acta otorrinon2 2007

Acta Otorrinolaringológica - Vol 19 - Nº 2 - 2007 43

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EDITORDra. Teolinda Mendoza de Morales

Dra. Beatriz C. de López

COMITé DE REDACCIóNDr. José Angel Hernández

Dr. José Rafael Fermin

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SOCIEDAD VENEzOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

ACTA OTORRINOLARINGOLOGICAIndIzada en LILaCS• mIembro de aSereme

ISSN 0798-166X - Depósito Legal Nº pp. 89-0006

Volumen 19 - Nº 2 - 2007

CONTENIDO

EditorialDra. Francis Sánchez de Losada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Despistaje auditivo mediante potenciales evocados de estado estable en niños con factores de riesgo para hipoacusiaDra. Pereda Yetsi, Dra. Acosta Ligia, Dra. Alvarado Jacqueline, Dra. Bastidas Yanet, Dra. Sánchez Francis, Dr. Barreto Jose, Lic. Herrera María . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

“Displasia fibrosa monostótica de seno frontal, etmoidal y esfenoidal derechos. A propósito de un caso”.Dr. Carlos Rodrigo, Dra. Mariana Losada, Dr. Oswaldo Henríquez, Dra. Tatiana Hernández, Dra. Carla González, Dra. Tatiana Macero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Determinación de los niveles de inmunoglobulinas séricas en pacientes pediatricos sometidos a adenotonsilectomíaGoncalves G. Adrian, Espinoza Q. Oswaldo, Marcano, Blenda; Villanueva, Lisardo; Hernández, Carlos L; Martínez, Lucy; Cedeño Cecilio; Shihan, Salmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Implante auditivo de tronco cerebral en niños Prof. Dr. Vicente Guillermo Diamante, Norma Pallares . . . . . . . . . . . . 59

Tiroides lingual. Experiencia en el Hospital de Niños J.M. De Los Ríos (Años 20012006)Dra. Yetzi Pereda, Dra. Francis Sánchez, Dra. Jacqueline Alvarado, Dra. Ligia Acosta, Dra. Yanet Bastidas . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

“Rabdomiosarcoma embrionario parameníngeo del oido medio. A propósito de un caso”Dr. Carlos Rodrigo, Dra. Tatiana Hernández, Dra. Mariana Losada, Dr. Oswaldo Henríquez, Dra. Carla González, Dra. Tatiana Macero, Dra. Migbelia Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Injerto Cartilaginoso Autólogo Extensor Caudal en el Manejo \de la Proyección y Rotación de la Punta Nasal en RinoseptoplastiaDra. Nancy Miranda, Dr. Carlos Gil Larocca, Dra. Tatiana Gómez, Dr. Ciro Aponte, Dra. Gabriela Celis, Dr. Carlos Gil García . . . . . . . . . 74

Ránula, Experiencia con Técnica de MarsupializaciónDra Sara Rodulfo; Pereda, Yetzi; Sanchez, Francis; Alvarado, Jacqueline; Bastidas, Yanet; Acosta, Ligia; Sarli, Ninoska; Villamizar, Jacqueline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Estatutos de la Soiedad Venezolana de Otorrinolaringología . . . . 85

Premios del IV Triológico 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Programa de Actividades Nacionales e Internacionales 2007 90

Eventos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

44 Acta Otorrinolaringológica - Vol 19 - Nº 2 - 2007

Dr. Angel Bustillos

Dr. Alfredo Celis Pérez

Dr. Gabriel Briceño Romero

Dr. Silvestre Rincón Fuenmayor

Dr. Victorino Márquez Reverón

Dr. Francisco Aurrecoechea

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Dr. Francisco Miralles

Dr. Wilmer Palacios

Dr. Vinicio Grillet

Dr. Vicente Alizo

Dr. Fernando Mirabal

Dr. César Rodríguez Navarro

Dr. José Angel Hernández

Dr. Roberto Oramas

Dr. Eduardo Chapellín

Dr. Francisco Conde Jahn

Dr. Oscar Serrano

Dr. Manuel Vicente Porras

Dr. Ismael Arévalo Cohen

Dr. René Wefer

Dr. José Fermin

Dr. Francisco Pérez Olivares

Dr. Oswaldo Henríquez León

Dr. Jesús Escontrela M.

Dr. Rodolfo Contreras Michelena

Dra. Teolinda Mendoza de Morales

Dr. Manuel E. Eman R.

Dr. Alfredo Naranjo

Dr. Enrique Iturriaga

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Dra. Violeta Salazar de Páez

Dr. Aldo Aranzulla

SOCIEDAD VENEZOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

JUNTA DIRECTIVA 2005 - 2007

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Dra. Francis SanchezVicepresidente

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COORDINACIÓN DOCENTE Dr. José R. Fermín C.

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TRIBUNAL DISCIPLINARIO PRINCIPALES Dr. Francisco Pérez Olivares

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SOCIEDAD VENEzOLANA

DE OTORRINOLARINGOLOGíA

PRESIDENTESDE LA SOCIEDAD VENEzOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGíA


1. Trabajos. Deben ser dirigidos a la SVORL, Cole-gio de Médicos del Estado Miranda, Urbaniza-ción El Bosque, Avenida El Golf, Caracas 1050, Venezuela.

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4. Título del trabajo, nombre(s) y apellido(s) del autor o autores. Si se hace mención de los cargos de éstos, se hará una referencia al pie de la primera página.

5. Se seguirá el siguiente orden:

a) Introducción. b) Material y Método del estudio. c) Resultados obtenidos. d) Conclusiones o Discusión. e) Sumario o Resumen, que no exceda las 200 palabras.

6. Debe enviarse el original y una copia y si exce-den de 10 páginas de la revista, el comité de re-dacción decidirá su publicación o reducción.

7. Las fotografías, dibujos y gráficos deben ser se-leccionados, omitiendo los que no contribuyen a la mejor comprensión del texto.

1. Los Trabajos presentados deben ser inéditos.

2. Podrán ser trabajos de investigación, de cien-cias básicas de otorrinolaringología o de clínica, siempre y cuando aporten progreso al campo de la otorrinolaringología o ciencias afines.

3. Deberán ser presentados antes de la fecha fijada por el Comité Organizador en original y dos copias.

4. Es recomendable el uso de láminas, dibujos y esquemas para la presentación.

5. Se dispondrá de 10 minutos para la presenta-ción de los mismos en el Congreso.

6. La presentación deberá hacerse en papel tipo carta a doble espacio y deberá anexarse un resumen del mismo que no sobrepase las 135 palabras.

7. Sugiere que el texto sea dividido en: a) Introducción b) Material y Métodos c) Resultados d) Conclusiones

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8. Las referencias deben ser numeradas consecu-tivamente como aparecen en el texto y en esa forma enumeradas en la lista de referencias, ateniéndose a la reglamentación internacional que existe para ello.

9. Una vez revisados los trabajos presentados, se le notificará al autor el día y la hora de pre-sentación. Igualmente se agradece especificar qué equipo de proyección será necesario (Cine Super 8, 16 mm, diapositivas, retroproyector, video, etc.).

NORMAS PARA LOS AUTORES DE PUBLICACIONES EN LA REVISTA

REGLAMENTO PARA LA PRESENTACION DE TRABAJOS LIBRES EN CONGRESO

VENEzOLANO DE OTORRINOLARINGOLOGIA


EDITORIAL

Estimados colegas, es para mi un gran honor dirigirme a ustedes a través de este editorial, oportunidad en la que el comité organizador del Acta Otorrinolaringoló-gica, me permite esbozar algunas reflexiones sobre la otorrinolaringología de los últimos tiempos.

A nivel mundial, la experiencia de nuestros especia-listas ha sido reconocida en congresos nacionales e internacionales debido a la excelencia demostrada en sus disertaciones lo que ha evidenciado que la otorri-nolaringología en Venezuela alcanza progresivamente altos niveles científicos y tecnológicos en las diferentes áreas de la especialidad como la otología, laringología, faringología y alergología, entre otras.

Es digno de reconocer el auge de las nuevas generacio-nes de otorrinolaringólogos quienes encierran un eleva-do espíritu de servicio y un supremo interés por estar al día en el conocimiento de cada una de las ramas de la especialidad, que los lleva a participar permanentemen-te en talleres, pasantías y cursos prácticos organizados dentro y fuera de nuestras fronteras, lo cual motiva a contribuir con la buena salud de nuestra sociedad y nos hace sentir que la otorrinolaringología en Venezuela cuenta con una excelente generación de relevo.

Es para mi motivo de orgullo haberle entregado a la sociedad venezolana de otorrinolaringología cuatro años de intenso y fructífero trabajo, en el que hemos transitado por senderos, a veces duros, pero que nos permitieron acumular experiencias plenas de apren-dizaje, en donde la voluntad y el amor se convirtieron en nuestros aliados para lograr compartir con ustedes los avances científicos sin olvidar la importancia que encerramos como seres humanos, al momento de reunirnos socialmente. Nuestro futuro esta enmarcado en el entusiasmo, optimismo y deseos enormes de continuar enriqueciendo conocimientos y estrechando lazos de amistad.

La celebración de nuestro XXVI Congreso Nacional de Otorrinolaringología será una nueva oportunidad para afianzar este espíritu en la culminación del año 2007, encuentro que tendrá como escenario la encantadora ciudad de Puerto La Cruz, donde esperarnos reunir, una vez más, a esta gran familia de otorrinolaringólogos.

Afectuosamente,

Dra. Francis Sánchez de Losada


Despistaje auditivo mediante potenciales evocados de estado estable en niños con factores de riesgo para hipoacusia

Servicio de ORL: Hospital De Niños “J.M. De Los Ríos”. Caracas VenezuelaMENCIóN HONORíFICA COMO TRABAJO PROSPECTIVO

IV Triológico. Margarita 2006

Dra. Pereda Yetsi, Dra. Acosta Ligia, Dra. Alvarado Jacqueline, Dra. Bastidas Yanet, Dra. Sánchez Francis, Dr. Barreto Jose. Lic: Herrera María

INTRODUCCIÓN

Los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee) son respuestas periódicas de tipo sinusoidal que se obtienen a determinadas frecuencias de estimulación, constituyen un método objetivo diagnóstico rápido para la detección precoz de la hipoacusia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, analítico, no experimental en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital De Niños “J.M. De Los Ríos” desde Septiembre 2004 al 2005.

OBJETIVO

Determinar la utilidad de los Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable como prueba diagnóstica para hipoacusia en niños de 0-2 años.

RESULTADOS

Se practicó la medición de PEAee en 47 pacientes (94 oídos) y potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (PEATC) para determinar grado de hipoacusia. Se evaluaron 36 niños del sexo masculino (76,6%) y femenino 11 (23,4%) Gráfico 1. La edad promedio fue 6,73 ± 6,35 meses. Los factores de riesgo predominantes observados para hipoacusia fueron: Sepsis neonatal 61,70%, exposición a medicamentos oto-tóxicos 57,4 %, Hiperbilirrubinemia 19% Gráfico 2. El 59,57% reportó en los PEAee audición normal, de estos, al realizar

PEATC el 31,5% presentaban hipoacusia leve. En comparación el 40,3% presentó en los PEAee hipoacusia y en PEATC todos evidenciaron hipoacusia, distribuyéndose: 22,3% hipoacusia moderada, 10,6% hipoacusia severa y 7,5% hipoacusia pro-funda. Gráfico 3 y 4.

Gráfico I

FACTORES DE RIESGO

Gráfico 2

Despistaje Auditivo Mediante Potenciales Evocados de Estado Estable en niños con Factores de Riesgo

para Hipoacusia. Servicio de ORL. Hospital de Niños “J.M de los Ríos”

Sexo


Gráfico 3

Gráfico 4

Potenciales Evocados Auditivos de Edo. Estable (PEAee)

Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral en Pacientes con Audición Normal en (PEAee)

CONCLUSIONES

1. Los factores de riesgo predominante para hipoacusia: sepsis neonatal y exposición a ototóxicos.

2. El PEAce tiene una sensibilidad del 87,8% y especificidad 93,62% y un valor predictivo del 75% para hipoacusias moderada, severas y profundas.

3. Los PEAce tienen baja especificidad y sensibilidad para detectar hipoacusias leves. 4. Los PEAce son útiles en despistaje auditivo por el corto tiempo del estudio.

BIBLIOGRAFÍA

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5. BLUESTONE CH; et al: The asseeement of heraing and middle ear funtion in children pediatric otolaryngology. WB.SA Unders company 1983: Vol I Cáp 813 P152-185


“Displasia fibrosa monostótica de seno frontal, etmoidal y esfenoidal derechos. A propósito de un caso”.Servicio de Otorrinolaringología Hospital “San Juan de Dios”.

Caracas. Venezuela.

Dr. Carlos Rodrigo***, Dra. Mariana Losada**, Dr. Oswaldo Henríquez*, Dra. Tatiana Hernández**, Dra. Carla González***, Dra. Tatiana Macero***.

RESUMEN

La displasia fibrosa es una alteración ósea infrecuente con transformación del tejido óseo sano por otro fibro-óseo des-estructurado, de etiología desconocida y puede asociarse a varios síndromes, entre ellos el síndrome de Albright (sólo en casos de displasia poliostótica). Presentamos un caso de displasia fibrosa monostótica localizada en el seno frontal, etmoidal y esfenoidal derechos. Por las características de este caso en particular queremos publicarlo y realizar una revisión de la literatura.

Palabras Claves: Displasia fibrosa, senos paranasales.

