BAB I

PENDAHULUAN

Gagal hati akut adalah sindrom jarang berhubungan dengan tingkat kematian yang tinggi

dan kebutuhan sering untuk transplantasi hati. Sekitar 50 persen kasus gagal hati akut disebabkan

oleh keracunan asetaminofen. Penyebab lain kegagalan hati akut tidak disebabkan oleh overdosis

asetaminofen termasuk penyakit hepatitis B, hepatitis autoimun, penyakit Wilson, fatty liver

kehamilan, dan HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah) sindrom. Saat ini,

transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan untuk pasien dengan gagal hati tidak

disebabkan oleh overdosis asetaminofen. Pada bulan Maret 2010, Cumberland disampaikan

sNDA ke FDA untuk penggunaan Acetadote pada pasien dengan kegagalan hati akut

asetaminofen-bukan. FDA secara resmi menerima permohonan peninjauan kembali dan

ditetapkan klasifikasi review sebagai Prioritas pada Mei 2010.1

Di Amerika Serikat Insiden kegagalan hati fulminan tampaknya rendah, dengan sekitar

2.000 kasus per tahun yang terjadi di Amerika Serikat. hepatotoksisitas yang terkait dengan obat

terdiri dari lebih dari 50% kasus gagal hati akut, termasuk toksisitas asetaminofen (42%) dan

reaksi obat istimewa (12%). Hampir 15% kasus tetap etiologi tak tentu. Penyebab lain terlihat di

Amerika Serikat adalah penyakit hepatitis B, hepatitis autoimun, penyakit Wilson, fatty

liver kehamilan, dan HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah) sindrom.2

Dalam rangka untuk membantu menambah pengetahuan akan penyakit ini maka referat

ini disusun. Kiranya apa yang dicoba disampaikan melalui referat ini dapat sedikit membantu

mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, penatalaksanaan.

1

BAB II

GAGAL HATI AKUT

ANATOMI DAN HISTOLOGI HATI

Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritonyeum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.(3,4)

Macam-macam ligamennya:

1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.

2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.

4. Ligamentum Coronaria Anterior kika dan Lig coronaria posterior ki-ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.

5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan

melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri. (3,4)

Secara MikroskopisHepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg

disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh hdarah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim

2

tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar).Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris.Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu. (3,4)

GAMBAR. 1

GAMBAR. 2

FISIOLOGI HATI

Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu : (3,5)

3

1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidratPembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemakHati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :

1. Senyawa 4 karbon KETON BODIES2. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)3. Pembentukan cholesterol4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid

3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati

juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000

4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darahHati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

6. Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi,

metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

4

7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitasSel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai imun livers mechanism.

8. Fungsi hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit

atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

DEFINISI GAGAL HATI AKUT

Adalah munculnya komplikasi yang parah dengan cepat setelah tanda-tanda pertama dari gejala penyakit hati (seperti jaundice ), dan menunjukkan bahwa hati telah mengalami kerusakan parah (kehilangan fungsi dari 80-90% dari sel-sel hati). Gagal hati akut (ALF) (juga disebut kegagalan hepatik fulminan) adalah merupakan kondisi yang jarang, ditandai dengan timbulnya cedera hati yang berat secara tiba-tiba, bermanifestasi sebagai disfungsi hati yang berat, dan individu tanpa riwayat penyakit hati sebelumnya. Komplikasi dapat berupa ensefalopati hepatik dan gangguan sintesis protein (yang diukur dengan tingkat albumin serum dan waktu protrombin dalam darah). Menurut Klasifikasi tahun 1993, mendefinisikan hiperakut adalah keadaan yang terjadi dalam waktu 1 minggu, akut terjadi dalam waktu 8-28 hari dan subakut terjadi dalam waktu 4-12 minggu. Ini mencerminkan fakta bahwa kecepatan evolusi penyakit sangat mempengaruhi prognosis. [36,41]

Pasien yang menderita sirosis hati akut yang sebelumnya cenderung stabil akibat alkohol atau hepatitis kronis mungkin memiliki penyakit yang mengancam jiwa mereka, tetapi mereka tidak memiliki ALF. Tidak seperti pasien yang memiliki penyakit hati akut-on-kronis, pasien dengan ALF memiliki potensi untuk fungsi hati nya kembali menjadi normal, setelah terjadi ALF. Walaupun relatif jarang, ALF penting karena terkait dengan tingkat kematian yang tinggi. Namun, prognosis menyedihkan terkait dengan ALF tampaknya meningkat, setidaknya di Negara Barat. Tren ini memberikan pengenalan transplantasi hati sebagai terapi yang sangat efektif, perbaikan dalam perawatan intensif medis, dan perubahan dalam epidemiologi ALF dengan menggeser dari penyebab dengan prognosis yang relatif rendah (misalnya, hepatitis B) untuk mereka yang memiliki prognosis yang relative baik (misalnya overdosis asetaminofen). [36,41]

KLASIFIKASI GAGAL HATI AKUT

Bernuau dan rekan berdasarkan klasifikasi mereka, kegagalan hati akut pada interval antara deteksi pertama penyakit kuning dan munculnya ensefalopati . Mereka mendefinisikan kegagalan hati fulminan berkembang menjadi ensefalopati hati dalam waktu 2 minggu setelah onset penyakit kuning. Kegagalan hati Istilah subfulminant digunakan untuk menunjuk subkelompok lain gangguan menyebabkan gagal hati akut ditandai dengan

5

perkembangan ensefalopati dalam waktu 2 minggu sampai 3 bulan setelah munculnya penyakit kuning.(8,9,36)

Sebaliknya, Gimson dan koleganya di King's College Hospital di London mendefinisikan kegagalan hati fulminan awalnya diusulkan oleh Trey dan Davidson. Mereka menggunakan kegagalan akhir jangka onset hati sebagai sinonim dengan kegagalan hati subfulminant, tetapi interval antara onset penyakit dan ensefalopati didefinisikan sebagai 8 minggu hingga 6 bulan. O'Grady dan koleganya, juga dari King's College Hospital, mengusulkan terminologi baru berdasarkan interval antara timbulnya ensefalopati kuning dan berikutnya: (1) gagal hati hiperakut, dengan interval kurang dari 7 hari; (2) gagal hati akut, dengan selang waktu antara 8 dan 28 hari, dan (3) gagal hati subakut, dengan selang waktu antara 5 dan 12 minggu. (8,9,36)

Klasifikasi Bernuau dan kolega dan O'Grady dan rekan memungkinkan dimasukkannya pasien dengan penyakit hati kronis yang sebelumnya telah ada tanpa gejala dan kemudian diperburuk dengan adanya gagal hati akut. Perbedaan antara fulminan (hiperakut atau akut) dan subfulminant (onset terlambat-atau subakut) kegagalan hati adalah penting secara klinis, karena pasien dengan interval terpendek antara penyakit kuning dan terjadinya ensefalopati memiliki prognosis yang terbaik. Selain itu, penyebab kegagalan hati akut biasanya berbeda pada pasien mengalami kegagalan hati fulminan dan subfulminant. Pengelolaan pasien dengan gagal hati akut harus individual sesuai dengan kecepatan dan tempo penyakit, yang sering dapat diprediksi oleh penyebab kegagalan hati. Tujuan umum pengobatan adalah untuk menyediakan perawatan dukungan dan memberi waktu untuk memungkinkan regenerasi hati, sementara pada saat yang sama menilai indeks prognostik yang menunjukkan hasil yang buruk dan kebutuhan untuk cepat dilanjutkan dengan transplantasi hati. (8,9,36)

Seperti disebutkan di atas, subset kecil pasien dengan gagal hati akut, dalam kenyataannya, memiliki penyakit hati sebelumnya yang tidak dikenal kronis. Sebagai contoh, penyakit Wilson awalnya dapat hadir dengan gejala-gejala dan tanda-tanda hepatitis akut atau, jika parah, gagal hati akut, kegagalan hepatik biasanya subfulminant. Penyakit Wilson, bagaimanapun, lebih sering muncul sebagai penyakit kronis dengan gambaran klinis hepatitis kronis atau sirosis. Contoh lain dari penyakit hati kronis yang mungkin terjadi akut adalah hepatitis autoimun, yang kadang-kadang pertama diakui dalam bentuk progresif yang cepat yang memenuhi kriteria gagal hati akut. (8,9,36)

Kejadian sebenarnya dari gagal hati akut tidak diketahui, tetapi sekitar 2000 orang terpengaruh setiap tahun di Amerika Serikat. Karena ini adalah kondisi biasa, pasien cenderung dirujuk ke pusat-pusat tersier yang mampu memberikan perawatan intensif yang mendukung dan transplantasi hati, yang dilakukan di 200A "300 pasien dengan gagal hati akut per tahun di Amerika Serikat. Dengan demikian, rujukan bisa mempengaruhi informasi yang dipublikasikan mengenai penyebab dan hasil dari gagal hati akut. (8,9,36)

6

TABEL 1

ETIOLOGI

Penyebab umum untuk kegagalan hati akut parasetamol (asetaminofen) overdosis , reaksi istimewa untuk obat-obatan (misalnya tetrasiklin ,troglitazone ), asupan alkohol yang berlebih (parah hepatitis alkohol ), hepatitis virus ( hepatitis A atau B - hal ini sangat jarang hepatitis C ), lemak hati akut dari kehamilan dan idiopatik (tanpa jelas). Reye syndrome adalah kegagalan akut hati pada anak dengan infeksi virus (misalnya cacar air ), tampak bahwa aspirin mungkin memegang peranan. Peran menggunakan Wilson's disease (akumulasi tembaga) jarang dapat hadir dengan gagal hati akut.(9, 21, 24, 43)

ACETAMINOPHEN

Hepatotoksisitas adalah alasan paling umum bahwa obat-obatan dan produk herbal dikeluarkan dari pasar (misalnya, bromfenac, troglitazone, dan kava kava), dan berbagai produk yang telah dikaitkan dengan ALF. Asetaminofen (N-asetil-p-aminofenol atau APAP) adalah pelaku yang paling umum (45-50% pasien ALF) diikuti oleh perlukaan pada hati dari obat lainnya (11-15%). Produk-produk ini dibagi menjadi intrinsik (langsung) hepatotoxins dan hepatotoxins tidak langsung. Acetaminophen adalah, intrinsik tergantung dosis toksik yang diberikan, yang berarti bahwa jika setiap individu diberikan dosis toksik acetaminophen, mereka akan menyebabkan kerusakan hati yang parah, mungkin berpuncak pada ALF. hepatotoxins langsung menyebabkan nekrosis hepatoseluler yang diprediksi tergantung pada dosis yang diberikan. hepatotoxins tidak langsung tidak bisa ditebak, tidak berhubungan dengan dosis, dan hadir dapat dimediasi oleh hipersensitivitas imun atau cedera metabolisme. (15,16,17,46)

