4 hemangioma

Upload: bungaananda

Post on 06-Jul-2018

229 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    1/15

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Hemangioma merupakan suatu tumor jaringan lunak pembuluh darah akibat

    dari proliferasi (pertumbuhan berlebih !ang tidak normal" Hemangioma dapat terjadi

     pada semua jaringan pembuluh darah" Pengetahuan tentang morfologi# patogenesis

    dan perjalanan pen!akit hemangioma merupakan petunjuk penting untuk mengetahui

    kemungkinan komplikasi !ang dapat terjadi" $erapi terhadap pen!akit ini pun sangat

    ditentukan oleh diagnosis# klasifikasi# ukuran# lokasi lesi# serta ada atau tidakn!a

    komplikasi"

    Hemangioma infantil merupakan tumor jinak !ang paling sering mun%ul pada

     ba!i dan anak&anak" Hemangioma infantil dapat terjadi di kutis# subkutis# otot# hepar#

    traktus gastrointestinal# otak# paru&paru# ataupun tulang" Perjalanan alamiah pen!akit

    ini mun%uln!a %epat setelah ba!i lahir dan menetap hingga usia balita" 'eringkali para

    orangtua datang dengan ke%emasan berlebihan akan kelainan ini# diperlukan edukasi

    !ang baik agar orang tua dapat memahami baha sebagian besar kelaianan ini dapat

    sembuh se%ara sempurna ketika men%apai usia )&*+ tahun"

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    2/15

    BAB II

    $IN,AUAN PU'$A-A

    I" AN.I/.ENE'I'

    Dalam perkembangan embrio# suatu prekursor !ang umum# hemangioblas#

    menghasilkan sel& sel induk hematopoiesis dan sel& sel angioblas# sel&sel angioblas akan

     berproliferasi# bermigrasi ke lokasi perifer dan dapat berdiferensiasi menjadi sel&sel endotel#

     perisit# serta sel&sel otot polos 0askular" Endothelial Progenitor Cell (EP1 sebagai prekursor 

    endotel !ang mirip angioblas juga disimpan di dalam sum&sum tulang deasa dan dapat

    memulai angiogenesis# sel&sel ini turut berpartisipasi dalam menggantikan sel&sel endotel

    !ang hilang pada endotelialisasi implan 0askulat dan pada neo0askularisasi organ !ang

    mengalami iskemia# luka di kulit serta tumor"2

    3E.4 dan angiopoitin merupakan faktor !ang paling penting # reseptor tirosin kinase

    3E.45&+ (terutama terbatas pada sel endotel dan prekursor sel endotel adalah reseptor !ang

     paling penting untuk angiogenesis ( sekalipun 4.4&+ dapat pula meningkatkan proliferasi#

    diferensiasi dan migrasi sel&sel endotel" Interaksi 3E.463E.45&+72

    • 8emobilisasi sel prekursor endotel dari sum sum tulang dan meningkatkan proliferasi

    sel sera diferensiasin!a pada tempat angiogenesis"

    • 8enstimulasi proliferasi dan motilitas sel endotel !ang sudah ada sehungga terjadi

     peningkatan pembentukan tunas kapiler 

    'tabilisasi pembuluh darah !ang masih rapuh memerlukan pen!erahan perisit serta sel&sel

    otot polos dan pengendapan protein matriks ekstrasel# angiopoietin * serta +# PD.4 dan

    $.4&9 turut berpartisipasi dalam proses ini"2

    • Angiopoietin * berinteraksi dengan reseptor sel endotel untuk merekrut sel&sel

     periendotel" Interaksi tersebut juda memediasi maturasi pembuluh darah dari saluran

    sederhana menjadi suatu struktur 0askular !ang lebih kompleks dan membantu

    mempertahankan inakti0itas sel&sel endotel" Interaksi angiopoietin +&$ie+

    menimbulkan efek sebalikn!a# sel&sel endotel jadi lebih responsif terhadap 3E.4"

    • PD.4 merekrut sel&sel otot polos

    •$.4&9 menstabilkan pembuluh darah !ang baru terbentuk dengan meningkatkan

     produksi matriks ekstrasel"

