BAB IPENDAHULUAN

Nyeri muka atau yang lebih dikenal sebagai trigeminal neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab.1,2Serangan neuralgia Trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai dua menit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup berat, seperti nyeri seperti saat terkena setrum listrik.1,2Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas.3Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal neuralgia yang idiopatik atau simptomatik. Terapi pada pasien ini ada 2 macam yaitu medikamentosa dan pembedahan. Perawatan secara medikamentosa berupa pemberian obat-obatan anti konvulsan dengan cara menurunkan hiperaktivitas nukleus nervus trigeminus di dalam brain stem. Pengobatan efektif pada 80% kasus. Pemberian obat dimulai dengan dosis yang paling minimal, kemudian karena penyakit ini memiliki progresivitas dan rasa sakit yang makin berat dan lebih sering maka dibutuhkan penambahan dosis dimana akan menimbulkan suatu efek samping atau kontrol rasa sakit yang tidak adekuat. Pemberian obat-obatan ini dapat diberikan secara tunggal atau dikombinasi dengan lainnya. Jika perawatan dengan obat-obatan sampai dosis maksimal dan dengan kombinasi beberapa obat sudah tidak mengurangi rasa sakit lagi maka terapi dengan pembedahan menjadi pilihan.4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DefinisiTrigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens, nyeri wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau dipicu dengan menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini penyebab pasti dari trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya.5Trigeminal neuralgia menurut IASP ( International Association for the study of Pain ) ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Sementara menurut International Headache Society trigeminal neuralgia nyeri adalah nyeri wajah yang menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringat seperti mencuci muka, bercukur, gosok gigi, berbicara.5Tabel 1.1 Definisi Trigeminal Neuralgia menurut IASP dan IHSDefinisi menurut IASPDefinisi menurut IHS

Tiba-tiba, biasanya unilateral, sifat nyeri hebat, menusuk, berulang dan berdistribusi di salah satu atau lebih cabang dari nervus 5.Nyeri unilateral pada wajah, nyeri seperti sengatan listrik yang berdistribusi ke salah satu atau lebih dari nervus 6.Nyeri biasanya ditimbulkan oleh hal-hal sepele seperti mencuci muka, bercukur, merokok, berbicara, dan menggosok gigi. Namun juga dapat terjadi secara mendadak.

2. AnatomiNervus trigeminus atau saraf otak kelima atau saraf otak trifasial merupakan saraf otak terbesar diantara 12 saraf otak, bersifat campuran karena terdiri dari komponen sensorik yang mempunyai daerah persarafan yang luas yang disebut portio mayor dan komponen motorik yang persarafannya sempit disebut portio minor. Komponen-komponen ini keluar dari permukaan anterolateral bagian tengah pons dan berjalan ke anterior pada dasar fossa kranialis posterior melintasi bagian petrosa tulang pelipis ke fossa kranialis media. Komponen sensorik dan motorik bergabung didalam ganglion trigeminus atau ganglion gaseri, kemudian berjalan bersama-sama sebagai saraf otak kelima.6,7Nervus trigeminal mempersarafi wajah dan kepala. Terdapat 3 divisi yang menginervasi daerah dahi dan mata (V1 optalmikus), pipi (V2 maksilaris) serta wajah bagian bawah dan rahang (V3 mandibularis). Fungsi nervus trigeminus adalah sensasi sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga kontrol otot pengunyahan. Fungsi nervus trigeminus harus dibedakan dengan nervus fasialis (nervus cranialis ke VII) yang mengontrol semua gerakan wajah.8Tiga divisi nervus trigeminal muncul bersama-sama pada daerah yang disebut ganglion gaseri. Dari sana, akar nervus trigeminal berjalan kebelakang kearah sisi brain stem dan masuk ke pons. Dalam brain stem, sinyal akan berjalan terus mencapai kelompok neuron khusus yang disebut nukleus nervus trigeminal. Informasi dibawa ke brain stem oleh nervus trigeminus kemudian diproses sebelum dikirim ke otak dan korteks serebral, dimana persepsi sensasi wajah akan diturunkan.8