INTRODUCCIÓN

La displasia fibrosa es una alteración ósea idiopática en la que la médula ósea es sustituida por tejido fibro-óseo desestruc-turado, provocando un crecimiento anómalo que desplaza los tejidos vecinos. Es infrecuente, representando el 2,4% de las neoplasias óseas. Su etiología es desconocida y predomina en el sexo femenino, manifestándose en la segunda o tercera dé-cada de la vida. No presenta componente hereditario. Puede aparecer en cualquier localización del esqueleto, pero es más frecuente a nivel cráneo-facial, fémur, tibia y costillas, siendo el maxilar el hueso más frecuentemente implicado. Clínicamente

—————————— * Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de

Dios. ** Adjunto del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de

Dios. *** Residente de Postgrado del Servicio de Otorrinolaringología del Hos-

pital San Juan de Dios.

suele debutar como una asimetría facial indolora de lenta evolución debida a la protusión ósea del hueso afecto. En este caso clínico presentamos una displasia fibrosa monostótica, localizada a nivel de los senos frontal, etmoidal y esfenoidal derechos, respetando el seno maxilar y región orbitaria.

CASO CLÍNICO

Adolescente masculino de 14 años de edad, natural y proce-dente de La Grita, Estado Táchira, quien inicia enfermedad actual desde hace varios meses caracterizada por obstrucción nasal leve a predominio derecho y cefaleas esporádicas, tra-tada con esteroides nasales tópicos con mejoría parcial. El examen físico otorrinolaringológico se encuentra dentro de límites normales. Se realiza Nasofaringolaringoscopia flexible no evidenciando alteraciones anatómicas ni lesiones ocupan-tes de espacio. Se indica Tomografía Computarizada de nariz y senos paranasales en donde se aprecia una franca densi-ficación heterogénea de seno frontal, esfenoidal y celdillas etmoidales posteriores derechas, respetando seno maxilar, con engrosamiento del ala esfenoidal derecha y disminución del grosor cortical (figuras 1 y 2). Se realiza toma de biopsia a nivel de cabeza de cornete medio apreciándose tejido pardo-rosado, irregular y semiblando. El estudio anatomopatológico reporta lesión ósea benigna con proliferación exuberante de trabéculas óseas compuestas por hueso inmaduro no lamelar de forma bizarra con formación de “O” y “S”, escasa proliferación osteoblástica peritrabecular y estroma intertra-becular compuesto por tejido fibroconectivo joven dispuesto en haces entrelazados (figuras 3 y 4). Hallazgos compatibles con Displasia Fibrosa. A su vez se realiza estudio de extensión (gammagrama óseo) que reporta hipercaptación intensa y patológica del trazador a nivel de región frontal, esfenoidal y etmoidal derecha en relación a lesión primaria conocida


Figura 2. Tomografía Computarizada en cortes coronales en donde se aprecia densificación heterogénea de seno frontal, esfenoidal y celdillas etmoidales derechas, respetando seno maxilar derecho y cavidad orbitaria.

Figura 1. Tomografía Computarizada en cortes axiales en donde se aprecia densificación heterogénea de seno frontal, esfenoidal y celdillas etmoidales derechas.

(figura 5). En el resto de las estructuras óseas evaluadas la distribución del trazador es homogénea y simétrica. Núcleos de osificación acorde a la edad del paciente. Se diagnostica como displasia fibrosa monostótica de seno frontal, esfenoidal y etmoidal derechos, estando el paciente en la actualidad con leves síntomas obstructivos nasales y siendo sometido a revisiones periódicas.

DISCUSIÓN

La displasia fibrosa (DF) es una alteración ósea en la que, anatomopatológicamente, hay trabéculas óseas inmaduras sin osteoblastos en un tejido fibroso desestructurado; puede presentarse de tres formas clínicas: monostótica, poliostótica y diseminada, y puede acompañar al Síndrome de Mc Cune-Albright que consiste (como describió Albright en 1937) en lesiones de osteítis fibrosa diseminada, áreas de pigmentación

cutánea (manchas “café con leche”) y alteraciones endocrinas como pubertad precoz1-3. También se han descrito casos con hipertiroidismo, diabetes insípida, hipercortisolismo, hiper-prolactinemia y acromegalia (estas dos últimas con menor frecuencia3); las manchas “café con leche” son más irregulares que en la neurofibromatosis2. La displasia fibrosa monostótica es la aparición aislada de las lesiones óseas, por tanto, ante la aparición de las mismas es necesario descartar el síndrome mediante estudio clínico y endocrinológico y gammagrafía ósea en busca de otras localizaciones. La forma monostótica es más frecuente (75-80%) y se detecta más tardíamente que la poliostótica2. Los huesos más afectados son los maxilares, seguidos por las costillas y el fémur. Además de los maxila-res, otros huesos del cráneo como el temporal, el esfenoides y el etmoides también pueden estar comprometidos; esta variedad ha sido llamada como displasia fibrosa craneofacial (DFCF). La DF es de etiología desconocida, aunque se la ha relacionado con posibles causas como mutaciones genéticas


Figuras 3 y 4. Preparación (tinción Hematoxilina-Eosina) en la que se observan proliferación exuberante de trabéculas óseas compuestas por hueso inmaduro no lamelar de forma bizarra con formación de “O” y “S”, escasa proliferación osteoblástica

peritrabecular y estroma intertrabecular compuesto por tejido fibroconectivo joven dispuesto en haces entrelazados.

Figura 5. Gammagrama óseo que reporta hipercaptación intensa y patológica del trazador a nivel de región frontal, esfenoidal y etmoidal derecha.

en el desarrollo embrionario2 o traumatismo previo4. La clínica deriva del desplazamiento de estructuras vecinas debido al crecimiento progresivo tumoral y es variable dependiendo de la localización: fracturas patológicas2, pérdida de visión por compresión del nervio óptico3,5, diplopía, parestesias en la región de distribución del nervio trigémino, cefalea, exoftalmia,

compresión de lóbulo frontal6, alteración de movimientos oculares7 (compromiso de la base del cráneo y de la orbita). Cuando afecta el maxilar, el aumento de volumen es indoloro, unilateral, lento, progresivo y produce asimetría facial. Cuando compromete el hueso temporal, generalmente hay pérdida de la audición. Si el hueso frontal, el esfenoides o el etmoides son


los comprometidos, el resultado será obstrucción nasal y obli-teración del ostium sinusal, produciendo quistes y mucoceles8, etc. Se ha descrito una enfermedad benigna rara, Síndrome de Mazabraud, que asocia múltiples mixomas intramusculares de pared torácica con displasia fibrosa ósea8.

El método diagnóstico de elección se basa en la Tomografía Computarizada (TC), en la cual se pueden distinguir tres patrones radiológicos según el grado de tejido fibroso exis-tente: pagetoide (el más frecuente), escleroso y quístico1. Se observa, así mismo, un reborde fino de hueso cortical intacto en el margen exterior del hueso afecto. Tehranzaden y col., encuentran diez rasgos radiológicos (TC) diferenciales entre la DF y la enfermedad de Paget, como son: apariencia de “vi-drio esmerilado”, simetría, afectación de cavidad nasal, senos paranasales y órbita, presencia de masa de tejidos blandos y de cambios quísticos, etc.9. La Resonancia Magnética (RM) tiene utilidad limitada, se usa para valorar el desplazamiento de las estructuras adyacentes. Tras la sospecha radiológica, la confirmación diagnóstica nos la dará el estudio anatomopato-lógico, en el que deberemos diferenciar las distintas lesiones que implican crecimiento óseo2: enfermedad de Paget, osteítis

fibroquística, neurofibromatosis, fibroma osificante10, quiste óseo aneurismático11, etc. Histopatológicamente está formada por trabéculas óseas con tejido fibroso denso, muy celular, entre ellas. Las trabéculas no están orientadas según las líneas de fuerza, adquieren formas geométricas y en muchos puntos carecen de ribete osteoblástico. Tras el diagnóstico, es necesaria la realización de un estudio de extensión me-diante gammagrafía ósea con Tecnecio 99. La malignización de la lesión es posible (0,4-1% de DF, 4% en el síndrome de Albright2), sobre todo en los casos tratados con radioterapia, por lo cual está contraindicada; el fibrosarcoma es el tumor que aparece con más frecuencia y se debe sospechar malig-nización ante la presencia de infiltración ósea1,2.

El tratamiento de la DF es quirúrgico, con el objetivo de la exéresis total tumoral junto con reconstrucción del área afecta; pero en cada caso hay que individualizar el tratamiento y en muchas ocasiones es difícil la extirpación completa debido a su localización, habiendo gran porcentaje de recidivas (10-25% de casos según los autores1,2,4,12,13) lo que obliga a un seguimiento continuado de estos pacientes.

CONCLUSIONES

La displasia fibrosa es una lesión ósea benigna, evoluciona lentamente y afecta con mayor frecuencia los maxilares. Generalmente se detecta en la segunda década de la vida y

a pesar de ser asintomática, causa deformidad ósea, afecta la estética facial y la autoestima del paciente. Para llegar a un diagnóstico correcto, son muy importantes tanto las técnicas de imagen como el análisis histopatológico, ya que por sus características clínicas, la DF fácilmente puede ser confundida con un fibroma osificante o con la enfermedad de Paget. Ante la aparición de una DF en el área de ORL, deberemos descartar nuevas localizaciones y el Síndrome de Albright mediante gammagrafía ósea y estudio endocrinoló-gico. Las lesiones monostóticas de la DF son en su mayoría asintomáticas y no requieren tratamiento. Los procedimientos quirúrgicos deben ser postergados lo máximo posible, pues los resultados estéticos son mejores en los adultos. Como en otras lesiones benignas, la radioterapia está contraindicada en esta patología y son necesarias las revisiones continuas por las altas tasas de recidiva.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Court Payen M, Ingemann Jensen L, Bjerregaard B, Schwarz Lausten G, Skjoldbye B. Intramuscular myxoma and fibrous dysplasia of bone, Mazabrauds syndrome. Acta Radiol 1997; 38(3): 368-71.

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13. Bibby K, Mc Fadzean R. Fibrous dysplasia of the orbit. Br J Ophtalmol 1994; 78(4): 266-70.


Determinación de los niveles de inmunoglobulinas séricas en pacientes pediatricos sometidos a adenotonsilectomía. Hospital Universitario de Los Andes. Unidad de Otorrinolaringología.

Mérida – Venezuela

Goncalves G., Adrian*, Espinoza Q., Oswaldo**, Marcano, Blenda*; Villanueva, Lisardo*, Hernández, Carlos L*, Martínez, Lucy*, Cedeño Cecilio***, Shihan, Salmen****

RESUMEN

A través del tiempo las cirugías de amígdalas y adenoides por parte de los otorrinolaringólogos ha sido cuestionada por otras especialidades, debido a las alteraciones de las Inmunoglo-bulinas posterior a la realización de estas cirugías. Sabemos que estos órganos linfoides (Amígdalas y adenoides) forman parte del anillo de Waldeyer que tienen un rol importante en la defensa contra los agentes infecciosos, siendo considerados como una de las primeras líneas de defensa del organismo, sin embargo los procesos infecciosos crónicos y obstructivos de las amígdalas y adenoides pueden llevar a complicaciones serias como la Fiebre Reumática y alteraciones del crecimien-to facial entre otros.

En vista de todas estas controversias de que se disminuye la respuesta inmune humoral posterior a la Adenotonsilectomía, decidimos realizar en Mérida un estudio prospectivo para demostrar que no existen cambios significativos de los niveles séricos de Inmunoglobulinas A, M y G después de la cirugía adenotonsilar en una muestra de 35 pacientes en edad pre-escolar y escolar con patologías adenotonsilares infecciosas y obstructivas. Al mismo tiempo serán seleccionados en el estudio 15 controles sanos entre 2 y 12 años de edad, sin cri-terios clínicos de enfermedad del tracto respiratorio, ni otros focos infecciosos activos. Se concluyo que la adenoidectomía

—————————— * Médico Otorrinolaringólogo. ** Coordinador docente del Post Grado de Otorrinolaringología. Hospital

Universitario de Mérida. *** Residente del post grado de otorrinolaringología. IAHULA. **** Médico Inmunólogo. Hospital Universitario de Mérida.

y/o amigdalectomía originan una disminución de los niveles séricos de Ig A y G, pero no descienden por debajo de los niveles considerados normales.

Palabras claves: adenoidectomía, amigdalectomía, adeno-tonsilectomía.

INTRODUCCIÓN

La cavidad oral es una de las principales vías de entrada para microorganismos exógenos además de otros agentes extra-ños. En la cavidad oral se encuentra el anillo de Waldeyer, conformado por las amígdalas faríngeas (adenoides), pala-tinas, linguales, tubáricas y las bandas faríngeas laterales(1). De estos elementos las amígdalas palatinas y adenoides, representan el primer sitio de contacto para los diferentes antígenos inhalados e ingeridos(2). Estos órganos linfoides tienen como principal función la defensa contra los agentes infecciosos. Los mecanismos de defensa antimicrobiana presentes en la saliva, son producto tanto de elementos de la respuesta adquirida (inmunoglobulina (Ig) como innatos (lisocimas, lactoferrinas, peroxidasas, aglutininas, etc.)(3), por lo que es considerada como una de las primeras línea de defensa contra patógenos extraños(4,5). La respuesta in-mune adaptativa se clasifica en 2 tipos; respuesta inmune humoral, dependiente fundamentalmente de la activación y diferenciación de los linfocitos B. El segundo es la res-puesta inmune celular que depende fundamentalmente de los linfocitos T cooperadores. Los linfocitos B localizados a nivel de las amígdalas son capaces de producir todos los isotipos de Igs, sin embargo las Igs que predominan a este sitio son la IgG y la IgA, estas Ig son detectadas desde la etapa fetal, sin embargo no adquieren niveles importantes, hasta el nacimiento(6).


