analisa data efusi pleura.docx

7/21/2019 ANALISA DATA EFUSI PLEURA.docx

1/26

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Efusi pleura merupakan penyakit saluran pernafasan. Penyakit ini bukan

merupakan suatu disease entity tapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius

yang dapat mengancam jiwa penderita (WHO).

Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi

problema utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia.

Hal ini disebabkan karena faktor lingkungan di Indonesia penyakit efusi pleura

dapat ditemukan sepanjang tahun dan jarang dijumpai secara sporadis tetapi lebih

sering bersifat epindemik di suatu daerah.

Pengetahuan yang dalam tentang efusi pleura dan segalanya merupakan

pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan yang tetap. Disamping pemberian

obat, penerapan proses keperawatan yang tepat memegang peranan yang sangat

penting dalam proses penyembuhan dan pencegahan, guna mengurangi angka

kesakitan dan kematian akibat efusi pleura.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka penulis membahas Asuhan

Keperawatan Klien Tn. H Dengan Gangguan Sistem Pernapasan Efusi Pleura.

1.2Rumusan Masalah

1.2.1Bagaimana penyakit Efusi Pleura dan penatalaksanaannya ?

1.2.2Bagaimana proses asuhan keperawatan pada pasien dengan Efusi Pleura?

1.3

Tujuan1.3.1Tujuan umum

Mengetahui bagaimana penyakit Efusi Pleura, penatalaksanaan, serta

proses asuhan keperawatan pada pasien Efusi Pleura


2/26

2

1.3.2Tujuan khusus

a. Mengidentifikasi konsep Efusi Pleura meliputi definisi, etiologi,

manifestasi klinis dan patofisiologi

b.

Mengidentifikasi proses keperawatan pada Efusi Pleura

- Mengetahui peengkajian pada klien Efusi Pleura

-

Mengetahui diagnose keperawatan yang sering terjadi pada klien dengan

Efusi Pleura, tujuan dan criteria hasil

- Mengetahui intervensi keperawatan dari klien dengan Efusi Pleura

-

Mengetahui bagaimana implementasi pada klien dengan Efusi Pleura

1.4 Manfaat

1.4.1 Mahasiswa memahami penyakit, penatalaksanaan dan proses

keperawatan pada klien dengan gangguan Efusi Pleura sehingga

menunjang pembelajaran mata kuliah respirasi

1.4.2 Mahasiswa mengetahui proses keperawatan yang benar sehingga dapat

menjadi bekal dalam persiapan praktik di rumah sakit.


3/26

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi & Fisiologi Sistem Pernapasan

2.1.1 Anatomi System Pernapasan

a. Hidung

Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-

saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum. Rongga

hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan

bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang

mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum nasi memisahkan

kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering

membengkok kesatu sisi

b. Faring (Tekak)

Adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungan-

nya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di

belakang larinx (larinx-faringeal). Orofaring adalah bagian dari faring merupakan

gabungan sistem respirasi dan pencernaan

Faring terbagi atas 3, yaitu nasofaring ( menghubungkan faring ke hidung),

orofaring ( menghubungkan faring dengan mulut) dan laringofaring

(menghubungkan faring dengan laring)

c. Laring (Tenggorok)

Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula

tyroidea, dan beberapa otot kecil, dan didepan laringofaring dan bagian atas

esopagus.d. Trakea (batang tenggorok)

Adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm.

trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan

dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium

dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima

dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun

atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat


4/26

4

bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang

trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.

e. Bronkus

Percabangan saluran nafas dimulai dari trakea yang bercabang menjadi

bronkus kanan dan kiri. Masing-masing bronkus terus bercabang sampai dengan

20-25 kali sebelum sampai ke alveoli. Sampai dengan percabangan bronkus

terakhir sebelum bronkiolus, bronkus dilapisi oleh cincin tulang rawan untuk

menjaga agar saluran nafas tidak kolaps atau kempis sehingga aliran udara lancar.

f. Alveoli

Bagian terakhir dari perjalanan udara adalah di alveoli. Di sini terjadi

pertukaran oksigen dan karbondioksida dari pembuluh darah kapiler dengan

udara. Terdapat sekitar 300 juta alveoli di kedua paru dengan diameter masing-

masing rata-rata 0,2 milimeter.

g. Paru-Paru

Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-

paru memilki :

1. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula

2.

Permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada

3. Permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.

4. dan basis. Terletak pada diafragma

Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior

sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus

dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola,

venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli.

Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehinggamempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

2.1.2 Fisiologi Sistem Pernapasan

a. Ventilasi

Udara bergerak masuk dan keluar dari paru-paru karena selisih tekanan yang

terdapat antara atmosfer dan alveolus oleh kerja mekanik otot-otot.


5/26

5

b. Difusi

Stadium ke dua proses respirasi mencakup proses difusi gas-gas melintasi

membran antara alveolus-kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0.5 um).

Kekuatan pendorong untuk pernindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara

darah dan fase gas.

c.Transport Oksigen Dalam Darah

Oksigen dapat ditranspor dari paru-paru ke jaringan melalui dua jalan :

1. secara fisik larut dalam plasma atau

2.

secara kimia berikatan dengan hemoglobin sebagai oksihemoglobin (HbO2).

ikatan kimia oksigen dan hemoglobin ini bersifat reversibel.

2.2 Definisi

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses

penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit

lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat,

eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi

tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)

berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak

tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

2.3 Etiologi

1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan

seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum,

sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke

rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena

trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.


6/26

6

3. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit

neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh

sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar

-

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

- Penurunan tekanan osmotic koloid darah

-

Peningkatan tekanan negative intrapleural

- Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebabya adalah sebagai berikut :

a. Gagal jantung kongestif

b. Sindrom nefrotikc. Sirosis hati

d. Sindrom meigs

e. Dialisis peritoneal

f. Hindronefrosis

g. Efusi pleura maligna/paramaligna

4. Efusi eksudat:cairan pleura bersifat eksudat (konsentrasi protein lebih tinggi

dari transudat) Penyebabnya:

a. Penyakit abdomen:penyakit pankreas

b. Penyakit kolagen

c. Trauma

d. perikardium

e. Tuberkulosis

5. Hemotoraks: cairan pleura mengandung darah

6. Efusi pleura maligngnan: dapat ditemukan sel-sel ganas yang terbawa pada

cairan pleura

7. Efusi paramaligna:efusi yang disebabkan keganasan


7/26

7

2.4 Patofisiologi

Skema 1 : Patofisiologi Efusi Pleura


8/26

8

2.5 Penatalaksaan Medis Pada Efusi Pleura

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk

mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan

ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada

penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).

Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan

specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.

Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa

hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan

protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang

diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan

ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang

pleura dan pengembangan paru.

Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan

kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah

akumulasi cairan lebih lanjut.

Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding

dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (analisis cairan efusi yang di thorakosentesis)

Pemeriksaan radiology

- Foto toraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat

permukaan yang melengkung jika jumlah ciran efusi lebih dari 300 ml,

pergeseran mediastinum kadang ditemukan.

CT scan dada akan terlihat adnaya perbedaan densitas cairan dengan jaringan

sekitarnya.

Ultra sono grafi pada pleura dapat menentukan adnaya cairan rongga pleura

Bronkoskopi pada kasus-kasus neoplasma, korpus aleunum dan abses paru.

Thorakoskopi (tiber optic pleura) pada kasus dengan neoplasma tuberculosis

pleura

Biopsi pleura


9/26

9

2.7 Pemeriksaan diagnosis

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati

menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak

cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di

mediatinum.

Ultrasonografi

Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan

tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior

dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa

(serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks).

Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat

(hasil radang).

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan

asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi

(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi

untuk sel-sel malignan, dan pH.