3. EpidemiologiBanyak literatur yang menyebutkan bahwa 60% penderita neuralgia adalah wanita. Insidensi kejadian untuk wanita sekitar 5,9 per 100.000 wanita; untuk pria sekitar 3,4 kasus per 100.000 pria. Kejadian juga berhubungan dengan usia, dimana neuralgia banyak diderita pada usia antara 50 sampai 70 tahun, walaupun kadang kadang ditemukan pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder. Berdasarkan laporan yang ada, usia paling muda yaitu 12 bulan terkena neuralgia trigeminal dan pada anak lain terjadi pada usia 3 sampai 11 tahun. Faktor ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat 8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat.3,94. EtiologiAda banyak pendapat yang berbeda tentang etiologi dari trigeminal neuralgia, namun beberapa dari mereka masih kontroversial karena kurangnya bukti objektif. Saat ini ada tiga etiologi yang paling populer. Teori pertama berdasarkan pada penyakit yang berhubungan, kedua adalah trauma langsung pada saraf dan teori ketiga merambat asal polyetiologic penyakit.10Penyakit yang berhubungan seperti gangguan dari vaskularisasi, multipel sklerosism diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain. Pada trauma langsung pada saraf dibagi menjadi dua bagian yaitu trauma pada bagian perifer dan sentral. Teori yang ketiga yaitu polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh dan menimbulkan demielinisasi dan disatrofi.10

5. PatofisiologiHingga saat ini patogenesis trigeminal neuralgia masih kompleks, tidak jelas dan masih menjadi topik perdebatan di dunia medis. Banyak teori dan hipotesis yang saat ini menjelaskan mekanisme patofisiologis sentral maupun perifer. Pada awalnya trigeminal neuralgia dideskripsikan sebagai penyakit fungsional karena tidak ada bukti kelainan organik (morfologi) pada nervus trigeminus. Sekitar 40 tahun yang lalu, Kerr mengamati spesiment rhizotomi pasien secara histologi dan menemukan perubahan dari nervus trigeminus secara morfologi yang mirim dengan neuritis intersitial, demielinisasi serat saraf, dan sklerosis perineural dan endoneural. Untuk beberapa tahun teori yang dapat diterima dari gangguan mekanisme perifer yaitu teori hubungan pendek yang diajukan oleh Dott pada tahun 1956. Menurut teori ini, serangan trigeminal dimulai dari interkoneksi akson demielinisasi, aktivitas peningkatan impuls ektopik yang spontan. Kemudian ada data yang diterbitkan tidak hanya perubahan morfologi nervus di perifer tetapi juga terjadi perubahan di struktur sentral dari nervus trigeminus. Teori mekanisme sentral menyatakan, trigeminal neuralgia dimulai dari thalamus, nukleus nervus trigeminus, batang otak, atau cedera pada korteks serebri. Meskipun belum ada teori yang dapat menjelaskan gejala dan perjalanan klinis penyakit.10Serangan trigeminal neuralgia seperti reflek multineuronal, yang melibatkan beberapa struktur: trigeminal dan sistem nervus facial, pembentukan retikularis, nukleus diensepalon, dan korteks pada otak. Beberapa peneliti mengindikasikan bahwa stimulus psikologis aferen dari reseptor nervus trigeminal dan menginduksi fokus eksitasi paroksimal pada struktur sentral sehingga terjadi impuls eferen ke perifer. Meskipun masih terdapat dua pertanyaan utama yang belum terjawab. 10Distrofi nervus merupakan kemunduran saraf secara progresif dan akan berakhir pada cabang perifer dari nervus trigeminus. Berdasarkan perjalanan penyakit, progresifitas distropi tidak hanya pada cabang perifer nervus trigeminus tapi juga terjadi pada bagian nervus intrakranial. Hal ini telah ditunjukkan bahwa reaksi alergi imun dari cabang nervus trigeminus dengan cepat terjadi degranulasi sel mast. Agen-agen seperti histamin, serotonin, heparin, bradikinin, dan yang lain bermigrasi menuju ruang intraseluler selama sel mas berdegranulasi. Degranulasi sel mast dengan segera membangkitkan reaksi hiperergic. Reaksi ini dimulai ketika imunoglobulin, terutama IgE memperbaiki reseptor spesifik dari sel mast. Sel yang memproduksi IgE berada pada jaringan limpoid, telinga, hidung, rongga mulut, dan membran saluran pernafasan bagian atas. Pada penyakit ini, konsentrasi dari IgE meningkat pada inflamasi pada telinga, mulut, dan tenggorokakn sebanyak 3 kali dan pada polip hidung meningkat 5-6 kali. Oleh karena itu jumlah antibodi IgE meningkat ketika individu mengalami inflamasi pada daerah tersebut. Histamin meningkat secara signifikan pada periode trigeminal akut. Histamin adalah suatu regulator aktif aktivitas struktur saraf fungsional termasuk mediasi reaksi nyeri. Telah terbukti bahwa nervus trigeminus adalah kemoreseptor trigger zone histamin. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa histamin yang dilepaskan selama reaksi imun lokal akan segera terakumulasi pada saraf trigeminal. Bundel neurovaskular pada saraf trigeminus terlokalisasi di osseus kanal. Oleh karena itu, edema saraf perifer ditimbulkan oleh peradangan sering menyebabkan manifestasi "tunnel syndrome". Ini berarti bahwa kanal osseus akan menjadi sempit sehingga menekan saraf yang dapat menyebabkan trigeminal neuralgia.10Karlov mengusulkan "teori patogenesis sentral" sejak hubungan sistem saraf trigeminus dengan struktur sentral mampu mengerahkan aksi penghambatan pada formasi segmental dan suprasegmental. Tindakan ini mampu menghambat pembentukan iritasi fokus stabil tipe paroksismal terletak di SSP. Teori patogenesis sentral dikonfirmasi lebih lanjut oleh Smith dan McDonald. Mereka membuktikan bahwa demielinasi bisa menjadi sumber impuls ektopik yang membangkitkan gangguan fungsional dan nyeri pada pembentukan fokus dominan dalam segmental batang otak dan di pusat-pusat otak suprasegmental. Dengan demikian, distrofi di TNS merangsang mekanisme patogenesis pusat neuralgia. Tidak diragukan lagi, harus ada kondisi yang sesuai dalam tubuh untuk mekanisme patogenetik. 10

