7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

1/31

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita diusia

reproduksi.1 Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan

keluhan nyeri haid, nyeri saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas. 2

Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu

endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana.

aringan endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga

pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas.1

aringan endometriosis memiliki gambaran ber!ak ke!il, datar, gelembung

atau flek-flek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. "lek-flek

ini bisa berwarna bening, putih, !oklat, merah, hitam, atau biru. aringan

endometriosis dapat tumbuh di permukaan rongga pelvis, peritoneum, dan

organ-organ di rongga pelvis, yang ke semuanya dapat berkembang membentuk

nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium atau menyerang

bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagaikista endometriosis atau kista !oklat. #ista ini disebut kista !oklat karena terdapat

penumpukan darah berwarna merah !oklat hingga gelap. #ista ini bisa berukuran

ke!il seukuran ka!ang dan bias tumbuh lebih besar dari buah anggur.

Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dan dapat menyebabkan

perlekatan $adhesi% akibat jaringan parut yang ditimbulkannya.1

Endometriosis terjadi pada 1&-1'( wanita usia reproduksi dan mengenai

'&-)&( wanita dengan dismenorhea dan 2&-*&( wanita subfertil. +audara

perempuan dan anak perempuan dari wanita yang menderita endometriosis

berisiko )- kali lebih besar untuk berkembang menjadi endometriosis.*

Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar &(. isiko untuk

menjadi tumor ovarium adalah 1/-2&(, angka kejadian infertilitas berkisar *&-

'&(, dan risiko berubah menjadi ganas &,-1(. Endometriosis sekalipun sudah

mendapat pengobatan yang optimum memiliki angka kekambuhan sesudah

pengobatan berkisar *&(.2

Penanganan endometriosis baik se!ara medikamentosa maupun operatif

tidak memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit

1

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

2/31

tersebut belum terungkap se!ara tuntas. #eberhasilan penanganan

endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan mempergunakan

laparoskopi. 0aparoskopi merupakan tindakan yang minimal invasif tetapi

memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi

komplikasi dari yang ringan sampai berat. lasan yang dikemukakan tadi

menyebabkan banyak penderita endometriosis yang tidak mau dilakukan

pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah endometriosis sudah

berhasil diobati atau tidak.2

#ista !oklat endometriosis ini dapat menimbulkan masalah besar dalam

kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali

informasi mengenai etiologi kista !oklat itu sendiri. alam laporan kasus ini akan

dibahas mengenai pasien dengan endometriosis khusus kista !oklat. 3ujuan dari

laporan kasus ini adalah untuk membahas mengenai faktor resiko terjadinya

kista !oklat, !ara penegakan diagnosis, penatalaksanaan dan komplikasi yang

dapat terjadi pada pasien dalam laporan kasus ini. engan harapan laporan

kasus ini dapat menambah informasi dan wawasan mengenai kista !oklat.

1.2 Tujuan3ujuan pembahasan laporan kasus ini adalah 4

1. 5ntuk mengetahui faktor resiko yang diduga berperan dalam terjadinya

kista !oklat pada pasien dalam laporan kasus ini.

2. 5ntuk mengetahui bagaimana mendiagnosis kista !oklat pada pasien

dalam laporan kasus ini.

*. 5ntuk mengetahui penatalaksanaan pada pasien dengan kista !oklat.

'. 5ntuk mengetahui prognosis pada pasien dengan kista !oklat

1.3 Manfaat

Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan

dan pemahaman dokter muda mengenai kista !oklat dalam hal pelaksanaan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakan diagnosis,

penatalaksanaan, komplikasi serta monitoring pada pasien dengan kista !oklat.

2

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

3/31

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 DENTTAS

2.1.1 Pa!"en

6o. eg. 4 11217888

6ama 4 6y. 60

5mur 4 *) tahun

gama 4 9slam

Pendidikan 4

Pekerjaan 4 9bu rumah tangga

+uku 4 awa

:angsa 4 9ndonesia

lamat 4 #rajan 3 &1;&2 enikah, 1? sejak usia 1) tahun

#ehamilan 4 P1&&1 b1&&

3gl periksa 4

2.1.2 Pa!angan

6ama 4

5mur 4

gama 4 9slam

Pendidikan 4

Pekerjaan 4

2.2 SUB#EKT$

2.2.1 Kelu%an Uta&a

Pasien kontrol ke ++ post operasi laparoskopi kistektomi ;+ atas

indikasi kista !oklat; kista edometriosis

2.2.2 Perjalanan Pen'ak"t Saat n"

3idak ada hipertensi, tidak ada jantung berdebar-debar, dan tidak ada

mual serta muntah.

