212772050 referat tb coxititis 2

7/21/2019 212772050 Referat TB Coxititis 2

http://slidepdf.com/reader/full/212772050-referat-tb-coxititis-2 1/36

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang menular melalui udara yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis dan merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas, terutama di negara-negara berkembang. 1Diperkirakan 14

juta orang di seluruh dunia terinfeksi TB, yang merupakan penyakit kemiskinan yang

mempengaruhi orang deasa muda terutama pada usia produktif. !ada tahun "##$

terdapat $,4 juta kasus TB baru dan 1,% juta kematian, termasuk &'#.### kematianakibat TB di antara orang dengan *. Data terbaru yang dirilis oleh +rganisasi

esehatan Dunia (+) pada bulan o/ember "#1# menunjukkan baha jumlah

kasus baru terus turun se0ara global di lima dari enam ilayah + ke0uali di sia

Tenggara, di mana kejadian tetap stabil."

Gambar 1.1 Insidens TB secara global.&

1



TB merupakan penyakit menular yang paling penting di seluruh dunia.

2eskipun pre/alensi di negara-negara industri mengalami penurunan, namun TB

masih belum bisa diberantas. 2enurut analisis sebelumnya, sekitar 1#3 dari

manifestasi ekstrapulmoner dari TB menga0u pada sendi dan tulang, terutama untuk

tulang belakang dan sendi panggul. Dengan demikian, TB dianggap penyakit yang

berpengaruh dalam menentukan diagnosis pasti keluhan pada sendi dan tulang.

Diagnosis dini bisa sulit karena gejala klinis primer dan temuan radiologis pada tahap

aal seringkali tidak spesifik.4

Diagnosis yang 0epat dari TB sangat penting untuk tindakan pengendalian

infeksi kesehatan masyarakat komunitas serta untuk memastikan terapi yang tepat

untuk pasien yang terinfeksi. +leh karena itu, diagnosis pen0itraan akan memberikanterapi yang tepat untuk pasien yang terinfeksi sebelum diagnosis definitif oleh

bakteriologi tersebut1. elain 25 dan 6T s0an, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan

aspirasi sendi dan bakteriologis, yang sayangnya memberikan hasil negatif dalam

&#3 kasus, sehingga menyebabkan open biopsy harus dilakukan.4

1.2 Batasan asala!

!embahasan referat ini dibatasi pada anatomi, epidemiologi, etiologi dan

faktor resiko, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan radiologis,

penatalaksanaan dan prognosis 6o7itis Tuberkulosa.

1." T#$#an Pen#lisan

!enulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pemba0a

mengenai 6o7itis Tuberkulosa dan juga sebagai salah satu syarat dalam menjalani

kepaniteraan klinik di bagian Bedah orthopedi 58D Dr. ahidin udirohusodo

9akultas edokteran 8ni/ersitas ijaya usuma urabaya.

2



1.% etode Pen#lisan

!enulisan referat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada

berbagai literatur.

3



BAB II

TIN&AUAN PU'TA(A

2.1 Anatomi!el/is (dalam bahasa :atin pel/is diterjemahkan sebagai basin) adalah bagian

terbaah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari pel/is atau rangka

pel/is. 5angka pel/is terdiri dari dua ossa 0o7ae, os sa0rum, dan os 0o00ygis yang

dipersatukan oleh sejumlah jaringan ikat (ligamenta). Dinding pel/is diisi oleh

sejumlah otot dan bangunan lain sehingga bentuk pel/is pada manusia hidup sangat

berbeda dari rangka pel/is.

Gambar 2.1 Anatomi Pel)is

eterangan; (1) sa0rum, (") ilium, (&) is0hium, (4) pubis, (<) simfisis pubis, (=)

a0etabulum, (%) foramen obturator, (') 0o00y7, (red dotted line) linea terminali

Tulang 0o7ae terletak di sebelah depan dan samping dari pel/is. +s 0o7ae

terdiri dari & buah tulang penyusun, yaitu tulang ilium, tulang is0hium, dan tulang

pubis.

a. Tulang liumTulang ilium merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk

bagian atas dan belakang panggul. 2emiliki permukaan anterior berbentuk

4



konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut krista iliaka. 8jung-

ujung disebut spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior.

Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam tulang ilium yang membagi

pel/is mayor dan pel/is minor disebut dengan linea innominata (linea

terminalis).

b. Tulang s0hium

Tulang is0hium terdapat disebelah baah tulang ilium. 2erupakan tulang

yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturator. Tulang is0hium

merupakan bagian terendah dari tulang 0o7ae. 2emiliki tonjolan di baah

tulang duduk yang sangat tebal disebut tuber is0hii yang berfungsi penyangga

tubuh seaktu duduk.

c. Tulang !ubisTulang pubis terdapat di sebelah baah dan depan tulang ilium.

Dengan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum. Terdiri atas korpus

(mengembang ke bagian anterior). Tulang pubis terdiri dari ramus superior

(meluas dari korpus ke asetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang

dengan ramus is0hium). 5amus superior tulang pubis berhubungan dengan

dengan tulang ilium, sedangkan ramus inferior kanan dan kiri

membentuk arkus pubis. 5amus inferior berhubungan dengan tulang is0hium.

