ANESTESI INHALASI

ANESTESI INHALASIObat anesteai inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Mekanisme kerja obat anestesi inhalasi sangat rumit masih merupakan misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestetik inhalasi melalui pernafasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik daklam dunia anestesiologi.Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditetukan oleh sifat fisiknya: Ambilan oleh paru Difusi gas dari paru ke darah Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnyaHiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada yang larut.Kadar alveolus minimal ( KAM ) atau MAC ( minimum alveolar concentration ) ialah kadar minimal zat tersebut dalam alveolus pada tekanan satu atmosfir yang diperlukan untuk mencegah gerakan pada 50 % pasien yang dilakukan insisi standar. Pada umumnya immobilisasi tercapai pada 95 % pasien, jika kadarnya dinaikkan diatas 30 % nilai KAM. Dalam keadaan seimbang, tekanan parsial zat anestetik dalam alveoli sama dengan tekanan zat dalam darah dan otak tempat kerja obat.Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh: Konsentrasi inspirasi.Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inpirasi sama dengan alveoli. Hal ini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi depresi napas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua). Ventilasi alveolarVentilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya. Koefisien darah/gasMakin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya. Curah jantung atau aliran darah paruMakin tinggi curah jantung makin cepat uap diambil Hubungan ventilasi perfusiGangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah uap dalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karena sebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfir sekitar sebelum mencapai pernafasan.ELIMINASISebagian besar gas anestesi dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru. Sebagian lagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P450. Sisa metabolisme yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal.N2ON2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monooksida) diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat sampai 240C.NH4NO3 240 C - 2H2O + N2ON2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair dalam silinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan 750 psi atau 50 atm.Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit.HALOTANHalotan (fluotan) bukan turunan eter, melainkan turunan etan. Baunya yang enak dan tidak merangsang jalan napas, maka sering digunakan sebagai induksi anestesi kombinasi dengan N2O. Halotan harus disimpan dalam botol gelap (coklat tua) supaya tidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh timol 0,01%. Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan dierikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring. Setelah beberapa menit lidokain kerja, umumnya laringoskop intubasi dapat dikerjakan dengan mudah, karena relaksasi otot cukup baik.Pada napas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada napas kendali sektar 0,5-1 vol% yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada indikasi kontra. Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disritmia, sehingga penggunaan adrenalin harus dibatasi. Adrenalin dianjurkan dengan pengenceran 1:200.000 (5 g/kg).Pada bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1 vol%, karena relaksasi uterus akan menimbulkan perdarahan. Halotan menghambat pelepasan insulin, meninggikan kadar gula darah. Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidatif menjadi komponen bromin, klorin, dan asam trikloro asetat. Secara reduktif menjadi komponen fluorida dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Metabolisme reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah dapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pasien kegemukan. Pasca pemberian halotan sering menyebabkan pasien menggigil.ENFLURANEnfluran (etran, aliran) merupakan halogenisasi eter dan cepat populer setelah ada kecuriagan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada pengguanan berulang. Pada EEG menunjukkan tanda-tanda epileptik, apalagi disertai hipokapnia, karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan riwayat epilepsi, walaupun ada yang beranggapan bukan indikasi kontra untuk dpakai pada kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman 3 kali dibanding halotan.Enfluran yang dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Ssisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli. Induksi dan pulih dari anestesia lebih cepat dibanding halotan. Vasodlatasi serebral antara halotan dan isofluran.Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, depresi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan.ISOFLURANIsofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi > 1% terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran.DESFLURANDesfluran (suprane) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengan anestetik volatil lainnya, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC-6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5C). potensinya rendah (MAC 6.0%). Ia bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depres napasnya seperti isofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan napas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia.SEVOFLURANSevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan.Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang mnyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia.PERBEDAAN ANESTETIK INHALASITabel 1. fisik dan kimia anestetik inhalasiAnestetik inhalasiN2OHalotanEnfluranIsofluranDesfluranSevofluran

Berat molekulTitik didih(C)Tekanan Uap(mmHg)BauTurunan eterPengawetKoef partisi darah/gasDengan kapur soda 40 CMAC (KAM) 37 C Usia 30-55 tahun tekana 760 mmHg44-685200ManisBukan-0.47Stabil104-10519750-50.2243-244OrganikBukanPerlu2.4Tidak0.7518456.6172-174.5EterYa-1.9Stabil1.63-1.7018448.5238-240EterYa-1.4Stabil1.15-1.2016822.8-23.5669-673EterYa-0.42stabil6.0-6.620058.5160-170EterYa-0.65Tidak1.80-2.0

Tabel 2. Farmakologi klinik anestetik inhalasiN2OHalotanEnfluranIsofluranDesfluranSevofluran

Kardiovaskuler

tekanan darahLaju nadiTahanan vaskulerCurah jantungTBTBTBTBTBTBTBTB atau TB atau TB

Respirasi

Volume tidalLaju napasPaCO2 IstirahatChallengeTB

Serebral

Aliran darahTekanan intrakranialLaju metabolismeSeizure

BlokadePelumpuh otot non-depol

Ginjal

Aliran darahLaju filtrasi GlomerulusOutput urin????

HeparAliran darah

Metabolisme0.004%15-20%2-5%0.2%ester hydrolysis(MAJOR)carboxylic acid of etomidate

>N-dealkylation(minor)ethyl-imidazole-5-carbolylate

The major metabolite, the carboxylic acid of etomidate, is inactive.EkskresiMetabolit etomidat diekskresi ke urin sebanyak 85% manakala sisa 15% diekskresikan lewat empedu. t1/2(distribusi) = 3 menit t1/2(redistribusi) = 30 menit t1/2(eliminasi) = 4 jam clearance (oleh hepar), Cl = 20 ml/kg/menitFarmakodinamikSistem saraf pusatBersifat hipnotik dengan dosis 0,2-0,3 mg/kgIV dengan onse 5-15 menit. Efek hipnotik kemungkinan berasal dari efek sistem GABA-Adrenergik. Etomidat tidak mempunyai efek analgesik sama sekali. Etomidat menurunkan tekanan intracranial dan aliran darah serebral. Selain itu dapat menurunkan kadar metabolit oksigen pada otak (CMRO2). Tekanan mean arteri (MAP) tidak banyak berubah jadi perfusi serebral akan meningkat dan ratio oksigen suplai pada serebral : demand turut meningkat. Etomidat memberikan gambaran EEG yang mirip dengan barbiturate. Obat ini juga bisa menyebabkan gerakan mioklonik.MataMenurunkan tekanan intraocular dalam waktu 5 menitSistem KardiovaskulerEtomidat mempunyai efek yang minimal pada sistem kardiovaskular. Hanya 10% efek dari etomidat yang meningkatkan nadi. Induksi etomidat dengan dosis 0.3 mg/kg hanya menyebabkan perubahan yang minimal ( hipnotik dalam 4 menit (hemodinamik stabil, recovery cepat) Maintenance:Diperlukan 300 500 ng/ml plasma levelTECHNIC OF TENS:1010 = 100 ug/kg/mnt untuk 10 menit berikutnya10 ug/kg/mnt dan D/C 10 menit sebelum dibangunkanEfek sampingMenyebabkan nyeri pada injeksi tetapi dapat dikurangi dengan Menggunakan sediaan dalam propylene glycol Volume yang lebih besar Premedikasi Pemberian Lidokain 1-2 menit sebelumnyaDapat menyebabkan gerakan mioklonik dan dapat dikurangi dengan premedikasi benzodiazepine atau obat narkotika lainnya. Bisa menyebabkan mual dan muntah tapi jarang. Setelah pemberian etomidat dapat terjadi hiccup. Bisa juga menyebabkan trombophlebitis kebanyakannya pada pemberian sediaan dalam propylene glycol.KontraindikasiJangan diberikan dalam jangka panjang selama beberapa jam atau hari karena dapat menginhibisi sintesis adrenal steroid sehingga terjadi penurunan kortisol dan aldosteron.

BENZODIAZEPINGolongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5.Mekanisme kerjaGolongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik, antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral. Benzodiazepine bekerja di reseptor ikatan GABAA. Afinitas pada reseptor GABAA berurutan seperti berikut lorazepam > midazolam > diazepam. Reseptor spesifik benzodiazepine akan berikatan pada komponen gamma yang terdapat pada reseptor GABA.FarmakokinetikObat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.Clearance in ml/kg/min

Shortmidazolam6-11

Intermediatelorazepam0.8-1.8

Longdiazepam0.2-0.5

FarmakodinamikSistem saraf pusatDapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.Sistem KardiovaskulerMenyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid.Sistem PernafasanMempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.Sistem saraf ototMenimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.DosisDosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri. Untuk preoperatif digunakan 0,5 2,5mg/kgbb Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 5 mg Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena. Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.Efek sampingMidazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi. Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan trombophlebitis. Benzodiazepine turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien. Efek Benzodiazepines dapat di reverse dengan flumazenil (Anexate, Romazicon) 0.1-0.2 mg IV prn to 1 mg, dan 0.5 1 mcg/kg/menit berikutnya.OPIOIDOpioid telah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata opium berasal dari bahasa yunani yang berarti getah.Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.Mekanisme kerjaOpioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , ,,,. Walaupun opioid menimbulkan sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi reseptor opiat menghambat presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif.FarmakokinetikAbsorbsiCepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 g/Kg) dan dewasa (200-800 g).DistribusiWaktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus.MetabolismeMetabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif.EkskresiEliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung pada aliran darah hepar. 5 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.FarmakodinamikSistem kardiovaskulerSystem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.Sistem pernafasanDapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun .PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.Sistem gastrointestinalOpioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambatEndokrinFentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.Dosis dan pemberianPremedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.

KETALAR ( KETAMIN)Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam.Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting non barbiturate general anesthesia. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk.Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.Mekanisme kerjaBeberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.FarmakokinetikAbsorbsiPemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskularDistribusiKetamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.MetabolismeKetamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif.EkskresiProduk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.FarmakodinamikSusunan saraf pusatApabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kurang lebih antara 0,7 sampai 2,2 g/ml (sampai 4,0 g/ml buat anak-anak). Pasien dapat terbangun jika Cp dibawah 0,5g/ml.Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non kompetitif yang menyebabkan : Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat Mengurangi pembebasan presinaps glutamat Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)Pemberian Ketamin dapat menyebabkan efek psikologis yang berupa: Perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan) Salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi Euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan 20%-30% terjadi pada orang dewasa Dewasa > anak-anak Perempuan > laki-lakiMataMenimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.Sistem kardiovaskulerKetamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.Sistem pernafasanPada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma.Dosis dan pemberianKetamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 0,8 mg/kg IV atau 2 4 mg/kg IM atau 5 10 g/kg/min IV drip infus.BioavailabilitasRoute% bioavailabilitas

Nasal50

Oral20

IM90

Rektal25

Epidural77

Efek sampingDapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.Kontra indikasiMengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.

BARBITURAT ( TIOPENTAL)Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid], methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Ada juga turunan barbiturat yang dipakai sebagai induksi seperti secobarbital dan pentobarbital tetepi penggunaannya sangat jarang. Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates, sedangan methohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate.Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.8Mekanisme kerjaBarbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps saraf dari pada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik (GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap).FarmakokinetikAbsorbsiPada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak anak. Sedangkan phenobarbital atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.DistribusiPada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak ke dalam jaringan lemak.MetabolismeMetabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif.EkskresiSebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada anak anak terjadi 6 ml/kg/menit.FarmakodinamikPada Sistem saraf pusatDapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis tinggi.MataTekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau methohexital. Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya tekanan intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.Sistem kardiovaskulerMenurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.Sistem pernafasanMenyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding propofol sehingga menyebabkan laringospasme. Jarang menyebabkan bronkospasme.DosisDosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.Efek sampingEfek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatisPROPOFOLMerupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8 Obat ini juga kompatibel dengan D5W.Mekanisme kerjaMekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA A (Gamma Amino Butired Acid).FarmakokinetikDigunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata rata 30 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.FarmakodinamikPada sistem saraf pusatDosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi tidak sehebat thiopental. Dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular sebanyak 35%.Cp50 respon terhadap perintah hilang (verbal ) = 2.3 3.5 mcg/mlPemeliharaan : 1.5-6 mcg/mlPasien bangun: < 1.6 mcg/mlPasien terorientasi: < 1.2 mcg/mlPada sistem kardiovaskulerInduksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari : Pernafasan spontan mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali Pemberian drip lewat infus mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara bolus Umur makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantungPada sistem pernafasanDapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut: Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat. Pemberian 2,4 mg/kg: Memperlambat frekuensi pernafasan selama 2 menit Volume tidal (VT) menurun selama 4 menit Pemberian 100 g/kg/min: Respons CO2 sedikit menurun VT berkurang 40% ,frekuensi pernafasan meningkat 20% Pemberian 200 g/kg/min: Hanya sedikit mendepresi VT paCO2 menurunDosis dan penggunaana) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.b) Sedasi : 25 to 75 g/kg/min dengan I.V infusc) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 150 g/kg/min IV (titrate to effect).d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.Efek SampingDapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol.OPIOIDOpioid telah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata opium berasal dari bahasa yunani yang berarti getah.Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.Mekanisme kerjaOpioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , ,,,. Walaupun opioid menimbulkan sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi reseptor opiat menghambat presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif.FarmakokinetikAbsorbsiCepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 g/Kg) dan dewasa (200-800 g).DistribusiWaktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus.MetabolismeMetabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif.EkskresiEliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung pada aliran darah hepar. 5 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.FarmakodinamikSistem kardiovaskulerSystem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.Sistem pernafasanDapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun .PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.Sistem gastrointestinalOpioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambatEndokrinFentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.Dosis dan pemberianPremedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin

OPIOID DAN KETERGANTUNGANWalaupun telah ditemukan berbagai jenis obat analgetik lain, opiat tetap merupakan pilihan utama sebagai terapi nyeri. Namun diperkirakan lebih kurang 2 juta penduduk Indonesia dari semua tingkat golongan terutama usia produktif telah terjerumus mengkonsumsi dan menjadi korban ketergantungan narkoba.Salah satu jenis ketergantungan obat yaitu ketergantungan zat opiat (morfin, heroin, methadon) yang mengakibatkan gangguan fisik dan psikis.Menurut Weisman ketergantungan obat, primer adalah problema neurologi, yang mengakibatkan problema psikologi sekunder.Ada korelasi antara reseptor opioid, kecanduan dan mekanisme dan segala penyakitnya. Manipulasi reseptor opioid berperan dalam kasus ketergantungan opiat yang merupakan metode penyembuh ketergantungan obat dekade terakhir ini.OPIUM, OPIAT DAN OPIOID :Opium adalah getah papaver somniferum yang telah dikeringkan yang banyak ditemukan di Turki dan India.Tepung opium terdiri dari berbagai unsur tetapi unsur farmakologi aktif adalah alkaloid (25 jenis ) yang pertama kali diisolasi oleh Sturner (1803).Alkaloid yang diperoleh dari opium dapat digolongkan kedalam dua grup yaitu grup fenantren dan benzili isoquinolin. Morfin adalah alkaloid utama grup fenantren sedangkan papaverin mewakili isoquoinolin.Pengaruh narkotiktergantung cincin nitrogen tertiair dan potensinya (analgesi,hipnosis, depressi nafas), tergantung pada gugus hidroksil fenolik struktur inti fenantren, dimana terbukanya cincin fenantren akan menghilangkan efek narkotik.Sedangkan gugus hidroksi alkoholik berhubungan dengan stimulasi susunan saraf pusat(SSP) yang mengkounter efek depressi dari gugus fenolik.Bila atom H pada gugusan fenolik diganti maka efek analgetik narkotik dan depressi nafas akan menurun sebaliknya bila atom H pada gugusan hidroksil alkoholik diganti umpama dengan acetil maka efek narkotik dan depressi nafas akan meningkat.Opiat adalah obat yang diperoleh dari alkaloid opium umpama morfin. Opioid adalah zat zat yang sifatnya mirip morfin berikatan dengan reseptor spesifik. Opioid yang diisolasi dari berbagai struktur otak dimana reseptor opiat ada disebut opioid endogen (endorfin berasal dari endogen dan morfin).Opioid eksogen adalah opioid yang disintese/ semi sintesis seperti heroin ,metadon,petidin. Opioid endogen adalah antara lain met dan leuenkefalin, dinorfin dan alfa,beta,gamma dan delta endorfin, semua endorfin sama aktif dengan morfin kecuali beta endorfin (5-10) kali lebih poten dari morfin.Endorfin terutama ditemukan di hipotalamus yang berfungsi analgesia, euforia dan perubahan tingkah laku.Sementara yang ditemukan dihipopisa berfungsi mengatur vasopresin,prolaktin dan hormon pertumbuhan. Beta endorfin dilepas kedalam ventrikel III dari axon yang berasal dari hipotalamus melalui Liquor Cerebro Spinalis (LCS) menuju medulla spinalis dan dapat mensupresi hantaran nyeri di substansia glatinosa. Metionin dan leusin enkefalin, 2 macam zat yang diisolasi oleh Hughes (1975) dalam flipotrofin hipopise, mirip dengan pentapeptida yang memiliki khasiat seperti morfin. Enkefalin tersebar luas pada batang otak,substansia abu-abu dan substansia glatinosa medulla spinalis dan saluran pencernaan, bekerja sebagai neuromodulator ketika dilepas disubstansia glatinosa menghambat substansi P dan pelepasan astilkolin pada otak.Diketahui bahwa substansi P merupakan neurotransmitter yang menstimulasi reseptor neurokinin(NK-I) pada ujung aferen serabut C dikornu dorsalis medulla spinalis membuka pintu gerbang masuknya ion calsium menggeser ion magnesium dari reseptor NMDA sehingga meningkatkan eksitabilitas sel.Opioid diklasifikasi sebagai agonis,agonis antagonis dan antagonis, ada juga memasukkan agonis parsial. Disebut agonis bila hubungan dengan reseptor dapat menghasilkan efek maksimal yang bergantung dosis yang diberikan(morfin,meferidin,fentanil dan lain lain). Agonis antagonis, opioid yang bekerja sebagai agonis pada satu jenis reseptor dan bersifat antagonis terhadap reseptor lain(pentazocin).Antagonis adalah opioid yang tidak punya efek pada dosis klinis tetapi dapat berkompetisi menggeser agonis dari reseptornya (Nalokson). Agonis parsial tidak dapat nenghasilkan efek penuh pada reseptor dan tidak dipengaruhi dosisyang diberikan (bufrenorfin).