3

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

4/31

@ari pertama haid terakhir $@P@3% 4 1' anuari 2&1/

>enar!he 4

+iklus 4 27 hari

0amanya haid 4 / - hari

:anyaknya haid 4 +edang, ganti pembalut 2 A *

kali; hari saat haid

6yeri haid 4 ada

"luor lbus 4 tidak ada

2.2.3 R"(a'at Pern"ka%an

1 kali selama 2& tahun

2.2.) R"(a'at Ke%a&"lan *an Per!al"nan

NO.U!"a

Ke%a&"lanBBL

+ara

La%"r

Te&,at

Per!al"nanL-P U&ur H-M

1. 1/ th @

2. - abortus - - >

2.2. R"(a'at K/ntra!e,!"

- Pasien pernah menggunakan #: suntik tiap * bulan selama 2& bulan

dan sudah berhenti selama 1* tahun

- Pasien tidak menggunakan kontrasepsi saat ini

2.2.0 R"(a'at Pen'ak"t Da%ulu

- 3idak ada riwayat penurunan berat badan

- iwayat penyakit seperti hipertensi, >, penyakit jantung, liver, dan

asma disangkal oleh pasien

2.2. R"(a'at Pen'ak"t Keluarga

- iwayat keluarga dengan keganasan disangkal

- iwayat keluarga pasien memiliki penyakit seperti hipertensi, >,

penyakit jantung, liver, dan asma disangkal oleh pasien

2.2. R"(a'at "nek/l/g"

4

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

5/31

- :ulan januari 2&1/ pasien kontrol ke +pB< untuk meren!anakan

program kehamilan dan dilakukan pemeriksaan 5+entis

5

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

6/31

3inggi badan 4

:erat badan 4

3ekanan darah 4 11&;& mm@g

6adi 4 7& 8;menit, reguler

4 2& 8;menit, dyspnea $-%

+uhu 4 *),/oC

#epala dan leher 4 nemis - ; -, ikterik - ; -

pembesaran kelenjar getah bening - ; -

3hora8

antung 4 +1+2 tunggal, murmur $-%

Paru 4 v ; v honki - ; - =heezing - ; -

v ; v - ; - - ; -

v ; v - ; - - ; -

bdomen 4 Flat, soefl, bising usus $D%, bekas luka operasi

$D%, nyeri $-%, shifting dullness $-%

Ekstremitas 4 +imetris, anemis $-%, edema $-%

+tatus P tertutup li!in

C5" $!orpus uteri antefleksi% dalam batas normal

P $adne8a parametrium% ;+ 4 >assa, nyeri $-%

C 4 dalam batas normal

2.3.2 Pe&er"k!aan Penunjang

Laboratorium

$21 anuari 2&1/%

arah lengkap 4 1*; //&; *7,/; *'.&&&

"aal hemostasis 4 1&,7; 2&,2

+

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

7/31

5r;Cr 4 1*,*; &,1

Ca 12/ 4 2),'&

+erum elektrolit 4 1**; *,)&; 112

$* "ebruari 2&1/ 0aboratorium Patologi #linik ++%

5en"! Pe&er"k!aan Ha!"l Satuan

N"la" Rujukan

De(a!a

N/r&al

@ematologi @emoglobin $@C@ 27,& Pg 2-*1

>C@C *',*& g;dl *2-*)

= 11,& ( 11,/-1',/

P= 7,7 f0 -1*

>P 7, f0 ,2-11,1

P-0C 1/, ( 1/,&-2/,&

PC3 &,*) ( &,1/&-&,'&&

@itung enis 4Eosinofil 2,* ( &-'

:asofil &,' ( &-1

6eutrofil /2,2 ( /1-)