7

TABEL 2

APAP adalah hepatotoxin langsung yang pada dosis supratherapeutic (umumnya> 7-10 g / hari) dapat mengakibatkan nekrosis hati. Sebuah acetaminophen sebenarnya dikonsumsi individu untuk tujuan terapeutik (misalnya, rasa sakit atau demam) tidak sengaja mengkonsumsi jumlah yang berlebihan tanpa menyadari hal ini dapat menyebabkan kerusakan hati. Dari catatan, ALF sekunder untuk asetaminofen dapat mengakibatkan keracunan dari sengaja menelan sejumlah besar asetaminofen (sebagai bagian dari upaya bunuh diri) overdosis APAP . Biasanya, pasien yang mencoba untuk bunuh diri melalui overdosis asetaminofen dan dosis untuk terjadinya ALF hampir selalu diambil lebih besar dari 10 gram (20 x 500 mg tablet) dan sering lebih dari 20 gram dalam konsumsi tunggal. Sebaliknya, kelompok overdosis yang tidak disengaja biasanya membutuhkan dosis yang lebih kecil tetapi beberapa kali sehingga lebih dari satu hari atau selama beberapa hari sebelum dapat terjadinya ALF, sehingga total dosis acetaminophen tertelan biasanya masih cukup besar. Karena acetaminophen di sejumlah dingin over-the-counter dan produk flu, tidak sulit untuk membayangkan bagaimana seseorang dengan gejala flu yang parah tanpa disadari mungkin overdosis pada acetaminophen. Ada juga hampir dipastikan genetik dan faktor lingkungan yang mempengaruhi ambang seseorang tertentu, untuk terjadinya toksisitas. Misalnya, penyalahgunaan alkohol dan puasa yang berkepanjangan mungkin berhubungan dengan kerentanan ditingkatkan untuk asetaminofen toksisitas. (15,16,17,46)

Beberapa pasien dengan nyeri kronis menjadi toleran terhadap opiat dan perlu untuk mengambil jumlah peningkatan untuk mengontrol rasa sakit mereka. Kecanduan obat-obat ini juga merupakan masalah umum. Pasien yang kecanduan, umumnya menginginkan lebih dan

8

lebih, dan dengan demikian tanpa disadari meningkatnya jumlah dikonsumsinya asetaminofen, yang akhirnya menyebabkan ALF. Ada juga laporan sementara peningkatan aminotransferase asimtomatik pada individu normal mengambil dosis terapi dan hepatotoksisitas pada dosis terapi dalam kondisi tertentu (misalnya, konsumsi alkohol dan malnutrisi). Overdosis APAP menguasai proses detoksifikasi hati. Hal ini masih kontroversial untuk apa gelar sitokrom aktivasi yang berlebihan, seperti yang disebabkan oleh obat lain, atau menipisnya toko glutathione (yaitu, dari kekurangan gizi atau alkohol) memberikan kontribusi terhadap keracunan APAP. (15,16,17,46)

Meskipun keracunan acetaminophen dapat menyebabkan kerusakan pada hati yang berat, lembaga awal pengobatan dengan penghambat yang disebut N-asetil sistein (NAC) dapat menyelamatkan jiwa. Terapi dengan NAC, yang dapat diberikan baik melalui mulut atau IV (intravena), harus dimulai segera di ruang gawat darurat bila diduga overdosis asetaminofen. (15,16,17,46)

OBAT-OBATAN

Obat selain asetaminofen juga dapat menghasilkan kerusakan hati yang berat. Tidak seperti acetaminophen, bagaimanapun, sebagian besar obat ini menghasilkan kerusakan hati yang parah sangat jarang dan tidak tergantung dosis. (16,17,22,46)

Hepatotoxins biasanya langsung diakui cepat dan dihapus dari penggunaan (misalnya, karbon tetraklorida, kloroform, dan asam samak). Hepatotoxins langsung tertentu, telah diijinkan untuk dipakai dalam penggunaan klinis karena racun yang dikenal dan terjadi hanya pada dosis tinggi [yaitu, APAP, besi sulfat, intravena (iv) tetrasiklin, etanol, dan fosfor]. Racun lingkungan juga dapat menyebabkan ALF, termasuk fosfor kuning, yang digunakan dalam racun tikus dan kembang api, Bacillus cereus toksin, dan aflatoksin.(22,23, 36)

Banyak produk untuk meningkatkan kekebalan menyebabkan kerusakan pada hati (misalnya, fenitoin, amoksisilin-klavulanat, eritromisin, sulfonamid, halotan, dapson, diklofenak, carbamazepine, dan sulindac). Reaksi metabolik istimewa tidak menunjukkan hipersensitivitas dan bisa terjadi hingga beberapa minggu setelah penghentian obat (misalnya, isoniazid, ketoconazole, disulfiram, valproate, troglitazone, amiodarone, halotan, fenitoin, sulfonamid, methyldopa, propylthiouracil, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, bromfenac, dan troglitazone). Obat terlarang yaitu Ekstasi (3,4-methylenedioxymethamphetamine [MDMA]) dan Kokain (mungkin hasil dari iskemia hati). Herbal atau obat alternatif yaitu Ginseng, Pennyroyal minyak, Teucrium polium, Chaparral atau teh germander, Kawakawa. (23,36,43,45,47)

VIRAL HEPATITIS

Hepatitis virus akut adalah penyebab paling umum di negara berkembang . Di masa lalu, virus hepatitis B(VHB) adalah salah satu penyebab utama ALF di AS, namun insiden telah menurun. Sekarang ALF di AS sudah jarang, terhitung sekitar 5% dari kasus ALF. Infeksi hepatitis B dapat terjadi melalui penularan seksual dan parenteral (misalnya, dari penggunaan narkoba suntikan). Vertikal penularan virus dari ibu ke anak pada saat kelahiran juga dapat

9

terjadi. Kebanyakan kasus kegagalan hati fulminan sekunder untuk hepatitis A dan hepatitis B terjadi hiperakut (yaitu, ensefalopati dalam waktu 1 minggu setelah penyakit kuning). Dalam pengalaman rujukan besar dengan gangguan ini, kasus pada orang dewasa dapat dikaitkan dengan virus hepatitis. Kelima virus hepatotropic telah terlibat sebagai penyebab kegagalan hati akut, walaupun kontribusi dari virus hepatitis C adalah doublful. Menurut kompilasi penyebab kegagalan hati akut di pusat-pusat rujukan, non-A, hepatitis non-B, pengecualian hepatitis A, hepatitis B, dan penyebab lain dari gagal hati akut dan dianggap merupakan suatu yang tidak teridentifikasi yang spesifikagen virus, yang biasanya merupakan penyebab yang paling umum, diikuti oleh hepatitis B dan kemudian hepatitis A. Virus hepatitis A berkembang menjadi kegagalan hati fulminan. Selain itu, pasien yang mengalami hepatitis fulminan A memiliki prognosis yang relatif baik, dengan tingkat kelangsungan hidup 50 -60% dan tidak diperlukan untuk transplantasi hati. Fulminan hepatitis A adalah umum pada pengguna narkoba suntikan, dan lebih parah pada pasien yang lebih tua dan orang dengan penyakit hati kronis yang sudah ada sebelumnya, termasuk hepatitis C kronis. (48,49)

Virus hepatitis B adalah penyebab paling umum virus yang dikenal kegagalan hati fulminan, dan merupakan penyebab paling umum di banyak negara Eropa selatan, Perancis, dan Timur Jauh. Kebanyakan pasien yang mengalami fulminan hepatitis B adalah orang dewasa muda. Pasien imunosupresi yang akut terinfeksi virus hepatitis B cenderung mengalami kegagalan hati fulminan. Nekrosis hati Massive dengan kegagalan hati fulminan juga telah dilaporkan antigen asimtomatik hepatitis kronis B (HBsAg) carrier setelah penghentian obat imunosupresif atau kemoterapi. Pasien dengan gagal hati akut sekunder untuk hepatitis B akut dapat terjadi cepat dari virus hepatitis B dalam satu-sepertiga sampai setengah dari kasus, kemungkinan besar terkait dengan serangan imunologi besar pada hepatosit yang terinfeksi; individu-individu ini tidak akan terdeteksi HBsAg dalam beberapa hari setelah mulai sakit.Untuk alasan ini, infeksi virus hepatitis B mungkin menjelaskan beberapa kasus kegagalan hati fulminan diklasifikasikan di masa lalu sebagai non-A, hepatitis non-B. Hipotesa ini didukung dengan ditemukannya pada serum atau hati (atau keduanya) virus hepatitis B DNA pada beberapa pasien yang menjalani transplantasi hati untuk kegagalan hati kriptogenik akut. Mutan virus hepatitis B, serta jenis liar yang lebih umum virus ini, telah terbukti dapat menyebabkan kegagalan hati fulminan. (48)

Hepatitis D Virus ini juga terkait dengan perkembangan gagal hati akut, terutama pada pengguna narkoba suntikan, yang sering terinfeksi virus ini. Penanda hepatitis delta lebih umum di antara pasien dengan hepatitis B fulminan dibandingkan pada penderita hepatitis B akut yang khas. Pasien dengan gagal hati akut fulminan mungkin koinfeksi dengan hepatitis B dan virus hepatitis D secara bersamaan, sebagai alternatif, pasien dengan hepatitis B kronis dapat berkembang menjadi hepatitis fulminan sekunder yang superinfeksi dengan virus hepatitis D. Beberapa data menunjukkan bahwa risiko kegagalan hati fulminan lebih tinggi pada pasien koinfeksi dengan hepatitis B dan virus hepatitis D dibandingkan pada pasien memiliki hepatitis B akut saja. (48,49)

Virus hepatitis E baru-baru ini diidentifikasi enterik sering menyebabkan infeksi pada pengaturan epidemi dan ditandai oleh kejadian luar biasa tinggi terjadi kegagalan hati fulminan pada wanita hamil, yang mengalami angka kasus kematian mendekati 40%. Secara keseluruhan, bagaimanapun, kegagalan hepatik fulminan tampaknya merupakan komplikasi jarang hepatitis E,

10

dan hepatitis E infeksi virus tidak umum ditemukan pada pasien dengan gagal hati akut dengan penyebab tak tentu. (48,49)

Seperti disebutkan di atas, penunjukan non-A, hepatitis non-B di masa lalu telah diterapkan untuk pasien dengan gagal hati fulminan dan tidak ada penanda virus atau penyebab lain yang diakui menyebabkan kegagalan hati akut. Terminologi ini telah mengisyaratkan bahwa virus hepatitis C, atau beberapa agen virus lainnya, merupakan faktor penyebab. Bahkan, hepatitis C virus RNA atau antibodi (atau keduanya) untuk virus hepatitis C jarang ditemukan pada pasien yang ditunjuk memiliki kegagalan hati fulminan crytpogenic. Dengan demikian tampaknya tidak mungkin bahwa virus hepatitis C memainkan peran penting dalam pengembangan gagal hati akut. (49)

Virus lainnya menyebabkan ALF termasuk herpes simplex virus (HSV), virus varicella zoster, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, B19 parvovirus, dan-virus demam kuning. Virus ini umumnya mengarah pada ALF di pengaturan kompromi kekebalan atau kehamilan, namun kasus pada individu imunokompeten telah dilaporkan. (48,49)

