8.pedoman tata laksana survei - edisi ii - rev. 30 sept' 2013. a4

7/24/2019 8.Pedoman Tata Laksana Survei - Edisi II - Rev. 30 Sept' 2013. a4

http://slidepdf.com/reader/full/8pedoman-tata-laksana-survei-edisi-ii-rev-30-sept-2013-a4 1/81

0 Pedoman tata laksana survei akreditasi rumah sakit edisi II

PEDOMAN

TATA LAKSANA

SURVEI AKREDITASI RUMAHSAKIT

edisi II, tahun 2013

KOMISI AKREDITASI

RUMAH SAKIT



KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-

Nya bahwa buku Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi umah Sakit te!ah memasuki edisi""#

$uku Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi umah Sakit disusun untuk memenuhi

kebutuhan surveior da!am pe!aksanaan survei akreditasi rumah sakit dan untuk rumah sakit

da!am rangka menyiapkan peni!aian dengan survei ini# Perubahan tata !aksana survei yang

sangat dinamis mengikuti perkembangan akreditasi rumah sakit dunia% maka &omisi Akreditasi

merasa per!u untuk menge!uarkan pedoman edisi ""

Masih sama dengan buku edisi "% Pedoman tata !aksana survei akreditasi ini merupakan bagian

yang tak terpisahkan dari Standar Akreditasi umah Sakit versi '()'# &arena itu% agar dapat

menggunakan buku ini dengan baik% per!u ter!ebih dahu!u memahami Standar Akreditasi umah

Sakit versi '()' tersebut#

Semoga $uku Pedoman Survei Akreditasi umah Sakit ini dapat berman*aat bagi para

pemba+anya#

,akarta% September '()

Tim Penyusun




KATA SAMBUTAN

KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

.i era g!oba!isasi% peningkatan mutu pe!ayanan rumah sakit di "ndonesiaper!u terus ditingkatkan sehingga dapat sejajar dengan mutu !ayananrumah sakit di Negara-negara maju !ainnya# .a!am rangka peningkatanmutu pe!ayanan tersebut% setiap /tiga0 tahun seka!i rumah sakit wajibmengikuti akreditasi rumah sakit sesuai ketentuan 1ndang-1ndang SNomor 22 Tahun '((3% pasa! 2(#

.i sisi !ain perkembangan akreditasi di dunia berja!an sangat +epat% yang du!unya standar !ebihber*okus kepada pemberi pe!ayanan te!ah berubah menjadi ber*okus kepada pasien#Perubahan tersebut te!ah diikuti o!eh &omisi Akreditasi umah Sakit /&AS0 yang bersama-sama dengan &ementerian &esehatan te!ah menyusun standar versi '()' yang ber*okuskepada pasien#

Se!ain perubahan standar% metoda survei juga berubah yaitu menggunakan metoda te!usur#&arena itu &omisi Akreditasi umah Sakit merasa per!u menyusun buku-buku panduan yangdapat sebagai a+uan para surveior dan juga pihak rumah sakit berkaitan dengan upayapeningkatan mutu dan kese!amatan pe!ayanan pasien me!a!ui kegatan akreditasi#

$uku Pedoman Akreditasi umah Sakit ini sangat diper!ukan% baik untuk surveior maupun pihakrumah sakit% dan berisi proses kegiatan yang akan di!akukan surveior pada waktu pe!aksanaan

kegiatan survei di tempat# .engan demikian diharapkan dapat membantu surveior da!amme!akukan survei% serta membantu rumah sakit da!am mempersiapkan proses survei akreditasi# 4arapan saya agar buku edisi "" ini dapat diman*aatkan sebaik-baiknya dan di!akukanpeninjauan kemba!i se+ara berka!a% seja!an dengan perkembangan akreditasi rumah sakit#&omisi Akreditasi umah Sakit /&AS0 sangat menghargai masukan dan perbaikan dari semuapihak% yang berkepentingan dengan pe-!ayanan rumah sakit yang !ebih bermutu dan !ebihaman#

&epada tim penyusun saya se!aku &etua &AS mengu+apkan terima kasih#

,akarta% September '()&etua &omisi Akreditasi umah Sakit

.r# dr# Sutoto% M#&es




DAFTAR ISI

&ata Pengantar

Sambutan &etua &omisi Akreditasi umah Sakit.a*tar "si

$A$ " Pendahu!uan)#)# Latar $e!akang)#'# Tujuan

$A$ "" Pengertian

$A$ """ Tata 5ara Survei Akreditasi#)# &etentuan Survei#'# Persiapan Survei Akreditasi## Pe!aksanaan Survei Akreditasi

#2# Pe!aporan dan hasi! Survei Akreditasi#6# Pub!ikasi Akreditasi#7# Sik!us Akreditasi berkesinambungan

$A$ "8 &e!u!usan Akreditasi umah Sakit2#)# &etentuan Peni!aian2#'# &etentuan &e!u!usan

$A$ 8 Metodo!ogi te!usur $A$ 8" ,adwa! A+ara Survei

7#)# Pembukaan Pertemuan7#'# en+ana Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien dan M.9s7## Peren+anaan Survei7#2# Te!aah .okumen

7#6# 8eri*ikasi dan Masukan /.ebri*ing 4arian07#7# Pemeriksaan &e!i!ing :asi!itas7#;# &egiatan Te!usur Pasien "ndividua!7#<# Te!usur Sistem Manajemen Penggunaan =bat7#3# Te!usur Sistem Pen+egahan dan Pengenda!ian "n*eksi7#)(# Te!usur Sistem Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien7#))# Te!usur Sistem Manajemen :asi!itas da &ese!amatan7#)'# &egiatan Survei Ter*okus7#)# Sesi Edukasi7#)2# &ua!i*ikasi dan Pendidikan Sta* 7#)6# Te!aah ekam Medis Tertutup7#)7# >awan+ara dengan Pimpinan

7#);# Pertemuan Tim Surveior 7#)<# Persiapan Penyusunan Laporan7#)3# E?it 5on*eren+e

Lampiran @ !ampiran




BAB I

PENDAHULUAN

)#)# Latar belakang

Perkembangan akreditasi rumah sakit di dunia sangat +epat# .i mu!ai dengan perubahan

standar yang semu!a ber*okus kepada pemberi pe!ayanan% te!ah bergeser menjadi ber*okus

kepada pasien# Perubahan tersebut diikuti pu!a dengan perubahan metoda survei yang

semu!a hanya ber*okus kepada struktur% te!ah berubah menjadi ber*okus kepada struktur -

proses - ke!uaran# =!eh karena itu untuk memastikan bahwa rumah sakit te!ah memenuhi

standar yang te!ah ditetapkan% per!u di!akukan pene!usuran penga!aman pasien da!am

menerima pe!ayanan dan juga pene!usuran sistem dan proses di mana penerima pe!ayananberada da!am se!uruh sistem rumah sakit tersebut#

&omisi Akreditasi umah Sakit /&AS0 yang merupakan !embaga independen akreditasi di

"ndonesia sudah se!ayaknya mengikuti perubahan akreditasi tersebut# Metoda survei yang

semu!a !ebih banyak me!ihat dokumen% kemudian baru di!akukan observasi dan wawan+ara

te!ah berubah menjadi !ebih banyak di!akukan wawan+ara dan observasi dari pada te!aah

dokumen% dengan menggunakan metode te!usur#

.engan te!ah disusunnya Standar Akreditasi umah Sakit versi '()' serta berubahnya

metode survei maka per!u ditindak !anjuti dengan penyusunan tata !aksana surveinya%

sehingga ada a+uan yang menjadi tata kerja seragam da!am me!aksanakan survei

akreditasi rumah sakit di "ndonesia#

)#'# Tujuan pe!"an

Tujuan umum B

Ter!aksananya peningkatan mutu survei akreditasi rumah sakit

Tujuan khusus B

a. Sebagai a+uan surveior me!aksanakan survei akreditasi rumah sakit#

b. Sebagai a+uan rumah sakit mempersiapkan akreditasi rumah sakit#

c. Sebagai a+uan da!am me!akukan pe!atihan surveior akreditasi#

d.Sebagai a+uan da!am me!akukan pe!atihan-pe!atihan akreditasi rumah sakit#




BAB II

PENGERTIAN

'#)# Akreditasi umah Sakit% se!anjutnya disebut akreditasi% ada!ah pengakuan terhadap rumah

sakit yang diberikan o!eh !embaga independen penye!enggara akreditasi yang ditetapkan

o!eh Menteri% sete!ah dini!ai bahwa rumah sakit itu memenuhi standar pe!ayanan rumah

sakit yang ber!aku untuk meningkatkan mutu pe!ayanan rumah sakit se+ara

berkesinambungan

'#'# Survei Akreditasi umah Sakit ada!ah kegiatan peni!aian di tempat untuk mengukur

seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang ditetapkan

'## Surveior Akreditasi umah Sakit ada!ah tenaga kesehatan yang terdiri dari dokter dengan

kemampuan administrasi manajemen rumah sakit% dokter spesia!is dan perawat yang

me!akukan survei akreditasi tersebut

'#2# Sta* &!inik ada!ah tenaga medis% tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan pro*esiona!

!ainnya yang memberikan pe!ayanan !angsung ke pasien




BAB III

TATA #ARA SUR$EI AKREDITASI

#)# KETENTUAN SUR$EI %

#)#)# Stanar Akre&ta'& $er'& ()*( +ang &lakukan 'ur,e& ter&r& ar&%

a#&e!ompok Standar $er*okus Pada Pasien

- $A$ ) B Akses ke Pe!ayanan dan

&ontinuitas pe!ayanan AP&0

- $A$ ' B 4ak Pasien dan &e!uarga /4P&0

- $A$ B Asesmen Pasien /AP0

- $A$ 2 B Pe!ayanan Pasien /PP0

-$A$ 6 B Pe!ayanan Anestesi dan $edah

/PA$0

- $A$ 7 B Manajemen dan Penggunaan =bat

/MP=0

- $A$ ; B Pendidikan Pasien dan &e!uarga

/PP&0

b# &e!ompok Standar Manajemen umah Sakit

- $A$ ) B Peningkatan Mutu dan &ese!amatan

Pasien /PM&P0

- $A$ ' B Pen+egahan dan Pengenda!ian

"n*eksi /PP"0- $A$ B Tata ke!o!a% &epemimpinan dan

Pengarahan /M:&0

- $A$ 2 B Manajemen :asi!itas dan

&ese!amatan /M:&0

- $A$ 6 B &ua!i*ikasi dan Pendidikan Sta*

- $A$ 7 B Manajemen &omunikasi dan

"n*ormasi /M&"0

+# Sasaran &ese!amatan Pasien

d# Sasaran Program M.9s




#)#'# -en&' 'ur,e&!r

Surveior akreditasi rumah sakit terdiri dari /tiga0 katagori yaitu B

a# Sur,e&!r Manaje"en disingkat M, ada!ah surveior dengan pendidikan dokter

dengan tambahan pendidikan manajemenC manajemen rumah sakit#

b# Sur,e&!r Me&' disingkat M. ada!ah surveior dengan pendidikan dokter spesia!is#

+# Sur,e&!r Kepera.atan disingkat P> ada!ah surveior dengan pendidikan S) C S'

&eperawatan#

#)## Pe"bag&an tuga' 'ur,e&!r/

Standar akreditasi versi '()' terdiri dari )6 bab maka agar pe!aksanaan survei !ebih

terarah% diper!ukan pembagian tugas para surveior# Pembagian tugas !ebih dititik

beratkan untuk penanggungjawab penetapan skor% ni!ai dan pe!aporan# &arena pada

waktu pe!aksanaan survei% kegiatan di!akukan se+ara terintegrasi dan setiap surveior

harus sa!ing me!engkapi survei yang di!akukan untuk pengumpu!an in*ormasi yangdiper!ukan#

Pembagian tugas sebagai berikut B

)# Surveior manajemen

)#)# Manajemen dan Penggunaan =bat /MP=0

)#'# Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien /PM&P0

)## Tata &e!o!a% &epemimpinan dan Pengarahan /T&P0

)#2# Manajemen :asi!itas dan &ese!amatan /M:&0

)#6# &ua!i*ikasi Pendidikan dan Sta* /&PS0

)#7# Manajemen &omunikasi dan "n*ormasi /M&"0D &husus Standar M&" 3# );% )<% '(%'(#)% '(#'

'# Surveior medis

'#)# Akses ke Pe!ayanan dan &ontinuitas Pe!ayanan /AP&0

'#'# Asesmen Pasien /AP0

'## Pe!ayanan Pasien /PP0

'#2# Pe!ayanan Anestesi dan $edah /PA$0

'#6# Manajemen &omunikasi dan "n*ormasi /M&"0

'#7# &ua!i*ikasi Pendidikan dan Sta* /&PS0D% khusus untuk standar &PS 3 3#) )( ))

'#;# Tata &e!o!a% &epemimpinan dan Pengarahan /T&P0D khusus standar T&P #' 6#6#6




# Surveior &eperawatan

#)# 4ak Pasien dan &e!uarga /4P&0

#'# Pendidikan Pasien dan &e!uarga /PP&0

## Pen+egahan dan pengenda!ian "n*eksi /PP"0

#2# Sasaran &ese!amatan Pasien /S&P0

#6# Sasaran Program M.9s

#7# &ua!i*ikasi Pendidikan dan Sta* /&PS0D% khusus standar &PS )' ) )2

#;# Manajemen &omunikasi dan "n*ormasi /M&"0D &husus M&" % 7% '(% '(#)% '(#'

#<# Tata &e!o!a% &epemimpinan dan Pengarahan /T&P0D khusus standar T&P #' 6#

6#6

Yang per!u diperhatikan ada!ah wa!aupun sudah ada pembagian tugas namun surveior

harus tetap memahami dan menguasai semua standar dan e!emen peni!aian /EP0 di setiap

standar akreditasi yang terdiri dari )6 bab tersebut# Pembagian tugas !ebih diperuntukkanuntuk penanggung jawab penetapan skor dan ni!ai serta pe!aporan# Surveior !ainnya dapat

memberikan masukan hasi! temuan ke penanggung jawab penetapan skor dan ni!ai

sehingga skor dan ni!ai tersebut dapat !ebih obyekti*#

Untuk 'ur,e& akre&ta'& +ang &lakukan leb&0 ar& 1 !rang "aka Ketua T&" Sur,e&

"e"pun+a& ke.aj&ban untuk "e"bag& tuga' ke angg!tan+a 'e'ua& k!"peten'& +ang

ber'angkutan engan "enga2u pe"bag&an tuga' ter'ebut & ata'/

2# Penentuan jum!ah surveior dan jum!ah hari survei

Mengingat rumah sakit di "ndonesia sangat bervariasi% maka jum!ah surveior dan jum!ah hari

survei tergantung besar ke+i! dan komp!eksitas rumah sakit# &etentuan jum!ah surveior dan

jum!ah hari survei sebagai berikut# B

-u"la0 TT RS-"l 0ar&

'ur,e&

-u"la0

Sur,e&!r

-en&' Sur,e&!r

M- MD P3

&e!as Pratama ' hari ' orang )C( orang )C( orang ) orang

(( TT hari orang ) orang ) orang ) orang

()@;(( TT 2 hari 2 orang )C' orang )C' orang ) orang

;()@)((( TT 2 hari 7 orang )C' orang )C' orang )C' orang

F)((( TT 6 hari 7 orang )C' orang )C' orang )C' orang

+#'# PERSIAPAN SUR$EI AKREDITASI




Persiapan survei akreditasi dimu!ai sete!ah &omisi Akreditasi umah Sakit /&AS0 menerima

surat permohonan untuk di!akukan survei akreditasi rumah sakit dan isian !engkap $erkas

Permohonan Survei Akreditasi umah Sakit# $erkas Permohonan Survei Akreditasi umah

Sakit dapat diunduh dari web site &AS /www#kars#or#id0% di mana kedua be!ah pihak /rumah

sakit dan &AS0 membuat persiapan untuk pe!aksanaan survey# 1ntuk membantu rumah sakit

mempersiapkan diri% &AS menyediakan beberapa jenis kegiatanB seminar% !okakarya

/workshop0% bimbingan dan survei simu!asi akreditasi#

)# Persiapan rumah sakit

a# Pimpinan rumah sakit mengisi berkas permohonan survei akreditasi dan hasi! se!*

asesmen /minima! +apaian <( G untuk setiap bab0 dan mengirimkan ke &AS pa!ing

!ambat ) /satu0 bu!an sebe!um jadwa! survei yang diinginkan# 1ntuk akreditasi u!ang%

surat permohonan survei yang di!engkapi dengan isian berkas permohonan survei harusditerima &AS /tiga0 bu!an sebe!um habis masa ber!aku serti*ikat#

b# Survei akreditasi dapat di!aksanakan bi!a pimpinan tertinggi di rumah sakit /.irektur

utamaC&epa!a0 sudah memenuhi ketentuan pasa! 2 undang @ undang no 22 tahun

'((3 tentang umah Sakit#

+# Pimpinan rumah sakit menandatangani penjanjian kontrak survei dan mengirimkan ke

&ASse!ambat-!ambatnya )( hari kerja sebe!um pe!aksanaan kerja

d# Pimpinan rumah sakit menandatangani surat pernyataan tentang kesediaan pimpinan

tertinggi rumah sakit untuk berada di S se!ama proses survei dan mengirimkan

kemba!i ke &AS pa!ing !ambat )( hari kerja sebe!um pe!aksanaan survei#

e# Sete!ah pemberitahuan jadwa! survei dari &AS maka rumah sakit harus B

• Segera me!unasi biaya survei akreditasi pa!ing !ambat )( /sepu!uh0 hari kerja

sebe!um pe!aksanaan survei# $ukti trans*er dikirimkan dengan *aksimi! atau e-mai! ke

&AS#

• Menghubungi Sekretariat &omisi Akreditasi umah Sakit untuk me!akukan koordinasi

dan membahas ren+ana pe!aksanaan survei di rumah sakit tersebut#

• $i!a diper!ukan umah Sakit mengirimkan e-*i!e /digita!0 kebijakan% pedoman H SP=

yang ter!ampir ke &AS untuk dite!aah ter!ebih dahu!u o!eh surveior#

• Mempersiapkan dokumen yang diper!ukan pada waktu survei di tempat% antara !ain

sebagai berikut# B

a0 Struktur organisasi rumah sakit

b0 .a*tar akurat dari pasien yang menerima pe!ayanan pada saat pe!aksanaansurvei% termasuk diagnosis% umur% unit pe!ayanan% dokter penanggung jawab

pe!ayanan /.P,P0 dan tangga! dirawat#

+0 Program Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien% monitoring dan data

indikator yang harus ada#

d0 Panduan Praktik &!inis% A!ur k!inis /5!ini+a! pathways0#




e0 Proakti* kajian risiko% seperti *ai!ure mode and e**e+ts ana!ysis /:MEA0% haIard

vu!nerabi!ity ana!ysis /48A0% dan in*e+tion +ontro! risk assessment /"5A0#

*0 en+ana rumah sakit /misa!nya *a+i!ty management and sa*ety p!an0#

g0 &ebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan% dokumen tertu!is% atau by!aws#

h0 .a*tar operasi dan tindakan invasi* yang dia+arakan pada waktu survei%

termasuk operasi di kamar operasi% day surgery% kateterisasi jantung% endoskopi C

ko!onoskopi% dan *erti!isasi in vitro#

i0 5ontoh semua *ormu!ir rekam medis

j0 .a*tar kebijakan% prosedur% pedoman dan program yang dibutuhkan#

• Memberitahu .inas &esehatan Propinsi dan .inas &esehatan &abupatenC&ota tangga!

pe!aksanaan survei akreditasi rumah sakit#

'# Persiapan &omisi Akreditasi umah Sakit sebagai berikut B

a# &AS menerima ap!ikasi permohonan survei dari rumah sakit dan hasi! se!* asesmenrumah sakit serta perjanjian kontrak dan surat pernyataan .irektur rumah sakit#

b# &AS memberitahu tangga! pe!aksanaan survey% biaya survei yang di!ampiri jadwa!

a+ara kegiatan survei% yang dikirimkan ke rumah sakit pa!ing !ambat )( hari sebe!um

tangga! pe!aksanaan survei#

+# &AS menetapkan tim surveior akreditasi rumah sakit dengan jum!ah tim - ; orang

surveior% masa survei ' @ 2 hari tergantung besar dan komp!eksitas rumah sakit#

d# &AS menetapkan &etua Tim Surveior butir +0 di atas#

e# &AS memberitahu nama dan nomer 4P kontak person dari rumah sakit ke &etua Tim

Survei

*# &etua Tim Survei mempunyai tugas sebagai berikut# B

• Menghubungi rumah sakit pa!ing !ambat hari sebe!um survei untuk koordinasi dan

membahas ren+ana pe!aksanaan survei akreditasi di rumah sakit tersebut#

• Menetapkan area dan jenis pe!ayanan yang di+akup da!am te!aahan dan

mengharuskan keberadaan sta* yang ter!ibat di setiap kegiatan survei#

+## PELAKSANAAN SUR$EI AKREDITASI

Tujuan survei akreditasi ia!ah untuk meni!ai seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang

ditetapkan# umah sakit yang menja!ani survei akreditasi untuk pertama ka!i diharuskan

memi!iki +atatan ba!ik ke be!akang /tra+k re+ord0 2 /empat0 bu!an bukti sudah mematuhistandar# umah sakit yang menja!ani survei u!ang diharuskan dapat menunjukkan +atatan ba!ik

ke be!akang se!ama )' /duabe!as0 bu!an#

.a!am me!akukan survei akreditasi rumah sakit% surveior akan meni!ai kepatuhan rumah sakit

terhadap standar me!a!ui mekanisme sebagai berikut B

)# Menerima in*ormasi !isan tentang pe!aksanaan standar atau +ontoh dari pe!aksanaan

standar#




'# Me!akukan pengamatan pe!ayanan% kegiatan% *asi!itas% sarana dan prasarana dan

!ingkungan rumah sakit#

# Me!akukan te!aah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu

memberi wawasan kepada surveior tentang *ungsi dan tugas rumah sakit se+ara

operasiona!

