4 hemangioma
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 4 Hemangioma
1/15
BAB I
PENDAHULUAN
Hemangioma merupakan suatu tumor jaringan lunak pembuluh darah akibat
dari proliferasi (pertumbuhan berlebih !ang tidak normal" Hemangioma dapat terjadi
pada semua jaringan pembuluh darah" Pengetahuan tentang morfologi# patogenesis
dan perjalanan pen!akit hemangioma merupakan petunjuk penting untuk mengetahui
kemungkinan komplikasi !ang dapat terjadi" $erapi terhadap pen!akit ini pun sangat
ditentukan oleh diagnosis# klasifikasi# ukuran# lokasi lesi# serta ada atau tidakn!a
komplikasi"
Hemangioma infantil merupakan tumor jinak !ang paling sering mun%ul pada
ba!i dan anak&anak" Hemangioma infantil dapat terjadi di kutis# subkutis# otot# hepar#
traktus gastrointestinal# otak# paru&paru# ataupun tulang" Perjalanan alamiah pen!akit
ini mun%uln!a %epat setelah ba!i lahir dan menetap hingga usia balita" 'eringkali para
orangtua datang dengan ke%emasan berlebihan akan kelainan ini# diperlukan edukasi
!ang baik agar orang tua dapat memahami baha sebagian besar kelaianan ini dapat
sembuh se%ara sempurna ketika men%apai usia )&*+ tahun"
-
8/17/2019 4 Hemangioma
2/15
BAB II
$IN,AUAN PU'$A-A
I" AN.I/.ENE'I'
Dalam perkembangan embrio# suatu prekursor !ang umum# hemangioblas#
menghasilkan sel& sel induk hematopoiesis dan sel& sel angioblas# sel&sel angioblas akan
berproliferasi# bermigrasi ke lokasi perifer dan dapat berdiferensiasi menjadi sel&sel endotel#
perisit# serta sel&sel otot polos 0askular" Endothelial Progenitor Cell (EP1 sebagai prekursor
endotel !ang mirip angioblas juga disimpan di dalam sum&sum tulang deasa dan dapat
memulai angiogenesis# sel&sel ini turut berpartisipasi dalam menggantikan sel&sel endotel
!ang hilang pada endotelialisasi implan 0askulat dan pada neo0askularisasi organ !ang
mengalami iskemia# luka di kulit serta tumor"2
3E.4 dan angiopoitin merupakan faktor !ang paling penting # reseptor tirosin kinase
3E.45&+ (terutama terbatas pada sel endotel dan prekursor sel endotel adalah reseptor !ang
paling penting untuk angiogenesis ( sekalipun 4.4&+ dapat pula meningkatkan proliferasi#
diferensiasi dan migrasi sel&sel endotel" Interaksi 3E.463E.45&+72
• 8emobilisasi sel prekursor endotel dari sum sum tulang dan meningkatkan proliferasi
sel sera diferensiasin!a pada tempat angiogenesis"
• 8enstimulasi proliferasi dan motilitas sel endotel !ang sudah ada sehungga terjadi
peningkatan pembentukan tunas kapiler
'tabilisasi pembuluh darah !ang masih rapuh memerlukan pen!erahan perisit serta sel&sel
otot polos dan pengendapan protein matriks ekstrasel# angiopoietin * serta +# PD.4 dan
$.4&9 turut berpartisipasi dalam proses ini"2
• Angiopoietin * berinteraksi dengan reseptor sel endotel untuk merekrut sel&sel
periendotel" Interaksi tersebut juda memediasi maturasi pembuluh darah dari saluran
sederhana menjadi suatu struktur 0askular !ang lebih kompleks dan membantu
mempertahankan inakti0itas sel&sel endotel" Interaksi angiopoietin +&$ie+
menimbulkan efek sebalikn!a# sel&sel endotel jadi lebih responsif terhadap 3E.4"
• PD.4 merekrut sel&sel otot polos