TOXINS JAMUR

Jamur tertentu, terutama Amanita phalloides, juga disebut "kematian topi", mengandung racun hati yang sangat kuat. Memang, konsumsi jamur dalam jumlah banyak bahkan jamur tunggal dapat mengakibatkan kerusakan hati yang parah. Sayangnya, pemetik jamur yang tidak mengerti, terlalu sering melakukan kesalahan yaitu mengambil jamur Amanita phalloides untuk dimakan. Konsumsi Amanita phalloides menghasilkan sindrom klasik mual berat, muntah, diare berlimpah, dan nyeri perut kram yang biasanya dimulai sekitar 8-16 jam setelah makan jamur. Dalam satu atau dua hari, kerusakan hati yang berat dapat terjadi, yang dapat mengancam nyawa, walaupun dengan terapi medis. Konsumsi jamur liar seperti ini, sebaiknya dihindari oleh semua pemetik jamur, kecuali yang sudah berpengalaman. Transplantasi hati telah digunakan berhasil mengobati beberapa pasien cukup berhasil yang segera dirujuk ke pusat-pusat transplantasi hati 14. Toxins yang lain adalah Bacillus cereus toksin, Cyanobacteria toksin, Pelarut organik (misalnya karbon tetraklorida), Fosfor kuning. (23)

PENYAKIT METABOLIK

Metabolik penyebab kegagalan hati akut termasuk fatty liver akut pada kehamilan dan sindrom Reye. Kedua sindrom berhubungan dengan perubahan lemak mikrovaskuler dengan karakteristik yang khas nekrosis hati yang merupakan penyebab lain kegagalan hati fulminan. Lemak hati akut pada kehamilan biasanya terjadi pada trimester ketiga dan ditandai dengan timbulnya penyakit kuning yang cepat dan ensefalopati, sering disertai dengan hipoglikemia. Meskipun waktu protrombin yang mencolok berkepanjangan, serum aminotransferase ini biasanya tidak meningkat lebih dari 1000 IU / L. Pengobatan terdiri dari janin cepat dilahirkan. lemak hati akut kehamilan (AFLP) dan hemolisis itu, peningkatan enzim hati, trombosit rendah (HELLP) syndrome adalah bagian dari spektrum dari proses penyakit yang sama. ALF terjadi selama trimester ketiga, tapi jarang terjadi sedikit sebelumnya atau segera setelah melahirkan. kekurangan janin dalam rantai panjang 3-hydroxyacyl-dehidrogenase koenzim-A telah diidentifikasi dan menyebabkan akumulasi asam lemak menengah dan panjang rantai pada

11

ibu. Keunggulan dari preeklamsia (hipertensi dan proteinuria) dapat hadir. Dalam 1-2 minggu sejak timbulnya gejala, dan dalam beberapa hari setelah perkembangan penyakit kuning, pasien dapat mengembangkan tanda-tanda ALF. HELLP mungkin juga rumit oleh infark hati atau hemolisis hati. (7,8,9,10,36)

MISCELLANEOUS DISORDER

Miscellaneous penyebab kegagalan hati akut termasuk penyakit tersebut Wilson dan hepatitis autoimun. infiltrasi besar-besaran hati dengan tumor metastatik yang tersebar di pola intrasinusoidal juga sudah jarang terkait dengan kegagalan hati akut. Onset kegagalan hati fulminan mungkin merupakan manifestasi klinis pertama dari metastasis hati, dan pencitraan hati dengan ultrasonografi atau computed tomography (CT) scanning mungkin hanya menampilkan homogen hepatomegali. Akhirnya, transplantasi hati mungkin rumit oleh nonfunction korupsi primer dan onset yang cepat gagal hati akut, membutuhkan retransplantation dalam beberapa hari pertama setelah transplantasi hati orthotopic. (7,8,9,10,36)

ALF dari AUTOIMUN HEPATITIS terjadi pada pasien dengan penyakit yang telah ada sebelumnya yang belum diakui. Tidak ada presentasi klasik untuk menyarankan AIH sebagai penyebab ALF, dan pengecualian dari semua penyebab lainnya harus dilakukan. Serum antibodi autoimun mungkin tidak ada, dan, dalam situasi ini, biopsi hati mungkin dapat membantu dalam menetapkan diagnosis. (7,8,9,10,36)

Penyakit Wilson adalah gangguan resesif autosomal metabolisme tembaga, dan minoritas pasien akan hadir dengan ALF. Diagnosis ALF dari penyakit Wilson adalah penting karena ia dilaporkan membawa kematian 100% tanpa transplantasi hati, namun sulit dalam pengaturan ini karena studi diagnostik yang biasa kurangnya sensitivitas dan spesifisitas. Kayser-Fleischer cincin yang absen pada sampai dengan 50% dari pasien. Peningkatan tembaga pada urin dan perubahan pada tembaga serum dapat dilihat pada ALF karena penyebab lain. Ceruloplasmin Serum akan normal dalam 15% pasien, dan tingkat ceruloplasmin rendah dapat dilihat pada ALF dari penyebab lain. Namun, Wilson penyakit-ALF sering disertai dengan anemia hemolitik Coombs-negatif, hiperbilirubinemia parah, peningkatan moderat aminotransferases (

dengan gagal hati telah dicatat dalam penambang serta pelari jarak jauh dan biasanya reversibel. (50,51)

Bentuk paling yang umum dari kerusakan hati adalah hipoksia, hepatopathy hipoksia ('hati shock'), terlihat setelah episode hipotensi sistemik atau keadaan aliran darah rendah. Prognosis tergantung pada yang mendasari penyakit di negara pasien, dan hati shock per se jarang fatal. Kondisi, yang mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah lebih parah, lebih cenderung mengakibatkan ALF dan kematian. Ini termasuk sindrom Budd-Chiari, sindrom sinusoidal-sumbatan (penyakit Veno-oklusif) karena obat atau jamu, dan keganasan melibatkan hati (yaitu, limfoma). (50,51)

TABEL 3

TABEL 4

Beberapa penyebab kegagalan hati akut dapat mengikuti kursus karakteristik kegagalan hati fulminan atau subfulminant. Pada 75% atau lebih dari kasus, hepatitis A, B, D, dan E,

13

Amanita phalloides keracunan, overdosis asetaminofen, dan fatty liver akut kehamilan berhubungan dengan interval yang relatif singkat dari timbulnya penyakit kuning untuk pengembangan ensefalopati hati (yaitu, kegagalan hepatik fulminan). Sebaliknya, pasien dengan penyebab yang tak tentu dari gagal hati akut, obat-induced luka hati, obstruksi vena hepatik, penyakit Wilson, dan hepatitis autoimun lebih sering memiliki program subfulminant. Perbedaan penting lainnya antara kegagalan hati fulminan dan subfulminant adalah tingkat ketahanan hidup yang lebih baik dari pasien yang terkena fulminan sebagai lawan kegagalan hati subfulminant.(6,7,10,13,14,19,34)

PATOFISIOLOGI

Pengembangan edema serebral adalah penyebab utama morbiditas dan kematian pasien yang menderita gagal hati akut. Etiologi dari hipertensi intrakranial (ICH) tidak sepenuhnya dipahami, tetapi dianggap multifaktorial.(8,9,10,21,51)

Secara singkat, hiperamonemia mungkin terlibat dalam pengembangan edema serebral. Brain edema dianggap baik sitotoksik dan vasogenic berasal. edema sitotoksik merupakan konsekuensi dari osmoregulasi selular gangguan di otak, mengakibatkan edema astrosit. pembengkakan astrosit Cortical adalah observasi yang paling umum dalam studi neuropathologic edema otak pada gagal hati akut. Di otak, amonia didetoksifikasi untuk glutamin melalui amidasi glutamat oleh sintetase glutamin. Akumulasi glutamin dalam astrosit pada pembengkakan edema dan astrosit otak. Ada bukti yang jelas peningkatan konsentrasi otak glutamin dalam model binatang dari gagal hati akut. Hubungan antara amonia tinggi, glutamin, dan dibesarkan ICH telah dilaporkan pada manusia. (8,9,10,21,51)

Fenomena lain yang telah terlibat dalam kegagalan hati akut adalah peningkatan volume intrakranial dan aliran darah otak. Peningkatan hasil aliran darah otak karena gangguan autoregulasi serebral. Gangguan autoregulasi serebral dianggap dimediasi oleh peningkatan konsentrasi sistemik oksida nitrat, yang bertindak sebagai vasodilator kuat. Namun, dalam pengaturan ini, profil sitokin juga gila. Peningkatan konsentrasi serum dari endotoksin bakteri, tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), dan interleukin-1 (IL-1) dan -6 (IL-6) telah ditemukan pada gagal hati fulminan. (6,7,10,19,51)

Konsekuensi lain kegagalan hati fulminan adalah kegagalan organ multisistem, yang sering diamati dalam sirkulasi hiperdinamik yang menyerupai sepsis (resistensi vaskular sistemik rendah), karena itu, sirkulasi yang kurang dan perfusi organ rendah mungkin memulai terjadinya komplikasi dari kegagalan hati fulminan. (6,7,10,19,34)

Perkembangan kegagalan hati merupakan hasil akhir yang umum dari berbagai macam penyebab potensial, sebagai diagnosis diferensial yang luas. . (6,7,10,19,34)

Seperti banyak obat yang mengalami metabolisme hepatik (dalam hal ini, oleh sitokrom P-450), metabolit oksidatif acetaminophen lebih toksik dari obat. Sebuah metabolit aktif, N-asetil-p-benzoquinon -imina (NAPQI), muncul untuk menengahi banyak kerusakan pada jaringan hati dengan membentuk ikatan kovalen dengan protein selular. Oleh karena itu, kehadiran radikal bebas yang sangat reaktif setelah proses penyerapan acetaminophen menimbulkan ancaman bagi parenkim hati, tetapi biasanya diatasi cukup dengan cadangan

14

glutation intrahepatik. Glutathione mengurangi memuaskan metabolit reaktif dan bertindak untuk mencegah oksidasi nonspesifik struktur selular yang dapat mengakibatkan disfungsi hepatoseluler parah. (6,7,10,19,34)

Mekanisme ini gagal dalam 2 setting yang berbeda namun sama pentingnya. Yang pertama adalah overdosis (kebetulan atau sengaja) acetaminophen. Selain itu, terjadi juga dengan seorang pasien yang mengkonsumsi alkohol secara teratur. Ini tidak selalu memerlukan riwayat penyalahgunaan alkohol atau alkoholisme. Bahkan peminum moderat atau sosial yang secara konsisten mengkonsumsi 1-2 minuman harian mungkin cukup menguras cadangan glutation intrahepatik. Hal ini menyebabkan hepatotoksisitas berpotensi mematikan dari apa yang dinyatakan aman dosis acetaminophen (di bawah dosis total maksimum 4 g / d) dalam individu yang tidak curiga. (6,7,10,19,34)

FREKUENSI

Di Amerika Serikat Insiden kegagalan hati fulminan tampaknya rendah, dengan sekitar 2.000 kasus per tahun yang terjadi di Amerika Serikat. hepatotoksisitas yang terkait dengan obat terdiri dari lebih dari 50% kasus gagal hati akut, termasuk toksisitas asetaminofen (42%) dan reaksi obat yang lainnya(12%). Hampir 15% kasus etiologi tak diketahui. Penyebab lain terlihat di Amerika Serikat adalah penyakit hepatitis B, hepatitis autoimun, penyakit Wilson, fatty liver kehamilan, dan HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah) sindrom.(8,9,36,43)

Acetaminophen atau overdosis parasetamol adalah penyebab FHF terkemuka di Eropa dan, khususnya, Inggris. Di dunia berkembang, infeksi akut HBV mendominasi sebagai penyebab kegagalan hati fulminan karena tingginya prevalensi HBV. Virus hepatitis delta (HDV) superinfeksi jauh lebih umum di negara berkembang daripada di Amerika Serikat karena tingginya tingkat kronis infeksi HBV. hepatitis E virus (HEV) dikaitkan dengan tingginya insiden kegagalan hati fulminan pada wanita yang sedang hamil dan perhatian pada pasien hamil yang tinggal di atau melakukan perjalanan di daerah endemik. Daerah ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada, Meksiko dan Amerika Tengah, India dan benua India, dan Timur Tengah.(15,16,48)

MORTALITAS/MORBIDITAS

Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap morbiditas dan kematian pada kasus gagal hati.

