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1 आर आईजीआई एन अल एफएफ सी टी वीतारीख: जमू एन यू आर Y 2 0 13 ला टी वी पुन पर है डी खाया: अटू बर 2 0 15 वी एफएफ सी टी पर मपुन वी डी खाया: जमू एन यू आर Y 2 0 16 पी 1 का 14 पी ओली Y एन यू एम बी एर सी - फाई 5 01 एस ubje सी टी: सी एक lif आर एनआईए सी एच आर मटी Y सीए आर और डी सी ount है एक के र शाससत देश हो r Z अतएन: वी पी यू एनआर वी सी Y Le वषय: इस नीति का उदेय आगे भुगिान करने की मिा के बना उन लोग के लए आवयक चिककसकीय देखभाल के लए उपयोग को बढावा देने के लए ियार कर रहे जो ोववडस वाय एवं सेवाएं (पीएि एंड एस) की विीय सहायिा और आपािकालीन चिककसा देखभाल नीतिय, थावपि करने के लए, और से छू ट की पेशकश करने के लए है उनकी देखभाल की लागि का के वल एक हसे के लए भुगिान करने सम , जो यिय के लए बल भेजा भार। इन काययम आपािकाल और पीएि एंड एस वारा उपलध कराई गई अय आवयक चिककसकीय वाय सेवाओं के लए समान के साथ पूरी िरह से लागू होिे ह। यह नीति और यहा बिाया विीय सहायिा काययम, के वालमव वाले कै ललफोतनया के राय के भीिर पीएि एंड एस वारा पे पर या िलाया जा रहा है येक अपिाल के लए सरकारी विीय सहायिा नीति ("FAP") और आपािकालीन चिककसा देखभाल नीति का गठन। कै ललफोतनया पीएि एंड एस अपिाल: मैरी मेडडकल सटर टोरस के ोववडस सट जोसेफ मेडडकल सटर, ोववडस होली ॉस मेडडकल सटर, मैरी मेडडकल सटर सैन पेो के ोववडस छोटी कं पनी, सट जॉस हेथ सटर, ोववडस Tarzana मेडडकल सटर और ोववडस छोटी कं पनी। नीत: पीएि एंड एस सभी के लए भगवान के यार को कट करने के लए ियार अपने लमशन और बुतनयादी मूय, वशेष से , के मायम से गरीब और कमजोर दयालु सेवा के लए एक तिबधिा के वारा तनदेलशि एक कै थोललक वाय संगठन है। यह भले ही भुगिान करने की मिा के , बना कसी देरी के , दशयन और आवयक चिककसकीय वाय सेवाओं समुदाय के सदय और आकमक चिककसा की जरि लोग के लए उपलध येक पीएि एंड एस मंालय के अयास दोन है। इस नीति के उदेय के लए, "विीय सहायिा" दान देखभाल और पीएि एंड एस वारा की पेशकश की अय विीय सहायिा काययम भी शालमहै। 1. पीएि एंड एस आपािकालीन चिककसा सेवाओं और दान देखभाल से संबंचधि संघीय और राय कानून और तनयम का पालन करगे। 2. पीएि एंड एस आवयक चिककसकीय पीएि एंड एस वाय सेवाओं के लए सभी या उनके विीय दातयव से की उह राहि देने के लए कोई अय ाथलमक भुगिान ोि के साथ रोचगय योयिा के लए दान देखभाल दान करेगा। 3. अपने बुतनयादी मूय के साथ खेलिे , पीएि एंड एस एक, समान दयालु , तनप, संगि, भावी और शल िरीके से रोचगय योयिा के लए दान देखभाल दान करेगा। 4. पीएि एंड एस संघीय वारा तनवषध , जाति, रंग, धमय , नल, धमय , रारीय मूल, वैवाहहक थति, ल ंग, यौन अलभववयास, ल ंग पहिान या अलभयि, वकलांगिा, अनुभवी या सैय थति, या कसी अय आधार के आधार पर भेदभाव नहीं होगा , राय या दान देखभाल तनधायरण कर रही है जब थानीय कानून।

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Page 1: आईजीआई एन अल ई पी उम्र पी ओली टी मैं ई वीतारीख 2 0 13 1 का ... · वी ई एफएफ ... ग॑ ोगी

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ओ आर आईजीआई एन अल ईएफएफ ई सी टी मैं ई वीतारीख:

जम्मू एन यू आर Y 2 0 13

ला टी वी पुन मैं पर है डी खाया: अक्टूबर 2 0 15

वी ई एफएफ ई सी टी पर मैंपुन

मैं ई वी डी खाया: जम्मू एन यू आर Y 2 0 16

पी उम्र

1 का 14

पी ओलीग Y

एन यू एमबी एर

सी ए - फाई एन 5 01

एस ubje सी टी: सी एक lif ओ आर एनआईए सी एच आर मैंटी Y सीए आर ई और डी सी ount है एक वाई एम ईएनटी पी राजभाषा आईसी वाई पी

एक केन्द्र शाससत प्रदेशों हो r मैं Z अतत ओ एन: वी पी यू ई एनआर ई वी सी Y ग Le

ववषय:

इस नीति का उद्देश्य आगे भुगिान करन ेकी क्षमिा के बबना उन लोगों के ललए आवश्यक चिककत्सकीय देखभाल के ललए उपयोग को बढावा देने के

ललए िैयार कर रहे हैं जो प्रोववडेंस स्वास््य एवं सेवाएं (पीएि एंड एस) की ववत्िीय सहायिा और आपािकालीन चिककत्सा देखभाल नीतियों, स्थावपि

करने के ललए, और से छूट की पेशकश करने के ललए है उनकी देखभाल की लागि का केवल एक हहस्से के ललए भुगिान करन ेमें सक्षम हैं, जो व्यक्क्ियों के ललए बबल भेजा प्रभार। इन काययक्रमों में आपािकाल और पीएि एंड एस द्वारा उपलब्ध कराई गई अन्य आवश्यक चिककत्सकीय

स्वास््य सेवाओं के ललए सम्मान के साथ पूरी िरह से लाग ूहोि ेहैं। यह नीति और यहााँ बिाया ववत्िीय सहायिा काययक्रम, के स्वालमत्व वाले

कैललफोतनयया के राज्य के भीिर पीएि एंड एस द्वारा पटे्ट पर या िलाया जा रहा है कक प्रत्येक अस्पिाल के ललए सरकारी ववत्िीय सहायिा नीति

("FAP") और आपािकालीन चिककत्सा देखभाल नीति का गठन। कैललफोतनयया में पीएि एंड एस अस्पिालों: मैरी मेडडकल सेंटर टोरेंस के प्रोववडेंस में सेंट जोसेफ मेडडकल सेंटर, प्रोववडेंस होली क्रॉस मेडडकल सेंटर, मैरी मेडडकल सेंटर सैन पेड्रो के प्रोववडेंस छोटी कंपनी, सेंट जॉन्स हेल्थ सेंटर, प्रोववडेंस Tarzana मेडडकल सेंटर और प्रोववडेंस छोटी कंपनी। नीतत:

