7a. dok pq ptmp dan ded persampahan kabupaten bima

7/25/2019 7a. Dok PQ PTMP Dan DED Persampahan Kabupaten Bima

1/27

DOKUMEN KUALIFIKASISELEKSI UMUM PENYEDIA JASA KONSULTANSI

NOMOR : 024/Dok.Pq/Pokja Konsultansi/PAMS-NTB/2015TANGGAL : 22 Desember 2015

PAKET PEKERJAAN :

Fasilitasi Penyusunan PTMP dan DED

Persampahan Kabupaten Bima

SATUAN KERJA :

PENGEMBANGANAIR MINUM DAN SANITASI PROVINSI NTB

SUMBER DANA APBN

TAHUN ANGGARAN 2016

KEMENTERIANPEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

D I R E K T O R A T J E N D E R A L C I P T A K A R Y A

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENYEHATANLINGKUNGAN PERMUKIMAN NTB

Jalan Semanggi No. 05 Telp. (0370) 649136 Mataram 83127


2/27

DAFTAR ISI

BAB I UMUM................................................................................................ 2BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ........................................................... 3BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ................................................... 4

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) .................................................... 13BAB V PAKTA INTEGRITAS ............................................................................ 14BAB VI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ............................................................. 16BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIANKUALIFIKASI.......................... 23BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .................................................. 25


3/27

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor : 024/Dok.Pq/Pokja Konsultansi/PAMS-NTB/2015Tanggal : 22 Desember 2015UntukPengadaan : Fasilitasi Penyusunan PTMP dan DED Persampahan Kota

BimaSatker : Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi NTBTahun Anggaran : 2016


4/27

BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54tahun 2010 dan 70Tahun 2012 serta No. 4 Tahun 2015 tentang PengadaanBarang/JasaPemerintah serta perubahannya.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :

Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu

diberbagai bidang keilmuan yangmengutamakan adanya olah pikir (brainware); HPS: Harga Perkiraan Sendiri;

Kemitraan: kerja sama usaha antar penyedia yang masingmasing pihak mempunyai hak,kewajiban dantanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjiantertulis;

LDK: Lembar Data Kualifikasi;

Pokja: Kelompok Kerja yang berfungsi untukmelaksanakan Pengadaan Barang/Jasa.

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:1. Umum;2. Pengumuman Prakualifikasi;3. Instruksi Kepada Peserta;4. Lembar Data Kualifikasi;5. Pakta Integritas;6. Formulir Isian Kualifikasi;7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yangtercantum dalam

LDK.

E. Pokja mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website yang tercantum dalamLDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat.

F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usahakecil.


5/27

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASINomor: 024a/Dok.Pq/Pokja Konsultansi/PAMS-NTB/2015

Kelompok Kerja (Pokja) Satker PAMS Provinsi NTB akan melaksanakan prakualifikasi untuk pemilihanPenyedia Barang/Jasa dengan Sistem Full E-Procurementuntuk Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi yangdibiayai dengan dana APBN DIPA Satuan Kerja Pengembangan Penyehatan Lingkungan PermukimanNTBTA. 2016 sebagai berikut:

No Nama Paket / Pekerjaan HPS (Rp) Kualifikasi Bidang Klasifikasi

1. Fasilitasi Penyusunan Ranperda Air Limbah

Kabupaten Lombok Tengah

500.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil

2. Perencanaan Teknis Drainase Lingkungan

Permukiman Kawasan Kecamatan Gunungsari

Kabupaten Lombok Barat

300.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil


Permukiman Kawasan Kecamatan Kediri


300.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil


Permukiman Kawasan Kecamatan Labuapi


300.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil


Permukiman Kawasan Kecamatan Masbagik

Kabupaten Lombok Timur

300.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil


Permukiman Kawasan Kecamatan Selong

Kabupaten Lombok Timur

300.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil

7. Fasilitasi Penyusunan PTMP dan DED

Persampahan Kota Bima

750.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil

8. Fasilitasi Penyusunan PTMP dan DEDPersampahan Kota Bima

750.000.000 TataLingkungan/KL401

Kecil

9. Fasilitasi Penyusunan PTMP dan DED

Persampahan Kota Mataram

750.000.000 Tata

Lingkungan/KL401

Kecil

10 Fasilitasi Penyusunan Outline Plan dan DED

Insfrastruktur Air Limbah Kota Mataram

1.000.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Non Kecil

11 Fasilitasi Penyusunan Outline Plan dan DED

Insfrastruktur Air Limbah Kabupaten Bima

800.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Non Kecil

12 Konsultan Advisori Investasi 300.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Kecil

13 Konsultan Advisori Perencanaan 380.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Kecil

14 Konsultan Advisori Kelembagaan 300.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Kecil

15 Konsultan Pendampingan Penyusunan

Pengembangan SPAM KSN A dan KSN B

370.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Kecil

16 Konsultan Pendampingan Penyusunan

Pengembangan SPAM di Kawasan Kumuh

370.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Kecil

17 Konsultan Pendampingan Penyusunan Akses

Air Minum 100 % Berbasis Lingkungan

(Kelurahan-Desa)

424.000.000 Tata

Lingkungan/PR102

Kecil

Jadual Prakualifikasi:a. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi:

Tanggal :22 Desember 2015 s/d 4 Januari 2016Waktu : Jam 00.00 Wita s.d 23.59 Wita.

i. Pendaftaran dilakukan secara elektronik melalui situs (website)www.pu.go.idii. Dokumen Kualifikasi dapat diperoleh denganmengunduh/mendownload melalui website PU
http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/


6/27

http : //www.pu.go.id

b. Batas Akhir Pemasukan Dokumen Kualifikasi:Hari/Tanggal :Selasa, 5 Januari 2016, Jam 10.00 Wita.

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum

Mataram, 22 Desember 2015Kelompok Kerja (Pokja) Konsultansi

Satker PAMS Provinsi NTB

ttdtt.

Ttd

Fajaruddin, S.Sos.

Ketua
http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/


7/27

BAB. III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum1. PesertaKualifikasi

1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan, baik dengan perusahaannasional maupunasing maka peserta harus memiliki perjanjian kerjasama operasi/kemitraanyang memuat persentasekemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraantersebut.

2. LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN) sertaPenipuan2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika

pengadaandengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja dalambentuk dan cara apapun, untuk

memenuhikeinginan peserta yang bertentangan denganDokumen Kualifikasi, dan/atauperaturanperundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lainuntuk mengatur hasil kualifikasi,sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil,meniadakan persaingan yang sehatdan/ataumerugikan pihak lain;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benaruntukmemenuhi persyaratan dalam DokumenKualifikasi.

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 diatasdikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proseskualifikasi, atau pembatalan kelulusan

kualifikasi;b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/atau

d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja kepadaPA/KPA.

3. LaranganPertentanganKepentingan3.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak

mendua daripara pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, danperannya. Oleh karena ituyang bersangkutan tidakboleh memiliki/melakukan peran ganda atauterafiliasi.

3.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1diatas antara lain meliputi:a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisarissuatu badan usaha dilarang merangkap

sebagaianggota Direksi atau Dewan Komisaris padaBadan Usaha lainnya yang menjadipeserta padaSeleksi yang sama;

b. dalam Pekerjaan Konstruksi, konsultan perencanabertindak sebagai pelaksana pekerjaanataukonsultan pengawas pekerjaan yangdirencanakannya, kecuali dalampelaksanaanKontrak Terima Jadi (turn key contract) danKontrak Pengadaan PekerjaanTerintegrasi.

c. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/Iatau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yangmengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaingdengan perusahaanlainnya, dilarang merangkapsebagai anggota Pokja/Pejabat Pengadaan ataupejabatyang berwenang menentukan pemenangSeleksi.