•$.4&9 menstabilkan pembuluh darah !ang baru terbentuk dengan meningkatkan
produksi matriks ekstrasel"
-
8/17/2019 4 Hemangioma
3/15
II" HE8AN.I/8A
+"* DE4INI'I
Hemangioma adalah suatu tumor jinak !ang terbentuk akibat kelainan proliferasi dari
jaringan angioblastik pada masa fetal" -elainan ini sering ditemukan pada kulit dan jaringan
subkutan# tapi tidak tertutup kemungkinan baha bentuk neoplasma ini didapati di seluruh
bagian tubuh !ang memiliki pembuluh darah"*
+"+ EPIDE8I/L/.I
Hemangioma merupakan neoplasma jinak !ang sering ditemukan pada ba!i !ang
baru lahir" Dikatakan baha *:; dari ba!i !ang baru lahir dapat mempun!ai hemangioma
dimana angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit putih dan terendah pada ras asia"
Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan bila dibandingkan dengan laki&laki dengan
perbandingan
-
8/17/2019 4 Hemangioma
4/15
Dilaporkan baha progenitor sel endotelial mempun!ai kontribusi terhadap terjadin!a
pen!ebaran aal hemangioma"
1!tokines# seperti Basi% 4ibroblast .roth 4a%tor (B4.4 dan 3as%ular Endothelial
.roth 4a%tor (3E.4# mempun!ai peranan dalam proses angiogenesis" Peningkatan faktor&
faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misaln!a
gamma&interferon# tumor ne%rosis fa%tor@beta# dan transforming groth fa%tor@beta berperan
dalam etiologi terjadin!a hemangioma")
+"2 PA$/4I'I/L/.I
hang# et al mengungkapkan baha terdapat hubungan antara 3E.4 dan Endothelial
progenitor %ell (EP1 !ang berperan dalam pembentukan lesi hemangioma" 3E.4 memiliki
sifat angiogenik dan spesifi% mitogeni% a%ti0ator untuk sel endotel# keberadaan 3E.4 akan
memi%u pengeluaran dan pengumpulan EP1 pada situs tertentu seperti pada situs
pertumbuhan tumor atau iskemia"
Peningkatan faktor&faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar
angiogenesis inhibitor misaln!a gamma&interferon# tumor ne%rosis fa%tor@beta# dan
transforming groth fa%tor@beta berperan dalam proses terjadin!a hemangioma
+"< -LA'I4I-A'I HE8AN.I/8A
Pada tahun *?+# berdasarkan histologi dan prilaku biologi lesi# 8ulliken dan
.loa%ki membagi kelainan 0askular !ang terjadi pada kulit anak&anak menjadi dua
kelompok utama !aitu malformasi 0askuler dan hemangioma"?
8alformasi 0askular akan tampak saat lahir dan akan bertumbuh seiring
bertambahn!a usia anak" 8alformasi 0askular dikelompokkan menjadi tipe !ang high flow
(malformasi arteri dan malformasi arterio0enosus dan low flow (malformasi 0ena# kapiler#
dan limfatik"
Perbedaan Hemangioma 8alformasi 3askuler
'aat timbul'aat lahir lesi samar atau
belum tampak sama sekali'aat lahir lesi sudah tampak
Perjalanan pen!akit 4ase proliferasi# fase in0olusi
$umbuh selaras dengan
pertumbuhan anak dan
menetapInsidensi =7* *7*
-
8/17/2019 4 Hemangioma
5/15
5adiologis
• $ak terdapat jaringan
parenkim
• .ambaran dominan
pembuluh darah
• -a!a akan jaringan
parenkim lobuler
dengan batas tegas
Histologis
• 'el endotel matur
dengan turno0er
lambat
• 'edikit mast %ell
• 8embran basalis tipis
• 'el epitel immatur
dengan turno0er
%epat
• Ban!ak mast %ell
• 8embran basalis
multilaminer