पीएि एंड एस सभी के ललए भगवान के प्यार को प्रकट करने के ललए िैयार अपने लमशन और बुतनयादी मूल्यों, ववशेष रूप से, के माध्यम से गरीब

और कमजोर दयाल ुसेवा के ललए एक प्रतिबद्धिा के द्वारा तनदेलशि एक कैथोललक स्वास््य संगठन है। यह भले ही भुगिान करन ेकी क्षमिा के,

बबना ककसी देरी के, दशयन और आवश्यक चिककत्सकीय स्वास््य सेवाओं समुदाय के सदस्यों और आकक्स्मक चिककत्सा की जरूरि में लोगों के ललए

उपलब्ध हैं कक प्रत्येक पीएि एंड एस मंत्रालय के अभ्यास दोनों है। इस नीति के उद्देश्यों के ललए, "ववत्िीय सहायिा" दान देखभाल और पीएि एंड एस

द्वारा की पेशकश की अन्य ववत्िीय सहायिा काययक्रम भी शालमल है।

1. पीएि एंड एस आपािकालीन चिककत्सा सेवाओं और दान देखभाल से संबंचधि संघीय और राज्य कानूनों और तनयमों का पालन

करेंगे।

2. पीएि एंड एस आवश्यक चिककत्सकीय पीएि एंड एस स्वास््य सेवाओं के ललए सभी या उनके ववत्िीय दातयत्व से कुछ की उन्हें राहि देने के ललए कोई अन्य प्राथलमक भुगिान स्रोिों के साथ रोचगयों में योग्यिा के ललए दान देखभाल प्रदान करेगा।

3. अपने बुतनयादी मूल्यों के साथ खेलिे, पीएि एंड एस एक, सम्मान दयाल,ु तनष्पक्ष, संगि, प्रभावी और कुशल िरीके से रोचगयों में योग्यिा के ललए दान देखभाल प्रदान करेगा।

4. पीएि एंड एस संघीय द्वारा तनवषद्ध उम्र, जाति, रंग, धमय, नस्ल, धमय, राष्रीय मूल, वैवाहहक क्स्थति, ललगं, यौन अलभववन्यास,

ललगं पहिान या अलभव्यक्क्ि, ववकलांगिा, अनुभवी या सैन्य क्स्थति, या ककसी अन्य आधार के आधार पर भेदभाव नहीं होगा , राज्य या दान देखभाल तनधायरण कर रही है जब स्थानीय कानून।

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5. हालाि extenuating में, पीएि एंड एस अपने वववेक से इस नीति के दायरे से बाहर ववत्िीय सहायिा स्वीकार कर सकि े

हैं। Uncollectible / प्रकक्ल्पि दान की वजह से मंजूरी दे दी है, लेककन तनम्न िक सीलमि नहीं है: कोई संपक्त्ि के साथ मिृक सामाक्जक

तनदान, बेघर, हदवाललयापन, गैर रोगी के इतिहास / भुगिान करन ेमें असमथयिा और क्यों संग्रह एजेंसी काययभार खािे के संकल्प में पररणाम नहीं होगा जमानिदार ।

6. स्वास््य और सुरक्षा संहहिा की धारा 127,400 एट में संहहिाबद्ध कैललफोतनयया ववधानसभा ववधेयक 774, के साथ पूणय अनुपालन

में हो िो के रूप में व्याख्या की यह नीति और लागू ककया जाना है। सेक।, 1 जनवरी, 2007 से प्रभावी, 1 जनवरी, 2008 प्रभावी कैललफोतनयया राज्य की सीनेट ववधेयक 350, ववधानसभा ववधेयक द्वारा यथा संशोचधि 1503 1 जनवरी 2011 और 2015/01/01 प्रभावी एसबी 1276 से प्रभावी है। प्रोववडेंस स्वास््य और सेवाओं दक्षक्षणी कैललफोतनयया की ओर से काम करने वाले सभी संग्रह एजेंलसयों (PHSSC) की सुववधा स्वास््य और सुरक्षा संहहिा की धारा 127,400 एट का पालन करेगा। सेक। संग्रह एजेंलसयों के बारे में संशोधन ककया है और लाग ूPHSS नीतियों के रूप में। देखें संबंचधि क्षेत्रीय व्यवसाय कायायलय पॉललसी, सरकार-107, ऋण संग्रह मानकों और व्यवहारों नीति।

पररभाषाएं:

7. "चैररटी केयर" आवश्यक चिककत्सकीय या पात्र वैकक्ल्पक स्वास््य देखभाल सेवाओं (पूणय दान) के ललए पूरे में उनकी ववत्िीय

दातयत्व से उन्हें राहि देने के ललए, योग्यिा के रोचगयों के ललए पूणय ववत्िीय सहायिा को दशायिा है।

8. "छूट भुगतान" आवश्यक चिककत्सकीय या पात्र वैकक्ल्पक स्वास््य देखभाल सेवाओं (आंलशक दान) के ललए भाग में उनकी ववत्िीय दातयत्व से उन्हें राहि देने के ललए, योग्यिा के रोचगयों के ललए आंलशक ववत्िीय सहायिा को दशायिा है।

9. राजस्व से कटौिी के लागू होने से पहले सकल आरोपों रोगी देखभाल सेवाओं के प्रावधान के ललए सुववधा का पूरा स्थावपि दरों पर कुल आरोप हैं। सकल आरोपों आंलशक दान या तनजी भुगिान छूट के ललए अहयिा प्राप्ि करने वाले रोचगयों को बबल नहीं कर रहे हैं।

10. तनजी वेतन डडस्काउंट ववत्िीय सहायिा के ललए योग्य नहीं हैं और जो क्जसका बीमा सेवा प्रदान की जािी है या जो अपने लाभ को समाप्ि ककया है कवर नहीं करिा है एक िीसरी पाटी payor या नहीं है जो रोचगयों को प्रदान की छूट है। तनजी वेिन डडस्काउंट नीति, सीए-

कफन-5003 देखें।

11. आपात चचककत्सक अनुसार अध्याय 2 के ललए लाइसेंस प्राप्ि एक चिककत्सक और सजयन अस्पिाल के आपािकालीन ववभाग में आपािकालीन चिककत्सा सेवा उपलब्ध कराने के ललए अस्पिाल द्वारा एक अस्पिाल द्वारा credentialed और या िो रोजगार या अनुबंचधि रहा है, जो व्यापार और व्यवसायों संहहिा की (धारा 2000 के साथ शुरू होने) का अथय , कक एक "आपािकालीन चिककत्सक" को छोड़कर आपाि क्स्थति में एक अस्पिाल के ववभाग या जो कमयिाररयों पर है या आपािकालीन ववभाग के बाहर अस्पिाल में ववशेषाचधकार है में कहा जािा है, जो एक चिककत्सक ववशेषज्ञ शालमल नहीं ककया जाएगा। PHSSC अस्पिालों में मरीजों को आपािकालीन चिककत्सा सेवा प्रदान करने वाले आपािकालीन कक्ष में चिककत्सकों पर या संघीय गरीबी के स्िर के 350% से नीिे हैं, जो उच्ि चिककत्सा खिय के