Las infecciones crónicas amígdalares tienen un efecto en la producción de las Ig tanto sérica como salival y todas las subclases. La patogénesis de las infecciones de la amígdalas y adenoides probablemente ha sido basada en su localización anatómica y su función. La infección viral con invasión bacte-riana secundaria puede ser un mecanismo predisponente para infecciones crónicas, pero los efectos del medio ambiente, el huésped, el mal uso de antibióticos y algunos disturbios inmunológicos pueden jugar un rol importante.

Actualmente los criterios absolutos aceptados de amigdalec-tomías son: Apnea obstructiva del sueño y cáncer de amíg-dalas, mientras que los criterios relativos son: las amigdalitis a repetición, absceso periamigdalino, Halitosis, Síndrome de Eagle, entre otros. Para la realización de la amigdalectomía se describen varias técnicas (Asa fría, electrocauterio, láser de CO2, bisturí armónico, microdebridador y la coblación). En la técnica quirúrgica a utilizar, deben considerarse fac-tores relacionados con el paciente, el cirujano y sus costos. Con respecto al paciente se evalúa el dolor postoperatorio, riesgo de sangrado, tiempo de recuperación y la cura de la enfermedad. Las complicaciones de la adenotonsilectomía pueden ser inmediatas (hemorragias, inhalaciones de sangre con asfixia, traumatismos dentarios, heridas velo faríngeas) o tardías (insuficiencias velopalatinas, recidivas, rinolalias postoperatorias regresivas)(7).

Existen controversias en cuanto a complicaciones asociadas con alteración de la respuesta inmune, específicamente en cambios en la respuesta inmune humoral, producto de la adenotonsilectomía. Dicha controversia se orienta en los beneficios de la amigdalectomía por las infecciones crónicas de estos tejidos versus el posible daño que puede producir la cirugía al eliminar uno de los órganos linfoi-des secundarios perteneciente al sistema de defensa del individuo(8). Mientras la mayoría de los autores constatan disminuciones no significativa en los niveles séricos de las inmunoglobulinas(6,9,10), otros afirman cambios en los niveles de anticuerpo que puede afectar la capacidad de pacientes pediátricos para responder frente a infecciones(8,11,12). Debido a todas estas controversias existentes entre muchos autores, nos interesamos en evaluar posibles cambios en los niveles séricos de Ig A, M y G posterior a la cirugía adenotonsilar e Ig E solo para exclusión de pacientes atópicos, en una muestra de 35 pacientes en edad preescolar y escolar del estado Mérida.


Selección de pacientes y controles

Estudio prospectivo con una muestra de 35 pacientes entre 2 y 12 años de edad, propuestos para amigdalectomías con o sin adenoidectomía. Los criterios de inclusión será infecciones agudas a repetición e hipertrofia adenotonsilar con obstruc-ción de vía aérea. Al mismo tiempo serán seleccionados en el estudio 15 controles sanos entre 2 y 12 años de edad, sin criterios clínicos de enfermedad del tracto respiratorio, ni otros focos infecciosos activos. Serán excluidos aquellos individuos con patología concomitante que pudieran alterar los niveles de inmunoglobulinas, como por ejemplo asmáticos, nefrópatas y atópicos (evaluados por Ig E Preoperatoria)

DETERMINACIÓN DE LAS IGS SÉRICAS

Se medirán los niveles séricos de Ig (A, M, G y E) preopera-torios y de Ig A, M y G a los 2 meses de la cirugía, mediante la técnica de ELISA y siguiendo las instrucciones del estuche comercial. Para tal fin se la extraerá a cada paciente 5ml de sangre periférica, la cual se dejará coagular y luego de la centrifugación por 10 min a 3000 rpm el suero será extraído y procesado.

PROCEDIMIENTO QUIRúRGICO

Se le realizará a los pacientes amigdalectomía con o sin ade-noidectomía. La amigdalectomía se realizará con anestesia general, el paciente será colocado en decúbito supino en posición de rose, con el cirujano frente a la cabeza o al lado de la cabecera, se usara la técnica de Portman (Asa fría). La adenoidectomía se realizará igualmente con el paciente en decúbito supino con la cureta de Beckman, produciéndose un raspado del tejido adenoideo siendo importante asegurarse de extirpar todo este tejido. Ambos procedimientos se realizaran con hospitalización o de forma ambulatoria.

ANáLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados serán analizados utilizando el programa es-tadístico Statgraphics plus versión 2.0. Los resultados serán


representados mediante el calculo del promedio y desviación estándar. Las significancias estadísticas serán determinadas mediante la aplicación de t-test no pareada cuando se desee evaluar las diferencias entre pacientes y controles y t-test pareada cuando se desee evaluar diferencias en los niveles séricos de Ig pre y post-operatoria. Las correlaciones serán determinadas mediante regresión simple.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 35 pacientes y la edad promedio fue de 6.80 años con una desviación estándar de 2.69 años. Se evidencio que un 68.57 % pertenecían al sexo masculino y un 31.4% al sexo femenino, con una relación equilibrada con respecto al grupo control con 66.6 % de sexo masculino y 33.3 % de sexo femenino. (Gráfico 1)

CONCLUSIONES

La adenoidectomía y/o Amigdalectomía originan una dismi-nución de los niveles séricos de Ig A y G, pero no descienden por debajo de los niveles considerados normales. (Gráfico 2 y 4) Se evidenció un aumento de las Igs M a los 2 meses del postoperatorio, pudiendo existir algún efecto estimulante de la inmunidad humoral posterior a la cirugía (Gráfico 3).

Los datos estadísticos de las muestras de Ig A, G y M en el pre y post operatorio no muestran una significancia estadística, sin embargo se evidencia un aumento en las cifras de Ig M en el post operatorio.


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Existe relación directamente proporcional entre el grado de Hipertrofia amigdalina y los niveles de Ig G séricas Preope-ratorias. (Tabla 2) La hipertrofia adenoidea no modifica de forma significativa los niveles séricos de Ig A, M y G.(Tabla 2) Recomendamos el seguimiento del postoperatorio para evaluar el comportamiento de la respuesta inmune humoral a través del tiempo.


Implante auditivo de tronco cerebral en niños

Prof. Dr. Vicente Guillermo Diamante*, Norma Pallares (M.A)*

—————————— * Centro de Implantes Cocleares Profesor Vicente Diamante, Pasteur

740, Buenos Aires, Argentina. Email: [email protected]

RESUMEN

El Implante Auditivo del Tronco Cerebral (IATC) se usa desde 1979 para reestablecer la audición en pacientes con Neurofibromatosis tipo II (NF2) con sordera profunda bila-teral, en el momento de la remoción tumoral. Hace 5 años, se comienza a efectuar en adultos y niños con imposibilidad de realizarse un Implante Coclear (IC) por otras causas que no sean NF2. Los resultados auditivos obtenidos por el Dr. Vittorio Colletti, primer autor en realizarlos en el mundo, son mejores a los obtenidos con el IATC posterior a la remo-ción tumoral. Los estudios presentados demuestran que se obtienen resultados significativamente mejores, que en los pacientes implantados con NF-2. Colletti y colaboradores obtuvieron con el IATC en casos no tumorales, un promedio de reconocimiento de oraciones en forma sólo auditiva, sin lectura labial del 63%. En casos tumorales el promedio es de 12,2%.

Objetivo: Mostrar los resultados obtenidos mediante el uso del IATC en niños con imposibilidad de recibir un IC, con hipoacusia no asociada a NF2. Tipo de estudio: Presentación de casos.

Materiales y métodos: Se muestran los resultados obtenidos en los dos primeros casos en América en niños (2 y 10 años respectivamente) a los que se les colocó un IATC por agenesia de nervio y cóclea.

Resultados: Se logró niveles de 30 a 40 db en las audiometrías posteriores a la activación en frecuencias de 250-6000 Hz, lograron detectar el Test de Ling en su totalidad, con buena

y rápida respuesta al nombre en una situación estructurada y sin pistas visuales.

Conclusiones: De acuerdo con nuestra reciente experiencia los casos no tumorales pueden ser considerados para la colocación de un IATC porque la anatomía de los núcleos auditivos está intacta. El impacto de este tipo de implantes en la vida de los pacientes ha resultado muy positivo.

ABSTRACT

Since 1979, the Brainstem Auditory Implant (ABI) has been used to restore the audition in patients with profound senso-rineural HL and Neurofibromatosis type 2 (NF2). Five years ago it started to be used in adults and children without NF2 that could not undergo the use of a Cochlear Implant (CI). The results obtained by Dr. Vittorio Colletti, the first one do-ing them in the world, are better than the ones obtained with the ABI in patients with NF2 after the tumor removal. The published works, show that the results obtained are better that the ones in patients with NF2. Colletti et al. obtained in not tumoral cases with ABI recognition of sentences, without lips reading of 63%, and in tumoral cases of 12.2%. Objectives: Show the results of the use of ABI en childrens that can not use CI with neurisensorial HL not related to NF2. Design of the study: Case report. Material and meth-ods: we present the first results in America in two children (2 and 10 years) that have a ABI. Results: Hearing improve between 30-40db in the audiometric controls posterior to dispositive activation in the 250-6000 Hz frecuencies, they could detect the Ling Test and have a good and fast reaction to the sound of their names. Conclusions: According to our recent experience, cases that are not tumoral should be consider for the ABI because their anatomy is intact. The impact of this prothesis in patients life is positive.

Key words: Brainstem Auditory Implant, cochlear implant, agenesis cochlea.


INTRODUCCIÓN

La pérdida auditiva bilateral severa a profunda, es aceptada como una de las causas más comunes de discapacidad en el ser humano; según diferentes reportes entre el 1 y 3/1000 nacidos vivos presentan hipoacusia severa a profunda por debajo de los 2 años de vida. Tienen dificultad de oír cualquier estímulo que provenga del mundo exterior. Esta situación es dramática en los niños, pero crítica en los adultos. Si la hipoacusia se produce en estadíos tempranos (periodo pre-lingual) producirá graves consecuencias en el desarrollo del lenguaje con dificultades para aprender, participar, compren-der e interactuar con el mundo que los rodea.

La pérdida sensorial es producida en el 98% de los casos por alteraciones cocleares, y el resto de ellas por alteraciones del nervio auditivo o de la vía auditiva. Se debe intentar el diagnós-tico y tratamiento o intervención temprana, la cual mejorará el pronóstico. Cuando la pérdida auditiva es leve o moderada, el audífono bilateral es la mejor opción; cuando la falla está en la cóclea en ausencia de patología del nervio auditivo y se acompaña de sordera severa a profunda, la indicación es de implante coclear (IC). Decenas de miles de pacientes se benefician con el uso del IC unilateral o bilateral.

La aparición de los IC para la rehabilitación de pacientes con hipoacusias profundas o totales, bilaterales, sensoriales significa el comienzo de la utilización de las señales eléctri-cas para proveer audiabilidad en esos casos donde el uso de audífonos no lo lograba. La condición es una cóclea lesionada y un nervio funcionante.

De manera tal que los pacientes que por diversas causas te-nían una lesión del nervio auditivo entre el ganglio espiral y los núcleos cocleares del tronco cerebral no podían beneficiarse de una prótesis coclear y quedaban aislados en un mundo de silencio. En esos casos donde el nervio está lesionado no es posible la realización de un implante coclear y podría ser beneficiosa la utilización de un Implante Auditivo del Tronco Cerebral (IATC), que directamente estimula los núcleos cocleares (NC). Estos dispositivos están diseñados hasta ahora, para estimular los NC en su superficie y también en profundidad, con la posibilidad de proporcionar sensaciones auditivas a individuos con lesiones del nervio auditivo.

Actualmente, más de 500 pacientes con Neurofibromatosis tipo II (NF-2) con tumores en ambos oídos que han sido implantados con IATC, han recibido en su mayoría (85%) información auditiva con la que mejoran sus habilidades co-municativas, escuchan ruidos ambientales, tienen información

auditiva del habla (especialmente suprasegmental: acento, duración, ritmo) lo que los ayuda con la lectura labial (LL). Un porcentaje limitado, es capaz de reconocer el habla en formato abierto sin la ayuda de la

LL. Esta realización general es considerada semejante a la obtenida en pacientes con IC monocanal. El IC multicanal en cambio, ha posibilitado a pacientes adultos postlinguales llegar a entender el habla telefónica.

La FDA permite implantes auditivos de tronco cerebral sola-mente para pacientes con NF-2 mayores de 12 años. (1)

Para quienes presentan alteraciones intrínsecas de la cóclea que impide el IC o neuropatías de otras etiologías no está autorizada por dicha institución la colocación de IATC.

Hace 5 años, el primer autor en el mundo en ampliar las indicaciones del IATC en niños y adultos no tumorales, fue el Profesor Vittorio Colletti, de Verona, Italia. Si solo se realiza ABI en aquellos pacientes que sufren de sordera por NF-2, siguiendo estrictamente las indicaciones de la FDA, se subes-tima la posibilidad de recuperación de los otros casos, lo que conlleva a que un número grande de individuos no puedan beneficiarse con un IATC, según el criterio de Colletti. A partir de ese concepto él comenzó a aplicar el uso de IATC en casos no tumorales adultos y niños. (2, 3, 4, 5, 6)

En la actualidad se está utilizando el IATC en una serie de pa-cientes, niños y adultos, en casos no tumorales: con aplasia o hipoplasia del nervio coclear, con grandes malformaciones co-cleares o agenesia de cóclea, con fractura de base de cráneo, con avulsión del VIII par, con severa osificación coclear.

Ha sido observado por el Prof. Colletti, que en adultos pos-linguales en los casos no tumorales detallados con anterio-ridad, el IATC brinda resultados semejantes a los obtenidos con un IC incluyendo el uso del teléfono. Los resultados en niños sordos congénitos en los que el IC no se puede realizar, también son positivos.