Pe!aksanaan survei menggunakan metoda te!usur untuk mengikuti +ontoh dari penga!aman

pasien mempero!eh pe!ayanan di rumah sakit dan me!akukan eva!uasi komponen dan sistem

pe!ayanan#

&arakteristik penting proses survei ada!ah edukasi setempat o!eh surveior# $antuan ini

ber!angsung sepanjang pe!aksanaan survei dan surveior memberi saran dan strategi yang

dapat membantu rumah sakit men+apai maksud yang disebut standar dan e!emen peni!aian%

dan yang !ebih penting !agi ada!ah dapat memperbaiki kinerja#

Pe!aksanaan survei memuat !angkah-!angkah sebagai berikut B

)# Pembukaan pertemuan

'# Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien dan M.9s#

# Peren+anaan survei#

2# Te!aah dokumen#

6# 8eri*ikasi dan masukan#

7# Te!aah rekam medis pasien se+ara tertutup /pasien sudah pu!ang0#

;# &unjungan ke area pe!ayanan pasien yang dipandu o!eh kegiatan te!usur#

<# &egiatan survei yang terarah /ter*okusCdi !uar ren+ana karena ada temuan0#

3# Te!aah dari !ingkungan bangunan sarana dan prasarana#)(# >awan+ara dengan pimpinan /beberapa jenjang0#

))# Persiapan surveior membuat !aporan#

)'# Pertemuan penutup survei dengan pimpinan /e?it +on*eren+e0

5atatan B .inas &esehatan Propinsi dan atau .inas &esehatan &otaC&abupaten diharapkan

mengikuti setiap !angkah-!angkah pe!aksanaan survei akreditasi tersebut diatas#

Se!ama kegiatan te!usur di!akukan% surveior akan *okus pada diskusinya dengan sta* medis C

dokter% perawat pe!aksana dan pe!aksana !ainnya baik tenaga kesehatan maupun nonkesehatan% surveior akan meminta manajer dan sta* pimpinan hanya untuk memberikan

k!ari*ikasi% jika dibutuhkan mereka diharapkan untuk tidak memberi jawaban da!am te!usur di

!apangan#

+#2# PELAPORAN DAN KEPUTUSAN HASIL SUR$EI AKREDITASI RUMAH SAKIT/




Sete!ah survei di!akukan% maka surveior wajib membuat !aporan dengan *ormat yang sudah

ditetapkan &AS# Laporan dikirim dengan e-mai! ke &AS pa!ing !ambat ) /satu0 minggu

sete!ah survei di!akukan# Yang harus di!aporkanB

)# 4asi! peni!aian untuk masing-masing bab dan +apaiannya#

'# ekomendasi per e!emen peni!aian yang skor kurang dari )(

# :ormu!ir pendukung yang te!ah diisi

Laporan hasi! survei akreditasi akan di te!aah o!eh Tim Peni!ai yang dibentuk o!eh &etua &AS#

$erdasarkan hasi! te!aah% Tim peni!ai mengusu!kan status survei akreditasi kepada &etua &AS

dan kemudian &etua &AS menerbitkan serti*ikat ke!u!usan akreditasi berdasarkan usu!an dari

Tim Peni!ai#

&eputusan akhir akreditasi diberikan berdasar kepatuhan rumah sakit me!aksanakan standar

akreditasi# umah sakit tidak menerima hasi! akhir da!am skor angka sebagai bagian darikeputusan akhir# ,ika rumah sakit berhasi! memenuhi ketentuan% maka Akreditasi akan

diberikan# &eputusan ini menunjukkan bahwa rumah sakit sudah mematuhi semua standar

pada saat di!akukan survei setempat /on-site survei0#

$erdasarkan hasi! rekomendasi survei% &omisi Akreditasi umah Sakit mewajibkan rumah sakit

membuat Peren+anaan Perbaikan Strategis /PPS0 yang harus dikirimkan ke &omisi Akreditasi

umah Sakit pa!ing !ambat ' /dua0 minggu sete!ah rekomendasi diterima o!eh rumah sakit#

Sete!ah pe!aksanaan survei akreditasi rumah sakit% &AS akan mengirimkan kuesioner

eva!uasi pe!aksanaan survei /angket survei0 yang harus diisi o!eh rumah sakit dan dikirimkan

kemba!i ke &AS#

1/4/ PUBLIKASI AKREDITASI

Sete!ah rumah sakit menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi% rumah sakit dapat

mempub!ikasikan pen+apaian akreditasi ini kepada masyarakat% media massa% pihak asuransi

/third-party payers0% dan sumber rujukan rumah sakit# 1ntuk keper!uan pub!ikasi% rumah sakit

dapat menggunakan !ogo dari &omisi Akreditasi umah Sakit#

"n*ormasi tentang status akreditasi akan dimuat di >eb site &omisi Akreditasi umah Sakit yang

memungkinkan setiap orang untuk mengetahui !okasi rumah sakit dan status akreditasinya#

Setiap hasi! keputusan status akreditasi rumah sakit o!eh &AS di!aporkan ke &ementerian

&esehatan untuk di pub!ikasikan sesuai ketentuan ber!aku#

1/5/ SIKLUS AKREDITASI BERKESINAMBUNGAN

Proses akreditasi tidak berakhir pada saat survei setempat /on-site survei0 se!esai di!akukan#

.a!am kurun waktu /tiga0 tahun ditengah antara ' survei setempat /on-site survei0% &AS




meminta bukti tentang ke!anjutan kepatuhan dan tindakan koreksi seperti% hasi! se!*

assessment% penyerahan data se+ara periodik% root +ause ana!ysis% dan tindak !anjut dari

ke!uhan /+omp!aint0# =!eh karena itu% sangat penting bagi rumah sakit mematuhi standar

diantara ' survei setempat termasuk mematuhi standar baru#

&epatuhan terhadap standar terus menerus berarti bahwa rumah sakit akan mengurangi

kesibukan menghadapi survei setiap tahun dan dapat !ebih memusatkan perhatian pada

perbaikan terus menerus dari sistem% sehingga menghindari kesibukan !uar biasa pada waktu

mempersiapkan survei berikutnya# Mematuhi standar akreditasi berpengaruh !angsung untuk

mempertahankan dan meningkatkan keamanan% mutu asuhan tinggi dan meningkatkan kinerja

rumah sakit#

.a!am rangka memantau kepatuhan standar akreditasi se+ara berke!anjutan maka satu tahun

sete!ah survei akreditasi di!aksanakan% &AS akan menugaskan surveior veri*ikasi untuk

me!akukan veri*ikasi pe!aksanaan peren+anaan perbaikan strategis% pe!aksanaan se!* asesmendi rumah sakit dan pe!aksanaan pen+atatan dan pe!aporan insiden kese!amatan pasien# $i!a

hasi! veri*ikasi% rumah sakit be!um me!aksanakan perbaikan strategis maka &AS akan

me!akukan eva!uasi status akreditasi rumah sakit tersebut# .ua tahun sete!ah pe!aksanaan

survei akreditasi &AS kemba!i menugaskan surveior veri*ikasi untuk me!akukan veri*ikasi

peren+anaan perbaikan strategis yang be!um di!aksanakan dan me!ihat persiapan rumah sakit

untuk akreditasi u!ang/

BAB I$

KETENTUAN PENILAIAN DAN KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT




2#)# Ketentuan Pen&la&an

)# Peni!aian akreditasi rumah sakit di!akukan me!a!ui eva!uasi penerapan Standar Akreditasi

umah Sakit &AS yang terdiri dari 2 ke!ompok standar B

a# Standar Pe!ayanan $er*okus pada Pasien% terdapat ; bab#

b# Standar Manajemen umah Sakit% terdapat 7 bab#

+# Sasaran &ese!amatan Pasien umah Sakit% merupakan ) bab#

d# Sasaran Mi!!enium .eve!opment 9oa!s /M.9s0% merupakan ) bab#

'# Peni!aian suatu $ab ditentukan o!eh peni!aian pen+apaian /semua0 Standar pada bab tsb%

dan menghasi!kan ni!ai persentase bagi bab tersebut#

# Peni!aian suatu Standar di!aksanakan me!a!ui peni!aian terpenuhinya E!emen Peni!aian/EP0% menghasi!kan ni!ai persentase bagi standar tersebut#

2# Peni!aian suatu EP dinyatakan sebagai B

a# Ter+apai Penuh /TP0 diberikan skor )(#

b# Ter+apai Sebagian /TS0 diberikan skor 6#

+# Tidak Ter+apai /TT0 diberikan skor (#

d# Tidak .apat .iterapkan /T..0 tidak masuk da!am proses peni!aian dan perhitungan#

6# Penentuan skor )( /Sepu!uh0

a# Temuan tungga! negati* tidak mengha!angi ni!ai Jter+apai penuhK dari minima! 6 te!usur

pasien C pimpinan C sta*#

b# Ni!ai <(G - )((G dari temuan atau yang di+atat da!am wawan+ara% observasi dan

dokumen /misa!nya% < dari )(0 dipenuhi#

+# .ata mundur Jter+apai penuhK ada!ah sebagai berikut B

i# 1ntuk survei awa! B se!ama 2 bu!an ke be!akang

ii# Survei !anjutan B se!ama )' bu!an ke be!akang

7# Penentuan skor 6 /Lima0

a# ,ika '(G sampai ;3G /misa!nya% ' sampai ; dari )(0 dari temuan atau yang di+atat

da!am wawan+ara% observasi dan dokumen#

b# $ukti pe!aksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area C unit kerja yangseharusnya di!aksanakan#

+# egu!asi tidak di!aksanakan se+ara penuh C !engkap#

d# &ebijakan C proses sudah ditetapkan dan di!aksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan#

e# .ata mundur sebagai berikut B

i# 1ntuk survei awa! B ) sampai bu!an mundur#

ii# 1ntuk survei !anjutan B 6 sampai )) bu!an mundur#




;# Penentuan skor ( /No!0

a# ,ika )3 G dari temuan atau yang di+atat da!am wawan+ara% observasi dan dokumen#

b# $ukti pe!aksanaan tidak dapat ditemukan di area C unit kerja di mana harus

di!aksanakan#

+# egu!asi tidak di!aksanakan#

d# &ebijakan C proses tidak di!aksanakan#

e# .ata mundur sebagai berikut B

i# 1ntuk survei awa! B kurang ) bu!an mundur#

ii# 1ntuk survei !anjutan B kurang 6 sampai )) bu!an mundur#

<# Penentuan Tidak .apat .iterapkan /T..0

Sebuah E!emen Peni!aian /EP0 dini!ai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak

dapt diterapkan berdasar atas organisasi rumah sakit% pe!ayanan% popu!asi% pasien dan

sebagainya% +ontohnya organisasi rumah sakit tidak me!akukan riset#

3# &etentuan peni!aian !ainnya B

a# Mempertimbangkan dampak dan kekritisan

Skor dapat dipengaruhi o!eh *aktor-*aktor !ain% seperti dampak atau kekritisan terkait

ketidak patuhan terhadap standar dan EP# .ampak diartikan sebagai pengaruh atau

hasi! dari temuan# &ekritisan ada!ah tingkat atau ukuran dari temuan yang penting#

Penting untuk di+atat bahwa dampak dan kekritisan tidak dapat ditentukan berdasar

aturan atau berdasar pendapat individu# .ampak dan kekritisan ada!ah keputusan dari

se!uruh anggota tim% biasanya pada saat temuan dari setiap surveior diintergrasikan

menjadi skor akhir dari sebuah EP#

Da"pak an kekr&t&'an "e"pengaru0& 'k!r "elalu& ua 2ara 'ebaga& ber&kut %

)# .ampak dari persentase ke!uhan tertentu atau jum!ah observasi yang tidak

memenuhi kepatuhan standar sangat menjadi penting# Sebagai +ontoh%

diketemukan di ) /satu0 berkas rekam medis pasien ada )' resep obat tidak

!engkap yang dibuat o!eh satu dokter mempunyai dampak ke+i! dan di beri skor

sebagai satu temuan# .ua be!as /)'0 resep yang tidak !engkap dibuat o!eh )'

dokter di rekam medis )' pasien yang berbeda menunjukkan adanya bahaya !ebih

besar untuk pasien dan akan di beri skor sebagai temuan ber!ipat ganda# ,adi%

+ontoh rekam medisCatau resep untuk di!akukan te!aahan harus dipi!ih sedemikian

rupa untuk dapat menunjukkan dampak pa!ing besar#

'# &ekritisan dari temuan% dan bukan jum!ah observasi yang tidak memenuhi

kepatuhan /nonkomp!ains0% juga penting# Sebagai +ontoh% observasi terhadap ) b!ok

e?it darurat dari )' e?it darurat ada!ah temuan kritis jika e?it yang diobservasi

tersebut berada di area pe!ayanan padat pasien# =bservasi menjadi kurang kritika!

jika b!ok e?it berada di area gudang yang tidak banyak digunakan#




b# Ele"en Pen&la&an +ang "ult& ta6'&r

5atatan B standar-standar berikut diambi! dari edisi Tahun '()'% Standar Akreditasi

umah Sakit% Edisi )% &ementerian &esehatan epub!ik "ndonesia#

Setiap standar mempunyai sebuah EP yang berisi ketentuan-ketentuan /misa!nya%

e!ement a sampai h terdapat di ka!imat Maksud dan Tujuan0# Penje!asan diberikan di

setiap standar bagaimana eva!uasi di!akukan terhadap maksud dan tujuan dan

kemudian digabungkan menjadi satu skor tungga!#

Stanar HPK/5/*

Ana!isisnya ada!ah in*ormasi diberikan kepada pasien# EP ) menyebut bahwa in*ormasi

diberikan Jre!evan dengan kondisi mereka dan pe!ayanan yang diren+anakanK# ,adi%

para surveior akan menggunakan berbagai sumber in*ormasi% seperti tanya jawab

dengan sta*% pasien% ke!uarga pasien dan me!ihat berkas rekam medis untukmemastikan bahwa in*ormasi diberikan kepada pasien#

Stanar AP/*/7

Ana!isisnya ada!ah menggunakan e!emen /a0 sampai /i0 bagi setiap proses kematian

pasien seperti yang ditunjukkan dari kondisi pasien# Para surveior akan menggunakan

berbagai sumber in*ormasi% seperti wawan+ara sta*% pasien% ke!uarga pasien% dan

mene!aah rekam medis untuk memastikan apakah in*ormasi sudah diberikan kepada

pasien#

Stanar AP/4/7

Ana!isisnya ada!ah program pengenda!ian mutu# Setiap dari e!emen /a0 sampai /e0 yangdimasuikkan keda!am program diberikan skor di EP terpisah /EP ' sampai EP 60%

dengan ke+ua!i e!emen /d0 yang diberi skor di AP#6#6% EP2

Pe!aksanaan dari program diberi skor di EP 7# Semua e!emen yang ada harus

di!aksanakan untuk EP 7 yang harus diberi skor Jter+apai penuhK# ,ika hanya ' atau

dari e!emen di!aksanakan% EP 7 akan di beri skor Jter+apai sebagianK% dan jika hanya

satu dari e!emen-e!emen yang te!ah di!aksanakan% maka EP ada!ah Jtidak ter+apaiK#

Stanar PP/*

Ana!isisnya ada!ah pemberian pe!ayanan seragam di da!am rumah sakit# Para surveior

kemungkinan menggunakan in*ormasi beragam% seperti wawan+ara sta*% pasien%ke!uarga pasien% mene!aah rekam medis dari pasien dan kunjungan di unit pe!ayanan

pasien untuk memastikan bahwa pe!ayanan yang diberikan merupakan pe!ayanan

seragam#

Stanar8'tanar PP/1/* 'a"pa& PP/1/7

Ana!isisnya ada!ah kebijakan atau prosedur dari setiap standar# umah sakit dapat

memi!ih untuk menetapkan kebijakanCprosedur yang memuat semua standar




dida!amnya# ,ika ada sebuah kebijakanCprosedur untuk setiap standar% maka setiap

kebijakanCprosedur diberi skor se+ara terpisah dan harus memasukkan e!emen /a0

sampai /*0# ,ika ada satu kebijakanCprosedur yang terkait dengan kesembi!an standar /ini

tidak dianjurkan0% maka semua e!emen harus di te!iti sendiri-sendiri di setiap standar#

Stanar PP/9

Ana!isisnya ada!ah termasuk me!aksanakan e!emen-e!emen /a0 sampai /e0 setiap

pasien da!am proses meningga! /dying0 dunia# Para surveior kemungkinan akan

menggunakan berbagai in*ormasi% seperti wawan+ara dengan sta*% pasien% ke!uarga

pasien dan mene!aah rekam medis untuk memastikan bahwa rumah sakit menerapkan

e!emen-e!emen untuk pasien yang da!am proses meningga! dunia# $ukti ana!isis ini

sebaiknya dipero!eh me!a!ui wawan+ara dengan sta*% pasien dan ke!uarga pasien%

dibanding te!aah dari rekam medis#

Stanar PAB/1

Ana!isisnya dari e!emen-e!emen /a0 sampai /*0 ada!ah kebijakan dan prosedur dari

tindakan pembiusan /sedasi0# Skor diberikan berdasar +apaian 6(G dari e!emen-e!emen

/a0 sampai /*0 yang ditetapkan di da!am kebijakan#

Ana!isis dari e!emen-e!emen /g0 sampai /k0 ada!ah +atatan dari kompetensi sta* yang

diijinkan me!akukan prosedur pembiusan yang dida!amnya harus memuat e!emen-

e!emen /g0 sampai /k0#

Para surveior mengambi! +ontoh /samp!e0 *i!e dari sta* yang te!ah ditetapkan

mempunyai kompetensi me!akukan pembiusan dan menentukan apakah semua 6

e!emen ada dida!am *i!e dan tambahkan jum!ah e!emen yang ada% kemudian bagi jum!ah

ini dengan jum!ah e!emen# Sebagai +ontoh% jika ada )( *i!e kompetensi diperiksa% akanada 6( kemungkinan e!emen# Sete!ah memeriksa +atatan di *i!e% ada '' e!emen

diketemukan di )( +atatan kompetensi tadi% jadi ''C6((%22 /atau 22 G0# EP 2 akan

diberi skor sebagai Jter+apai sebagianK#

Stanar PAB/5

Ana!isisnya ada!ah pasien yang se!esai menja!ani pe!ayanan pas+a anestesi dengan

benar# E!emen-e!emen /a0 sampai /+0 dari maksud dan tujuan menje!askan ada /tiga0

+ara a!ternative yang digunakan untuk menye!esaikan dengan benar pe!ayanan pas+a

anestesi# =!eh karena itu skor EP# diberikan berdasar rekam medis dari pasien pas+a

anestesi yang te!ah se!esai mempero!eh !ayanan berdasar atas metoda yang te!ahdije!askan#

Stanar PAB/9/(

Ana!isisnya ada!ah brie* aporan operasi yang dida!amnya harus terdapat e!emen-

e!ememn /a0 sampai /*0 # Para surveior akan mengumpu!kan rekam medis rekam medik

sebagai +ontoh /samp!e0% mengidenti*ikasi berapa dari 7 e!emen ada di !aporan operasi%

menambahkan jum!ah e!emen yang ada dan dibagi dengan jum!ah e!emen yang




munigkin ada# 5ontohnya% jika )( operasi singkat dite!iti dari +atatan k!inik% ada

kemungkinan terdapat 7( e!emen# Sete!ah eva!uasi dari operative notes% 2' e!emen

diketemukan di da!am )( ringkasan% jadi 2'C7((#;( /atau ;( G0# EP ) akan dini!ai

Jdi+apai sebagianK#

Stanar MPO/1

Setiap dari e!emen /a0 sampai /*0 diper!akukan terpisah% sehingga pemberian skor dari

e!emen-e!emen ini di!akukan se+ara individua!#

Stanar MPO/:/*

1ntuk EP#)% ana!isisnya ada!ah kebijakan# Setiap e!ement dari /a0 sampai /i0 harus

dipertimbangkan dida!am kebijakan# Memberi skor EP#) didasarkan atas berapa persen

dari e!emen-e!emen yang di se!esaikan da!am kebijakan

1ntuk EP#'% ana!isisnya ada!ah resep atau order obat# Para surveior akan memuatte!ahaan berbagai order obat /se+ara idea! dari berbagai dokter0 dan mengidenti*ikasi

e!emen-e!emen dari order obat yang !engkap yang disebut di kebijakan#

Stanar MPO/4/*

Ana!isisnya ada!ah resep atau pesanan yang memuat /a0 sampai /g0# Akan tetapi% para

surveior akan menggunakan sumber in*ormasi +ampuran% seperti eva!uasi dari proses

sta* ganda /seperti dokter% apoteker% dan perawat0 untuk memastikan rumah sakit se+ara

rutin memasukkan e!emen-e!emen ini da!am te!aahan dari order obat# Skor mungkin

didasarkan atas konsistensi dari sta* menye!esaikan prosesnya#

Stanar PPK/(/* Ana!isisnya ada!ah a!at meni!ai /atau sema+amnya0 di +atatan k!inik yang terkait dengan

e!emen /a0 sampai /e0 mengenai variabe! pembe!ajaran dari pasien dan ke!uarganya #

Para surveior akan meperhatikan pada a!at eva!uasi dari )( +atatan k!inik yang

dida!amnya kemungkinan terdapat 6( e!emen# Sebagai +ontoh% sete!ah mene!aah )(

eva!uasi % diketemukan ada < e!emen% jadi <C6( (%;7 /atau ;7 G0# Skor EP# ) akan di

beri skor Jter+apai sebagianK#

Stanar PMKP/(

EP# ' menyatakan bahwa ran+angan e!emen-e!emen termasuk jika ada keterkaitan

dengan proses yang diran+ang atau dimodi*ikasi# Para surveior akan menggunakan

+ampuran sumber in*ormasi% seperti wawan+ara dengan berbagai pimpinan% untuk

menentukan bagaimana proses baru diran+ang atau dimodi*ikasi# Skoring mungkin

berdasar konsistensi dari proses yang diuraikan sewaktu di!akukan wawan+ara#




Stanar PMKP/(/*

Ana!isisnya ada!ah panduan praktik k!inis yang sudah di!aksanakan# Proses untuk

memi!ih dan me!aksanakan panduan praktik k!inis termasuk e!emen /a0 sampai /h0

wa!aupun begitu% para surveior mungkin akan menggunakan berbagai in*ormasi untuk

mengetahui prosesnya# "nvestigasi ini termasuk menanyakan bagaimana panduan

praktik k!inis pa!ing baru dipi!ih% menanyakan proses apa yang ada untuk me!aksanakan

panduan% dan barangka!i me!akukan pengamatan tentang penggunaan panduan pada

popu!asi tertentu di unit k!inik#

Stanar PMKP 4

Ana!isisnya untuk EP#' ada!ah proses va!idasi data interna!# Skor akan didasarkan atas

proses menggunakan kriteria yang ada di e!emen-e!emen /a0 sampai /*0 untuk va!idasi

data dan me!akukan koreksi bi!a per!u# Ana!is untuk EP# ada!ah indikator k!inik yang diidenti*ikasi di PM&P##) Skor diberikan

berdasar bagaimana rumah sakit menggunakan proses va!idasi data dari setiap ))

indikator k!inik baru yang ditetapkan pimpinan rumah sakit akan diumumkan kepada

pub!ik% atau mengubahnya /seperti adanya perubahan hasi! yang tidak dapat dije!askan%

perubahan sumber data% perubahan subjek% dan seperti yang !ain-!ain0#

Stanar PMKP 5

Ana!isisnya ada!ah kebijakanCrin+ian tentang sentine!# Skor diberikan berdasar atas

kebijakan untuk men+apai !ebih dari '(G dari e!emen-e!emen /a0 sampai /d0#

Stanar PMKP/** Ana!isisnya ada!ah kerangka manajemen risiko# Skor diberikan berdasar kerangka yang

memuat komponen-komponen di e!emen-e!emen /a0 sampai /*0#

Stanar PPI/5

Ana!isisnya untuk EP#) ada!ah program pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi# Program

diharapkan memuat e!emen-e!emen /a0 sampai /*0 dari Maksud dan Tujuan#

Ana!isis dari EP#' ada!ah eva!uasi data yang dikumpu!kan untuk e!emen-e!emen /a0

sampai /*0 dari Maksud dan Tujuan#

Stanar PPI 9/*/*

Ana!isisnya ada!ah kebijakan tentang penggunaan kemba!i pera!atan yang ber*ungsi

satu ka!i pakai /sing!e use devi+es0# Skor diberikan berdasar atas kebijakan dan

pe!aksanaan kebijakan untuk menangani !ebih dari '(G dari e!emen-e!emen /a0 sampai