0imfosit *7 ( 2/-**

>onosit ),' ( 2-/

0ain-lain - - -

Ultrasonografi (USG) Gynecologi

$2& anuari 2&1/%

esika urinaria terisi !ukup

5terus ukuran ,2 !m 8 ',) !m

P $+% 4 tampak massa kistik ukuran ,' !m 8 ',7 !m, berdinding tebal,

batas tidak jelas, internal e!ho meningkat

3idak tampak papil bersepta

Cairan bebas $-%

Foto Thorax PA

7

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

8/31

$2& anuari 2&1/%

3idak didapatkan proses metastase

Pemeriksaan Doler

$22 anuari 2&1/%

Contour uterus normal. Posisi anteversi

Endometrium normal

3idak tampak mass pada uterus

3ampak small !yst pada adne8a de8tra 4 /* 8 *) mm

dan pada adne8a sinistra 4 ** 8 * mm

"low elo!ity pada dinding !yst G Pi G 1,1 H 9G &,

3idak tampak tanda-tanda neurovaskularisasi

#esan 4 benign ovarial !yst de8t;sin

Pemeriksaan Patologi Anatomi

$2* pril 2&1/ 0aboratorium Patologi natomi ++%

0okalisasi 4 Bvarium $kista kiri%

awaban 4

o iterima potongan jaringan bentuk tak teratur mirip bentukan kista

yang sudah terbuka berukuran *,/81,/8&,*!m ke!il-ke!il putih

keabuan

o Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan4

Potongan2 jaringan fibro!ollagen dengan perdarahan dan

terdapat timbunan pigmen !oklat

3idak tampak sel-sel anaplastik

o #esimpulan4

:agian dari kista !oklat

3idak didapatkan keganasan dalam sediaan ini

Penilaian Skor !eganasan

$1& "ebruari 2&1/%

C 12/ 4 2

8

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

9/31

Penurunan berat badan 4 &

Papil 4 &

s!ites 4 &

9;P9 4 & D

T/tal 6 2

2.) ASSESSMENT

Post operasi laparoskopi kistektomi ;+ atas indikasi kista !oklat; kista

endometriosis

2.) PLANNN

P8. 4 -

P38. 4 injeksi endrolin ) siklus

P>o 4 ital sign dan keluhan subyektif

PEdu 4 #9E $#omunikasi, 9nfomasi, Edukasi% pasien dan keluarga

tentang4

1. #ondisi pasien saat ini

2. Efek samping dan komplikasi dari pengobatan

3. en!ana kontrol kembali

BAB 3

PERMASALAHAN

3.1 $akt/r Re!"k/

9

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

10/31

pa saja faktor resiko kista !okelat; kista edometriosis pada pasien iniI

3.2 D"agn/!"!

:agaimana !ara menegakkan kista !okelat; kista edometriosis pada

pasien iniI

3.3 Tatalak!ana

:agaimana manajemen dan penatalaksanaan kista !oklat; kista

endometriosis pada pasien iniI

3.) Pr/gn/!"!

:agaimana prognosis kista !oklat pada pasien iniI

BAB )

TN5AUAN PUSTAKA

).1 Def"n"!"

10

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

11/31

Endometrioma, atau yang dikenal juga dengan kista !oklat atau kista

endometrium, adalah lokasi dari endometriosis yang biasanya di ovarium.

iagnosis biasanya menggunakan ultrasoundatau 5+< $#urda et al., 2&1/%.

).2 E,"*e&"/l/g"

#ejadian endometriosis terus meningkat selama kurang lebih *& tahun

terakhir ini. Pada semua operasi pelvis, ditemukan angka kejadian / A 1/(.

5niknya, endometriosis lebihsering ditemukan pada wanita yang tidak menikah

pada umur muda dan tidak mempunyai banyak anak $=iknjosastro, 2&&%.

i merika +erikat, endometriosis terjadi pada A 1&( populasi,

terutama pada wanita usia produktif. Prevalensi endometriosis pada wanita

infertil adalah sebesar 2& A /&( dan besarnya 7&( pada wanita dengan nyeri

pelvis. 3erdapatketerkaitan keluarga, dimana resiko meningkat hingga 1& kali

lipat pada wanita dengan riwayat keluarga derajat pertama yang memiliki

penyakit tersebut $#apoor, 2&&%.

).3 Et"/l/g"

3eori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut44.3.1 Teori retrograde menstruasi

3eori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai

teori implantasi jaringan endometrium yangviable$hidup% dari +ampson. 3eori ini

didasari atas * asumsi, yaitu terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii,

sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga

peritoneum, dan sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat

menempel ke peritoneumdengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.

$=ellbery, 2&1/, Bverton 2&&%

3eori di atas berdasarkan penemuan penelitian terkini dengan memakai

laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darahhaid berbalik dalam !airan

peritoneum pada /-&( wanita dengan tuba falopii paten. +el-sel endometrium

dari darah haid berbalik tersebut diambil dari !airan peritoneum dandilakukan

kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus

permukaan mesotelial dari peritoneum. Endometriosis lebih sering timbul pada

wanita dengan sumbatan kelainan mulerian daripada perempuan dengan

malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah haid. 9nsiden

11

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

12/31

endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid

yang pendek atau menoragia $=ellbery, 2&1/, Bverton 2&&%.

4.3.2 Teori metaplasia soelomik

3eori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-2& oleh >eyer. 3eori

ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan

dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom $terletak dalam

peritoneum dan pleura%. Perubahan metaplasia inidirangsang sebelumnya oleh

beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksilainnya. 3eori

ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum

pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta

yang terdapat ditempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks,

saluran ken!ing dan saluran pen!ernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana

faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel

endometrium. $=ellbery, 2&1/, Bverton 2&&%

4.3.3 Teori transplantasi langsung

3ransplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yangkurang hati-hatiseperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan

episiotomi, dapat mengakibatkantimbulnya jaringan endometriosis pada bekas

parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut $0ee,

2&&%.

4.3.4 Teori genetik dan imun

+emua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita

yang mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu

penyakitnya berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa

tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik danfungsi imun wanita dengan

endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan di atas $=ellbery,

2&1/, Bverton 2&&%.