La causa de esa gran diferencia de realización observada entre el IC y el IATC está en estudio, donde en general los dispositivos son semejantes pero la gran diferencia radica en el lugar de estimulación.

El IATC es hasta el momento la intervención más desafiante en el gran capítulo de la rehabilitación auditiva. En casos es-peciales, constituye la única posibilidad de realizar un by pass de la cóclea y el nervio auditivo, estimulando directamente la


2º neurona de la vía auditiva, estableciendo la conexión entre el mundo sonoro y el componente central de la vía auditiva, que hasta ese momento había estado totalmente privada de estimulación. (Ver Gráfico 1) (7).

El diseño de los electrodos han ido variando desde las pri-meras tentativas de estimular eléctricamente los NC y en consecuencia los resultados han mejorado y se ha logrado una mayor estabilización del dispositivo.

En 1989 se comenzó a desarrollar una nueva generación de IATC, los implantes multicanales, basados en el sistema Nucleus 22 de Cochlear, esto ocurrió por un trabajo conjunto entre el House Ear Institute, Cochlear Corporation y el Hun-tington Medical Research Institute.

En 1992, fue implantado el primer paciente con este disposi-tivo de 8 electrodos de superficie. Esta prótesis multicanal ha sido desarrollada, basándose en el implante coclear Nucleus 22. La placa de electrodos se coloca sobre la superficie de los NC, en el receso lateral del cuarto ventrículo en el momento de la extracción translaberíntica del tumor. La estimulación se realiza a través de un sistema transcutáneo, pudiendo uti-lizarse una variedad de estrategias de comunicación y modos de estimulación, dependiendo de las respuestas individuales frente a la estimulación eléctrica. En la mayoría de los casos, ha sido posible utilizar múltiples electrodos en los mapas de calibración, con mayores posibilidades de éxito en el manejo de las sensaciones no auditivas, frecuentes en este tipo de pacientes.

En 1998 el “Centro de Implantes Cocleares Profesor Dia-mante”, fue el primer grupo en Sur América autorizado para la realización del IATC.

Posteriormente, surgió el IATC Nucleus 24 con 21 electro-dos en una placa y más recientemente, fruto de intensos trabajos de investigación se está utilizando el electrodo de inserción profunda, con experiencia reciente y limitada en seres humanos.

Otras fábricas tienen prototipos similares de IATC, como es el caso de Medel, Clarion y Digisonic. (13)

En la actualidad, se han presentado tres casos de pacientes con IATC colocado para estimular eléctricamente el colículo inferior, los resultados son promisorios, aunque los NC con-tinúan siendo el lugar de óptima elección para la colocación de un IATC.

La indicación del IATC en niños está referida a:• Imposibilidad de realizar o fracaso con un IC.• Ausencia de déficits neurológicos que impidan la habi-

litación auditiva.• Familia motivada y ambiente social adecuado.

Gráfico 1: 1) receptor interno del implante, 2) cóclea, 3) nervio auditivo, 4) núcleos auditivos del bulbo, 5) corteza,

6) electrodo, 7) contacto entre electrodo y núcleo.

HISTORIA

El primer IATC fue desarrollado en el House Ear Institute y fue realizado en 1979 por los doctores William House y William Hitselberger. (12) En ese momento el dispositivo utilizado fue una prótesis monocanal con un electrodo bolita y un sistema de transmisión percutáneo basado en el sistema 3M-House de implantes cocleares. El paciente tenía sordera bilateral, secundaria a la extracción de tumores bilaterales del nervio auditivo debido a NF-2. Luego de esta primera experiencia, los investigadores del Instituto House desarrollaron un dispositivo más adecuado para ser colocado en el receso lateral, que consistía en dos electrodos de platino montados en una pieza de dacron rectangular, diseñada para promover la integración fibrosa. Luego, 25 pacientes fueron implantados con este de 2 electrodos y luego con otro similar de 3 electrodos. Estas partes internas se conectaban al procesador 3M-House.


• Experiencia en cirugía de fosa posterior por parte del equipo quirúrgico.

• Experiencia en el tema de intervención auditiva por parte del resto del equipo (programación, habilitación).

• Posibilidad de prolongada e intensa habilitación.

Aspectos quirúrgicos

La experiencia en la remoción de tumores en casos de NF-2 simultáneamente a la colocación de ABI, durante 25 años, permite tener la certeza que la colocación del ABI no se asocia a un aumento de la morbilidad ni de las complicacio-nes postoperatorias. El hecho de saber que la estimulación directa de los núcleos del piso del IV ventrículo no producen alteraciones anatómicas ni funcionales de la vía auditiva, ni de las área vecinas, hace posible la idea de realizar el implante de tronco en niños desde muy temprana edad.

El 5 de marzo del 2007, el Prof. Diamante con la presencia del Prof. Colletti, realizaron en Buenos Aires, la primera cirugía para la colocación de un IATC en una niña de 2 años con agenesia de cóclea y de nervio. Este es el primer caso en toda América.

El 18 de abril del 2007, se colocó el IATC en otra niña de 10 años con agenesia de ambos nervios auditivos.

El IATC por definición, es un dispositivo que promueve sensaciones auditivas a pacientes con sordera total bilateral, por alteración o agenesia del axón de la 1º neurona de la vía auditiva o de la cóclea estimulando directamente los núcleos ventral y dorsal de la misma.

El equipo consiste en una versión modificada del IC Nucleus, con un electrodo que puede ser introducido en el receso lateral del bulbo.

Desde el punto de vista quirúrgico, se puede acceder al área en cuestión mediante el abordaje translaberíntico o subocci-pital. Los elementos de reparo para encontrar el Foramen de Luschka, que es la parte más lateral del receso lateral son: VII, VIII, IX pares craneales, que se observan sin dificultad, una vez que se ha reclinado el flóculo cerebeloso. (Ver Gráfico 2) A través de dicho foramen emergen los plexos coroideos, que son el punto de referencia anatómico fundamental. Una vez introducido el electrodo en el receso lateral, se debe realizar un BERA eléctrico para poder determinar si hay respuesta auditiva. (Ver Figura 1) Lo que indica que el electrodo está colocado sobre los núcleos auditivos. (Ver Figuras 2-3-4-5-6-7-8) (8).

Gráfico 2: 1) receptor interno del implante, 2) cóclea, 3) nervio auditivo, 4) núcleos auditivos del bulbo, 5) vía Auditiva, 6) corteza cerebral auditiva, 7) electrodo en

cóclea, 8) electrodo a los núcleos y 9) placa de electrodos en los núcleos.

Fig.1: Registro del BERA eléctrico intraoperatorio con onda 3.


Fig. 2: Posición quirúrgica, 1) marcado de las incisiones y del receptor interno. Fig. 3:1) Apófisis mastoidea, 2) límite posterior de la ranura

digástrica, 3) zona anteroinferior del occipital.

Fig. 4: 1) Craneotomía con exposición de la duramadre.Fig. 5: 1) nervio glosofaríngeo, 2) plexos coroideos, 3)

electrodo.

Fig. 6: 1) Electrodo penetrando por el forámen de Lushka al receso lateral del bulbo.

Fig. 7: 1) Posición definitiva del electrodo sostenido con músculo.


CRITERIOS DE INDICACIóN DEL IATC

Según la FDA los candidatos al implante de tronco deben cumplir los siguientes criterios: (9, 10)

1. Diagnóstico de NFII2. Necesidad de remoción tumoral3. Ser mayor de 12 años4. Expectativas razonables5. Compromiso de seguimiento

Las nuevas indicaciones del implante de tronco en casos no tumorales para niños y adultos son: (11)

1. Agenesia de cóclea2. Agenesia de nervio auditivo3. Grandes malformaciones de oído interno4. Estallido traumático de ambas cócleas5. Sección de ambos nervios auditivos6. Cócleas osificadas post meningitis con malos resultados

con IC.7. Otoespongiosis masiva bilateral, otoesclerosis, osteo-

génesis imperfecta o enfermedad de Paget que hayan obtenido pobres resultados con IC.

8. Neuronopatías auditivas que no respondieron a IC. (Ver Figuras 9-10-11-12 y 13).

Fig. 8: 1) receptor interno fijado al hueso, 2) duramadre suturada

Fig. 9: 1) Cóclea totalmente osificada.

Fig. 10: 1) Fractura múltiple de cóclea.

Fig. 11: 1) Gran malformación de cóclea y laberinto posterior con amplia comunicación al espacio

subaracnoideo.


de oraciones sin lectura labial, en casos no tumorales es del 66% al año y en los tumorales es del 20%. Los niños prelinguales reconocen los bisílabos al año en un 30% en formato cerrado, y el 25% llega a la percepción de oraciones en formato abierto. De esta manera, si nos ajustamos a las indicaciones de la F.D.A. no estaríamos ayudando a una serie de pacientes con patología no tumoral que puede ser beneficada con el uso de un ABI. Los resultados favorables obtenidos en los pacientes no tumorales en relación a los tumorales, se dan debido a que en los últimos, el tumor distorsiona la anatomía de los núcleos auditivos, compri-miendo y desplazando al tronco cerebral, dificultando a su vez la salida de LCR del receso lateral del IV ventrículo lo que produce edema, fibrosis e isquemia de las estructuras vecinas. Además, durante la cirugía de remoción tumoral se pueden producir, mediante la tracción y microcoagulación, interferencias en la vascularización de los núcleos. Según el profesor Colleti, las diferencias pueden ser observadas durante la cirugía mediante las respuestas telemétricas, ya que en los casos tumorales se observan umbrales más altos que aquellos obtenidos en pacientes sin tumores, así como también existe un mayor número de electrodos activos con umbrales más estables en pacientes no tumorales.

Colletti, ha obtenido resultados significativos, en los casos de niños que presentaban grandes malformaciones cocleares y de osificaciones cocleares con falla en los resultados del IC que recibieron posteriormente un IATC. Un aspecto fundamental al momento de realizar la interven-ción en los niños, es el tener la seguridad de la presencia de los núcleos cocleares en ausencia del nervio. Su presencia se puede verificar mediante TAC y RMN en base al nivel de los mismos asociados a un IV ventrículo y tronco cerebral normales.

Embriológicamente parecería que el desarrollo de la cóclea es independiente del nervio, y que la presencia del mismo no provee ningún efecto trófico sobre los núcleos. Se podría presumir que los núcleos no necesitan para su desarrollo ser estimulados por la vía aferente.

Sin estímulos aferentes los núcleos no deben poseer arqui-tectura tonotópica y de ser así, sería beneficioso en los niños, porque la tonotopía se iría produciendo en la medida que los núcleos sean estimulados eléctricamente por los electrodos de distintas frecuencias colocadas en su contacto, según Colletti.

Fig. 12: 1) Cisterna coclear, 2) CAI muy fino para el paso del N. facial con agenesia del N. auditivo.

Fig. 13: RNM en T2: corte transversal del CAI, visualizándose contenido líquido y los nervios normales.

RESULTADOS

El ABI permite la percepción de sonidos ambientales, mono-sílabos o bisílabos en formato cerrado. Un porcentaje redu-cido de pacientes llegan a la percepción en formato abierto. Todos ellos tienen una mejoría fundamental en la lectura labial. Vittorio Colletti, marca una diferencia significativa en relación a los resultados obtenidos entre los pacientes con resección tumoral y los pacientes no tumorales. En los adultos no tumorales, el reconocimiento de palabras y monosílabos en formato cerrado al año, es del 86% y en los casos tumorales es del 24%. Con respecto a la percepción


Los resultados a los 7 días de nuestros dos casos fueron:

1) Luciana 3años AT con IATC: entre 30 y 40 db Detecta todo el Test de Ling (a-u-i-m-sh-s) Comienza a identificar diferencias suprasegmentales

(básicamente duración) Muy buena y rápida respuesta al nombre en situación

estructurada Aceptación total de la estimulación Por las mañanas solicita que le coloquen el implante

2) Candelaria 10 años AT con IATC: entre 35 y 40db Detecta todo el Test de Ling (a-u-i-m-sh-s) Identifica diferencias espectrales Comienza a identificar palabras de igual duración por

diferencias espectrales Responde al nombre con facilidad en situación estruc-

turada Disfruta escuchar todos los ruidos ambientales (como

agua, música, teléfono, etc.) No grita al hablar y no arrastra más los pies al caminar Usa el implante de forma permanente

Fig. 14: Dibujos de Candelaria con los sonidos que escucha.

MOTO - PERRO CANILLA

TELEFONO GUITARRA


CONCLUSIONES

El IATC ha sido considerado hasta hace pocos años sólo en los pacientes con NF-2 en especial cuando se realiza la cirugía para la extracción del neurinoma. Actualmente, se está considerando en adultos y niños la utilización de este tipo de prótesis en pacientes con las causas no tumorales ya detalladas.

En los casos de las dos niñas con agenesia de nervio y cóclea en los primeros días de uso del IATC, se observó niveles de detección del sonido en las frecuencias de 250 a 4000 Hz y en torno a los 45 a 35db, respuesta a sonidos ambientales y al habla conversacional. El uso constante del dispositivo con intensa estimulación auditiva en función de la adquisición del habla y lenguaje harán posible los avances en la percep-ción y producción del habla así como en la adquisición del lenguaje.

El grupo de IATC en niños consiste de profesionales de muchas disciplinas: otología, neuro-otología, audiología, psicología y terapia del habla y lenguaje.

El impacto de este tipo de implantes en la vida de esos pa-cientes ha resultado muy positivo.

Los resultados observados son interesantes y aumentan nuestro conocimiento sobre las potencialidades del sistema auditivo central frente al estímulo eléctrico y las posibilida-des de realización auditiva con la estimulación eléctrica en la superficie de los núcleos cocleares del tronco cerebral, haciendo un by-pass de la cóclea y el nervio.