/e0# /periksa standar EP#0




Stanar TKP/4/4

Ana!isisnya ada!ah proses yang digunakan pimpinan untuk memi!ih monitoring pada

tingkat departemen atau tingkat !ayanan# Proses menggunakan kriteria yang ditetapkan

di e!emen-e!emen /a0 sampai /d0% yang sesuai dengan departemen atau !ayanannya#

Para surveior akan menggunakan berbagai sumber in*ormasi untuk mengetahui

prosesnya% seperti wawan+ara dengan pimpinan% te!aah program atau kebijakan tentang

kese!amatan% dan sebagainya#

Stanar MFK/(

Ana!isisnya ada!ah ren+ana atau berbagai ren+ana untuk menangani e!emen-e!emen /a0

sampai /*0

Stanar MFK/1 an MFK/1/*

Ana!isisnya ada!ah eva!uasi apakah e!emen-e!emen /a0 sampai /g0 dikerjakan se+araindividua! dari orang yang mengawasi program# Para surveior akan menggunakan

berbagai sumber in*ormasi untuk menentukan apakah semua e!emen ditangani% sebagai

+ontoh% dengan menanyakan bagaimana ren+ana di!aksanakan% wawan+ara sta*

bagaimana pendidikan mereka% te!aah !aporan tahunan yang ditujukan kepada pemi!ik

rumah sakit% dan sebagainya#

Stanar MFK/5 an MFK/5/*

Ana!isisnya ada!ah apakah ren+ana manajemen kedaruratan dan program memuat

proses untuk me!aksanakan /a0 sampai /g0# Skor ditentukan berdasar jum!ah e!emen

yang dimasukkan keda!am ren+ana dan program#

Stanar KPS/*/*

Ana!isisnya ada!ah uraian tugas dari setiap individu yang ditentukan di e!emen-e!emen

/a0 sampai /d0# Skor ditetapkan berdasar adanya uraian tugas dari setiap kategori

jabatan yang ada di rumah sakit#

Stanar KPS/*)

Ana!isisnya ada!ah keputusan untuk mengangkat kemba!i setiap dokter praktik di k!inik#

EP#' menyatakan bahwa keputusan ini menga+u pada ha!-ha! yang dimuat di /a0 sampai

/*0 di Maksud dan Tujuan# ,adi% para surveior menanyakan pada pimpinan rumah sakit

untuk mengidenti*ikasi in*ormasi yang mereka gunakan sebagai rujukan da!am membuatkeputusan mengangkat kemba!i setiap dokter praktik k!inik#

Stanar MKI/*;

Ana!isisnya ada!ah kebijakan untuk menentukan apa yang diper!ukan untuk membuat

dan menja!ankan kebijakan dan prosedur di rumah sakit# Skor ditetapkan berdasarkan

penanganan !ebih dari 6(G dari e!emen-e!emen /a0 sampai /h0 yang ada di kebijakan#




2#'# Ketentuan Kelulu'an

Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei o!eh Tim Surveior dan proses pengambi!an

keputusan ke!u!usan akreditasi o!eh &etua &AS% me!a!ui Tim Peni!ai Laporan Survei

Akreditasi umah Sakit#

$ab yang di!akukan survei akreditasi sebagai berikut B

1. Sasaran &ese!amatan Pasien umah Sakit

2. 4ak Pasien dan &e!uarga /4P&0

3. Pendidikan Pasien dan &e!uarga /PP&0

4. Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien /PM&P0

5. Mi!!enium .eve!opment 9oa!s /M.9s0

6. Akses Pe!ayanan dan &ontinuitas pe!ayanan /AP&0

7. Asesmen Pasien /AP0

8. Pe!ayanan Pasien /PP09. Pe!ayanan Anestesi dan $edah /PA$0

10.Manajemen Penggunaan =bat /MP=0

11.Manajemen &omunikasi dan "n*ormasi /M&"0

12.&ua!i*ikasi dan Pendidikan Sta* /&PS0

13.Pen+egahan dan Pengenda!ian "n*eksi /PP"0

14.Tata &e!o!a% &epemimpinan dan Pengarahan /T&P0

15.Manajemen :asi!itas dan &ese!amatan /M:&0

.ari )6 bab tersebut diatas ada 2 /empat0 bab yang merupakan bab dasar yaitu B

)# Sasaran &ese!amatan Pasien umah Sakit /S&P0

'# 4ak Pasien dan &e!uarga /4P&0

# Pendidikan Pasien dan &e!uarga /PP&0

2# Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien /PM&P0

Ketentuan 0a'&l 'ur,e& %

)# Lu!us Akreditasi

'# .iberikan kesempatan perbaikanCre-surveiCremedia!

# Tidak Lu!us

Kr&ter&a kelulu'an %

a# &e!u!usan dibagi menjadi 2 tingkat#

)# Akreditasi Tingkat .asar

S mendapat serti*ikat akreditasi tingkat dasar bi!a hanya 2 /empat0 bab yang

mempunyai ni!ai diatas <(G dan )) /sebe!as0 bab !ainnya minima! ni!ainya diatas

'(G

$i!a ni!ai dari )) bab !ainnya ada yang diatas 7(G makar umah sakit dapat B




• di!akukan remedia! /re-survei0 @ 7 bu!an !agi% pada )) bab !ainnya yang

ni!ainya diatas 7( G

• $i!a keberatan di!akukan remedia!% maka status akreditasi tingkat dasar dapat

ditetapkan#

'# Akreditasi Tingkat Madya

S mendapat serti*ikat tingkat madya bi!a < /de!apan0 bab mendapat ni!ai <(G dan

ni!ai ; /tujuh0 bab !ainnya minima! diatas '(G

$i!a ni!ai dari ; /tujuh0 bab !ainnya ada yang diatas 7(G maka rumah sakit dapatB

• di!akukan remedia! /re-survei0 @ 7 bu!an !agi% pada ; /tujuh0 bab !ainnya

yang ni!ainya diatas 7( G

• $i!a keberatan di!akukan remedia!% maka status akreditasi tingkat Madya

dapat ditetapkan#

# Akreditasi Tingkat 1tama

S mendapat serti*ikat akreditasi tingkat utama bi!a ada )' /dua be!as0 bab

mempunyai ni!ai minima! <(G dan /tiga0 bab !ainnya minima! diatas '(G

$i!a ni!ai bab yang !ainnya diatas 7(G maka rumah sakit dapat mengajukan e-

survei /emedia!0

$i!a ni!ai dari /tiga0 bab !ainnya ada yang diatas 7(G maka rumah sakit dapat B

• di!akukan remedia! /re-survei0 @ 7 bu!an !agi% pada /tiga0 bab !ainnya yang

ni!ainya diatas 7( G

• $i!a keberatan di!akukan remedia!% maka status akreditasi tingkat utama

dapat ditetapkan

2# Akreditasi Tingkat Paripurna

S mendapat serti*ikat akreditasi tingkat paripurna bi!a setiap bab dari standar

akreditasi rumah sakit mempunyai ni!ai minima! <( G

b# umah sakit yang mendapat status akreditasi .asar% Madya% atau 1tama% pada waktu

di!akukan akreditasi u!ang /tiga0 tahun !agi% harus terjadi peningkatan status

akreditasinya dari akreditasi pertama#

+# umah sakit dapat mengajukan peningkatan status akreditasi sekurang-kurangnya )

/satu0 tahun sete!ah survei di!aksanakan#

Kr&ter&a Re8'ur,e& <re"e&al=

e-survei /remedia!0 ada!ah survei yang di!akukan pada rumah sakit yang ni!ai pada bab-bab

nya minima! 7(G#




a# Tujuan dari re-survei ada!ah untuk perbaikan hasi! survei pada rumah sakit yang

mendapat serti*ikat akreditasi tingkat dasar% madya dan utama

b# &etentuan re-survei /remedia!0 sebagai berikut B

• diajukan o!eh rumah sakit dengan biaya ditanggung o!eh rumah sakit#

• e-survei /remedia!0 dapat diajukan pada bab yang ni!ainya diatas 7( G

• e-survei /remedia!0 di!akukan @ 7 bu!an sete!ah survei di!akukan

• Surveior akan ditunjuk o!eh &AS% jum!ah surveior dan jum!ah hari survei tergantung

besar ke+i!nya rumah sakit dan banyaknya bab yang di!akukan re-survei#

Kr&ter&a T&ak lulu'

• $ab 2 dasar dibawah <(G

• .an atau ada bab )) !ain dibawah '(G#• umah sakit dapat mengajukan akreditasi se+epat-+epatnya ) tahun% se!ambat-!ambatnya

tahun#

• umah Sakit T".A& diberi kesempatan remedia!

BAB $

METODOLOGI TELUSUR <TRA#ER=

Metodo!ogi te!usur /tra+er0 ada!ah dasar dari on-site survei dan me!aksanakan ha!-ha! sebagai

berikut B




• Menggunakan in*ormasi yang ada di berkas permohonan survei akreditasi dari rumah

sakit% survei sebe!umnya dan !aporan monitoring

• Mengikuti kejadian yang dia!ami pasien se!ama ia berada da!am se!uruh proses

pe!ayanan di rumah sakit

• Memberi kesempatan bagi surveior me!akukan identi*ikasi masa!ah dari satu atau !ebih

!angkah proses pe!ayanan pasien atau masa!ah diantara proses

KEGIATAN TELUSUR PASIEN SE#ARA INDI$IDUAL

Te!usur pasien se+ara individua! ada!ah metoda eva!uasi yang di!akukan se!ama di!akukan on-

site survei dan di maksudkan untuk mene!usuri /to tra+e0 penga!aman pasien tentang asuhan

yang diterimanya se!ama berada di rumah sakit# Metodo!ogi te!usur digunakan untuk me!akukan

ana!isis dari sistem yang digunakan o!eh rumah sakit da!am memberikan asuhan% tindakan dan

pe!ayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pe!aksanaan

standar# Se!ama te!usur pasien se+ara individua! ini surveior akan me!akukan ha!-ha! dibawahini B

• Mengikuti a!ur asuhan% tindakan% pe!ayanan yang diberikan kepada pasien o!eh dan

da!am rumah sakit dengan menggunakan +atatan terkini% jika mungkin

• Eva!uasi hubungan antar disip!in dan departemen% program% pe!ayanan% unit kerja

• Eva!uasi kinerja proses terkait% dengan *okus pada integrasi dan koordinasi dari proses

berbeda tetapi terkait

• "denti*ikasi masa!ah di berbagai proses

Menggunakan in*ormasi yang ada di berkas permohonan survei% surveior memi!ih pasien dari

da*tar pasien akti* untuk mene!usuri penga!aman mereka di rumah sakit# Pasien yang dipi!ih

ada!ah mereka yang menerima !ayanan komp!eks dan o!eh karena itu mempunyai penga!aman!ebih da!am me!akukan interaksi dengan berbagai bagian di rumah sakit# "nteraksi ini akan

memberikan kesempatan untuk meni!ai masa!ah kontinuitas !ayanan# ,ika dimungkinkan%

surveior akan berusaha menghindari memi!ih te!usur pada waktu bersamaan dan membuat

tumpang tindih tempat di rumah sakit#

Kr&ter&a Telu'ur Pa'&en Se2ara In&,&ual

Se!eksi dari te!usur pasien dapat berdasar atas% tetapi tidak terbatas% pada kriteria berikut B

• Pasien dengan diagnosis 6 /!ima0 besar

• Pasien terkait dengan program M.9s

•

Pasien terkait sistem te!usur% seperti pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi danmanajemen dan penggunaan obat

• Pasien dengan program si!ang# 5ontoh termasuk B

- Pasien yang dia+arakan *o!!ow-upCkontro! di rawat ja!an- Pasien masuk atau meningga!kan rumah sakit dari atau ke pe!ayanan !anjutan

Surveior akan mengikuti penga!aman pasien% memeriksa berbagai pe!ayanan yang diberikan

o!eh berbagai individu dan departemen dida!am rumah sakit#




$entuk te!aah diran+ang untuk mengungkap masa!ah sistem% me!ihat berbagai komponen% dan

memeriksa bagaimana komponen-komponen ini memberikan pe!ayanan aman% mutu yang

tinggi#

Surveior dapat mu!ai te!usuri dimana !okasi pasien sekarang# Surveior !a!u bergerak di tempat

dimana pasien untuk pertama ka!i masuk di sistem di area dimana pe!ayanan diberikan

menjadi proritas atau ke area pasien menerima asuhan% tindakan dan !ayanan#

,um!ah pasien yang dite!usuri tergantung besar dan komp!eksitas rumah sakit dan !amanya

ber!angsung on-site survei# Agar sesuai dengan !ayanan yang sedang dite!aah% pene!usuran

termasuk e!emen-e!emen sebagai berikut B

• Te!aah rekam medis pasien engan 'ta6 +ang bertanggang ja.ab ata' a'u0an%

tindakan% atau !ayanan yang diterima pasien tersebut# ,ika sta* yang bertanggung jawab

ini tidak ada% surveior dapat membi+arakan dengan !ain anggota sta*# Supervisi pada

tingkat pene!usuran ini harus dibatasi# Pada waktu kegiatan pene!urusan ber!angsung

anggota sta* !ainnya yang ter!ibat da!am asuhan pasien ini bertemu dengan surveior#Sebagai +ontoh% surveior akan membi+arakan dengan ah!i diet jka dite!usuri pasien

mempunyai masa!ah giIi#

• =bserasi se+ara !angsung pada asuhan pasien

• =bservasi pada proses pengobatan

• =bservasi pada masa!ah pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi

• =bservasi pada proses peren+anaan asuhan

• .iskusi tentang data yang digunakan# "ni termasuk +ara meningkatkan mutu% in*ormasi

yang digunakan sebagai bahan pembe!ajaran% perbaikan dengan menggunakan data%

dan desiminasi data

• =bservasi dampak dari !ingkungan terhadap kese!amatan dan peran sta* untuk

menekan risiko terhadap !ingkungan• =bservasi terhadap peme!iharaan pera!atan medis

• >awan+ara dengan pasien dan atau dengan ke!uarga pasien /jika dibenarkan dan ijin

dberikan o!eh pasien danCatau ke!uarga0# .iskusi di*okuskan pada a!ur asuhan% dan jika

mungkin men+oba men+o+okkan masa!ah yang diidentikasi se!ama di!akukan

pene!usuran#

• Membahas manajemen kedaruratan dan masa!ah a!ur pasien di unit gawat darurat#

Masa!ah a!ur pasien mungkin juga dibahas di area penunjang yang terkait dengan

pasien yang dite!usuri# Sebagai +ontoh% pasien menerima trans*usi darah% surveior dapat

mengunjungi bank darah#

Surveior dapat memi!ih dan mene!aah ' sampai 6 rekam medis se+ara tertutup untuk

men+o+okan masa!ah yang sudah diketemukan# Surveior dapat bertanya pada sta* di unit%

program% atau !ayanan sebagai pe!engkap dari te!aah rekam medis# &riteria dibawah ini dapat

digunakan sebagai panduan memi!ih tambahan rekam medis yang tergantung pada situasi B

• .iagnosis sama atau mirip

• Pasien hampir ke!uar dari rumah sakit

• .iagnosis sama tetapi dokternya berbeda




• Tes sama tetapi !okasi berbeda

• 1sia dan se? sama

• Lama rawat inap

• >awan+ara dengan sta*

• Te!aah prosedur dan notu!en jika dibutuhkan

• 4ubungan dengan survei !ainnya

Masa!ah yang diketemukan dari te!usur pasien se+ara individua! dapat mengarah pada

eksp!orasi !ebih !anjut dari sistem te!usur atau kegiatan survei !ainnya%seperti pemeriksaan

*asi!itas dan wawan+ara dengan pimpinan#

Temuan dari te!usur kunjungan menghasi!kan *okus pada !ain te!usur dan dapat berpengaruh

terhadap pemi!ihan te!usur !ainnya# Temuan juga dapat mengidenti*ikasi masa!ah terkait

koordinasi dan komunikasi dari in*ormasi re!evan dengan mutu dan kese!amatan !ayanan#

Telu'ur S&'te" Berba'&' In&,&ual

Sistem Te!usur $erbasis "ndividua! memperhatikan sistem atau proses spesi*ik !intas rumah

sakit# ,ika mungkin% kegiatan ini *okus pada penga!aman dari pasien tertentu atau pada

kegiatan re!evan dengan pasien tetentu# "ni berbeda dengan te!usur individua! da!am ha! se!ama

te!usur individua! di!akukan% surveior mengikuti pasien me!a!ui a!ur pe!ayanan% eva!uasi semua

aspek dari asuhan dan bukan sistem asuhannya# Se!ama sistem te!usur berbasis inividua!%

surveior me!aksanakan ha!-ha! sebagai berikut B

• Eva!uasi kinerja dari proses dengan *okus tertentu pada integrasi dan koordinasi dari

proses berbeda tetapi terkait

• Eva!uasi komunikasi antara berbagai disip!in dan departemen

• "denti*ikasi masa!ah diproses terkait

Sistem te!usur berbasis individua! termasuk kunjungan ke unitCdepartemen untuk eva!uasi dari

imp!ementasi sistem dan mene!aah dampak dari asuhan dan tindakan# Pene!usuran juga

termasuk pertemuan interakti* antara surveior dengan sta* terkait dengan menggunakan

in*ormasi dari unitCdepartemen dan individu tra+er#

Topik diskusi di pertemuan interakti* ini memuat sebagai berikut B

• A!ur proses !intas rumah sakit% termasuk identi*ikasi dan manajemen risiko% integrasi dari

kegiatan-kegiatan penting% komunikasi diantara sta*Cunit yang ter!ibat da!am proses

•&ekuatan dan ke!emahan di proses% dan kemungkinan dibutuhkan tindakan di area yangmembutuhkan perbaikan

• Masa!ah yang memer!ukan eksp!orasi di kegiatan survei yang !ain

• Eva!uasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran kese!amatan pasien

• Pendidikan o!eh surveior

Telu'ur S&'te" Manaje"en an Penggunaan Obat




Manajemen dan Penggunaan =bat berdasar te!usur berbasis individua! menje!ajahi /e?p!ore0

proses manajemen dan Penggunaan =bat dengan *okus pada kemungkinan timbu!nya risiko#

&egiatan te!usur membantu surveior untuk eva!uasi kontinuitas manajemen dan penggunaan

obat mu!ai pengadaan obat sampai monitoring e*ek samping obat pada pasien#

Telu'ur S&'te" Pen2ega0an an Pengenal&an In6ek'&

Te!usur berbasis individua! dari sistem pen+egahan dan pengenda!ain in*eksi memeriksa

proses pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi di rumah sakit# Tujuannya ada!ah untuk

me!akukan eva!uasi kepatuhan rumah sakit terhadap Standar Pen+egahan dan Pengenda!ian

"n*eksi /PP"0 dan Standar :asi!itas dan &ese!amatan% untuk identi*ikasi masa!ah pen+egahan

dan pengenda!ian yang memer!ukan di!akukannya pemeriksaan !ebih !anjut% untuk menentukan

!angkah yang diper!ukan% menangani risiko yang ada dan meningkatkan kese!amatan pasien#

Telu'ur S&'te" Pen&ngkatan Mutu an Ke'ela"atan Pa'&en:okus sistem ini ada!ah proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpu!kan% ana!isis%

mena*sirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki pe!ayanan dan kese!amatan pasien#

Surveior juga akan eva!uasi e*ektivitas dari pe!aksanaan ren+ana% program dan proses

peningkatan mutu dan kese!amatan pasien#

Telu'ur S&'te" Manaje"en Fa'&l&ta' an Ke'ela"atan

Perhatian dari sistem te!usur ini ada!ah proses yang digunakan rumah sakit untuk eva!uasi

manajemen *asi!itas dan sistem kese!amatan pasien untuk mendukung manajemen risiko#

Surveior akan me!akukan eva!uasi dari proses manajemen *asi!itas dan kese!amatn pasien%

te!aah tentang tindakan untuk menanggu!angi masa!ah di area tertentu dan menentukan tingkat

kepatuhah rumah sakit terhadap standar#

Tidak merupakan keharusan surveior berdiskusi dengan sta* yang memberikan !angsung

asuhan kepada pasien yang dite!usur% karena pertanyaan ini dapat juga dijawab o!eh setiap sta*

yang bertugas sama memberikan asuhan kepada pasien# >a!aupun sebaiknya berdiskusi

!angsung dengan pemberi asuhan !angsung kepada pasien yang dite!usur !ebih diinginkan#

Peranan Sta6 ala" Met!!l!g& Telu'ur

• Surveior akan meminta sta* rumah sakit menyiapkan da*tar pasien yang ada pada saat

survei di!akukan% termasuk da*tar nama pasien% dimana ditempatkan pasien ini% diagnosis#

•

Surveior mungkin akan meminta bantuan sta* rumah sakit untuk memi!ih te!usur pasien yang+o+ok#

• Surveior akan berdikusi dengan berbagai sta* yang ter!ibat da!am asuhan% tindakan dan

!ayanan pasien pada waktu berke!i!ing di rumah sakit# Sta* yang ter!ibat da!am diskusi ini

ada!ah perawat% dokter% terapis% manajer kasus% pe!aksana asuahan% sta* *armasi% tenaga

