revisa el concepto M. Klein de Posicin Esquizoparanoide y Depresiva, que permite explicar distintos estados psicticos de un sujeto.

    Se revisa el concepto de Psicosis transferencial de H. Rosenfeld.

    De W. Bion se analiza su teora de lo que denomina: Parte Neurtica y Psictica de la Personalidad, la funcin de Reverie del terapeuta.

    Introduccin

  • 3Psicoterapia en PsicosisIntroduccin

    Se revisa R. Winicott, el concepto de Objeto transicional, Madre suficientemente buena.

    De H. Searles se describen las etapas de la psicoterapia y tipos de psicosis transferencial que se dan en el proceso teraputico de un paciente psictico. Fases sin Contacto (Autista), Simbitica ambivalente y preambivalente, y de Resolucin de las Simbiosis.

    De T. Ogden, se revisa el concepto de posicin autista contigua.

    De G. Benedetti, se revisa el concepto de existencia negativa en la esquizofrenia.

    Se ilustrarn estos conceptos con tres vietas clnicas, que son personas actualmente en tratamiento por los autores.

    Se discute y se demuestra la atingencia de la terapia analtica en las psicosis.

  • 4 E. KRAEPELIN

    K. SCHNEIDER

    E. BLEULER

    CLNICA Y PSICOPATOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA

  • 555

    DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN (1856-1926)

    Gran variabilidad de los sntomas Su conexin interna slo es reconocible por

    su presentacin en algn momento de la evolucin

    Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo

    Prdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad, en s mismas y entre unas y otras

  • 666

    ESQUIZOFRENIABLEULER (1857-1940) SINTOMAS FUNDAMENTALES: (Las 4 A)

    Perturbacin de la Asociacin Trastorno de la Afectividad (discordancia

    afectiva) Ambivalencia Autismo

    SINTOMAS ACCESORIOS: Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del

    lenguaje y la escritura, sntomas somticos y catatnicos y sndromes agudos (estados manacos, melanclicos, crepusculares, confusionales, etc.)

  • 7AUTISMO

    DEFINICIN: Forma de estar del paciente psictico caracterizada por un desapego tanto de la realidad interna como externa. Permanece en un contacto con su vida interna en forma parcial, a modo de un refugio y nos hace sentir que no podemos penetrar en sus vivencias ni compartir su entorno comn.

  • 8AMBIVALENCIA

    DEFINICIN: Consiste en la coexistencia de una actitud de bsqueda y rechazo al contacto que se expresa en distintas sntomas, puede comprometer la conducta (ambitendencia), los pensamientos (ambivalencia intelectual), los afectos (discordancia ideoafectiva), que consiste experimentar amor y odio al mismo tiempo con la misma intensidad.

  • 9ASOCIACION

    DEFINICIN: Sntoma central de la esquizofrenia que se expresa en laxitud y disgregacin del pensamiento, que compromete las ideaciones y la conducta.

  • 10

    AFECTIVIDAD

    DEFINICIN: Es conocido que los pacientes con esquizofrenia presentan un desapego afectivo o esa afectividad es variable. Puede cambiar de la hostilidad al chanceo hebefrnico o mantenerse aplanada y montona la mayor parte del tiempo.

  • 11

    SCHNEIDERSNTOMASPrimer Orden:

    pseudoalucinaciones auditivas Transitivismo percepcin delirante

    Segundo Orden: alucinaciones de distintos tipos ocurrencias delirantes afectividad alterada

  • 12

    APORTES A LA TEORA PSICOANALTICA DE LA

    PSICOSIS

    FREUD - KLEIN BION WINNICOTT MALHER - SEARLES OGDEN - BENEDETTI

  • 13

    FREUD

    DESINVESTIDURA: Retiro de la lbido del mundo exterior

    HIPERCATEXIZACIN DEL S MISMO: Lbido retrada y depositada en el Selfdando lugar a alucinaciones cenestsicas.

