anestesi turp ebhy

7/25/2019 anestesi TURP ebhy

1/26

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN REFLEKSI KASUS

DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

(BPH)

Oleh :SUHERMAN PALELE.,S. KED

N 111 1 !""

Pe#$%#$%&':

D. FERRY LUMINTANG, S.A&

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN RE*ANIMASI

RSUD UNDATA * FAKULTAS KEDOKTERAN

DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

+!1

BAB I


2/26

PENDAHULUAN

Pembedahan prostat transuretral (TURP) masih merupakan salah satu terapi

standar dari Hipertropi Prostat Benina (BPH) !an menimbulkan obstruksi uretra"

#eadaan ini dialami oleh $%& pria !an berusia '% tahun dan %& oleh pria !an

berusia % tahun" perasi ini sudah diker*akan mulai beberapa puluh tahun !an lalu

dan berkemban terus denan makin ma*un!a peralatan !an dipakai" Terapi ini

semakin populer karena trauma operasi pada TURP *auh lebih rendah" #arena

serinn!a tindakan ini dilakuan maka komplikasi tindakan serta pen+eahan

komplikasi makin ban!ak diketahui"

,alah satu komplikasi !an pentin dari TURP adalah intoksikasi air dan

hiponatremi dilusional !an disebut ,indroma TURP !an bisa berakhir denan

kematian" Di tanan para ahli !an berpenalamanpun sindroma TUR dapat ter*adi

pada -& kasus denan mortalitas !an masih tini" ,ampai sekaran sindrom TUR

merupakan suatu komplikasi !an sanat menakutkan baik untuk para urolo !an

melakukan operasi maupun para anestesiolo dalam melakukan peneakan dianosa

sindrom ini dan melakukan inter.ensi untuk men+eah kematian"

BAB II


3/26

TIN/AUAN PU,TA#A

0"0" Anestesi pada 1eriatri

Pendekatan dan penelolaan operasi dan anestesi pada pasien eriatri berbeda

dan serin lebih kompleks dibandinkan pada pasien !an berusia lebih muda"

#apasitas 2unsional oran berkuran seirin denan proses penuaan sehina

mempun!ai kerentanan terhadap stress anestesi maupun pembedahan !an dapat

meninkatkan mortalitas dan morbiditas perioperati2" Perubahan 2isiolois ketuaan

dapat mempenaruhi hasil operasi tetapi pen!akit pen!erta lebih berperan sebaai

2aktor risiko"

,e+ara umum pada usia lan*ut3 eriatri ter*adi penurunan +airan total dan lean

body mass dan *ua menurunn!a respons reulasi termal4 denan akibat mudah

ter*adi intoksikasi obat dan *ua mudah ter*adi hipotermia"

0"0"0" ,istem #ardio.askular

0"0"0"0" /antun

Pada *antun ter*adi proses deenerati2 pada sistem hantaran4 sehina dapat

men!ebabkan anuan irama *antun4 #atup mitral menebal4 +ompliense .entrikel

berkuran4 relaksasi iso.olemik meman*an sehina menakibatkan anuan

penisian .entrikel pada 2ase diastolik dini menakibatkan ter*adin!a hipotensi bila

ter*adi dehidrasi4 takiaritmia atau .asodilatasi" 5omplian+e arteri berkuran sehina


4/26

mudah ter*adi hipertensi sistolik" ,ensiti.itas baroresptor berkuran sehina

menurunkan respon heart rate terhadap stres dan menurunn!a kadar renin4

aniotensin4aldosteron sehina mudah ter*adi hipotensi

Dis2unsi diastolik merupakan pen!umban utama pen!akit kardio.askular

pada populasi usia lan*ut dan diperparah oleh beberapa pen!akit pen!erta" #arena

dis2unsi diastolik dan penurunan pen!esuaian pembuluh darah4 pasien usia lan*ut

menkompensasi hipo.olemia denan buruk" Demikian pula trans2usi berlebihan *ua

tidak dapat ditoleransi denan baik"

0"0"-" ,istem Respirasi

Pada pasien usia lan*ut4 elastisitas *arinan paru men*adi berkuran4

kontraktilitas dindin dada menurun4 meninkatkan ketidakserasian antara .entilasi

dan per2usi4 sehina menanu mekanisme .entilasi denan akibatn!a menurunn!a

kapasitas .ital dan +adanan paru4 meninkatn!a perna2asan dia2rama4 *alan na2as

men!empit dan ter*adilah hipoksemia4 menurunn!a respon terhadap hiperkapnia

sehina dapat ter*adi aal na2as" Proteksi *alan na2as !aitu batuk4 pembersihan

mu+o+iliar! berkuran4 sehina berisiko ter*adi in2eksi dan aspirasi"