!aboratorim dan sta* pe!aksana yang diper!ukan# ,ika sta* yang diper!ukan tidak ada% maka

surveior akan berdiskusi dengan sta* !ain dengan tugas dan *ungsi sama# Tidak merupakan

keharusan surveior harus berdiskusi dengan sta* yang memberi !angsung asuhan




BAB $I

-AD3AL A#ARA SUR$EI AKREDITASI

RUMAH SAKIT

Tata +ara survei akreditasi menggunakan metoda te!usur sebagai berikut B

)# Sebe!um me!akukan te!usur% surveior akan mene!aah dokumen agar mendapatkan

gambaran bagaimana rumah sakit te!ah memenuhi ketentuan dokumen akreditasi sesuai

yang diminta di e!emen peni!aian# Pada waktu me!akukan te!usur% surveior akan *okus pada

diskusinya dengan sta* k!inik dan sta* pendukung surveior juga akan meminta pimpinan dan

manajer untuk memberi k!ari*ikasi% jika dibutuhkan#




'# Surveior akan menggunakan in*ormasi yang ada di pro*i! rumah sakit yang dikirimkan pada

waktu mengajukan ap!ikasi permohonan survei akreditasi in*ormasi dari survei sebe!umnya%

serta !aporan monitoring pas+a survei#

# &emudian mengikuti kejadian yang dia!ami pasien se!ama berada da!am se!uruh proses

pe!ayanan di rumah sakit#

2# Survei berja!an mengikuti a!ur pe!ayanan pasien me!a!ui *asi!itas yang ada termasuk

wawan+ara dengan pe!aksana pe!ayanan observasi tentang kegiatan k!inikCpe!ayanan

pasien dan administrasi meni!ai *asi!itas *isik dan pera!atan serta te!aah dokumen#

6# Surveior me!akukan identi*ikasi masa!ah dari satu atau !ebih !angkah proses pe!ayanan

pasien atau masa!ah di antara proses tersebut#

7# in+ian jadwa! a+ara survei dapat diba+a di ha!aman berikut#

5/*/ PEMBUKAAN PERTEMUAN

TU-UAN.a!am mata a+ara ini% surveior menje!askan kegiatan survei di rumah sakit

LOKASI

.iserahkan rumah sakit

PESERTA DARI RUMAH SAKIT

• Pimpinan rumah sakit




• Pemi!ik umah SakitCyang mewaki!i

• &omite Medik dan Sub &omite nya#

• Pejabat bertanggung jawab atas koordinasi a+ara survei% seperti koordinator surveiC&etua

Tim Akreditasi umah Sakit#

• Pokja Akreditasi rumah sakit

• Para Manajer#

• Lain pejabat yang ditetapkan rumah sakit

SUR$EIOR

Semua surveior

MATERI PEMBAHASAN

Pengantar dan koordinasi kegiatan survei

DOKUMEN ATAU BAHAN >ANG DIPERLUKAN

,adwa! a+ara survei

APA >ANG AKAN BERLANGSUNG

• Surveior-surveior diperkena!kan

• Pimpinan rumah sakit memperkena!kan sta* nya#

• A+ara dibahas dan dikoreksi

• Surveior menjawab pertanyaan atas a+ara survei

• Surveior menje!askan penggunaan metodo!ogi te!usur se!ama kegiatan survei

• Surveior member saran bahwa presentasi yang diijinkan hanya presentasi yang disajikandi mata a+ara Jen+ana Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien dan M.9sK# Surveior

akan mengikuti a+ara survei yang te!ah ditetapkan% pada waktu me!akukan kegiatan

te!usur% sta* harus siap menjawab pertanyaan# Surveior juga mempero!eh in*ormasi

me!a!ui berbagai +ara#

• Surveior akan menje!askan konsep Jdri!!ing downK sebagai teknikCpendekatan untuk

mempero!eh keterangan in*ormasi tentang proses dan out+ome# Anggota sta* ter!ibat di

dri!!ing down agar tidak mempunyai persepsi bahwa pendekatan ini bersi*at pribadi atau

memberi arti bahwa ini merupakan indikasi ketidak patuhan#

• Surveior menje!askan keter!ibatan sta* pada rekam medis

• Surveior menje!askan keter!ibatan sta* pada wawan+ara tentang kua!i*ikasi sta* dan

penidikan

• Surveior menje!askan maksud keter!ibatan pimpinan da!am mata a+ara veri*ikasi dan

masukan /debri*ing harian0

• Surveior didorong mengajukan pertanyaan dan minta k!ari*ikasi se!ama proses survei

• Sta* rumah sakit memberi tahu surveior dimana makan siang disediakan

• Se!ama survei sta* rumah sakit akan memberi in*ormasi untuk memastikan bahwa surveior

memperhatikan kebiasaan dan budaya yang ber!aku di rumah sakit agar tidak




mempengaruhi dampak pada a+ara survei# Sebagai +ontoh% pada waktu hari jumat maka

jam istirahat disesuaikan dengan kebutuhan sho!at jumat#

• Sta* rumah sakit menunjukkan tempat dimana para surveior dapat bertemu sebagai satu

grup# Sebaiknya !okasinya di ruangan yang sama dengan ruangan tempat dokumen

disediakan untuk dite!aah#

• Sta* rumah sakit akan mengena!kan anggota sta* yang akan memberi bantuan kepada

surveior sepanjang hari# Sta* ini biasanya merupakan pejabat rumah sakit atau Tim

Akreditasi rumah sakit#

BAGAIMANA PERSIAPAN

• Sediakan sebuah ruangan +ukup !uas agar surveior dapat bertemu dengan pimpinan

penting rumah sakit dan koordinator surveiC&etua Tim Akreditasi rumah sakit

• $eritahu resepsionis agar pada waktu surveior datang mereka diberi tahu agar menuju ke

ruangan yang disedakan#• Sediakan sa!inan a+ara survei !engkap untuk dibagikan ke peserta pertemuan

• Sebe!um survei tentukan siapa pimpinan rumah sakit atau sta* yang harus mendampingi

surveior

• Atur untuk menghidangkan makan siang untuk surveior /+atatan B makan siang di!akukan

di area rumah sakit0

• $eri pengumuman kepada sta* rumah sakit tentang adanya kegiatan survei

• Surveior akan memakai badge nama sebagai identiti*ikasinya sebagai surveior &AS#

,ika rumah sakit menentukan per!u adanya tambahan identitas% siapkan dan berikan ke

surveior pada saat pembukaan pertemuan#

5atatan B &etua Tim Survei akan mengadakan pertemuan singkat sebe!um a+ara pembukaan

dengan pimpinan rumah sakit% koordinator survei untuk membi+arakan !ogistik% keper!uan on-

site survei# ,ika ada peninjau resmi yang disetujui /observer0% rumah sakit menyediakan da*tar

nama mereka% jabatan% organisasi dan hubungannya dengan dengan rumah sakit#

5/(/ PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDG'

TU-UAN

Surveior diberi penje!asan tentang pe!ayanan yang tersedia% program% kegiatan stratejik dan

proses peningkatan mutu dan kese!amatan pasien serta M.9s# "n*ormasi ini memberi

gambaran pada surveior tentang program mutu dan kese!amatan pasien dan M.9s yang akan

membantu kegiatan survei se!anjutnya#

LOKASI





PERSERTA DARI RUMAH SAKIT

o Pimpinan

o Pejabat yang bertanggung jawab pe!aksanaan a+ara survei% seperti koordinator

surveiC&etua Tim Akreditasi S

o Pimpinan &omite Medik

o Pimpinan keperawatan

o Sta* yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan kese!amatan

pasienC&omite Mutu H Tim &ese!amatan Pasien S

o Lainnya% sesuai kebijakan rumah sakit

SUR$EIOR

Semua surveior

MATERI PEMBAHASAN

• Penje!asan tentang organisasi dan pe!ayanan rumah sakit

• Penje!asan tentang program dan proses peningkatan mutu dan kese!amatan pasien

• Penje!asan tentang pe!aksanaan M.9s


• Struktur organisasi rumah sakit dan &omite Mutu dan &ese!amatan Pasien

• Program Peningkatan Mutu dan &ese!amatan pasien

• Program M.9s

•

5ontoh B pe!aksanaan kegiatan PM&P% mu!ai dari peren+anaan% pe!aksanaan% ana!isisdan ren+ana tindak !anjutnya#


• umah sakit menje!askan tentang struktur organisasi rumah sakit% pe!ayanan yang

tersedia dan kegiatan strategik

• umah sakit presentasi tentang struktur organisasi komiteCTim mutu dan kese!amatan

pasien dan metoda dari program peningkatan mutu dan kese!amatan pasien

• Presentasi harus menggambarkan bagaimana a!ur in*ormasi tentang mutu dan

kese!amatan pasien me!a!ui struktur rumah sakitCkomite

• Presentasi harus menje!askan ha!-ha! dibawah ini B

- $agaimana indikator mutu dan kese!amatan pasien ditetapkan- $agaimana indikator diberi prioritas pengumpu!an data- $agaimana data dikumpu!kan dan di ana!isis- $agaimana hasi! ana!isis dikomunikasikan dan digunakan untuk perbaikan

peren+anaan




• umah sakit dapat memi!ih +ontoh peningkatan mutu untuk menunjukkan

metodo!oginya dan peningkatan yang sudah di+apai

• Surveior akan mengajukan pertanyaan% jika diper!ukan% untuk k!ari*ikasi in*ormasi yangdipero!ehnya atau meminta in*ormasi tambahan yang dapat digunakan kemudian

5/1/ PEREN#ANAAN SUR$EI

TU-UAN

.a!am pertemuan% surveior membahas data dan in*ormasi tentang rumah sakit dan agenda

survei# Surveior juga memi!ih pasien te!usur% dokter penanggung jawab pe!ayanan dan perawat

penanggung jawab pe!ayananCperawat pe!aksana pe!ayanan#

LOKASI

uang kerja surveior yang mempunyai *asi!itas sebagai berikut B

• Meja rapat

• Sumber !istrik

• "ntenet% bi!a memungkinkan

• Laptop

• Printer





• &oordinator survei rumah sakitC&etua Tim Akreditasi umah Sakit#

SUR$EIOR

Semua surveior


>aktu ini disediakan khusus bagi surveior untuk mene!aah dan membahas data dan ren+ana

penting dari agenda survei# Surveior me!akukan eva!uasi ha!-ha! dibawah ini dan materinya

harus se!a!u tersedia bagi surveior se!ama survei ber!angsung B

• .ata peningkatan kinerja% termasuk notu!en rapat komite peningkatan mutu pe!ayanan#

$agi rumah sakit yang baru pertama ka!i survei maka data yang harus tersedia ada!ah

da!am kurun waktu 2 bu!an sebe!um survei% bagi rumah sakit yang sudah survei u!angmaka data yang harus disiapkan ada!ah da!am kurun waktu )' bu!an sebe!um survei

di!aksanakan#

• .ata survei!ans dari pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi% termasuk notu!en rapat

Panitia Pen+egahan dan Pengenda!ian "n*eksi S# $agi rumah sakit yang baru pertama

ka!i survei maka data yang harus tersedia ada!ah da!am kurun waktu 2 bu!an sebe!um

survei% bagi rumah sakit yang sudah survei u!ang maka data yang harus disiapkan

ada!ah da!am kurun waktu )' bu!an sebe!um survei di!aksanakan#

• Eva!uasi dari ren+ana manajemen *asi!itas dan kese!amatan# Surveior akan eva!uasi

dokumen ini sebagai persiapan me!aksanakan peninjauan ke!i!img rumah sakit#

• Notu!en dari pertemuan manajemen *asi!itas dan keamanan antar unit# $agi rumah sakit

yang baru pertama ka!i survei maka data yang harus tersedia ada!ah da!am kurun

waktu 2 bu!an sebe!um survei% bagi rumah sakit yang sudah survei u!ang maka data

yang harus disiapkan ada!ah da!am kurun waktu )' bu!an sebe!um survei di!aksanakan#

• .a*tar dari departemenCunitCinsta!asiCareaC programC!ayanan dida!am rumah sakit

• .a*tar terkini dari pasien rawat inap% termasuk nama% diagnosis% umur% tangga! masuk

dirawat% dokter yang merawat% dan unitC!ayanan

• .a*tar dari jadwa! operasi dan tindakan invasi* yang di!akukan hari itu% termasuk operasi

di kamar operasi% day surgery% kateterisasi jantung% endoskopiCko!onoskopi% dan in vitro

*erti!isasi

• .a*tar dari ren+ana kunjungan rumah pasien operasi /untuk perawatan !uka0% termasuk

jenis !ayanan% disip!in% tangga! masuk dirawat dan !okasi /bi!a ada0• Nama dari kontak person yang dapat membantu surveior da!am meren+anakan memi!ih

te!usur

SELEKSI DARI TELUSUR INDI$IDUAL

• .ari ap!ikasi permohonan survei% te!aah dan dari in*ormasi yang disampaikan dan dari

da*tar pasien yang dirawat hari itu surveior memi!ih pasien yang akan di te!usuri




• Surveior memi!ih gabungan k!inikC!ayanan dan meminta in*ormasi umum periha! pasien

yang mempero!eh !ayanan dan asuhan

• Surveior menje!askan kepada rumah sakit jenis pasien yang akan dite!usuri dan minta

bantuan sta* untuk menemukan individu yang dimaksud

• Surveior menyampaikan da!am a+ara ver*ikasi dan masukan /debri*ing harian0% tentang

ren+ana menggunakan jenis te!usur hari itu untuk me!an+arkankan kegiatannya# "ni tidak

berarti bahwa surveior ingin pasien tertentu dari da*tar yang sudah disampaikan o!eh

rumah sakit# Misa!nya% surveior memi!ih untuk te!usur jenis pasien seperti dibawah ini Ba# Pasien bedah ortopedi di rumah sakit yang mempunyai unggu!an ortopedi atau

rehabi!itasi medik#b# Pasien yang mempero!eh !ayanan !uka operasi di rumahChome +are% /bi!a ada0+# Pasien yang te!ah menerima !ayanan !aboratorium dan pasien yang memer!ukan

ambu!ans untuk periksa di tempat rujukan#d# Pasien dengan mobi!itas terbatas% merokok% menggunakan oksigen dan mempunyai

masa!ah kogniti* e# Pasien intensi* yang menja!ani tes gas darah /b!ood gas testing0*# Pasien +a+atg# Pasien yang menerima sedasiC atau anestesi

• Surveior akan mene!usuri semua pasien yang berada di semua unit intensi* dan unit

anestesi di rumah sakit

• .a!am survei gabungan% pemi!ihan harus dikoordinasikan agar tidak terjadi tumpang

tindih kunjungan di beberapa unit di rumah sakit

• umah sakit yang terdiri dari beberapa unit di beberapa !okasi% te!usur individua!

termasuk pasien yang bergerak diantara unit-unit tersebut

5/:/TELAAH DOKUMEN

TU-UAN

Tujuan dari a+ara te!aah dokumen ini ada!ah untuk mene!iti standar yang mengharuskan

adanya bukti tertu!is% seperti program kewaspadaan ben+ana atau dokumen hak pasien#

Sebagai tambahan% a+ara ini dapat memberi in*ormasi pada surveior tentang struktur rumah

sakit dan manjemennya#

LOKASI

.iserahkan ke rumah sakit% disarankan tidak jauh dari ruang kerja surveior dan terdiri

ruanganCtempat yang terpisah yaitu untuk surveior manajemen% surveior medis dan surveior

keperawatan# .okumen dibagi sesuai bidang tugas dan katagori surveior tersebut#





Peserta termasuk sta* yang mengetahui dan memahami tentang dokumen yang akan dite!aah

dan yang mampu menjawab pertanyaan dari surveior# .engan ijin koordinator surveiCketua tim

akreditasi rumah sakit% surveior dapat meminta orang-orang tertentu untuk menghadiri dan ikut

da!am te!aah dokumen# A+ara akan dise!enggarakan da!am bentuk wawan+ara pada sta*

tentang dokumen

Mengingat ada tiga ke!ompok surveior maka .ireksi rumah sakit agar membagi diri untuk

mendampingi sta* nya da!am te!aah dokumen sesuai bidang tugasnya

SUR$EIOR

Semua surveior

MATERI PEMBAHASAN

4ampir semua standar mengharuskan adanya dokumen tertu!is dari peren+anaan% kebijakan

dan prosedur#


.okumen yang harus tersedia bagi surveior terdiri sebagai berikut B

a# Program Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien dan hasi! monitoring nya#b# en+ana Strategis#+# 4ospita! by!aws dan Medi+a! Sta* $y!awsd# &ebijakan dan prosedur dan dokumen tertu!is !ainnya sesuai yang diminta di standar#e# Notu!en rapat dari komite-komite penting% bagi rumah sakit yang baru pertama ka!i

survei maka notu!en yang harus tersedia ada!ah da!am kurun waktu 2 bu!an sebe!um

survei% bagi rumah sakit yang sudah survei u!ang maka notu!en yang harus disiapkan

ada!ah da!am kurun waktu )' bu!an sebe!um survei di!aksanakan# Notu!en tersebuttentang Peningkatan &inerja% Pen+egahan dan Pengenda!ian "n*eksi% &ese!amatan%

rapat pimpinan% sistem pengobatan#*# .a*tar pasien yang menerima !ayanan pada waktu survei di!akukang# .a*tar operasi dan atau tindakan invasi* yang diren+anakan hari itu% termasuk operasi di

kamar operasi% day surgery% kateterisasi jantung% endoskopiCko!onoskopi% dan in vitro

*erti!iasasih# Peta rumah sakit yang masih ber!akui# 5ontoh /samp!e0 dari *ormu!ir rekam medis

Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim survei da*tar peraturan

perundangan di bidang perumahsakitan dan yang terkait baik yang ber!aku di rumah sakit

maupun nasiona!#

DOKUMEN MINIMAL >ANG HARUS TERSEDIA

Peren2anaan ru"a0 'ak&t

• Tersedia ren+ana pe!aksanaan program peningkatan mutu dan kese!amatan pasien

/PM&P#)0




• en+ana ini memuat asuhan dan !ayanan konsisten dengan misi /T&P##'% maksud dan

tujuan0

Keb&jakan? pr!'eur? !ku"en8!ku"en tertul&'? B+la.'

• &ebijakan dan prosedur yang ber!aku seragam di semua !okasi dan situasi /S&P )% EP

60

• umah sakit menentukan peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh

pasien operasi dan me!ibatkan pasien untuk memberi tanda ini /S&P 2% EP )0

• Standar pemeriksaan sebe!um dirawat ditentukan untuk jenis pemeriksaan diagnostik

dan skrining yang harus di!akukan /AP&#)#% EP#60

• umah sakit menentukan kriteria masuknya pasien danCatau trans*er pasien untuk

pe!ayanan intensi* dan pe!ayanan khusus atau di unit% termasuk untuk keper!uan riset

da!am rangka memenuhi kebutuhan pasien /AP&#)#2% EP#)0

•Menetapkan kriteria dan kebijakan tentang ke!ayakan trans*er di da!am rumah sakit/AP&#'% EP# '0

• Menetapkan kebijakan dan prosedur tentang waktu me!engkapi *ormu!ir ringkasaan

/Summary0 di rekam medis /AP&##'%EP#70

• 5atatan dari pasien yang di trans*er memuat adanya perubahan dari kondisi pasien atau

status pasien se!ama waktu ditrans*er /AP&#2#2% EP#60

• Proses je!as dari pemberian in*ormed +onsent ditetapkan di da!am kebijakan dan

prosedur /4P&#7%EP#)0

• umah sakit menetapkan da*tar dari prosedur dan tinakan yang membutuhakn in*ormed

+onsent terpisah /4P&#7#2#)%EP#)0

• umah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur tentang in*ormasi yang dipero!eh dari

pasien rawat inap //AP#)% EP#)0

• umah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur tentang in*ormasi yang dipero!eh dari

pasien rawat ja!an /AP#)% EP#'0

• umah sakit mempunyai dokumentasi tentang in*ormasi untuk keper!uan eva!uasi /AP#)%

EP#0

• Muatan minimum eva!uasi tentang in*ormasi dari pasien rawat inap ditetapkan di

&ebijakan /AP)#)% EP#0

• Muatan minimum eva!uasi tentang in*ormasi dari pasien rawat ja!an ditetapkan di

kebijakan /AP#)#)% EP#20

• &ebijakan dan prosedur tertu!is ditetapkan untuk menangani dan menyimpan bahan

berbahaya dan bahan in*eksius /AP# 6#)% EP# 0• Pimpinan rumah sakit menentukan !ayanan dan pasien dengan risiko tinggi /PP# % EP#)0

• Pimpinan menetapkan kebijakan dan prosedur yang dapat di!aksanakan /PP#% EP#'0

• umah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan !ayanan resusitasi

seragam /PP##'% EP#)0

• &ebijakan dan prosedur ditetapkan untuk mengatur penggunaan% penata !aksanaan% dan

administrasi darah dan produk darah /PP##% EP#)0




• &ebijakan dan prosedur mengatur tentang penggunaan produk atau barang yang ditarik

/re+a!!0 kemba!i /M:&#<#'% EP#'0

• .a!am kebijakan yang ditetapkan dimuat proses untuk eva!uasi kredensia! anggota sta*

medik da!am interva! waktu sama setiap /tiga0 tahun /&PS#3#)% EP#)0

• .itetapkan se+ara resmi da!am dokumen rumah sakit standar proses untuk memberikan

privi!eges kepada setiap sta* medik pada waktu pertama ka!i diangkat dan seterusnya

pada waktu pengangkatan kemba!i /&PS#)(% EP#)0

• Ada kebijakan tertu!is untuk mengatur kerahasiaan dan kebebasan pribadi /priva+y0 dari

in*ormasi berdasar peraturan perundangan /M&"#)(% EP#)#0

• &ebijakan memberi batasan sampai berapa jauh pasien mempunyai akses in*ormasi

tentang kesehatannya dan prosesnya jika akses mempero!eh in*ormasi diijinkan

/M&"#)(% EP# '0

• Ada kebijakan atau protoko! tertu!is tentang persyaratan yang harus ada untuk

menetapkan kebijakan dan prosedur dari /a0 sampai /h0 yang disebut di maksud dantujuan% dan yang di!aksanakan /M&"#)<% EP#'0

• Ada kebijakan dan protoko! tertu!is tentang pengertian Jtidak member!akukanK /retensi0

kebijakan dan prosedur usang /obso!ete usang% tidak terpakai !agi0 da!am kurun

waktu sesuai peraturan perundangan% dan memastikan tidak digunakan !agi% dan

kebijakan dan prosedur ini dija!ankan /M&"#)<% EP#0

• Ada protoko! yang mengatur bahwa kebijakan dan prosedur berasa! dari !uar rumah

sakit dapat dikenda!ikan dan protoko! ini di!aksanakan /M&"# )<% EP#'

• Ada kebijakan atau protoko! yang mengatur semua kebijakan dan prosedur yang

beredar dapat diidenti*ikasi dan dite!usur% dan kebijakan atau protoko! ini di!aksanakan