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    3/15

    II" HE8AN.I/8A

    +"* DE4INI'I

    Hemangioma adalah suatu tumor jinak !ang terbentuk akibat kelainan proliferasi dari

     jaringan angioblastik pada masa fetal" -elainan ini sering ditemukan pada kulit dan jaringan

    subkutan# tapi tidak tertutup kemungkinan baha bentuk neoplasma ini didapati di seluruh

     bagian tubuh !ang memiliki pembuluh darah"*

    +"+ EPIDE8I/L/.I

    Hemangioma merupakan neoplasma jinak !ang sering ditemukan pada ba!i !ang

     baru lahir" Dikatakan baha *:; dari ba!i !ang baru lahir dapat mempun!ai hemangioma

    dimana angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit putih dan terendah pada ras asia"

    Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan bila dibandingkan dengan laki&laki dengan

     perbandingan

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    4/15

    Dilaporkan baha progenitor sel endotelial mempun!ai kontribusi terhadap terjadin!a

     pen!ebaran aal hemangioma"

    1!tokines# seperti Basi% 4ibroblast .roth 4a%tor (B4.4 dan 3as%ular Endothelial

    .roth 4a%tor (3E.4# mempun!ai peranan dalam proses angiogenesis" Peningkatan faktor&

    faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misaln!a

    gamma&interferon# tumor ne%rosis fa%tor@beta# dan transforming groth fa%tor@beta berperan

    dalam etiologi terjadin!a hemangioma")

    +"2 PA$/4I'I/L/.I

    hang# et al mengungkapkan baha terdapat hubungan antara 3E.4 dan Endothelial

     progenitor %ell (EP1 !ang berperan dalam pembentukan lesi hemangioma" 3E.4 memiliki

    sifat angiogenik dan spesifi% mitogeni% a%ti0ator untuk sel endotel# keberadaan 3E.4 akan

    memi%u pengeluaran dan pengumpulan EP1 pada situs tertentu seperti pada situs

     pertumbuhan tumor atau iskemia"

    Peningkatan faktor&faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar 

    angiogenesis inhibitor misaln!a gamma&interferon# tumor ne%rosis fa%tor@beta# dan

    transforming groth fa%tor@beta berperan dalam proses terjadin!a hemangioma

    +"< -LA'I4I-A'I HE8AN.I/8A

    Pada tahun *?+# berdasarkan histologi dan prilaku biologi lesi# 8ulliken dan

    .loa%ki membagi kelainan 0askular !ang terjadi pada kulit anak&anak menjadi dua

    kelompok utama !aitu malformasi 0askuler dan hemangioma"?

    8alformasi 0askular akan tampak saat lahir dan akan bertumbuh seiring

     bertambahn!a usia anak" 8alformasi 0askular dikelompokkan menjadi tipe !ang high flow

    (malformasi arteri dan malformasi arterio0enosus dan low flow  (malformasi 0ena# kapiler#

    dan limfatik"

    Perbedaan Hemangioma 8alformasi 3askuler  

    'aat timbul'aat lahir lesi samar atau

     belum tampak sama sekali'aat lahir lesi sudah tampak 

    Perjalanan pen!akit 4ase proliferasi# fase in0olusi

    $umbuh selaras dengan

     pertumbuhan anak dan

    menetapInsidensi =7* *7*

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    5/15

    5adiologis

    • $ak terdapat jaringan

     parenkim

    • .ambaran dominan

     pembuluh darah

    • -a!a akan jaringan

     parenkim lobuler 

    dengan batas tegas

    Histologis

    • 'el endotel matur 

    dengan turno0er 

    lambat

    • 'edikit mast %ell

    • 8embran basalis tipis

    • 'el epitel immatur 

    dengan turno0er 

    %epat

    • Ban!ak mast %ell

    • 8embran basalis

    multilaminer 

    Hemangioma umumn!a tidak tampak atau %enderung samar pada saat kelahiran danakan mengalami pertumbuhan !ang progresif pada minggu&minggu pertama kehidupan sang

    anak" Pertumbuhan lesi ini akan berlanjut hingga usia >&+: bulan" Lalu hemangioma akan

    mengalami fase in0olusi pada usia

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    6/15

    Benson et al membagi hemangioma menjadi = jenis)7

    a" Hemangioma intradermal

    $umor jinak ini berarna merah kebiruan dan biasan!a tidak mengadakan regresi#

    dindingn!a terdiri dari endotelium deasa dan resisten terhadap radiasi" Penerita biasan!a datang dengan alasan estetika"

     b" Hemangioma kapiler 

    Hemangioma jenis ini merupakan bentuk hemangioma !ang paling sering terjadi#

    dengan angka insidensi *&*#::&?::&rad dalam +&= kali pen!inaran" Akan tetapi ban!ak 

    ahli !ang kurang setuju akan kedua metode ini karena pen!untikan bahan

    sklerotik dapat men!ebabkan nekrosis dan jaringan parut sementara pada

     pen!inaran sering terjadi dermatitis bahkan dapat memi%u perkembangan suatu

    keganasan"