Faktor etiologi yang menyebabkan kegagalan hati dan perkembangan komplikasi adalah penentu utama kegagalan hati. Pasien dengan gagal hati akut yang disebabkan oleh acetaminophen memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan penyebab kegagalan hati lainnya. Pasien dengan stadium 3 atau 4 ensefalopati memiliki prognosis buruk. Risiko kematian meningkat dengan perkembangan salah satu komplikasi, yang meliputi edema otak, gagal ginjal, sindrom distres pernapasan dewasa (ARDS), koagulopati, dan infeksi. (8,9,36,43)

Viral Hepatitis : Pada pasien dengan gagal hati fulminan akibat virus hepatitis A (HAV) , tingkat kelangsungan hidup lebih besar dari 50-60%. Pasien-pasien ini untuk proporsi yang substansial (10-20%) dari transplantasi hati anak-anak di beberapa negara walaupun infeksi yang relatif ringan yang diamati dalam banyak anak terinfeksi HAV. Hasil untuk

15

pasien dengan kegagalan hati fulminan sebagai akibat dari penyebab lain dari virus hepatitis jauh kurang menguntungkan.(49)

toksisitas Acetaminophen: gagal hati fulminan akibat keracunan asetaminofen umumnya memiliki hasil yang relatif baik, dan variabel prognostik izin cukup akurat dalam menentukan kebutuhan OLT. Pasien dengan penyakit berat (kelas ensefalopati hati 3-4), koma saat masuk telah meningkat mortalitas dibandingkan dengan pasien dengan ensefalopati lebih ringan. PH arteri lebih rendah daripada 7.3 dan baik waktu protrombin (PT) lebih besar dari 100 detik atau kreatinin serum lebih besar dari 300 mcg / mL (3,4 mg / dL) adalah prediktor independen terhadap prognosis buruk.(15,16,17,46)

Non-acetaminophen-induced kegagalan hati fulminan: Dalam non-acetaminophen-induced kegagalan hati fulminan, sebuah PT yang lebih besar dari 100 detik dan setiap 3 kriteria berikut 5 adalah prediktor independen : (1) usia yang lebih muda dari 10 tahun atau lebih tua dari 40 tahun; (2) kegagalan hati fulminan karena non-A, hepatitis non-B, non-C; hepatitis halotan, atau reaksi obat istimewa,, (3) jaundice hadir lebih dari 1 minggu sebelum timbulnya ensefalopati; (4) PT lebih besar dari 50 detik, dan (5) bilirubin serum lebih besar dari 300 mmol / L (17,5 mg / dL). Setelah pasien ini diidentifikasi, mengatur persiapan yang sesuai untuk OLT. (16,17,22,46)

o Kriteria tersebut di atas dikembangkan di King's College Hospital di London dan telah divalidasi di pusat-pusat lainnya, namun, variabilitas signifikan terjadi dalam hal populasi pasien yang ditemui.

o Banyak tes prognosticating lainnya telah diusulkan. Mengurangi tingkat-komponen spesifik kelompok (Gc)-globulin (molekul yang mengikat aktin) yang dilaporkan dalam kegagalan hati fulminan, dan peningkatan PT terus-menerus menandakan kematian.

penyakit Wilson: Ketika kondisi ini hadir sebagai kegagalan hati fulminan tanpa OLT, hampir seragam fatal.(50)

Umur: Pasien yang lebih muda dari 10 tahun dan lebih tua dari 40 tahun cenderung tarif yang relatif buruk. (8,9,36,43)

Tingkat pembangunan dan derajat ensefalopati: Beberapa waktu dari penyakit kuning (biasanya tanda tegas pertama dari penyakit hati yang diakui oleh pasien atau keluarga) untuk ensefalopati terkait paradoks dengan kelangsungan hidup ditingkatkan. Bila interval ini kurang dari 2 minggu, pasien gagal hati hiperakut.Meskipun kelas ensefalopati merupakan faktor prognostik dalam kasus overdosis asetaminofen, tidak berkorelasi dengan hasil di rangkaian lain.(12)

RAS

Kegagalan hati akut terlihat di antara semua ras. Dalam studi multicenter AS gagal hati akut, distribusi etnis termasuk putih (74%), Hispanik (10%), kulit hitam (3%), Asia (5%), dan Amerika Latin (2%). (8,9,36,43)

SEKS

16

Virus hepatitis E dan penyakit hati autoimun lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Dalam sebuah kelompok studi multicenter AS, kegagalan hati akut terlihat lebih sering pada wanita (73%) dibandingkan pria. (8,9,36,43)

UMUR

Umur mungkin berkaitan dengan morbiditas dan kematian pada mereka yang gagal hati akut. Pasien yang lebih muda dari 10 tahun dan lebih tua dari 40 tahun cenderung tarif yang relatif buruk. Menurut kelompok multisenter studi AS, wanita dengan kegagalan hati akut lebih tua (39 y) dibandingkan laki-laki (32,5 y). (8,9,36,43)

MANIFESTASI KLINIS

Temuan klinis penting dari gagal hati akut termasuk penyakit kuning, ensefalopati hati, dan koagulopati. Bila parah, gagal hati akut juga ditandai dengan kegagalan multiorgan, terutama perubahan kardiovaskuler dan ginjal, kelainan metabolik ganda, dan peningkatan insiden infeksi. (8,36,43,45,47)

TANDA DAN GEJALA

Gagal hati akut sering dimulai dengan gejala tidak spesifik seperti malaise atau mual, yang dengan cepat diikuti oleh penyakit kuning, dan, selama periode waktu tertentu, terjadi perubahan status mental. Ensefalopati hepatik secara tradisional dibagi menjadi empat tahap berdasarkan kondisi mental dan ada atau tidak adanya tanda-tanda neurologis. Tahap 1 ensefalopati hati dicirikan oleh kebingungan ringan dan kelambatan mental, dengan hanya kelainan neurologis halus. Pada tahap 2, mengantuk yang menonjol dan disertai dengan perubahan kepribadian dan perilaku yang tidak pantas; asterixis dan dysarthria biasanya hadir. Pada tahap 3, pasien tidur hampir sepanjang waktu. Meskipun arousable, pasien tidak dapat melakukan tugas mental dan kebingungan terhadap waktu atau tempat. Pada tahap 4, pasien dalam keadaan koma dan mungkin atau mungkin tidak merespon terhadap rangsangan yang menyakitkan. ensefalopati hepatik sendiri merupakan prediktor penting dari hasil, pada pasien dengan stadium 4 koma, tingkat kelangsungan hidup kurang dari 20%. (8,36,43,45,47)

Pada pemeriksaan fisik, kelainan karakteristik termasuk perubahan status mental, sakit kuning, dan penurunan hati hadir pada perkusi hati, dan mencari stigmata dari penyakit hati kronis. Penyakit kuning sering tetapi tidak selalu hadir. Supel pada kuadran kanan atas biasanya hadir. Pembesaran hati mungkin kecil, indikasi kerugian besar volume akibat nekrosis hati. Sebuah hati yang membesar bisa dilihat dengan gagal jantung kongestif, hepatitis virus, atau sindrom Budd-Chiari . Pengembangan edema serebral pada akhirnya dapat menimbulkan manifestasi dari tekanan intrakranial meningkat (ICP), termasuk papilledema , hipertensi, dan bradikardi. Perkembangan cepat asites , terutama jika diamati pada pasien dengan kegagalan hati fulminan disertai dengan sakit perut, menunjukkan kemungkinan vein thrombosis hati (Budd-Chiari syndrome). Hematemesis atau melena dapat mempersulitpenyakit kegagalan hati fulminan sebagai akibat pendarahan atas gastrointestinal (GI). Biasanya, pasien hipotensi dan tachycardic

17

sebagai akibat dari resistensi pembuluh darah sistemik berkurang yang menyertai kegagalan hepatik fulminan,keadaan ini tidak dapat dibedakan dari syok septik. Meskipun hal ini mungkin intrinsik gagal hati, mengingat kemungkinan infeksi sekunder(terutama peritonitis bakteri spontan) adalah penting. (8,36,43,45,47)

ENSEFALOPATI HATI DAN EDEMA SEREBRAL

Ensefalopati hati dan edema serebral, meskipun keduanya memiliki manifestasi klinis yang sama dengan perubahan status mental, kemungkinan besar disebabkan oleh keadaan patogen yang berbeda. Akumulasi zat beracun dalam sistem saraf pusat, terutama amonia dan benzodiazepin agonis endogen, adalah postulated untuk memediasi ensefalopati hati. Meskipun ensefalopati hepatik biasanya reversibel dan jarang fatal, edema serebral sering mematikan sekunder untuk herniasi uncal. Meskipun sejumlah teori untuk menjelaskan perkembangan edema serebral, patogenesis tepat dalam kegagalan hati akut masih kurang dipahami. Pembengkakan sel otak dan gangguan penghalang darah ke otak mungkin memainkan peran. Komplikasi neurologis sekitar 30% dari kondisi yang tidak memungkinkan transplantasi hati. Prognosis keseluruhan untuk pasien dengan kelas 1 atau kelas 2 ensefalopati biasanya baik, meskipun dalam 3 kelas, dan khususnya kelas 4, ensefalopati hati jauh lebih miskin. edema Cerebral adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan kelas 4 ensefalopati dan diperkirakan terjadi pada sekitar tiga-perempat pasien mencapai tahap disfungsi otak. Iskemia serebral akan terjadi jika tekanan perfusi serebral (perbedaan antara tekanan arteri rata-rata dan tekanan intraserebral) tidak dijaga pada diatas 40 mm Hg. Meskipun laktulosa adalah dasar pengobatan untuk ensefalopati hepatik kronis pada pasien dengan sirosis, itu kurang efektif pada pasien dengan kegagalan hati fulminan. Secara umum, bagaimanapun, suatu percobaan laktulosa baik secara lisan (atau dengan tabung nasogastrik, jika perlu) atau dengan enema rektal bermanfaat. Lactulose dititrasi untuk mencapai 2-4 buang air besar setiap hari. Efektivitas antibiotika, seperti neomisin atau metronidazole, untuk ensefalopati hepatik sekunder untuk kegagalan hepatik fulminan bahkan kurang meyakinkan. Faktor-faktor yang dikenal memperburuk ensefalopati hati seperti pendarahan gastrointestinal, hipokalemia, atau sepsis harus diidentifikasi dan diobati. (11,12,33,36)