6. KlasifikasiIHS (International Headache Society) membedakan Neuralgia Trigeminal menjadi NT klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus yang etiologinya belum diketahui (idiopatik). Sedangkan NT simptomatik dapat diakibatkan karena tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii.4Perbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.4Trigminal Neuralgia Idiopatik:1. Nyeri bersifat paroksimal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris, sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.1. Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul antara beberapa detik sampai menit.1. Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.1. Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering terkena dibanding laki-laki.Trigeminal Neuralgia Simptomatik:1. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus atau nervus infra orbitalis.1. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.1. Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial, berupa gangguan autonom ( Horner syndrom ).1. Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada golongan usia.

7. Manifestasi KlinisTrigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut :8,11,120. Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.0. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1% dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9% sehingga paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%. Sebagian pasien nyeri terasa diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus maksilaris dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah distribusi nervus optalmikus dan mandibularis (0,6%). 0. Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau lebih. Pada periode aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan frekuensi dan beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.0. Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal. Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental.

8. DiagnosisTrigeminal neuralgia seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang lainnya. Pemeriksaan kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersama-sama pemeriksaan lainnya untuk mengesampingkan masalah yang serius. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis dan uji klinis untuk mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat pemeriksaan.13Kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International Headache Society adalah sebagai berikut:13A. Serangan serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang mandibularis atau maksilaris.2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam atau membakar.3. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.C. Tidak ada kelainan neurologis.D. Serangan bersifat stereotipik.E. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal neuralgia yang idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat keberadaan tumor. Sklerosis multiple dapat terlihat dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI ini sering digunakan sebelum tindakan pembedahan untuk melihat kelainan pembuluh darah. Diagnosa trigeminal neuralgia dibuat dengan mempertimbangkan riwayat kesehatan dan gambaran rasa sakitnya. Sementara tidak ada pemeriksaan diagnostik yang dapat mempertegas adanya kelainan ini. Teknologi CT Scan dan MRI sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau abnormalitas lain yang menyebabkan sakit tersebut. Pemeriksaan MRTA (high-definition MRI angiography) pada nervus trigeminal dan brain stem dapat menunjukkan daerah nervus yang tertekan oleh vena atau arteri. Sebagai tambahan, dilakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan stimuli pemicu, dan lokasi yang pasti dari sakitnya. Pemeriksaan termasuk inspeksi komea, nostril, gusi, lidah dan di pipi untuk melihat bagaimana daerah tersebut merespon sentuhan dan perubahan suhu (panas dan dingin).6