    $indakan operatif pada usia

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    7/15

    $indakan operatif dilakukan bila mungkin mengangkat seluruh tumor" -adang

    hasil patologi anatomi menunjukkan %ampuran dari hemangioma kapiler dengan

    ka0ernous (%ampuran"

    +"> .A8BA5AN -LINI'

    .ambaran klinis merupakan faktor terpenting dalam menegakan diagnosis

    hemangioma" Hemangioma !ang sudah terbentuk sempurna saat lahir jarang ditemui# pada

    umumn!a hemangioma tidak langsung tampak pada saat lahir tetapi beberapa minggu

     pertama setelah lahir" Beberapa jenis hemangioma dapat tampak pada saat lahir sebagai lesi

    samar&samar di kulit# !ang ber0ariasi dari makula merah sampai ne0us pu%at !ang

    men!erupai memar"

    Pada fase proliferasi# Hemangioma tumbuh %epat selama > @ ? minggu pertama

    setelah lahir" Hemangioma !ang terletak di permukaan kulit# maka kulit akan menonjol dan

     berarna merah muda men!ala atau berarna kebiruan dan sedikit menonjol apabila

    letakn!a pada lapisan kulit !ang lebih dalam"

    Dalam fase in0olusi# hemangioma men%apai pun%ak proliferasi pada akhir tahun

     pertama" 'etelah itu hemangioma tumbuh proporsional terhadap pertumbuhan ba!i" arna

    !ang men!ala berangsur&angsur berubah menjadi samar" -ulit mulai memu%at# dan

    konsistensi tumor menjadi lunak" 4ase ini pada umumn!a berlangsung sampai anak usia

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    8/15

    tahun" -e%epatan regresi hemangioma tidak berhubungan dengan gender# lokasi# ukuran# dan

    morfologi" 8asa in0olusi akan berakhir pada saat anak usia < tahun (

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    9/15

    Gambar: !istologis fase hemangioma, (dari kiri"kanan) fase proliferasi"fase involusi"fase involusi

     selesai

    +") DIA.N/'I' BANDIN.

    • $umor dan kelainan pembuluh darah lain

    o 8alformasi kapiler 

    o 8alformasi 0ena

    o 8alfornmasi limfatik 

    o Arterio0enosuso Hemangioma kapiler lobular (granuloma piogenik

    o #ufted angioma

    o $pindle ell hemangioendothelioma

    o Hemangioendotelioma -aposiformis

    • 4ibrosar%oma

    • 5habdom!osar%oma

    • 8iofibromatosis (termasuk hemangioperisitoma

    •  Nasal glioma

    • Lipoblastoma

    • Dermatofibrosar%oma protuberants (dan giant"ell fibroblastoma

    •  Neurofibroma

    +"? PE8E5I-'AAN PENUN,AN.

    Hemangioma pada umumn!a dapat dengan mudah didiagnosis melalui anamnesis dan

     pemeriksaan fisik akan tetapi lesi !ang letakn!a profunda atau hemangioma superfi%ial !ang

    meragukan diperlukan suatu pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis

    hemangioma" Pemeriksaan !ang dapat dilakukan antara lain7

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    10/15

    *" U'.<

    Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis !ang

    dalam ataupun subkutan# seperti kista atau kelenjar limfe" U'. se%ara umum

    mempun!ai keterbatasan untuk menge0aluasi ukuran dan pen!ebaran hemangioma"