Tabel. 5 Grading dari ensefalopati hepatik

Kelas Tingkat Kesadaran

Kepribadian dan Akal

Tanda neurologis Electroencephalogram (EEG) Kelainan

0 Normal Normal Tak satupun Tak satupunSubklinis Normal Normal Kelainan hanya di

tes psikometriTak satupun

1 Siang / malam tidur pembalikan, kegelisahan

Kelupaan, kebingungan ringan, agitasi, iritabilitas

Tremor, apraxia, ketiadaan, tulisan tangan terganggu

Trifasik gelombang (5 Hz)

18

2 Kelesuan, diperlambat tanggapan

Disorientasi ke waktu, hilangnya inhibisi, perilaku yang tidak pantas

Asterixis, dysarthria, ataksia, refleks hypoactive

Trifasik gelombang (5 Hz)

3 Mengantuk, kebingungan

Disorientasi ke tempat, perilaku agresif

Asterixis, kekakuan otot, tanda-tanda Babinski, refleks hiperaktif

Trifasik gelombang (5 Hz)

4 Koma Tak satupun Decerebration Delta / kegiatan lambat gelombang

Cerebral edema sering dimanifestasikan oleh hipertensi, bradikardia, kekakuan decerebrate dan sikap, refleks pupil abnormal, dan pola pernapasan batang otak dan apnea. Tanda-tanda klinis dapat terjadi terlambat, sehingga preferensi umum adalah untuk memonitor tekanan intraserebral dan terapi lembaga untuk menjaga tekanan kurang dari 20 mm Hg setiap saat. CT scan kepala bukanlah cara yang dapat diandalkan untuk memperkirakan tekanan intraserebral dalam kegagalan hati fulminan, namun CT scan yang sering digunakan untuk mengecualikan masalah intraserebral lainnya, seperti perdarahan atau lesi struktural lainnya, sebelum melanjutkan dengan transplantasi hati. Pada pasien dengan kegagalan hati fulminan, tekanan intrakranial biasanya dimonitor dengan baik transduser subdural atau epidural. Risiko penempatan transduser tekanan intraserebral adalah perdarahan, tetapi manfaatnya tampaknya lebih besar dari risiko ini. Monitor epidural lebih aman ke tempat dari transduser subdural, walaupun sensitivitas mereka mungkin lebih rendah. Tujuan dari pemantauan tekanan intraserebral adalah menjaga tekanan kurang dari 20 mm Hg, tekanan yang terus-menerus lebih besar dari 40 mm Hg dan bertahan terhadap pengobatan, dapat mencegah dilakukannya transplantasi hati. Selain itu, tekanan perfusi serebral harus dipertahankan di atas 50 mm Hg. (11,12,33,36)

Ketika edema serebral berkembang atas dasar rekaman tekanan intraserebral atau tanda-tanda klinis, pengobatan dengan manitol pada dosis 0.5A "g 1 / kg diberikan dengan infus intravena selama 5 menit. Dosis berulang manitol mungkin diperlukan untuk mengobati peningkatkan berulang tekanan intraserebral. Manitol harus diberikan hanya jika osmolalitas serum kurang dari 320 mOsm / L. Pada pasien yang mengalami gagal ginjal, manitol dapat diberikan hanya dalam kombinasi dengan hemodialisis atau hemofiltration arteriovenous kontinu. Pentobarbital bolus dari 100a "150 mg intravena setiap 15 menit selama 1 jam diikuti dengan infus kontinu 1A " 3 mg / kg / jam dapat diberikan jika manitol gagal untuk menurunkan tekanan intraserebral. terapi lain yang berguna untuk pencegahan atau pengelolaan peningkatan tekanan intraserebral termasuk mengganggu pasien sesedikit mungkin, agitasi mengontrol, mengangkat kepala 20A "30 derajat di atas horisontal, memberikan hiperventilasi sedang sampai tekanan parsial karbon dioksida 25 " 30 mm Hg, dan memberikan terapi phenytoin untuk kejang subklinis terdeteksi olehelectroencephalography. (11,12,33,36)

19

TABEL 6

KOAGULOPATI

Pada gagal hati akut, mungkin ada beberapa kelainan koagulasi. Penurunan tingkat faktor II, V, VII, IX, dan jumlah faktor X untuk perpanjangan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial. kondisi klinis pasien dan prognosis paling baik ditentukan oleh serial pengukuran waktu protrombin dan tingkat faktor V, dengan demikian, infus plasma beku segar diindikasikan hanya untuk perdarahan atau pada saat prosedur invasif. Dalam kegagalan hati fulminan, koagulopati predisposisi pasien perdarahan dari saluran pencernaan, situs akses vena, dan garis arteri. Trombositopenia juga sering terjadi pada kegagalan hati fulminan, dengan jumlah trombosit sering kurang dari 100.000 / L. trombositopenia ini mungkin terkait dengan penekanan sumsum tulang dan tingkat rendah disseminated intravascular coagulation. bukti klinis perdarahan mungkin memerlukan penggunaan transfusi trombosit jika jumlah platelet adalah

Kekurangan Vitamin K atau warfarin berkepanjangan berkepanjangan terpengaruh terpengaruh

Koagulasi intravaskular diseminata berkepanjangan berkepanjangan berkepanjangan menurun

Von Willebrand Penyakit terpengaruh berkepanjangan berkepanjangan terpengaruh

Penyakit darah terpengaruh berkepanjangan terpengaruh terpengaruh

Aspirin terpengaruh terpengaruh berkepanjangan terpengaruh

Trombositopenia terpengaruh terpengaruh berkepanjangan menurun

Awal Hati kegagalan berkepanjangan terpengaruh terpengaruh terpengaruh

Akhir-tahap kegagalan Hati berkepanjangan berkepanjangan berkepanjangan menurun

Uremia terpengaruh terpengaruh berkepanjangan terpengaruh

Bawaan afibrinogenemia berkepanjangan berkepanjangan berkepanjangan terpengaruh

Faktor V defisiensi berkepanjangan berkepanjangan terpengaruh terpengaruh

X Factor kekurangan seperti terlihat padapurpura amiloid berkepanjangan berkepanjangan terpengaruh terpengaruh

Glanzmann's thrombasthenia terpengaruh terpengaruh berkepanjangan terpengaruh

Bernard-Soulier sindrom terpengaruh terpengaruh berkepanjangan menurun

TABEL 7

KEGAGALAN GINJAL

Kegagalan ginjal berkembang di sekitar setengah dari pasien dengan kegagalan hati fulminan dan memperburuk prognosis. Kegagalan ginjal (misalnya, sindrom hepatorenal) oliguri dan biasanya fungsional, tapi nekrosis tubular akut juga dapat ditemukan. Obat induksi nefrotoksisitas juga harus dihindari. Setiap agen potensial nefrotoksik, seperti aminoglikosida atau agen kontras, harus dihindari. Hipovolemia dan hipotensi harus diperbaiki dengan koloid intravena, seperti fresh frozen plasma atau albumin, untuk mencapai tekanan cukup mengisi jantung. Hemodialisis sering diperlukan untuk asidosis metabolik berat, hiperkalemia, atau overload cairan, meskipun pusat transplantasi yang paling suka menggunakan hemofiltration arteriovenous terus menerus. kelainan elektrolit lain yang umum dan mungkin memerlukan koreksi termasuk hiponatremia, hypophosphatemia, hypocalcemia, atau hypomagnesemia. (7,8,9,10,36)

Hepatorenal sindrom dalam pengaturan kegagalan hati fulminan dapat dibalik dengan transplantasi hati, dan dengan demikian, untuk memperbaiki gagal ginjal tidak boleh kecuali dilanjutkan dengan transplantasi. (7,8,9,10,36)

KELAINAN KARDIOVASKULAR

Peningkatan curah jantung dan resistensi vaskular sistemik rendah biasa terjadi dengan kegagalan hati fulminan. Hipotensi dengan perfusi organ rendah dapat memperburuk gagal hati, dan asidosis laktat yang dihasilkan dari hipoksia jaringan juga dapat terjadi. Penggantian volume untuk menjaga tekanan darah dan infus dopamine mungkin diperlukan. Penting bahwa sepsis dikecualikan sebagai penyebab potensial ketidakstabilan kontribusi kardiovaskular. (7,8,9,10,36)

21

HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia adalah komplikasi umum dari gagal hati berat fulminan. Oleh karena itu, kadar glukosa darah harus dimonitor setidaknya setiap 4 jam selama semua tahap ensefalopati hati. Patofisiologi hipoglikemia adalah multifaktorial, termasuk pelepasan glukosa hepatik, gangguan glukoneogenesis hepatik, dan kadar serum insulin. Semua pasien dengan kegagalan hati fulminan harus menerima infus intravena kontinu dekstrosa 10%. Pengobatan hipoglikemia kadang-kadang memerlukan infus glukosa hipertonik, dengan tujuan yang masuk akal mempertahankan glukosa darah pada suhu 60 "mg 200 / dL. persyaratan kalori dari 35 "50 kkal / kg yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik basal. (7,8,9,10,36)

INFEKSI

Pasien dengan kegagalan hati fulminan akan meningkatkan risiko untuk terkena infeksi bakteri dan jamur. Infeksi tersebut akan membuat pertombangan pada pasien untuk transplantasi hati; jumlah sepsis sekitar 20% dari kondisi komtraindikasi transplantasi. Bakteremia adalah masalah yang sering terjadi karena pasien sering tiduran dan terpasang kateter, yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Sejumlah studi prospektif terbaru menunjukkan bahwa 80% atau lebih dari pasien dengan kegagalan hati fulminan memiliki infeksi berdasarkan penilaian klinis atau kultur, dengan saluran pernapasan dan salauran kencing menjadi sumber infeksi utama. Organisme infeksius dominan adalah gram positif Streptococcus, Staphylococcus aureus, dan bakteri gram negatif. Sebanyak sepertiga pasien dengan kegagalan hati fulminan berkembang menjadi infeksi jamur, terutama Candida albicans. Pasien-pasien ini sering terjadi gagal ginjal dan telah diberikan antibiotik. pengawasan kultur rutin dan pengobatan dosis tinggi pada infeksi direkomendasikan sangat penting untuk manajemen. Pendekatan alternatif adalah profilaksis, terapi antibiotik empiris, termasuk parenteral, antibiotik spektrum luas dikombinasikan dengan amfoterisin B enteral dan Klotrimazol, yang dapat mengurangi kejadian infeksi hingga 20%. agen profilaksis antifungal lebih sering digunakan untuk pasien dengan ensefalopati hepatik, karena insidens terjadinya relative tinggi dan meningkatnya tingkat morbiditas infeksi jamur. (7,8,9,10,36)