1. Lateral *art o+ t!e sacr#m

2. Gas in colon

". Ili#m

%. 'acroiliac $oint

,. Isc!ial s*ine

-. '#*erior ram#s o+ *#bis

5



. In+erior ram#s o+ *#bis

/. Isc!ial t#berosit0

. bt#rator +oramen

13. Intertroc!anteric crest

11. P#bic s0m*!0sis12. P#bic t#bercle

1". Lesser troc!anter

1%. Neck o+ +em#r

1,. Greater troc!anter

1-. Head o+ +em#r

1. Acetab#lar +ossa

1/. Anterior in+erior iliac s*ine

1. Anterior s#*erior iliac s*ine

23. Posterior in+erior iliac s*ine

21. Posterior s#*erior iliac s*ine

22. Iliac crest

Gambar 2.2 Pembagian *el)is men#r#t gambaran radiologis

!embuluh darah dari pel/is berasal dari arteriae ilia0a interna, sa0ralis media dan

re0talis superior.

a. rteria re0talis superior merupakan 0abang akhir dari a.mesentri0a inferior,

berjalan ke baah menyilang di depan a.ilia0a 0ommunis kiri sampai setinggi

/ertebra sa0ralis & terbagi dua pada masing-masing sisi dari re0tum.

b. rteria sa0ralis media, 0abang yang ke0il, berasal dari bagian dorsal aorta

abdominalis kurang lebih 1 0m di atas bifur0atio aortae, lalu berjalan ke

baah ke os 0o00ygis dan mungkin memberi 0abang pada masing-masing sisi,

arteria lumbalis ima (arteria lumbalis ke <).

0. rteri ilia0a 0ommunis yang berasal dari bifur0atio aortae ber0abang " pada

apertura pel/is menjadi a.ilia0a interna dan e7terna. elanjutnya a.ilia0a

interna berjalan ke baah dari daerah sendi lumbosa0ralis menuju ke in0isura

is0hiadi0a major dan ber0abang dua menjadi 0abang anterior dan 0abang

posterior.

• 6abang anterior mempunyai 0abang-0abang /is0eralis dan 0abang

parietalis sebagai berikut ;

6



1. rteria umbili0alis setelah memberi 0abang a./esi0alis superior,

lumennya menutup dan menjadi tali fibrosa ke masing-masing sisi dari

/esi0a urinaria dan selanjutnya menuju ke umbili0us sebagai

ligamentum umbili0ale mediale sepanjang permukaan sebelah dalam

dari dinding abdomen. ./esi0alis superior berjalan ke bagian atas

kandung kemih". rteria /esi0alis inferior berjalan pada m.le/ator ani, menuju ke basis

/esi0a urinaria, bagian baah ureter, dan pada pria juga ke /esi0ula

seminalis, du0tus deferens, dan kelenjar prostat

&. rteria du0tus deferentis (bisa juga berasal dari a./esi0alis superior

atau inferior) hanya ada pada pria, dan memberi darah pada du0tus

deferens, /esi0ula seminalis dan testis4. rteria re0talis media berjalan ke medial menuju ke re0tum, dan

beranastomosis dengan arteriae re0talis superior dan inferior <. rteria /aginalis (pada anita sebagai pengganti atau merupakan

0abang dari a./esi0alis inferior) menuju ke 0er/i7 dan /agina, fundus

/esi0ae urinariae dan re0tum

=. rteria uterina (pada anita) berjalan ke medial menyilang di atas

ureter menuju ke batas antara 0er/i7 dan 0orpus uteri di atas forni7

lateralis /agina, juga memberi darah pada ligamentum teres uteri.

elanjutnya berjalan ke atas di dalam lapisan ligamentum latum uteri

sepanjang pinggir lateral uterus sampai pada bagian medialis tuba

uterina%. rteria obturatoria berjalan mengelilingi dinding lateralis pel/is di

baah peritoneum, keluar meninggalkan pel/is melalui

foramen>0analis obturatorius bersama dengan ner/us obturatorius?

disilang di sebelah medial oleh ureter dan pada pria juga oleh du0tus

deferens'. rteria pudenda interna, menyilang ple7us is0hiadi0us dan keluar

meninggalkan pel/is melalui foramen is0hiadi0um majus di baah m.

piriformis? selanjutnya melengkung di belakang spina is0hiadi0a dan

masuk ke perineum melalui foramen is0hiadi0um minus

7



$. rteria glutea inferior meninggalkan pel/is melalui foramen

is0hiadi0um majus di baah m. piriformis masuk ke regio glutealis

= pembuluh darah yang disebutkan pertama merupakan 0abang-0abang

/is0eralis dan & pembuluh darah terakhir merupakan 0abang-0abang

parietalis.

• 6abang posterior, mempunyai & 0abang yaitu ;

1. rteria iliolumbalis, berjalan ke atas fossa ilia0a dan ber0abang "

menjadi ramus ilia0us yang memberi darah pada m. ilia0us dan os

ilium, dan ramus lumbalis yang menuju ke belakang m. psoas major

untuk berakhir pada m. @uadratus lumborum

". rteria sa0ralis lateralis, berjalan ke medialis dan memberi 0abang-

0abang spinales melalui foramina sa0ralia anteriores&. rteria glutea superior yang besar berjalan ke belakang meninggalkan

pel/is melalui foramen is0hiadi0um majus di atas m. piriformis masuk

ke regio glutealis

!ersarafan dari pel/is

!le7us sa0ralis terletak pada bagian belakang dinding pel/is di depan m.

piriformis dan dibentuk oleh rami anterior dan ner/i lumbal 4 dan <, serta ner/i sa0ral

1, ", &, dan 4. ontribusi dari nn.lumbal 4 dan < melalui tun0us lumbosa0ralis yang

berjalan ke baah rongga pel/is bersatu dengan ner/i sa0ral. 6abang-0abang dari

ple7us sa0ralis adalah

1. elompok 0abang yang menuju ke e7termitas inferior, meninggalkan pel/is

melalui foramen is0hiadi0um majus, terdiri dari ner/us is0hiadi0us, ner/i glutea

superior dan inferior dan ner/i yang mempersarafi otot-otot m.@uadratus femoris

dan m.obturator internus, serta n.0utaneus femoris posterior

". 6abang-0abang yang menuju ke otot-otot pel/is, /is0era pel/is dan perineum,

terdiri dari n.pudendus, ner/us untuk m.piriformis, dan ner/i splan0hnisi pel/i0i.

n.splan0hnisi pel/i0i ikut membentuk bagian sa0ralis dari sistem parasimatis,

berasal dari segmen sa0ral ", &, dan 4 dan mempersarafi alat-alat /is0era pel/is.&. .0utaneus perforantes ke kulit bagian medial dari bokong