    REINVESTIDURA delirante de la realidad.

  • 14

    M. KleinPosicin Esquizoparanoide:

    (0-6 meses)Ansiedad predominante: Persecutoria.Yo escindido y fragmentado.Mecanismos de defensa: Escicin e

    Identificacin proyectiva.Relacin de objeto parcial.

    Posicin Depresiva: (6 meses a 2 aos)Ansiedad predominante: Depresiva, culpa

    persecutoria.Yo escindido sin fragmentacin.Mecanismo de defensa: Introyeccin.Comienzo de la relacin de objeto total.

  • 15

    M. M. KleinKlein

    EZQUIZOFRENIA:

    Predominio posicin esquizo- paranoide, por lo tanto yo escindido y fragmentado.

    Predominio objetos persecutorios, debido a ansiedad y agresin excesivas.

    Prdida de contacto con el mundo exterior, dejando de proyectar, as evita introyeccin posterior. Por lo tanto, fin de la relacin con la realidad.

  • 16

    W. Bion

    Parte Neurtica y Psictica de la Personalidad.

    Revrie, funcin alfa de la madre y del terapeuta.

    Odio a la realidad.

    Transferencia y contratransferencia.

  • 17

    W. Bion

    PARTE PSICTICA Impulsos

    destructivos Odio de la realidad

    interna y externa Pnico a la

    aniquilacin inminente

    Relacin de objeto parcial, prematura y precipitada

    PARTE NEURTICA Impulsos amorosos

    y reparatorios Busqueda de

    contacto con la realidad inteerna y externa

    Seguridad bsica Relacin de objeto

    total

  • 18

    EL PENSAMIENTO ESQUIZOFRNICO

    Los pacientes psicticos usan el lenguaje de 3 modos:

    Como actuacin y/o descarga.

    Como mtodo de comunicacin.

    Como mtodo de pensamiento.

    W. Bion

  • 19

    REVERIE Funcin materna desintoxicante

    apta para recoger las actividades de evacuacin emocional realizadas por el beb, mediante el uso de la identificacin proyectiva. Esta funcin es una herramienta teraputica esencial.

    W. W. BionBion

  • 20

    M. MAHLER (*)

    Fase Narcisismo Primario (Freud)Este es un concepto de Freud en que Mahler propone subdividirlo en dos subfases (Autista y Simbitica), durante las primeras semanas de la vida extrauterina un estadio de narcisismo primario con la falta de conciencia de un agente materno, que posteriormente se contina con la fase de simbiosis.

    Fase Autista (0 a 2 meses)Mahler usa la expresin de autismo normal para designar las primeras semanas de vida, donde el beb parece encontrarse en un estado de primitiva desorientacin alucinatoria, en la cual la satisfaccin de las necesidades corresponden as mismo.

    (*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separacin-Individuacin. Buenos Aires, Paidos, 1984.

  • 21

    FASE SIMBITICA (3 a 24 meses)

    El nio pequeo no est preparado biolgicamente para sobrevivir sin ayuda es lo que determina esta fase propia del gnero humano, denominada simbiosis madre e hijo. Aqu el nio no parece tener clara conciencia de la frontera de su si mismo de la frontera corporal. En esta etapa hay un estado de indiferenciacin, de fusin con la madre, donde el YO todava no se diferencia del NO-YO, el rasgo esencial de la simbiosis es la fusin somatopsquica, omnipotente, alucinatoria o delusoria, con represtacin de la madre y la alucinacin de una frontera comn

    (*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separacin-Individuacin. Buenos Aires, Paidos, 1984.

    M. MAHLER (*)

  • 22

    APORTES A LA TCNICA PSICOTERAPEUTICA DE LA

    PSICOSIS

    SEARLES WINNICOTT - BENEDITTI

  • 23

    H. H. SearlesSearles (1963)(1963)

    Cuatro Etapas en el proceso teraputico: Sin Contacto. Autista.Simbitica. Resolucin de las Simbiosis.