Endometriosis )- kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga

ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai

suatu dasar genetik. >atriks >etalo Proteinase $>>P% merupakan enzim yang

menghan!urkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium

12

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

13/31

normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen.

3ampilan >>P meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh

progesteron selama fase sekresi. 3ampilan abnormal dari >>P dikaitkan dengan

penyakit- penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita

endometriosis, >>P yang disekresi oleh endometri-um luar biasa resisten

$kebal% terhadap penekanan progesteron. 3ampilan >>P yang menetap di dalam

sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif

terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari

permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel $=ellbery, 2&1/,

Bverton 2&&%.

Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang

menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif.

>akrofag merupakan bahan kun!i untuk respon imun alami, bagian sistem imun

yang tidak antigen-spesifik dan tidak men!akup memori imunologik. >akrofag

mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan

penghan!uran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan,

membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. >akrofag

mensekresi berbagai ma!am sitokin, faktor pertumbuhan, enzim danprostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor di atas, di samping

merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. >akrofag terdapat

dalam !airan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada

wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang

terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga

penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhandan sitokin yang

merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi

pemakannya. 6atural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam

proses terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas

terlihat pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut $=ellbery, 2&1/,

Bverton 2&&%.

4.3.5 Faktor endokrin

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada

estrogen $estrogen-dependent disorder%. Penyimpangan sintesa dan

metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam patogenesa endometriosis.

13

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

14/31

romatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion

dantestosteron menjadi estron dan estradiol. romatase ini ditemukan dalam

banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta,

sel lemak dan fibroblas kulit $=ellbery, 2&1/, Bverton 2&&%. 0ihat gambar '.1.

a&7ar ).1 B"/!"nte!a e!tr/gen (an"ta u!"a re,r/*uk!"

#ista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium

menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang

tinggi pula. engan kata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan

genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. i

samping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2

lokal $CB?-2% yang membuat prostaglandin $P

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

15/31

a&7ar ).2 S"nte!"! e!tr/gen ,a*a !u!ukan en*/&etr"/!"!

Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 1J-hidroksisteroid

dehydrogenase $1J@+%, yang terdiri dari 2 tipe4 tipe-1 merubah estron menjadi

estradiol $bentuk estrogen yang lebih poten% dan tipe-2 merubah estradiol

menjadi estron. alam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang

aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 inisangat banyak ditemukan

pada kelenjar endometrium fase sekresi. alam jaringan endometriotik, tipe-1

ditemukan se!ara normal, tetapi tipe-2 se!ara bersamaan tidak ditemukan.

Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik

karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal. eseptor progesteron

terdiri dari 2 tipe4 P- dan P-:, keduanya ini ditemukan pada endometrium

eutopik normal, sedangkan pada jaringan endometriotik hanya P- saja yang

ditemukan $=ellbery, 2&1/, Bverton 2&&%.

).) Pat/f"!"/l/g"

3eori histogenesis endometriosis yang paling banyak dipakai adalah

teori +ampson. >enururt teori tersebut, endometriosis terjadi karena darah

menstruasi mengalir kembali melalui tuba ke dalam rongga pelvis. +udah

dibuktikan bahwadalam darah haid terdapat sel-sel endometrium yang masih

hidup. +el A sel inikemudian dapat mengadakan implantasi di

pelvis$=iknjosastro, 2&&%.

3eori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh

>eyer.Pada teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena

rangsangan padasel-sel epitel berasal dari !oelom yang dapat mempertahankan

15

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

16/31

hidupnya didaerah pelvis. angsangan tersebutmenyebabkan metaplasia dari

sel-sek epitel tersebut sehingga terbentuk jaringan endometrium$=iknjosastro,

2&&%.

Endometrium dan peritoneum adalahderivat dari dindingepitel !oelom

yang sama. >esotel peritoneum telahditeliti masih memiliki kemampuan

embriogenik untuk berubah menjadi selreproduksi. Perubahan ini dapat timbul

se!ara spontan atau karena difasilitasi oleh paparan iritasi kronik oleh !airan

menstrual yang retrograde.Penelitian terbaru mengatakan adanya keterlibatan

sistem imun pada pathogenesis endometriosis. =anita dengan endometriosis

menampakkan peningkatan respon imun humoral dan kativasi makrofag dan

hilangnya sistem imun yang diperantarai sel dengan berkurangnya sel 3

danrespon selnatural killer$+aol, 2&1&%.

enstruasi melibatkan !etusan dari prostaglandin yang

menimbulkanvasospasme dan kontraksi uterus untuk meningkatkan tekanan

intrauterine danmengeluarkan isi uterus.