8



2.2 De+inisi

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman Mycobacterium tuberculosis. ebagian besar kuman TB menyerang paru,

tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.<

6o7itis TB adalah peradangan tuberkulosis pada sendi panggul yang

mengarah ke destruksi permukaan artikular dan disertai dengan fleksi-

adduksikontraktur yang menimbulkan nyeri. 6o7itis TB biasanya berkembang pada

anak usia <-1# ketika mereka berada dalam kondisi yang lemah (karena infeksi,

kondisi hidup yang kurang baik) setelah masuknya agen penyebab tuberkulosis darifokus utama (biasanya dari paru-paru).=

6o7itis TB menyajikan masalah klinis yang signifikan, meskipun tidak

diragukan lagi telah menjadi jarang daripada sebelumnya. Aika penyakit ini

berkembang di pinggul dapat menyebabkan kerusakan progresif pada sendi jika tidak

diobati pada tahap aal, dan bahkan dapat berlanjut ke dislokasi patologis. yeri,

sulit digerakkan, dan perkembangan deformitas yang progresif yang menyebabkan

hilangnya fungsi dari pinggul yang terkena. !inggul subluksasi atau dislokasi setelah

infeksi sulit untuk kembali stabil, mudah digerakkan, sama dan sebangun, dan

konsentris sendi. 8mumnya, pinggul tersebut dengan maju lesi luksasi lanjut dan >

atau akhirnya mengakibatkan osteoarthritis atau ankilosis bahkan setelah

penyembuhan penyakit.%

2." E*idemiologi

2eskipun pre/alensinya terus berkurang, TB masih merupakan penyakit

menular yang paling penting di seluruh dunia. +rganisasi esehatan Dunia (+)

memperkirakan morbiditas dari 1,% miliar orang pada tahun 1$$#, sekitar lebih dari &

juta orangnya akibat penyakit ini setiap tahunnya. nalisis "=.&#" kasus TB dari

sur/ei nasional Aerman selama periode 1$$=-"### menunjukkan proporsi mentah

9



pasien TB dengan manifestasi ekstrapulmoner dari "1,= 3, yang paling mungkin di

antara perempuan, anak-anak usia di baah 1< tahun dan imigran dari sia dan

frika. Dalam kasus 6o7itisTB, infeksi paru sebelumnya menyebabkan

pengaruhpada sendi akibat penyebaran hematogen.4

Dari tahun 1$$& sampai "##=, sementara jumlah pasti kasus TB menurun di

merika erikat, persentase relatif TB paru meningkat dari 1<,%3 menjadi "13.

ekitar 1#-&#3 pasien akan menunjukkan manifestasi penyakit paru, dan persentase

yang lebih ke0il dari kasus-kasus tersebut akan melibatkan sistem muskuloskeletal.'

6o7itis TB merupakan sekitar 1<3 dari semua kasus TB osteoartikular dan

yang paling sering melibatkan tulang setelah TB pada tulang belakang. Aika TB

osteoartikular didiagnosa dan diobati pada tahap aal, sekitar $#-$<3 pasienmen0apai kesembuhan hampir mendekati fungsi normal.$

2.% Etiologi dan 4aktor 5esiko

M. tuberculosis sebagai penyebab dari 6o7itis TB adalah suatu jenis kuman

yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 um dan tebal #,&-#,= um yang

mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pearnaan. M. tuberculosis

memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan

arabinomannan. :ipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih

tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. uman dapat hidup dalam udara kering

maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es) dimana

kuman dalam keadaan dormant . Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan

menjadikan penyakit TB menjadi aktif lagi.<

M. tuberculosis adalah bakteri yang aerobik, non motil, non spora yang

berbentuk batang, yang sangat tahan terhadap udara kering, asam, dan juga alkohol.

Bakteri ini ditularkan dari orang ke orang melalui droplet nuklei yang mengandung

organisme dan menyebar terutama melalui batuk. eseorang dengan TB aktif tetapi

tidak diobati dapat menginfeksi sekitar 1#-1< orang lainnya per tahun. emungkinan

penularan dari satu orang ke orang lainnya tergantung pada jumlah droplet infeksius

10



yang dikeluarkan oleh pembaa kuman TB, durasi paparan, dan /irulensi dari

M.tuberkulosis. 5isiko terbesar berkembangnya TB aktif adalah pada pasien dengan

imunitas seluler yang telah berubah, termasuk usia ekstrem, kekurangan gii, kanker,

terapi imunosupresif, infeksi *, stadium akhir penyakit ginjal, dan diabetes.1

!enegakan diagnosis TB, khususnya di sebagian ke0il pasien dengan penyakit

paru, sulit dan sering tertunda. !enyakit ini paling umum terjadi di daerah perkotaan,

pada indi/idu dari status sosial ekonomi rendah, dan pada orang deasa(terutama

yang lebih tua dari =< tahun). !eningkatan risiko TB juga dapat dikaitkan dengan

status sosial ekonomi rendah (hidup berkerumun, status pendidikan yang rendah,

kemiskinan, sarana publik, dan pengangguran), orang yang terinfeksi *,

tunaisma, pengguna narkoba suntik, dan tahanan di lembaga pemasyarakatan.

'

2., Pato+isiologi

nfeksi TB dimulai ketika mikobakteri men0apai al/eoli paru, di mana mereka

menyerang dan mereplikasi diri dalam makrofag al/eolar. 2ikobakteri yang terhirup

difagositosis oleh makrofag al/eolar, yang berinteraksi dengan limfosit T, sehingga

terjadi diferensiasi dari makrofag menjadi histiosit epiteloid. istiosit epiteloid dan

limfosit agregat membentuk sebuah kelompok ke0il, menghasilkan granuloma.

Dalam granuloma, 6D4 limfosit T (sel T efektor) mensekresi sitokin seperti

interferon-C, yang mengaktifkan makrofag untuk menghan0urkan bakteri yang

membuat mereka terinfeksi. 6D' limfosit T (sel T sitotoksik) juga dapat langsung

membunuh sel yang terinfeksi. ang terpenting, bakteri tidak selalu dihilangkan dari

granuloma, tetapi dapat menjadi tidak aktif, sehingga menimbulkan infeksi laten.

