Hipocalcemia Neonatal Dr. Gastn Moscoso Blanco

Fisiologa

FuncionesSales de calcio: estructura seaCa inico (LIC-LEC): actividad secretora y enzimtica celular, funcin e integridad de las membranas celulares, excitabilidad neuromuscular, coagulacin.

Fisiologa

Calcio sricoInico (50%): biolgicamente activaUnido a protenas (40%): albminaSales (10%): fosfatos, citratos y sulfatos Determinaciones de laboratorioCa srico total (screening inicial)Ca inico (muestra heparinizada anaerbica), poco confiable su estimacin a travs de frmulas basadas en concentracin de albmina y/o Ph10 mg/dl = 2,5mmol/l

Fisiologa

Regulacin hormonal del Ca y PPTH1,25(OH2)D3 (calcitriol)Calcitonina

Fisiologa

La concentracin extracelular de calcio depende de la relacin entre su absorcin intestinal, su excrecin renal, la captacin y liberacin sea del calcio, todas las cuales estn reguladas por la PTH, la Vitamina D y la calcitonina.

Fisiologa

Regulacin hormonal del Ca y P

Fisiologa

Cambios pre y posnatalesAcrecin Ca fetal (3 trimestre): 140 mg/kg/dHipercalcemia crnica fetal.- Ca srico umbilical (nacim.): 10-11 mg/dlRNT sano: Ca dism. 24-48 hrs, alcanzando nadir de 7.5-8.5 mg/dl, luego aumenta progresivamente hasta valores normales aprox. a las 72 hrs Ca srico en los 3 primeros das de vida se correlaciona positivamente con la ECG

Fisiologa

Cambios posnatalesPTH al nacimiento , pero marcadamente entre las 24-72 hrs. del parto. Suplementos de Ca iv pueden suprimir este aumentoDisminucin de la respuesta renal a la PTH en las primeras 48 hrs. de vida

Definicin

Ca srico total < 7 mg/dl en PT < 8 mg/dl en T(algunos consideran < 6 mg/dl en RN asintomtico)

Calcio inico < 3,5mg/ dl.( > 0.75 mmol/l sera adecuado)

Etiologa

Comienzo temprano (< 3 das)PretrminosHMDAsfixia perinatal

Etiologa Comienzo tardo (> 5-7 das)Hipoparatiroidismo (ms frecuente)Idioptico, transitorioCongnito (ej secuencia de Di George)PseudohipoparatiroidismoHiperparatiroidismo maternoDficit de magnesioDeficiencia de vitamina D2 a deficiencia materna de vitamina DMalabsorcinTerapia anticonvulsiva maternaInsuficiencia renalEnfermedades hepatobiliares

EtiologaComienzo tardo (> 5-7 das)MiscelneasSndrome de huesos hambrientosHiperfosfatemiaHipoalbuminemiaAlcalosis. Terapia con bicarbonatoEXT (citrato) Infusin de lpidosFurosemidaShock o sepsisHipotiroidismoInfusin rpida de albminaFototerapia

Manifestaciones Clnicas

Cuando la concentracin extracelular de iones de Ca desciende a valores inferiores a los normales, el sistema nervioso se hace progresivamente ms excitable, debido a que aumenta la permeabilidad de membrana neuronal a los iones Na y permite un inicio rpido a los potenciales de accin.

Manifestaciones clnicas

Signos clnicos inespecficos: apnea, convulsiones, temblores, aumento tono extensor, clonus, hiperreflexia y estridor (laringospasmo). Signos de Chvostek y espasmo carpopedal poco frecuentes.

Hipocalcemia de comienzo temprano en PreT : asintomtica o sntomas leves

Hipocalcemia de comienzo tardo: ms grave, puede presentar convulsiones

Exmenes complementariosMonitoreo de calcemia en RN de riesgoPreT > 1 kg : a las 24 y 48 hrs. de vidaPreT < 1 kg : a las 12, 24 y 48 hrs.RN enfermo: a las 12, 24 y 48 hrs., y luego segn la situacin clnicaPreT sanos (> 1.5 kg) e HMD sanos, que comienzan alimentacin con leche el 1 da de vida, asintomticos, no necesitan monitoreoECG: intervalo QTc > 0.4 seg (til para monitoreo del tratamiento)Otros: tCa, iCa, P, Mg, albmina, calciuria, PTH, metabolitos de vitamina D3 , funcin renal, Rx trax, etc