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Tiroides lingual. Experiencia en el Hospital de Niños J.M. De Los Ríos (Años 20012006)

Dra. Yetzi Pereda,* Dra. Francis Sánchez,*** Dra. Jacqueline Alvarado,** Dra. Ligia Acosta,** Dra. Yanet Bastidas,**

INTRODUCCIÓN

La glándula tiroides se sitúa en la base de la lengua partir de la tercera semana de gestación desarrollándose en el foramen caecum y desde allí comienza su descenso hasta la séptima semana de gestación para situarse en la parte anterior de cartílago tiroides a nivel pretraqueal. Normalmente el tejido tiroideo desciende con el crecimiento del cuello pero en ciertas ocasiones por un defecto embriológico este proceso no se efectúa originando que parte o toda la glándula tiroides no descienda por lo que permanece ubicada en la base de la lengua y es lo que se conoce como tiroides lingual.

La tiroides lingual es una anomalía congénita infrecuente que ocupa el 90% de las tiroides ectópicas, su etiología es desco-nocida y se presenta en 1/100.000 personas predominando en el sexo femenino con respecto al masculino en una relación 7:1. Sus síntomas pueden precipitarse durante el embarazo, la menstruación o la pubertad, debido a la influencia hormo-nal. La edad media de aparición de los síntomas es a los 40 años, presentando dos picos de mayor incidencia a los 12 y a los 40 años.

La tiroides lingual puede ser asintomática y se diagnostica durante un examen físico de rutina, en otros casos depen-diendo del tamaño de la lesión los pacientes pueden referir síntomas como disfonía, dolor en la base de la lengua, hemo-rragia, disnea progresiva, tos, ulceración de la lesión y estridor sobretodo en neonatos.

Al examen físico puede observarse en la base de la lengua un tumor de color rosado superficie lisa, firme, no dolorosa ni móvil y de diámetro variable.

Este tejido tiroideo puede presentar el riesgo de desarrollar un carcinoma folicular en aproximadamente 1-3% de los casos, con mayor frecuencia en adultos jóvenes.

—————————— * Médico Residente ** Médico Adjunto *** Médico Jefe del Servicio de ORL

CASOS CLÍNICOS

Se presenta un estudio retrospectivo, descriptivo, longitudinal de 5 años recopilado en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital De Niños “J.M. De Los Ríos” desde Junio del 2001 hasta Junio del 2006 mediante revisión de historias clínicas donde se obtuvo una casuística de 5 casos de pacientes con tiroides lingual todos cones

pondientes al sexo femenino (100%) predominando la edad escolar 60% y preescolares 40% y de la sintomatología refe-rida el 80% presentó disfagia y 20% tos. Al realizar la explo-ración de la cavidad oral en todos los casos se observó una lesión tumoral en la base de la lengua, rosada, no dolorosa, firme, no móvil, superficie lisa y vascularidad acentuada. Se les práctico estudio nasofibrolaringoscópico constatándose la permeabilidad de la vía aérea superior.

Se practicaron pruebas de función tiroidea cuyos resultados reportaron: 3 (60%) pacientes con niveles de TSH elevados y T3 y T4 bajos (hipotiroidismo) y 2 (40%) pacientes con función tiroidea normal. En la gammagrafía tiroidea con Te 99 se evidenció que el 100% de los pacientes tenía la ubicación ectópica de tejido tiroideo en la base de la lengua y el 60% ausencia de la glándula tiroides en la celda tiroidea.

Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente por abordaje transoral realizándose exéresis total de la lesión sin complicaciones y obteniéndose resultados confirmatorios por estudios anatomopatológico de tejido tiroideo normal.

Hasta la actualidad los pacientes con hipotiroidismo se en-cuentran recibiendo tratamiento de suplemento hormonal tiroideo indicado por el endocrinólogo (al cual los remitimos al tener el diagnóstico de tiroides lingual) y permanecen asintomáticos.

DISCUSIÓN - REVISIÓN DE LA LITERATURA.

El tejido tiroideo aparece por división del ectodermo de la base de la faringe por detrás del primer y segundo arco branquial, durante la 3ra a 4ta semana de vida fetal. El desarrollo de la glándula tiroides se origina desde el foramen caecum y descien-


de a la región pretraqueal conectado desde la base lingual por medio del conducto tirogloso el cual posteriormente se torna macizo y desaparece, a la 7ma semana alcanza su ubicación definitiva pretraqueal. Al producirse una falla en el descenso normal de esta glándula puede generar una tiroides lingual.

La evaluación inicial de la tiroides lingual esta basada en síntomas clínicos: disfagia, disfonía, hemorragias, tos, disnea progresiva, estridor, en algunos casos retraso del crecimiento y talla baja como signos de hipotiroidismo. En la exploración oral se aprecia un tumor en base de lengua de superficie lisa o lobulada, con vascularidad acentuada cuyo color puede variar desde rosado a rojo de consistencia firme o elástica y de diámetro variable. En este estudio los casos presentaron un tumor de color rosado, firme y los síntomas predominantes fueron disfagia y tos. En algunos casos es detectado durante un examen médico de rutina. La exploración con endoscopio flexible o rígido de la vía aérea superior determina el tamaño glandular y la permeabilidad de la vía aérea

En todo paciente con sospecha de tiroides lingual se debería realizar el siguiente protocolo:

1. gammagrama tiroideo con Tecnecio 99 o lodo 131 para identificar la ubicación del tejido tiroideo, describiéndose en la literatura que en el 70% la tiroides lingual puede presentarse como el único tejido funcionante.

2. Pruebas de funcionalismo tiroideo de TSH, T3, T4 libre ya que se ha observado que entre el 14,5% y el 33% de los pacientes pueden cursar con hipotiroidismo (como lo evidenciado en este estudio).

Otros autores recomiendan realizar estudios de imágenes como ecosonograma, tomografía computada, resonancia magnética nuclear de cuello para delimitar el tamaño glan-dular y la extensión de la lesión.

El diagnóstico diferencial de esta entidad clínica debe incluir: quiste del conducto tirogloso, teratomas, quistes dermoides, linfadenitis, linfangiomas, lipomas, fibromas, carcinoma de células escamosas, tumores de glándulas salivares menores y linfomas

En cuanto al tratamiento, en la actualidad no hay un consenso en la literatura sobre el adecuado manejo de la tiroides lingual debido a lo raro de la patología y a las pocas y cortas series publicadas. Sin embargo, parece claro que los objetivos bási-cos a cubrir son la exéresis completa que elimine la presencia de síntomas obstructivos que en ocasiones puedan poner en peligro la vida del paciente y el control de la función tiroidea.

El tratamiento debe individualizarse. En los casos de pacientes eutiroideos con tumores muy pequeños y asintomáticos se describe conducta conservadora con vigilancia periódica del paciente y pruebas de función tiroidea. En los casos de tiroides lingual de tamaño moderado, o con hipotiroidismo está descrito el tratamiento a base de supresión con T3 y T4, con lo cual se espera que se suprima los niveles de TSH disminuyendo así

el estímulo del crecimiento glandular y por consiguiente se observa reducción del tamaño de la tiroides lingual.

En los casos en que sea sintomático o no responda a trata-miento médico es indicativo el tratamiento quirúrgico tumo-ral por vía transoral o por cervicotomía media suprahiodea (abordaje externo).

El abordaje transoral está indicado en lesiones situadas en el dorso lingual y es el procedimiento quirúrgico que se describe como conducta tornada en la mayoría de los

casos en la literatura. Tiene la ventaja de ser de fácil acceso, no deja cicatriz por lo que desde el punto de vista estético es excelente principalmente en mujeres y niños y el riesgo de infecciones y fístulas orocervicales postoperatorias son menores (es por ello que se aplicó en todos los pacientes de este protocolo), aunque tiene el inconveniente de que pue-de ser difícil la exposición de la lesión en toda su extensión especialmente en aquellas de gran tamaño y un inadecuado manejo del sangrado activo intraoperatorio. Complicaciones que no se observaron durante nuestra cirugía.

El abordaje externo estaría indicado sobre todo en lesiones situadas en el espesor de la lengua, como contraparte pro-porciona una mejor exposición de la lesión, un mejor control del sangrado intraoperatorio, pero tiene el inconveniente de dejar una cicatriz cutánea cervical no siempre bien tolerada por el paciente y las fístulas orocervicales postoperatorias que son más frecuentes que se produzcan.

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“Rabdomiosarcoma embrionario parameníngeo del oido medio. A propósito de un caso”.

Servicio de Otorrinolaringología y Oncología Pediátrica.

Hospital “San Juan de Dios”. Caracas. Venezuela.

Dr. Carlos Rodrigo****, Dra. Tatiana Hernández**, Dra. Mariana Losada**, Dr. Oswaldo Henríquez*, Dra. Carla González****, Dra. Tatiana Macero****, Dra. Migbelia Acosta***

—————————— * Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de

Dios. ** Adjunto del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de

Dios. *** Jefe del Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital San Juan de

Dios. **** Residente de Postgrado del Servicio de Otorrinolaringología del Hos-

pital San Juan de Dios.

RESUMEN

El rabdomiosarcoma embrionario es un tumor altamente maligno, más frecuente en niños, que requiere un diagnóstico temprano para un mejor pronóstico de sobrevida. La presen-tación en el oído medio y mastoides es rara (8%), el tipo histo-lógico más frecuente es el embrionario. La terapia multimodal con cirugía, quimioterapia y radioterapia se realiza actualmen-te con mejor pronóstico en sobrevida a tres años, pero sigue siendo un tumor altamente agresivo con extensión a meninges y pulmón. Presentamos el caso de una paciente de 6 años de edad, sexo femenino con diagnóstico de rabdomiosarcoma del oído medio y mastoides con extensión parameníngea a quien se le realizó quimioterapia con respuesta adecuada. Por ser una patología muy poco frecuente queremos publicar este caso y realizar una revisión de la literatura.

Palabras Claves: Sarcoma, rabdomiosarcoma, oído medio, parálisis facial.

INTRODUCCIÓN

El rabdomiosarcoma es el sarcoma de tejidos blandos más común en niños (1,6).. Constituye el 2,9% de todas las neo-plasias malignas en pacientes menores de 20 años, con 350

casos diagnosticados en USA (1). El rabdomiosarcoma del oído medio es un tumor raro, altamente maligno que se encuentra en el grupo de pacientes pediátricos (< de 10años), siendo más frecuente en los hombres y en la raza blanca; es menos frecuente en los adultos (1, 2, 5, 6). Corresponde al 41% de todos los rabdomiosarcomas de cabeza y cuello y de éstos sólo 8% afectan el oído medio y la mastoides (5).

CASO CLÍNICO

Escolar femenina de 6 años de edad quien inicia enfermedad actual a finales de Junio de 2006 caracterizada por prurito en oído izquierdo, que posteriormente evoluciona a otalgia y otorrea fétida a través de conducto auditivo externo, tratada con antibióticoterapia con una evolución tórpida. Consulta un mes después del inicio de la enfermedad actual en don-de se aprecia al examen físico, el conducto auditivo externo izquierdo ocupado hasta su tercio externo por lesión de as-pecto polipoideo, blanda, friable, acompañada de secreción blanquecina muy fétida (figura 1). Resto del examen físico sin hallazgos positivos. Se indica Tomografía Computarizada de oídos en donde se aprecia imagen de densidad de tejidos blandos que ocupa mastoides izquierda de tipo osteolítica con compromiso de la cavidad timpánica y epitímpano, con extensión hacia el conducto auditivo externo ipsilateral con diagnóstico de Lesión Ocupante de Espacio (figura 2). Se realiza toma de biopsia de la lesión en conducto auditivo ex-terno previa aspiración de secreción y se instaura tratamiento antibiótico sistémico y tópico sin mejoría. Posterior a siete días presenta parálisis facial periférica izquierda (figuras 3 y 4). El estudio anatomopatológico reporta Rabdomiosarcoma Embrionario. A su vez se realizan estudios de extensión (To-mografía Computarizada de cuello, tórax, abdomen y pelvis, gammagrama óseo, aspirado de médula ósea y citología


Figura 1. Conducto auditivo externo izquierdo ocupado hasta su tercio externo por lesión de aspecto polipoideo, blanda, friable, acompañada de secreción blanquecina muy fétida.

Figura 2. Tomografía Computarizada de oídos (cortes axiales y coronales) en donde se aprecia imagen de densidad de tejidos blandos que ocupa mastoides izquierda de tipo osteolítica con compromiso de la cavidad timpánica y epitímpano,

con extensión hacia el conducto auditivo externo ipsilateral.


de líquido cefalorraquídeo) que reportan dentro de límites normales y sin evidencia de tumor. Se interconsulta el caso con el servicio de Oncología Pediátrica en donde se decide iniciar Quimioterapia con el esquema de vincristina, actino-micina y ciclofosfamida (VAC), según protocolo COG-D9803 (Children´s Oncology Group. High Risk Rhabdomyosarcoma).High Risk Rhabdomyosarcoma). La paciente tolera bien el primer ciclo de quimioterapia con evolución clínica satisfactoria. Se reevalúa 6 semanas poste-rior al inicio de la quimioterapia en donde se aprecia mejoría franca de la parálisis facial (figura 5) y no evidencia de lesión tumoral en conducto auditivo externo, con visualización de la membrana timpánica de aspecto y configuración normal. Se continúa con el segundo ciclo de quimioterapia y posterior a evaluación, se decidirá realizar cirugía o radioterapia.

DISCUSIÓN

Es un tumor, muy poco común y sin causa conocida. Se cree que el rabdomiosarcoma se origina en el mismo mesen-quima embrionario que el músculo estriado. El diagnóstico definitivo de una muestra de anatomía patológica puede requerir estudios de inmunohistoquímica con anticuerpos contra el músculo esquelético (desmina, actina específica de músculo) y microscopía electrónica para distinguir los rasgos característicos.