साथ अपूवयदृष्ट रोचगयों या रोचगयों को छूट प्रदान करने के ललए कैललफोतनयया के कानून के ललए आवश्यक हैं।

12. पीएच एंड एस के FAP के अधीन रहते हुए प्रदाता: प्रत्येक लाग ूपीएि एंड एस अस्पिाल की सुववधा के ललए इसके अलावा, सभी चिककत्सकों और एक अस्पिाल में रहने के दौरान पीएि एंड एस मरीजों की देखभाल प्रतिपादन अन्य प्रदािाओं ववशेष अन्यथा पहिान जब

िक कक इन नीतियों के अधीन हैं। मरीजों को शारीररक रूप से ववकलांग एवं अस्पिाल के ववभागों में की देखभाल करना है जो सभी प्रदािाओं से संबंचधि सूिी (ओं) प्राप्ि कर सकि ेहैं जहां लगाव एक इंचगि करिा है, और िाहे या नहीं वे पीएि एंड एस ववत्िीय सहायिा नीति के अधीन हैं। इस सूिी में ऑनलाइन पहुाँिा जा सकिा www.providence.org , और अस्पिाल में ववत्िीय सलाहकार के माध्यम से

अनुरोध द्वारा भी कागज के रूप में उपलब्ध है।

13. चिककत्सा सहहि ििृीय पक्ष payors, द्वारा आवश्यक आत्म वेिन मरीजों और सह-भुगिान देनदाररयों सहहि आपािकालीन या आवश्यक चिककत्सकीय देखभाल या पात्र वैकक्ल्पक देखभाल, प्राप्ि दान देखभाल और छूट भुगिान नीति पात्र रोचगयों के ललए उपलब्ध

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कराई गई सेवाओं के ललए लाग ूहोिा है: नीतत के तहत पात्र सेवा और मेडी-काल लागि के बंटवारे मात्रा में है, क्जसमें यह रोगी भुगिान करने के ललए आचथयक रूप से असमथय है कक तनधायररि ककया जािा है। चिककत्सकीय आवश्यक स्वास््य देखभाल शालमल हैं:

a. आपािकालीन ववभाग में आपािकालीन सेवाएं। b. , िुरंि इलाज नहीं है, िो रोगी के स्वास््य की क्स्थति में प्रतिकूल पररवियन के ललए नेितृ्व करेंगे कक एक शिय के ललए

सेवा। c. आपािकालीन ववभाग (प्रत्यक्ष प्रवेश) के बाहर जीवन के ललए खिरा पररक्स्थतियों के जवाब में प्रदान की गैर वैकक्ल्पक

सेवाओं। d. गैर कवर सेवा कर रहे हैं कक मेडडकेड हहिग्राहहयों को आवश्यक चिककत्सकीय सेवाएं। e. ककसी भी अन्य आवश्यक चिककत्सकीय सेवाओं पीएि एंड एस द्वारा एक मामला-दर-मामला आधार पर िुना गया।

14. पात्र वैकल्पपक स्वास््य देखभाल शासमल हैं:

a. मरीजों और उनके चिककत्सकों वकैक्ल्पक, deferrable देखभाल के ललए धमायथय सेवा प्राप्ि कर सकिे हैं। तनम्न

आवश्यकिाओं में से सभी से मलुाकाि कर रहे हैं केवल जब वैकक्ल्पक देखभाल धमायथय और छूट सेवाओं के ललए पात्र हो जािा है:

i.धमायथय सेवाओं के अनुरोध प्रस्िुि करना होगा एक पीएि एंड एस सुववधा के मेडडकल स्टाफ के एक सदस्य;

ii.मरीजों को पहले ही अनुरोध कर चिककत्सक के एक मरीज है और देखभाल की देखभाल के अच्छे तनरंिरिा के ललए

आवश्यक है; सौंदयय प्रकक्रयाओं धमायथय सेवाओं के ललए पात्र नहीं हैं; iii.करने के ललए और मुफ्ि देखभाल सहहि, इस नीति के दान के हदशा-तनदेशों के अनुसार अस्पिाल द्वारा तनधायररि रूप

में चिककत्सक ही डडस्काउंट दर पर सेवाएं प्रदान करेगा; iv.रोगी (पीएि एंड एस द्वारा तनधायररि रूप में) हमारी सेवाओं के क्षेत्र के भीिर रहिा है; और v.मरीज को एक ववत्िीय सहायिा आवेदन पूरा करिा है और शारीररक रूप से ववकलांग और एस से पूवय वैकक्ल्पक

देखभाल प्राप्ि करने के ललए ललखखि रूप में अनुमोदन प्राप्ि करिा है।

15. चैररटी के सलए पात्रता तनम्नललखखि मानदंडों में से एक या एक से अचधक के आधार पर इस नीति में पररभावषि भुगिान करन ेमें असमथयिा द्वारा तनधायररि ककया जाएगा:

a. प्रकल्पपत दान - व्यक्क्िगि मूल्यांकन ववत्िीय सहायिा आवेदन क्योंकक जरूरी नहीं है कक तनधायररि करिा है:

i.मरीज को एक तनवास का पिा (जैसे बेघर) के बबना है;

ii.सेवा इस नीति के िहि पात्र समझा लेककन मेडडकेड (कैललफोतनयया तनवालसयों के ललए मेडी-काल) या राज्य indigency

काययक्रम के कुछ फामय में दाखखला ललया है, जो एक रोगी के ललए गाया गया एक िीसरी पाटी payor द्वारा कवर नहीं है

(जैसे प्रतिबंचधि दवा-काल कवरेज क्षेत्र से बाहर सेवाओं को प्राप्ि करने ) या सेवाओं के इन काययक्रमों के ललए ववत्िीय

योग्यिा के रूप में, मेडी-काल उपिार प्राचधकरण से वंचिि थे शालमल सीमांि पररसंपक्त्ियों से अचधक नहीं है और भुगिान करने के ललए अचधकिम क्षमिा के रूप में लागि का एक मेडी-काल पररभावषि हहस्सेदारी होने; और / या

iii.भुगिान करने के ललए रोगी की अक्षमिा के बाहर एक संग्रह एजेंसी आय / संपक्त्ि खोज के माध्यम से पहिाना जािा है। एजेंसी एक मुकदमा िलाया जा नहीं होगा कक यह तनधायररि करना िाहहए, खािे में एक मालसक पीएि एंड एस