DIAGNOSA

Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi dan pengakuan dari fitur-fitur karakteristik sindrom yang sangat penting untuk mendiagnosa ALF. Cepat mengidentifikasi penyebab spesifik sangat penting untuk mengambil keputusan manajemen lebih lanjut, sebagai tindakan perawatan khusus. Kehadiran hepatitis sedang-berat menuntut status evaluasi mental dengan hati-hati dan pengukuran waktu protrombin (PT) / INR. Rawat Inap diperlukan bagi mereka dengan status mental berubah, bukti perpanjangan pada PT (oleh 4-6 s, INR 1,5), atau keduanya, yang menurut definisi ALF. Pasien langsung masuk ke ICU untuk pemantauan intens lebih lanjut. Transfer ke pusat transplantasi, jika sesuai, harus dimulai pada awal tindakan. (7,8,9,10,36,43)

22

TABEL 8

Sebuah klinis yang akurat mungkin sulit atau tidak mungkin untuk memperoleh dari pasien encephalopathic, dan riwayat sirosis atau kehadiran stigmata hati (yaitu, angiomata spider atau splenomegali) menunjukkan adanya penyakit hati kronis yang mendasari. Jika ada gangguan hepatosit signifikan, hati tidak akan teraba atau pun di perkusi. Gejala kuning mungkin tidak ada. Evaluasi laboratorium awal harus luas. Tingkat amonia arteri mungkin memiliki implikasi prognostik, dan gas darah arteri dan laktat darah juga dapat membantu membentuk tingkat keparahan suatu penyakit. Pasien dengan pH di bawah 7,3 sering memiliki hasil yang buruk, khususnya overdosis APAP, dan harus segera ditransfer ke pusat transplantasi. (7,8,9,10,36,43)

Biopsi hati dapat diindikasikan pada penyakit metastatik, limfoma, atau proses infiltrasi lainnya. Keberadaan koagulopati berat mungkin dilakukan biopsi perkutan, karena itu, jaringan harus diperoleh melalui jalur transjugular. Hal ini jarang terjadi, bagaimanapun, bahwa biopsi hati akan membantu menjelaskan diagnosis, dan temuan histologis yang umumnya tidak mengubah pengobatan. (7,8,9,10,36,43)

DIAGNOSA BANDING

23

Diagnosis gagal hati akut biasanya langsung, tetapi penyakit atau kelainan mungkin awalnya keliru untuk septikemia gram negatif atau overdosis narkoba. Setelah koagulopati dan ensefalopati hati pasien datang dengan aminotransferases serum dengan jelas peningkatan, gagal hati akut dapat didiagnosis dengan pasti. Aspek yang paling penting dari diagnosis dalam pengaturan kegagalan hati akut adalah penentuan penyebab tertentu, karena laju penyakit dan prognosis dapat diperkirakan berdasarkan pada kondisi yang mendasari. Selain itu, pendekatan terhadap terapi suportif dapat bervariasi sesuai dengan diagnosis etiologi (Misalnya, asetilsistein untuk overdosis asetaminofen), dan penentuan penyebab kegagalan hati dapat memprediksi kemungkinan transplantasi hati dibutuhkan. (7,8,9,10,36,43)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTemuan laboratorium yang mendukung gagal hati akut termasuk aminotransferases

serum dengan jelas peningkatan, hiperbilirubinemia, hypoprothrombinemia, dan, ketika gagal hati sangat berat, hipoglikemia dan asidosis metabolik. kelainan laboratorium lain yang mungkin ada termasuk hiponatremia dan alkalosis pernafasan pada awal perjalanan penyakit. tanda kelainan laboratorium adalah koagulopati, yang menurut definisi dalam kegagalan hati akut dikaitkan dengan waktu protrombin atau faktor tingkat V kurang dari 50% dari normal. (7,8,10,36,43,45)

menghitung sel darah lengkap (CBC): Hasil dapat mengindikasikan trombositopenia . PT dan / atau rasio normalisasi internasional (INR)

o Tes ini digunakan untuk menentukan kehadiran atau keparahan koagulopati.

o ini adalah penanda sensitif kegagalan sintetik hati tetapi jarang dicurigai dalam pengaturan kegagalan hati fulminan.

o nilai laboratorium mereka dapat ditingkatkan karena penyebab extrahepatic (kekurangan vitamin K,koagulasi intravaskular diseminata [DIC] , koagulopati konsumtif).

Enzim hati

o Tingkat dari transaminase (aspartate aminotransferase [AST] / serum glutamat-oksaloasetat transaminase [SGOT] dan alanine aminotransferase [ALT] / serum glutamat piruvat transaminase-[SGPT]) sering meningkat secara dramatis sebagai hasil dari nekrosis hepatoseluler berat.

o Dalam kasus toksisitas asetaminofen (terutama alkohol yang disempurnakan), tingkat AST mungkin lebih dari 10.000 U / L.

o alkaline phosphatase (ALP) mungkin normal atau meningkat.

24

TABEL 9

Serum bilirubino Dengan definisi, yang harus nilai ini meningkat pada gagal hati fulminan. Adanya

peningkatan lanjut ditandai sebagai memperburuknya disfungsi hati.

o Serum bilirubin yang meningkat lebih besar dari 4 mg / dL menunjukkan prognosis yang buruk dalam keracunan asetaminofen.

Serum amonia

o Serum ini mungkin meningkat secara dramatis pada pasien dengan kegagalan hati fulminan. Pengambilan darah arteri adalah cara terbaik untuk mengukur amonia.

o Tingkat serum arteri amonia yang paling akurat, tetapi tingkat amonia vena pada umumnya dapat diterima.

o Ini tidak mengecualikan kemungkinan penyebab lain untuk perubahan status mental (terutama meningkat ICP dan kejang).

Serum glukosa: mungkin sangat rendah dan bahaya yang serius. Ini hasil dari gangguan dalam produksi glikogen dan glukoneogenesis.

25

Serum laktat

o laktat darah arteri baik pada 4 jam (> 3,5 mmol / L) atau di 12 jam (> 3.0 mmol / L) adalah prediktor awal dari hasil di acetaminophen-induced gagal hati akut. serum sering tinggi sebagai akibat dari gangguan perfusi jaringan (peningkatan produksi) dan penurunan clearance oleh hati.

o Anion gap asidosis metabolik meningkat dikaitkan dengan kondisi ini (meskipun mungkin disertai dengan alkalosis pernafasan sebagai akibat dari hiperventilasi).

Gas darah arteri (ABGs): ini dapat mengungkapkan hipoksemia, yang merupakan kegawatan yang signifikan sebagai akibat dari distress sindrom pernapasan dewasa (ARDS) atau penyebab lainnya (misalnya, pneumonia).

Kreatinin serum: serum ini mungkin meningkat, menandakan perkembangan sindrom hepatorenal atau beberapa penyebab lainnya gagal ginjal akut.

Kultur darah

o Kebanyakan pasien berkembang menjadi beberapa jenis infeksi selama atau sebelum rawat inap. Pasien beresiko menjadi sepsis dan komplikasi dari semua prosedur invasif lainnya.

o Infeksi jamur yang umum, kemungkinan besar sebagai akibat dari daya tahan tubuh pasien yang menurun dan perawatan antibiotik.

o Infeksi dapat berhubungan dengan bakteremia, tapi mengidentifikasi dan tindakan awal adalah penting karena kematian dari kegagalan hati fulminan meningkat secara signifikan dengan komplikasi serius.

Serum-free tembaga

o studi tembaga Serum-bebas adalah penting untuk dipertimbangkan saat penyakit Wilson harus dikecualikan atau dikonfirmasi. kegagalan hati fulminan dari penyakit Wilson tampaknya seragam fatal tanpa transplantasi.

o Diagnosis mungkin menantang karena tingkat serum ceruloplasmin mungkin meningkat sebagai reaktan fase akut atau tertekan secara spesifik sebagai akibat dari kegagalan hati, karena itu, studi tembaga lebih disukai tetapi bisa juga dikacaukan oleh ekskresi empedu yang terganggu. Hal ini menyebabkan ekskresi tembaga meningkat pada urin dengan cara tembaga serum meningkat. Dalam pengaturan ini, sebuah serum-bebas meningkat tidak terikat tembaga mungkin lebih baik daripada hasil studi lainnya.

Serum fosfat

o Tingkat fosfat serum mungkin rendah.

26

o Telah dihipotesiskan bahwa orang-orang yang hati nya cepat beregenerasi akan terjadi hypophosphatemia. Peningkatan tingkat fosfat menunjukkan gangguan regenerasi.

Viral serologies

o HAV imunoglobulin M (IgM), hepatitis B antigen permukaan (HBsAg), dan HBV anticore IgM serologies membantu menentukan infeksi akut dengan HAV atau HBV.

o Virus hepatitis C (HCV) tes antibodi mungkin negatif selama beberapa minggu atau bulan. Ulangi pengujian mungkin diperlukan, tapi akut infeksi HCV sebagai penyebab kegagalan hati fulminan tampaknya sangat jarang. Jika indeks kuat kecurigaan ada, dapat dilakukan hepatitis C tes viral load.

o Jika HBsAg positif (terutama jika pasien adalah intravena dikenal [IV] pelaku narkoba), pertimbangkan HDV-IgM.

o Studi virus lain mungkin dapat membantu dalam pengaturan posttransplantation atau ketika pasien dinyatakan sangat imunosupresi. Penelitian lain termasuk viremia sitomegalovirus dan antigenemia sitomegalovirus. Juga mempertimbangkan virus herpes simpleks (HSV).

Antibody autoimmune: Antinuclear antibodi (ANA), anti-halus antibodi otot (AsMa), dan tingkat imunoglobulin adalah tanda penting untuk diagnosis hepatitis autoimun.

Tingkat acetaminophen

o Tingkat acetaminophen mungkin telah berkurang pada saat menyajikan pasien dengan kegagalan hati fulminan, tapi mungkin dapat membantu untuk tujuan penyimpanan.

o Acetaminophen-protein adalah biomarker spesifik toksisitas terkait obat. Ini dapat diukur dalam darah. Telah ditunjukkan bahwa pengukuran adduct serum meningkatkan keakuratan diagnostik pada pasien dengan gagal hati akut. Pengukuran acetaminophen-protein sangat berguna untuk mendiagnosis kasus kurang data historis atau informasi klinis lainnya. Serum acetaminophen-protein penurunan secara paralel untuk aminotransferases dan dapat dideteksi sampai 7 hari.

layar Obat: Pertimbangkan layar obat pada orang yang merupakan pelaku obat IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG(7,8,9,10,36,43)

Studi Imaging

Hati ultrasonografi (Doppler)

27

o Pemeriksaan ini dapat menentukan patensi dan aliran dalam vena hepatik (pengecualian memungkinkan sindrom Budd-Chiari), arteri hati dan vena portal.

o Pemeriksaan mungkin tidak diperlukan jika penjelasan yang jelas ada untuk kegagalan hati. Namun, mungkin membantu klinisi dalam termasuk adanya karsinoma hepatoseluler atau metastasis intrahepatik (lihat gambar di bawah).

Ultrasonogram menunjukkan massa hyperechoic mewakili karsinoma hepatoseluler.

o ultrasonografi hati menetapkan adanya ascites. Computed tomography (CT) scanning atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) dari

perut

o Ini mungkin diperlukan untuk definisi lebih lanjut dari anatomi hati dan untuk membantu klinisi pengecualian proses intraabdominal lain, terutama jika pasien telah berkembang menjadi ascites besar, gemuk, atau jika transplantasi yang sedang direncanakan (lihat gambar di bawah).