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

17/31

ke rektum dan menyebabkan diare. uapertiga perempuan dengan

endometriosis mengalami rasa nyeri intermenstrual.Para wanita dengan penyakit

endometriosis yang lebih parah mungkin hanya merasakan sedikit

ketidaknyamanan, sedangkan para wanita dengan penyakit yang lebih ringan

bisa saja justru merasakan nyeri tak tertahankan $juwantono, 2&&7, +arwono,

2&11%.

ismenore adalah nyeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan

akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum, akibat perdarahan lokal pada

sarang endometriosis dan oleh adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf

pada rongga panggul. ismenore yang berkaitan dengan endometriosis

seringkali dimulai sebelum aliran menstruasi mun!ul dan biasanya bertahan

selama menstruasi berlangsung, bahkan terkadang lebih lama dari itu. 6yeri

biasanya menyebar, berada di daerah pelvis, dan dapat menjalar ke punggung

dan paha$juwantono, 2&&7, +arwono, 2&11%.

ispareunia paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah

tumbuh di sekitar kavum douglasi dan ligamentum sakrouterina dan terjadi

perlengketan sehingga uterus dalam posisi retrofleksi. ispareunia terkait

endometriosis biasanya terjadi sebelum menstruasi, lalu terasa semakin nyeritepat di awal menstruasi. ispareunia lebih umum pada para wanita dengan

penyakit yang melibatkan sekat rektovagina. +elain dispareunia juga bisa mun!ul

gejala diskezia. iskezia adalah keluhan sakit buang air besar bila endometriosis

sudah tumbuh dalam dinding rektosigmoid dan terjadi hematokezia saat siklus

haid $juwantono, 2&&7, +arwono, 2&11%.

#eluhan berupa subfertilitas juga dapat mun!ul, subfertilitas ini akibat

perlengketan pad aruang pelvis yang diakibatkan endometriosis sehingga dapat

mengganggu pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum

untuk bertemu dengan sperma. Endometriosis meningkatkan volume !airan

peritoneal, peningkatan konsentrasi makrofag yang teraktivasi, prostaglandin,

interleukin-1, tumor nekrosis faktor dan protease. Cairan peritoneum

mengandung inhibitor penangkap ovum yang menghambat interaksi normal

fimbrial kumulus. Perubahan ini dapat memberikan efek buruk bagi oosit,

sperma, embrio, dan fungsi tuba. #adar tinggi nitric oxidase akan memperburuk

motilitas sperma, implantasi, dan fungsi tuba. ntibodi 9g, 9g

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

18/31

bnormalitas ini dapat mengubah reseptivitas endometrium dan implantasi

embrio. utoantibodi terhadap antigen endometrium meningkat dalam serum,

implan endometrium, dan !airan peritoneum dari penderita endometriosis. Pada

penderita endometriosis dapat terjadi gangguan hormonal $hiperprolaktinemia%

dan ovulasi, termasuk sindroma uteinized !nruptured Follicle $05"%, defek fase

luteal, pertumbuhan folikel abnormal, dan lonjakan 0@ dini $juwantono, 2&&7,

+arwono, 2&11%.

#eparahan penyakit pada para wanita penderita endometriosis

berkorelasi dengan kedalaman dan volume infiltrasi. +ementara itu,

endometriosis ekstrapelvis dapat berkaitan dengan berma!am-ma!am gejala

siklik yang merefleksikan organ-organ terkait4 parut $goresan bekas luka%

abdominal, saluran gastrointestinal dan urinaria, diafragma, pleura, dan saraf

perifer. >un!ulnya gejala tersebut pada pasien memang belum pasti

menunjukkan adanya endometriosis, gejala-gejala ini dapat mempunyai

penyebab lain. Endometrioisis juga dapat diperoleh tanpa gejala $asymptomatic%.

ika diagnosis endometriosis didasarkan hanya pada gejala-gejala yang mun!ul

dapat menjadi sulit, sebab tampilannya sangat bervariasi dan mungkin tumpang

tindih dengan kondisi lain seperti sindrom usus teriritasi $irrita"le "o#elsyndrome% dan penyakit radang pelvis. +ebagai hasilnya, seringkali terdapat

penundaan hingga 12 tahun ketika gejala mulai mun!ul hingga diagnosis yang

jelas dan pasti ditemukan $juwantono, 2&&7%.

).0 Ana&ne!"!

namnesis diperlukan untuk mengetahui data dan faktor resiko yang

memungkinkan terhadap penyakit yang diderita oleh pasien. namnesis se!ara

lengkap berdasarkan status ginekologi dapat men!akup data sebagai berikut 4

1. 9dentitas

a. 6ama lengkap

b. lamat $alan, gang, 3; =, esa; #elurahan, #e!amatan,

#abupaten; #ota, Provinsi%

!. 6omor telepon; handphone

d. 5sia; tanggal lahir

e. Pendidikan

f. Pekerjaan

18

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

19/31

g. +tatus perkawinan

h. umlah dan lama perkawinan

i. 5mur pertama kali kawin

j. 9dentitas suami $jika perlu% 4 nama lengkap, pekerjaan, usia,

pendidikan

2. #eluhan utama, yaitu keluhan yang menjadikan pasien datang untuk

berobat.