/M&"#)<% EP#20

Apa +ang akan berlang'ung

• .okumen harus tersedia bagi tim survei di ruang pertemuan yang diperuntukkan bagi

mereka untuk bekerja

• Pada awa! pertemuan% seorang sta* akan menje!askan pada surveior bagaimana

dokumen di kumpu!kan dan disediakan

• Se!ama ber!angsung pertemuan tersedia sta* yang dapat memberi jawaban atas setiap

pertanyaan dari surveior se+ara !angsung#

• Semua bahan harus se!a!u tersedia bagi tim survei se!ama survei di!akukan# >a!aupun

begitu% jika ada dokumen yang diper!ukan o!eh rumah sakit% dokumen ini dapatdipisahkan# Surveior mungkin akan me!akukan te!aah dokumen kedua# Te!aah kedua ini

biasanya di!akukan di rumah sakit yang menja!ani survei !ebih !ama dari tiga hari% akan

dapat diper+epat sesuai kebutuhan# Tim survei mungkin akan meminta dokumen

tambahan untuk k!ari*ikasi atau ingin mengetahui kebijakan% prosedur atau kinerja# Sta*

rumah sakit sedapat mungkin proakti* memenuhi permintaan dokumen#

Baga&"ana "e"per'&apkann+a




.okumen yang diuraikan diatas ada!ah dokumen minima! yang harus disediakan o!eh rumah

sakit% surveior dapat meminta dokumen !ainnya sesuai yang dipersyaratkan di da!am bab%

standar dan e!emen peni!aian atau yang ada keterkaitan dengan dokumen yang diuraikan

diatas# &arena itu dokumen yang dipersiapkan rumah sakit tetap menga+u kepada bab%

standar dan e!emen peni!aian yang ada di buku standar akreditasi rumah sakit# umah sakit

tidak per!u memindahkan atau membuat *okokopi bab penting dari dokumen ini# umah sakit

dapat memberi tanda bab ini dan membuat tabe!# Pedoman dari rujukan si!ang tentang

in*ormasi ini dije!askan di bab berikutnya#

umah sakit per!u memahami bahwa ada ' ke!ompok dokumen yaitu dokumen regu!asi yang

berisi peren+anaanCprogram% kebijakan dan prosedur dan dokumen bukti pe!aksanaan kegiatan

yaitu notu!en rapat% !aporan% pengisian +he+k !ist% dan !ain sebagainya# .a!am menyusun

dokumen rumah sakit disarankan membuat ' ke!ompok yaitu ke!ompok dokumen regu!asi dan

ke!ompok dokumen bukti pe!aksanaan kegiatan# 1ntuk memudahkan setiap dokumen diberi

tanda babCstandar dan untuk e!emen peni!aian berapa#umah sakit harus memutuskan apakah akan memberikan dokumen resmi atau *otokopi#

.okumen bukti pe!aksanaan kegiatan misa! notu!en rapat% sebaiknya rapat terakhir juga

disertakan#

,ika rumah sakit mempunyai +ontoh dokumen atau bahan sangat banyak tentang satu topik%

agar dipi!ih yang pa!ing mewaki!i atau yang pa!ing penting# Surveior tidak mempunyai waktu

untuk mene!aah bahan sangat banyak tentang sesuatu topik tertentu#

MENGELOLA BAHAN

=!eh karena masa!ah yang teridenti*ikasi pada waktu di!akukan te!aah dokumen tergantung dari

kesiapan rumah sakit% maka pedoman berikut ini digunakan surveior untuk menge!o!a dokumen#

$uat ke!ompok dokumen atas dasar dokumen yang tersedia B

)# Syarat monitoring mutu yang diminta'# Syarat peren+anaan rumah sakit yang diminta# Syarat kebijakan% prosedur% dokumen tertu!is% by!aws

5atatan B ,ika mungkin beri tanda keterkaitan antara standar dengan dokumen# .okumen-

dokumen mungkin di ikat sesuai ke!ompok-ke!ompok tertentu atau dipisahkan sesuai topik

penting#

&umpu!kan dokumen di satu tempat# $eri tanda di dokumen dimana in*ormasi spesi*ik yang

terkait standar dapat diketemukan# umah sakit mungkin menggunakan metoda dibawah ini

untuk identi*ikasi in*ormasi B

• Panduan

• "ndeks

• Tanda $uku

• Tabu!asi

5atatan B ,ika in*ormasi diberikan dari monitor komputer% syarat dibawah ini ber!aku B

• Setiap surveior harus diberi monitor komputer

• Printer harus tersedia untuk digunakan surveior membuat kopi dokumen yang diberikan




• Sta* mungkin dibutuhkan untuk membantu surveior agar dapat menunjukkan !okasi

dokumen di komputer

.okumen ter+etak dari by!aws dan dokumen yang akan diba+a se+ara ekstensi* o!eh surveior

harus tersedia#

E$ALUASI DARI KEBI-AKAN DAN PROSEDUR OLEH SUR$EIOR

.okumen yang dite!aah o!eh surve"or memberikan gambaran tentang apa yang diharapkan

akan di!ihat da!am proses akreditasi# Sebagai +ontoh% mereka akan berharap menemukan ha!-

ha! dibawah ini apabi!a ada prosedur baru tentang pembuangan !imbah in*eksius ditetapkan B

a# Sta* terkait te!ah diberi pe!atihan tentang prosedur barub# Te!ah diadakan pe!atihan khusus+# $ahwa !imbah memang dibuang sesuai prosedur barud# .okumen yang berkaitan prosedur tersedia untuk dite!aah

Ter'e&an+a keb&jakan an pr!'eur 'en&r& t&ak "enetapkan 'k!r/ Sk!r &tentukan

prakt&k 'e0ar&80ar& "elak'anakan keb&jakan an pr!'eur <&"ple"enta'& pelak'anaan

keb&jakan an pr!'eur=# Tim survei akan men+ari bukti bahwa praktik terkait kebijakan dan

prosedur di!aksanakan% sebaik-baiknya% terus menerus dan berke!anjutan di se!uruh rumah

sakit# .a!am ha! imp!ementasi tidak !engkap menurut tim survei% atau imp!ementasinya tidak

terus menerus dan berke!anjutan% tim survei akan membuat rekomendasi bahwa !ebih banyak

waktu dibutuhkan agar dapat memberikan bukti !ebih baik dan memasukkan rekomendasi

diadakan survei !anjutan#

Se+ara garis besar% jangka waktu me!aksanakan kebijakan disebut Jtra+k re+ordK# Tim survei

akan menetapkan tra+k-re+ord 2 bu!an yang terkait dengan standar kebijakan di survei awa!

dan )' bu!an tra+k re+ord da!am survei tahunan# Agar standar terkait kebijakan dan prosedur

dapat diberi skor Jter+apai penuhK% tra+k re+ord ini harus ter+apai# ,ika tra+k re+ord tidakter+apai% akan tetapi tim survei menganggap bahwa kebijakan te!ah di!aksanakan dengan +ara

baik% maka tim mempunyai hak prerogati* untuk memberi skor Jter+apai penuhK#

Tra+k re+ord dari standar akreditasi baru ber!aku e*ekti* pada tangga! survei di!akukan# Sebagai

+ontoh% jika standar akreditasi baruCE!emen Peni!aian baru ber!aku e*ekti* ) ,anuari% dan survei

ber!angsung tangga! ) ,uni tahun sama% maka tra+k re+ord dari standar akreditasi baruCE!emen

Peni!aian baru ada!ah 6 bu!an untuk men+apai Jter+apai penuhK#




5/4/ BRIFING HARIAN

<$ERIFIKASI DAN MASUKAN=

Tujuan

1ntuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapat berpengaruh terhadap

keputusan survei

L!ka'&


Pe'erta ar& ru"a0 'ak&t

• .ireksi rumah sakit#

• &omite Medis

• Pimpinan medis dan keperawatan

• &oordinator survei rumah sakitC&etua Tim Akreditasi rumah sakit

•

Pimpinan unit kerja yang di !akukan survei pada sehari sebe!umnya• Pimpinan !ainnya yang ditunjuk pimpinan rumah sakit

Sur,e&!r

Semua surveior





Survei yang ber!angsung beberapa hari% bri*ing harian ber!angsung setiap pagi% ke+ua!i pada

hari pertama survei# A+ara ini ber!angsung singkat se!ama ( sampai 7( menit tergantung

jum!ah surveior da!am tim# ,ika beberapa surveior hadir% bri*ing dise!enggarakan bersama%

dengan ketua tim survei bertindak sebagai *asi!itator#

Se!ama bri*ing harian dengan rumah sakit% para suveior akan bertindak sebagai berikut B

a# Memberikan rangkuman kegiatan survei yang te!ah se!esai di!akukan kemarinb# Memberi komentar umum tentang masa!ah penting dari hasi! kegiatan survei kemarin+# Men+atat se+ara spesi*ik temuan positi* d# Memperhatikan po!a dan ke+enderungan yang menjadi masa!ah penting yang dapat

berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terhadap standar# Surveior tidak memberi !aporan

tentang observasi tungga! yang tidak berpengaruh pada skor#e# $eritahu rumah sakit bahwa temuan akhir dari standar apapun hanya mungkin jika

semua kegiatan survei dise!esaikan dan dikumpu!kan#*# $eri kesemapatan rumah sakit memberi in*ormasi yang be!um sempat disampaikan

waku survei ber!angsung sehari sebe!umnyag# Perhatikan permintaan rumah sakit untuk membahas temuan dan beritahukan kapan

diskusi ini dapat di!akukanh# Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi menda!am atau membuat te!aah dari bukti

kepatuhan tentang masa!ah yang timbu!i# $ahas a+ara survei untuk hari berikutnya /termasuk penunjukkan te!usur pasien0 dan

buat penyesuaian seper!unya sesuai kebutuhan rumah sakit atau kebutuhan untuk

me!akukan asesmen terhadap sebuah masa!ah di da!am mata a+ara Jkegiatan survei

ter*okusK# j# Tutup a+ara bri*ing harian dan a!ihkan ke a+ara berikut sesuai a+ara#

-angan ber0arap 'ur,e&!r "elakukan t&nakan8t&nakan 'ebaga& ber&kut %a# Mengu!angi pengamatan yang te!ah disampaikan sehari sebe!umnya ke+ua!i ha! itu

terkait dengan masa!ah sistemik yang diketemukanb# $ahas% se+ara rin+i% setiap kegiatan survei% pen+atatan spesi*ik% dan pembi+araan yang

di!akukan se!ama me!akukan kegiatan te!usur +# Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas masa!ah yang terjadi

sehari sebe!umnya#

S&tua'& k0u'u'

Ada kemungkinan seorang surveior sudah meren+anakan me!akukan survei yang

kegiatannya tidak ditempat sama dengan !okasi tempat bri*ing harian diadakan atau ada

kemugkinan bahwa surveior harus pergi ke tempat !ain /misa!nya untuk me!ihat kegiatan di

tempat yang di out sour+ing0 dan harus meningga!kan !ebih pagi dari anggota tim surveior

!ainnya# ,ika surveior tidak dapat hadir se+ara *isik di tempat bri*ing harian diadakan% maka

surveior dapat menyampaikan rin+ian temuan sehari sebe!umnya ke survieor !ainnya atau

ketua Tim survei#




5/5/ PEMERIKSAAN KELILING FASILITAS <FA#ILIT> TOUR=

Tujuan %

Tujuan pemeriksaan ke!i!ing *asi!itas ini untuk memeriksa masa!ah terkait dibawah ini B

a# :asi!itas *isik

b# Pera!atan medis dan !ainnya+# &eamanan dan kese!amatan pasien% pengunjung dan sta* d# Pengenda!ian dan pen+egahan in*eksie# Limbah dan bahan berbahaya*# Pendidikan sta*

L!ka'&

Area pe!ayanan pasien yang dipi!ih% rawat ja!an% area tindakan% dan area !ainnya% termasuk%

penerimaan pasien% dapur% *armasi% gudang sentra!% !aundry /pen+u+ian0% kamar jenaIah% gardu

!istrik# Surveior akan memeriksa apakah koridor dan ja!an ke!uar bebas dari berbahaya jika

terjadi kedaruratan# Pemeriksaan ke!i!ing ini diran+ang untuk men+akup area dengan risiko

tinggi dari segi kese!amatan dan keamanan#


• Manajer *asi!itasCmanajer keamananCManajer TeknikCManajer 1mum

• &epa!a "nsta!asi terkait dengan peme!iharaan sarana% sanitasi rumah sakit

• &omite &esehatan dan &ese!amatan kerja /&- S0

• &epa!a penerimaaan /admission0% *armasi% giIiCdapur

• "n*e+tion Prevention 5ontro! Nurse /"P5N0




Sur,e&!r

Surveior manajemen

Stanar@"a'ala0 +ang &tanggan&

• Manajemen *asi!itas dan kese!amatan /M:&0

• Pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi /PP"0% yang terkait dengan *asi!itas

• &ua!i*ikasi sta* dan pendidikan /&PS0% yang terkait dengan kompetensi sta* da!am

penanganan kedaruratan /emergensi0

• Asesmen pasien /AP0% yang terkait dengan *asi!itas /keamanan dan kese!amatan0

• Manajemen komunikasi dan in*ormasi /M&"0 yang terkait dengan manajemen

kedaruratan

D!ku"en@ba0an +ang &butu0kan

)# .okumen% seperti ren+ana% kebijakan% prosedur%!aporan pemeriksaan dan peme!iharaan

/seperti disebut di /a0 sampai /*0 dari maksud dan tujuan dari M:&#'0% yang

menunjukkan adanya ren+ana berikut Ba# &ese!amatan dan keamanan /M:&#20b# $ahan berbahaya /M:&#60+# Peren+anaan ben+ana /disaster p!an0 /M:&#70d# &ebakaran /M:&#;0e# Pera!atan medik /M:&#<0

*# Sistem uti!itas /M:&#30'# en+ana perbaikan *asi!itas /diuraikan di Maksud dari M:&#2 sampai M:&#2#'0


Sebe!um di!akukan a+ara ke!i!ing% surveior harus mene!aah !ebih dahu!u ren+ana perbaikan

*asi!itas /:a+i!ity "mprovement P!an0 dan ren+ana-ren+ana kese!amatan yang dije!askan di

M:&#'# Surveior !a!u mengunjungi berbagai tempat *asi!itas untuk memeriksa pe!aksanaan dari

ren+ana ini# Surveior juga akan mene!aah !aporan pemeriksaan *asi!itas yang dibuat o!eh rumah

sakit# Surveior akan mengunjungi *asi!itas di semua area pasien dan non pasien# .isemua area

ini surveior akan mengamati *asi!itas yang tersedia dan me!akukan wawan+ara dengan sta*

untuk mengetahui bagaimana rumah sakit menge!o!a *asi!itas untuk men+apaiB

a# Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahayab# Men+egah ke+e!akaan dan bahaya+# Mempertahankan kondisi amand# Me!aksanakan ren+ana darurat

5atatan B di beberapa a+ara survei% ' surveior akan mengujungi beberapa seksi dan *asi!itas

se+ara bersamaan# umah sakit harus siap menyediakan sta* untuk memandu dan membanntu

surveior da!am me!akukan ke!i!ing ini#




Area non pasien yang dikunjungi o!eh surveior termasukB

)# uang boi!er '# 9enset

# Area gudang menyimpan barang2# .ok penerima barang6# Steri!isasi sentra!7# Laboratorium;# Tempat pen+u+ian /Laundry jika mungkin0<# Layanan makanan% dapur 3# 9udang tempat menyimpan aksigen)(# 9udang tempat menyimpan bahan berbahaya))# Area yang ditetapkan sebagai area berbahaya seperti% !o+ker% ruangan untuk !inen kotor

dan bersih% tempat menyimpan oksigen)'# $agian bawah dari !aundry dan sampah)# uangan pemanas% pendingin

)2# Atap

Baga&"ana "e"per'&apkan

• Sebe!um survei pimpinan rumah sakit dan manajer *asi!itasCteknik memba+a standar

terkait

• Manajer *ai!itasCteknik harus me!akukan kunjungan ke semua *asi!itas% me!akukan

inspeksi sesuai standar dan berusaha menanggu!angi ke!emahan sebe!um survei

ber!angsung

• M:& #2#) menetapkan syarat bahwa rumah sakit me!akukan pemeriksaan *asi!itasnya

sendiri dan in*ormasi ini harus tersedia bagi surveior# Semua bangunan yangdida!amnya ada pasien dirawat atau menja!ani tindakan harus diperiksa dan di!aporkan#

• umah sakit harus tahu tentang peraturan perundangan dan pemeriksaan *asi!itas dan

harus memberikan in*ormasi ini kepada surveior /M:&#)0# Peraturan perundangan

terkait dengan pemerikasaan *asi!itas ada!ah ijin-ijin dan serti*ikasiCpemeriksaan tahunan

dari institusi yang berwenang me!akukan kegiatan tersebut# "jin-ijin yang harus dipunyai

rumah sakit sesuai dengan &eputusan Menteri &esehatan epub!ik "ndonesia no

)(<;CMenkesCS&C8"""C'()( tentang Standar &esehatan dan &ese!amatan kerja di

umah Sakit ada!ah sebagai berikut B)# "Iin Mendirikan $angunan'# "Iin Penggunaan $angunan khusus untuk .&" ,akarta ayaCsesuai ketentuan yang

ber!aku di !okasi rumah sakit yang di!akukan survei akreditasi# "Iin berdasarkan 1ndang-1ndang 9angguan2# ekomendasi .inas Pemadam kebakaran6# "Iin =perasiona! umah Sakit7# "Iin pemakaian !i*t;# "Iin insta!asi !istrik<# "Iin pemakaian .iese!3# "Iin Pemakaian $oi!er )(# "Iin Penggunaan adiasi




))# "Iin $ejana Tekan)'# "Iin Pengo!ahan Limbah padat /"n+inerator0% +air dan gas

• umah sakit harus siap memper!ihatkan pada suveior bagaimanan ren+anapenge!o!aaan *asi!itas di!aksanakan# Misa!nya% mereka harus memper!ihatkan

bagaimana bahan berbahaya disimpan dan dibuang#

• Sebe!um survei di!akukan rumah sakit harus memastikan bahwa semua pera!atan medik

te!ah diperiksa% di+oba dan dipe!ihara dan terdokumentasi#

• Perwaki!an dari rumah sakit harus mampu menje!askan bahwa air bersih dan enerji

!istrik tersedia se!ama '2 jam sehari /M:&#30

• umah sakit harus mempunyai pera!atan dibawah ini jika mengadakan peninjauan

ke!i!ingB- :!ash !ight- Master key

- Tangga /untuk me!ihat p!a*on0

#ONTOH LAPORAN PEMERIKSAAN FASILITAS

)# 9edung-gedung yang dimasukkan keda!am !aporana# &egiatan !ayanan yang ber!angsung di setiap gedungb# &etentuan% undang-undang atau k!asi*ikasi tentang gedung berdasar kegiatannya+# 1mur gedung

'# 4asi! inspeksi gedunga# Setiap kondisi gedung sesuai dengan peraturan perundangan#b# Temuan spesisi*k% berkaitan degan undang-undang% peraturan dan standar

akreditasi# 5ontoh% gedung )% tingkat ' sebe!ah barat% pintu e?it kebakaran tidakdapat menutup dengan baik# 9edung )% kamar ')(% ada kursi rusak disebe!ah

tempat tidur 9edung % !antai ke '% !aboratorium% bahan berbahaya disimpan di

!antai dekat e?it#

# en+ana memperbaiki gedunga# ,adwa! waktub# Perkiraan anggaran /jangka pendek dan jangka panjang0

2# en+ana untuk monitor proses perbaikan *asi!itas dan untuk memastkan masa!ah

kese!amatan yang timbu! dapat di+egah me!a!ui proses peren+anaan dan pemeriksaan#

5atatan B Laporan pemeriksaan *asi!tas dapat menggunakan *ormat apa saja sehingga

dapat merupakan a!at manajemen yang e*ekti*# Pemeriksaan dapat di!akukan o!eh sta* atau

o!eh konsu!tan# Laporan harus se!engkap mungkin agar rumah sakit sadar dari keadaan

semua gedung dan mempunyai ren+ana untuk meningkatkan kese!amatan gedung#




5/9/ KEGIATAN TELUSUR PASIEN INDI$IDUAL

Tujuan

Te!usur mengikuti a!ur yang dia!ami o!eh individu pasien untuk meni!ai kinerja rumah sakit

me!aksanakan standar# Sa!ah satu pendekatan me!akukan te!usur ada!ah mengikuti a!ur

asuhan% per!akuan dan pe!ayanan yang diterima pasien mu!ai dari sebe!um dirawat /pre-admission0 sampai seta!ah ke!uar rumah sakit /post dis+harge0# Se!ama te!usur individua! ini%

surveior akan me!akukan ha!-ha! sebagai berikut B

a# Mengikuti a!ur pe!ayanan% per!akuan% asuhan yang diberikan kepada pasien o!eh rumah

sakit dan dida!am rumah sakit% yang di+atat di da!am rekam medis#b# Eva!uasi tata hubungan antara disip!in i!mu% departemen% program% !ayanan atau unit

da!am me!aksanakan *ungsinya memberikan !ayanan% tindakan atau asuhan#+# 5atat proses yang menjadi masa!ah


Se!ama te!usur% surveior akan me!akukan pembi+araan dengan berbagai sta* yang ter!ibat

da!am asuhan% per!akuan dan !ayanan# Peserta ini dapat memasukkan perawat% dokter% manajer kasus% pe!aksana% tenaga *armasi% tenaga !aboratorium dan pe!aksana !ainnya#

Sur,e&!r

Surveior medis

Stanar atau ba0an +ang &b&2arakan

Semua bab-bab dari standar

D!ku"en atau ba0an +ang &butu0kan

ekam medis pasien yang menerima asuhan k!inik saat itu


Menggunakan in*ormasi yang disampaikan da!am ap!ikasi survei% surveior akan memi!ih pasien

dari da*tar pasien akti* untuk mengikuti penga!aman mereka sewaktu mempero!eh !ayanan di

rumah sakit# Type pasien yang dipi!ih ada!ah mereka yang menerima !ayanan komp!eks dengan

banyak variasi karena pasien ini interaksi !ebih banyak di rumah sakit# "nteraksi ini memberikan

kesempatan untuk eva!uasi masa!ah pe!ayanan berkesinambungan /+ontinuity o* +are0# ,ika




mungkin% surveior akan berusaha menghindari memi!ih pasien-pasien pada waktu bersamaan

agar tidak tumpang tindih tempat yang harus dikunjunginya#

Surveior akan mengikuti penga!aman pasien% me!ihat pe!ayanan yang diberikan o!eh berbagai

petugas dan departemen dida!am rumah sakit termasuk me!ihat Jhand-o**sK diantara mereka#

5ara peni!aian ditujukan untuk menemukan masa!ah di sistem dengan memperhatikan

bagaimana berbagai komponen berinteraksi da!am memberikan pe!ayanan yang aman dan

bermutu tinggi#

,um!ah pasien yang diikuti da!am metodo!ogi te!usur ini tergantung dari besar dan komp!eksitas

rumah sakit% jum!ah surveior dan !ama survei setempat /on-sire survei0# Te!usur dimu!ai diarea