Computed tomography scan dalam tahap arteri hepatik dari neovascularity kontras menunjukkan peningkatan dalam massa kepadatan rendah hati.

o kontras intravena dapat mengganggu fungsi ginjal. Pertimbangkan melakukan studi bebas kontras.

CT scan kepala membantu mengidentifikasi edema otak dan menyingkirkan lesi massa intrakranial (terutama hematoma) yang dapat meniru edema dari kegagalan hati fulminan. Juga mempertimbangkan dan mengecualikan hematoma subdural (lihat gambar di bawah).

28

Hematoma subdural subakut dengan ekstensi ke dalam perigi interhemispheric anterior. Perhatikan bahwa jahitan tidak mengandung penyebaran perdarahan tersebut.

Tes Lainnya

Electroencephalogram: harus di Pertimbangkan studi ini dalam evaluasi seorang pasien dengan ensefalopati jika kejang.

Prosedur

Biopsi hati: Sebuah hati perkutan biopsi merupakan kontraindikasi dalam pengaturan koagulopati. Namun, biopsi transjugular sangat membantu untuk diagnosis jika diduga hepatitis autoimun, penyakit hati metastatik, limfoma, atau hepatitis herpes simpleks.

Pemantauan tekanan intrakranial

o Saat menetapkan diagnosis ICH atau edema serebral, pendekatan ini sering diperlukan dan memiliki nilai dalam membimbing manajemen.

o Biasanya, kateter ekstradural lebih aman daripada kateter intradural. kateter Intradural agak lebih akurat dan, di tangan seorang ahli bedah saraf berpengalaman dengan penggunaan mereka, mungkin sama aman.

Temuan histologis

Temuan biopsi hati mungkin spesifik, namun, secara umum, temuan tergantung pada etiologi yang mendasari kegagalan hati akut. Panlobular nekrosis umumnya diamati sebagai akibat dari aneh-hepatitis yang diinduksi obat menyebabkan kegagalan hati fulminan. nekrosis centrilobular khas acetaminophen-induced kegagalan hati fulminan, tapi cedera panlobular juga dapat diamati. Viral Hepatitis biasanya menunjukkan cedera panlobular dan mungkin sulit untuk membedakan dari obat-hepatitis diinduksi. Kehadiran steatosis microvesicular menyarankan obat tertentu (misalnya, asam valproik, salisilat dalam sindrom Reye) sebagai penyebab kegagalan hepatik fulminan, tetapi penemuan ini juga diamati pada fatty liver akut kehamilan.

PENGOBATAN

29

TABEL 10

Langkah yang paling penting adalah untuk mengidentifikasi penyebab dari kegagalan hati. Prognosis gagal hati akut tergantung pada etiologi. Beberapa etiologi dari gagal hati akut permintaan segera dan pengobatan khusus. Hal ini juga penting untuk mengidentifikasi pasien yang akan menjadi kandidat untuk transplantasi hati. (8,36,43,51)

Yang penting Aspek yang paling pengobatan pada pasien dengan gagal hati akut adalah untuk memberikan dukungan perawatan intensif yang baik. Pasien dengan ensefalopati grade II harus ditransfer ke unit perawatan intensif (ICU) untuk monitoring.Sebagai pasien ensefalopati berkembang progresif, perlindungan jalan napas adalah penting. (41,43,45,49)

Kebanyakan pasien dengan gagal hati akut cenderung untuk berkembang beberapa tingkat disfungsi sirkulasi. Hati-hati perhatian harus dibayarkan kepada manajemen cairan, hemodinamik, parameter metabolik, dan pengawasan infeksi. Pemeliharaan gizi dan pengakuan segera perdarahan gastrointestinal sangat penting. parameter koagulasi, jumlah CBC, dan panel metabolisme harus diperiksa sering. aminotransferases serum dan bilirubin umumnya diukur setiap hari untuk mengikuti kursus infeksi. manajemen perawatan intensif termasuk pengakuan dan pengelolaan komplikasi. (8,10,45,47,51)

Airway perlindungan

30

o Sebagai pasien dengan drift gagal hati fulminan lebih dalam koma, kemampuan mereka untuk melindungi mereka dari jalan napas berkurang aspirasi. Pasien yang dalam keadaan koma stadium III harus memiliki tabung nasogastrik (NGT) untuk dekompresi lambung. Ketika pasien maju ke tahap koma III, intubasi harus dilakukan.

o benzodiazepin Short-acting dalam dosis rendah (misalnya, midazolam 2-3 mg) dapat digunakan sebelum intubasi atau propofol (50 mcg / kg / menit) dapat dimulai sebelum intubasi dan dilanjutkan infus. Propofol juga dikenal untuk mengurangi aliran darah otak dan ICH. Ini mungkin dianjurkan untuk menggunakan lidokain endotrakeal sebelum suction endotrakeal.

Ensefalopati dan edema serebral

o Pasien dengan ensefalopati aku kelas kadang-kadang bisa aman dikelola pada bangsal obat. Sering cek status mental harus dilakukan dengan transfer ke ICU dijamin dengan kemajuan ke ensefalopati grade II.

o Kepala pencitraan dengan CT scan digunakan kecuali penyebab lain dari penurunan status mental, seperti perdarahan intrakranial.

o Sedasi harus dihindari jika mungkin; agitasi tidak terkendali dapat diobati dengan benzodiazepin short-acting dalam dosis rendah.

o Pasien harus diposisikan dengan kepala ditinggikan pada 30 .

o Upaya-upaya harus dilakukan untuk menghindari stimulasi pasien. Manuver yang menyebabkan tegang atau, khususnya, gerakan Valsava seperti dapat meningkatkan ICP.

o Ada bukti bahwa peningkatan amonia mungkin memainkan peran patogen dalam berkembangnya edema serebral. Mengurangi kadar amonia tinggi dengan administrasi enteral dari laktulosa dapat membantu mencegah atau mengobati edema serebral.

o pemantauan ICP membantu dalam pengakuan awal edema serebral. Tanda-tanda klinis ICP ditinggikan, termasuk hipertensi, bradikardia, dan respirasi tidak teratur (trias Cushing), tidak seragam ini; ini dan perubahan neurologis lainnya, seperti dilatasi pupil atau tanda-tanda decerebration, biasanya hanya terlihat di akhir kursus.

o CT scan otak tidak andal menunjukkan bukti edema, terutama pada tahap awal. Tujuan utama dari pemantauan ICP adalah untuk mendeteksi peningkatan dalam ICP dan penurunan tekanan perfusi serebral (CPP; dihitung sebagai rata-rata tekanan arteri [MAP] minus ICP) sehingga intervensi dapat dibuat untuk mencegah herniasi sambil mempertahankan perfusi otak.

o Tujuan utama tindakan tersebut adalah untuk menjaga integritas neurologis dan memperpanjang kelangsungan hidup sambil menunggu penerimaan organ donor

31

atau pemulihan massa hepatosit berfungsi cukup. Selain itu, ICH refraktori dan / atau penurunan CPP dianggap kontraindikasi untuk transplantasi hati.

Pemantauan kardiovaskular

o derangements Homodynamic konsisten dengan kegagalan organ multiple terjadi dengan kegagalan hati akut. Hipotensi (sistolik, 7). (PT dan PTT menjadi berkepanjangan ketika plasma komponen koagulasi yang diencerkan hingga kurang dari 30%, dan perdarahan yang tidak biasa terjadi ketika mereka kurang dari 17% Satu unit FFP meningkatkan faktor koagulasi sebesar 5%;. 2 unit ditingkatkan sebesar 10%. ) FFP dari 15 mL / kg berat badan atau 4 unit kekurangan benar. Jika tingkat fibrinogen sangat rendah (

o Perlakukan asetaminofen (parasetamol, APAP) overdosis dengan N-asetilsistein (NAC). Para peneliti berteori bahwa penangkal ini bekerja dengan sejumlah mekanisme pelindung. Awal setelah overdosis, NAC mencegah pembentukan dan akumulasi imina N-asetil-p-benzoquinon (NAPQI), sebuah radikal bebas yang mengikat protein intraseluler, nonspesifik mengakibatkan keracunan.

o NAC meningkat toko glutathione, menggabungkan langsung dengan NAPQI sebagai pengganti glutathione, dan meningkatkan konjugasi sulfat. NAC juga berfungsi sebagai anti-inflamasi dan antioksidan dan memiliki efek inotropik dan vasodilatasi positif, yang meningkatkan aliran darah microcirculatory dan pengiriman oksigen ke jaringan. Efek ini terakhir menurunkan angka kesakitan dan kematian sekali hepatotoksisitas sudah mapan.

o Dampak perlindungan dari NAC sangat besar bila diberikan dalam 8 jam konsumsi, namun jika diperlukan, mengelola terlepas dari waktu sejak overdosis. Terapi dengan NAC telah terbukti menurunkan angka kematian pada akhir-presenting pasien dengan kegagalan hati fulminan (tanpa adanya asetaminofen dalam serum).

o Sebuah keracunan jamur phalloides jauh lebih umum di Eropa dan juga di California. Perlakukan dengan penisilin G IV, meskipun modus kerjanya tidak jelas. Silibinin, derivatif air-larut silymarin, dapat diberikan secara lisan, dan jarang oral mungkin membantu dengan mengikat racun jamur.

OBAT

Sejumlah perawatan yang diusulkan, termasuk kortikosteroid, insulin, glukagon, dan analog prostaglandin, tidak memiliki manfaat pada pasien dengan kegagalan hati fulminan. Secara khusus, percobaan dikontrol beberapa telah gagal untuk mengkonfirmasi efek positif dari penggunaan kortikosteroid. Secara historis, sejumlah terapi agresif, seperti transfusi tukar ulang, plasmapheresis, washout total tubuh, dan hemoperfusion melalui hati primata terisolasi, telah baik menunjukkan tidak bermanfaat atau dikaitkan dengan hasil yang buruk. (8,9,10,36)

Karena terapi tertentu telah tidak efektif, dua tujuan utama dari terapi adalah (1) untuk memberikan perawatan suportif yang baik di unit perawatan intensif dan (2) untuk menilai apakah transplantasi hati ditunjukkan. Pendekatan penting untuk terapi juga untuk menentukan penyebab kegagalan hati fulminan, karena obat penawar terapi khusus untuk kondisi tertentu, seperti acetaminophen dan mungkin keracunan jamur, mungkin bermanfaat. N-acetylcysteine sangat efektif pada pasien bunuh diri yang hadir awal setelah menelan sejumlah besar asetaminofen.H2-reseptor blocker secara rutin diberikan untuk mencegah stres akibat ulserasi dan perdarahan gastrointestinal. pemantauan arteri paru sangat membantu dalam pengelolaan volume intravaskular dan oksigenasi optimal. Jika pasien berkembang menjadi grade 3 atau grade 4 ensefalopati hati, intubasi dengan ventilasi mekanik dimulai, dan pertimbangan harus diberikan untuk pemantauan tekanan intraserebral. (8,9,10,36)

DIET

33

Pasien dengan gagal hati akut, dengan kebutuhan, tidak ada yang melalui mulut (NPO). Mereka mungkin memerlukan sejumlah besar glukosa IV untuk menghindari hipoglikemia.