समीक्षा संभव दान स्वीकृति और रद्द एजेंसी से और ऋण ररपोहटिंग को हटाने सहहि, आगे की कारयवाई का तनधायरण

करेगा जहां एक तनक्ष्क्रय क्स्थति में रखा जाएगा। iv.भुगिान करने के ललए रोगी की अक्षमिा एक िीसरी पाटी इकाई का उपयोग कर एक आय / संपक्त्ि खोज के माध्यम से

क्षेत्रीय व्यवसाय कायायलय के कमयिाररयों द्वारा की पहिान की है।

b. दान - भुगिान करने में असमथयिा का व्यक्क्िगि मूल्यांकन की आवश्यकिा है:

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i.PHSSC क्षेत्र में सभी सुववधाओं के ललए मानव गररमा के ललए मैरी पॉटर काययक्रम के ललए एक ववत्िीय सहायिा आवेदन के समापन;

ii.एक मरीज की सकल आय है कक मान्यिा के ललए कम से कम िीन बार (300%) संघीय गरीबी हदशातनदेश (FPG) रोगी ववत्िीय सहायिा के ललए आवेदन ककया है समय पर लाग ूहो। इस आय के स्िर के साथ एक मरीज को 100% दान की देखभाल के ललए पात्र माना जाएगा; और / या

iii.मान्यिा के एक मरीज की सकल आय 100% और रोगी अपनी व्यक्क्िगि ववत्िीय क्स्थति को ववत्िीय सहायिा के

ललए और कहा कक आवेदन ककया है समय पर लाग ूFPG (उच्ि चिककत्सा खिय, आहद) के 350% के बीि है कक उन्हें (संभव छूट भुगिान के ललए पात्र आंलशक बनािा है दान की देखभाल) या 100% दान देखभाल। सुववधा मरीज की व्यक्क्िगि ववत्िीय क्स्थति का आकलन करने में रोगी की आय और मौहिक संपक्त्ि वविार कर सकि ेहैं। मौहिक

संपक्त्ि है, िथावप, सेवातनवकृ्त्ि या आंिररक राजस्व संहहिा के िहि योग्य आस्थचगि मुआवजा योजना, या nonqualified आस्थचगि मुआवजा योजना में शालमल नहीं ककया जाएगा। इसके अलावा, एक मरीज की मौहिक

संपक्त्ि के पहले दस हजार डॉलर ($ 10,000) पात्रिा का तनधायरण करने में चगना नहीं ककया जाएगा, और न ही पहले

दस हजार डॉलर ($ 10,000) पर एक मरीज की मौहिक संपक्त्ि का 50 प्रतिशि पात्रिा का तनधायरण करने में चगनिी की जायेगी। आय और मौहिक संपक्त्ि के बारे में जानकारी प्राप्ि की है, िथावप, संग्रह गतिववचधयों के ललए इस्िमेाल नहीं ककया जाएगा।

iv.अच्छा ववश्वास में कम से या अस्पिाल उम्मीद करेंगे भुगिान की रालश के 100% से अचधक एहसान कभी नहीं होगा FPG के 350% से नीिे सकल आय, के साथ मरीजों को चिककत्सा, दवा-काल, स्वस्थ पररवार काययक्रम से सेवाएं प्रदान

करने के ललए प्राप्ि करि ेहैं, या करने के ललए जो भी अचधक है उपिार प्राप्ि ककया गया था, जहां अस्पिाल भाग में स्वास््य लाभ की एक और सरकार द्वारा प्रायोक्जि काययक्रम है,। यह रालश सालाना कम से कम सत्यावपि ककया जाएगा। उपिार प्राप्ि ककया गया था, जहां अस्पिाल के चिककत्सा द्वारा कोई स्थावपि भुगिान या अस्पिाल भाग में स्वास््य लाभ के ककसी भी अन्य सरकार प्रायोक्जि काययक्रम है, क्जसके ललए एक सेवा प्रदान करिा है, िो अस्पिाल की स्थापना और उचिि ररयायिी भुगिान करेगा। FPG के 350% से अचधक की सकल आय के साथ एक रोगी जो भी कम

हो लाग ूतनजी भुगिान inpatient या आउट पेशेंट ररयायिी प्रतिपूतिय की दर, या कहा सह भुगिान रालश, से अचधक नहीं देना होगा। इसके अलावा, कम या पहले 12 महीनों के दौरान सकल वावषयक आय का दस प्रतिशि (10%) से अचधक में कुल चिककत्सा खिय उठाना है जो FPG के 350% से नीिे सकल आय के साथ अपूवयदृष्ट और बीमा रोचगयों 100% दान

लाभ प्राप्ि होगा। दान के ललए पात्र लागि बीमा बबल और बीमा दातयत्व मात्रा में एकत्र होने के बाद ही रोगी दातयत्व

मात्रा में शालमल होगा बंद ललखें।

नोट: सकल आरोपों आंलशक दान या तनजी भुगिान छूट के ललए अहयिा प्राप्ि करने वाले रोचगयों के ललए लाग ूहोिे हैं कभी नहीं। सकल आरोपों उचिि चिककत्सा या तनजी वेिन की दर को समायोक्जि कर रहे हैं एक बार अंििः एक संग्रह एजेंसी के

ललए भेजा है, रोगी दातयत्व भी नहीं बदलेगा।

16. ववत्तीय सहायता के सलए पात्र मरीजों को आरोपी मात्रा की गणना के सलए आधार

a. इस नीति के िहि आरोप पर उपलब्ध छूट और सीमाओं की शे्रखणयों में शालमल

i.100 प्रततशत छूट / तन: शुपक देखभाल: क्जसका सकल पररवार की आय, पररवार के आकार के ललए समायोक्जि ककसी भी मरीज या गारंटर, पर या मौजूदा संघीय गरीबी के स्िर ("FPL") की 300% से नीिे कुल अस्पिाल के आरोपों से दरू एक 100 प्रतिशि छूट के ललए पात्र है रोगी या गारंटर अन्य तनजी या सावयजतनक स्वास््य के कवरेज के प्रायोजन के

ललए पात्र नहीं है कक हद िक आपाि क्स्थति या आवश्यक चिककत्सकीय देखभाल के ललए।

ii.छूट हे एफ 75 प्रततशत पर आरोप च: अनुलग्नक बी में तनधायररि शुल्क के पैमाने रपट पीएि एंड एस रोचगयों के ललए

75 प्रतिशि की छूट के रूप में प्रदान की जानी करने के ललए ववत्िीय सहायिा की रालश का तनधायरण करने के ललए

इस्िमेाल ककया है या 301% के बीि आय के साथ जमानिदार की जाएगी और मरीज या गारंटर के ललए उपलब्ध सभी ववत्ि पोषण संभावनाओं के बाद मौजूदा संघीय गरीबी के स्िर के 350% समाप्ि हो या इनकार ककया है और

