7/24/2019 11RM 21.G (SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN).docx

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl.Gajah Mada No.1A Temanggung 5622Tel!. "#2$% &111' ( &111 )a*. "#2$% &$&2$

Ema+l ,-ud/0emanggungahoo.3o.+d

Lampiran 8

RM 21.G

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama , ...................................................................................................................

Hu4ungan dengan !a+en , ...................................................................................................................

Alama0 , ...................................................................................................................

Bertindak untuk dan ata na!a "aien,

Nama , ...................................................................................................................

No. Ream Med+ , ...................................................................................................................

Mena0aan anggu! mem4aa- el++h an0a-a 4+aa ang d+ jam+n oleh BPJ eeha0an dengan 4+aa ang

ha-u d+4aa- a+4a0 Pelaanan Ra7a0 Jalan 8IP ,

a. el++h 4+aa do0e- !e+al+ Pol+ 8IP adalah e4ea- R!999999..:

4. el++h 4+aa do0e- u4 !e+al+ Pol+ 8IP adalah e4ea- R!99999..:

Temanggung;..................................................

Menge0ahu+ !e0uga ;