!ayanan pasien di tempat pasien dan rekam medis berada# .isini% surveior mu!ai mene!usuri

kese!uruhan proses asuhan% tindakan% atau !ayanan mu!ai dari waktu sebe!um dirawat sampai

pas+a dirawat# Surveior mempunyai waktu kurang !ebih ' /dua0 jam me!akukan te!usur ini%

wa!aupun juga mungkin !ebih +epat tergantung komp!eksitas keadaan# Te!aah dari banyak

rekam medis pasien mungkin harus di!akukan#.a!am me!akukan te!aah asuhan% surveior akan memasukkan e!emen dibawah ini B

• Te!aah rekam medis bersama dengan orang yang bertanggung jawab terhadap asuhan%

tindakan dan pe!ayanan# ,ika orang yang bertanggung jawab ini tidak ada% surveior

dapat membi+arakan dengan sta* !ain# &ehadiran supervisor da!am pembi+araan ini

dibatasi# Sta* !ain yang ter!ibat da!am asuhan pasien akan bertemu dengan surveior

pada waktu te!usur di!akukan#

• =bservasi !angsung asuhan pasien

• =bservasi proses pengobatan

• =bservasi penanganan masa!ah pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi

• =bservasi proses peren+anaan asuhan

• .iskusi tentang data yang digunakan% termasuk data yang digunakan da!am menangani

peningkatan mutu% in*ormasi yang sudah dio!ah% peningkatan yang sudah ter!aksana

menggunakan data dan desiminasi data#

• =bservasi dari dampak terhadap kese!amatan !ingkungan

• Peran sta* da!am menekan risiko !ingkungan

• Te!aah tentang proses dan penanganan pera!atan emergensi

• >awan+ara dengan pasien atau ke!uarga pasien /jika disetujui pasien atau

ke!uarganya0# Pembi+aan ter*okus pada asuhan yang diterimanya dan men+o+okkan

masa!ah yang diketahui surveior se!ama te!usur#

• ,ika mengunjungi unit gawat darurat% surveior akan mene!aah tentang manajemen

kedaruratan dan masa!ah a!ur pasien# Masa!ah a!ur pasien juga dapat diamati di areape!ayanan penunjang atau di!ain tempat# Sebagai +ontoh% jika pasien menerima

trans*usi darah% surveior mengunjungi bank darah#

• Surveor akan men+ari dua atau tiga rekam medis pasien untuk men+o+okkan masa!ah

yang te!ah di+atat sebe!umnya# Surveior akan meminta bantuan sta* di unit% program

atau pe!ayanan untuk mene!aah rekam medis tambahan# &riteria berikut ini digunakan

surveior untuk memi!ih rekam medis tambahanB- .iagnosis atau pemeriksaan /test0 yang sama atau mirip




- Pasien yang akan pu!ang- .iagnosis sama tetapi dokter berbeda- Pemeriksaan sama tetapi !okasi berbeda

- 1mur atau ke!amin sama- Lama dirawat

• >awan+ara sta*

• Te!aah notu!en atau prosedur jika diper!ukan

Surveior mungkin datang di area pe!ayanan pasien dan mungkin harus mengganggu sampai

ada sta* yang tersedia# .a!am keadaan ini surveior akan menggunakan waktunya se+ara

produkti* /+ontohnya% me!akukan pemeriksaan ke!i!ing di unit% program atau pe!ayanan untuk

mengetahui masa!ah !ingkungan di unit itu atau untuk mengamati asuhanCtindakanC!ayanan0#

Surveior akan menghindari mengunjungi area pada waktu bersamaan dan mengunjungi

beru!ang ka!i di area sama#

Kr&ter&a pe"&l&0an telu'ur

&riteria memi!ih te!usur didasarkan atas kriteria sebagai berikut B

• Pasien dia!ysis

• Pasien psikiatri

• Pasien anak atau pasien neonata!

• Pasien kebidanan

• Pasien menerima !ayanan imaging

• Pasien menerima !ayanan rehabi!itasi medik

•

Passien terkait dengan sistem te!usur% seperti pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi danmanajemen pengobatan

• Pasien yang diterima dari rumah sakit !ain dengan perawatan panjang% pasien

pe!anggan dari rumah sakit jiwa yang berobat ja!an% dan pasien yang menerima

pe!ayanan di rumahChome +are% bi!a ada

• Pasien yang akan ke!uar hari itu atau ke!uar keesokan harinya

• Pasien yang menerima program si!ang B

- Pasien yang diren+anakan menerima !ayanan di rumah /home +are0- Pasien yng masuk atau ke!uar rumah sakit untuk keper!uan !ayanan !anjutan

Keterka&tan engan keg&atan 'ur,eI la&n

Masa!ah yang diketemukan dari kegiatan te!usur dapat membawa pada eksp!orasi !ebih !anjutdari sistem te!usur atau kegiatan survei% seperti pemeriksaan ke!i!ing *asi!itas dan wawan+ara

dengan supervisor dan pimpinan # Survei akan menggunakan jatah waktu Jkegiatan survei

ter*okusK di a+ara survei untuk me!akukan survei tambahan untuk k!ari*ikasi masa!ah%

mengumpu!kan tambahan in*ormasi dan eva!uasi kepatuhan yang tidak terkait dengan pasien

te!usur#




Temuan di kunjungan te!usur dapat membantu te!usur !ain memberi perhatian dan dapat

berpengaruh pada pemi!ihan te!usur !ain# .ari temuan juga dapat diketahui masa!ah yang

terkait dengan kooordinasi dan komunikasi da!am menjamin !ayanan bermutu dan aman#

5/;/TELUSUR SISTEM MANA-EMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

Tujuan

Sesi ini membahas proses rumah sakit menge!o!a manajemen dan penggunaan obat termasuk

membahas risiko da!am sistem ini#

5atatan B ,ika sistem te!usur manajemen dan penggunaan obat tidak dia+arakan terpisah

/misa!nya pada survei !ebih pendek harinya0% surveior akan membahas manajemen danpenggunaan obat ini se!ama di!akukan te!usur peningkatan mutu dan kese!amatan pasien#


• &omiteCPanitia :armasi dan Terapi

• &epa!a "nsta!asiC1nit :armasi atau perorangan yang dip!ih o!eh rumah sakit hadir di

diskusi ke!ompok% yang sanggup menje!askan se+ara rin+i spe+trum manajemen dan

penggunaan obat% dari mu!ai pengadaan sampai pada monitoring e*ek samping obat

• Sta* k!inik *armasi dan sta* dari departemen penunjang !ainnya yang menjadi bagian dari

sistem manajemen dan penggunaan obat akan berpartisipasi da!am kegiatan te!usur

sistem ini#

,ika dapat di!akukan% peserta termasuk perwaki!an dari departemen yang memberi asuhan atau

pe!ayanan !angsung dengan ketentuan sebagai berikut B

a# Sta* k!inik% seperti perawat% dokter% *isioterapi% ah!i giIi yang berperan da!am manajemen

pengobatan sebagai bagian dari asuhan !angsung% tindakan dan pe!ayanan yang

diberikan rumah sakitb# Sta* k!inik dari *armasi atau &omiteCpanitia *armasi dan terapi yang mempunyai

pengetahuan tentang se!eksi obat yang digunakan dan monitoring pengobatan+# Sta* "nsta!asi *armasi yang bertanggung jawab soa! pendidikan kepada sta* dan pasien

tentang pengobatand# Sta* "nsta!asi :armasi yang dapat menambah wawasan dari pasien tertentu

e# "ndividu yaitu dokter atau perawat atau apoteker yang dapat menje!askan tentangperbaikan kinerja yaitu perbaikan kinerja yang berkaitan dengan manajemen dan

penggunaan obat yang te!ah di!akukan atau sedang di!akukan5atatanB >aki! dari PanitiaC&omite peningkatan mutu tidak diper!ukan jika peserta !ain

dapat mewaki!inya /seperti% dokter yang menjadi anggota dari &omiteCPanitia

peningkatan mutu dan &ese!amatan pasien#0*# &!inikus dari !aboratoriumg# Tenaga teknikCpeme!iharaan sarana yang bertanggung jawab soa! peme!iharaan pompa




1ntuk keper!uan kepentingan bersama timba! ba!ik antara rumah sakit dan surveior% rumah

sakit harus membuat ke!ompok ke+i! me!akukan diskusi dan wawan+ara# Sta* !ain dapat hadir

sebagai pengamat#

Se!ama kegiatan te!usur sistem% surveior akan mengunjungi area yang berhubungan dengan

proses manajemen dan penggunaan obat% wawan+ara dengan sta* disana soa! peranan mereka

da!am manajemen pengobatan% mene!aah dokumen% dan mungkin wawan+ara pasien#

Sur,e&!r

Surveior manajemen


Sistem Te!usur Manajemen dan Penggunaan =bat dari /tiga0 bagian#

Bag&an *

$agian ini terdiri dari te!usur obat mu!ai dari perintah /order0 pesanan sampai penyerahan

kepada pasien dan monitoringnya# "ni sama dengan te!usur pasien% bedanya ini ada!ah te!usur

pengobatan bukan pasien# =bat yang dipi!ih sebagai te!usur ada!ah pada umumnya obat risiko

tinggiCkewaspadaan tinggi

Bag&an (

Se!anjutnya% pertemuan dengan ke!ompok ke+i! yang ter!ibat dengan sistem pengobatan

diadakan# Topik diskusi me!iputi sebagai berikut B

)# Te!aah kebijakan# &e!ompk ke+i! kebijakan yang dipi!ih dari proses yang baru diamati di

$agian ) dapat diva!idasi# Te!aah kebijakan dapat ber!angsung jika ada masa!ah yangmemer!ukan k!ari*ikasi atau ada inkonsistensi dari proses diketemukan da!am te!usur#

5ontoh ada!ah proses pengobatan pediatri% pemusnahan obat yang tidak digunakan !agi

untuk pengobatan% dan kebijakan tentang pemesanan obat#'# Te!aah dari eva!uasi sistem manajemen dan penggunaan obat diadakan setiap tahun

dan tindak !anjutnya untuk memperbaiki sistem berdasar eva!uasi tadi# Te!aah berdasar data terkait dengan !ayanan baru atau perubahan dari sistem

pengobatan

A+ara pertemuan *!eksibe! sesuai sistem yang sedang di eva!uasi#

$erbagai metodo!ogi digunakan untuk eva!uasi manajemen dan penggunaan obat rumah sakit%

termasuk diskusi ke!ompok% te!usur manajemen pengobatan ter*okus% te!aah data kesa!ahan

obat% nyaris +edera /near miss0% monitoring pengobatan yang !ain dan te!usur pasien# Proses

pengobatan yang dieva!uasi ada!ah pemi!ihan% pengadaan% penyimpanan% pemesananCresep%

penata!aksanaan dan monitoring# Seperti ditentukan o!eh surveior% sesi ini dapat dimu!ai dengan

te!usur sistem me!a!ui diskusi ke!ompok#

Bag&an 1




$agian terakhir terdiri dari te!aah data terkait kesa!ahan medis /medi+a! error0% nyaris +edera

dan reaksi obat yang membahayakan# .ata ini dite!aah di sesi ini dan bukan di sesi Sistem

Te!usur Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien#

Keg&atan Telu'ur S&'te"

&egiatan te!usur sistem ini ber!angsung sebe!um atau sesudah diskusi ke!ompok# Surveior

memeriksa a!ur dari obat dengan risiko tinggi% kewaspadaan tinggi atau obat !ain di rumah sakit

me!a!ui rekam medis atau obat yang dipi!ih dari da*tar kewaspadaan tinggi / high-a!ert

medi+ation !ist0# Surveior mene!usuri /tra+e0 obat untuk pasien me!a!ui proses pengobatan

mu!ai dimasukkannya obat di *ormu!arium sampai monitor e*ek samping obat# Surveior !a!u

memusatkan pada proses manajemen dan penggunaan obat yang disampaikan dari kegiatan

survei sebe!umnya% seperti diskusi ke!ompok manajemen dan penggunaan obat atau observasi

yang di!akukan pada waktu te!usur pasien sebe!umnya#

D&'ku'& kel!"p!k

A+ara diskusi ke!ompok memeriksa proses manajemen dan penggunaan obat di rumah sakit

dan Jhand-o** pointsK diantara prosesnya#

Se!ama diskusi ke!ompok% surveior dan sta* rumah sakit me!akukan ha!-ha! dibawah iniB

• Menye!idiki setiap proses manajemen dan penggunaan obat yang ap!ikabe!# Peserta

diskusi ke!ompok menyampaikan pendekatan yang digunakan rumah sakit

me!aksanakan manajemen pengobatan berdasar penga!aman

• 1ntuk setiap proses manejemen dan penggunaan obat dibi+arakan ha!-ha! dibawah ini

- Area bermasa!ah- Penyebab timbu!nya area bermasa!ah

- ,a!an ke!uar so!usi• Se!idiki kontuinitas proses manajemen dan penggunaan obat yang berhubngan dengan

sistem dan proses penunjang !ainnya

• Tetapkan area masa!ah yang potensia! di sistem manajemen pengobatan rumah sakit

dan tindakan yang akan di!akukan

• Tetapkan masa!ah manajemen pengobatan se+ara speisi*ik yang memer!ukan

pemeriksaan !ebih !anjut sebagai bagian dari te!usur se!anjutanya dan kegiatan survey

!ainnya

• Te!aah Sasaran &ese!amatan Pasien /S&P0 terkait manajemen pengobatan

Aspek spesi*ik dari manajemen dan penggunaan obat yang akan dibahas da!am diskusi dan

te!usur ter*okus ada!ah sebagai berikut B

• Se!eksi obat% pengadaan% penyimpanan% termasuk S&P

• Pemesanan% resep dan sasaran kese!amatan pasien /S&P0

• Persiapan dan penyerahan

• Administrasi dan sasaran kese!amatan pasien /S&P0

• Monitoring

• &epatuhan terhadap Sasaran &ese!amatan Pasien /S&P0

• Laporan periha! kesa!ahanC sistem yang gaga!Cnyaris +edera




• Pengumpu!an data% ana!isis% eva!uasi sistem dan tindakan yang di!akukan% termasuk

prakarsa memperbaiki kinerja terkait dengan manajemen pengobatan

• Pendidikan pngobatan kepada pasien dan sta*

• Manajemen in*ormasi terkait manajemen dan penggunaan obat

• Me!ibatkan pasien sebagai bagian dari tim manajemen dan penggunaan obat

Pengaruh dari sistem peren+anaan% penggunaan data% perbaikan kinerja% komunikasi dan

kompetensi sta*Ce*ektivitasnya dari rumah sakit !ain dapat digunakan#

5atatan B di rumah sakit yang beberapa gedungnya ter!etak dibeberapa !okasi% hanya satu

a+ara manajemen dan penggunaan obat yang ditetapkan /keseragaman pe!ayanan0% semua

sta* terkait dengan manajemen penggunaan obat agar datang ke tempat !okasi pertemuan

untuk diskusi#




5/7/ TELUSUR SISTEM % PEN#EGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tujuan

.a!am diskusi tentang program pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi% surrveior dan rumah

sakit akan mampu me!aksanakan ha!-ha! sebagai berikut

• "denti*ikasi kekuatan dan masa!ah potensia! di program pen+egahan dan pengenda!ian

in*eksi

• Mu!ai tetapkan tindakan yang per!u untuk menye!esaikan masa!ah yang diketemukan

da!am proses pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi

• Mu!ai menetapkan derajat kepatuhan terhadap standar

•

Tetapkan masa!ah pen+egahan dan pengenda!ian yang memer!ukan pemeriksaan !ebih!anjut

5atatan B ,ika sistem te!usur pen+egahan in*eksi tidak di a+arakan di agenda /misa!nya% di

survei !ebih pendek harinya0% surveior akan menye!esaikan di te!usur pasien individua! dan di

sistem te!usur Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien#


Perorangan yang di!pi!ih sebagai peserta harus mampu menje!askan masa!ah yang berkaitan

dengan program pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi di semua departemen atau area penting

di rumah sakit# &e!ompok terdiri dari waki! dari departemen-departemen dibawah ini B

• Sta* k!inik% termasuk dokter% perawat% tenaga *armasi dan !aboratorium

• Sta* k!inik yang mempunyai pengetahun tentang se!eksi obat yang digunakan dan

tentang *armako-kinetik obat

• Sta* k!inik dari !aboratorium yang mempunyai pengetahuan bidang mikrobio!ogi

• Sta* k!inik% termasuk perorangan yang ter!ibat da!am pe+egahan dan pengenda!ian

in*eksi dan beberapa orang yantg ter!ibat da!am asuhan !angsung% tindakan dan

!ayanan pasien

• Sta* yang bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana rumah sakit#


5atatan B Agar ada timba! ba!ik keuntungan antara rumah sakit dan surveior% rumah sakit harus

menetapkan ke!ompok ke+i! yang akan akti* berpartisipasi da!am diskusi dan wawan+ara# Sta*

!ain dapat ikut hadir#

Sur,e&!r

Surveior &eperawatan#


Sesi ini dimu!ai dengan pendahu!uan dan te!aah tentang sasaran dari sistem te!usur

pengenda!ian in*eksi% termasuk dibawah ini B




• Memeriksa% pertimbangan dan penye!esaian masa!ah tentang program pen+egahan dan

pengenda!ian in*eksi

• "denti*ikasi masa!ah potensia! da!am me!aksanakan program pen+egahan dan

pengenda!ian in*eksi untuk memperbaiki dan mengambi! tindakan yang harus di!akukan

Pr!'e'

• Te!usur akan mu!ai dengan diskusi ke!ompok ke+i! dengan perorangan yang

bertanggung jawab terhadap program pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi /"P5N0 dan

&omiteCPanitia PP"-S

• .a!am diskusi ke!ompok% surveior akan mempero!eh man*aat untuk memahami program

pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi% sistem pengawasannya dan akan menentukan

area potensia! yang akan dapat diperiksa pada waktu me!akukan kunjungan ke area

pasien dan area bermasa!ah !ainnya dan memer!ukan pembi+araan !ebih !anjut dengan

sta* yang mempunyai pengetahuan tentang program pen+egahan dan pengenda!ian

in*eksi#• Surveior akan berpindah ke area !ain untuk me!akukan te!usur tentang proses

pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi dise!uruh rumah sakit

• Surveior akan mengamati sta* dan me!ibatkan mereka da!am diskusi tentang praktik

pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi di setiap area yang te!ah dikunjungi pada waktu

me!akukan kegiatan sistem te!usur di!akukan#

D&'ku'&

Pada waktu me!akukan kegiatan survei% surveior akan menggunakan penga!amannya% data

survei!ans pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi dan data yang berkaitan dengan pen+egahan

dan pengenda!ian in*eksi untuk membangkitkan semangat da!am diskusi dengan rumah sakit#

Peserta akan diberi pertanyaan untuk membahas aspek dari program pen+egahan dan

pengenda!ian dibawah ini B

a# $agaimana pasien dengan in*eksi diidenti*ikasib# $agaimana pasien dengan in*eksi diper!akukan da!am kaitannya dengan program

pen+egahan dan pengeda!ian in*eksi+# &egiatan survei!ans sekarang dan yang sudah dikerjakan )' bu!an atau !ebih yang !a!u

da!am ha! survei u!ang dan 2 bu!an atau !ebih yang sudah dikerjakan yang !a!u untuk

survei awa!#d# $entuk ana!isis yang digunakan terhadap data pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi%

termasuk membandingkannyae# Pe!aporan data pen+egahan dan pengenda!ian termasuk *rekuensinya

*# Proses menangani pasien in*eksi yang masuk dirawatg# &egiatan pen+egahan dan pengenda!ian /misa!nya% pe!atihan sta*% pendidikan pada

pasienCresidenCpe!anggan rumah sakit0 dan prosedur rumah tanggah# Perubahan pada *as!itas *isik% yang te!ah se!esai dikerjakan atau sebagian se!esai% yang

berdampak pada pen+egahan dan pengenda!ian in*eksii# Tindak !anjut dari survei!ans dan hasi! dari kegiatan diatas

j# E*ektivitas pe!aksanaan dari Sasaran &ese!amatan Pasien 6 dan 7 dan Pedoman 5u+i

Tangan /4and-hygiene0




umah sakit dapat menggunakan data pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi sebagai bagian

dari kegiatan ini jika data tersebut re!evan untuk didiskusikan#

.iskusi akan berkisar pada pasien yang te!ah dimasukkan keda!am survei!ens dari pen+egahan

dan pengenda!ian in*eksi dan pe!aporan dari kegiatannya# Sebagai tambahan dari skenario

surveior % rumah sakit dianjurkan menyajikan +ontoh kasus-kasus yang menggambarkan garis

besar aspek dari program pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi# Sebagian dari skenario yang

akan dibahas% termasuk ha!-ha! dibawah ini B

• Pasien dengan demam tanpa sebab

• Pasien dengan in*eksi pas+a operasi

• Pasien masuk dirawat sete!ah menja!ani operasi /pas+a operasi0

• Pasien menggunakan antibiotik yang merupakan obat baru di da*tar obat yang ada

/sebaiknya pasien yang te!ah diperiksa ku!tur sensitivitasnya dari obat% kadar di darah

dan atau hasi! !aboratorium dipergunakan untuk dosis0• Pasien iso!asi karena penyakit in*eksi# ,ika su!it menemukan pasien ini +ari pasien

dengan diagnosis penyakit varise!a% tuberku!osis paru% in*!uenIa hemo*i!us% penyakit

meningokoka! resistant terhadap obat% pertusis% mykop!asma% penyakit gondok% rube!a%

Staphy!o+o++us Aureus yang esisten terhadap obat /MSAMu!ti drug esistant

Staphy!o+o+us Aureus0% Enterokokus yang resisten terhadap obat /8E8an+omy+in

esistant Enterro+o++us0% 5!ostridium di**i+i!e% virus pernapasan /S8 espiratory

Syn+ytia! 8irus0% entero virus% enterokokus /8E0% dan in*eksi ku!it /impetigo% s+abies%

kutu0

• Praktik pen+egahan dan pengenda!ian terkait dengan manajemen kedaruratan

• Pasien yang di tempatkan di ruang iso!asi karena immuno+ompromised

• Perubahan *asi!itas *isik yang be!um !ama diadakan yang berdampak terhadappen+egahan dan pengenda!ian in*eksi

• Pasien dengan tuberku!osis akti*

Ke'&"pulan

Surveior dan rumah sakit membuat ringkasan tetang kekuatan yang ada di rumah sakit dan

area yang berpotensi menjadi masa!ah da!am program pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi#

Surveior akan memberi pendidikan seper!unya#

5atatan B $iasanya% sesi untuk sistem te!usur pen+egahan in*eksi tungga! dia+arakan# Sesi ini

dimaksudkan untuk mene!aah pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi di semua !ayanan yang

diberikan rumah sakit# Peserta dari sesi ini termasuk perorangan yang mampu me!aksanakanpen+egahan dan pengenda!aian in*eksi di semua !ayanan yang diberikan rumah sakit /"P5N0#