9. Diagnosis BandingNeuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lainnya yang muncul pada wajah dan kepala.14Nyeri neuralgia postherpetikum dapat menyerupai neuralgia trigeminal, tetapi adanya eskar bekas erupsi vesikel dapat mengarahkan kepada neuralgia postherpetikum. Neuralgia postherpetikum pada wajah biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus cabang pertama.14Sindrom Costen yang bermanifestasi sebagai nyeri menjalar ke rahang bawah dan pelipis saat mengunya) dapat menyerupai neuralgia trigeminal tetapi hanya dipicu oleh proses mengunyah; biasanya disebabkan oleh artrosis temporomandibular dan maloklusi gigi.14Nyeri psikogenik daerah wajah sering menyebabkan kesulitan diagnosis. Sindrom yang disebut neuralgia fasial atipik ini (nyeri wajah atipikal) sering ditemukan pada wanita muda atau setengah baya. Nyeri bersifat tumpul dan menetap, sering kali unilateral pada rahang atas (walaupun dapat menyebar ke bagian lain kepala dan leher) dan biasanya dihubungkan dengan manifestasi ansietas kronik dan depresi. Tanda-tanda fisis tidak ditemukan dan pemberian analgetika tidak mempan. Perbaikan biasanya diperoleh dengan penggunaan antidepresan dan obat penenang oleh karena itu, penentuan diagnosis harus sebaik mungkin.14Neuralgia migrainosa (nyeri kepala sebelah) dapat menyebabkan nyeri paroksismal berat pada daerah persarafan trigeminal tetapi dapat dibedakan berdasarkan periode, ketiadaan faktor pencetus dan durasi tiap nyeri paroksismal yang lebih lama.14Tabel 6.1 Diagnosis Banding Neuralgia TrigeminalDiagnosis BandingPersebaranKarakteristik KlinisFaktor yang Meringankan/ Memperburuk

Neuralgia TrigeminalDaerah persarafan cabang II dan III nervus trigeminus, unilateralLaki- laki/ perempuan = 1:3,Lebih dari 50 tahun,Paroksismal (10-30 detik), nyeri bersifat menusuk-nusuk atau sensasi terbakar, persisten selama berminggu-minggu atau lebih,Ada titik-titik pemicu,Tidak ada paralisis motorik maupun sensorik.Titik-titik rangsang sentuh, mengunyah, senyum, bicara, dan menguap

Neuralgia Fasial AtipikUnilateral atau bilateral, pipi atau angulus nasolabialis, hidung bagian dalam

Lebih banyak ditemukan pada wanita usia 30-50 tahunNyeri hebat berkelanjutan umumnya pada daerah maksilaTidak ada

Neuralgia Post herpetikumUnilateralBiasanya pada daerah persebaran cabang oftalmikus nervus VRiwayat herpesNyeri seperti sensasi terbakar, berdenyut-denyutParastesia, kehilangan sensasi sensorik keringatSikatriks pada kulitSentuhan, pergerakan

Sindrom CostenUnilateral, dibelakang atau di depan telinga, pelipis, wajahNyeri berat berdenyut-denyut diperberat oleh proses mengunyah,Nyeri tekan sendi temporo-mandibula.Mengunyah, tekanan sendi temporomandibular

MigrenOrbito-frontal, rahang atas, angulus nasolabialNyeri kepala sebelah Alkohol pada beberapa kasus

10. TatalaksanaSeperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini pertama untuk trigeminal neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalana. Terapi FarmakologiPeneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European Federation of Neurological Society ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-1200 mg sehari ) dan oxcarbamazepin ( 600-1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya. Dalam pedoman AAN-EFNS ( American Academy of Neurology- European Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat.2Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian 200-1200 mg/hari dan oxcarbamazepin dengan dosis pemberian 600-1800 mg/hari sesuai dengan pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbamazepin jauh lebih kuat dibandingkan oxcarbamazepin, namun oxcarbamazepin memiliki profil keamanan yang lebih baik. Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40 80 mg/hari, dan pimizoid 4 12 mg/hari.2Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternative, yaitu dengan memberikan obat antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin, topiramate, levetiracetam, dan valproat.2