Existen 4 tipos histológicos identificados de rabdomiosar-comas:

a) Embrionario: comprende 60% de los casos y tiene un pronóstico intermedio.

b) Botrioide: es una variante de la forma embrionaria en la que las células tumorales y un estroma edematoso se proyectan hacia el interior de una cavidad corporal como un racimo de uvas, representa el 6% de todos los casos y se observa frecuentemente en la vagina, el útero, la vejiga, la nasofaringe y el oído medio.

c) Alveolar: comprende el 15% de todos los casos, se ca-racteriza por la translocación cromosómica t(2; 13). Las células tumorales tienden a crecer en cúmulos que, con frecuencia, presentan espacios en forma de hendidura que remedan alvéolos. Los tumores alveolares se obser-van más frecuentemente en el tronco y las extremidades. Son los de peor pronóstico.

d) Pleomórfico (forma del adulto): es raro en la niñez, me-nos del 1% de los casos.

Se considera que el 20% de los pacientes tienen sarcomas in-diferenciados. La mayoría de los rabdomiosarcomas de cabeza y cuello son embrionarios (4,5). En el oído histológicamente son embrionarios y en ocasiones botrioides con respuestas al trat-amiento más favorables que los tipos alveolar y pleomórfico. Los hallazgos clínicos del rabdomiosarcoma del oído medio y mastoides son similares a los de una otitis media crónica: otalgia, hipoacusia, otorrea purulenta, pólipo hemorrágico en el conducto auditivo externo y tejido de granulación (4). La parálisis del nervio facial es infrecuente en el rabdo-miosarcoma y es importante descartar otras neoplasias del

Figuras 3 y 4. Parálisis facial periférica izquierda. Figura 5.


oído medio en el cual el VII par craneal se afecta en estadios tempranos. Sin embargo, la parálisis facial puede ser el primer síntoma de presentación de un rabdomiosarcoma embrionario (4,6). El diagnóstico diferencial es muy importante, ya que la terapia prolongada con antibióticos retarda el diagnóstico con las consecuencias que ello implica. Se debe sospechar este tumor en todo niño con otitis media prolongada y un pólipo en el conducto auditivo externo. La tomografía computarizada es esencial para evaluar el tamaño, sitio anatómico y extensión de la lesión (4). El manejo actual del rabdomiosarcoma del oído medio y la mastoides requiere una terapia multimodal incluyendo resección quirúrgica, quimioterapia multiagentes y radioterapia. La localización parameníngea empeora el pronóstico, aunque la localización en el oído medio está asociada con un pronóstico más favorable que otros sitios parameníngeos. El riesgo de afección meníngea es alto, y los factores indicadores de extensión meníngea incluyen erosión del hueso petroso ipsilateral por tumor y parálisis de pares craneales (VII par craneal principalmente). La invasión a meninges tiene la peor o ninguna respuesta a la terapia (3). La sobrevida con la terapia multimodal, incluyendo la quimiote-rapia, la cirugía y la radioterapia ha mejorado de un 25% en 1970, a un 70% en 1991 (1).

CONCLUSIONES

El rabdomiosarcoma del oído medio en niños es una lesión maligna, propensa a la invasión meníngea, al igual que a las

recurrencias locales y metástasis a distancia a pesar de la ra-dioterapia y la quimioterapia multiagentes. Algunos progresos se han obtenido prolongando la sobrevida a tres años (90%), pero sigue siendo una enfermedad fatal (1, 3). La clave para una mejor supervivencia de esta patología es el diagnóstico temprano de esta entidad (4). A pesar de los avances en la terapia, el rabdomiosarcoma sigue siendo una entidad de mal pronóstico, agresivo y aún más cuando el diagnóstico se realiza en estadios tardíos. Es una entidad poco frecuente en el oído medio y mastoides, con peor pronóstico de sobrevida cuando hay diseminación a meninges. Son muy pocos los casos publicados en la literatura mundial con presentación en el oído medio.

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Injerto Cartilaginoso Autólogo Extensor Caudal en el Manejo de la Proyección y Rotación de la Punta Nasal en Rinoseptoplastia

Dra. Nancy Miranda*, Dr. Carlos Gil Larocca*, Dra. Tatiana Gómez*, Dr. Ciro Aponte*, Dra. Gabriela Celis*, Dr. Carlos Gil García*

RESUMEN

La rotación y la proyección de la punta nasal representan dos de los parámetros más importantes a ser tomados en cuenta durante la rinoseptoplastia. Nos permite establecer un complejo de punta nasal cercano a lo considerado esté-ticamente ideal y además establece directrices acerca del manejo del dorso nasal. En el siguiente trabajo exponemos nuestra experiencia con el uso de injerto cartilaginoso antó-logo, utilizado como extensor del borde caudal del septum nasal, como método para mejorar la rotación y proyección de la punta nasal en casos seleccionados. Se realizó un estudio prospectivo de un grupo seleccionado de 37 pacientes entre el año 2003 y el año 2007, con criterios para la realización de dicha técnica quirúrgica, esta es descrita de manera sis-temática. En el 95% de los casos se obtuvieron resultados satisfactorios. Se discuten las ventajas y desventajas de la técnica quirúrgica.

INTRODUCCIÓN

Una Rinoseptoplastia exitosa, depende en gran medida de un balance delicado entre la rotación y la proyección de la punta nasal. De hecho, la tendencia actual en la dinámica quirúrgica nasal, busca establecer un complejo de la punta con una proyección y rotación ideales en primera instancia, para seguidamente evaluar la necesidad de manejar quirúr-gicamente el dorso nasal. Esto nos permite visualizar desde una perspectiva más conservadora la bóveda cartilaginosa y la pirámide ósea nasal, evita en muchos casos la disrup-

“Arte, entonces, consiste en la concepción del resultado a ser obtenido, antes de su realización material”

Aristóteles

———————— * Medico Cirujano, Especialista en Otorrinolaringología.

ción quirúrgica de la válvula nasal interna y la subsecuente necesidad de reconstruirla; y a su vez nos resulta en líneas post-operatorias dorsales nasales altas y elegantes. Resulta imperativo entonces, la evaluación pre-operatoria de cada uno de los pacientes y conceptualizar un plan quirúrgico, que nos permita de manera individualizada establecer la necesidad de modificar quirúrgicamente las estructuras del complejo de la punta nasal a fin de tratar de acercarnos a parámetros estéticos considerados como ideales, de una manera individual. En este sentido infinidad de maniobras quirúrgicas han sido empleadas de manera exitosa a fin de mejorar la rotación y proyección de la punta nasal, sin embargo ninguna de estas técnicas pueden ser utilizadas de manera universal, debido a la amplia variedad en los tres índices proporcionales relacionados con la rotación y proyección de la punta nasal, utilizados de manera estándar en la evaluación fotométrica preoperatoria de pacientes candidatos a rinoseptoplastia (1). Esto es cierto en pacientes pertenecientes a un mismo genero, un mismo grupo étnico y aún mas evidente en pacientes de diferente genero y aquellos pertenecientes a grupos étnicos diferentes. Una vez realizado el análisis fotométrico y establecida la necesidad de modificar estos parámetros de la punta nasal, debemos desarrollar un plan quirúrgico que se adapte a los requerimientos de cada paciente. Es por ello que presentamos nuestra experiencia, con la utilización de injertos septales, empleados a manera de extensor caudal como una herramienta quirúrgica en el manejo de pacientes con deficiencias de proyección y rotación de la punta nasal; con la finalidad de que al enfren-tarnos a nuestros pacientes día a día, manejemos diferentes opciones a la hora de diseñar un plan quirúrgico; y que este sea ejecutado a la medida, y de manera individualizada permitiéndonos además de manera sencilla, conservadora, práctica y confiable a largo plazo alcanzar un equilibrio entre funcionalidad y armonía estética nasal.



Se realizó un estudio prospectivo de un grupo seleccionado de 37 pacientes entre el año 2003 y el año 2007, en el cual se incluyeron aquellos con motivación para la realización de rinoseptoplastia, primaria o de revisión, que presenta-ran criterios clínicos de modificar la proyección y rotación del complejo de la punta nasal. Los criterios de inclusión empleados fueron aquellos pacientes que al menos pre-sentaban una de las siguientes características en el análisis pre-operatorio:

1) Falta de proyección de la punta nasal: Índice de Goode´s menor a 0,55 (1). (Figura 1).

2) Falta de rotación de la punta nasal: 2.1) Angulo Naso-labial Masculino menor a 90º (Figura 2). 2.2) Angulo Naso-labial Femenino menor a 95º (Figura 2).3) Retracción Columellar: Cuando existe menos de 1 mm

de proyección columellar en relación con el eje mayor de la narina, en la vista lateral (2).

4) Nariz Corta Estética (3). Los Criterios de Exclusión uti-lizados fueron aplicados a aquellos pacientes que aún con criterio de modificar quirúrgicamente la rotación y

proyección del complejo de la punta nasal, cumplieran al menos uno de los siguientes parámetros:

1) La Deformidad podía ser corregida utilizando otras técnicas quirúrgicas menos invasivas ( injertos pre-co-lumelares, postes columelares, entre otros).

2) Presentaban deficiencia o ausencia de piel vestibular, capaz de albergar el injerto.

3) Eran Portadores de perforaciones septales anteriores amplias o totales.

4) Presentaban deficiencia parcial o ausencia de septum cartilaginoso caudal.

A todos los pacientes sometidos a estudio les fue practicada una historia clínica otorrinolaringológica integral, perfil de laboratorio, radiografía de tórax y evaluación cardiovascular pre-operatoria, así como tomografía computada de nariz y senos paranasales (cortes axiales y coronales) y se indicaron fotogra-fías faciales tamaño natural en 7 proyecciones a color preope-ratorios, y post-operatorias al tercer, sexto y decimosegundo mes. También les fue practicado un análisis estandarizado de sus parámetros estéticos faciales (4). Se utilizaron como méto-dos de evaluación la comparación de los parámetros estéticos ideales en los estudios fotográficos pre y postoperatorios, con un promedio de seguimiento de 14 meses.

Figura 1: Método de Goode´s: C-B/A-B= 0,55 a 0,60 Figura 2: Método para cuantificar Angulo Naso-labial


TÉCNICA QUIRúRGICA

1) Previa antisepsia del área quirúrgica y diagramación cutánea del plan quirúrgico, se procede a la infiltración nasal con solución de xylocaina al 1% con adrenalina en una concentración 1:100.000.

2) Se practica una incisión hemitransfictiva derecha con la disección de los 4 túneles de Cottle, y se diseca meticu-losamente la región septal postero-inferior, la cual será la primera opción a utilizada como injerto extensor (Figura 3). El tamaño a ser extraído debe ser lo suficientemente grande como para ser utilizado como injerto, pero conser-vando una L cartilaginosa de soporte cartilaginoso dorsal caudal de aproximadamente 7-8 mm, y de ser necesario se

practica la septoplastia. Si el cartílago septal no representa una opción viable para injerto, entonces resecamos la porción cartilaginosa del 5to arco costal derecho (Figura 4 y 5), el cual posteriormente es tallado en un patrón concentrico, a fin de obtener el tamaño y la forma deseada del injerto (Figura 6). Es posible también omitir este paso quirúrgico, abordar el septum nasal y obtener el injerto cartilaginoso o través del abordaje nasal abierto, evitando así la incisión transcolumelar. Los autores prefieren reali-zar la incisión transcolumelar y aproximarla laxamente, al final del procedimiento quirúrgico, a fin de utilizarlo como una potencial vía de drenaje de secreciones, producto de la disección submucopericóndrica y submucoperiostica del septum nasal.

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6


3) Se practica la incisión transcolumelar, se diseca el espa-cio inter-crural hasta alcanzar el borde caudal septal y el angulo septal anterosuperior, se fija el ángulo inferior del borde caudal septal a la cresta maxilar con sutura no absorbible Nylon 5.0. Se coloca el injerto cartilaginoso

caudal, se fija el borde inferior del injerto extensor a la espina nasal anterior con material de sutura no absor-bible Nylon 5.0, y se procede al tallado del mismo, a fin de ajustarlo a las necesidades estructurales definitivas. (Figura 7 y 8)

4) A continuación se establece la nueva rotación y proyec-ción de la punta nasal y se suturan las cruras medias al borde mas caudal del injerto extensor con material reabsorbible P.D.S. 5.0 (figura 9). Y se completan el resto de los pasos quirúrgicos en relación a la punta y dorso nasal, planeados con anterioridad. Se procede al cierre quirúrgico meticuloso de las heridas quirúrgicas, la colocación de láminas septales, taponamiento nasal con telfa (de ser necesario) y a la cura externa nasal.