Bentuk lain dari granuloma TB pada manusia adalah pengembangan dari nekrosis di

tengah tuberkel.1

elama tahap aal infeksi, organisme umumnya menyebar melalui saluran

limfatik ke hilus regional dan kelenjar getah bening mediastinum dan melalui aliran

darah ke tempat yang lebih jauh dalam tubuh. ombinasi fokus Ehon dan kelenjar

getah bening yang terkena dikenal sebagai kompleks 5anke.1!asien dengan 6o7itis

11



TB biasanya telah mengalami infeksi paru terlebih dahulu yang dari sanalah basil

tuberkel men0apai daerah panggul dengan penyebaran se0ara hematogen.1#

2.- ani+estasi (linis

!erjalanan klinis 6o7itis TB berlangsung lambat dan kronik. eluhan

biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan

malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan. eluhan yang lebih berat seperti

panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan TB

miliar.11

Eejala-gejala dari 6o7itis TB tergantung dari derajat patologis yang terjadi.!ada tingkat aal, gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan nyeri dan

pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pin0ang. !ada tingkat

selanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan terdapat deformitas sendi.

!ada stadium ini, pin0ang merupakan kelainan yang sering ditemukan dan dapat pula

ditemukan atrofi otot.Dalam keadaan yang lanjut dan berat, pasien sukar

menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi panggul yang terkena, disertai

rasa sakit yang sangat menggangu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.1"

6o7itis TB sering ditemukan pada anak-anak umur "-< tahun remaja. Eerakan

sendi panggul menjadi sangat terbatas dan pada tingkat lanjut terjadi ankilosis atau

deformitas yang menetap pada panggul yang pada pemeriksaan menurut Thomas

hasilnya positif dan mungkin ditemukanabsesdingin atau fistel di daerah panggul.1"

Tabel 2.1(lasi+ikasi 6o7itis TB men#r#t ge$ala klinisn0a%

12



2. Diagnosis

!erkembangannya 6o7itis TB biasanya unilateral, dan biasanya progresif.

+steoporosis sekunder ju7ta-artikular sangat umum terjadi pada pasien dengan

6ositis TB. rtritis ditandai dengan perluasan membran sino/ial dan penyerapan

berulang tulang raan. Frosi tulang terjadi hanya sepanjang tepi tulang. :esi osseus

(misalnya nekrosis) terutama menyebabkan penyerapan tulang subkondral yang

akhirnya dapat mengarah pada pengembangan dari patah tulang di kepala sendi

panggul.1&

Diagnosis definitif 6o7itis TB hanya dapat dilakukan dengan mengkultur

organisme M.tuberculosis dari spesimen yang diambil dari pasien. amun, TB dapat

menjadi penyakit yang sulit untuk didiagnosa, terutama karena kesulitan dalam

kultur, organisme ini tumbuh lambat di laboratorium. ebuah e/aluasi lengkap untuk

TB harus menyertakan riayat medis, radiografi, pemeriksaan fisik, dan

mikrobiologis. ni juga termasuk tes tuberkulin dan tes serologi.1

13



Gambar 2." Ti*e 6o7itis TB berdasarkan tam*ilan radiologis.%

14



Gambar 2.% (lasi+ikasi 6o7itis TB berdasarkan stabilitas sendi8

mor+ologi se+alokotiloid8 dan anatomi 0ang ber!#b#ngan.%

Tampilan radiografi 6o7itis TB;1=

1. Eambaran normal ; tahap sino/itis

". Tipe pertheGs ; terlihat sklerotik kepala femur &. Tipe dislokasi ; terlihat sublukasi atau dislokasi kepala femur terutama karena

kelemahan kapsul dan hipertrofi sino/ial daripada akumulasi nanah seperti

pada arthritis piogenik

15



Gambar 2., '#bl#ksasi *ingg#l kanan dengan lesi *ermeati)e di le!er

+em#r."1

4. Tipe a0etabulum melayang

Gambar 2.- Gambaran radiogra+i acetab#l#m mela0ang."1

<. Tipe protrusio a0etabulum

=. Tipe mortar dan pestle

16



Gambar 2. Gambaran radiogra+i mortar and *estle."1

%. Tipe atropik ; kepala femur tidak teratur dengan penyempitan ruang sendi.

Tampilan ini sering pada deasa dan berkembang menjadi ankilosis fibrosa.

2./ Pemeriksaan Pen#n$ang

!emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain;

1. !emeriksaan :aboratorium• !eningkatan laju endap darah (:FD) dan mungkin disertai

leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis.

• 8ji 2antou7 positif

• !ada pearnaan Tahan sam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin

ditemukan mikobakterium

• Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.

• !emeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

• !eningkatan 65! (6-5eaktif !rotein)

•

!emeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalamsirkulasi.

• !emeriksaan dengan F: (Fnyme-:inked mmunoadsorbent

ssay) dilaporkan memiliki sensiti/itas =#-'# 3 , tetapi pemeriksaan

ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi.

17



• dentifikasi dengan !olymerase 6hain 5ea0tion (!65) masih terus

dikembangkan. !rosedur tersebut meliputi denaturasi D kuman

tuberkulosis melekatkan nu0leotida tertentu pada fragmen D,

amplifikasi menggunakan D polymerase sampai terbentuk rantai

D utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel. !ada pemeriksaan

mikroskopik dengan pulasan Hiehl ielsen membutuhkan 1# basil

permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 1# basil

permililiter spesimen. esulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan

bakteriologik adalah lamanya aktu yang diperlukan. asil biakan

diperoleh setelah 4-= minggu dan hasil resistensi baru diperoleh "-4

minggu sesudahnya.aat ini mulai dipergunakan system BTF6(Be0ton Di0kinson Diagnosti0 nstrument ystem). Dengan system ini

identifikasi dapat dilakukan dalam %-1# hari.". Bakteriologis

ultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis.