KLASSIFIKASI OPIOID :=============================================================AGONIS ANTAGONIS AGONIS ANTAGONIS =============================================================Morfin Nalokson Pentazosin Meperidin Naltrexon ButarfanolFentanilNalbufin Sufentanil BufrenorfinPenoferidin NalorfinKodein BremazosinMetadon DezosinHeroinHidromorfinRESEPTOR OPIOID :Kita ketahui reseptor obat ialah makromolekul yang umumnya molekul enzim atau komponen fungsional dari sel bisa terletak pada membran sel.didalam atau diluar sel. Penggabungan obat dengan reseptor merupakan reaksi permulaan dalam satu rangkaian reaksi yang pada akhirnya menimbulkan efek obat.Dengan menggambarkan bahwa semua obat harus bergabung dengan suatu reseptor dulu berbagai fenomena efek obat,seperti hubungan antara dosis dan efek dan antara waktu dan efek lebih mudah dimengerti. Bagaimana mekanisme kerja opiat(opioid) sampai menimbulkan efeknya harus ada penggabungan dengan reseptornya.Pada tahun 1954 Becket dan Casey memulai konsep farmakologi tentang adanya tempat ikatan spesifik opioid yang kemudian disebut reseptor opioid.Martin Cs menemukan tiga macam reseptor opioid pada anjing yaitu reseptor U(Mu),K(Kappa) dan S(Sigma), dimana reseptor U(Mu)(m dari morfin) bertanggung jawab terhadap analgesia supraspinal, euforia, ketergantungan dan depresi nafas terutama terletak pada brain stem/thalamus.Reseptor K(Kappa) (K dari ketocyclazocine) satu analgetik tipe agonis antagonis yang bertanggung jawab terhadap efek spinal analgesi,sedai,miosis, dan depresi nafas terutama terletak pada kortek serebri.Reseptor S(Sigma) (S dari SKF 10047) suatu benzomorfan dengan aktifitas yang aneh yaitu eksitasi dan haluksinasi,Kemudian ditemukan reseptor delta (d dari vasdeferen tikus) yang diaktifkan secara selektif olehopioid endogen (leu dan met enkefalin) yang bekerja memodulasi reseptormu. Reseptor epsilon(e dari endorfin) terutama diaktifkan oleh peptida endogen beta endorfin.Kemudian ditemukan subtipa mu (mu1 dan mu2) dimana reseptor mu1 bertanggung jawab atas analgesia opiat sedangkan mu2 bertanggung jawab terhadap depresi nafas, bradikardi dan ketergantungan opiat.Tetapi kloning reseptor mu tidak berhasil menunjukkan adanya reseptor subtipe mu1 dan mu2. Reseptor mu, kappa dan delta merupakan reseptor yang terlibat dalam mekanisme antinosiseptif dengan opioid yang diberikan secara sistemik atau secara lokal pada permukaan medulla spinalis. Terletak di medulla spinalis terutama di substansia glatinosa (lamina I &V) dan akar dorsalis.Sedangkan distribusi yang lebih luas dan diffus berada dalam substansia abu abu diseluruh medulla spinalis sesuai tempat berakhirnya serabut C di medulla spinalis.Perbandingan distribusi reseptor kappa,mu,dan delta dalam medulla spinalis adalah 50%,40% & 10%.Reseptor opioid tersebar di SSP dari konsentrasi paling tinggi sampai paling rendah adalah globus palidus, substansia abu-abu periakuaduktal, medial thalamus, amigdala,area pontine,medulla oblongata,caudatus, putamen,lateral thalamus, hipothalamus ,cerebellum dan girus hipokampus.Menurut Jacquet ada dua reseptor utama di SSP :1.Reseptor endorfin yang punya affinitas streospesifik untukopiat yang memediasi efek analgesi dan katatoni dansensitif terhadap naloxon dikenalsebagai reseptor mu.2.Reseptor yang punya afinitas non streospesifik opiatberhubungan denganexplosive motor behaviour tetapiinsensitif terhadap naloxon oleh Lord danKosterlitzdikenal sebagai reseptor delta.Reseptor endorfin punya affinitas terhadap morfin dan endorfin bila ditempati opiat akan menginhibisi aktifitas reseptor kedua. Bila tidak diduduki opiat atau diduduki antagonis maka akan muncul explosive behaviour seperti sindroma abstinensia. Reseptor delta punya afinitas terhadap hormon adrenokortikotropin peptida, pemakaian adreno kortikotropin kedalam substansia abu-abu perakuadektal akan menimbulkan sindrome abstinensia. Untuk menyeragamkan klassifikasi reseptor opiat sejak tahun 1997,International Union of Pharmacology (Unphar) telah mengklassifikasikan reseptor opiat sebagai OP1(untuk delta),OP2(untuk K) dan OP3(untuk Mu).AFINITAS DAN KEMANJURANNYA:Bergantung pada afinitas reseptor opioid yang berlainan dapat menimbulkan efek samping yang berbeda atau berbeda pula dalam mudahnya naloxon mengantagonis kerja opioid tersebut. Dari penelitian ternyata kebanyakan opioid tidak begitu berbeda afinitasnya terhadap jenis reseptor.Kecuali bufrenorfin semuanya menunjukkan afinitas yang tinggi terhadap reseptor Mu(OP3) sedangkan terhadap kappa(OP2) hanya moderat dan kemanjurannya tinggi. Afinitas kemanjuran petidin dan fentanil sama dengan morfin biarpun obat ini sedikit lebih aktif terhadap reseptor K(OP2).Pentazosin afinitasnya moderat tidak manjur terhadap reseptor Mu (OP3) (antagonis) tetapi afinitas rendah dan sangat manjur terhadap reseptor K(OP2) jadi merupakan analgesik reseptor K(OP2).Bufrenorfin mempunyai afinitas lebih tinggi terhadap reseptor K(OP2) daripada reptor Mu (OP3). Kemanjurannya rendah dan merupakan agonis parsial.Meth kefamid satu analog enkefalin lebih kuat dari morfin pada pemberian secara prenteral,bereaksi terhadap reseptor delta(OP1) dan Mu(OP3) dan menunjukkan toleransi menyilang terhadap morfin.Naloxon adalah antagonis murni dari reseptor Mu(OP3)kappa(OP22) dan delta(OP1).Diperlukan dosis dua kali lebih besar untuk memblok reseptor kappa(OP2) daripada reseptor Mu(OP3) dan dosis 20x untuk memblok reseptor delta(OP1).RESEPTOR,TOLERANSI DAN KETERGANTUNGAN:Toleransi adalah fenomena pemakaian obat secara kronis sehingga dibutuhkan dosis obat yang lebih besar. Toleransi dapat timbul pada semua pasien yang menggunakan narko analgesik lebih dari 1-2 minggu.Tanda pertama timbulnya toleransi adalah menurunnya efek analgetik yang efektif. Toleransi bisa terjadi oleh sebab bawaan dan didapat,toleransi bawaan adalah berkurangnya sensitivitas tubuh terhadap obat yang diturunkan secara genetik, sedangkan toleransi yang didapat bisa disebabkan proses farmakokinetik dan farmakodinamik.Pemberian obat berulang akan menimbulkan perubahan distribusi dan metabolisme obat sehingga terjadi penurunan konsentrasi obat dalam darah dan selanjutnya penurunan konsentrasi obat direseptor obat, atau perubahan densitas reseptornya.Karakteristik toleransi terhadap opiat adalah penurunan intensitas dan durasi analgesi ,euforia,sedasi dan efek lain yang diakibatkan depressi SSP dan peningkatan dosis letal rata-rata. Toleransi terhadap mual muntah sedasi,euforia dan depresi nafas terjadi secara cepat sedangkan toleransi terhadap konstipasi dan miosis adalah minimal.Ketergantungan fisik adalah kecenderungan terjadinya sindroma abstinensia(withdrawal)(putus obat) bila dosis obat dikurangi secara tiba tiba atau bila diberikan antagonis opiat.Mekanisme terjadinya toleransi dan ketergantungan fisik terhadap agonis opiat belum diketahui pasti.Pemakaian kronis obat narkotik dapat menyebabkan kelainan SSP berupa bertambahnya jumlah reseptor opiat yang menjadi aktif diotak sesuai dengan jumlah opiat yang ada dalam darah. Dengan PET Scan (Positron Emission Tonografi) dapat diketahui topografi struktur otak yang mengandung reseptor opiat dan kaitannya dengan efek obat pada tubuh.Dengan PET Scan dapat pula diketahui bahwa penggunaan opiat secara kronis dapat merangsang penambahan jumlah reseptor opiat diotak.Jumlah reeptor yang banyak ini mengakibatkan timbulnya craving (Sugesti,rasa rindu pada narkotik).Pemakaian opiat yang terus menerus akan menimbulkan kerusakan sistem keseimbangan alami opiat endogen yang dihasilkan otak yang pada gilirannya menyebabkan kelainan SSP berupa distres fisis dan aspek sekunder psikologis.Telah diketahui bahwa sel noradrenergik lokus Sereleus (LS) (Nucleus pigmentosus) yang berada didasar ventrikel IV adalah satu sistem noradrenergik utma otak yang berperan dalam respons stress perilaku seseorang.Tampaknya hiperaktifitas sel LS merupkan faktor penting yang berperan dalam proses ketergantungan, toleransi dan gejala putus obat pada manusia dan binatang (Resmich &Romussen)Pada struktur dan fungsi membran sel LS banyak dijumpai reseptor spesifik dan klonidin. Bila opiat dan klonidin berikatan dengan reseptornya dimembran sel khuusnya komplex protein GI(inhibisi) maka akan menghambat enzim siklase adenilat sehingga produksi cAMP dan protein kinase berkurang,hal ini mengakibatkan saluran ion kalium terbuka sekaligus menutup saluran ion natrium sehingga aktivitas seluler terhambat.Bila opioid dipakai secara kronis maka sel sel LS beradaptasi terhadap opiat dengan menaikkan jumlah CAMP dan protein kinase intra sel sehingga sel menjadi aktif kembali dan menunjukkan toleransi terhadap pemberian berikutnya.Jadi opiat dikeluarkan dari reseptor dengan cara menmberi antagonis (naloxon,naltreon) maka sel-sel LS menjadi hiperaktif dan banyak melepaskan hormon stress nor adrenalin otak yang akan memicu gejala putus obat (withdrawal) dikenal dengan istilah Cold Turkey oleh karena spasmo dari otot otot polos rambut (merinding).Bagaimana proses adaptasi selseol LS bisa terjadi pada penggunaan opiat kronis belum sepenuhnya diketahui, diduga adanya neuropeptida kolesistokinin dan N metil D Aspartat(NMDA) sebagai reseptor glutamat yang berperan sebagai sistem neurotransmitter anti opiat yang menimbulkan toleransi opiat.Pengaruh positif penggabungan reseptor glutamat metbotropik group I dan fosfodilinisitol hidroksil(mungkin juga reseptor sigma) cenderung menaikkan aktifitas protein kinase C (PKC) bersama-sama fosforilisasi reseptor opiat Mu (OP3) (proses desensitisasi ) dan peningkatan arus masuknya ion Ca melalui hubungan saluran ion dan resptor NMDA.Kemungkinan lain adalah pengaruh negatip penggabungan reseptor glutamat metabotropik grup II dan III dan produksi cAMP memberi kontribusi peningkatan cAMP.Berdasarkan analisis ligan radio isotop seperti Naloxon H3,fentanil isotiosinat,diinditifikasi adanya reseptor pada permukaan limposit. Dan makrofag/monosit manusia. Diketahui fungsi makrofag antara lain mensekrei sitokin interleukin I(II-I) sebagai substansi aktif pengatur fungsi tubuh penting melalui hormon pelepas kortikotropin maupun sel LS dalam sirkuit saraf komplex yang nengatur suhu badan,makanan,pola tidur dan perilaku seseorang.Morfin sendiri dapat menghambat proliferasi makrofag sehingga dapat dipahami kekurangan sitokin interleukin( II-I) akan menimbulkan gangguan terhadap respons stress melalui mekanisme seperti diatas. Jadi ketergantungan obat merupkan gangguan fisiologi yang meliputi desensitisasi dan penambahan reseptor Mu desensitisasi rseptor asam amino glutamat bahkan termasuk supressi sistem imun sitokin II-I.Dalam hal ketergantungan dan toleransi tampaknya ada perbedaan antara masing-masing reseptor opioid. Pada reseptor Mu agonis selalu memudahkan toleransi dan ketergantungan, pada reseptor K toleransi ada tetapi ketergantungan kurang menonjol,sementara reseptor delta agonis juga kurang ketergantungan.BARBITURAT ( TIOPENTAL)Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid], methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Ada juga turunan barbiturat yang dipakai sebagai induksi seperti secobarbital dan pentobarbital tetepi penggunaannya sangat jarang. Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates, sedangan methohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate.Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.8Mekanisme kerjaBarbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps saraf dari pada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik (GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap).FarmakokinetikAbsorbsiPada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak anak. Sedangkan phenobarbital atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.DistribusiPada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak ke dalam jaringan lemak.MetabolismeMetabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif.EkskresiSebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada anak anak terjadi 6 ml/kg/menit.FarmakodinamikPada Sistem saraf pusatDapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis tinggi.MataTekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau methohexital. Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya tekanan intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.Sistem kardiovaskulerMenurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.Sistem pernafasanMenyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding propofol sehingga menyebabkan laringospasme. Jarang menyebabkan bronkospasme.DosisDosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.Efek sampingEfek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis.