3.3. Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecualicuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu DokumenKualifikasi tiapPeserta

4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan hanyadiperbolehkan untukmenyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.


8/27

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraandilarang menjadi peserta baik secara sendirimaupunanggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaanyang sama.

B. Dokumen Kualifikasi5. Isi DokumenKualifikasi

5.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isiDokumen Kualifikasi.Kelalaianmenyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnyamerupakan resiko peserta.

5.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulismengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6. BahasaDokumenKualifikasiDokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proseskualifikasimenggunakan BahasaIndonesia.

7. PerubahanDokumenKualifikasi7.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi, Pokja dapat mengubah

DokumenKualifikasi dengan menetapkan Adendum.7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagianyang tidak terpisahkan dari Dokumen

Kualifikasi dandisampaikan kepada semua peserta.7.3 Pokja dapat mengundurkan batas akhir waktupenyampaian Dokumen Kualifikasi apabila

adaadendum Dokumen Kualifikasi.

8. BerlakunyaKualifikasiKualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yangdisebut dalam LDK.

9. Biaya Kualifikasi9.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untukmengikuti kualifikasi ini.9.2 Pokja tidak bertanggung jawab atas kerugianapapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi10.PengisianDokumenKualifikasi

10.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi danmelengkapi Pakta Integritas dan FormulirIsianKualifikasi.

10.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasiharus ditandatangani oleh :a. Direktur Utama/Pimpinan Perusahaanb. Penerima Kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan yang

nama penerima kuasanya tercantum dalam Akta Pendirian atau

perubahannya (dinyatakan dalam surat kuasa)c. Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat yangdibuktikan dengan dokumen otentik ataud. Pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili

perusahaan yang bekerjasama

D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi11.PemasukanDokumenKualifikasi

13.1. Dokumen Kualifikasi disampaikan dengan cara mengunggah/mengupload melaluiwebsiteLPSE PUhttp://www.LPSE.pu.go.id

13.2. Peserta menyampaikan/upload Dokumen Kualifikasi kepada pokja sesuai yang di tetapkandalam LDK
http://www.lpse.pu.go.id/http://www.lpse.pu.go.id/http://www.lpse.pu.go.id/


9/27

E. Evaluasi Kualifikasi12.KerahasiaanProses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidakboleh diungkapkan kepada parapeserta atau pihak lainhingga hasil kualifikasi diumumkan.

13.EvaluasiKualifikasi13.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan FormulirIsian Kualifikasi, yang terdiri dari:

a. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yangdilakukan dengan Sistem Nilai (scoring)

untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.13.2 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dandilampirkan dalam Dokumen Isian

Kualifikasi.13.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuaidengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

14.PembuktianKualifikasi14.1 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon DaftarPendek, dilakukan pembuktian

kualifikasi.14.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan caramelihat dokumen asli atau dokumen yang

sudahdilegalisir oleh yang berwenang dan memintasalinannya.14.3 Pokja melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen,

apabiladiperlukan.14.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, maka peserta digugurkan,

badanusaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalamDaftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi15.PenetapanHasil

15.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasiakan ditetapkan oleh Pokja ULP dan

dimasukkan ke dalam DaftarPendek (short list) yang akan diundang pada proses seleksiselanjutnya, untuk daftar pendek palingkurang 3 (tiga) sampai 5 (tujuh)peserta dari daftarpendek berdasarkan urutan terbaik. Untuk Seleksi Sederhana dilakukan dengan metodepascakualifikasi.

15.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi, Seleksi Umum kurang dari 3 (tiga), makaseleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana dilakukan dengan metodepascakualifikasi

15.3 Jika 2 (dua) peserta atau lebih memiliki nilai teknis (score) yang sama maka yangmenentukan peringkat adalah peserta yang mempunyai pengalaman dengan nilai kontraktertinggi pada sub bidang pekerjaan sejenis.