*. iwayat

a. iwayat penyakit sekarang

b. iwayat obstetri $jumlah hamil, jumlah melahirkan, total anak

hidup, kondisi ketika anak lahir, riwayat abortus; kehamilan

ektopik; mola, partus terakhir, abortus terakhir, sedang

menggunakan kontrasepsi atau tidak, jenis kontrasepsi%

!. iwayat haid $lama dan banyak haid selama ) bulan terakhir, usia

menar!he, siklus haid, lama haid, jumlah ketika haid, hari pertama

haid terakhir%

d. iwayat nyeri perut $sifat nyeri, sejak kapan%

e. iwayat keputihan $sejak kapan, bau atau tidak, warna, gatal danketerangan tambahan lain%

f. iwayat keadaan umum $penurunan atau penambahan berat

badan, miksi, dan defekasi%

g. iwayat operasi; penyakit

h. iwayat kesehatan keluarga

). Pe&er"k!aan $"!"k

Pemeriksaan fisik genital eksternal biasanya normal. Penyakit pada

wanita penderita endometriosis yang menginfiltrasi dalam biasanya melibatkan

sekat rektovagina dan seringkali terpalpasi. Endometriosis di!urigai bila

ditemukan gejala nyeri didaerah pelvis dan adanya penemuan bermakna saat

pemeriksaan fisik. >elalui pemeriksaan rektovaginal $1 jari di vagina dan 1 jari di

rektum% akan teraba nodul atau jaringan endometrium di belakang uterus dan

disepanjang ligamentum yang ada di dinding pelvis. 6odul; benjolan bisa saja

tidak teraba, tetapi dengan pemeriksaan ini dapat menyebabkan rasa tidak

nyaman dan nyeri. 5terus seringkali menunjukkan penurunan mobilitas atau

19

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

20/31

fiksasi. Para wanita dengan endometrioma ovarium mungkin mempunyai massa

adneksal tetap. Focal tendernessdan nodularitas ligamen uterosakral menga!u

pada dugaan penyakit dan seringkali menjadi satu-satunya gejala fisik yang

ditemui. +e!ara umum, uji fisik mempunyai sensitivitas, spesifisitas, dan nilai

prediktif yang relatif lebih rendah daripada diagnosis endometriosis dengan

standar emas operasi $juwantono, 2&&7%.

). Pe&er"k!aan ,enunjang

4.$.1 %am"aran &adiografi

'.7.1.1 "oto polos

#urang bisa membantu dalam diagnosis, hanya sekitar 1&(

endometrioma yang mengalami kalsifikasi. >embantu dalam melihat

adanya kemungkinan metastase $#urda et al., 2&1/%.

'.7.1.2 5ltrasonografi $5+

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

21/31

4.9 Stan*ar *"agn/!"!

alam menentukan diagnosis endometriosis diperlukan anamnesis

mengenai gejala klinis yang dirasakan oleh pasien. +alah satu keluhan umum

para wanita yang menderita gejala endometriosis adalah nyeri pelvik. elalui pemeriksaan

rektovaginal $satu jari didalam vagina dan satu jari didalam rektum% akan teraba

nodul $jaringan endometrium% dibelakang uterus dan disepanjang ligamentum

dinding pelvis tetapi pada beberapa kasus, nodul juga bisa tidak teraba karena

itu dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti pen!itraan dan laparoskopi yang

dilanjutkan dengan pemeriksaan histologi yang merupakan gold standarduntuk

diagnosis endometriosis, termasuk kista endometriosis $3ono, 2&&7%.

Pemeriksaan penunjang juga perlu dilakukan untuk menegakkan

diagnosis. 5ltrasonografi merupakan lini pertama dalam mendiagnosis suspek

endometriosis. 5+< dapat mendeteksi kista ovarium dan penyakit pelvik lainnya

seperti fibroid uterin. Endometrioma dapat menghasilkan berbagai !itra

ultrasonografis, tetapi biasanya tampak sebagai struktur kista dengan e!ho

homogeny internal derajat rendah yang dikelilingi oleh kapsul ekogenik

kering $crisp echogenic capsule% $0eyland et al, 2&1&%. #etika keberadaan

karakteristik gejala ditemukan, ultrasound transvagina diketahui mempunyai

21

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

22/31

sensitivitas dan spesifisitas yang !ukup tinggi untuk mendeteksi endometrioma.

Pen!itraan dengan aliran Color oppler umumnya menambahkan sedikit

diferensiasi endometrioma dari kista hemorrhagic, teratoma sistik jinak, dan

neoplasma sistik lainnya yang mungkin berpenampilan sama $>ounsey et al,

2&&)%.