ANESTESI INTRAVENAObat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing.Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal.Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting.Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan secara langsung ke dalam aliran darah, kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan.SEJARAHWilliam Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt, melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin secara intravena. Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi Gold Standard dari obat obat anestesi lainnya, berbagai jenis obat-obat hipnotik tersedia dalam bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa ditemukan.TOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA)TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O. TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesi yaitu1. Amnesia2. Arefleksia otonomik3. Analgesik4. +/- relaksasi ototJika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut. Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen anestesi intravena yang paling lengkap.Kelebihan TIVA:1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang khusus. DEFINISI ANESTESI INTRAVENATeknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.10Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam , Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.INDIKASI ANESTESI INTRAVENA1. Obat induksi anesthesia umum2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat4. Obat tambahan anestesi regional5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)CARA PEMBERIAN1. Sebagai obat tunggal :Induksi anestesiOperasi singkat: cabut gigi2. Suntikan berulang :Sesuai kebutuhan : curetase3. Diteteskan lewat infus :Menambah kekuatan anestesiVENTILASI MEKANIKTahun 1934 tuan Guedel buat pertama kalinya memperkenalkan nafas terkendali (control respirasi) dalam dunia anestesi. Problema pneumothorak pada kasus-kasus thoracotomi yang berpuluh tahun menjadi momok bagi ahli bedah dan anestesi kini dapat diatasi dengan pernafasan terkendali.Lebih luas lagi penggunaan pernafasan terkendali dalam menciptakan kondisi operasi yang optimal, bersamaan dengan penggunaan obat-obat pelemas otot sangat banyak membantu ahli bedah dan anestesi memperpendek masa operasi ,penghematan penggunaan darah dan obat-obat anestesi serta cepatnya masa pemulihan, Kemudian lebih dikembangkan lagi dalam mencegah atau mengatasi kegagalan pernafasan dengan penggunaan alat mekanis (ventilator) di unit perawatan intensif. Demikian banyaknya manfaat yang diberikannya namun tak sedikit juga masalah yang ditimbulkannya.II. Definisi Ventilasi Mekanik:Ventilasi mekanik adalah ventilasi yang sebagian atau seluruhnya dilaksanakan denganbantuan mekanis.Sasaran:1. Menjamin ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.2. Beberapa obat pelemas otot menciptakan kondisi operasi yang optimal:a. Sedikit penggunaan obat-obat anestesi sehingga pasien cepat sadar.b. Mengurangi perdarahan di lapangan operasi sehingga lapangan operasi cukup jelasdan pemakaian darah lebih hemat.c. Relaksasi otot cukup baik sangat banyak mengurangi beban operator sehingga masaoperasi lebih singkat.III. VentilatorAlat untuk memberikan ventilasi buatan secara mekanis.Ada 2 macam :a.ventilator tekanan negatif.b.ventilator tekanan positif.Ad.a. Ventilator ini membuat tekanan negatif (tekanan < 1 atmosfer) di sekeliling tubuh sehingga dada akan mengembang akibatnya tekanan intrathorakal dan alveolar turun dan udara luar masuk keparu.Contoh :Cabinet ventilator, kepala pasien saja diluar ventilator.Cuirass ventilator, hanya dada dan abdomen saja didalam ventilator.Ad.b. Ventilator ini disebut juga intermitten pressure ventilator, memberikan tekananpositifdiatas 1 atmosfer (dalam hal ini satu atsmosfer dianggap sama dengan nol ), padajalan nafas (airway) untuk memventilasi paru.Di klassifikasikan ke dalam 3 type:1.Pressure cycle ventilator.2.Volume cycle ventilator3.Time cycle ventilator.Ad.1.Pressure cycle ventilator:ventilator birdPrinsipnya : Inspirasi akan berakhir bila tekanan yang ditetapkan(preset pressure)telah dicapai tidak perduli tidal volume cukup atautidak. Lama inspirasi tergantung pada kecepatan aliran gas inspirasi(inspiratory flow rate),makin tinggi flow rate makin cepat cycling. Pressure dicapai makin pendek pendek masa inspirasi. Setiap ada obstruksi,penurunan compliance paru,atau peninggiantonus otot polos saluran pernafasan akan mempercepat tercapainyacycling pressure.Dalam hal ini tidal volume berubah-ubah tergantung kondisi paru,oleh karena itu selama penggunaan pressure cycle ventilatorexpired tidal volume harus diukur sesering mungkin untuk mencegahatau mendeteksi terjadinya hypo atau hyperventilasi. Untungnya terbatas tekanan maksimum pada airway sehingga bahayabarotrauma minimal dan mampu mengkompensir kebocoran circuit. Sikap kita penggunaan pressure cycle ventilator hanya untuk paruyang sehat dan jangka pendekContoh: Bird,Bennet PR-2.Ad 2.Volume cycled ventilator :engstromSystem ini inspirasi akan berakhir bila volume yang ditetapkan(preset volume) telah dicapai tanpa memandang tekanan yangditimbulkannya,mampu mengkompensir perubahan pulmonaltapi tak bisa mengkompensir kebocoran circuit. Dalam hal ini tidal volume konstant sementara tekanan airwayberubah-ubah sesuai kondisi paru sehingga bisa saja mencapai tekananyang cukup tinggi untuk menimbulkan barotrauma.Untuk ini perlu valve yang membatasi kenaikan tekanan yangberlebihan (tekanan inflasi) yang dianggap optimal 20-30cmH2O. Disamping keuntungannya dengan tidal volume yang konstant,jeleknya mesin tetap memompa walaupun telah terputus hubungandengan pasien untuk itu perlu system alarm untuk mencegahnya. Walaupun tidal volume konstant namun pengukuran tidal volumesecara periodik diperlukan kemungkinan adanya kebocoran circuit.Contoh: Engstoom,RCF4,Servo,Bear,Bourns.Ad.3 Time cycled ventilator :Dalam system ini masa inspirasi akan berakhir bila waktu yangtelah ditetapkan (preset time) telah dicapai.Dengan model ini tidal volume konstant tidak tergantung kondisi paru.Walaupun dapat memberikan tidal volume yang konstant untukmenyesuaikan tidal volume kita perlukan intergrasi ketiga komponenyaitu inspiratory flow rate,inspirasi time dan inspirasi expirasi ratio.Contoh : Engstroom,Radeliff.Kebutuhan pokok suatu ventilator adalah mampu memberikan tidal volume yangstabil,dalam menghadapi hambatan terhadap pengembangan paru,harus mampumemberikan tidal volume yang adekuat, mempertahanlkan minute ventilationdengan perbandinganmasa inspirasi dan expirasi minimal 1:1 dalam adanya resistensi yang tinggi terhadap inflasi paru.IV. Beberapa pengertianUntuk mempermudah pengertian dalam membicarakan ventilasi mekanik beberapaistilahmutlak harus diketahui.1.Respiratory cycle :Cyclus saat mulai inspirasi sampai kembali mulai inspirasi, terdiri dari 2 fase:1.Fase inspirasi (inflasi).2.Fase expirasi (exhalasi) terdiri dari: a.fase deflasi b.fase expiratory pauze2. I : E ratio :Perbandingan lamanya fase inspirasi dan expirasi. Paling baik masa fase expirasi lebih dari setengah respiratory cycle. Untuk mengurangi hambatan terhadap circulasi minimal I:E ratio 1:1 lebihbaik 1:2 atau 1:3.Kalau frekuensi nafas 15x/menit,dan I: E ratio 1:3 maka masa inspirasi 1/4respiratory cycle, atau=1/4 x 60/15 detik = 1 detik. Sedangkan masa expirasi3 detik. Bila masa inspirasi > 1,5 detik,akan terjadi gangguan circulasi bila kurang dari0,5 detik akantimbul gangguan distribusi udara (ventilasi) dimana VD/VTratio > 50%.3. Peak pressureTekanan maksimum yang dicapai pada jalan nafas pasien selamaberlangsungnya ventilasimekanik. Durasi peak pressure menentukan bentuk gelombang tekanan positif. Bisa saja respiratory cycle dan besarnya peak pressure sama tapi durasi peakpressure beda. Beberapa ventilator bentuk gelombang tekanan positif bisa diatur. Ada bentuk segitiga ,dome dan trapezium.Ini penting untuk pengembangan atelectase baikdipilih bentuk trapezium,sementara bentuk segi tiga dipakai untuk kondisi hipovolemik.4.Peak inspiratory flow rate :Kecepatan aliran gas maksimum yang diberikan selama inspirasi agar tidalvolume yang cukuptercapai. Besarnya yang diberikan tergantung pada masa inspirasi dan besarnya tidalvolumeyang diinginkan. Pada tidal volume yang konstant besarnya inspiratory flow rate yangmenentukanpanjang pendeknya masa inspirasi. Jadi inspirasi expirasi ratio ditentukan oleh inspiratory flow rate,frekuensi nafas&tidal volume.Kita inginkan I:E ratio 1:2 sedangkan frekuensi nafas 15x/menit, sedang tidalvolume diinginkan800 