16.PengumumanHasilKualifikasiHasil kualifikasi yang telah ditetapkan akan diberitahukan kepada seluruh peserta dan

diumumkanoleh Pokja ULP melalui alamat website yang tercantumdalam LDK dan papanpengumuman resmi untukmasyarakat.

17.Sanggahan17.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulis atau melalui website PU

http://www.pu.go.idkepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerjasetelahpengumuman hasil kualifikasi, disertaibukti terjadinya penyimpangan, dengan

tembusankepada PPK, PA/KPA, dan APIP K/L/D/I yangbersangkutan.
http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/


10/27

17.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secarasendiri-sendiri maupun bersama-samadenganpeserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedurmeliputi:a. penyimpangan terhadap ketentuan danprosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden

No. 70 tahun 2012 dan yang telah ditetapkan dalam DokumenKualifikasi;b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang

sehat;dan/atauc. penyalahgunaan wewenang oleh Pokjadan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

17.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atassemua sanggahan selambat-lambatnya5 (lima)hari kerja setelah menerima surat sanggahan.

17.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal.17.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa

sanggah,dianggap sebagai pengaduan dan tetap akanditindaklanjuti.17.6 Tidak ada sanggahan banding dalam prosesprakualifikasi.

18.Kualifikasi Ulang18.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasikurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Umum

makadilakukan pengumuman ulang prakualifikasiuntuk mencari peserta baru selainpeserta yangtelah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudahlulus penilaian kualifikasitidak perlu dilakukanpenilaian kembali, kecuali ada perubahanDokumen Kualifikasi.

18.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yanglulus kualifikasi berjumlah kurang dari 3(tiga)untuk Seleksi Umum maka proses seleksidilanjutkan.

19.Undangankepada PesertaKualifikasiyang LulusJika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak makapeserta yang masuk dalam DaftarPendek diundang untukmengambil Dokumen Pemilihan untuk mengikuti proses seleksiselanjutnya.


11/27

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup KualifikasiNama Pokja : Kelompok Kerja (Pokja)Konsultansi PPLP dan PKPAMNTB

Alamat Pokja : Jl. Semanggi No. 4-5 Mataram

Alamat Website : http://www.pu.go.id

B. Sumber DanaPengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:APBNDIPA Satuan Kerja Pengembangan Air Minumdan Sanitasi Provinsi NTBTahun Anggaran 2016.

C. BerlakunyaKualifikasiKualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaanFasilitasi Penyusunan PTMP dan DEDPersampahan Kabupaten Bima.

D. PenyampaianDokumenKualifikasiTanggal : 22 Desember 2015 s.d. 5 Januari 2016.Pukul : 00.00 s.d. 10.00 WITATempat : diupload/diunggah melalui http://www.pu.go.id

E. PersyaratanKualifikasi1. peserta harus memiliki Ijin Usaha Jasa KonsultansiBidangTata

Lingkungan/KL401yang masih berlaku;

2. tidak masuk dalam daftar hitam;

3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban pajak tahun terakhir (SPTTahunan);

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasakonsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkunganpemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

5. memiliki pengalaman dengan total bobot penilaian sebesar 100%, terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 45%;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan

dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot

35%;c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat

Kabupaten/Kota dengan bobot 15%;d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota,

kecuali Provinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5%;e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.


12/27

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]Jabatan : __________

No.Identitas : __________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitaslainnya]

Bertindakuntukdan atasNama: PT/CV/Firma/Koperasi_______________________[pilih yangsesuai dan cantumkannama]Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi_______________[bagi badan usaha yang bermitra]dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai

denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabilamengetahui ada indikasi KKN dalam

proses pengadaan ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, danprofesional untuk memberikan hasil

kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi

administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ataudilaporkan secarapidana.