Ketika makanan enteral melalui tabung pengisi tidak layak (misalnya, seperti pada pasien dengan ileus paralitik), lembaga nutrisi parenteral total (TPN). (Lihat juga Gizi Persyaratan Dewasa Sebelum Transplantasi dan Persyaratan Gizi Anak Sebelum Transplantasi )

Membatasi protein (asam amino) menjadi 0,6 g / kg berat badan per hari sebelumnya rutin dalam pengaturan ensefalopati hati, namun ini mungkin tidak diperlukan. (8,9,10,36)

TINDAKAN BEDAHTransplantasi hati adalah pengobatan definitif di gagal hati dan terapi yang terbukti untuk

kegagalan hepatik fulminan. Semua pasien dengan gagal hati akut harus dikelola dalam unit perawatan intensif untuk berhati-hati mengawasi perkembangan tak terduga kegagalan multiorgan. Karena sering sulit untuk memprediksi pasien akan pulih dan yang membutuhkan transplantasi hati, pasien harus dipindahkan ke rumah sakit dengan kemampuan melakukan transplantasi. Setelah di pusat transplantasi, pasien biasanya dievaluasi segera oleh hepatologists dan ahli bedah transplantasi hati, dengan tujuan segera menilai kesesuaian pasien untuk transplantasi mendesak. Setelah kontraindikasi untuk transplantasi segera dikeluarkan, pasien sering ditempatkan di Jaringan Serikat untuk Organ Sharing (UNOS) daftar tunggu transplantasi. (13,14)

Dalam sebuah retrospektif, studi 2-tahun di Amerika Serikat 295 pasien dengan gagal hati akut, 41% mengalami transplantasi, 25% sembuh dengan perawatan suportif, dan 34% meninggal. Dalam seri ini, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun setelah transplantasi hati adalah 76%. Faktor yang telah meningkatkan hasil transplantasi hati untuk kegagalan hepatik fulminan, selain perbaikan umum dalam teknik bedah dan pengembangan lebih obat immuno-penekan yang efektif, adalah pendekatan multidisiplin kepada manajemen perawatan intensif pasien dengan antisipasi dan pengobatan komplikasi seperti edema otak, perdarahan, dan infeksi. Penting untuk dicatat bahwa tingkat kelangsungan hidup 1 tahun adalah sekitar 10% lebih rendah daripada tingkat kelangsungan hidup pasien yang menjalani transplantasi hati untuk penyakit hati stadium akhir. Sebelum melanjutkan dengan transplantasi, pasien harus segera dinilai untuk kontraindikasi potensial untuk transplantasi.(22,24,28,30,32)

Dalam kegagalan hati fulminan, donor marjinal dapat digunakan dan transplantasi hati juga dapat dilakukan di seluruh golongan darah ABO. Hidup donor transplantasi hati, menyediakan lobus kanan donor untuk orang dewasa dan donor kiri atau kiri lobus segmen lateral untuk anak, juga telah digunakan pada pasien dengan gagal hati fulminan, jika donor yang cocok dapat diidentifikasi dan dievaluasi secara tepat waktu. Sebuah graft donor extracorporeal manusia bahkan telah digunakan untuk mendukung sementara selama beberapa hari jika organ tersebut sebaliknya dianggap tidak cocok untuk implantasi pada transplantasi hati. Metode lain dukungan hati temporer adalah berbagai perangkat membantu atau mendukung hati. Pendekatan awalnya adalah untuk transplantasi hepatosit terisolasi, baik sendiri atau dengan pulau pankreas, ke limpa. (37,39,40,42)

34

Tabel. Kriteria untuk transplantasi hati dengan kegagalan hati fulminan.

TABEL 11

Penilaian prognosis sangat penting, sehingga transplantasi hati, dengan persyaratan seumur hidup untuk perawatan imunosupresi dan berkesinambungan, dapat dihindari pada pasien yang dinyatakan akan pulih dari kegagalan hati fulminan, sementara transplantasi cepat dapat dilakukan pada pasien yang dinyatakan akan meninggal karena kegagalan hati akut. aplikasi yang tepat transplantasi telah positif mengubah hasil gagal hati akut, yang muram sebelum ketersediaan luas dari prosedur ini. (22,24,40,42)

DIALISIS HATI(52,53,54,55)

Dialisis Hati adalah perawatan detoksifikasi untuk gagal hati dan telah menjanjikan untuk pasien dengan sindrom hepatorenal . Hal ini mirip dengan hemodialisis dan berdasarkan prinsip yang sama. Seperti perangkat bioartificial hati , itu adalah bentuk dukungan hati extracorporeal buatan .

Sebuah isu kritis terhadap sindrom klinis pada kegagalan hati adalah akumulasi racun tidak dibersihkan oleh gagal hati . Berdasarkan hipotesis ini, penghapusan lipofilik , yang terikat albumin zat seperti bilirubin , asam empedu , metabolit dari asam amino aromatik , menengah-rantai asam lemak dan sitokin harus bermanfaat bagi perjalanan klinis seorang pasien dengan kegagalan hati. Hal ini menyebabkan perkembangan filtrasi buatan dan perangkat adsorpsi.

35

Hemodialisis digunakan untuk gagal ginjal dan terutama menghilangkan racun larut air, namun tidak menghapus racun terikat albumin yang menumpuk di gagal hati. Sementara teknik ini dalam masa pertumbuhan, prognosis pasien dengan gagal hati tetap dijaga. Hati dialisis, saat ini, hanya dianggap sebagai jembatan untuk transplantasi hati regenerasi atau (dalam kasus gagal hati akut ) dan, tidak seperti dialisis ginjal (untukgagal ginjal ), tidak dapat mendukung pasien untuk jangka waktu (bulan sampai tahun).

Perangkat dialysis hati, perangkat detoksifikasi buatan saat ini sedang evaluasi klinis termasuk Molekuler Adsorben sirkulasi System (MARS), Single Pass Albumin Dialisis (SPAD) dan sistem Prometheus.

Molekul Adsorbents Resirkulasi System (MARS)

Molecular Adsorbents Resirkulasi System (MARS), telah dikembangkan di Universitas Rostock di Jerman oleh. Ini pada awalnya diproduksi oleh Teraklin AG yang diperoleh Gambro pada tahun 2004. MARS adalah hati yang paling dikenal sistem dialisis extracorporal dan telah ada selama kurang lebih sepuluh tahun. Ini terdiri dari dua sirkuit dialisis terpisah. Rangkaian pertama terdiri dari albumin serum manusia , berada dalam kontak dengan pasien darah melalui membran semipermeabel dan memiliki dua filter khusus untuk membersihkan albumin setelah itu telah menyerap racun dari darah pasien. Rangkaian kedua terdiri dari mesin hemodialisis dan digunakan untuk membersihkan albumin dalam rangkaian pertama, sebelum diresirkulasi ke membran semipermeabel dalam kontak dengan darah pasien. Sistem MARS dapat menghapus sejumlah racun, termasuk amonia , asam empedu , bilirubin , tembaga , besi, Tryptophan dan fenol .

Single Pass Albumin Dialisis (SPAD)

Dialisis Single albumin lulus (SPAD) adalah sebuah metode sederhana albumin dialisis menggunakan terapi mesin pengganti ginjal standar tanpa sistem pompa perfusi tambahan: pasien darah mengalir melalui sirkuit dengan-serat berongga flux hemodiafilter tinggi sebuah, identik dengan yang digunakan dalam MARS sistem. Sisi lain dari membran ini dibersihkan dengan larutan albumin dalam aliran counter-directional, yang dibuang setelah melewati filter. Hemodialisis dapat dilakukan pada sirkuit pertama melalui serat tinggi yang sama-flux berongga.

Membandingkan SPAD, MARS dan CVVHDF

SPAD, MARS dan haemodiafiltration Veno-vena kontinu (CVVHDF) dibandingkan in vitro yang berkaitan dengan kapasitas detoksifikasi. SPAD dan CVVHDF menunjukkan penurunan secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan amonia MARS. Tidak ada

36

perbedaan yang signifikan dapat dilihat antara SPAD, MARS dan tentang CVVHDF zat yang larut dalam air lainnya. Namun, SPAD diaktifkan secara signifikan lebih besar bilirubin pengurangan dari MARS. Bilirubin berfungsi sebagai zat penanda penting bagi yang terikat albumin (non-larut air) zat. Mengenai pengurangan asam empedu tidak ada perbedaan yang signifikan antara SPAD dan MARS terlihat. Disimpulkan bahwa kapasitas detoksifikasi SPAD sama atau bahkan lebih tinggi bila dibandingkan dengan, MARS lebih canggih lebih kompleks dan karenanya lebih mahal.

Proses:

Darah pasien dilewatkan melalui tabung kecil di hemodialyzer membran semipermiabel. Pada bagian luar tabung arus albumin manusia bersih yang bertindak sebagai sebuah dialisat. Sebagai darah pasien bergerak sepanjang tabung, racun terikat larut air dan protein dalam darah diangkut melalui membran dan masuk ke albumin dialisat di sisi lain. membran ini kedap albumin dan protein berharga lain seperti hormon dan faktor pembekuan, menjaga mereka dalam sirkulasi pasien. Darah dibersihkan kemudian kembali ke pasien. Sementara itu, solusi albumin didaur ulang dengan melewatkan pertama melalui dialyzer seberang larutan buffer. Proses ini mirip dengan yang ditemukan dalam dialisis ginjal dan menghilangkan zat larut air dari albumin. albumin kemudian melewati suatu adsorben karbon aktif dan penukar anion yang membersihkan racun itu terikat albumin.

Gambar 3. proses MARS

37

Gambar 4. MARS membran

Gambar 5. Indication for MARS

KOMPLIKASI(8,9,36,43,45)

Hepatik ensefalopati Mengelola ensefalopati hati dengan cara konvensional, dengan menyediakan

laktulosa dan menghindari obat penenang. Pada tahap akhir ensefalopati, menghindari memberikan laktulosa melalui mulut atau tabung nasogastrik tanpa intubasi sebelumnya, mengingat resiko aspirasi.

ensefalopati hati adalah tidak benar-benar komplikasi karena diperlukan untuk diagnosis kegagalan hati fulminan, tapi evolusi untuk tahap yang lebih tinggi

38

ensefalopati hati dapat menyebabkan pasien kehilangan kemampuan mereka untuk mempertahankan saluran udara mereka.

Cerebral edema

Terjadinya edema serebral dan ICH pada pasien dengan gagal hati akut berhubungan dengan tingkat keparahan ensefalopati. Cerebral edema jarang diamati pada pasien dengan nilai I-II ensefalopati.Risiko meningkat menjadi 25-35% edema dengan kemajuan ke kelas III dan 65-75% (atau lebih) pada pasien mencapai koma kelas IV.

Pasien dalam stadium lanjut ensefalopati memerlukan close follow-up care. Pemantauan dan pengelolaan parameter hemodinamik dan ginjal, serta glukosa, elektrolit, dan asam / basa status, menjadi kritis. evaluasi neurologis Sering tan