    Funciones del teraputa:Identificacin sintiendose parte del

    paciente.Estimular la individuacin.Hacer interpretaciones considerandolo

    como un objeto total.

  • 24

    D. Winnicott

    Objeto transicional : El nio en su proceso de desarrollo toma objetos del ambiente que representan a la madre, esto es el comienzo de la funcin simblica. Si este objeto se mantiene de por vida, puede convertirse en un objeto fetiche y/o autista.

    Madre suficientemente buena: Funcin de la madre que consiste en metabolizar las angustias del beb, e ir entregando cuotas de realidad en la medida que el aparato mental lo tolere

  • 25

    Distingue tres perodos en el desarrollo temprano:

    Del Objeto SubjetivoDe los Fenmenos TransicionalesDe la Relacin de Objeto Total

    D. WINNICOTT (*)

    (*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos

  • 26

    Desarrollo Emocional Primitivo: Los primeros 6 meses de vida existe una etapa de narcisismo primario. Reconoce un estado de capacidad creativa del nio, en donde se constituye un rea de ilusin desde la percepcin de la cercana de la madre a travs del pecho.

    Clasificacin Psicopatlogica: Los enfermos neurticos con los cuales ha alcanzado un alto grado de maduracin. Los enfermos que no han superado la etapa del concern, en esto est fundamentalmente en juego el mundo interno del paciente y otro grupo de pacientes en que el desarrollo emocional temprano est totalmente perturbado.

    D. WINNICOTT (*)

    (*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos

  • 27

    D. WINNICOTT (*)

    OBJETO TRANSICIONAL: El nio en su proceso de desarrollo toma objetos del ambiente que representan a la madre, esto permite el comienzo de la funcin simblica. Si este objeto se mantiene de por vida, puede convertirse en un objeto fetiche y/o autista, indicando que la posibilidad de simbolizar no se ha instalado.

    MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA:Funcin de la madre que consiste en metabolizar las angustias del beb, e ir entregndole cuotas de realidad en la medida que el aparato mental lo tolere.

    (*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos

  • 28

    La madurez y la capacidad para estar solo implica que el individuo ha tenido oportunidad, gracias a los adecuados cuidados maternos recibidos, de elaborar una creencia en un ambiente benigno.

    Gradualmente, el ambiente que apoya la afirmacin del yo es introyectado y corporizado en la personalidad del individuo, de manera que surge en l la capacidad de estar solo.

    Aun as, tericamente, siempre hay alguien presente, alguien equiparado, en la ltima instancia y de manera inconsciente, con la madre

    D. WINNICOTT (*)

    (*) (1958): The Capacity to be Alone. Int. J. Psycho-Anal., 39: pgs. 416-20.

    Reimpreso en Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva York, International Universities Pres, 1965

  • 29

    BENEDETTI

  • 30

    CONCEPTOS CONCEPTOS BSICOS DE LA DE LA TTCNICA DE PSICOTERAPIACNICA DE PSICOTERAPIA

  • 31

    Freud descubri la transferencia en el caso Dora y plante que la persona transfera por un enlace falso al terapeuta aspectos de su figura parental o primaria. En la primera etapa del psicoanlisis se consider la transferencia como una resistencia al tratamiento por parte del paciente.

    Posteriormente se lo ha considerado como un instrumento tcnico bsico en el esclarecimiento de los conflictos intra psquicos de las personas.

    El anlisis y la interpretacin de la transferencia en la terapia analtica es la base del tratamiento.