__________[tempat], __[tanggal]__________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan] ,[nama lengkap]


13/27

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : __________

No.Identitas :__________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitaslainnya] Bertindakuntuk danatas

Nama: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________[pilih yang sesuaidan cantumkannama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]Jabatan : __________

No.Identitas :__________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitaslainnya] Bertindakuntuk danatas

Nama: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________[pilih yang sesuai dan cantumkannama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan]dalam rangka pengadaan_________ pada ________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabilamengetahui ada indikasi KKN

dalam proses pengadaan ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, danprofesional untuk memberikan

hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima

sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdatadan/atau dilaporkan secarapidana.


[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan] , [tanda tangan] , [tanda tangan] ,[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]


14/27

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________[diisi nama wakil sah badan usaha]Jabatan : ________________[diisi jabatan dalam akte notaris]Bertindakuntukdan atas

Nama: PT/CV/Firma/Koperasi______________________[pilih yangsesuai dan cantumkan nama badanusaha]

Alamat : ________________Telepon/Fax : ________________Email : ________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris__________[sesuai aktependirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomordantanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan, makaditambah SuratPerjanjian Kemitraan/KSO.] ;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yangsedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I ditulis sebagai berikut : Sayamerupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluartanggunganK/L/D/I] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingandengan para pihak yang terkait,

langsung maupun tidak langsung dalamproses pengadaan ini;5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan,

tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


15/27

A. Data Administrasi

1.Nama (PT/CV/Firma/ : ________________

Koperasi)

2. Status :

3

Alamat Kantor Pusat : ______________

No. Telepon : ______________

No. Fax : ______________

E-Mail : ______________

4

Alamat Kantor Cabang : ______________

No. Telepon : ______________

No. Fax : ______________

E-Mail : ______________

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin ______________ : _______________Tanggal__________

2. Masa berlaku izin usaha : _____________

3. Instansi pemberi izin : _____________

C. Izin Lainnya

1. No. Surat Izin/SBU : _______________Tanggal__________

2. Masa berlaku izin usaha : _____________

3. Instansi pemberi izin : _____________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. No. Akte : ___________

b. Tanggal : ___________

c. Nama Notaris : ___________

2 Akte Perubahan Terakhir

a. No. Akte : ___________

b. Tanggal : ___________

c. Nama Notaris : ___________

E. Pengurus1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha


16/27

F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untukCV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

No. Nama No. KTP Persentase

2. Pajak

A Nomor Pokok Wajib Pajak : ______________

B Bukti Laporan Pajak Tahun:

No ___________

terakhir Tanggal _______

No. ___________

C Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

:

tanggal__________

terakhir) : No.__________1) PPh Pasal 21 tanggal__________

2) PPh Pasal 23 No.__________

3) PPh Pasal 25/Pasal 29 tanggal__________

4) PPN No.__________

tanggal__________

D [Surat Keterangan Fiskal (sebagai: No. ________tanggal ______

pengganti huruf b dan c)]

G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No Nama

Bidang/

Lokasi

Pemberi

Kontrak Tanggal SelesaiSub Bidang Tugas/Pejabat

Pekerjaan Pembuat Komitmen

Nama

Alamat/ No /

Nilai Kontrak

BA

Telepon Tanggal Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan*) Pengalaman yang dinilai adalah pengalaman yang dilampiri dengan bukti kontrak/SPMK

H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama

Tgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Tahun

Lahir Pendidikan Spesialis Kerja Manajerial Sertifikat/

(tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan*) Pengalaman tenaga ahli yang dinilaiadalah tenaga ahli yang melampirkan ijasah dan SKA


17/27

Meterai Rp

6.000

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[cantumkan jika disyaratkan olehPokja]

No

Jenis

Kapasitas

Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Fasilitas/Peralatan/ Jumlah dan pembuatan (%) Sekarang Milik/Sewa-

Perlengkapan tipe Beli/Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No

Nama Bidang/

Lokasi

Pemberi

Kontrak Tanggal SelesaiPekerjaan Sub Bidang Tugas/Pejabat

Pekerjaan Pembuat Komitmen

Nama Alamat/No /

NilaiKontrak Prestasi

Tanggal (rencana) Kerja

% (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan adapemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitamperusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Orang Perseorangan__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan dancap perusahaan]