+eperti ultrasonografi transvagina, magneti! resonan!e imaging $>9%

mungkin berguna bagi deteksi dan diferensiasi endometrioma ovarium dari

massa ovarium sistik lain, tetapi tidak dapat diterapkan bagi pen!itraan lesi ke!il

peritoneum. #elebihan utama dari >9 terhadap ultrasonografi adalah

kemampuannya untuk membedakan hemorrhageakut dan produk-produk darah

terdegenerasi. #etika endometrioma biasanya menunjukkan intensitas sinyal

tinggi yang relatif homogen pada !itra 31-#eighted dan sebuah sinyal dengan

hipointensitas pada !itra 32-#eighted $NshadingO%, hemorrhage akut umumnya

mempunyai intensitas sinyal rendah pada !itra 31- maupun 32-#eighted

$>ounsey et al, 2&&)%.

%old )tandard untuk diagnosis adalah laparoskopi dan pemeriksaan

histologi. Pemeriksaan ini dapat membantu menentukan keparahan penyakit

dengan memperlihatkan penampakan dan lokasi lesi endometriosis danbeberapa organ yang terlibat$0eyland et al, 2&1&%. Endometrioma biasanya

tampak sebagai kista halus dan gelap, khususnya berkaitan dengan adhesi dan

mengandung !airan berwarna !oklat pekat. Endometrioma yang lebih besar

seringkali multilokular $3ono, 2&&7%

a&7ar ).3 K"!ta En*/&etr"/!"! 8#en" *kk9 2::4;

22

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

23/31

).1: D"agn/!"! Ban*"ng

iagnosis banding kista endometriosis berdasarkan hasil pen!itraan

adalah kista perdarahan ovarium, ovarian dermoid cyst, cystic neoplasm, abses

tubo-ovarian $#urda et al, 2&1/%.

).11 Tatalak!ana

Endometriosis bisa diterapi dengan medika mentosa dan; atau

pembedahan. Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan

nyeri dan; atau memperbaiki fertilitas $=ellbery, 2&1/, #apoor, 2&&, +toppler,

2&&%. dhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi transportasi

ovum se!ara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas.

Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan

subfertilitas dengan !ara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis,

dan fungsi korpusluteum. romatase diper!aya dapat meningkatkan kadar

prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi CB?-2. Endometriosis juga dapat

menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke

epitel ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.

Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedangtidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai

berat harus dioperasi. Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah

inseminasi intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian

!ase-!ontol , rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma intra sitoplasmik tidak

dipengaruih oleh kehadiran endometriosis. 0ebih jauh, analisi lainnya

menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan

preterapi endometriosis tingkat * dan ' dengan agonis gonadotropin-releasing

hormone $

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

24/31

hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian

yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat

mengurangi angka kejadian abortus.

3erapi medis pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen

progestational, dan analog edroksi

progesterone asetat berperan dalam mengurangi nyeri. >egestrol asetat juga

memiliki efek yang sama. 0evonorgestrel intrauterine system $06

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

25/31

dengan drainase atau kistektomi. #istektomi laparoskopi mengobati keluhan

nyeri lebih baik dari pada tindakan drainase. 3erapi medis dengan agonis

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

26/31

a&7ar ).) Alg/r"t&a Penatalak!anaan En*/&etr"/!"!

).12 Pr/gn/!"!

Endometriosis dapat mengalami rekurensi ke!uali telah dilakukan

dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral. ngka kejadian rekurensi

endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 2&( dalam waktu /

tahun. blasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri

sebanyak &( kasus. :eberapa ahli mengatakan eksisi lesi adalah metode yang

baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala

endometriosis. Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan

dengan tingkat berat atau ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis

sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak )&(, sedangkan pada kasus-

kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya */(.

26

+uspek endometriosis berdasarkan keluhan nyeri atau infertilitas

6yeri 9nfertilitas $eksklusipenyebab lain% 4"aktor lain yangbersamaanmenyebabkaninfetilitas

Program #ehamilan

ingan - +edang +edang - :erat

Pemilihanpengobatan

empiris denganBCPs atauprogestin

iagnosis dengan0aparoskopi

:edah eksisidan abalasi lesi

iagnosis dengan0aparoskopi

:edah eksisidan abalasi lesi

9n itro"ertilization atausuperovulation

3erapi segera post operasidengan danazol

$ano!rine%, BCPs,

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

27/31

BAB

PEMBAHASAN

Endometriosis uteri adalah suatu keadaan di mana jaringan

endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar kavum uteri. aringan ini

terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma yang peka terhadap hormon terutama

esterogen. :ila jaringan endometrium tumbuh menembus membrana basalis dan

terdapat di dalam miometrium, maka penyakit ini disebut adenomiosis. #etika

kelenjar dan stroma endometrium ditemukan di rongga pelvik, ovarium, kavum

ouglasi, rektum maupun kandung kemih maka disebut endometriosis eksterna.