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व्यक्क्िगि ववत्िीय संसाधनों और संपक्त्ि बबल भेजा शुल्क के ललए भुगिान करने के ललए संभव के ववत्ि पोषण के

ललए समीक्षा की गई है कर हदया गया है। हालाि गंभीर ववत्िीय कहठनाई या व्यक्क्िगि क्षति का संकेि लमलिा है जब

ववत्िीय सहायिा रोचगयों या संघीय गरीबी के स्िर के 350% से अचधक पररवार की आय के साथ जमानिदार करन ेकी पेशकश की जा सकिी है।

iii.ववत्िीय सहायिा के ललए पात्र सभी रोचगयों के ललए शुल्क पर सीमा:: ववत्तीय सहायता के सलए पात्र सभी रोचगयों के

सलए शुपक पर सीमा के ऊपर उल्लेख ककया छूट से ककसी के ललए कोई मरीज या पात्र गारंटर AGB ("आम िौर पर बबल

रालश" से अचधक के ललए व्यक्क्िगि रूप से क्जम्मेदार होंगे खजाना तनयमन धारा 1.501 (आर के रूप में पररभावषि

सकल आरोपों के) प्रतिशि,) -1 (ख) (2), प्राप्ि आपािकालीन या अन्य आवश्यक चिककत्सकीय सेवाओं के ललए लाग ू

पीएि एंड एस अस्पिाल द्वारा। पीएि एंड एस चिककत्सा के िहि अनुमति दी दावों पर आधाररि है, जो एक तनक्श्िि

प्रतिशि से ककसी भी आपाि क्स्थति या आवश्यक चिककत्सकीय देखभाल के ललए अस्पिाल के सकल आरोपों गुणा करके AGB तनधायररि करिा है। : प्रत्येक पीएि एंड एस अस्पिाल, और कैसे वे गणना कर रहे हैं के द्वारा प्रयोग ककया AGB प्रतिशि का ब्यौरा सूिना पत्रक, तनम्नललखखि वेबसाइट पर जाकर प्राप्ि ककया जा सकिा www.providence.org या फोन करके: 1-866-747-2455 एक समािार पत्र की प्रतिललवप अनुरोध करने के

ललए। इसके अलावा, एक 12 महीने की अवचध में एकत्र ककया जा सकिा है कक अचधकिम रालश एक ववत्िीय सहायिा के

ललए पात्र रोचगयों को आपािकालीन या चिककत्सकीय आवश्यक स्वास््य देखभाल सेवाओं के ललए रोगी के सकल

पररवार की आय का 20 प्रतिशि है, और इस के िहि मरीज के तनरंिर पात्रिा के अधीन है नीति।

17. चैररटी परवाह नहीं है:

a. बुरा ऋण: भुगिान या अन्यथा भुगिान करने में असमथयिा साबबि होिा है कक ववत्िीय सहायिा के ललए अहयिा प्राप्ि

करने के ललए एक ववफलिा से करने के ललए एक मरीज अतनच्छा से एक बुरा ऋण पररणाम;

b. संववदा समायोजन: सेवाओं के ललए खुदरा शुल्क और से ललखा है कक कवर सेवाओं के ललए एक सरकारी या अनुबंचधि

प्रबंचधि देखभाल payor द्वारा अनुमति दी गई रालश के बीि अंिर; या c. अन्द्य समायोजन:

i.रोगी इष्टिम रोगी देखभाल अनुभव की िुलना में एक कम पहिानिी है जब सेवा वसूली समायोजन पूरा कर रहे हैं;

ii.जोखखम प्रबंधन समायोजन: एक संभाववि खिरा दातयत्व क्स्थति की पहिान की है और प्रोववडेंस जोखखम प्रबंधन बबल

भेजा रोगी है देखभाल की लागि को अवशोवषि और नहीं करने के ललए िुना गया है, जहां; iii.Payor खंडन: सुववधा की वजह से अनुबंध की शिों के अनुसार असामतयक बबललगं करने के ललए भुगिान प्राप्ि करने में असमथय था, जहां; या एक प्रबंचधि देखभाल payor द्वारा सेवा की पूवयव्यापी इनकार अपील सफल नहीं है, जहां।

18. उचचत भुगतान योजना: एक बाििीि के जररए योजना 1276 reached.SB नहीं ककया जा सकिा जब आंलशक दान के ललए

योग्यिा के रोचगयों के ललए एसबी 1276 द्वारा अपेक्षक्षि एक डडफॉल्ट योजना को छोड़कर एक महीने के ललए एक रोगी के पररवार की आय

का 10% से अचधक नहीं हैं कक मालसक भुगिान, के रूप में योजना को पररभावषि करिा है आवश्यक रहने वाले खिय के ललए कटौिी।

a. "आवश्यक रहने का खचच" का अथय है, इस उपखंड के प्रयोजनों के ललए, तनम्न में से ककसी के ललए खिय: ककराए पर या घर भुगिान और रखरखाव, भोजन और घरेलू आपूतिय, सुववधाएं और टेलीफोन, कपड़े, चिककत्सा और दंि चिककत्सा भुगिान,

बीमा, स्कूल या बच्िे की देखभाल, बच्िे या बीमा, गैस, और मरम्मि सहहि spousal समथयन, पररवहन और ऑटो का खिय,। ककस्ि के भुगिान, कपड़े धोने और सफाई, और अन्य असाधारण खिय। आपािकालीन ववभाग के चिककत्सकों और उनके

assignees एक उचिि भुगिान योजना स्थावपि करने में आय और व्यय का अस्पिाल के दृढ संकल्प पर भरोसा कर सकिे हैं।

मूपयांकन प्रकिया:

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मरीजों को या जमानिदार तनम्न िरीकों में से ककसी ने इस पॉललसी के अंिगयि ववत्िीय सहायिा के ललए आवेदन कर सकि ेहैं: (1) की सलाह दे पीएि

और या सहायिा का अनुरोध ककया जािा है कक छुट्टी के समय, और एक आवेदन पत्र और ककसी भी दस्िावेज प्रस्िुि करने से पहले यहद अनुरोध पर एस के रोगी ववत्िीय सेवाओं के कमयिाररयों पीएि एंड एस द्वारा; (2) में, पीएि एंड एस 'वेबसाइट से आवेदन फॉमय डाउनलोड www.providence.org ,

और ककसी भी आवश्यक दस्िावेज के साथ एक साथ फामय जमा; (3) को फोन करके, टेलीफोन द्वारा एक आवेदन पत्र का अनुरोध: 1-866-747-

2455, और फामय जमा; या (4) पीएि एंड एस के बबललगं और संग्रह नीति में तनहदयष्ट ककसी भी अन्य िरीकों। पीएि एंड एस उपयुक्ि पहुाँि क्षेत्रों में अपनी ववत्िीय सहायिा नीति के बारे में साइनेज और जानकारी प्रदलशयि करेगा। लेककन सहहि आपािकालीन ववभाग और प्रवेश क्षेत्रों िक ही सीलमि