cc,maka inspiratory flow rate bisa ditentukan :Respiratory cycle = 60/15 detik = 4 detikInspiratory time = 1/3 x 4 detik= 4/3 detikIns flow rate = 800 : 4/3 cc/detik= 800 x 4/3 x 60 cc/menit= 36 L/menitPada orang normal,sadar,peak insp,flow rate kira-kira 30-40 L/menit (4-6x minuteventilation).5.Controled ventilation:Pernafasan pasien diambil alih seluruhnya oleh ventilator dimana pasien apnoe.6.Assisted ventilation/ compensated ventilation:Pasien bernafas spontan tapi tidal volume tak adekuat, dibantu dengan ventilasiagar tidal volume adekuat. Dalam hal ini sebagian nafas pasien dikendalikan ventilator ,usaha inspirasipasien membuattekanan subatsmosferik pada jalan nafas mentrigerrespirator/ventilator agar memberikanventilasi kepada pasien.Bila frekuensi nafas pasien > 30x/menit,maka inspirasi pasien tak cukupmembuat tekanannegatif untuk mentriger ventilator. Maka dengan kondisiseperti ini cara assisted tak ideal.7.Intermittent mandatory ventilation:(IMV)Konsep IMV ditemukan setelah kegagalan system assisted ventilation.Praktis dengan IMV menghilangkan penggunaan assisted ventilatior.Dalam hal ini dibiarkan bernafas spontan dengan kecepatan sendiri,pada intervaltertentudiberi ventilasi oleh ventilator tanpa memandang bentuk/frekuensipernafasan pasien. Jeleknya kadang2 pasien menarik nafas serentak dengan ventilasi dariventilator sehinggaterjadi overdistensi alvepoli. Penggunaan system IMV sangat populer dalam proses weaning (penyapihandari ventilator)8.Intermittent positive pressure pressure breathing (IPPB):Pemberian tekanan positif pada waktu inspirasi sedangkan expirasi berjalanpasif, tetapi pasien bernafas spontan tetapi bila pasien apnoe maka istilahbreathing ditukar jadi ventilationatau intermittent positive pressure ventilation(IPPV). IPPV dengan pemberian tekanan positif pada akhir expirasi (positiveend expiratory pressure)(PEEP) disebut juga Continous Positive PressureVentilation (CPPV). Kalau pemberian tekanan positif selama inspirasi sedangkan pada fase expirasihanya padafase deflasi saja diberi tekanan negatif tetapi tidak pada faseexpiratory pause maka disebutIntermittent Positive Negative PressureVentilation (IPNPV).Bila tekanan negatif tersebut diberikan selama periode expirasi disebut NegativeEnd ExpiratoryPressure (NEEP).Bila pada akhir inspirasi,peak pressure dipertahankan beberapa detik disebutEnd InspiratoryPauze (EIP). Penggunaan PEEP pada dasarnya adalah bila dengan IPPV keadaan hipoksemitak terkoreksidimana dengan IPPV 50% O2 tak mampu mempertahankanPaO2 sekitar70mmHg.Harapan yang ingin dicapai dengan system PEEP adalah :- meningkatkan functional rasidual capacity (FRC) diatas closing volume.- membuka atelectase.- mencegah penutupan small airway.- mendorong cairan intra alveolar atau interstitial kembali kedalam kapilersehingga mengurangi odema pulmonum.Disebut PEEP optimal yaitu pada tekanan berapa tercapai PaO2 maksimal tetapidengangangguan circulasi yang minimal,diperkirakan PEEP sebesar 5 cm H2Omampu menaikkanPaO2 sebesar 60 mmHg.Harus diingat penggunaan PEEP justru akan lebih mengganggu circulasiketimbang IPPV karenaselama respiratory cycle tekanan tetap positif dalamthorak,tetapi untungnya tidak seluruh tekanan positif pada PEEP tersebut ditransmisi kestruktur intrathorak apalagi kondisi paru dengan compliance yangrendah. Bila ada perdarahan,shock ataupun obstruksi jalan nafas, boleh dikatakanpemakaian PEEPtak ada respons dalam memperbaiki hipoksemia/intrapulmonary shunting.Penggunaan PEEP pada pernafasan spontan disebut Continous Positive PressureBreathing(CPPB) atau Continous Positive Airway Pressure (CPAP). Dimanaselama pernafasan spontandiberi tekanan positif baik selama inspirasi maupun akhir expirasi.Sebaiknya penggunaan PEEP atau CPAP hati-hati pada keadaan hipovolemi,maupuncardiac outputmenurun atau meningginya tekanan intrakranial (ICP).Pemberian tekanan negatif pada waktu expirasi seperti IPNPV atau NEEPdiharapkan mampumengurangi efek tekanan positif pada venous returnterutama pada pasien shock hipovolemiktetapi sebaiknya diperbaiki dengan blood volume expander dulu baru NEEP atau IPNPV diberikan. Jangan lupa IPNPVmaupun NEEP bisa menimbulkan atelectase/airway collaps untukitu hanyadigunakan kalau darurat saja. Penggunaan EIP pada dasarnya agar terjamin distribusi ventilasi yang meratatetapi efek gangguan circulasi menonjol.9.SIGH :Adalah periodik hiperinflasi (extra large tidal volume). Secara periodik diberi tidal volume yang besarnya 2-3x normal tidal volume,untukmeningkatkan compliance paru mencegah mikro atelektasis yang mungkin timbulpada pasein yang diberi normaltidal volume terus menerus.Tetapi bila diberi tidal volume 12-15 cc/Kg BB ideal,dengan frekuensi pernafasan10-12 x permenit,sigh system tak diperlukan hanya sering bahaya alkalosis. Beberapa ventilator seperti Bear dilengkapi sarana sigh,biasanya daitur sighvoluime 2-3x tidalvolume biasa,sementara frekuensinya 3-5 x per jam.V. Perbedaan antara pernafasan terkendali(controlled respiration) dengan pernafasan spontan :Kita ketahui bahwa otot-otot pernafasan terutama diaphragma membantu memperbesar rongga thorak, volume spesifik gas didalamnya meningkat, sementara tekanannya menurun.Perbedaan antara tekanan dalam pleura dan alveoli mengatasi elastisitas paru sedangkan perbedaan tekanan antara alveoli dan udara luar mengatasai tahanan jalan nafas (airway resistance).Besarnya perbedaan kedua tekanan ini berbeda satu dengan lainnya. Bila pernafasan tenang tanpa obstruksi walaupun dengan kecepatan aliran gas yang tinggi, perbedaan tekanan melalui airway (antara udara luar dan alveoli) lebih kurang 2 cm H2O sementara antara alveoli dan intrapleural bervariasi dari -10 cm H2O pada akhir inspirasi sampai -5 cm H2O pada akhir expirasi.a.Tekanan intra pulmonalSelama pernafasan spontan udara luar masuk kedalam paru oleh karena perbedaan tekanan yang ditimbulkan antara mulut dan alveoli. Perbedaan tekanan ini tak seberapa oleh karena hanya untuk mengatasi airway resistance sedangkan usaha otot-otot pernafasan dipakai untuk mengatasi elastisitas paru. Oleh karena tekanan pada mulut adalah tekanan atmosfer maka tekanan didalam alveoli selama inspirasi harus subatsmosfer. Menjelang akhir inspirasi tekanan dalam alveoli menjadi atmosfer lagi. Bila expirasi dimulai tekanan dalam alveoli naik beberapa cm H2O diatas atmosfer dan perlahan-lahan turun jadi atsmosfer lagi ketika paru kosong (kempis).Sebaliknya selama respirasi terkontrol dengan tekanan positif tekanan di alveoli meningkat dari satu atsmosfer sampai lebih kurang 16 cm H2O ( untuk tidal volume 800 cc dengan compliance paru kira-kira 0.05 L / cm H2O ) dan selama expirasi tekanan turun jadi atsmosfer lagi ketika paru kosong.b.Tekanan intra pleural :Selama pernafasan spontan tekanan intrapleural normal lebih kurang 5 cm H2O, pada akhir expirasi. Selama inspirasi penurunan lebih besar lagi lebih kurang 10 cm H2O, dan kembali jadi -5 cmH2O selama expirasi.Pada respirasi terkontrol bila tidal volume 800 cc, sedangkan compliance paru (CL) 0,05 L /cmH2O tekanan intrapleural meningkat selama inspirasi dari -5cmH2O jadi + 3cmH2O dan turun jadi -5cmH2O lagi selama expirasi. Kenaikan sebesar 8cm H2O ini diperoleh dari tidal volume dibagi compliance total (compliance paru dan dinding dada, yaitu 800 : 250 =8).VI.Hubungan antara peak pressure, compliance dan peak inspiratory flow rate :Agar udara bisa mengalir dari luar ke alveoli, tekanan pada mulut selama inspirasi harus lebih besar dari tekanan dalam alveoli sebaliknya selama expirasi tekanan pada alveoli lebih besar dari tekanan pada mulut.Pada akhir inspirasi tekanan pada mulut sama dengan tekanan dalam alveoli. Pada expirasi tekanan pada mulut turun cepat jadi nol sedangkan dalam alveoli turun lambat sampai nol Perbedaan terbesar tekanan antara mulut dan alveoli pada saat aliran gas masuk paru paling tinggi. Ketika menjelang akhir inspirasi perbedaan tekanan berangsur-angsur menurun dan pada akhir inspirasi tak ada aliran lagi dan tekanan sama diseluruh tractus respiratorius.Makin besar airway resistance, makin besar aliran gas(flow rate) makin besar pula perbedaan tekanan antara mulut dan alveoli berarti makin tinggi pula peak pressure pada mulut dibanding di alveoli. Pada akhir inspirasi tekanan pada mulut dicatat dengan manometer sama dengan dialveoli sementara volume udara yang masuk alveoli dapat diketahui bila compliance paru diketahui. Kita ketahui compliance paru adalah hubungan antara kenaikan volume alveoli dan tekanan alveoli. Dalam keadaan normal compliance paru 0,05 L/ cm H2O maksudnya