Biopsi pleura mungkin juga dilakukan

2.8 Komplikasi

Pneumotoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang

baik akan terjadi perlekatanfibrosa antara pleura perietalis dan pleura

viseralis.

Atelektasis

Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan

oleh penekanan akibat efusi pleura.

Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patafisiologi dimana terdapat jaringan ikat

paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikat

jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang mengakibatkan

peradangan.pada efusi pleura, atelektasis yang berkepanjangan dapat

menyebabkan pengantian jaringan paru yang terserang jaringan fibrosis.


10/26

10

Kolaps paru

Pada efusi pleura atelektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik

pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan

mengakibatkan :

2.9 Auhan Keperawatan Menurut Doenges

1. Pengkajian

A.

Pengumpulan Data Subjektif

Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :

a.

Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,

alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai,

status pendidikan dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari

pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan efusi

pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri

pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisasi terutama pada

saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan efusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-

tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat

badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itumuncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau

menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC

paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan

untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.


11/26

11

e.

Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-

penyakit yang disinyalir sebagai penyebab efusi pleura seperti kanker paru,

asma, TB paru dan lain sebagainya.

f. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara

mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan

terhadap dirinya.

g. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi

perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi

yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan

2)

Pola nutrisi dan metabolisme

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien.

Pasien dengan efusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari

sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme

akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura keadaan

umumnya lemah.

3) Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan

ilusi dan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien

yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan

konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan

penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

4)

Pola aktivitas dan latihan


12/26

12

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2jaringan akan kurang terpenuhi dan pasien

akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien

juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada dan untuk

memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat

dan keluarganya.

5)

Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh

terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat, selain itu akibat perubahan

kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah

sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

6)

Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan

peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan

fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus

suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga mengalami

perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.

7) Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat,

tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien

mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan

mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif

terhadap dirinya.

8) Pola sensori dan kognitif

Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga

dengan proses berpikirnya.9) Pola reproduksi seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan

terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi

fisiknya masih lemah.

10)Pola penanggulangan stress


13/26

13

Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami

stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang

merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.

11)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada

Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.

12) Pengumpulan Data Objektif

1. Aktifitas/istirahat

Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat

2. Sirkulasi

Tanda : Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi, DVJ

3. Integritas ego

Tanda : ketakutan, gelisah

4. Makanan / cairan

Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus

5. nyeri/kenyamanan

Gejala : tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas

dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen

Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi

6. Pernapasan

Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma,

Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi

interkostal, Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat),

Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi

cairanObservasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila

trauma atau kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat,

sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan.

2. Diagnosa Keperawatan

Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan

efusi pleura antara lain :


14/26

14

1. Diagnosa keperawatan pre-op

a. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura.

b.

Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membran alveolar-kapiler.

c. Nyeri dada berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura.

d.

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak

ditandai dengan demam.

e. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia. akibat sesak nafas sekunder terhadap

penekanan struktur abdomen.

f.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelelahan/kelemahan.

2. Diagnosa keperawatan post-op

a.

Nyeri berhubungan dengan faktor-fakor fisik (pemasangan water seat drainase

(WSD))

b. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi

torakosintesis.

c. Ansietas berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.

3 Intervensi Keperawatan

Menyusun prioritas :

1. Diagnosa keperawatan pre-op

a. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien

mampu mempertahankan fungsi paru secara normal

Kriteria hasil :

Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal.


15/26

15

Pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan.

Bunyi nafas terdengar jelas.

Intervensi :

Mandiri

a) Identifikasi faktor penyebab.

Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan

jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.

b) Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan

yang terjadi.

Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan,

kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.

c) Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan

kepala tempat tidur ditinggikan 6090 derajat.

Rasional : Penurunan diafragmsa memperluas daerah dada sehingga ekspansi

paru bisa maksimal.

d) Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon

pasien).

Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya

penurunan fungsi paru.

e) Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.

Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian

paru-paru.

f) Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam.Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif

Kolaborasi

g) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2dan obat-obatan serta

foto thorax.

Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan

mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat


16/26

16

dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang

paru.

b.

Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membran alveolar- kapiler.

Tujuan :

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

pertukaran gas dalam alveoli adekuat.

Kriteria hasil:

Akral hangat

Tidak ada tanda sianosis

Tidak ada hipoksia jaringan

Saturasi oksigen perifer 90%

Tidak ada gejala disstres pernafasan

Intervensi :

Mandiri

a) Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas.

Rasional : Manifestasi distress pernafasan tergantung pada/indikasi derajat

keterlibatan paru dan status kesehatan umum.

b) Awasi frekuensi jantung/irama

Rasional : Takikardi biasanya ada sebagai akibat demam tetapi dapat sebagai

respons terhadap hipoksemia.

c)

Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, cacat adanya sianosis

ferifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral).

Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau rsepon tubuh

terhadap demam/menggigil. Namun sianosis daun telinga, membrane

mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia

sistemik.

d) Kaji status mental


17/26

17

Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat

menunjukkan hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.

e)

Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk

menurunkan demam dan menggigil.

Rasional : Demam tinggi (umumnya pada pneumonia bacterial dan influenza)

sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan

menggagu oksigenasi metabolic.

f) Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi, banyaknya jumlah sputum

merah muda/berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadran, dipsnea

berat, gelisah.

Rasional : Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada

pneumonia dan membutuhkan intervensi medic segera.

Kolaborasi

a)

Berikan terapi oksigen dengan benar.

Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 diatas 60

mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman

tepat dalam toleransi pasien.

b) Awasi Analisa Gas Darah, nadi oksimetri.

Rasional : Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.

c. Nyeri dada berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura.

Tujuan :

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeridada klien hilang.

Kriteria hasil :

Pasien mengatakan nyeri berkurang , hilang, atau dapat dikontrol serta tampak

rileks.

Intervensi :


18/26

18

a) Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada

tersebut

Rasional : Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri.

b)

Bantu klien melakukan tehnik relaksasi

Rasional : Membantu mengurangi rasa nyeri.

c)

Berikan analgetik sesuai indikasi

Rasional : Untuk mengurangi/menghilangkan rasa nyeri.

d.

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara

mendadak ditandai dengan demam.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi

peningkatan suhu tubuh.

Kriteria hasil :

Hipertermi/peningkatan suhu tubuh dapat teratasi dengan proses infeksi hilang.

Intervensi :

Mandiri

a) Observasi tanda-tanda vital.

Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital klien perawat dapat

mengetahui keadaan umum klien, serta dapat memantau suhu tubuh klien.

b) Pemberian kompres hangat pada pasien

Rasional : Dengan pemberian kompres hangat dapat menurunkan demam

pasieen.c) Berikan minum per oral.

Rasional : Klien dengan hipertermi akan memproduksi keringat yang berlebih

yang dapat mengakibatkan tubuh kehilangan cairan yang banyak, sehingga

dengan memberikan minum peroral dapat menggantikan cairan yang hilang

serta menurunkan suhu tubuh.

d) Ganti pakaian yang basah oleh keringat.


19/26

19

Rasional : Klien dengan hipertermi akan mengalami produksi keringat yang

berlebihan sehingga menyebabkan pakaian basah. Pakaian basah diganti

untuk mencegah pasien kedinginan dan untuk menjaga kebersihan serta

mencegah perkembangan jamur dan bakteri.

Kolaborasi :

e) Berikan obat penurun panas, misalnya antipiretik.

Rasional : Obat tersebut digunakan untuk menurunkan demam dengan aksi

sentralnya pada hipotalamus.

f) Berikan selimut pendingin

Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari

39,5-400C pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada otak

e. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, akibat sesak nafas sekunder terhadap

penekanan struktur abdomen.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan

nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil :

Menunjukkan peningkatan berat badan.