Tratamiento

Gluconato de Ca 10% : 9 mg de Ca elemental/ml(700 mOsm/l, diluir al medio)PrecaucionesInfusin iv rpida puede producir bradicardia u otras arritmias. Push slo para crisis hipocalcmicas!!!Infusin por VU mal posicionado puede producir necrosis hepticaInfusin rpida por AU puede causar espasmo arterial y necrosis intestinalIncompatible con bicarbonatoExtravasacin en tejido subcutneo puede producir calcificaciones y necrosis severa

TratamientoHipocalcemia de comienzo tempranoPreT, asintomtico y sano no requiere tratamiento. Resuelve espontneamente al 3ddvCa < 6.5 mg/dl (MBPN): iniciar infusin continua 45 mg/kg/d (5ml/kg Gluc Ca 10%), para mantener niveles de 7-8 mg/dlEvitar hipocalcemia en RN que presentan compromiso cardiovascular y requieren drogas inotrpicas o vasopresoras, mediante infusin continua para mantener tCa > 7 mg/dl y iCa > 1 mmol/l

Tratamiento

Crisis hipocalcmicas con convulsiones, apnea o tetania (tCa < 5 mg/dl)1-2 ml/kg Gluc Ca 10% iv en 5Controlar FC y sitio de infusinRepetir en 10 si no hay respuestaCa de mantenimiento oral o parenteralNo respuesta a terapia con Ca, pensar en hipomagnesemia

TratamientoSndromes hipocalcmicos especficosHipocalcemia asociada con hiperfosfatemiaReducir carga renal de fosfato: reducir ingesta mediante LH o frmula con bajo PAumentar relacin Ca/P 4:1, con suplementos orales de calcioHipoparatiroidismoDieta baja en P con suplemento de Ca . Corregir posibles dficits de vitamina DTrastornos de la Vitamina DDeficiencia: 5000 U/d Vit D2Defectos en el metabolismo: anlogos de vit D

Hipoglicemia Neonatal Dr. Gastn Moscoso Blanco

Impacto en Salud Pblica

La HIPOGLICEMIA, en el RN, es causa prevenible de dao neurolgico y de severas secuelas del SNC.

Hipoglicemia Neonatal

Definicin Fisiologa feto neonatalEtiopatogeniaManifestaciones clnicasDiagnsticoDiagnsticos diferencialesTratamiento

Definicin Clsicamente glicemia

Definicin Umbral Operativo RNT sano, menos de 24 hrs. de vida: = < 30-35 mg/dl Se eleva a 45 mg/dl si el nivel persiste despus de alimentacin o reaparece en las 1ras 24 hr.RNPT, PBEG, o con enf. sist. grave: = < 45-50 mg/dlMayor de 24 hrs: = 45-50 mg/dl Cualquier RN con glicemias repetidas < 20-25mg/dl requiere aporte EV y monitoreo continuo.Con hipoglicemia persistente o recurrente est indicado evaluacin diagnstica.

GLICEMIA

GLICEMIA

Fisiologa Feto - Neonatal

100% glicemia fetal de origen materno (difusin facilitada por placenta), 60 a 70% nec. energ.Insulina fetal estimulada por glucosa, aa, y los cidos grasos libresReservas de glucgeno en 3 trimestreAl nacimiento: rpido descenso de glicemia (mx 1-2 hrs.) con > de glucagn, cortisol y catecolaminas (> glucogenlisis y neoglucognesis) y normoglicemia 3-4 hrs.El cerebro neonatal es capaz de utilizar combustibles alternativos: cuerpos cetnicos, lactato, aa(?)

FisiopatologaLa homeostasis de la glucosa depende tanto de la concentracin de glucosa como del flujo sanguneo cerebral. Cuando hay una cada en la concentracin, se produce un aumento compensatorio de flujo. Manteniendo de sta manera la tasa metablica cerebral.Si esto no es suficiente, se inicia la utilizacin de los compuestos metablicos alternativos.

Neonatos en riesgo

RN que no puede recibir la v.o., PreT (menor a 37 semanas), PBEG, PEEG, HMD, RN en estrs. RN con alteracin metabolismo oxidativo:Asfixia perinatalHipoxemia por enfermedad cardiaca o pulmonarShock, hipoperfusinAnemia severa

Etiopatogenia

Medicacin a la madre: simpaticomimticos (Terbutalina para Hipotensin) bloqueantes (propanolol Labetalol en Hipertens)Clorpropamida (Diabetes Tipo II)Benzotiazida (diurtico)Antidepresivos tricclicos, dados en el 3er trimestre.Anomalas congnitas y trastornos genticos asociados con hipoglicemia:Cualquier RN con micropene o defecto lnea media ant, hiperbilirrubinemia persistenteHepatomegalia aisladaRN con onfalocele, macroglosia y gigantismoHistoria familiar de neonato con hipoglicemia o muerte inexplicada durante lactancia

Etiopatogenia

Incremento en utilizacin de glucosa.- Hiperinsulinismo:HMD, PEEG (Glicemia rpidamente al cortar cordn).Eritroblastosis fetalTumores productores de insulina: Nesidioblastosis.Hiperfuncin/hiperplasia celular islotes (hereditariSndrome de Beckwith-WiedemannDrogas (B2 agonistas, etc), diurticos tiacdicos.Catter AU en D11 y D12.Iatrognicas: cese brusco de la perfusin concentrada de Glucosa.