Gambar 7.1 Management terapi pada trigeminal neuralgia Karbamazepine Karbamazepine bekerja dengan cara menghambat aktivitas neuronal pada kanal natrium, sehingga dapat mengurangi rangsangan neuron. Karbamazepine memperlihatkan efek analgesik yang selektif misalnya pada tabes dorsalis dan neuropati lainnya yang sukar diatasi dengan analgesik biasa. Sebagian besar penderita trigeminal neuralgia mengalami penurunan sakit yang berarti dengan menggunakan obat ini. Karena potensi untuk menimbulkan efek samping sangat luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik dan agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang selama pengobatan.2,6,7Pemberian karbamazepine dihentikan jika jumlah leukosit abnormal (rendah). Jika efek samping yang timbul parah, dosis karbamazepine perhari dapat dikurangi 1-3 perhari, sebelum mencoba menambah dosis perharinya lagi. Karbamazepine diberikan dengan dosis berkisar 200-1200 mg, dimana hampir 70% memperlihatkan perbaikan. Dosis dimulai dengan dosis minimal 1-2 pil perhari, secara bertahap dapat ditambah hingga rasa sakit hilang atau mulai timbul efek samping. Selama periode remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap. Karbamazepine dapat dikombinasi dengan fenitoin atau baklofen bila nyeri membandel, atau diubah ke oxykarbazepine.2Efek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu drowsiness, mental confusion, dizziness, nystagmus, ataxia, diplopia, nausea dan anorexia. Terdapat juga reaksi serius yang tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic skin rash, gangguan darah seperti leukopenia atau agranulocytosis, atau aplastic anemia, keracunan hati, congestive heart failure, halusinasi dan gangguan fungsi seksual.2,6

Oxykarbamazepin Oxykarbamazepine merupakan ketoderivat karbamazepine dimana mempunyai efek samping lebih rendah dibanding dengan karbamazepine dan dapat meredakan nyeri dengan baik. Pada umumnya dosis dimulai dengan 2 x 300 mg yang secara bertahap ditingkatkan untuk mengontrol rasa sakitnya. Dosis maksimumnya 2400-3000 mg perhari. Efek samping yang paling sering adalah nausea, mual, dizziness, fatique dan tremor. Efek samping yang jarang timbul yaitu rash, infeksi saluran pernafasan, pandangan ganda dan perubahan elektrolit darah. Seperti obat anti-seizure lainnya, penambahan dan pengurangan obat harus secara bertahap.2

LamotrigineLamotrigin berefek pada saluran natrium, menstabilkan membran saraf dan menghambat pelepasan rangsangan neurotransmiter. Dosis awal 25 mg/hari secara perlahan meningkat sampai dosis 200 - 400 mg/hari dibagi dua dosis. Efek samping dapat berupa pusing, mual, penglihatan kabur dan ataksia. Sekitar 7- 10% pasien dapat terjadi ruam pada kulit selama terapi 4 - 8 minggu. Dapat juga terjadi kelainan berupa deskuamasi atau terkait gejala parah demam atau limfadenopati indikasi Stevens - Johnson sindrom yang membutuhkan penghentian segera.2

PhenitoinPhenitoin berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum SSP. Sifat anti konvulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus kebagian lain di otak. Penggunaan phenitoin harus hati-hati dalam mengkombinasikan dengan karbamazepine karena dapat menurunkan dan kadang-kadang menaikkan kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya diikuti dengan pengukuran kadar obat dalam plasma.7,8Phenitoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal neuralgia dengan dosis 300-600mg dibagi dalam 3 dosis perhari. Efek samping yang ditimbulkannya adalah nystagmus, dysarthria, ophthalmoplegia dan juga mengantuk serta kebingungan. Efek lainnya adalah hiperplasia gingiva dan hypertrichosis. 2

BaklofenBaklofen tidaklah seefektif karbamazepine atau phenytoin, tetapi dapat dikombinasi dengan obat-obat tersebut. Obat ini berguna pada pasien yang baru terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi karbamazepine.. Dosis untuk menghilangkan rasa sakit secara komplit 40-80 mg perhari. Baklofen memiliki durasi yang pendek sehingga penderita trigeminal neuralgia yang berat membutuhkan dosis setiap 2-4 jam.2Efek samping yang paling sering timbul karena pemakaian baklofen adalahmengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. Baklofen tidak boleh dihentikansecara tiba-tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi atau serangan jantung.2