(nama lengkap wakil sah/Penyedia Jasa Perseorangan)[jabatan jika badan usaha]

[Untuk Kemitraan:]

Untuk dan atas nama setiap anggota Kemitraan:[setiap anggota Kemitraan harus menandatangani dengan cap perusahaan, dan

cukup dengan 1 (satu) materai Rp 6.000,- untuk semua anggota]


18/27

MateraiRp. 6.000,-

Tandatangan

dan CapPerusahaan

[kop surat Peserta Kualifikasi untuk Pengadaan Jasa Konsultansi]

K.

SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK

APAPUN APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAKAKIBAT ADANYA KEBIJAKAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT / CV. . menyatakan :

1. Apabila akibat kebijakan pemerintah terjadinya pembatalan DIPA, pemotongan anggaran dana proyekserta terjadinya kegagalan kontrak, pihak perusahaan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapunterhadap proyek

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan / mengajukan penawaran adalahmenjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian Pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya tekanan dari pihakmanapun.

.. , ..2015

PT/CV ..

(Nama Jelas)Jabatan


19/27

L. Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________yang pembukaan

penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___,maka :

_______________________________________ [nama peserta 1],_______________________________________ [nama peserta 2],_______________________________________ [nama peserta 3],_______________________________________ [dan seterusnya],bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secarabersama-sama dalam bentukkemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah_______________________

b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagaiperusahaan utama (leadingfirm) untuk kemitraan/KSO dan mewakiliserta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggungjawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semuakewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSOadalah:_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagiansesuai sharing tersebut pada

butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,dan kerugian dari kemitraan/KSO.4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selamamasa penawaran maupun

sepanjang masa kontrak, kecuali denganpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja atau PejabatPembuatKomitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasinganggotakemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akanmelakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hakuntuk memeriksa keuangan,C O N T O Hperintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSOdiberikan kepada_________________________________ [nama wakilpeserta yang diberi kuasa] dalamkedudukannya sebagai pemimpin/direkturutama perusahaan ___________________[nama peserta1] berdasarkanpersetujuan tertulis dari ___________________[nama peserta2],___________________ [nama peserta 3] ___________________[danseterusnya] sehubungandengan substansi dan semua ketentuan dalamsemua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bilaseleksi tidak dimenangkan oleh

perusahaan kemitraan/KSO.9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yangmasing-masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama.


20/27

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkantanda tangan di___________________ pada hari ______________ tanggal______________ bulan ______________, tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seterusnya

(______________)Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel.Untuk pekerjaankompleks, Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harusdi akta notariskan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jikadikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,maka saya dan badan usaha yangsaya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,sanksipencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporansecara pidanakepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.


PT/CV/Firma/Koperasi

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)[jabatan pada badan usaha]


21/27

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk danpenggunaan aplikasi SPSE (User Guide)

II. Kemitraan/KSOUntuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing masingkualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagaiberikut:

A.Administrasi

1.Diisi dengan nama badan usaha peserta.2.Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3.Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomorfax, dan e-mailkantor pusat yang dapat

dihubungi.4.Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomorfax, dan e-mail kantor cabang badan

usahayang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1.Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit aktapendirian

perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentukPerseroan Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.

2.Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit AktaPerubahan terakhir

badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapatperubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktiankualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuandari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atasAkta Perubahan terakhir.

C.Pengurus Badan Usaha1.Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha,

apabila berbentuk Perseroan Terbatas.2.Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

D.Izin Usaha

Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan perundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnisinternasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.

Tabel Izin Usaha

1.Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2.Diisi dengan masa berlaku suratizin usaha.3.Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.4.Diisi dengan kualifikasi usaha5.Diisi dengan klasifikasi usaha

E. Izin lainnya apabila dipersyaratkan)1.Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.2.Diisi dengan masa berlaku surat izin.