नहीं। एक व्यक्क्ि की मांग दान देखभाल एक प्रारंलभक जांि में हदया जाएगा और इस स्क्रीतनगं दान की देखभाल के ललए उसे / उसे अयोग्य घोवषि नहीं करिा है, एक आवेदन पत्र लाग ूकरने के तनदेश के साथ उपलब्ध कराया जाएगा। इस जांि प्रकक्रया के पीएि एंड एस के हहस्से के रूप में गारंटर थक

या ककसी िीसरे पक्ष के भुगिान स्रोिों के ललए पात्र नहीं है कक क्या समीक्षा करेंगे। एक तनधयन व्यक्क्ि के रूप में गारंटर की पहिान पीएि एंड एस के

ललए स्पष्ट है जहां पात्रिा का प्रथम दृष्टया दृढ संकल्प ककया जा सकिा है और इन मामलों पीएि एंड एस में एक आवेदन या समथयन दस्िावेज की आवश्यकिा नहीं हो सकिी है।

प्रारंलभक जांि के बाद दान की देखभाल के ललए आवेदन करने के ललए पात्र हो सकिे हैं, जो एक गारंटर होगा जब िक आवेदन ककया जािा है या दो सौ िालीस (240) हदन की िारीख के बाद पहली पोस्ट तनवयहन बबल रोगी के ललए भेजा गया था, के बाद िौदह (14) हदन , जो भी बाद में, एक िैररटी के ललए दृढ संकल्प का समथयन करने के ललए शारीररक रूप से ववकलांग और एस करन ेके ललए पयायप्ि दस्िावेज उपलब्ध कराने के ललए। दान

आवेदन के साथ उपलब्ध कराए गए दस्िावेज के आधार पर, पीएि एंड एस अतिररक्ि जानकारी की आवश्यकिा है, िो यह तनधायररि, या एक िैररटी के ललए दृढ संकल्प बनाया जा सकिा है कक क्या होगा। ऊपर तनहदयष्ट समय अवचध के भीिर काफी पूरी उचिि आवेदन प्रकक्रया के ललए एक गारंटर की ववफलिा के संग्रह के प्रयासों को आरंभ करने के ललए शारीररक रूप से ववकलांग और एस के ललए पयायप्ि आधार नहीं ककया जाएगा।

प्रायोजन की क्स्थति और दान की देखभाल के ललए संभाववि पात्रिा की प्रारंलभक दृढ संकल्प सेवा करने की िारीख के रूप में बारीकी से संभव के रूप

में पूरा हो जाएगा।

पीएि एंड एस आवश्यक दस्िावजे प्राप्ि करने के दस (10) व्यावसातयक हदनों के भीिर ललखखि रूप में एक अंतिम तनधायरण के गारंटर को सूचिि

करेंगे।

गारंटर इनकार की सूिना प्राप्ि होने के िीस (30) हदनों के भीिर पीएि एंड एस के ललए प्रासंचगक अतिररक्ि दस्िावेज उपलब्ध कराने के द्वारा दान

की देखभाल के ललए अयोग्यिा के तनधायरण के ललए अपील कर सकि।े सभी अपीलों की समीक्षा की जाएगी और अपील पर दृढ सकंल्प इनकार की पुक्ष्ट की है, िो ललखखि सूिना गारंटर और राज्य के कानून के अनुसार स्वास््य ववभाग को भेजा जाएगा। अंतिम अपील प्रकक्रया आवेदक द्वारा एक

इनकार की प्राक्प्ि के िीस (30) हदनों के भीिर समाप्ि होगा।

ववत्िीय सहायिा के ललए योग्यिा के अन्य िरीकों का पालन िहि चगर सकिा है:

संग्रह सीमाओं की कानूनी प्रतिमा समाप्ि हो गया है;

गारंटर मिृक और कोई संपक्त्ि या प्रोबेट वहााँ गया है;

गारंटर हदवाललयापन दायर की है;

गारंटर ववत्िीय सहायिा के ललए उसे / उसे योग्य है कक ववत्िीय अलभलेखों प्रदान की गई है; और / या ववत्िीय अलभलेखों की आय में सुधार कभी नहीं होगा गारंटर आजीवन िय आय पर जमानिदार के साथ

उदाहरण के ललए, कजय का भुगिान करने में सक्षम होने के ललए संकेि लमलिा है। बबसलगं और संग्रह: उपलब्ध छूट के आवेदन के बाद रोचगयों या जमानिदार द्वारा बकाया ककसी भी बकाया शेष है, यहद कोई हो, पीएि एंड एस की वदी बबललगं और संग्रह की नीतियों के अनुसार संग्रह करने के ललए भेजा। रोचगयों या जमानिदार द्वारा बकाया रालश के ललए शारीररक रूप से

ववकलांग और एस 'बबललगं और संग्रह प्रथाओं के बारे में जानकारी के ललए, प्रत्येक पीएि और एस अस्पिाल के पंजीकरण डसे्क, पर तन: शुल्क

उपलब्ध है, जो शारीररक रूप से ववकलांग और एस के बबललगं और कलेक्शन नीति, कृपया देखें: www.providence.org ; आप कहिे हैं या जो आप के ललए भेजा जा सकिा है: 1-866-747-2455।

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संदभच (एस) / संबंचधत नीततयों

अमेररकी अस्पिाल एसोलसएशन िैररटी हदशातनदेश

कैललफोतनयया अस्पिाल एसोलसएशन िैररटी हदशातनदेश

कैथोललक हेल्थकेयर िैररटेबल सेवा हदशातनदेश के कैललफोतनयया एलायंस

अपूवयदृष्ट हदशातनदेशों के प्रोववडेंस स्वास््य और सेवाओ ंके प्रति प्रतिबद्धिा 2010 के रोगी संरक्षण और सस्िी देखभाल अचधतनयम (फेडरल छूट मानक) तनजी वेिन भुनाई पॉललसी सीए-कफन-5003

के्षत्रीय व्यवसाय कायायलय ऋण कलेक्शन मानक और आिरण नीति, RBO-शासन-107

सहयोग

इस नीति का पालन ववभागों के सहयोग से ववकलसि ककया गया था:

PHSSC ववत्ि प्रभाग

कानूनी मामलों के प्रोववडेंस स्वास््य और सेवा ववभाग

प्राचधकरण :

टेरेसा स्पाक्ल्डगं

वीपी राजस्व िक्र _______________________________ _______________________________

फाइल पर हस्िाक्षर िारीख

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लगाव एक

पीएच एंड एस की ववत्तीय सहायता नीतत और एसोससएटेड छूट के अधीन नही ंअस्पताल आधाररत प्रदाता एक सूिी पीएि एंड एस अस्पिाल में देखभाल करना है जो सभी प्रदािाओं के ललए उपलब्ध है, और िाहे या नही ंव ेपीएि एंड