Tantangan yang dihadapi saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi diagnosis

klinis dan radiologis se0ara mikrobakteriologis. 2asalah terletak pada

bagaimana mendapatkan spesimen dengan jumlah basil yang adekuat.

!emeriksaan mikroskopis dengan pulasan Hiehl-ielsen membutuhkan 1#

4

basil per mililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 1#& basil per

mililiter spesimen.

esulitan lain dalam menerapakan pemeriksaan bakteriologis adalah

lamanya aktu yang diperlukan. asil biakan diperoleh setelah 4-= minggu

dan hasil resistensi baru diperoleh "-4 minggu sesudahnya. aat ini mulai

dipergunakan sistem B6TF6 (Be0ton Di0kinson Diagnosti0 ntrument

ystem). Dengan sistem ini identifikasi dapat dilakukan dalam %-1# hari.

endala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih

tingginya harga alat dan juga karena sistem ini memakai at radioaktif. 8ntuk

itu dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya.

!ada negara di mana terdapat pre/alensi tuberkulosis yang tinggi atau

tidak terdapat sarana medis yang men0ukupi, penderita dengan gambaran

18



klinis dan radiologis yang sugestif spondilitis tuberkulosis tidak perlu

dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis dan memulai pengobatan.&. istopatologis

nfeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi reaksi radang

granulomatosis dan nekrosis yang 0ukup karakteristik sehingga dapat

membantu penegakan diagnosis. Ditemukannya tuberkel yang dibentuk oleh

sel epiteloid, giant 0ell dan limfosit disertai nekrosis pengkejuan di sentral

memberikan nilai diagnostik paling tinggi dibandingkan temuan

histopatologis lainnnya. Eambaran histopatologis berupa tuberkel saja harus

dihubungkan dengan penemuan klinis dan radiologis.

2. Pemeriksaan 5adiologis

Diagnosis radiologis 6o7itis TB dapat dilakukan jika ditemukan;14

• Ffusi sendi

Ffusi sendi dengan edema jaringan lunak dapat menjadi salah satu dari

tanda-tanda aal 6o7itis TB. Ffusi sendi mungkin mun0ul ketika sendi

telah dinyatakan normal atau hampir normal dalam penampakannya.

• +steopenia

+steopenia periarti0ular adalah manifestasi umum dari 6o7itis TB,

dan mungkin lebih umum pada sendi yang menahan beban dari

ekstremitas baah daripada di ekstremitas atas. Deteksi osteopenia

dengan radiografi polos adalah subyektif.

• !enyempitan ruang sendi

6o7itis TB khas menghan0urkan tulang raan artikular, sehingga

mempersempit sendi lebih lambat dari yang dapat dilakukan infeksi

piogenik. amun tetap dapat menghilangkan ruang sendi semaksimal

infeksi lainnya tergantung pada di tahap mana penyakit ini didiagnosis,

ruang sendi yang dapat melebar dengan efusi, normal, atau menyempit.

19



Gambar 2.4oto AP 6o7itis TB dengan osteo*enia *eriartic#lar dan

*en0em*itan r#ang sendi moderat.14

• etidakteraturan korteks

Tuberkulosis menyerang korteks artikular dan subkortikal tulang

0an0ellous dalam beberapa mode yang berbeda. Frosi dapat terbentuk

pada daerah tulang yang berdekatan dengan tepi tulang raan artikular.

Frosi ini kurang umum pada anak-anak dibandingkan pada orang deasadan remaja. Dalam lutut, erosi marginal dapat memperlebar kedudukan

interkondilaris. elain itu, daerah ke0il resorpsi dapat terjadi di sepanjang

permukaan kortikal sub0hondral, membuat ketidakteraturan, dan tampilan

berbintik-bintik ( pitted appearance). !hemister dan at0her menemukan

erosi tulang sub0hondral terjadi dalam kasus-kasus di mana tulang raan

kendur namun sebagian besar masih utuh.

• :esi litik

:esi bulat atau o/al dengan margin yang sulit didefinisikan dalamtulang berdekatan dengan sendi yang terkena adalah umum ditemukan

dalam TB ekstremitas, khususnya pada anak-anak. Beberapa lesi

ditemukan tanpa sklerosis, yang lainnya memiliki sejumlah ke0il sklerosis

atau berkembang selama pengobatan. 0etabulum adalah bagian yang

20



paling umum terkena. :esi tersebut berlokasi pada epifisis dan metafisis

dan dapat menjadi lesi di antara kedua fisis.

Gambar 2./4oto lateral *ingg#l men#n$#kkan area kecil l#sens di

acetab#l#m 9*ana!:. Ada minimal sklerosis 0ang berdekatan. Batas

s#*erior dari lesi litik agak tidak $elas. 5#ang sendi sedikit

men0em*it8 dan ada osteo*enia *eriartic#lar ringan.14

• usunan periosteal tulang baruDibandingkan dengan temuan yang dibahas sebelumnya, reaksi

periosteal merupakan manifestasi relatif jarang pada TB tulang. Aika ada,

maka bentuknya kemerahan ( florid )

• !ematangan epifisis lanjut atau overgrowth

!ematangan epifisis lanjut atau pertumbuhan berlebih adalah karena

hiperemia dan dapat menyebabkan penggabungan fisis prematur dan,

karena itu menimbulkan pemendekan ekstremitas. F/aluasi pematangan

epifisis sulit dilakukan karena radiografi ekstremitas kontralateral

biasanya tidak tersedia untuk perbandingan, karena itu, perubahan tersebut

mungkin telah terjadi tanpa diketahui.