22/27

3.Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

F. Data Keuangan1.Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik saham/persero, dan

persentase kepemilikan saham/persero.2.Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT

Tahunan.[Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan untuk

penyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

G.Data Personalia Tenaga ahli tetap)Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lamapengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Suratketerangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga

ahli/teknis yang diperlukan.

H.Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan jika disyaratkan oleh Pokja ULP)Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan,kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (miliksendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masingfasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkanpada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 Sepuluh)Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang Dikompetisikan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan,

lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberitugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesaipaket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untukmasing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 empat) Tahun Terakhir untukPenyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dannilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerjaterakhir, untuk Penyedia yang telah berdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. UntukPenyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

K.Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat PembuatKomitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurutkontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.


23/27

Surat Perjanjian Kemitraan/KSO

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /

KERJA SAMA OPERASI KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yangpembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal

_____________ 20___, maka :_______________________________________[nama peserta 1],_______________________________________[nama peserta 2],_______________________________________[nama peserta 3],_______________________________________[dan seterusnya],

bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalambentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah_______________________

b. Menunjuk _________________________[nama peserta 1]sebagai perusahaan utama(leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atasnama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secarabersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumenkontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing)setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:_____ [nama peserta 1]sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1]sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1]sebesar _____ % (____________________ persen),_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharingtersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari

kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulisterlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuanbersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSOakan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjianini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftarperalatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada_________________________________[nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam

C O N T O H


24/27

kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utamaperusahaan___________________[nama peserta 1]berdasarkan persetujuan tertulis dari

___________________[nama peserta 2], ___________________[nama peserta 3]___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semuaketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak

dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INIsemua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seterusnya

(______________)

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel/bermaterai.


25/27

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. DataKualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/KerjaSama Operasi disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO.

2. memiliki izin usaha jasa konstruksi dan sertifikat badan usahasesuai dengan peraturan perundang-undangan;

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usahayang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasanpengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatanusahanya;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahunpajak terakhir (SPT Tahunan);

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalamkurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkunganpemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrakkecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

7. memiliki kemampuan pada bidang (usaha kecil)/sub bidang yangsetara dikaitkan dengan pengalaman pekerjaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan sertapersonil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. menandatangani Pakta Integritas

10.dalam hal pekerjaan kompleks dapat disyaratkan memiliki sertifikatmanajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan

khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalamantertentu.

11.dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :

a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja SamaOperasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO danperusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut;

b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 danangka 9 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan

kemitraan/KSO; dan


26/27

c. evaluasi persyaratan pada angka 8 dan angka 10 evaluasipersyaratan digabungkan sebagai evaluasi kemitraan/KSO.

12.memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja(K3), apabila disyaratkan. [Untuk badan usaha yang bermitra/KSO,

persyaratan ini dapat disyaratkan bagi perusahaan yangmelaksanakan pekerjaan yang membutuhkan Sertifikat ISO dan/ataupersyaratan Sertifikat K3].

B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan data isian peserta dalam

Data Kualifikasi dengan persyaratan kualifikasi dalam hal:

1) kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi (sistem gugur); dan

2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai) dengankriteria penilaian pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukan pesertasebagai berikut:

a) Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40-55%;b) Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah

diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikandengan bobot 35-45%;

c) Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkatKabupaten/Kota dengan bobot 5-15%;

d) Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota,kecuali Provinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5%;

e)jumlah a), b), c), dan d) sama dengan 100 %.

3) Dalam hal perusahaan sesuai butir A.6 mendapat bobot 5%

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (duabelas ribu rupiah).


27/27

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka PokjaULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secaratertulis, termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihak-

pihak/instansi terkait, namun tidak boleh mengubah substansi formulirisian kualifikasi.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhirpemasukan Dokumen Kualifikasi.

7a. dok pq ptmp dan ded persampahan kabupaten bima

Documents