Intervensi :Mandiri

a) Timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional : Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan

berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.

b) Hindari makanan penghasil gas dan minuman berkarbonat

Rasional : Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas

abdomen dan gerakan disfragma, dan dapat meningkatkan dispnea.


20/26

20

c) Berikan makan porsi kecil tapi sering.

Rasional : Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan

memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.

d)

Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.

Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya,

kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh.

e) Auskultasi suara bising usus.

Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya

gangguan pada fungsi pencernaan.

f)

Sajikan makanan semenarik mungkin.

Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu

makan.

f.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelelahan/kelemahan.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat

melakukan aktivitas dengan baik

Kriteria hasil :

Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur

dengan tak adanya dipsnea dan kelemahan berlebihan

Tanda-tanda vital dalam rentang normal.

Intervensi :

Mandiri

a) Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Catat laporan dipsnea, peningkatan

kelemahan/ kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan sesudah aktivitas.

Rasional : Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan

pilihan intervensi.


21/26

21

b) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai

indikasi. Dorong pengguanaa manajemen stress dan pengalih yang tepat.

Rasional : Menentukan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan

istirahat.

c) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktivitas dan istirahat.

Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan

kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. Pembatasan

aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan

perbaikan kegagalan pernafasan.

d)

Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istiraha dan/ tidur.

Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau

menunduk ke depan meja dan bantal.

e) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan

peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.

Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan

kebutuhan oksigen.

2. Diagnosa keperawatan post-op

a. Nyeri berhubungan dengan faktor-fakor fisik (pemasangan water seat

drainase (WSD)

Tujuan :

Setelah diberi askep 3 x 24 jam diharapkan nyeri hilang .

Kriteria hasil :

Pasien mengatakan nyeri berkurang , hilang, atau dapat dikontrol serta tampak

rileks dan tidur/istirahat dengan baik.

Intervensi :


22/26

22

a) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri, misalnya terus-

menerus,sakit, menusuk, terbakar. Buat rentang ibtensitas pada skala 0-10.

Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri. Penggunan skala nyeri

dapat membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat

untuk evaluasi keefektifan analdesik, meningkatkan control nyeri.

b)

Kaji pernyataan verbal dan nonverbal nyeri pasien.

Rasional : Kesesuaian antara petunjuk verbal/nonverbal dapat memberikan

petunjuk derajat nyeri.

c)

Evaluasi keefektifan pemberian obat. Dorong pemakaian obat dengan benar

untuk mengontrol nyeri;ganti obat atau waktu sesuai ketepatan.

Rasional : Persepsi nyeri dan hilangnya nyeri adalah subjektif dan

pengontrolan nyeri yang terbaik merupakan keleluasaan pasien. Boila pasien

tidak mampu memberi masukan, perawat harus mengobservasi tanda

fisiologis dan psikologis nyeri dan memberilan obat berdasarkan aturan.

b. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi

torakosintesis.

Tujuan :

Setelah diberi askep 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi/ adanya gejala gejala

infeksi.

Kriteria hasil :

Tidak terjadi infeksi.

Intervensi :

a) Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi

Rasional : Manghindari infeksi

b)

Dorong teknik mencuci tangan dengan baik

Rasional : Mencegah infeksi nosokomial saat pemasangan WSD

c.

Ansietas berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis.


23/26

23

Tujuan :

Setelah diberi askep 2 x 24 jam diharapkan pasien mampu memahami dan

menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.

Kriteria hasil :

Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan

keadaannya.

Intervensi :

a)

Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasienJelaskan mengenai penyakit

dan diagnosanya.

Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat

diajak kerjasama dalam perawatan.

b)

Bantu dalam menggala sumber koping yang ada.

Rasional : Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktifsangat

bermanfaat dalam mengatasi stress.

c)

Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien.

Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik.

d) Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.

Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang

dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.

e) Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya.

Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah

teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.