GabapentinDosis yang dianjurkan 1200-3600 mg/hari. Obat ini hampir sama efektifnya dengan karbamazepine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis awal biasanya 3x300 mg/hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi merugikan paling sering adalah somnolen, ataksia, fatique dan nystagmus. Seperti semua obat, penghentian secara cepat harus dihindari.2

b. Terapi PembedahanTerapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan.2Beberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi pembedahan yaitu: (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang berarti, (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin memburuk, (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada MRI.1Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain, alkohol . Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus trigeminus. 2

11. PrognosisSetelah serangan awal, trigeminal neuralgia dapat muncul kembali selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun berikutnya. Setelah itu serangan bisa menjadi lebih sering, lebih mudah dipicu, dan mungkin memerlukan pengobatan jangka panjang. Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan hidup singkat, morbiditas yang terkait dengan nyeri wajah kronis dan berulang dapat dipertimbangkan jika kondisi tidak cukup terkontrol. Kondisi ini dapat berkembang menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien dapatmenderita depresi dan kehilangan fungsi sehari-hari. Pasien dapat memilih untuk membatasi kegiatan yang memicu rasa sakit, seperti mengunyah, sehingga pasien mungkin kehilangan berat badan dalam keadaan ekstrim.14

BAB IIIPENUTUP

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan ditandai serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti tersengat aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam beberapa detik sampai beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam etiologi yang pertama adalah idiopatik atau disebut Neuralgia Trigeminal primer dan yang kedua adalah simptomatik yang disebut Neuralgia Trigeminal sekunder sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih belum jelas dan sejauh ini belum ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun laboratorium untuk mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. Pada saat sekarang pengobatan utama adalah pemberian dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat dipertimbangkan dengan cara pembedahan

DAFTAR PUSTAKA

1. Gupta SK, Gupta A, Mahajin A, et al. Clinical insights in Trigeminal Neuralgia. JK Science 2005; 7 (3): 181-184.

2. Mark Obermann. Treatment optionts in trigeminal neuralgia. Therapeutics Advances in Neurological Disorders 2010; 3(2): 107-115.

3. Meraj NS, Siddiqui S, Ranashinghe JS, et al. Pain management: trigeminal neuralgia. Hospital Physician 2003; 3: 64-70.

4. Loeser JD. Cranial Neuralgia, In : Banicas Management of Pain, Philadelphia, Lipincott William & Wilkins. 2001.

5. Nurmikko TJ and Eldridge PR. Trigeminal neuralgia-pathophysiology, diagnosis, and current treatment. Brithish Journal of Anaesthesia 2001; 87 (1): 117-132.

6. Sharav Y. Orofacial Pain : Dental Vascular & Neuropathic, In: Pain-An Updated Review. Seattle: IASP Press. 2002.

7. Bryce DD. Trigeminal Neuralgia. [online] Facial Neuralgia Rerources 2006 [cited 2013 June 1]; Availabe from: URL: http://www.Facial Neuralgia, org/conditins/tn.html.

8. Kauffman AM and Patel M. Your complete guide to trigeminal neuralgia. [online] CCND Winnipeg 2001. [cited 2012 June 1]; Available from URL: http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/trigeminal_neuralgia/manuscript/

9. Mardjono M, Shidarta P. Saraf otak kelima atau nervus trigeminus dalam neurologi klinis dasar. Diar Rakyat: Jakarta. 2008.

10. Gintautas S, Joudzybalys G, Wang HL. Aetiology and pathogenesis of trigeminal neuralgia: a comprehensive review. J Oral Maxillofac 2012; 3(4): 1-7

11. Rabinovich A, Fang Y, Scrivani S. Diagnosis and Management of Trigeminal Neuralgia. Columbia Dental Review 2000; 5: 4-7.

12. Passos JH et al. Trigeminal Neuralgia. [online] Journal of Dentistry & Oral Medicine 2001. [cited 2013 June 1]; Available from: URL: http://www.epub.org.br.

13. Kleef MV, Genderen WE, Narouze S. Evidence based medicine trigeminal neuralgia. World Institute of Pain 2009; 9(4): 252-259.

14. Manish KS. Trigeminal neuralgia. [online] Medscape 2013. [cited 2013 June 1]; Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview

1