एस ववत्िीय सहायिा नीति के अधीन हैं। इस सूिी में ऑनलाइन पहुाँिा जा सकिाwww.providence.org , या अस्पिाल

में ववत्िीय सलाहकार के माध्यम से अनुरोध द्वारा कागज के रूप में उपलब्ध है। एक प्रदािा ववत्िीय सहायिा नीति के अधीन

नहीं है, िो कफर उस प्रदािा यहद कोई हो कक प्रदािा, प्रदािा के स्वयं के लाग ूववत्िीय सहायिा के हदशा-तनदेशों के आधार पर, एक मरीज की अस्पिाल में रहने के दौरान प्रदान करिा है कक ककसी भी व्यावसातयक सेवाओ ंके ललए अलग से रोचगयों बबल

होगा।

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अनुलग्नक बी शुपक स्केल कफसलने पीएच एंड एस सीए चरैरटी की देखभाल का प्रततशत

आय के साथ जमानिदार और FPL घरेलू आय के 300% से ऊपर की संपक्त्ि और पररसंपक्त्ियों के ललए कफसलने शुल्क पैमाने की प्रयोज्यिा तनधायररि करन ेमें माना जािा है।

मूल्यांकन के ललए वविार आक्स्ियों; रोगी को सकक्रय रूप से उनके पास से आ रहा है, जब िक कक इरा, 403B, 401k, इस नीति के िहि छूट प्राप्ि

है। अन्य सभी संपक्त्ि के ललए, पहली $ 10,000 छूट दी गई है।

संघीय गरीबी ददशातनदेश

स्तर के एक प्रततशत के रूप

में आय और संपल्त्त

मूल आरोपों से छूट का प्रततशत (सलखना बंद)

शषे रासश गारंटर के सलए

बबल भेजा 100-300% 100% 0%

301-350% 75% 25%

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अनुलग्नक सी कलेक्शन आचरण की सूचना

अस्पताल सेवाओं के सलए कजच की वसूली के संबंध में रोगी अचधकार राज्य और संघीय कानून काफी इलाज और झूठे बयान या अश्लील या अपववत्र भाषा का प्रयोग हहसंा की धमककयों बनाने, और अपने तनयोक्िा सहहि

ििृीय पक्षों के साथ अनुचिि संिार करन ेसे ऋण कलेक्टरों को प्रतिबंचधि करन ेके ललए ऋण कलेक्टरों की आवश्यकिा होिी है। असामान्य

पररक्स्थतियों को छोड़कर, ऋण कलेक्टरों 8:00 से पहले आपसे संपकय नहीं कर सकि ेहैं या सामान्य में 21:00 के बाद, एक ऋण कलेक्टर अपने

वकील या पति या पत्नी के अलावा ककसी अन्य व्यक्क्ि के ललए अपने ऋण के बारे में जानकारी नहीं दे सकिा है। एक ऋण कलेक्टर अपने स्थान की पुक्ष्ट करने के ललए या एक फैसले को लाग ूकरने के ललए ककसी अन्य व्यक्क्ि से संपकय कर सकिा है। ऋण वसूली गतिववचधयों के बारे में अचधक

जानकारी के ललए आप 1-877- FTC-HELP (382-4357) पर या ऑन लाइन पर टेलीफोन द्वारा संघीय व्यापार आयोग से संपकय कर सकि ेwww.ftc.gov ।

आप समूह या तनजी बीमा, या अन्य ििृीय पक्ष दािा काययक्रम के माध्यम से कवरेज है, और आप हमें संगठन है कक बबल करना िाहिे हैं, िो आप

अपने नामांकन के बारे में जानकारी के साथ हमें आपूतिय होगी। इस आवश्यकिा को (यहद लागू हो, और आचश्रि कवरेज) नीति के बारे में जानकारी प्रदान करिा है, कक अपने बीमा काडय या अन्य उपयुक्ि दस्िावेज पेश करने से मुलाकाि की है। आप इस ऋण का भुगिान करने में सहायिा की आवश्यकिा है, िो आप चिककत्सा, दवा-काल, स्वस्थ पररवार, कैललफोतनयया बच्िे की 'सेवा, दान देखभाल सहहि हहसंक अपराधों, ऑटोमोबाइल

चिककत्सा बीमा, या अन्य िीसरे पक्ष के काययक्रमों का दातयत्व कैललफोतनयया पीडड़िों के ललए पात्र हो सकिा है । आप इन ववकल्पों का पीछा करना िाहिे हैं िो एक अस्पिाल में दाखखल या व्यापार कायायलय प्रतितनचध से पूछो।अस्पिाल दान और स्वयं वेिन छूट नीतियों, या एक डाउनलोड फामय के

ललए अस्पिाल की वेब साइट पर जाकर सहायिा के ललए एक प्रवेश या व्यापार कायायलय प्रतितनचध पूछ सकिे हैं या िो द्वारा प्राप्ि ककया जा सकिा है।

गैर लाभ ऋण परामशय सेवाएं भी सहायिा की जा सकिी है। इन काययक्रमों की एक सूिी के ललए एक टेलीफोन तनदेलशका से परामशय करें।

रोगी या क्जम्मेदार व्यक्क्ि अस्पिाल में प्रवेश या आउट पेशेंट इलाज की शिों पर हस्िाक्षर करने के ललए आवश्यक हो जाएगा। उस दस्िावेज़ में अस्पिाल द्वारा उपलब्ध कराई गई सेवाओं के ललए भुगिान के ललए ववत्िीय क्जम्मेदारी की एक रसीद शालमल होंगे।अस्पिाल आप नामांकन

जानकारी प्रदान करिे हैं क्जसके ललए ककसी भी िीसरे पक्ष के दािा बबल होगा। आप उन दािाओं द्वारा तनधायररि रूप में, सह भुगिान का भुगिान

करने के ललए कहा जाएगा। आप उन काययक्रमों को कवर नहीं है सेवाओं के ललए क्जम्मेदार हो सकिा है। जमा से पहले सेवाएं प्रदान की जा रही करने के ललए अनुरोध ककया जा सकिा है, हालांकक आप अपने सेवा के समापन के बाद बबल भेजा जाएगा। कजय अवैितनक रहना िाहहए, खािे अस्पिाल के

साथ अनुबंध के िहि एक के बाहर संग्रह एजेंसी के ललए भेजा जा सकिा है। संग्रह एजेंसी ऊपर कजय वसूली के लसद्धांिों का पालन करना होगा। , संग्रह

एजेंसी, अस्पिाल की ओर से, के्रडडट ररपोहटिंग एजेंलसयों के साथ बकाया ऋण की सूिी होगी कजय अवैितनक रहना िाहहए और मजदरूी garnishment