Tamara Miner

a. 4oto 5ontgen

21



!ada tingkat aal perjalanan penyakit, foto rontgen menunjukkan

rarefraksi dan mungkin penebalan jaringan lunak disekitar panggul dan pada

tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris

dan asetabulum, osteoporosis, osteolitik dan mungkin dislokasi panggul. 1"

Gambar 2. ;<ra0 dari *angg#l kanan men#n$#kkan sedikit

*en0em*itan r#ang sendi dengan *engar#! *ada acetab#l#m

dan ke*ala +emoral.4

22



Gambar 2.13 't#di radiogra+i a=al dengan lesi osteolitik di

daera! *#sat dari acetab#l#m dan de+ormitas e*i+isis.1#

:esi mungkin timbul dalam a0etabulum, sino/ium, epifisis femoralis

atau metafisis. adang-kadang infeksi menyebar ke pinggul dari fokus pada

trokanter mayor atau iskium. emua derajat kehilangan tulang kepala femoral

dan leher dapat ditemukan. ebuah temuan yang sering adalah tampilan bird’s

beak dengan tonjolan intrapel/is.1<

23



Gambar 2.11 Tam*ilan bird’s beak *ada *ingg#l kiri terli!at karena

ke!ilangan t#lang s#bc!ondral 0ang l#as di ked#a sisi sendi dengan

$#7ta<artik#lar osteo*enia.1=

b. 6T 'can1&

1. Plain scans

!enyempitan ruang sendi, erosi tulang marginal dan

subkondral dan tanda-tanda yang menyertai demineralisasi dapat

dideteksi sejak dini 6T s0an resolusi tinggi, terutama ketika panggul

lainnya yang digunakan untuk perbandingan. !eradangan yang

menyertai kapsul artikular menyebabkan pelebaran besar (lebih besar

dari = mm)

2. 'can dengan kontras2edia kontras dapat menunjukkan peradangan kemerahan

dengan meningkatkan membran sino/ial yang, pada gilirannya, batas

jelas area efusi sendi. nfiltrasi di sekitar dan abses yang meluas bisa

lebih mudah dibedakan pada s0an dengan kontras dari pada s0an biasa.

Gambar 2.126T scan men#n$#kkan ker#sakan t#lang dan

+rakt#r *atologis dari le!er +emoralis dan abses dingin

dalam rongga sendi.$

24



Gambar 2.1" 6T scan dengan lesi !i*odens dengan

te*i sklerotik 0ang terletak di bagian tenga! dari

acetab#l#m.1#

c. 5I

Tuberkulosis menyebabkan kerusakan yang signifikan pada kedua sisi

sendi sakroiliaka. Dalam beberapa kasus, lesi tuberkulosis pada sendi dapat

menyebar ke daerah inguinal dan glutealis dan menghasilkan rongga abses.

25 panggul menunjukkan sakroilitis dan osteomyelitisdengan pembentukan

abses luas menyebar ke bagian perut di ilayah iliopsoas, dan dorsal ke

daerah gluteal.1%

Eambaran 25 menunjukkan penyempitan pada ruang sendi di bagian

kranial dari a0etabulum dengan peningkatan sklerosis subkondral serta

peningkatan sino/ial dengan edema sumsum tulang di kepala femoral dan

a0etabulum yang sesuai.4

!enggunaan kontras berguna untuk membedakan antara abses dan

myositis sekitarnya. Dengan tidak adanya abses, margin infiltrat yang

illdefined. :esi F7traarti0ular di 6o7itis TB biasanya terdiri dari abses dan

0enderung memiliki batas-batas yang halus.""

25



Gambar 2.1% 5I men#n$#kkan art!ritis akti+ dengan ker#sakan

*rogresi+ *ada sendi *ingg#l kanan dan retensi cairan dalam

acetab#l#m kanan sebagai tanda osteomielitis TB 9li!at *ana! !itam:.4

Gambar 2.1, 5I men#n$#kkan cairan intraartik#lar dengan

osteo*orosis dan edema dari ke*ala +emoral dan acetab#l#m dan

lesi t#lang ra=an e*i+isis.1#

26



Gambar 2.1- 5I melintang *angg#l *asien men#n$#kkan

*elebaran e+#si dan sino)itis di *ingg#l kiri. Tidak ada

sal#ran sin#s ke dalam *angg#l ata# *a!a.1'

2.13 Penatalaksanaan

Tatalaksana standar untuk 6o7itisTB adalah dengan menggunakan multi-

drugs kemoterapi anti tuberkulosis untuk 1" hingga 1' bulan dan di padukan dengan

pembedahan dan fisioterapi pada tulang yang terkena. pabila terapi pembedahan

menjadi modalitas utama, anti-tuberkulosis sangat di butuhkan dalam pen0egahan

reakti/asi tuberkulosis."#

Beberapa teknik pembedahan yang dapat di gunakan antara lain arthrotomi

dengan debridemant, arthodesis, dan girdlestone rese0tion artrhoplasti atau yang

disebut juga dengan total arthoplasty. !emberian obat anti-tuberkulosis sebaiknya di

berikan " minggu sebelum operasi dan di lanjutkan dengan pemberian 1 tahun setelah

operasi.4

8ntuk post operati/e dapat di berikan obat rifampi0in (1# mg>kg), isoniaid (<

mg>kg), pyrainamid ("# mg>kg), dan etambutol (1< mg>kg) untuk " bulan aal dan

diikuti dengan pemberian rifampisin dan isoniaid pada 1# bulan berikutnya. al ini

dilakukan untuk men0egah terjadinya reakti/asi infeksi Mycobacterium tuberculosis.