24/26

24

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Analisa Kasus

Tn.H usia 45 tahun agama islam, suku bangsa bugis, pekerjakuli bangunan,

tinggal di jalan tanjung lumut talang bakung jambi. Masuk rumh sakit dengan

keluhan sesak nafas yang tidak tertahankan sejak 8 jam yang lalu, batuk berdahak,

demam sejak 2 hari yang lalu sampai saat ini, menggigil, nyeri dada, klien juga

mengatakan tidak ada nafsu makan, klien juga mengatakan sering mual dan

muntah apabila makan, dari hasil pemeriksaan fisik TD: 160/110mmHg, RR

34x/I,Nadi: 100x/I, suhu 39,5 oc, perkusi paru kiri redup dan pergerakan dada kiri

tertinggal saat ekspirasi dan inspirasi.

Porsi yang diberikan idak habis, turgor kulit jelek, muntah 5 kali, skala

nyeri 7, pada saat pengkajian klien mengatakan sesak nafas, sputum + pada saat

auskultasi terdengnar suara ronkhi + whezeeng +, klien terpasang oksigen nasal

3L/I, terpasang selangg pada dada untuk mengeluarkan cairan didalam rongga

paru, pada saat perawat melihat WSD terdapat banyak cairan berwarna putih

dalam tempat penampung, adanya merah, bengkak dan terasa sakit. Pada hasil lab

di dapat leukosit 15.000/mm

3.2 Pengkajian

1. Informasi Umum

Nama : Tuan H

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-lakiSuku Bangsa : Bugis

Alamat : jalan tanjung lumut talang bakung jambi

Pekerjaan : pekerja kuli bangunan

2. Keluhan Utama

Sesak nafas yang tidak tertahan sejak 8 jam yang lalu.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu


25/26

25

Tidak ada riwayat penyakit dahulu

Dasar Data Pengkajian Pasien

1. Aktivitas istirahat

Gejala : sesak napasTanda : takikardi 100x/menit

2. Sirkulasi

Gejala :

Tanda : TD : 160/110 mmHg, Nadi : 100x/i

3. Makanan dan cairan

Gejala : Tidak Nafsu Makan, mual dan muntah

Tanda : Porsi yang diberikan tidak habis, turgor kulit jelek, muntah 5 kali

Leukosit : 15000

4. Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Nyeri dada,

Tanda : Skala nyeri 7

5. Pernafasan

Gejala : sesak napas, batuk berdahak

Tanda : RR 34x/i, sputum +, ronchi +, wheezeng + , perkusi paru redup

dan

Pergerakan dada kiri tertinggals saat eksprasi dan inspirasi.

6. Kenyamanan

Gejala : demam, menggigil,

Tanda : suhu 39,5 C

Pemeriksaan Penunjang

Leukosit 15000/mm

3.3 Analisis Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1.

Ds :

-Klien menyatakan batuk

berdahak selam 2 hari

Do:

-Sputum (+)

-

Sesak nafas

Akumulasi sekret Ketidak efektifan

Bersihan jalan nafas

2. Ds : klien mengatakan sesak

nafas yang tidak tertahan

Penurunan ekspansi

paru

Ketidak efektifan

pola nafas


26/26

sejak 8 jam lalu

Do :

- RR : 30x/i

-

N : 100x/i

- TD: 160/110mmHg

- Auskultasi Ronchi(+)

dan Wheezing (+)

- Terpasang Oksigen

nasal : 3L/I

3. Ds : klien menyatakan nyeri

dada

Do :

- Skala nyeri 7

Penumpukan cairan

di rongga pleura

Nyeri akut

4. Ds :

- demam sejak 2 hari

- menggigil

Do : suhu : 39,5 C

Proses infeksi Gangguan rasa

nyaman : Hipertermi

5.

Ds :

- Klien tidak mengatakan

tidak nafsu makan

Do:

- mampu menghabiskan

porsi makanan- BB menurun

- Muntal 5 kali

-

Turgor kulit jelek

Intake tidak adekuat Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

6. DO :

- Leulosit 15000 ml

Ketidakadekuatan

pertahanan tubuh

sekunder

infeksi

analisa data efusi pleura.docx

Documents