    TRANSFERENCIATRANSFERENCIA

  • 32

    TRANSFERENCIA PSICOTICA

    TRANSFERENCIA INMEDIATATRANSFERENCIA INMEDIATA

    TRANSFERENCIA DE DIFICIL TRANSFERENCIA DE DIFICIL RESOLUCIRESOLUCINN

    TRANSFERENCIA AMBIVALENTETRANSFERENCIA AMBIVALENTE

  • 33

    CONTRATRANSFERENCIACONTRATRANSFERENCIAAl igual que el concepto de transferencia, el analista, el terapeuta o el equipo teraputico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si ste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente, sino que algn aspecto de ste activa en su mundo interno este sentimiento o emocin. Al descubrir, en un primer momento, la CONTRATRANSFERENCIA se consider como una resistencia por parte del terapeuta a entender adecuadamente a su paciente. En una segunda fase del psicoanlisis se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta.

  • 34

    CONTRATRANSFERENCIA CON PACIENTES PSICOTICOS

    Contratransferencia de gran intensidad con sentimientos de fusin y confusin

    Contratransferenciaprincipalmente concordante

  • INDICACIN DE TERAPIA ANALTICA

    EN LAS PSICOSIS

  • 36

    El tratamiento biolgico y farmacolgico es ineludible y de primera lnea.

    El tratamiento Psicoteraputico se ha postergado a una seguda lnea por falta de recursos. Pero en los casos presentados es innegable el aporte a la calidad de vida y al mantenimiento del tratamiento, adems de la potenciacin del manejo familiar.

    La Psicoterapia posibilita en algunos casos la factibilidad del tratamiento farmacolgico y en la mayora de los casos se logran mejores resultados que usando solamente frmacos.

  • 37

    CAPACIDAD PARA ESTABLECER UN VINCULO

    IDENTIFICACIN DE UNA PARTE NEUROTICA CON LA CUAL PENSAR SUS ASPECTOS PSICTICOS

    FAMILIA U OTRO SIGNIFICATIVO EN SU ENTORNO

    COEXISTENCIA DE UN TRATAMIENTO FARMACOLGICO

  • APORTES DESDE LA PRCTICA CLNICA EN EL

    TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LA

    PSICOSIS

  • 39

    UN VNCULO TERAPUTICO PUEDE SER ESTABLECIDO

    La psicosis, un universo psquico incomprensible y con trazos de historia que nos evocan la familiaridad de la condicin humana

    Autores post-freudianos enfatizan en la posibilidad del vinculo y de que el cambio psquico es travs de este vnculo, como en ninguna otra situacin clnica.

    F.F.Reichmann citada por todos los autores preocupados de este tema, afirma en el ao 40 si el terapeuta las considera criaturas extraas de otro mundo, cuyas producciones no son comprensibles para los seres normales....sino se percata que la diferencia que existe entre el mismo y el psictico es slo de grado y no de especie....no habr posibilidad de tratamiento

  • 40

    LA CUALIDAD DEL VINCULO TERAPUTICO

    J. Kristeva (1987) amor contratransferencial, capacidad no solo de ponerse en la piel de sus pacientes, sino de mirar ,soar ,sufrir como si fuera l o ella. Momentos fugaces de identificacin. Fusiones temporales.

    Searles ( 1965), Badaraco (2000 ),Benedetti( ), Sassolas(1983 ) (Benjamin,1995) otros autores , subrayan esta cualidad de la relacin teraputica: denominndola etapa simbitica simbiosis estructurante, identificacin al revs,del terapeuta con el paciente, identificacin contratransferencial conceptos que aluden a una necesaria identificacin y reconocimiento mutuo entre paciente y terapeuta.

    Fusiones temporales....imprescindibles del trabajo teraputico

  • 41

    LA CUALIDAD DEL VINCULO TERAPUTICO

    Tarea difcil para el paciente, por su ambivalencia del contacto, el poder establecer un vnculo en medio de sus fantasas de persecucin y muerte y de su repliegue autista.

    ...no hay que olvidar que si la presencia de otro es para el psictico lo mas importante, es tambin la mas problemtica: la mas importante porque sin ella l no es nada, la mas problemtica porque tanta dependencia lo aterroriza, ya que ve y vive el objeto como destructible y devorador.... (Racamier, 1993)

    Tarea difcil para el terapeuta, sino encuentra punto...