    Dikatakan juga baha U'. doppler (+ kHF dapat digunakan untuk densitas

     pembuluh darah !ang tinggi (lebih dari < pembuluh darah6m+ dan perubahan pun%ak 

    arteri" Pemeriksaan menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan !ang sensitif dan

    spesifik untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan membedakann!a dari massa

     jaringan lunak lain"+" 85I<

    85I merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi dan

     pen!ebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan" 85I juga dapat membantu

    membedakan hemangioma !ang sedang berproliferasi dari lesi 0askuler aliran tinggi6

    high flow !ang lain (misaln!a malformasi arterio0enus" Hemangioma dalam fase

    in0olusi memberikan gambaran seperti pada lesi 0askuler aliran rendah6 low flow

    (misaln!a malformasi 0ena=" 1$ s%an<

    Pada 5' !ang tidak mempun!ai fasilitas 85I# dapat merggunakan 1$ s%an alaupun

    %ara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau aliran darah" Penggunaan

    kontras dapat membantu membedakan hemangioma dari pen!akit keganasan atau

    massa lain !ang men!erupai hemangioma"2" 4oto polos<

    Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar G# masih bisa dipakai untuk melihat apakah

    hemangioma mengganggu jalan nafas"

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    11/15

    > bulan sekali atau lebih %epat" Beberapa jenis hemangioma bisa mengan%am jia atau fungsi

    organ dan tentun!a memerlukan penanganan segera" Pengobatan hemangioma masih

    merupakan kontro0ersi" Beberapa ahli lebih memilih mengobati hemangioma pada saat

    mun%ul untuk men%egah pembesaran# sebagian lagi memberikan pengobatan atas indikasi

    adan!a gangguan kosmetik atau bila sudah mulai mengganggu fungsi organ" Pengobatan

    dilakukan pada hemangioma !ang dapat men!ebabkan komplikasi fungsional# !ang dapat

    menimbulkan perubahan bentuk permanen# !ang letakn!a di tempat !ang mengganggu

    kosmetik sehingga men!ebabkan distress psikososial#!ang pertumbuhann!a %epat atau !ang

     permukaann!a bergaung !ang mengalami ulserasi" ,enis pengobatan hemangioma sangat

    tergantung pada ukuran# lokasi# beratn!a tumor# usia pasien# dan laju in0olusi" .ontijo? et al#

    dalam suatu studi prospektif tentang hemangioma infantile men!atakan baha ukuran !ang

     besar# lokasi di ajah# dan6atau morfologi tipe segmental merupakan faktor !ang

    memperburuk prognosis hemangioma dari segi timbuln!a komplikasi dan keberhasilan

     pengobatan"<

    A. Observasi dan Edukasi

    Perjalanan alamiah pen!akit ini mun%uln!a %epat setelah ba!i lahir dan menetap

    hingga usia balita# antara usia

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    12/15

    +" Intensifikasi efek 0asokonstriksi epinefrin maupun norefinefrin pada pembuluh darah

    otot polos"

    =" 8emblok reseptor estradiol pada hemangioma"

    2" 8enghambat angiogenesis"

    Beberapa penulis mengelompokkan steroid berdasarkan %ara pemberian menjadi7

    *" -ortikosteroid sistemik 

    Pengobatan dengan kortikosteroid sistemik telah dianggap sebagai terapi

    medikamentosa !ang paling efisien untuk utaneous infantile hemangiomas tanpa

    komplikasi" Pemberian steroid sebaikn!a dilakukan pada masa proliferatif# karena bila

    diberikan pada masa in0olusi kurang bermanfaat" Dosis !ang dianjurkan inisial prednison atau prednisolon + @ = mg6kg6hari# satu kali sehari pada pagi hari" Beberapa

     peneliti menganjurkan dosis !ang lebih besar (prednison < mg6kg6hari untuk 

    menghasilkan terapi efektif# %epat# dan %ukup aman# dilanjutkan hingga > @ ? minggu

    dan pada kasus !ang lebih berat dapat diberikan hingga *+ minggu"

    +" -ortikosteroid intralesi

    -ortikosteroid intralesi sangat baik diberikan pada hemangioma dengan

    ukuran ke%il (diameter *: %m dan lesi lokal bermasalah (hemangioma disertai

    ulserasi atau dengan komplikasi misaln!a terjadi infeksi berulang pada daerah lesi"

    Dosis !ang diberikan + @ = mg6kg setiap kali suntikan diulang setiapminggu selama *

    &+ bulan" Adan!a respon terapi !ang baik terhadap steroid ditandai oleh penge%ilan

    ukuran hemangioma" Pemberian kortikosteroid intralesi dengan inter0al aktu 2 @ ?

    minggu merupakan terapi !ang efektif sebagai upa!a untuk menghindari efek 

    samping terapi kortikosteropid sistemik"

    Pen!untikan dapat pula dilakukan dengan inter0al bulanan# sehingga dapat

    mengurangi efek samping !ang tidak diinginkan# tetapi dari laporan diketahui laju

    respon pengobatan dengan %ara ini han!a sekitar ?