5/*)/ TELUSUR SISTEM % PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN




Tujuan

Sesi ini *okus pada kegiatan-kegiatan di rumah sakit da!am peningkatan mutu pe!ayanan dan

kese!amatan pasien me!a!ui penggunaan data untuk menanageCmenge!o!a risiko#


Peserta perorangan dari rumah sakit yang terpi!ih harus mampu menangani masa!ah berkaitan

dengan penggunaan data di semua departemen besar atau area dirumah sakit# Perorangan ini

mewaki!i !ayanan sebagai berikut B

• Sta* k!inik termasuk perorangan yang ter!ibat da!am peningkatan kinerja dan perorangan

yang ter!ibat !angsung da!am asuhan% tindakan dan pe!ayanan

• .okter% perawat dan tenaga *armasi

• Perorangan yang mempunyai pengetahuan tentang sistem in*ormasi untuk

pengumpu!an data% ana!isis data dan pe!aporan data /Penanggung jawab pengumpu!

data dan ana!isa data0• &omiteCPanitiaCTim Peningkatan Mutu dan &ese!amatan Pasien


5atatan B 1ntuk mem*asi!itasi keuntungan timba! ba!ik antara rumah sakit dan surveior% rumah

sakit% harus menunjuk ke!ompok ke+i! sebagai peserta akti* da!am diskusi dan wawan+ara# Sta*

!ain dapat hadir sebagai pengamat#

Sur,e&!r

Semua surveior yang ada berpartisipasi

Stanar@"a'ala0 +ang &ba0a' %

• Pen&ngkatan Mutu an Ke'ela"atan Pa'&en <PMKP=

Semua bab da!am JPeningkatan Mutu dan &ese!amatan PasienK dapat dibahas% dengan

perhatian khusus pada bagaimana indikator ditetapkan /PM&P##) dan PM&P##'0%

penggunaan proses untuk va!idasi data /PM&P#60% dan hasi! peningkatan apa yang te!ah

di+apai dan dipertahankan sebagai hasi! dari ana!isisi data /PM&P#3 sampai PM&P#))0#

Sebagai tambahan% rumah sakit dapat menanyakan proses yang diigunakan untuk

mengidenti*ikasi dan menge!o!a kejadian sentine! dan kejadian nyaris +edera /PM&P#7%

PM&P#<0#

Surveior juga mengharapkan me!ihat data tentang imp!ementasi dari Sasaran &ese!amatanPasien /S&P ) sampai S&P 70% sebagian dari S&P 6% PP" 3 mungkin termasuk da!am

diskusi#

• Pen2ega0an an Pengenal&an &n6ek'& <PPI0




Se+ara spesi*ik PP"#; sampai PP"#;#6% mengidenti*ikasi proses dan prosedur yang

berkaitan dengan penanganan risiko in*eksi# Sebagai tambahan% surieor akan membahas

bagaimana program pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi diintegrasikan dengan

peningkatan mutu dan kese!amatan pasien /PP"#)( sampai PP"#)(#70#

• Tata Kel!la? kepe"&"p&nan an Pengara0an <TKP=

Standar yang diperiksa da!am kegiatan ini bagaimana Pemi!ik atau yang mewaki!i Pemi!ik

atau .ewan Pengawas menyetujui ren+ana tentang mutu dan kese!amatan pasien

/T&P#)#60 dan bagaimana pimpinan diberi pendidikan tentang konsep peningkatan mutu

/T&P##20#

• Manaje"en an Penggunaan Obat <MPO=

Standar yang akan dibahas da!am kegiatan ini bagaimana pengaruh obat pada pasien

dimonitor /MP=#;0 dan monitoring dan pe!aporan dari kesa!ahan obat dan nyaris +edera/MP=#;#)0#

D!ku"en atau ba0an &perlukan

• Lap!ran ar& &n&kat!r kl&n&' an "anajer&al yang ditetapkan pimpinan rumah sakit#

Sebagai +ontoh% tabe! dan gra*ik /termasuk te!aah dari semua PM&P#% indikator yang

dipi!ih% data yang sudah diana!isis% dan temuan yang digunakan mengadakan

perubahanCperbaikan0#

• R!!t #au'e Anal+'&' <R#A0 untuk setiap kejadian sentine!% termasuk de*inisi dari

kejadian sentine! dan nyaris +edera dan metoda dan proses me!akukan root +ause

ana!isis# ,ika mungkin% termasuk +ontoh konkret#

• A'e'"en r&'&k! 'e2ara pr!akt&6 % seperti *ai!ure mode and e**e+ts ana!ysis /:MEA0%

ana!isis kerentanan terhadap bahaya /48A0% asesmen risiko dari pengenda!ian in*eksi

/"5A0% termasuk asesmen risiko se+ara proakti* dan ran+ang u!ang pa!ing sedikit satu

ka!i setiap tahun# .a!am sesi ini rumah sakit harus menunjukkan pa!ing sedikit satu

+ontoh proses yang sudah di ana!isis dan di ran+ang u!ang untuk men+egah masa!ah#

• Pe!"an@Panuan prakt&k kl&n&k an 2l&n&2al pat0.a+' untuk menje!askan pedoman

dan a!ur asuhan /pathways0 yang dipakai% pedoman yang ditetapkan )' bu!an yang !a!u

bagi rumah sakit yang akreditasi u!ang% dan 2 bu!an bagi rumah sakit yang baru

akreditasi bagaimana pedoman dan pathways di monitor% bagaimana data yang

digunakan atau kegunaannyaCe*ektivitasnya dikumpu!kan dan perubahan praktik yang

dipengaruhinya#• K!"&te Mutu@T&" KPRS? termasuk notu!en rapat komite /sebagai +ontoh% notu!en rapat

peningkatan mutu dan kese!amatan pasien% pen+egahan dan pengenda!ian in*eksi%

penggunaan obat% manajemen risiko% dan komite komp!ain0# Sesi ini diran+ang untuk

mengidenti*ikasi bagaimana keputusan dan tindakan diambi!% bagaimana data

dikumpu!kan% bagaimana temuan digunakan% dan bagaimana data% temuan dan masa!ah

dikomunikasikan ke se!uruh unit di rumah sakit#





Sesi ini diadakan untuk memahami !ebih baik proses terkait dengan peningkatan mutu dan

monitoringnya# $eberapa dari kegiatan di sesi ini akan dibahas dida!am te!aah dokumen%

misa!mya % indikator k!inik dan manajeria! yang digunakan untuk perbaikan dapat di te!aah#

&egiatan !ain dapat berbentuk surveior me!akukan te!usur ter*okus di departemenCpe!ayanan

untuk eva!uasi e*ektivitas pe!aksanaan ren+ana peningkatan mutu di rumah sakit se+ara

menye!uruh yaitu tentang standar mutu% ren+ana aksi kese!amatan pasien% proses dan program#

Surveior akan me!akukan kegiatan dan menggunakan metode sebagai berikut B

)# Pengumpu!an data dasar% termasukB- 5ara pemi!ihan- .ata dikumpu!kan- Ana!isis data dan interpretasi- .esiminasi temuan- Menetapkan tindakan aksi

- Monitor kinerjaCperbaikan'# Te!aah dari monitoring data yang di kerjakan rumah sakit tentang indikator k!inik dan

manajeria! yang dipi!ih berkaitan dengan PM&P #) dan PM&P #' untuk mengukur

kepatuhannya# Surveior akan mene!aah indikator k!inis yang dipi!ih dari ,5" Library o*

Measures untuk memastikan bahwa rumah sakit menggunakan indikator tersebut# 1ntuk

akreditasi pertama ka!i% data indikator k!inik dari ,5" Library be!um dikumpu!kan% rumah

sakit hanya meren+anakan pengumpu!an datanya yaitu dengan membuat pro*i!Ckamus

indikator# Surveior juga akan menentukan bagaimana monitoring data ini te!ah

digunakan untuk identi*ikasi area potensia! untuk peningkatan% untuk me!aksanakan

kegiatan ren+ana dan menunjukan kinerja yang berke!anjutan## 8a!idasi dari pe!aksanaan dan penggunaan strategi peningkatan kinerja se+ara terpi!ih di

se!uruh rumah sakit untuk memastikan bahwa perbaikan berja!an e*ekti* dan

di!aksanakan se+ara konsisten di rumah sakit# Misa!nya% S&P atau ren+ana yang

di!aksanakan sebagai jawaban terhadap kinerja% tindakan yang tidak men+apai sasaran

akan diperiksa# Surveior akan me!akukann kegiatan te!usur ter*okus yang dipi!h da!am

sesi ini dan seterusnya sepanjang survei2# Eva!uasi terhadap konsistensi rumah sakit me!aksanakan pedoman praktik k!inis dan

+!ini+a! pathways yang dipi!ih rumah sakit untuk menentukan kepatuhan terhadap

pedoman dan integrasi dari persyaratan pedoman dengan a!ur asuhan k!inik pasien#

Surveior akan mene!usuri /tra+e0 proses asuhan dari pasien yang dipi!ih di berbagai

departemenCpe!ayanan#6# Tentukan e*ektivitas dari pe!aksanaan ren+ana aksi rumah sakit sebagai ke!anjutan dari

root +ause ana!ysis kejadian sentine! atau nyaris +edera% asesmen risiko proakti* /seperti

:MEA and 48A0% dan penge!o!aan mutu dan komp!ain kese!amatan#

Surveior akan menggabungkan +ontoh-+ontoh yang dipero!eh dari te!usur pasien individua!

yang !a!u# .a!am sesi ini% surveior mene!aah hanya monitoring yang be!um dite!aah

sebe!umnya da!am survei sebagai satu bagian dari te!usur individua! atau te!usur sistem#

,ika te!usur sistem be!um di!akukan untuk manajemen dan penggunaan obat dan




pengenda!ian dan pen+egahan in*eksi% penggunaan data dan peningkatan da!am area-area

ini dapat di+akup da!am sesi ini#

Ma'ala0 ata "anaje"en an penggunaan !bat <periksa jugaK Sistem Te!usur

Manajemen dan Penggunaan =bat0

1ntuk survei !ebih pendek waktunya% masa!ah pengumpu!an data manajemen dan

penggunaan obat dibahas di seksi ini dimana hanya menga+arakan satu te!usur sistem

/Peningkatan mutu dan kese!amatan pasien0# .iskusi membahas masa!ah-masa!ah sebagai

berikut B

• Monitoring .ata yang dikumpu!kan tentang kinerja rumah sakit da!am ha! menge!o!a

sistem dan proses penge!o!aan pengobatan di rumah sakit% termasuk ke+enderungan

dari masa!ah yang sudah diidenti*ikasi dan diadakan perubahan sebagai hasi! dari

te!aah tadi#

•umah sakit mengumpu!kan data tentang tindakan pengobatan# Pengumpu!an datatentang manajemen dan penggunaan obat harus sesuai dengan !ayanan yang diberikan

rumah sakit dan kepada pasien# umah sakit harus mengumpu!kan data sesuai dengan

risiko-risiko yang di+atat pada waktu di!akukan eva!uasi dari sistem penge!o!aan obat#

5ontoh dari data berdasar atas eva!uasi dari risiko seperti itu ada!ah B

- ,um!ah intervensi *armasi

- ata-rata waktu antara pemesanan dan penata!aksanaan

- &ejadian tidak diharapkan /&T.0 obatC&T. reaksi obat

- Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan kewaspadaan tinggi

- Semua tindakan yang di sarankan di PM&P##) /seperti penggunaan antibiotik0

Ma'ala0 ata pen2ega0an an penngenal&an &n6ek'& <periksa te!usur sistem pen+egahan

dan pengenda!ian in*eksi0

• Metoda survei!ans dari in*eksi terkait kesehatan dan non-kesehatan

• ,enis monitoring dan pengumpu!an data B

- Apakah data terkait in*eksi yang dikumpu!kan

- Apakah rumah sakit menetapkan dan me!aksanakan sistem untuk meningkatkan

perbaikan

• Menggunakan de*inisi terstandar

• Penggunaan data untuk pen+egahan

• umah sakit meren+anakan pengumpu!an data sesuai standar pen+egahan dan

penegnda!ian in*eksi

Ke'&"pulan

&esimpu!an dari sesi ini% surveior dan rumah sakit akan mampu me!aksanakan ha!-ha! dibawah

ini B




)# Mengetahui kekuatan dan ke!emahan pe!aksanaan dari ren+ana mutu% termasuk

monitoring kinerja% penggunaan data% area teridenti*ikasi untuk perbaikan% dan tindakan

yang dapat di!akukan

'# Mengetahui masa!ah spesii*ik yang memer!ukan penda!aman !ebih !anjut sebagai bagian

dari survei kemudian

# Memberikan pembe!ajaran

5atatan B .i rumah sakit dengan bangunan ter!etak di beberapa !okasi% hanya disediakan a+ara

satu sesi untuk manajemen dan penggunaan obat dan satu sesi untuk pen+egahan dan

pengenda!ian in*eksi dan semua sta* terkait diharapkan dapat menghadiri pertemuan ini#

5/**/ Telu'ur S&'te" Manaje"en Fa'&l&ta' an Ke'ela"atan

Tujuan




Sesi ini memberikan pedoman untuk eva!uasi manajemen *asi!itas dan kese!amatan /M:&0 dan

kinerja manajemen risiko# Surveior dan rumah sakit akan me!aksanakan ha!-ha! dibawah iniB

)# "denti*ikasi masa!ah dan kekuatan dida!am proses M:&

'# "denti*ikasi atau menetapkan !angkah menanggu!angi masa!ah

# Eva!uasi atau tentukan tingkat kepatuhan rumah sakit terhadap standar

Peserta dari rumah sakit

&omite &- S atau perorangan sebagai peserta yang dipi!ih o!eh rumah sakit harus mampu

menanggu!angi masa!ah berkaitan dengan M:& di semua departemen atau area di rumah sakit#

&e!ompok ini terdiri dari /dibeberapa rumah sakit mewaki!i beberapa *ungsi 0B

• Perorangan /ditetapkan pimpinan0 bertanggung jawab terhadap kegiatan manajemen

kese!amatan

• Perorangan /ditetapkan pimpinan0 koordinator manajemen keamanan

• Perorangan yang menge!o!a *asi!itas di rumah sakit• Perorangan yang bertanggung jawab atas kegiatan manajemen kedaruratan

• Perorangan yang menge!o!a sarana gedung

• Perorangan yang bertanggung jawab atas peme!iharaan pera!atan rumah

sakitC!aboratorium

• Pimpian timCkomite kesehatan dan kese!amatan kerja rumah skit


.i rumah sakit - rumah sakit besar dan komp!eks manajemen M:& di!akukan dengan sistem

desentra!isdasi *ungsi sehigga sta* yang bertanggung jawab menge!o!a kegiatan seperti diatas

harus hadir /hadir sendiri0#

5atatan B 1ntuk memudahkan ber!angsungnya komunikasi timba! ba!ik yang sa!ing

menguntungkan kedua be!ah pihak antara rumah sakit dan surveior% rumah sakit harus

menentukan ke!ompok ke+i! sebagai peserta akti* da!am diskusi dan wawan+ara# Sta* !ain dapat

hadir sebagai peninjau#

Sur,e&!r

Surveior manajemen


>aktu menye!enggarakan sesi ini kurang !ebih 7( @ 3( menit# &egiatan diskusi ke!ompok/bagian pertama dari sesi0 merupakan (G dari sesi ini dan ber!angung sete!ah surveior

mene!aah dokumen dibawah ini B

• Eva!uasi tahunan dari ren+ana M:& yang terkait dengan risiko !ingkungan

• Notu!en pertemuan antar disip!in di tim M:& se!ama )' bu!an terakhir untuk survei u!ang

dan 2 bu!an untuk survei awa!#

,uga penting bahwa pemantauan M:& yang di!akukan o!eh anggota !ain dari tim survei juga

dibi+arakan da!am sesi ini#




Pengantar

Surveior menje!askan tujuan dari pertemuan M:& dengan peserta dari rumah sakit#

Pe!"an &'ku'&

Surveior harus mengambi! prakarsa dan memimpin diskusi yang dapat memberikan pengena!an

tentang proses manajemen !ingkungan rumah sakit% seperti digambarkan di sik!us manajemen

risiko M:& dibawah ini#

Ren2anaisiko !ingkungan spesi*ik apa yang te!ah teridenti*ikasi o!eh rumah sakit O

Euka'&

$agaimana peranan dan tanggung jawab dari sta* dikomunikasikan o!eh rumah sakit O

Pelak'anaan

Prosedur dan pengawasan /*isik dan manusia0 apa yang di!aksanakan o!eh rumah sakit untuk

memperke+i! dampak dari risiko terhadap pasien% pengunjung dan sta* O

Re'p!n

• Prosedur apa yang di!aksanakan rumah sakit atas sebuah insidenCkegaga!an M:& O

• $agimana% kapan dan kepada siapa masa!ah% insiden% danCatau kegaga!an M:&

di!aporkan di da!am rumah sakit O


PERBAIKA

MONITOR

RESPON

PELAKSANA

EDUKASI

RENCAN



M!n&t!r

• $agaimana kinerja M:& /kegiatan manusia dan komponen *isik0 di monitor rumah sakitO

• &egiatan monitor apa yang te!ah di!akukan da!am waktu 2 bu!an atau )' bu!an terakhir O

Perba&kan

• Masa!ah M:& apa yang sekarang di ana!isis O

• Tindakan apa te!ah di!akukan sebagai hasi! dari kegiatan monitoring M:& O

umah sakit harus membi+arakan bagaimana 7 kategori risiko dan kegiatan konstruksi

ditanggu!angi di setiap proses manajemen yang di muat diatas# Matriks berikut dapat

membantu menentukan po!a dari proses manajemen% kategori risiko di area bermasa!ah dan

kekuatan#

5atatan B 7 &ategori risiko M:& ada!ah kesehatan dan keamanan umum% bahan dan !imbah

berbahaya% pen+egahan kebakaran% pera!atan medisC!aboratorium% uti!itas dan manajemen

kedaruratan#

Matriks dibawah ini sebagai a!at penunjang untuk memi!ih proses manajemen tertentu atau

kategori risiko untuk menda!ami di sesi kedua M:&# Pemi!ihan proses manajemen tertentu

harus berdasar in*ormasi yang dipero!eh dari B

• .iskusi di sesi ini

• "n*ormasi terkait M:&

• "n*ormasi terkait M:& dari survei yang !a!u% dan

• Setiap pengamatan yang tidak biasa se!ama survei sebe!um sesi ini

&ese!a

matan

&eama

nan

$ahan H

Limbah

berba

haya

Pen+e

gahan

&eba

karan

Pera

!atan

Me

disC

!ab

1ti!itas Manj

&edarura

tan

en+ana

Edukasi

Pe!aksanaan

espon

Monitor

Perbaikan

Se!ama sesi ini% kinerja rumah sakit da!am memenuhi persyaratan dari standar M:& 7 dan M:&

7#) akan dite!aah% termasuk kinerja dari ha!-ha! dibawah ini B

• "denti*ikasi dan ana!isis dari risiko potensia! !ingkungan di rumah sakit




• "denti*ikasi peranan rumah sakit terkait program kedaruratan masyarakat% area dan

wi!ayah

• "denti*ikasi proses penggunaaan in*ormasi bersama dengan organisasi kesehatan yang

memberikan !ayanan dida!am area geogra*ik tertentu

• "denti*ikasi struktur yang digunakan da!am keadaan darurat terkait dengan struktur

penanggu!angan kedaruratan di masyarakat

• Membuat perbaikan yang diper!ukan manajemen rumah sakit sebagai ke!anjutan dari

hasi! pe!atihan manajemen kedaruratan

D&'ku'& 0aru' ter6!ku' paa pr!'e' "anaje"en dan bukan pada kategori risiko

M:&# Surveior seharusnya bukan merupakan pembi+ara utama tetapi !ebih sebagai

pendengar da!am diskusi# "ni bukan diartikan sebagai wawan+ara#

Pe!"an penga"atan

Surveior mengamati dan eva!uasi kinerja rumah sakit da!am menge!o!a risiko M:&# &egiatan inimerupakan ;(G dari sesi dan ber!angsung sete!ah a+ara diskusi ke!ompok#

Proses manajemen risiko yang dipi!ih untuk me!akukan obesrvasi dan eva!uasi !ebih !anjut

didasarkan atas B

• .okumen M:& yang te!ah dite!aah sebe!umnya

• Pengamatan o!eh tim survei !ain

• Pengetahuan yang dipero!eh se!ama diskusi ke!ompok

Surveor akan mengamati pe!aksanaan dari proses manajemen yang dianggap se+ara potensia!

rawan atau mengakibatkan risiko tertentu di satu atau !ebih kategori risiko di M:&% bahwa

rumah sakit me manage dengan me!akukan sebagai berikut B• Mu!ai dimana risiko diketemukan atau pertama ka!i terjadi /itu ada!ah mu!ai awa! dimana

insiden kese!amatan dan keamaman tertentu terjadi% menggunakan sebuah pera!atan

medik tertentu% atau ada bahan berbahaya tertentu masuk rumah sakit0

• .iminta sta* menje!askan peranan dan tanggung jawabnya untuk mengurangi risiko%

tindakan yang mereka harus !akukan jika timbu! masa!ah atau terjadi insiden dan

bagaimana me!aporkan masa!ah dan insiden ini#

• Mengkaji pengawasan terhadap *asi!itas *isik untuk memperke+i! risiko /seperti%

pera!atan% a!arm dan prasarana gedung0

• Mengkaji ren+ana manajemen kedaruratan untuk kesiapsiagaan ben+ana% tanggap

darurat% mengatur strategi dan !angkah-!angkah• Mengkaji ren+ana manajemen kedaruratan untuk menangani kegaga!an atau kerusakan

uti!itas /seperti menyediakan uti!itas a!ternati*% memberi tahu sta* bagaimana% kapan

me!aksanakan intervensi darurat k!inik jika sisten uti!itas gaga! atau sedang diperbaiki0

• Te!aah pe!aksanaan kegiatan pemeriksaan% tes atau prosedur peme!iharaan dari setiap

pera!atan% a!arm atau sarana gedung yang per!u diperiksa dari kemungkinan timbu!nya

risiko




• $ertanya pada yang !ain di rumah sakit yang mempunyai peranan menangani masa!ah

atau insiden tertentu agar menje!askan peranan mereka da!am memeriksa kondisi

setiap pera!atan yang mereka gunakan#

,ika kemungkinan terjadinya risiko diketemukan disekitar *asi!itas rumah sakit /seperti% bahan

dan !imbah berbahaya0% surveior akan mengikuti risiko mu!ai dari bawah /J+rad!e to graveK0#

Ke'&"pulan

Surveior membuat kesimpu!an adanya sebuah area bermasa!ah da!am proses manajemen atau

pengamatan terhadap risiko# Sta* yang bertanggug jawab menge!o!a sebuah risiko tertentu

menja!ankan peranan meraka da!am menanggu!angi suatu area bermasa!ah# umah sakit

harus memberi in*ormasi tentang proses yang te!ah ditetapkan untuk menangani suatu area

tertentu yang bermasa!ah# umah sakit juga harus memberi in*ormasi tentang kegiatan yang

te!ah di!aksanakan untuk menangani setiap area potensia! bermasa!ah yang diamati#

5/*(/ Keg&atan Sur,e& Ter6!ku'

Tujuan




Metodo!ogi Te!usur /tra+er0 digunakan terutama untuk meni!ai kepatuhan terhadap standar#

>a!aupun begitu% a!at !ain atau pendekatan ter*okus dapat juga digunakan mengumpu!kan

in*ormasi untuk eva!uasi terhadap kepatuhan standar yang tidak terkait se+ara spesi*ik dengan

te!usur pasien# Masing-masing dari aktivitas ter*okus ini disebut di agenda survei sebagai

J&egiatan Survei Ter*okusK

Se+ara garis besar de*inisi &egiatan Survei Ter*okus men+akup kegiatan yang disesuaikan

dengan kebutuhan khusus di setiap rumah sakit# &egiatan survei sema+am ini dipi!ih surveior

agar dapat me!akukan eva!uasi !ebih intensi* pada area sasaran jika dari kegiatan survei yang

!ain% seperti te!usur sistem atau diskusi% dirasakan ada kebutuhan untuk memusatkan perhatian

pada masa!ah spesi*ik tertentu atau untuk menaikkan besaran sampe!#


Peserta akan dipi!ih o!eh surveior tergantung dari kegiatan yang akan dieva!uasi#

Mater& pe"ba0a'an

&egiatan tertentu terkait standar# Sebagai +ontoh% jika kegiatan survei dipusatkan pada bahan

berbahaya% sa!ah satu standar yang dibahas ia!ah M:&# 6#


5ontoh dari &egiatan Survei Ter*okus ada!ah dibawah ini B

)# Te!usur ter*okus yang bukan te!usur pasien B

• Proses pendidikan kepada pasien

• Akses ke in*ormasi

• Penje!asan masa!ah keuangan

• Proses desin*eksi

• Trans*usi produk darah

'# :okus proses te!usur B

• manajemen bahan berbahaya

• Transportasi medis

• Penanganan spesimen di k!inik

• Meni!ai standarCmenggunakan rekam medis pasien untuk meni!ai misa!nya AP&##)

terkait• penerimaan dan pen+atatan pasien

# &unjungan ke !okasi atau departemen tertentu untuk

mene!aah pe!aksanaan standar B

• :armasi dan !ainnya% sebagai +ontoh pengobatan tradisona! 5ina dan kemoterapi




• Non-invasive diagnosti+% seperti E&9% EE9% Laboratorium Pu!mono!ogy

• Area pe!ayananCpengobatan hiperbarik

• &!inik !uka

2# Mutu dan &ese!amatan PasienB

• :MEA%

• eview 5A%

• eview &ejadian Sentine!