RESULTADOS

Del total de 37 pacientes: 11 pertenecían al sexo femenino y 26 al sexo masculino, con edad promedio de 36 años, todos con criterios de inclusión para utilizar la técnica de injerto caudal extensor septal. Del total de la muestra estudiada 19 pacientes presentaron indicación por falta de proyección de la punta nasal, 10 pacientes por falta de rotación de la punta nasal, 7 pacientes con columella retraída y 1 paciente por presentar nariz corta estética. De los 37 pacientes sometidos a estudio 28 pacientes representaban rinoseptoplastias de

Figura 7

Figura 8 Figura 9


revisión y 9 pacientes se presentaron como rinoseptoplastias primarias. De los 28 pacientes del grupo de rinoseptoplastias de revisión, en 5 pacientes fue utilizado como material para el injerto extensor, cartílago costal de la quinta costilla derecha y en un paciente se utilizó también cartílago de la sexta costilla derecha, en el resto de los pacientes sometidos a estudio se utilizó septum nasal cartilaginoso, como fuente de injerto. En tres de ellos por ausencia de cartílago septal de buena calidad, y el resto presentaron perforaciones septales posteriores e inferiores. Además del total de la muestra, 21 pacientes presentaban síndrome obstructivo nasal y 16 pacientes eran asintomáticos desde el punto de vista funcional nasal, dos pacientes presentaron concomitantemente perforaciones septales, las cuales por su tamaño y ubicación no limitaron la realización del procedimiento. En 36 de los pacientes fue utilizada la técnica de rinoplastia abierta, en un paciente fue utilizada la técnica de rinoseptoplastia cerrada. Del total de los 37 pacientes en 35 casos la técnica quirúrgica reportó resultados satisfactorios, excepto en dos pacientes; Uno de ellos presentó desvío de la punta nasal post-operatoria, que requirió revisión quirúrgica. El segundo paciente presento asimetría de las narinas, desde la visión fotográfica basal, derivado a un engrosamiento excesivo columelar, relacionado con el grosor del injerto condral extensor caudal, el cual no incomodó al paciente.

DISCUSIÓN

Muchas técnicas quirúrgicas han sido descritas para el manejo de la punta nasal en rinoseptoplastia; y gran número de estas están diseñadas para mejorar la proyección y la rotación de esta. Sin duda alguna, todas son de gran valor para nosotros al momento de enfrentar un procedimiento quirúrgico, en el cual estas variables deben ser modificadas o corregidas, sin embargo ninguna de estas técnicas puede ser empleada en todos los pacientes de una manera estandarizada, debido a que las necesidades de nuestros pacientes varían y sus características propias (grupo étnico, calidad del sistema musculoaponeurótico, tipo de piel, características estruc-turales de los cartílagos, cirugías previas) también son muy variables. Queda de nuestra parte entonces diseñar un plan quirúrgico a la medida, individualizado y capaz de adaptarse a las necesidades y características propias de cada paciente. En este sentido comenzaremos por establecer nuestra pre-ferencia en cuanto al uso de material autólogo en todos los aspectos técnicos relacionados con rinoseptoplastia, motivo por el cual agotamos todas las posibilidades de obtenerlo en nuestros pacientes, en primera instancia por las potenciales complicaciones post-operatorias relacionadas con material

heterólogo, hasta el momento aprobado para su uso en ciru-gía estética y en segunda instancia por la alta tasa de reab-sorción del cartílago autólogo irradiado, usado como fuente de injerto de cartílago por algunos autores (5). Fue Millard (5) quien introdujo el uso de el poste columellar anterior y Anderson (6) y Petroff (7) quienes iniciaron el uso de injertos intercrurales cartilaginosos en rinoseptoplastia. Dentro de estas técnicas quirúrgicas, el uso de suturas transdomales representa la maniobra quirúrgica mas frecuentemente usada a fin de incrementar la proyección de la punta nasal, pero la ganancia que nos aporta en términos reales no excede los 2 mm (8), y el uso de injertos en capa de punta nasal también frecuentemente usados en estas situaciones no aportan mas de 3mm en términos de proyección (8). Es por ello que en ciertos casos los injertos cartilaginosos extensores septales son considerados de gran ayuda cuando necesitamos ganar proyección y rotación de la punta nasal (9). Con la ventaja adicional que los injertos de extensión cartilaginosos puedes ser adaptados y tallados ajustados a los requerimientos de cada caso en particular, pudiendo incluso ayudarnos en caso de narices cortas estéticas ganar longitud nasal. Representa una técnica quirúrgica de sencilla ejecución, siempre y cuando se realiza un análisis pre-operatorio exhaustivo, donde por una parte se establezca la necesidad de aumentar la proyección o la rotación de la punta nasal de manera individual o com-binada; y por otra parte se tome en cuenta que esta técnica presenta algunas limitaciones, sobre todo relacionadas con las condiciones estructurales nasales del paciente, resulta practico hacer una lista de estructuras a ser evaluadas previa la ejecución de esta técnica: La Presencia y calidad del cartí-lago septal nasal, debido a que representa la fuente esencial (pero no exclusiva) de injerto a ser utilizado en la construcción del extensor septal. Algunas condiciones a establecer son: A) La presencia de septum nasal sin desviaciones severas, que limiten la obtención de injerto de buena calidad. B) La presencia de perforaciones septales extensas, que haga im-posible la obtención de injerto extensor cartilaginoso y nos obligue a planificar y obtener la autorización del paciente a fin de obtener injerto cartilaginoso condral. C) La presencia de Septum cartilaginoso caudal de buena calidad, donde podamos fijar y estabilizar el injerto extensor septal caudal. D) La presencia de desviaciones septales caudales severas: lo cual ameritaría la corrección de la misma antes de intentar estabilizar el injerto extensor caudal.

Los resultados obtenidos en este estudio, en términos de proyección y rotación de la punta nasal, son favorables en la muestra seleccionada. El 70% de los pacientes pertenecieron al sexo masculino. La indicación mas frecuente para la utili-zación de esta técnica fue la falta de proyección de la punta


nasal (51%). El 75% de la muestra representaron rinosepto-plastias de revisión. Solo el 14% de los pacientes requirió injerto costal condral. Vale la pena destacar que todos estos pacientes, habían sido sometidos a rinoseptoplastias previas. La complicación presentada, se relacionó con un paciente femenino con la punta nasal desviada, que se hizo evidente en el período post-operatorio tardío, motivo por el cual fue planificada para una cirugía de revisión, constatándose que el septum cartilaginoso caudal estaba desviado, por exceso del mismo en relación a la cresta maxilar, lo cual derivó en una posición anormal del injerto cartilaginoso caudal septal y de las cruras medias, domos y cruras laterales; lo cual expli-caba los resultados obtenidos posterior a la primera cirugía. El segundo paciente con resultados no satisfactorios, fue un paciente masculino, en el cual el cartílago costal estaba ma-yormente osificado, lo cual hizo de la construcción del injerto una tarea difícil y limito nuestra capacidad de adelgazamiento del mismo, relacionado con la fragilidad del injerto condral osificado al ser tallado.

Derivado de los resultados de nuestro estudio, nos permitimos hacer algunas sugerencias, cuando esta técnica represente una opción quirúrgica viable a fin de resolver problemas estéticos nasales específicos:

1) Evaluar durante el período pre-operatorio las estructuras nasales relacionadas con la ejecución quirúrgica de esta técnica.

2) Evaluar el origen potencial del injerto a ser utilizado.3) Practicar una septoplastia racional, pues como en toda

cirugía rinológica, esta estructura representa el eje ana-tómico de cualquier cambio estructural nasal.

4) Es importante mantener en mente durante la cirugía la vital importancia de fijar el ángulo antero inferior

del septum cartilaginoso a la cresta maxilar, así como asegurar este al extensor cartilaginoso caudal con los puntos de sutura no absorbibles necesarios (Al menos 3); y por último fijar el ángulo antero inferior del injerto a la espina nasal.

5) No olvidar los cambios relacionados a la edad, tanto en lo relacionado a las estructuras nasales, como en la fuente condral de injertos, pues potencialmente se pue-den requerir instrumental especial a fin de tallar tejidos cartilaginosos condrales osificados.

Por último, consideramos que se hace imperativa la realiza-ción de estudios con períodos de seguimiento post-operato-rios mas largos, que nos permitan establecer la estabilidad del complejo de la punta nasal en el tiempo, considerando la rinoseptoplastia una cirugía de resultados dinámicos a largo plazo. Además esperamos que en la medida que la técnica de cultivo de tejidos siga desarrollándose y sea asequible a los cirujanos nasales, este tipo de técnicas puedan ser realizadas de una manera más sencilla y sin la necesidad de practicar otro tipo de procedimientos quirúrgicos con la finalidad de obtener injertos cartilaginosos antólogos (10).

CASOS CLÍNICO

Caso Clínico1:

Se trata de paciente femenina, con antecedente de rinosepto-plastia previa, quien consulta por síndrome obstructivo nasal y con deseos de mejorar algunos aspectos estéticos nasales. Se evidenció un dorso óseo bajo, irregular, con falta de pro-yección de el complejo de la punta nasal.


Caso Clínico 2:

Se trata de paciente femenina de 37 anos con antecedente de cirugía funcional endonasal un año antes de su consulta. Manifestaba síndrome obstructivo nasal bilateral alternante,

concomitantemente refería su dorso nasal bajo y aparición de giba dorsal 4 semanas posterior a la cirugía. Al Examen físico presentaba perforación septal amplia, pero conservando borde caudal septal.


REFERENCIAS

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3. Gunter, J. P., and Ronrich, R. J. Lengthening the Aesthetically Short Nose. Plast. Reconstr. Surg. 82: 163, 1988.

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5. Millard DR. Adjuncts in augmentation mentoplasty and corrective rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1965; 36(1):48-61.

6. Anderson JR. New approach to rhinoplasty: a five year reappraisal. Arch Otolaryngol 1971;93(3):284-91.

7. Petroff MA, et al. Nasal tip proyection: quantitative changes following rhinoplasty. Arch Otolaryngol head Neck Surg 1991;117(7):783-8.

8. Sen C, Iscen D Caudal Septal advancement for nasal tip proyection and support in rhinoplasty. Aesth Plast Surg 30:135-140,2006.

9. Byrd HS, Andochick S, Copit S, Walton KG: Septal Extension Grafts: A method of controlling tip proyection shape. Plast Reconstr Surg 100:999-1010, 1997.

10. Sik J, Ki HH, Tae HC, Nam GK,Kyung SL, Dae GS, Jun HK: Correction of the nasal tip and columella in Koreans by a complete septal extension graft using an extensive harvesting technique.J Plast Reconstr & Aesth Surg (2007) 60, 163-170.


Ránula, Experiencia con Técnica de Marsupialización.Servicio de otorrinolaringología: Hospital J.M. de los Rios

Caracas- Venezuela.

PREMIO: Al Mejor Trabajo Retrospectivo en el IV TRIOLÓGICO MARGARITA 2006

Dra Sara Rodulfo; Pereda, Yetzi; Sanchez, Francis; Alvarado, Jacqueline; Bastidas, Yanet; Acosta, Ligia; Sarli, Ninoska; Villamizar, Jacqueline

RESUMEN

Se presentan 9 casos de pacientes evaluados con diagnós-tico de ránula sublingual, de los cuales predominó el grupo de los escolares (55 %), y el sexo femenino (55%), todos de localización sublingual unilateral con predominio izquierdo (66%) (6 casos ). El 100 % de las lesiones eran mayor de 2 cm, fluctuantes y deprimibles; el 55% de coloración trans-lucida amarillenta y el 45 % violácea. La dificultad para la masticación fue el síntoma predominante (77%), el dolor y los trastornos articulatorios del lenguaje en menor porcentaje. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con abordaje intraoral por técnica de masurpialización con extirpación de la pared superior de la ránula y sutura de la membrana quística a la mucosa del suelo de la boca. El 100% sin evidencia de recidivas.

Palabras clave. Glándula sublingual, Ránula, Pseudoquiste.

INTRODUCCION El término ránula se deriva de la palabra rana, y se refiere al aspecto de panza de rana de una lesión desarrollada en el piso de la boca. Una ránula es un pseudoquiste de retención mucoso de la glándula sublingual, secundario a obstrucción de sus conductos excretores produciendo disrupción con extravasación de saliva al tejido conjuntivo circundante. Se dividen en ránulas orales y ránulas cervicales. Las ranuras orales son secundarias a extravasación de moco por encima del diafragma del músculo miloihoideo, mientras que la ránula cervical se produce cuando esta lesión oral se extiende a través del diafragma milohioideo hacia los planos del cuello causando edema difuso en la región submentoniana(1).

Las glándulas salivares se dividen en principales y accesorias. Las glándulas salivares accesorias se encuentran en la mucosa de la boca, o en la capa inmediata subyacente (mucosas y se-rosas), labiales, bucales, palatinas y linguales, que mantienen constantemente húmedas las mucosas. Las glándulas salivares principales: La glándula parótida con 3 por 4 cm de diámetro, su secreción es serosa y drena a través del conducto de Ste-non. La glándula submaxilar de 3 por 2 cm. con su conducto de Wharton y secreción seromucosa(2).

La glándula sublingual de 3.5cm de largo aproximadamente y se encuentra inmediatamente debajo de la mucosa de la lengua; cerca de la porción anterior del frenillo. La glándula no posee un compartimiento propio; sus lóbulos son pequeños, unidos de manera laxa por tejido areolar, presenta 12 o mas conductos sublinguales de pequeño calibre y se abren en el pliegue sublingual, desembocando en pequeñas papilas, su secreción es mucosa(2-3).

El traumatismo y la obstrucción de los conductos es la etiología más frecuente de ránula. Los cálculos salivales o sialolitos, obstruyen parte del conducto por precipitación de sales de calcio alrededor de restos celulares o mucina espesa(3). El trauma resulta en daño de las células del parén-quima glandular(3)(4). También puede ocurrir disrupción por procesos inflamatorios de etiología infecciosa malformaciones congénitas, estenosis, fibrosis periductal, agenesia del ducto excretor o algún tumor eventual(4).

Los síntomas de la ránula dependen de su tamaño y son prin-cipalmente dolor, dificultad para el habla y la masticación, sin embargo las ránulas cervicales siempre producen edema, y alteración de la función masticatoria, fonatoria y respiratoria(3). Clínicamente la ránula se presenta como una lesión en el piso


de la boca, ovoide, situada entre la lengua y el maxilar infe-rior, es transparente, violácea y unilateral(5). de consistencia blanda y puede alcanzar de 2 a 5 cm de diámetro; puede ser ocasionalmente bilateral; al romperse deja escapar un líquido seromucoso. El diagnóstico es clínico y la confirmacion es por medio de la obtención de amilasa en el líquido obtenido por punción de la lesión. Ciertas formas pueden atravesar el músculo milohioideo y llegar a ser palpables en la región suprahioidea, constituyendo la ránula cervical(5).