2eskipun demikian sebuah penelitan menunjukkan masih terdapat kemungkinan

27



terjadinya rekati/asi infeksi tuberkulosis mulai dari 14 3 hingga "" 3 dari semua

kasus yang di teliti. 1'

Gambar 2.1 5ontgen *ost o*erasi total !i* art!ro*lasti. 1'

2.11Diagnosis Banding

6o7itis TB dapat didiagnosis bandingkan dengan;

• 6o7itis>arthritis piogenik

6o7itis piogenik adalah infeksi bakteri yang menyebabkan reaksi

inflamasi yang intens, mungkin menyebabkan kerusakan tulang raan

artikular dan kemudian sendi lengkap . al ini biasanya mempengaruhi

bayi dan balita . 9aktor risiko umumnya dikenal adalah usia muda, laki-

laki, pasien dengan sindrom gangguan pernapasan, kateterisasi arteri

umbilikalis, hemoglobinopati , inter/ensi pada sendi , dan instrumentasi

pada saluran kemih atau usus.

nak-anak dengan 6o7itis piogenik dapat menimbulkan berbagai

gejala klinis . Eejala sistemik seperti demam, malaise dan nafsu makan

yang buruk sering terlihat. !ada neonatus gejala khas dan tanda-tanda

infeksi pinggul dapat tidak jelas atau tidak ada, yang membuat diagnosis

sangat sulit. elain itu, neonatus dan bayi muda dapat menyajikan

28



pseudoparalysis dari anggota badan yang terkena, atau menampilkan

iritabilitas paradoks. Balita mungkin mengeluh nyeri paha atau

selangkangan, rasa lemas, atau malas berdiri. eringkali anggota badan

yang terkena mengganggu postur (sedikit menekuk, rotasi eksterna dan

abduksi untuk mengurangi tekanan intrakapsular). !embengkakan, hangat,

eritema dan nyeri pada palpasi atau gerakan pasif dapat menjadi

manifestasi klinis lebih lanjut. Terbatasnya ruang gerak pasif mungkin

merupakan tanda klinis aal."&

Gambar 2.1/Gambaran radiologis *ada 6o7itis TB 9kiri: dan 6o7itis *iogenik

9kanan: ked#an0a men#n$#kkan destr#ki t#lang dan *en0em*itan r#ang

sendi.14

29



Gambar 2.1 9a: Gambar 9-33>"3: men#n$#kkan batas<batas !al#s dalam co7itis

TB 9*ana!:. 9b: Gambar 91,>,33: men#n$#kkan batas tidak terat#r 9*ana!: dan

*en0ebaran e7traartic#lar 6o7itis *iogenik8 dengan *enam*ilan berb#l#8 ke

dalam otot 0ang berdekatan.""

• 2etastase tulang

Eambaran radiologis dari metastase tulang dapat litik atau sklerotik;

o Deposit litik; gambaran utama berupa destruksi tulang dengan

batas yang tidak jelas dan dapat menyebabkan fraktur patologis.

5eaksi periosteal lebih jarang jika dibandingan tumor ganas

primer.

o Deposit sklerotik; terlihat sebagai peningkatan densitas yang tidak

berbatas tegas dengan diikuti hilangnya arsitektur tulang. :esi

sekunder dapat berupa pedikel yang sklerotik. Dengan adanya lesi

multiple, diangnosa metastase hampir dapat dipastikan.

e0ara radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih

difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas.

30



Gambar 2.23 A: 5adiogra+i AP

*angg#l*ada*asiendengankarsinoma*rostat.Bebera*a+ok#ssklerotik 9*ana!:

*adasel#r#!*angg#l8 kom*atibeldengan*en0akit metastasis blastik. 9B: 'e*erti

0ang terli!at*adaradiogra+i A8 adabebera*alesisklerotiksel#r#!*angg#ldan

+em#r*roksimal8 sertabadan )ertebra 9*ana!:. 96: mTc<DP AP t#lang

*lanar *asien 0ang sama. Ada bebera*adaera!meningkatak#m#lasi tracer

ses#aidenganlesisklerotik*adaA dan B."4

31



A: 6oronal T1<?*ada *asien dengan kanker *a0#dara. Lesi=ell<de+ineddi

+em#r *roksimal kanan 9*ana!: 0ang men#n$#kkan intensitas sin0al renda!8

menam*ilkan *enggantian s#ms#m normal dengan t#mor. 9B: 6oronal T2<

?*ada *asien 0ang sama men#n$#kkan lesi 9*ana!: #nt#k men$adi intensitas

sin0al tinggi8 menam*ilkan kadar air 0ang lebi! tinggi. Tam*ak mild edema

*erilesional. 96: 6oronal contrasten!anced8T1<?8 gambaran lemak ditekan.

Lesi 9*ana!: men#n$#kkan *eningkatan di+#s solid."4

2.12Prognosis

!rognosis 6o7itis TB bergantung pada 0epat dan tepatnya terapi yang

diberikan serta tidak adanya komplikasi neurogenik. Diagnosis pada tahap aal dan

kemoterapi yang efektif sangat penting untuk menyembuhkan penyakit dan untuk

menyelamatkan sendi. emoterapi anti tuberkulosis dengan atau tanpa inter/ensi

bedah telah terdokumentasi dengan baik dalam literatur, tetapi kelainan anatomi sisa

seperti fleksi abduksi atau adduksi, subluksasi atau dislokasi, dan manajemen bagi

mereka residual pada anak-anak jarang didokumentasikan.$

32



BAB III

PENUTUP

Tuber0ulosis merupakan penyakit infeksi yang masih menjadi perhatian dunia

saat ini. 2eskipun pre/alensinya berkurang di negara-negara industri, penyakit ini

masih belum tereradikasi. Berdasarkan kajian analisis sekitar 1# 3 manifestasi

ekstrapulmoner menyerang tulang dan sendi, terutama pada 0olumna spinalis dan

sendi panggul (arti0ulatio 0o7ae). +leh karena itu, TB menjadi salah satu penyakit

yang penting untuk dipertimbangkan dalam menegakkan diagnosis dari keluhan-

keluhan yang tidak spesifik pada tulang dan sendi. Diagnosis dini sulit untuk

ditegakkan sebagai gejala klinis primer dan temuan radiologi pada stadium aal punsering tidak spesifik.