setiap kenaikan 1 cmH2O tekanan dalam alveoli akan menaikkan volume alveoli sebesar 0,05 L= 50 cc.Biasanya makin besar tekanan pada mulut akan menberikan tidal volume yang lebih besar tetapi dalam keadaan tertentu dimana airway resistance cukup tinggi atau compliance paru rendah diperlukan tekanan mulut yang lebih tinggi untuk memberikan tidal volume yang normal.Tahanan jalan nafas (airway resistance) adalah hubungan antara perbedaan tekanan melalui airway(antara mulut dan alveoli) dengan kecepatan aliran gas inspirasi (Inspiratory flow rate) dengan kata lain perbedaan tekanan per unit flow biasanya diukur dalam cmH2O/ L/ detik.Contoh :Jika airway resistance 2cmH2O/L/detikGas flow melalui airway 30 l/menit (0,5 L/detik)Maka perbedaan tekanan antaraMulut dan alveoli 2x 0,5 = 1 cm H2OSebaliknya bila diketahui flowgas 30 L/menitPerbedaan tekanan mulut alvewoli 1 cmH2OMaka airway resistance 1 : 0,5 = 2 cmH2O/L/detikContoh lengkap :Bila satu ventilator memberikangas flow dengan kecepatan = 0,5 L/detik(1) kepada pasien dengan compliance = 0,05 L/ cmH2O (2) dan airway resistance = 6 cmH2O/L/detik (3) selama periode = 1 detik (4)Maka :Dari (1) & (3) perbedaan tekananantara mulut &alveoli konstant = 0,5 x 6 = 3 cmH2O (5)Dan dari ( 1 ) & (4) pertambahanvolume alveoli adalah = 0,5 x 1 = 0,5 l (6)Dengan demikian dari (2) & (6)tekanan dalam alveoli pada akhirperiode adalah = 0,5/0,05 = 10 cmH2O (7)Dan dari (1) & (3) tekanan padamulut pada permulaan inflasi olehkarena airway resistance adalah = 3 cmN2O(8)dan dari (7) & (8),tekanan padamulut tepat sebelum akhir inflasioleh sebab airway resistance dantekanan alveoli adalah= ( 10 + 3 ) cmH2O= 13 cmH2O.VII. Efek negatif dari pernafasan terkendali :A. Pengaruh pada cardiovasculara.Hilangnya mekanisme thoracic pump :Turunnya tekanan dalam thorak selama pernafasan spontan tak hanya menyedotudara kedalam paru tapi juga darah dari luar thorak kedalam vena-vena besar danjantung. Dengan respirasi terkontrol mekanisme ini terganggu lebih-lebih bila digunakanPEEP.Perbedaan tekanan dalam keadaan normal antara vena-vena dalam thorak dan diluarthorak terganggu oleh pengaruh tekanan positif dalam paru ditransmisi ke dalam struktur intrathorak terutama pasien dengan emphysema pulmonum. Selama pernafasan spontan tekanan intrathorakal(intra pleural) pada kedalamaninspirasi sebesar 10 cmH2O sedangkan selama respirasi terkontrol menjadi + 3cmH2O hanya pada saat expirasi yang tenang tekanan negatif intrapleural baikrespirasi spontan maupun terkontrol sama besarnya.Pada akhir inspirasi pada respirasi terkontrol tekanan vena centralis meninggi danvenous gradient menurun akibatnya venous return menurun, cardiac output menurundan tekanan darah juga menurun. Dalam keadaan normal keadaan ini cepatdikompensir oleh kenaikan tekanan vena peripher yang memperbaiki tekanan venousgradient dan mengembalikan venous return seperti semula.Pemulihan venous gradient penting untuk mempertahankan cardiac output yang cukupselama respirasi tercontrol, ini sangat tergantung pada volume darah yang cukupdalamcirculasi dan efektivitas tonus vascular. Mekanisme kompensasi ini bisamenghilang pada keadaan tertentu seperti hipovolemik dan pengaruh obat-obatan. Bila salah satu faktor tadi terganggu atau fase inspirasi terlalu panjang maka pengaruhtekanan positif terhadap circulasi semakin besar. Umpama perdarahan yang hebat sangat mengurangi volume darah akan terjadi vasokonstriksi extensif untukmengkompensir hipovolemi dan hal ini tak mungkin berlanjut terus apalagi denganrespirasi terkontrol akan memperburuk circulasi.b.Tamponade jantung :Selama fase inspirasi pada respirasi terkontrol jantung tertekan diantara paru yang mengembang dengan tekanan positif sehingga cardiac output terganggu. Sedangkan pada pernafasan spontan pengaruh ini sangat sedikit oleh sebab tekanan intrapleural sangat rendah. Makin tinggi tekanan positif makin panjang fase inspirasi (makin besar I:E ratio) makin besar cardiac tamponade. Tetesan infus sering terlihat melambat ketika tekanan intra thorak meninggi selamainspirasi/inflasi. Bila kita gunakan CVP tak hanya tekanan vena meningkat tetapi juga fluktuasi akibat variasi tekanan intra thorak akan terlihat.c. Gangguan terhadap pulmonary blood flowTekanan kapiler pulmonal normal kira-kira 11 cm H2O. Oleh tekanan positif pada alveolar kapiler paru dengan sendirinya akan tertekan sebagian atau seluruhnya. Walaupun tekanan serendah 6,5 cm H2O dalam paru bisa menurunkan circulasi kapiler paru dan menambah beban jantung kanan. Ini akan mudah ditolerir oleh kebanyakan pasien tetapi tak mungkin oleh pasien gagal jantung. Tekanan sedemikian rendah dalam paru cukup untuk mencetuskan gagal jantung kanan.B. Kerusakan pada paru sendiria.Ruptur alveoli :Sangat jarang sekali bila berkerja singkat kecuali pasien yang sudah ada bullousemphysematous. Dia katakan dengan tekanan sebesar 40-80 cmH2O bisa bikin ruptur alveoli pada mamalia yang parunya tak dilindungi rangka thorak. Tetapi pada paru yang dilindungi rangka thorak dan otot-otot pada binatang hidup diperlukan tekanan 80-140 cm H2O untuk timbulnya ruptur alveoli. Tekanan intra pulmonary maksimum yang dianggap aman pada mamalia yang sehatkurang lebih 70 cm H2O. Tekanan yang dibuat dengan reservoir bag jarang melebihi 60 cm H2O. Namun kini banyak alat-alat yang mampu memberikan tekanan inflasi yang lebih tinggi kemungkinan rusaknya paru harus diwaspadai. Jika diberikan tekanan yang sama dari luar terhadap thorak/abdomen perlindungan terhadap overdistensi paru dapat diperoleh dan dalam keadaan tertentu tekanan sampai 230 cm H2O masih bisa ditolerir tanpa kerusakan paru.b. Distribusi ventilasi yang tak merata ( uneven ventilation) :Distribusi gas dalam paru dengan ventilasi mekanik umumnya tak merata. Bila ini terjadi maka ventilasi perfusi ratio akan terganggu. Resiko ini besar kemungkinan terjadi perfusi dengan darah tanpa oksigenasi yang akan menimbulkan hipoksemia atau intrapulmonary shunting. Pada paru yang sehat biasanya underventilated lung diikuti akhirnya dengan turunnyaaliran darah sehingga dengan demikian shunt bisa dikurangi, sebaliknya bila ventilasi sangat baik sedangkan perfusi sangat jelek akan menyebabkan wasted ventilation dan meningkatnya physiological dead space sehingga ventilasi total yang normal akan meningkatkan PaCO2. Uneven ventilasi bisa disebabkan perubahan elastisitas paru yang terlokalisir atau perubahan dari patency airway seperti pada asthma bronchiale, chronic bronchitis, emphysema dan lain-lain.Terpisah dari penyebab pathologis posisi lateral bisa bikin uneven ventilasi oleh sebab menurunnya ventilasi pada dependent lung, juga retraksi pembedahan dengan membatasi expansi sebagian kecil / besar paru, begitu juga penumpukan sekresi lokal bisa menyebabkan hal yang sama.Kita selalu berusaha mengurangi pengaruh tekanan positif terhadap circulasi dengan meninggikan inspiratory flow rate dimana masa inspirasi diperpendek untuk menurunkan tekanan rata-rata intra pleural hal ini menyebabkan perbedaan besar tekanan alveoli yang berdekatan. Baik menaikkan inspiratory flow rate maupun tekanan positif pada mulut kecenderungan terjadinya uneven ventilasi akan lebih besar.c. Gangguan Asam Basa :Keseimbangan asam basa akan terganggu setiap deviasi ventilasi alveolar dari normal. Overventilasi akan menurunkan PaCO2 dan kenaikan pH, sebaliknya underventilasi akan menaikkan PaCO2 dan menurunkan pH walaupun overventilasi lebih baik dari underventilasi oleh karena pengaruhnya tak seberapa dalam waktu singkat namun keduanya tak diingini.d. Cerebral Vasokonstriksi :Overventilasi bisa menyebabkan cerebral vasokonstriksi dan bagaimana mekanismenya belum begitu di mengerti, tetapi masalahnya karena penurunan PaCO2 dibuktikan oleh Ketty & Smith 1946.e.Yang lain-lain :Bila dilakukan respirasi terkontrol tanpa pipa tracheal bisa menyebabkan:Masuknya sebagian gas keperut tetapi dengan tekanan sampai 15 cmH2O jarang menyebabkan distensi perut. Ruptur membran timpani pernah dilaporkan selama respirasi terkontrol.VIII. Kesimpulan :Penggunaan pernafasan terkontrol jelas bermanfaat dalam mengatasi problem selama perioperatif maupun pengelolaan kasus dengan gagal nafas. Penemuan ventilator berbagai type sangat banyak membantu pengelolaan kasus gawat nafas jangka panjang. Kecelakaan yang ditimbulkannya cukup banyak apalagi pengelola yang tak memiliki ketrampilan dan pengetahuan mengenai physiology pernafasan dan cara kerja ventilator. Telah dikemukakan pula beberapa pengertian dasar untuk mempelajari ventilasi mekanik serta masalah yang ditimbulkannya.