Hemangioma umumn!a tidak tampak atau %enderung samar pada saat kelahiran danakan mengalami pertumbuhan !ang progresif pada minggu&minggu pertama kehidupan sang
anak" Pertumbuhan lesi ini akan berlanjut hingga usia >&+: bulan" Lalu hemangioma akan
mengalami fase in0olusi pada usia
-
8/17/2019 4 Hemangioma
6/15
Benson et al membagi hemangioma menjadi = jenis)7
a" Hemangioma intradermal
$umor jinak ini berarna merah kebiruan dan biasan!a tidak mengadakan regresi#
dindingn!a terdiri dari endotelium deasa dan resisten terhadap radiasi" Penerita biasan!a datang dengan alasan estetika"
b" Hemangioma kapiler
Hemangioma jenis ini merupakan bentuk hemangioma !ang paling sering terjadi#
dengan angka insidensi *&*#::&?::&rad dalam +&= kali pen!inaran" Akan tetapi ban!ak
ahli !ang kurang setuju akan kedua metode ini karena pen!untikan bahan
sklerotik dapat men!ebabkan nekrosis dan jaringan parut sementara pada
pen!inaran sering terjadi dermatitis bahkan dapat memi%u perkembangan suatu
keganasan"
$indakan operatif pada usia
-
8/17/2019 4 Hemangioma
7/15
$indakan operatif dilakukan bila mungkin mengangkat seluruh tumor" -adang
hasil patologi anatomi menunjukkan %ampuran dari hemangioma kapiler dengan
ka0ernous (%ampuran"
+"> .A8BA5AN -LINI'
.ambaran klinis merupakan faktor terpenting dalam menegakan diagnosis
hemangioma" Hemangioma !ang sudah terbentuk sempurna saat lahir jarang ditemui# pada
umumn!a hemangioma tidak langsung tampak pada saat lahir tetapi beberapa minggu
pertama setelah lahir" Beberapa jenis hemangioma dapat tampak pada saat lahir sebagai lesi
samar&samar di kulit# !ang ber0ariasi dari makula merah sampai ne0us pu%at !ang
men!erupai memar"
Pada fase proliferasi# Hemangioma tumbuh %epat selama > @ ? minggu pertama
setelah lahir" Hemangioma !ang terletak di permukaan kulit# maka kulit akan menonjol dan
berarna merah muda men!ala atau berarna kebiruan dan sedikit menonjol apabila
letakn!a pada lapisan kulit !ang lebih dalam"
Dalam fase in0olusi# hemangioma men%apai pun%ak proliferasi pada akhir tahun
pertama" 'etelah itu hemangioma tumbuh proporsional terhadap pertumbuhan ba!i" arna
!ang men!ala berangsur&angsur berubah menjadi samar" -ulit mulai memu%at# dan
konsistensi tumor menjadi lunak" 4ase ini pada umumn!a berlangsung sampai anak usia
-
8/17/2019 4 Hemangioma
8/15
tahun" -e%epatan regresi hemangioma tidak berhubungan dengan gender# lokasi# ukuran# dan
morfologi" 8asa in0olusi akan berakhir pada saat anak usia < tahun (
-
8/17/2019 4 Hemangioma
9/15
Gambar: !istologis fase hemangioma, (dari kiri"kanan) fase proliferasi"fase involusi"fase involusi
selesai
+") DIA.N/'I' BANDIN.
• $umor dan kelainan pembuluh darah lain
o 8alformasi kapiler
o 8alformasi 0ena
o 8alfornmasi limfatik
o Arterio0enosuso Hemangioma kapiler lobular (granuloma piogenik
o #ufted angioma
o $pindle ell hemangioendothelioma
o Hemangioendotelioma -aposiformis
• 4ibrosar%oma
• 5habdom!osar%oma
• 8iofibromatosis (termasuk hemangioperisitoma
• Nasal glioma
• Lipoblastoma
• Dermatofibrosar%oma protuberants (dan giant"ell fibroblastoma
• Neurofibroma
+"? PE8E5I-'AAN PENUN,AN.