!enilaian 6o7itis TB dengan pen0itraan memiliki peranan penting dalam

penegakan diagnosis. !ada tingkat aal perjalanan penyakit, foto rontgen

menunjukkan rarefraksi dan mungkin penebalan jaringan lunak disekitar panggul dan

pada tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris dan

asetabulum, osteoporosis, osteolitik dan mungkin dislokasi panggul. !enyempitan

ruang sendi, erosi tulang marginal dan subkondral dan tanda-tanda yang menyertai

demineralisasi dapat dideteksi sejak dini dengan 6T s0an resolusi tinggi. edangkan

infiltrasi di sekitar dan abses yang meluas bisa lebih mudah dibedakan pada s0an

dengan kontras dari pada s0an biasa.

elain 9oto 5ontgen dan 6T 0an, 25 juga berperan penting dalam

mendeteksi penyakit 6o7itis TB. Eambaran 25 menunjukkan penyempitan pada

ruang sendi di bagian kranial dari a0etabulum dengan peningkatan sklerosis

subkondral serta peningkatan sino/ial dengan edema sumsum tulang di kepala

femoral dan a0etabulum yang sesuai. Tidak hanya itu, edokteran nuklir pun ikut

ambil bagian dalam penegakan diagnosis penyakit ini. Dalam sebuah studi dikatakan

baha kintigrafi Ea-=% memiliki sensiti/itas hingga %' 3 dalam mengidentifikasi

TB ekstrapulmoner.!ara ahli radiologi yang sudah mengenal teknik standar untuk pen0itraan pada

kasus 6o7itis TB. Berbagai metode digunakan untuk memastikan baha pen0itraan

33



yang optimal dapat dilakukan sehingga diagnosis yang tepat dapat ditegakkan tanpa

adanya. e/aluasi pen0itraan tambahan. kan tetapi, sebagai seorang klinisi, kita harus

menyadari pen0itraaan bukanlah modalitas utama untuk penegakan diagnosis.

namnesis dan pemeriksaan fisik harus lebih dipertajam untuk mengidentifikasi

penyakit ini karena pada beberapa kasus, hasil pen0itraan pada 6o7itis TB justru

tidak menampakkan kelainan.

DA4TA5 PU'TA(A

1. Aeong A, :ee . !ulmonary Tuber0ulosis; 8p-to-Date maging and

2anagement. A5 "##'? 1$1;'&4I44

". The global tuber0ulosis epidemi0 diaksespadahttp;>>onemillion.theglobalfund.org

&. Humla , 5a/iglione 2, et al. 6urrent 6on0epts Tuber0ulosis. Fngl A 2ed.

&='? '; %4<-<<

34



4. lein , eeger AB, and 0hlei0her . Tuber0ulous6o7itis; Diagnosti0

!roblems and *arieties of Treatment; 6ase 5eport. The +pen +rthopaedi0s

Aournal, "#1"? =; 44<-'

<. Depkes 5. !edomanasional!enanggulanganTuberkulosis. "#11=. on 2. The Ereat o/iet Fn0y0lopedia. "#1#. The Eale Eroup

%. 2oon 2, im , et al. Tuber0ulosis of hip in 0hildren; retrospe0ti/e

analysis. ndian J Orthop. "#1"? 4=("); 1$1-$.

'. hrestha +!, itoula !, et al.Bone and Aoint Tuber0ulosis. 8ni/ersity +f

!ennsyl/ania +rthopaedi0 Aournal, "#1#? "#;"&-'

$. ang , ang A, et al. Total hip arthroplasty for a0ti/e tuber0ulosis of the hip.

nternational +rthopaedi0s, "#1#? &4;1111-4

1#. 6aparros B,ousa 2, et al. Total hip arthroplasty for tuber0ulous 0o7itis.

nternational +rthopaedi0s, 1$$$? "&;&4'-<#11. udoyo,ru. Buku jar lmu !enyakit Dalam Ailid Fdisi * Aakarta; "##$

hal "=4&

1". 5asjad, 6hairuddin. !engantar lmu Bedah +rtopedi. Aakarta; "##$ hal 14$1&. egener +. 1$$&. hole Body 6omputed Tomography. Boston ; Bla0kell

0ientifi0 !ubli0ations. p; <<$-=#

14. aygood T2, illiamson :. 5adiographi0 9indings of F7tremity

Tuber0ulosis in 6hildhood;Ba0k to the 9utureJ. 5adioEraphi0s. 1$$4? 14;

<=1-%#1<. utton D. "##&. Te7tbook of 5adiology and maging. Fdinburgh; oordanesh

2edi0al !ubli0ation. p; 11%#

1=. *ij A!. "##<. Diagnosti0 5adiology; 2us0uloskeletal and Breast maging.

e Delhi; Aaypee Brothers 2edi0al !ublishers. p; '4

1%. Eelal 9, abah D, et al. 2ultifo0al skeletal tuber0ulosis in/ol/ing the lumbar

spine and a sa0roilia0 joint; 25 imaging findings. Diagn nter/ 5adiol, "##=?

1";1&$-41

1'. +turkmen , aramehmetoglu 2, et al. 6ementless total hip arthroplasty for

the management of tuber0ulosis 0o7itis. r0h +rthop Trauma urg. "#1#?

1&#;1$%I"#&1$. Burrill A, illiams 6A, et al. Tuber0ulosis; 5adiologi0 5e/ie.

5adioEraphi0s, "##%? "%; 1"<<-%&

35



"#. *ogelpoel FF, Been AA, de East . To-stage treatment of a0etabular bone

defe0t in tuber0ulosis of the hip by intended ankylosis folloed by total hip

arthroplasty; a 0ase report.

"1. 2ohideen 29, 5asool 2. Tuber0ulosis of the hip joint region in 0hildren. orthop. j, "#1&? 1"(1)

"". ong , im 2, et al. Tuber0ulous /ersus !yogeni0 rthritis; 25 maging

F/aluation. 5adiology, "##1? "1';'4'-<&"&. 5ut F, poerri 2. epti0 arthritis of the paediatri0 hip- re/ie of 0urrent

diagnosti0 approa0hes and therapeuti0 0on0epts. 0ta+rthop. Belg., "#1&, %$;

1"&-&4

"4. 6ho A, 5agha/an 2. Diagnosti0 maging and mage-Euided Therapy of

keletal 2etastases. 6an0er 6ontrol, "#1". 1$(");1#"-1"

212772050 referat tb coxititis 2

Documents