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    13/15

     pada daerah perio%ular dikontra&indikasikan# sejak diketahui men!ebabkan ban!ak 

    komplikasi seperti atropi kulit# nekrosis# dan oklusi arteri retina sentral# dengan

    konsekuensi kebutaan"

    =" -ortikosteroid topikal

    -ortikosteroid topikal (langsung pada daerah lesi hemangioma biasan!a

    efektif pada hemangioma tipe utaneous"

    II" $erapi pilihan kedua

    *" Interferon Alfa&+a dan +b

    Interferon alfa dianjurkan diberikan pada ba!i dengan hemangioma !ang

    mengan%am jia bila terjadi kegagalan dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi"

    'eaktu pemberian interferon alpha# status neurologis harus dimonitor se%ara ketat"

    -edua jenis interferon alfa !aitu +a dan +b pernah digunakan# biasan!a diberikan

    melalui suntikan subkutan dengan dosis = juta unit per m+ permukaan tubuh per hari

    diulang setiap minggu selama > bulan"

    Penggunaan interferon pada hemangioma masih sangat terbatas karena selain

    hargan!a mahal juga belum ban!ak penelitian !ang mendukung"

    +" 3inkristin

    3inkristin dapat dipertimbangkan pemberiann!a pada kasus !ang gagal

    dengan terapi steroid seban!ak dua siklus pengobatan# !ang mengalami kekambuhan

    dan !ang tidak dapat mentoleransi pengobatan medikamentosa lain" 3inkristin

    mempengaruhi mitoti spindle mirotubules dan merangsang proses apoptosis pada

    sel tumor in 0itro" Ada laporan !ang men!atakan baha 0inkristin efektif digunakan

     pada kasus hemangioma !ang mengan%am jia !ang resisten terhadap pengobatan

    steroid" $aki et al# men!atakan baha padakasus intratable %asabah"&erritt 

     syndrome  pemberian 0inkristin sangat efektif# sehingga mereka men!arankan

     pemakaian 0inkristin pada kasus demikian"

    Dosis !ang dianjurkan *"< mg6m+ per kali suntikan# jika diperlukan dapat

    diulang satu kali lagi dengan inter0al +&= bulan setelah suntikan pertama"

    =" Bleomisin

    /mid0ari et al

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    14/15

    sekunder# permukaann!a bergaung dan hemangioma !ang tumbuh sangat %epat"

    8ereka mengambil suatu kesimpulan baha pemberian bleomisin mudah# aman dan

    merupakan terapi !ang efektif untuk mengobati hemangioma dengan komplikasi" Ada

     peneliti lain !ang memberikan suntikan lo%al bleomisin pada +*: anak dengan

    hemangioma ka0ernosus dengan tingkat keberhasilan *"+;" $erapi dengan bleomisin

    tidak efektif pada hemangioma pampiniform !aitu hemangioma !ang terjadi akibat

    malformasi 0ena di pleksus pampiniform pada skrotum" Dosis bleomisin intralesi +

    mg (diberikan dalam larutan :"2mg6ml" 'untikan dapat diulang seban!ak >&*: kali

    dengan inter0al 2&> minggu"

    2" 'asular"speifi Pulse ye aser 

    8orelli et al

  • 8/17/2019 4 Hemangioma

    15/15

    BAB I3

    DA4$A5 PU'$A-A

    *" Hemangioma" A0ailable at 7

    http766"medi%alglossar!"org6neoplasms0as%ulartissuehemangiomadefinitions"

    html# a%essed on No0ember 2th +:*+"

    +" iegler 8# AFiFkhan 5# eber $# editors" /perati0e Pediatri% 'urger!" International

    edition" Ne ork 7 8%gra&Hill 1o J +::=" p" *::+&<

    =" 4ishman '# 8ulliken ,"B" Pediatri% 'urger! for $he Primar! 1are Pediatri%ian" In7

    4ishman '# editor" Pediatri% 1lini%s of North Ameri%a" Philadelphia 7 B 'aunders

    1oJ *?" p" *2th +:*+"

    " hang# et al" Proliferation hemangiomas formation through dual me%hanism of 

    0as%ular endothelial groth fa%tor mediated endothelial progenitor %ells proliferation

    and mobiliFation through matriK metalloproteinases " Else0ier 8edi%al H!potheses#

    +::?" P?*