Hemangioma pada umumn!a dapat dengan mudah didiagnosis melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik akan tetapi lesi !ang letakn!a profunda atau hemangioma superfi%ial !ang
meragukan diperlukan suatu pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis
hemangioma" Pemeriksaan !ang dapat dilakukan antara lain7
-
8/17/2019 4 Hemangioma
10/15
*" U'.<
Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis !ang
dalam ataupun subkutan# seperti kista atau kelenjar limfe" U'. se%ara umum
mempun!ai keterbatasan untuk menge0aluasi ukuran dan pen!ebaran hemangioma"
Dikatakan juga baha U'. doppler (+ kHF dapat digunakan untuk densitas
pembuluh darah !ang tinggi (lebih dari < pembuluh darah6m+ dan perubahan pun%ak
arteri" Pemeriksaan menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan !ang sensitif dan
spesifik untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan membedakann!a dari massa
jaringan lunak lain"+" 85I<
85I merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi dan
pen!ebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan" 85I juga dapat membantu
membedakan hemangioma !ang sedang berproliferasi dari lesi 0askuler aliran tinggi6
high flow !ang lain (misaln!a malformasi arterio0enus" Hemangioma dalam fase
in0olusi memberikan gambaran seperti pada lesi 0askuler aliran rendah6 low flow
(misaln!a malformasi 0ena=" 1$ s%an<
Pada 5' !ang tidak mempun!ai fasilitas 85I# dapat merggunakan 1$ s%an alaupun
%ara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau aliran darah" Penggunaan
kontras dapat membantu membedakan hemangioma dari pen!akit keganasan atau
massa lain !ang men!erupai hemangioma"2" 4oto polos<
Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar G# masih bisa dipakai untuk melihat apakah
hemangioma mengganggu jalan nafas"
-
8/17/2019 4 Hemangioma
11/15
> bulan sekali atau lebih %epat" Beberapa jenis hemangioma bisa mengan%am jia atau fungsi
organ dan tentun!a memerlukan penanganan segera" Pengobatan hemangioma masih
merupakan kontro0ersi" Beberapa ahli lebih memilih mengobati hemangioma pada saat
mun%ul untuk men%egah pembesaran# sebagian lagi memberikan pengobatan atas indikasi
adan!a gangguan kosmetik atau bila sudah mulai mengganggu fungsi organ" Pengobatan
dilakukan pada hemangioma !ang dapat men!ebabkan komplikasi fungsional# !ang dapat
menimbulkan perubahan bentuk permanen# !ang letakn!a di tempat !ang mengganggu
kosmetik sehingga men!ebabkan distress psikososial#!ang pertumbuhann!a %epat atau !ang
permukaann!a bergaung !ang mengalami ulserasi" ,enis pengobatan hemangioma sangat
tergantung pada ukuran# lokasi# beratn!a tumor# usia pasien# dan laju in0olusi" .ontijo? et al#
dalam suatu studi prospektif tentang hemangioma infantile men!atakan baha ukuran !ang
besar# lokasi di ajah# dan6atau morfologi tipe segmental merupakan faktor !ang
memperburuk prognosis hemangioma dari segi timbuln!a komplikasi dan keberhasilan
pengobatan"<
A. Observasi dan Edukasi
Perjalanan alamiah pen!akit ini mun%uln!a %epat setelah ba!i lahir dan menetap
hingga usia balita# antara usia
-
8/17/2019 4 Hemangioma
12/15
+" Intensifikasi efek 0asokonstriksi epinefrin maupun norefinefrin pada pembuluh darah
otot polos"
=" 8emblok reseptor estradiol pada hemangioma"
2" 8enghambat angiogenesis"
Beberapa penulis mengelompokkan steroid berdasarkan %ara pemberian menjadi7
*" -ortikosteroid sistemik
Pengobatan dengan kortikosteroid sistemik telah dianggap sebagai terapi
medikamentosa !ang paling efisien untuk utaneous infantile hemangiomas tanpa
komplikasi" Pemberian steroid sebaikn!a dilakukan pada masa proliferatif# karena bila
diberikan pada masa in0olusi kurang bermanfaat" Dosis !ang dianjurkan inisial prednison atau prednisolon + @ = mg6kg6hari# satu kali sehari pada pagi hari" Beberapa
peneliti menganjurkan dosis !ang lebih besar (prednison < mg6kg6hari untuk
menghasilkan terapi efektif# %epat# dan %ukup aman# dilanjutkan hingga > @ ? minggu
dan pada kasus !ang lebih berat dapat diberikan hingga *+ minggu"
+" -ortikosteroid intralesi
-ortikosteroid intralesi sangat baik diberikan pada hemangioma dengan
ukuran ke%il (diameter *: %m dan lesi lokal bermasalah (hemangioma disertai
ulserasi atau dengan komplikasi misaln!a terjadi infeksi berulang pada daerah lesi"
Dosis !ang diberikan + @ = mg6kg setiap kali suntikan diulang setiapminggu selama *
&+ bulan" Adan!a respon terapi !ang baik terhadap steroid ditandai oleh penge%ilan
ukuran hemangioma" Pemberian kortikosteroid intralesi dengan inter0al aktu 2 @ ?
minggu merupakan terapi !ang efektif sebagai upa!a untuk menghindari efek
samping terapi kortikosteropid sistemik"
Pen!untikan dapat pula dilakukan dengan inter0al bulanan# sehingga dapat
mengurangi efek samping !ang tidak diinginkan# tetapi dari laporan diketahui laju
respon pengobatan dengan %ara ini han!a sekitar ?