या रोगी या क्जम्मेदार के एक पररसंपक्त्ि के खखलाफ रखा एक धारणाचधकार में हो सकिा है, जो कानूनी काययवाही आरंभ हो सकिा है पाटी। प्रोववडेंस

स्वास््य और सेवा दान नीति संघीय गरीबी हदशातनदेश (FPG) के 250% से नीिे घरेलू सकल आय के साथ लोगों को ववत्िीय सहायिा आवेदन

प्रस्िुि करने पर पूणय सहायिा के ललए पात्र हैं कक प्रदान करिा है। 250% ऊपर सकल आय वाले व्यक्क्ियों को भी आवेदन पर उपलब्ध कराई गई

जानकारी के आधार पर, आंलशक या पूणय सहायिा के ललए पात्र हो सकिा है।

आप इस नोहटस के बारे में ककसी भी सवाल है, िो ककसी भी प्रवेश या व्यापार कायायलय प्रतितनचध या 800 (उचिि अस्पिाल के ललए डालने फोन

नंबर) को फोन करके पूछना कृपया।

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अनुलग्नक डी

प्राथयना के ललए ववत्िीय सहायिा

मैं। रोगी सूिना

रोगी के नाम वपछले पहले एमआई सामाक्जक सुरक्षा संख्या

गली का पिा शहर राज्य क्ज़प टेलीफोन गहृ कायय

जन्म की िारीख प्राथलमक देखभाल चिककत्सक (पीसीपी) अमेररका नागररक

कककक Yes कोई

द्वविीय। गारंटर सूिना

नाम का व्यक्क्ि क्जम्मेदार भुगिान करने के ललए ववधेयक ररश्िे

पिा सड़क शहर राज्य क्ज़प सामाक्जक सुरक्षा संख्या

टेलीफोन नंबर घर का काम

अमेररका नागररक

कककक हााँ कककक कोई जन्म की िारीख

कककक कृपया िके इस डडब्बा अगर िुम है नहीं प्राप्ि सेवाएं और कर रहे हैं आवेदन करने वाले पूवय अहयिा। लो आप गया अनुमोहदि फाइनेंलशयल के ललए सहायिा द्वारा अन्य स्वास््य ध्यान संगठन? कककक हााँ कककक कोई

यहद हााँ, कृपया प्रदान नाम का संगठन

हैं आप ककया जा रहा है संदलभयि द्वारा ए चिककत्सक या सजयन? ककक हााँ कककक कोई

यहद हााँ, कृपया प्रदान नाम और फोन का संख्या का चिककत्सक

III.गहृस्थी सूिना - कृपया संकेि लमलिा है सभी लोग जीववि में आपके घरेलू, शालमल आवेदक उपयोग अतिररक्ि कागज़ यहद ज़रूरि हो िो

कृपया सूिी ककसी को भी जीववि में आपके गहृस्थी (सहहि अपने आप को)। आमदनी शालमल (प्री-टैक्स) मजदरूी बच्िा समथयन आय, गुजारा भत्िा आय, ककराये आय, बेरोजगारी नुकसान भरपाई, सामाक्जक सुरक्षा लाभ, सावयजतनक / सरकार सहायिा, ककराया या रहने का खिय ववमशय के ललए सेवाएं प्रदान की है, आहद

घरेलू सदस्य उम्र ररश्िे रोगी को स्रोि का आय या तनयोक्िा का

नाम

मालसक सकल आय िारीख

सेपहले सेवा की

बीमा? (सकय ल हााँ या ) कोई यहद हााँ, सूिी बीमा

(यानी नीला क्रॉस, पीएिपी, आहद)

1। हााँ या नहीं

2। हााँ या नहीं

3। हााँ या नहीं

4। हााँ या नहीं

5। हााँ या नहीं

6। हााँ या नहीं

7। हााँ या नहीं

8। हााँ या नहीं

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9। हााँ या नहीं

तनरंिर पर अन्य पक्ष। 134,195 12/11

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IV. व्यय और संपक्त्ि

ककराया मनोरंजनात्मक वाहनों बंधक भुगिान

भेजना सबूि स्वास््य बीमा प्रीलमयम

बंधक संिुलन

भेजना सबूि स्टॉक्स, बांड, तनवकृ्त्ि खािों, आहद

लागि का उपयोचगिाओं मालसक बच्िा ध्यान

जााँि हो रही है खािा संिुलन

वास्िववक जायदाद अन्य से मुख्य घर बिि खािा संिुलन

अन्य संपक्त्ि

गाड़ी भुगिान

साल और बनाना वाहन की हैं आप ए पूणय T.I.M.E छात्र?

कृपया भेजना छात्र ऋण ररपोटय। कर आप प्राप्ि कोई प्रपत्र का सावयजतनक सहायिा (भोजन हटकटें , HUD मकान की आहद)

यहद हााँ, कृपया भेजना सबूि। अपने कुल चिककत्सा व्यय पहले 12 महीनों के दौरान क्या कर रहे थे? (भुगिान के सबूि प्रदान करें)

हैं आप ककया जा रहा है समचथयि द्वारा ए मािा-वपिा या अन्य व्यक्क्ि? ककक हााँ कककक नहीं यहद हााँ, कृपया प्रदान आमदनी और टैक्स सूिना का व्यक्क्ि सहायक आप। यहद आप ज़रूरि को ललखना ए पत्र समझा आपके व्यक्क्ि क्स्थति कृपया जोड़ना यह करने के ललए इस प्रपत्र।

V.अपेक्षक्षि सूिना - Must होना शालमल साथ इस उपयोग

कृपया िके कक आप है शालमल तनम्नललखखि हैं:

क्यक प्रतिललवप वपछले की कककू ू प्रतिललवप के अंतिम 3 महीने कककू ूआमदनी सत्यापन हदखा कमाई या

साल के टैक्स ररटनय बैंक बयानों

वेिन स्टब्स सबके

ललए आमदनी साल िारीख िक

कककक अगर िुम कर रहे हैं स्वयं काययरि हैं, कृपया शालमल ए प्रतिललवप का गि 12 महीने के पी और एल बयानों और गि साल

के टैक्स वापसी। अतिररक्ि सूिना हो सकिा है होना अपेक्षक्षि में व्यवस्था प्रकक्रया को आपके आवेदन। यहद इसललए

हम होगा संपकय आप। VI.प्राचधकरण

मैं इसके द्वारा प्रमाखणि सूिना तनहहि में ऊपर ववत्िीय प्रश्नावली है सही और पूरा को सबसे अच्छा की मेरी ज्ञान। मैं को अचधकृि लमिव्यतयिी स्वास््य और सेवाएाँ को सत्यावपि करें कोई या सब सूिना दी और समझना वह एक शे्रय ररपोटय हो सकिा है होना भाग के

रूप में िलाने के इस का सत्यापन प्रकक्रया।

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एक्स

क्जम्मेदार व्यक्क्ि के हस्िाक्षर िारीख

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