9nsiden endometriosis pada ovarium menempati urutan pertama kejadian

endometriosis eksterna. +e!ara khusus penyakit ini disebut endometriosis ovarii

atau endometrioma. 5mumnya akan terbentuk kista berdinding tipis rata berisi

!airan berwarna !oklat, itu sebabnya endometrioma sering disebut kista !oklat

$Prawirohardjo, 2&11%.

9nsiden kista !oklat sulit dikuantifikasi karena sering gejalanya

asimtomatis dan pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis

sensitifitasnya rendah. Perempuan dengan endometriosis bisa tanpa gejala,subfertil, atau menderita rasa sakit pada daerah pelvis terutama waktu

menstruasi $dismenorea%. #ejadian endometriosis 1&-2&( pada usia reproduksi

perempuan. arang sekali terjadi pada perempuan pramenarke ataupun

menopause. "aktor resiko terutama yang terjadi pada perempuan yang haidnya

banyak dan lama serta perempuan yang menarkenya pada usia dini $hooghe,

1)%.

:erdasarkan identitas pasien, diketahui pasien berusia *) tahun dengan

riwayat menstruasi teratur setiap bulan dengan lama haid /- hari, ganti

pembalut 2-* kali sehari dengan adanya nyeri saat haid. Pasien belum memasuki

masa menopause karena didapatkan mengalami haid terakhir pada tanggal 1'

anuari 2&1/ $periksa ke + tanggal 1& "ebruari 2&1/%. Pasien telah menikah

dan memiliki 1 anak, Pasien meyangkal adanya riwayat tumor atau kanker

kandungan pada keluarga

:erdasarkan identitas dan hasil anamnesa pasien, maka tidak dijumpai

kelainan pada siklus menstruasi. iperkirakan, terdapat faktor keturunan yang

tidak diketahui. "aktor resiko kista !oklat tidak hanya meningkat pada faktor

27

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

28/31

keturunan di saudara paling dekat $first'degree relatives% tapi juga signifikan pada

saudara jauh, keponakan hingga /-) generasi sebelumnya. Pada faktor resiko

keturunan ini, kemungkinan terdapat mutasi genetik yang diturunkan misalnya

pada kromosom 1&Q2), kromosom 2&p1*, gen E>?2 untuk perkembangan

saluran reproduksi atau P3E6, tumor suppressorgen $:is!hoff, 2&&&%.

28

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

29/31

BAB 0

PENUTUP

0.1 Ke!"&,ulan

"aktor resiko yang menyebabkan kista !oklat atau kista endometriosis

pada pasien ini, berdasarkan identitas dan hasil anamnesa pasien, tidak

dijumpai kelainan pada siklus menstruasi. iperkirakan, terdapat faktor

keturunan yang tidak diketahui seperti kemungkinan mutasi. Penegakan

diagnosis pada pasien ini dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang $5+

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

30/31

DA$TAR PUSTAKA

hooghe >3, @ill j. Endometriosis in, :erek +, dashi EM, @illard P $ed%,6ovaks !>illiant0, +haw . n tlas Bf Endometriosis, * rd ed.0ondon4 9nforma @ealth!are, 2&&, p.2-*,*)

Prawirohardjo. 9lmu #andungan. akarta M:P-+P, 2&1&, p.*1'-*)

30

http://emedicine.medscape.com/article/271899-printhttp://emedicine.medscape.com/article/271899-printhttp://emedicine.medscape.com/article/271899-printhttp://radiopaedia.org/articles/endometriomahttp://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678http://emedicine.medscape.com/article/271899-printhttp://emedicine.medscape.com/article/271899-printhttp://radiopaedia.org/articles/endometriomahttp://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678

7/24/2019 4. Bab 1-6 + dafpus.doc

31/31

osevear, +ylvia #. Endometriosis and Chroni! Pelvi! Pain dalam@andbook of anagement. 2&&2. B8ford 4 :la!kwell+!ien!e 0td.

+aol, 3urandot. Endometriosis. 2&1&.http4;;emedi!ine.meds!ape.!om;arti!le;/1-print$diakses tanggal ) +eptember 2&1/%

+arwono. 2&11. 9lmu #andungan 4 Endometriosis. akarta 4 P3. :ina Pustaka+arwono Prawirohardjo. @alaman 2* -2/&.

5maria 6, Blliff ". 2&&1. 9maging "eatures of Pelvi! Endometriosis. :r adiol.' $772%4 //) A )2. :r adiol $full te8t% A Pubmed !itation

an @olsbeke C et al. 2&1&. Endometriomas 4 their ultrasound !hara!teristi!s.5ltrasound Bbstet