-
8/17/2019 4 Hemangioma
13/15
pada daerah perio%ular dikontra&indikasikan# sejak diketahui men!ebabkan ban!ak
komplikasi seperti atropi kulit# nekrosis# dan oklusi arteri retina sentral# dengan
konsekuensi kebutaan"
=" -ortikosteroid topikal
-ortikosteroid topikal (langsung pada daerah lesi hemangioma biasan!a
efektif pada hemangioma tipe utaneous"
II" $erapi pilihan kedua
*" Interferon Alfa&+a dan +b
Interferon alfa dianjurkan diberikan pada ba!i dengan hemangioma !ang
mengan%am jia bila terjadi kegagalan dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi"
'eaktu pemberian interferon alpha# status neurologis harus dimonitor se%ara ketat"
-edua jenis interferon alfa !aitu +a dan +b pernah digunakan# biasan!a diberikan
melalui suntikan subkutan dengan dosis = juta unit per m+ permukaan tubuh per hari
diulang setiap minggu selama > bulan"
Penggunaan interferon pada hemangioma masih sangat terbatas karena selain
hargan!a mahal juga belum ban!ak penelitian !ang mendukung"
+" 3inkristin
3inkristin dapat dipertimbangkan pemberiann!a pada kasus !ang gagal
dengan terapi steroid seban!ak dua siklus pengobatan# !ang mengalami kekambuhan
dan !ang tidak dapat mentoleransi pengobatan medikamentosa lain" 3inkristin
mempengaruhi mitoti spindle mirotubules dan merangsang proses apoptosis pada
sel tumor in 0itro" Ada laporan !ang men!atakan baha 0inkristin efektif digunakan
pada kasus hemangioma !ang mengan%am jia !ang resisten terhadap pengobatan
steroid" $aki et al# men!atakan baha padakasus intratable %asabah"&erritt
syndrome pemberian 0inkristin sangat efektif# sehingga mereka men!arankan
pemakaian 0inkristin pada kasus demikian"
Dosis !ang dianjurkan *"< mg6m+ per kali suntikan# jika diperlukan dapat
diulang satu kali lagi dengan inter0al +&= bulan setelah suntikan pertama"
=" Bleomisin
/mid0ari et al
-
8/17/2019 4 Hemangioma
14/15
sekunder# permukaann!a bergaung dan hemangioma !ang tumbuh sangat %epat"
8ereka mengambil suatu kesimpulan baha pemberian bleomisin mudah# aman dan
merupakan terapi !ang efektif untuk mengobati hemangioma dengan komplikasi" Ada
peneliti lain !ang memberikan suntikan lo%al bleomisin pada +*: anak dengan
hemangioma ka0ernosus dengan tingkat keberhasilan *"+;" $erapi dengan bleomisin
tidak efektif pada hemangioma pampiniform !aitu hemangioma !ang terjadi akibat
malformasi 0ena di pleksus pampiniform pada skrotum" Dosis bleomisin intralesi +
mg (diberikan dalam larutan :"2mg6ml" 'untikan dapat diulang seban!ak >&*: kali
dengan inter0al 2&> minggu"
2" 'asular"speifi Pulse ye aser
8orelli et al
-
8/17/2019 4 Hemangioma
15/15
BAB I3
DA4$A5 PU'$A-A
*" Hemangioma" A0ailable at 7
http766"medi%alglossar!"org6neoplasms0as%ulartissuehemangiomadefinitions"
html# a%essed on No0ember 2th +:*+"
+" iegler 8# AFiFkhan 5# eber $# editors" /perati0e Pediatri% 'urger!" International
edition" Ne ork 7 8%gra&Hill 1o J +::=" p" *::+&<
=" 4ishman '# 8ulliken ,"B" Pediatri% 'urger! for $he Primar! 1are Pediatri%ian" In7
4ishman '# editor" Pediatri% 1lini%s of North Ameri%a" Philadelphia 7 B 'aunders
1oJ *?" p" *2th +:*+"
" hang# et al" Proliferation hemangiomas formation through dual me%hanism of
0as%ular endothelial groth fa%tor mediated endothelial progenitor %ells proliferation
and mobiliFation through matriK metalloproteinases " Else0ier 8edi%al H!potheses#
+::?" P?*