Al examen histopatológico demuestra que está formada por una fina pared de tejido conjuntivo fibroso comprimido, con algunos elementos de tejido de granulación cuando se forma a expensas de un conducto dilatado, pueden observarse restos de éste en un tapizado epitelial(6).

El diagnóstico diferencial se debe hacer con el angioma los cuales son más firmes; los quistes dermoides que tie-nen una consistencia pastosa y son más frecuentes en la línea media; los lipomas son más firmes, los quistes del conducto submaxilar son cervicales, generalmente, provo-can tumefacción de la glándula, se desarrollan más rápi-damente que la ránula y provocan dolor y tumefacción(7).

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal en el cual se evaluaron las historias médicas de pacientes con diagnóstico de ránula que fueron intervenidos quirúrgica-mente en el lapso 2000-2006. El instrumento de trabajo fue un formato de historias donde se plasmó toda la información concerniente a la patología en estudio, se estudiaron variables como sexo, edad, localización, tamaño, coloración, manifes-taciones clínicas, técnica quirúrgica y recidivas. El análisis estadístico se presenta en barras simples y diagramas de sectores, se empleo la prueba de Chi cuadrado a un nivel de significancia del 5% (p=0,05) para determinar la diferencia estadística o no a cada variable estudiada.

RESULTADOS Y DISCUSION

La ranula es una patología inusual y benigna la cual amerita resolución quirúrgica cuando se presenta con alteraciones deglutorias, articulatorias o dolor. No tienen predilección racial. Con respecto al sexo la literatura reporta que hay una mayor incidencia de ránulas linguales en mujeres, con una relación 1 a 1.4 con el sexo masculino, son más frecuentes en los niños y adolescentes que en los adultos, ubicándose en un 70% en las dos primeras décadas de la vida(9).

En el Hospital de Niños “J.M. de los Ríos” en el lapso de 6 años (2000-2006), se estudiaron 9 pacientes con ránula los cuales presentaban manifestaciones clínicas y fueron re-sueltos quirúrgicamente. El 55% pertenecían al grupo de los escolares (grafico 1) lo cual es compatible con los estudios realizados por Visscher JG y col.(9).

Grafico 1. Distribución según edad de pacientes con Ranula .Servicio ORL, Hospital de niños “J.M. de los Rios

“2000-2006 (Fuente: tabla de recolección de datos)

El sexo femenino predominó en un 60% sobre el masculino, observándose prevalencia estadísticamente significativa (p<005) (Grafico 2) similares a lo reportado por Bessa y

col.(4) y Axel T.(8).

Con respecto a la localización el 100 % fue unilateral, y predo-minio izquierdo en un 66% (grafico 3),88% casos presentaban un diámetro > 2 cm.

Grafico 2. Distribución según sexo en pacientes con Ranula. Servicio de ORL, Hospital de niños “J.M. de los

Rios”2000-2006 (Fuente: tabla de recolección de datos)


Cuando no es posible la exéresis de la ránula se emplean técnicas esclerosantes: inyección intracistica de OK 432, (14). la técnica de marsupialización mediante radiación láser de CO2 con rayo a modo continuo con 4 watts de potencia, (15) la criocirugía ha sido descrita en el manejo de la ránula en niños(16). Aetoxysclero previo drenaje de la lesión con resultados controvertidos y uso principalmente en ranuras cervicales (17) y tratamiento con radiación previa aspiración del contenido quístico.

CONCLUSIONES

• Esta entidad es infrecuente y benigna, cuyo diagnóstico debe efectuarse por la clínica.

• Predomina en el sexo femenino y en las dos primeras décadas de la vida.

• La determinación de amilasa del líquido del quiste es confirmatoria.

• La imageneología debe usarse solo en casos donde se quiera medir extensión, o exista duda diagnóstica (TAC y resonancia magnética)

• La marzupialización es el procedimiento que reporta menos recidivas, y en nuestro estudio 100 % de efecti-vidad

BIBLIOGRAFÍA

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2. R.D Lockhart. Anatomía humana.Editorial Interamericana.Primera edi-ción.1995

3. otorrinolaringología y patología cervicofacial. J Poch 359-370. 4. Bessa CFN, Santos PJB, Aguiar MCF, do Carmo MAV. Prevalence of oral mucosalvalence of oral mucosal

alterations in children from 0-12 years old. J Oral Pathol Med. 2004;33:17-22. 5. Baurmash HD. Mucoceles and ranulas. J Oral Maxillofac Surg. Mar 2003;61(3):

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Técnica;1985, p.235) 7. Eversole LR. Oral sialocysts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . Jan

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Técnica; 1985, p.235.1 12. Zhao YF, Jia J, Jia Y. Complications associated with surgical management of

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Belg 1996; 90: 157- 61.

Grafico 3. Distribución según localizacion en región sublingual en pacientes con Ranula .Servicio de ORL,

Hospital de Niños “J.M. de los Rios” 2000-2006 (Fuente: tabla de recolección de datos)

Todos los pacientes evaluados presentaron manifestaciones clínicas siendo la dificultad para la masticación la mas rele-vante 7 pacientes (77%), dificultades articulatorias para el lenguaje (1 caso) y dolor (1 caso) (Grafico 4). En cuanto a las características clínicas de la lesión todas fueron fluctuantes y renitentes; el 55% de coloración translucida amarillenta y el 45 % violácea.

Grafico 4. Distribución según manifestaciones clínicas.Servicio de ORL .Hospital de Niños “J.M. de los Rios.2000-2006 (Fuente: tabla de recolección de datos)

El diagnóstico de ránula se estableció en base a la clínica.Estudio de imágenes solo se realizaron en un paciente para descartar Hemangioma.Todos los pacientes fueron interve-nidos quirúrgicamente con abordaje intraoral por técnica de masurpialización con extirpación de la pared superior de la ranula y sutura de la membrana quística a la mucosa del suelo de la boca, el 100% sin evidencia de recidivas.

El tratamiento de la ránula es quirúrgico y la mejor técnica es la marsupialización,que consiste en la extirpación de la pared superior de la ránula y la sutura de la membrana quística a la mucosa del suelo; cuando la ránula es cervical requiere la escisión de la glándula involucrada, (10-10)(11-11).

Se reporta por Zhao 12-13 la recurrencia de la lesión, déficit sensorial de la lengua, daños al conducto de Wharton, así como hematomas, infecciones y dehiscencias de herida quirúrgica.


ESTATUTOS


EFECTUADO EN: HOTEL HILTON MARGARITA & SUITE.FECHA: DEL 09 AL 11 DE NOVIEMBRE DE 2006.

PREMIO AL MEJOR TRABAJO PROSPECTIVO:

VALORACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA REHABILITACION VESTIBU-LAR EN EL MANEJO DEL PACIENTE VERTIGINOSO EN EL “HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO” Y EL INSTITUTO DE OTORRINOLA-RINGOLOGIA DE CARACAS – VENEzUELA 2005-2006.Dra. Pérez Myrian, Dra. Andreina Angulo, Dra. Matos Elisa, Dr. FrancoAndreina Angulo, Dra. Matos Elisa, Dr. Franco Jesús, Dr. Fermín José.

PREMIO AL MEJOR TRABAJO RETROSPECTIVO

RáNULA. REVISIÓN EN 6 AÑOS. “SERVICIO DE ORL: HOSPITAL DE NIÑOS J.M. DE LOS RIOS”. CARACAS – VENEzUELA. Dra. Rodulfo Sara, Dra. Pereda Yetsi, Dra. Sánchez Francis, Dra. Alvarado Jacqueline, Dra. Acosta Ligia, Dra. Bastidas Yanet, Dra. Sarli Ninoska, Dr. Barreto José, Dra. Villamizar Jacqueline.

PREMIO AL MEJOR CASO CLINICO

AMILOIDOSIS SINONASAL PRIMARIA. REPORTE DE UN CASO. “HOS-PITAL RéGULO PACHANO AÑEz. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO.” Dra. Fernández Angelina, Dra. Nava Aisbel, Dra. González María Elena, Dra. Villalobos Xiomara, Dr. Villalobos Osvaldo, Dra. Chacón Magali.acón Magali.

MENCION HONORIFICA COMO TRABAJO PROSPECTIVO

DESPISTAJE AUDITIVO MEDIANTE POTENCIALES EVOCADOS DE ESTADO ESTABLE EN NIÑOS CON FACTORES DE RIESGO PARA HI-POACUSIA. “SERVICIO DE ORL: HOSPITAL DE NIÑOS J.M. DE LOS RIOS”. CARACAS – VENEzUELA. Dra. Pereda Yetsi, Dra. Acosta Ligia, Dra. Alvarado Jacqueline, Dra. Bastidas Yanet, Dra. Sánchez Francis, Dr. Barreto José, Lic: Herrera María.

MENCION HONORIFICA COMO TRABAJO RETROSPECTIVO

ANALISIS DE LOS HALLAZGOS LARÍNGEOS EN LOS ESTUDIOS NA-SOFIBROLARINGOSCÓPICOS REALIZADOS EN EL “INSTITUTO DE OTORRINOLARINGOLOGíA DE CARACAS”, DURANTE EL PERÍODO 2004-2006.Dra. Pérez Myrian, Dra. Acosta Ligia, Dr. Fermín José.

PREMIOS DEL IV TRIOLóGICO 2006

MENCION HONORIFICA COMO CASO CLINICO

– ABSCESO GINGIVOALVEOLAR COMPLICADO CON FÍSTULA OROCUTáNEA. A PROPÓSITO DE UN CASO, “HOSPITAL CLíNICO UNIVERSITARIO”. CARACAS.

Dra. Solbas Angeles, Dra. Fracachan Mónica, Dr. Higuera Mario, Dra. Siso Gabriela.

– MANIFESTACIONES LARINGEAS DEL SARCOMA DE KAPOSI. A PROPÓSITO DE UN CASO. “HOSPITAL DOMINGO LUCIANI”.

Dra. Avellan Irene, Dra. Requena Yolanda, Dra. Montilva M. Verónica, Dra. Rojas Hanoi .

– “RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO PARAMENÍNGEO DEL OIDO MEDIO. A PROPÓSITO DE UN CASO”. “SERVICIO DE OTOR-RINOLARINGOLOGíA Y CONCOLOGíA PEDIÁTRICA, “HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS”. CARACAS – VENEzUELA.

Dr. Carlos Rodrigo. Dra. Tatiana Hernández, Dra. Mariana Losada, Dr.ndez, Dra. Mariana Losada, Dr. Oswaldo Henríquez, Dra. Carla González, Dra. Tatiana Macero, Dra.González, Dra. Tatiana Macero, Dra. Migbelia Acosta.

– “EXERESIS ENDOSCOPICA DE CARCINOMA ADENOIDEO QUIS-TICO NASOSINUSAL . A PROPOSITO DE UN CASO. “HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES”. MéRIDA – VENEzUELA.

Dr. Cedeño Cecilio, Dr. Hernández Carlos, Dra. Martínez Lucy, Dra. Barroeta Blanca, Dr. Pachano Oscar, Dra. Sánchez Rosita, Dra. Rodríguez Martha.

JURADO DEL IV TRIOLOGICO

COORDINADOR: Dra. Jacqueline Alvarado Medina

JURADO

Dra. Beatriz Carrasquel de López Hospital de Niños JM de los RIOS. Caracas

Dra. Elizabeth Garrido Hospital Clínico Universitario. Caracas

Dr. Oswaldo Villalobos Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo

Dra. María Teresa Stuyt Universidad del Zulia. Maracaibo

Dra. Irene Avellán Hospital Domingo Luciani. CaracasCaracas

Dra. Tatiana Hernández Hospital San Juan de Dios. Caracas

Dra. Ana Yudiht Chacón Hospital Central de San Cristóbal. San Cristóbal


XXVI CONGRESO NACIONAL DE OTORRINOLARINGOLOGíA30 OCTUBRE AL 02 DE NOVIEMBRE DE 2007

GRAN HOTEL PUERTO LA CRUZ (ANTIGUO MELIá), PTO. LA CRUZ. Att. Herminia Gómez. TELF: 7518605

E-mail: [email protected]

XII CONGRESO LATINOAMERICANO DE RINOLOGíA Y CIRUGíA FACIALPERú. 07 AL 09 DE NOVIEMBRE DE 2007

www.forIa.com.pe

58 CONGRESO NACIONAL ESPAÑOL DE OTORRINOLARINGOLOGíA10 AL 13 DE NOVIEMBRE DE 2007

PALACIO DE CONGRESOS Y EXPOCIONES DE MADRID, ESPAÑAwww.seorl.net

XXI CONGRESO VENEzOLANO DE LA ASOCIACIóN VENEzOLANA DE ANOMALíAS CRANEOFACIALES (AVACFA)

CARACAS. 28-29 DE FEBRERO Y 1 DE MARZO DE 2008TELF 5515831

VI CONGRESO INTERNACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE ALERGIA EN OTORRINOLARINGOLOGíA

CIUDAD DE SALTILLO, COAHUILA5 AL 8 DE MARZO DE 2008

CORREO: [email protected]

XIX CONGRESO MUNDIAL DE ORL SAU PAULO BRASIL

18 AL 23 DE MAYO DE 2009

PROGRAMA DE ACTIVIDADES DE LASOCIEDAD VENEzOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGíA Y AFINES

PROGRAMA DE ACTIVIDADES NACIONALES E INTERNACIONALES 2007-2009


EVENTOS

acta otorrinon2 2007

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