6# Te!aah ter*okus pada dokumenCkebijakan untuk mengurangi gap da!am praktik te!aah

dokumen yang biasa#

7# 4a!-ha! !ain sesuai dengan kebutuhan tim

5/*1/ Euka'& % Peraturan Penga"b&lan Keputu'an & Ru"a0 Sak&t <H!'p&tal De2&'&!n

Rule'=? Pe!"an Sk!r <S2!r&ng Gu&el&ne'=? Peren2anaan Perba&kan Stratej&k

<Strateg&2 I"pr!,e"ent Plan=




Tujuan

Tujuan sesi ini memberikan pendidikan kepada pimpinan rumah sakit untuk membantu agar

mereka memahami tentang peraturan untuk mengambi! keputusan% pedoman bagi surveior

menetukan skor dan membuat Peren+anaan Perbaikan Stratejik#

L!ka'&



- .irektur 1tama S

- .ireksi umah Sakit

- Pimpinan S yang !ain

- .ewan PengawasC yang mewaki!i pemi!ik#- Pimpinan &omite Medik

- Pimpinan &eperawatan

- &oordinator surveiC&etua Tim Akreditasi S dan ke!ompok inti dari &omite mutuCTim

&PS

- Lain-!ain% sesuai arahan pimpinan S

Mater& pe"ba0a'an

• Peraturan Pengambi!an &eputusan di umah Sakit

• Pedoman SkoringC"nstrumen Akreditasi dari &omisi Akreditasi umah Sakit

•

Peren+anaan Perbaikan Stratejik /PPS0

Ba0an +ang &butu0kan

Tidak ada#

Apa +ang akan terja&

Sureveior akan me!akukan ha!-ha! sebagai berikut B

*/ Menje!askan setiap Peraturan Pengambi!an &eputusan di umah Sakit

(/ &riteria skor ter2apa& penu0? ter2apa& 'ebag&an? t&ak ter2apa&? t&ak apat

&terapkan +ang &"uat & In'tru"en Akre&ta'& Ru"a0 Sak&t

1/ &etua tim survei akan memberikan pendidikan bagaimana PPS sete!ah survei di!akukan

untukmemenuhi persyaratan dari kategori Jtidak ter+apaiK da!am !aporan survei

5/*:/ Kual&6&ka'& Sta6 an Se'& Euka'&

Tujuan




Tujuan dari wawan+ara ini untuk membahas proses rekruitmen% pengena!an dan eva!uasi dari

sta* rumah sakit# Sebagai tambahan% wawan+ara juga membahas proses yang di!akukan rumah

sakit untuk meni!ai kredensia! dari tenaga medis% keperawatan dan tenaga kesehatan

pro*esona! !ainnya tentang kemampuan mereka memberikan !ayanan k!inik sesuai dengan

kua!i*ikasi mereka#

L!ka'&

uang pertemuan ke+i! yang disediakan rumah sakit% disarankan ada ruanganCtempat

terpisah yaitu

)0 untuk surveior manajemen

'0 untuk surveior medis

0 untuk surveior keperawatan#

Pe'erta ar& ru"a0 'ak&t untuk 'et&ap .a.an2ara %Surveior medis mengadakan wawan+ara dengan sta* medis% surveior keperawatan

mengadakan wawan+ara dengan sta* keperawatan dan surveior manajemen mengadakan

wawan+ara dengan tenaga pro*esiona! kesehatan !ainnya dan sta* !ainnya# Tim survei mungkin

akan menghadapkan sampai 6 wawan+ara untuk setiap surveior% tergantung besar dan tipe

rumah sakit dan sta* pro*esiona! yang ada di rumah sakit# Sta* rumah sakit yang mungkin akan

diwawan+ai ada!ah sebagai berikut B

)# Sta* medik

• Pimpinan komite medik atau direktur medikCpe!ayanan rumah sakit

• Anggota komite medik /Sub &omite &redensia!0 yang ter!ibat mengumpu!kan dan

mene!aah kredensia!

'# Sta* keperawatan

• Manajer sumber daya manusia

• &epa!a keperawatan

• Anggota sta* keperawatan yang ter!ibat da!am orientasi% pendidikan dan pe!aihan

tenaga keperawatan

# Sta* pro*esiona! tenaga kesehatan !ain

Manajer sumber daya manusia

Yang mewaki!i ke!ompok ter!ibat da!am orientasi% pendidkan dan pe!atihan tenaga

sta* pro*esiona! rumah sakit

&epa!a $idang Penunjang MedisCPe!ayanan Medis

2# Sta* rumah sakit yang !ain

• manajer sumber daya manusia

• Yang mewaki!i ke!ompok ter!ibat da!am orientasi% pendidikan dan pe!atihan

tenaga sta* rumah sakit

Sur,e&!r

• Sta* medik B Surveior medik




• Sta* keperawatanB surveior perawat

• Sta* tenaga kesehatan pro*esiona! !ainnya dan sta* rumah sakit !ainnya B Surveior

manajemen

Mater& pe"ba0a'an

Stanar KPS

D!ku"en atau Ba0an >ang D&perlukan

)# &ebijakan dan prosedur tentang manajemen sumber daya manusia% kredensia! sta*%

orientasi dan pendidkan serta pe!atihan sta*

'# 5ontoh /sampe!0 *i!e kepegawaian rumah sakit dan *i!e kredensia! tenaga pro*esiona!

kesehatan

# 5ontoh *i!e kredensia! tenaga medis#

Surveior akan memberikan instruksi pada hari pertama survei% biasanya da!am sesi te!aahdokumen% mengenai kegiatan wawan+ara ini dan persiapan *i!e yang diper!ukan# Surveior akan

memberikan ke manajer sumber daya manusia sebuah da*tar *i!e dari sta* yang akan di

wawan+arai# 5ontoh pertanyaan dan te!aah merupakan !ampiran buku pedoman ini#

Tim survei akan menyampaikan a!at survei ini pada hari pertama survei# Sangat penting untuk

diketahui bahwa a!at yang digunakan surveior ini akan menga!ami perubahan da!am rangka

agar surveior dapat !ebih akurat meni!ai kepatuhan terhadap standar sehingga dapat

memberikan peni!aian skor !ebih adi!#

Baga&"ana "e"buat per'&apan

umah sakit harus menyiapkan da*tar pegawai rumah sakit dan da*tar sta* medik pada hari

pertama sesi te!aah dokumen# .a*tar harus memuat kua!i*ikasi spesi*ik dari sta*% kapan

diangkat% ditempatkan di departemen mana# umah sakit harus mene!aah *i!e pegawai dan

kredensia! menggunakan J5ompeten+y Assessment Pro+ess eview *ormK yang merupakan

!ampiran dari buku pedoman ini# umah sakit harus memastikan bahwa semua e!emen yang

diminta harus ada dan dimuat di *i!e#

5/*4/ Telaa0 Reka" Me&' Tertutup




Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan pen+atatan ba!ik

kebe!akang /tra+k re+ord0 dari rekam medis /2 bu!an untuk survei awa! dan )' bu!an untuk

survei tahunan0#

Tujuan ar& F!r"ul&r

Tujuan menggunakan *ormu!ir yang merupakan !ampiran dari buku pedoman ini ada!ah untuk

mengumpu!kan dan men+atat kepatuhan rumah sakit me!aksanakan standar me!a!ui eva!uasi

pengisian rekam medis se+ara tertutup di samping eva!uasi pengisian rekam medis yang

di!akukan me!a!ui kegiatan te!usur#

Bentuk ar& F!r"ul&r

:ormu!ir disediakan sesuai judu! /seperti% JPersetujuanK 5onsent% dan J&ajianK assessment0

dan memuat nomor standar kemudian diikuti dengan ha! yang diminta di standar /seperti%

persetujuan trans*usi darah% kajian medik0# :ormu!ir ini diberikan o!eh tim survei dan digunakanuntuk me!akukan te!ahaan# :ormu!ir dapat direvisi da!am waktu tertentu untuk menyesuaikan

dengan perubahan standar#

Pr!'e' Telaa0an

)# Surveior mengisi nomor rekam medis yang diperiksa dan men+atat diagnosisnya /+ontoh%

Jekam medis 6662 9aga! ,antung &ongesti*K0#

'# ekam medis akan dite!aah dan men+atat !ayanan apa yang sudah diterima pasien

/+ontoh% operasi% medis% darurat dan rehabi!itasi0#

Pe'erta ar& ru"a0 'ak&t %

- Panitia ekam Medis- .P,P dari ekam Medis yang dite!aah% bi!a .P,P tidak ada bisa diganti .P,P !ainnya yang

sesuai untuk kasus yang ada di rekam medis tersebut

- Perawat Pe!aksanaCPerawat penanggung jawab pe!ayanan

- Tenaga kesehatan pro*esiona! !ainnya yang mempunyai kewenangan mengisi rekam

medis#

- Petugas ekam Medis#

Menggunakan F!r"ul&r Dala" Sur,e& Akre&ta'&

)# &etua Tim Survei meminta )( sampai )6 rekam medis untuk dite!aah# ekam medis

diminta jika surveior ingin memastikan /va!idasi0 rumah sakit me!akukan pe+atatan ba!ikkebe!akang /tra+k re+ord - 2 bu!an atau )' bu!an0 dan kepatuhannya men+atat proses

!ayanan yang disyaratkan berdasar in*ormasi dari kegiatan te!usur#

'# Tim survei juga menetapkan jangka waktu pen+atatan ba!ik kebe!akang% biasanya 2

bu!an untuk survei awa! atau )' bu!an untuk survei u!ang# Sta* rumah sakit harus

menje!askan kepada tim rumah sakit tentang bagaimana rumah sakit me!engkapi rekam

medis sete!ah pasien pu!ang#




# Tim survei me!akukan wawan+ara terhadap panitia rekam medis% .P,P dan perawat

pe!aksana terkait dengan ketentuan-ketentuan pengisian rekam medis#

2# Surveior mene!aah rekam medis yang dipi!h dan me!akukan wawan+ara u!ang bi!a

dianggap per!u sesuai temuan yang ada di rekam medis tersebut% dengan bantuan sta*

rumah sakit% surveior me!engkapi *ormu!ir# Satu ko!om *ormu!ir dipakai untuk satu rekam

medis yang dite!aah# ,ika !ebih dari 6 rekam medis yang dite!aah% surveior akan

menggunakan *ormu!ir !ain

6# Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan men+ontreng JYK /ya0

di *ormu!ir untuk menunjukkan bahwa persyaratan e!emen dipenuhi% JTK /tidak0 jika

e!emen tidak dipenuhi% atau JT..K jika e!emen tidak ber!aku di rekam medis pasien#

7# Tim survei akan mengumpu!kan *ormu!ir yang te!ah diisi untuk dipakai menentukan skor#

Temuan yang dipero!eh se+ara te!aah akti* atau pasi* dari rekam medis digabungkan

untuk membuat skor gabungan#

;# &etua tim survei menyimpan *ormu!ir dan menggunakan *ormu!ir ini agar dapatmenunjang temuan-temuannya da!am kegiatannya me!akukan survei#




5/*5/ 3a.an2ara engan P&"p&nan

Tujuan

Tujuan wawan+ara ini untuk mengkaji komunikasi antara .irektur 1tama% .ireksi dan Sta* di

rumah sakit da!am rangka menye!esaikan masa!ah yang berhubungan dengan kinerja rumah

sakit#

L!ka'&

.iserahkan rumah sakit#


- .irektur 1tama dan .ireksi umah Sakit

- Pimpinan rumah sakit yang !ain

-.ewan Pengawas umah SakitC Yang mewaki!i pemi!ik

- &etua &omite Medik

- Pimpinan keperawatan rumah sakit

- &etua &omiteCTim Mutu S

- Pimpinan senior !ainnya

Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri o!eh banyak peserta% agar interaksi mudah di!akukan

dan e*ekti*#

Sur,e&!r

Surveior medis% keperawatan dan manajemen#

Ma'ala0 +ang &ba0a'

Eva!uasi tentang keter!ibatan .ireksi rumah sakit da!am menja!ankan pengawasan% penge!o!aan

dan penata!aksanaan rumah sakit# Standar-standar dibawah ini akan dibahas B

• Tata &e!o!a% kepemimpinan dan Pengarahan /T&P0

• &ua!i*ikasi Sta* dan Pendidikan /&PS0

• 4ak Pasien dan &e!uarga /4P&0

• Pe!ayanan Anestesi dan $edah /PA$0

• Pe!ayanan Pasien /PP0

• Manajemen dan Penggunaan=bat /MP=0

• Manajemen &omunikasi dan "n*ormasi /M&"0

Ba0an +ang &butu0kan

Tidak ada dokumen yang dibutuhkan# >a!aupun begitu se!ama pertemuan te!aah dokumen%

surveior akan me!akukan te!ahaan dokumen di bawah ini B

• Struktur organisasi rumah sakit

• 1raian 8isi dan Misi rumah sakit

Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi – edit 20 Agustus 2012 76



• Anggaran be!anja

• .okumen en+ana Strategi&

• Manajemen sumber daya manusia

• en+ana Manjemen "n*ormasi

• en+ana manajemen mutu

• Lembar kerja /work sheet0 Peraturan Perundangan

Apa +ang akan terja&

Surveior akan mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masa!ah kepemimpinan dan

keputusan yang te!ah diambi! menyangkut masa!ah yang diketemukan da!am survei# Setiap

peserta pertemuan harus berpartisipasi akti* untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan# "ni

dimaksudkan agar pertemuan menjadi sesi interakti*#

Surveior akan meni!ai kepatuhan me!aksanakan standar tertentu berkaitan dengan Tata &e!o!a%

&epemimpinan dan Pengarahan /T&P0 disamping tentang standar !ainnya# .a!am wawan+ara

ini% surveior juga akan me!akukan identi*ikasi masa!ah yang akan dibahas !agi di kegiatan survei

!ain yang akan datang#

Baga&"ana "e"per'&apkann+a

umah sakit% menetapkan peserta pertemuan# >a!aupun pimpinan harus memahami semua

standar% namun sebe!um survei% pimpinan harus memba+a seksama $ab T&P# .a!am

mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubah ka!imat standar menjadi sebuah pertanyaan#

Simu!asi /Mo+k0 wawan+ara di!akukan#

.ibawah ini beberapa +ontoh pertanyaan B

T&P#)#' B Si!ahkan menje!askan proses% anda% sebagai pimpinan menggunakanya untuk

memutuskan kebijakan dan ren+ana untuk menge!o!a rumah sakit#

T&P#)#'% EP# B Strategi dan program apa yang ditetapkan untuk menja!ankan pendidkan tenaga

pro*esiona! dan riset O

T&P# )#6 B $erikan +ontoh terbaru% bagaimana dewan pengawas rumah sakit mendukung dan

meningkatkan manajemen mutu dan kese!amatan paien O

T&P## B $agaimana me!akukan monitoring pe!ayanan yang diberikan pihak !uar rumah sakit

yang diadakan berdasar kontrak O

T&P#6#) B $agaimana prosesnya% se+ara tertu!is% identii*ikasi pe!ayanan yang diberikan setiap

departemen O $agaimana anda tahu bahwa dokumen yang ada merupakan

dokumen terkini#




5/*9/ Perte"uan T&" Sur,e&!r

Survei yang di!akukan o!eh !ebih dari satu surveior% a+ara pertemuan anggota tim survei akan

memberikan kesempatan setiap surveior menyampaikan in*ormasi dan hasi! observasinya

masing-masing% untuk digunakan meren+anakan kegiatan survei kemudian% dan me!akukan

komunikasi dan koordinasi dengan rumah sakit#

L!ka'&



Tidak ada

Sur,e&!r

Semua surveior


Survei yang di!akukan ' hari% waktu se!ama ( menit pada akhir kegiatan survei setiap hari

disediakan untuk membahas ren+ana survei hari berikutnya# Survei yang ber!angsung !ebih

dari dari dua hari disediakan ( menit sebe!um dan sesudah makan siang untuk sa!ing bertukar

in*ormasi# >aktu ini digunakan surveior untuk B

a# "denti*ikasi area yang dikunjungi menggunakan te!usur

b# &oordinasi !okasi% !ayanan dan !ain area yang akan dikunjungi sewaktu

me!anjutkan kegiatan te!usur +# $ertukar pendapat tentang kinerja rumah sakit

d# "denti*ikasi temuan penting yang mengemuka

e# Minta surveior !ain untuk me!akukan tindak !anjut tentang masa!ah potensia! yang

diketemukan

*# "denti*ikasi masa!ahCarea yang akan di dida!ami o!eh para surveior se!ama

di!akukan te!usur individua! pasien dan sistem te!usur

Surveior yang berada di!okasi berbeda% dapat minta bantuan rumah sakit untuk memberikan

*asi!itasi komunikasi antar sesama

5atatan B ,ika hanya ada satu surveior% waktu ini ada!ah kesempatan baik untuk membuat

ren+ana kegiatan survei kemudian% termasuk memi!ih te!usur tambahan#




5/*;/ Per'&apan Sur,e&!r Me"buat Lap!ran

Tujuan

Survei menggunakan waktu ini untuk mengumpu!kan% membuat ana!isis% dan menge!o!a data

yang te!ah dipero!eh se!ama survei untuk kemudian dijadikan !aporan yang menggambarkan

kepatuhan rumah sakit me!aksanakan standar#

L!ka'&

Tempat pertemuan para surveior yang te!ah disiapkan dan di!engkapi dengan komputer% printer%

d!!#


Tidak ada

Sur,e&!r

Semua surveior


>aktu ini disediakan bagi surveior untuk mene!aah semua observasi yang te!ah di!akukan dan

menentukan apakah ada masa!ah da!am rumah sakit me!aksanakan standar# Surveior

menggunakan !ap top untuk menyiapkan !aporan yang akan disampaikan di e?it +on*eren+e#

Surveior dapat minta sta* rumah sakit memberikan tambahan in*ormasi da!am sesi ini untuk

kon*irmasi atau meno!aknya#




5/*7/ Perte"uan Penutup <EC&t #!n6eren2e=

Tujuan

Tujuan a+ara ini ada!ah me!aporkan kepada pimpian rumah sakit temuan surveior dan

menye!esai!an masa!ah interpretasi yang diketemukan se!ama survei#

L!ka'&


Peserta dari rumah sakit

• .ireksi rumah sakit

• Pimpinan rumah sakit yang !ain

• &etua .ewan Pengawas

• &etua &omite Medik

• Pimpinan keperawatan

• Peserta !ain% sesuai arahan pimpinan rumah sakit

Sur,e&!r

Semua surveior

Ma'ala0 +ang akan &ba0a'

Temuan survei

Ba0an +ang butu0kanTidak ada


A+ara ini memuat dua bagian penting B

)# .iskusi dengan pimpinan kun+i tentang !aporan survei dan proses tindak !anjutnya%

termasuk

te!aah Peren+anaan Perbaikan Stratejik /PPS0

.iskusi me!iputi topikB

• Tujuan pertemuan

•

ingkasan temuan terkait standar • .iskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada perbedaan perspekti*

• "si dari !aporan resmi

• Tindak !anjut dari temuan survei% seperti PPS atau tindak !anjut survei ter*okus

'# Penyajian resmi garis besar !aporan kepada pimpinan rumah sakit




Survieor akan memberikan pen+erahan /edu+ation0 untuk membantu membuat PPS berdasar

temuan Jtidak ter+apaiK dari !aporan survei# Surveior akan menje!askan proses tindak !anjutnya

mengenai komunikasi dengan &omisi Akreditasi umah Sakit tentang keputusan akreditasi#

.engan seijin pimpinan rumah sakit% pertemuan singkat dapat diadakan dengan sta* tertentu

yang !ain untuk memberikan gambaran tentang !aporan dan untuk me!engkapi kegiatan survei#

8.pedoman tata laksana survei - edisi ii - rev. 30 sept' 2013. a4

Documents