TERAPI CAIRAN DANNUTRISITerapi cairan bukan sekadar memberi cairan tetapi punya sasaran, ukuran dan cara tertentubergantung pada situasi dan kondisi penderita. Terapi cairan identik dengan pemberian obat punya efek samping dan komplikasi untuk memperkecil dampak negatif ini diperlukan landasan kerja yang legeartis. Yaitu pengertian dasar mengenai keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa. Hal inilah yang perlu dimiliki oleh personil yang terlibat dalam penanggulangannya.Sasaran :Mengembalikan keseimbangan cairan dan eletrolit serta asam basa yang terganggu.Pola gangguan :Meliputi gangguan keseimbangan:- volume- tonisitas- komposisi- asam basaStrategi:Mengenal pola gangguan dan mengatasinya dengan cara :a. Bila ada shock segera atasi shocknya dengan mengembalikan volume plasma secepatmungkin.b. Volume interstitial diatasi secara bertahap untuk mencegah overload.c. Pemilihan jenis cairan yang tepat sehingga volume intra vascular segera terkoreksi dandampak negatif bisa dicegah.d. Monitoring yang ketat apalagi penderita dengan kelemahan fungsi jantung dan ginjal.Kenapa volume intravascular(plasma) harus segera dikoreksi?Untuk mempertahankan perfusi jaringan vital yang cukup dengan harapan dapat dicegah hipoksia dan acidosisi terutama otak yang sangat rentan terjadi hipoksia oleh karena konsumsi oksigen otak sangat tinggi, (3,3-3,5)cc/ 100 gram otak/menit. Bila circulasi berhenti 3 menit saja akan terjadi ischemia otak yang irrepairable dan semualangkah yang diambil akan sia-sia.Bagaimana caranya?Langkah pertama apapun penyebab shocknya buat posisi shock dimana kaki ditinggikanminimal 30 derajat tetapi kepala tetap datar. Bukan posisi Tredelenburg dimana posisi kepala lebih rendah justru akan menyebabkan odema otak dimana terjadi bendungan vena diotak apalagi penderita dengan trauma cerebral,disamping diaphragma terdorong kearah thorax sehingga pengembangan paru terhalang. Dengan posisi shock diharapkan terjadi autotransfusi sebanyak satu liter darah memperbesar aliran balik jantung dus meningkatkan curah jantung dan volume semenit.Tindakan ini perlu dibudayakan disamping memang sangat menolong, juga untuk penghematan pemakaian darah terutama pada tindakan operasi besar.Jangan lupa beri oksigen konsentrasi tinggi diharapkan pengangkutan O2 tak hanya via eritrosit tetapi juga lewat yang terlarut dalam plasma justru dalam suasana acidosis, Hb lebih mudah melepaskan O2 kejaringan. Sebagai kompensasi terhadap hipoksia. Pasang infus dengan jarum ukuran besar mulai bagian distal extrimitas superor sinistrauntuk yang right handed, sebaiknya jangan diextrimitas inferior kalau tak terpaksa karenamudah terjadi phlebitis/ thrombosis. Bila gagal coba v, subclavia /v, jugularis externa/interna. Beri cairan yang tepat dan cepat.Cairan yang mana yang kita pilih?Cairan berdasarkan osmolaritas/tonisitas ada 3 macam :a. Isotonis : 280 - 300 mosm/L-> untuk dehidrasi isotonisb. Hipertonis : > 300 mosm/L>untuk dehidrasi hipotonisc. Hipotonis : untuk dehidrasi hipert