Etiopatogenia

Hipoglicemia determinada por insuficiencia de hormonas contrareguladoras de Insulina.- Insuficiencia SuprarrenalHipotiroidismoDficit de H de C. PanhipopituitarismoDficit de Glucagn

EtiopatogeniaHipoglicemia determinada por falta de depsitos movilizables o alteracin enzimtica que impide su movilizacin.- RCIUPrematurezAyuno prolongadoUso materno de PropanololGlucogenosisAlteraciones de la oxidacin de cidos grasos.Alteracin del metabolismo de los H de CAlteracin del metabolismo de los AA

EtiopatogeniaAumento de la extraccin perifrica o utilizacin celular.-PoliglobuliaCardiopata congnita con bajo flujoAsfixia, Hipoxia.SepsisHipotermia

EtiopatogeniaEl RN con RCIU, tiene mltiples factores que pueden determinar Hipoglicemia:- Menor depsito de glucgeno, menor depsito y movilizacin de cidos grasos para gluconeognesis, menor actividad de enzimas neoglucognicas, mayor utilizacin de glucosa cerebral en relacin a la produccin heptica, gliclisis anaerbica inducida por hipoxia, hipermetabolismo por estrs por fro, aumento de la extraccin perifrica por hiperviscosidad sangunea.

Manifestaciones Clnicas

Alteracin sensorio (irritabilidad, letargia, estupor)Apnea, Bradicardia, Cianosis.Succin dbilHipotermiaHipotonaTemblores ConvulsionesComa

Diagnstico Trada de Whipple:Hipoglicemia comprobadaSignos y sntomas consistentes Resolucin de signos y sntomas con normoglicemiaConfirmacin diagnstica por glicemia qumicaTiras reactivas poco confiables con

Diagnsticos DiferencialesTrastornos metablicos (hipocalcemia, hipo o hipernatremia, hipomagnesemia)SepsisAsfixiaInsuficiencia adrenalDrogadiccin maternaCardiopataFallo renalFallo hepticoEnfermedad SNC

Tratamiento Asintomtico Confirmar con glicemia qumicaComenzar alimentacin: Dx 10% o frmula 10ml/kg.Chequear glicemia a los 30-60, y si persiste baja comenzar infusin EV glucosa (4-6 mg/kg/min) Controlar glicemia cada 4-6 hrs. y ajustar flujoSi presenta sntomas, seguir SINTOMTICO

TratamientoSintomticoConfirmar con glicemia qumica y simultneamente iniciar infusin EV glucosa (6-8 mg/kg/min)Discutido bolo inicial 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg Dx 10%)Control horario hasta estabilidad y luego cada 4 hrs; > flujo en 2 mg/kgSi requiere flujo >12 , agregar hidrocortisona 5 mg/kg c/12 hs (previamente tomar muestra para dosajes hormonales)Asintomtico y normal en 2-5 das = NEO TRANSITORIAAsintomtico e hipoglicemia recurrente o persistente (5-7 das) o con flujo >10-12 = HIPOGLICEMIA RECURRENTE O PERSISTENTE Glucagon 0.1 mg/kg IM (mx 1mg). No acceso EV. Con buenos depsitos de glucgeno

Causas de hipoglicemia recurrente o persistenteDficit hormonal: Hipopituitarismo congnitoDeficiencia aislada de GH Sndrome adrenogenitalHiperinsulinismo:Beckwith-WiedemannDeficiencia hereditaria islotesEnfermedades metablicas hereditarias:HC ( glucogenosis, galactosemia, etc.)aa (tirosinosis, etc.)cidos grasos (mitocondriales, etc.)

Evaluacin de la hipoglicemia recurrente o persistenteInterconsulta EndocrinologaLaboratorio:InsulinaRelacin insulina/glucosa (>0.3 no hiperinsulinismo)GHCortisolACTHTiroxinaGlucagnaa plasmticosOrina: cetonas, sust reductoras, aa,cidos orgnicos