0"0"6" ,istem ,ara2 Pusat


5/26

7assa otak menalami penurunan seirin pertambahan usia4 kehilanan sel8sel

neuron !an palin menon*ol ditemukan pada korteks serebral khususn!a di lobus

2rontalis" Aliran darah otak *ua menurun sekitar 0%8-%& !an sesuai denan

penurunan se*umlah sel8sel neuron" ,el8sel neuron menalami penurunan dalam hal

ukuran dan kehilanan beberapa kompleksitas +aban dendritik dan se*umlah

sinapsis" Deenerasi sel8sel sara2 peri2er men!ebabkan perlambatan ke+epatan

konduksi dan atro2i otot ranka"

Proses penuaan dikaitkan denan peninkatan amban batas untuk hampir

semua modalitas sensorik termasuk sentuhan4 sensasi suhu4 propriosepti24

pendenaran4 dan penlihatan" Perubahan dalam persepsi n!eri sanat kompleks dan

kuran dapat dipahami4 mekanismen!a munkin diakibatkan oleh perubahan proses

n!eri sentral dan peri2er"

0"0"9" ,istem Renal

:unsi in*al menurun seirin bertambahn!a usia" Hal tersebut menakibatkan

keterbatasan homeostatik terhadap kemampuan in*al untuk merespon denan benar

kelebihan atau pun de2isit .olume" Perubahan 2isiolois in*al !an men!ertai proses

penuaan antara lain; penurunan massa in*al (usia -$ sampai $ tahun) !an

dibuktikan oleh penurunan *umlah lomeruli dan ne2ron sebesar hampir 9%&" Aliran

darah in*al menurun sekitar 0%& per dekade setelah usia $% tahun" Aliran darah

in*al berkuran akibat penurunan +urah *antun" Penurunan la*u 2iltrasi lomerulus 3


6/26

glomerular filteration rate (1:R) sebesar 9$& pada usia % tahun men+erminkan

penurunan bersihan kreatinin sebesar %4


7/26

oranel sel4 misaln!a penurunan *umlah dan kepadatan mitokondria4 penurunan

*umlah reduksi retikulum endoplasma kasar dan halus" Penurunan *umlah retikulum

endoplasma kasar munkin merupakan pen!ebab dari penurunan kemampuan untuk

mensintesis protein"

0"0"'" ,istem Endokrin dan 7etabolik

Terdapat penurunan konsumsi oksien basal dan maksimal akibat penuaan"

Pada usia sekitar '% tahun4 keban!akan pria dan =anita mulai menalami penurunan

berat badan" Pria dan =anita !an berusia lan*ut rata8rata memiliki berat !an lebih

rendah dari pada oran !an berusia lebih muda" Penurunan produksi panas4

peninkatkan kehilanan panas4 dan penaturan suhu pada hipotalamus munkin

diatur pada tinkat !an lebih rendah" Peninkatan resistensi insulin men!ebabkan

penurunan se+ara proresi2 dalam hal kemampuan untuk menhadapi beban lukosa"

Insiden diabetes meninkat pada oran tua sampai denan -$& pada pasien !an

berusia lebih dari % tahun" Penderita diabetes serin memiliki anuan

kardio.askular4 in*al4 neurolois dan .isual4 sehina memerlukan kontrol kadar

lukosa darah selama periode perioperati2"

0"0"


8/26

7assa otot berkuran seirin denan bertambahn!a usia" Denan etioloi !an

belum diketahui4 sebaian besar kehilanan protein tubuh !an berkaitan denan

penuaan dikaitkan denan penurunan -%& dari massa otot ranka !an dikenal

denan istilah sarcopenia" Penurunan proresi2 massa otot dan peninkatan lemak

tubuh (terutama pada =anita usia lan*ut) men!ebabkan penurunan total *umlah +air

tubuh" Hal ini men!ebabkan konsentrasi plasma obat8obatan !an larut air dapat lebih

tini4 sebalikn!a konsentrasi plasma obat8obatan larut lemak dapat dapat lebih

rendah"

#ulit menalami atro2i dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat4

bantalan elektrokauter4 dan elektroda elektrokardiora2i" Dindin .ena serin men*adi

rapuh dan mudah ruptur pada saat in2us intra.ena" Atritis sendi dapat menanu

penaturan posisi pasien (misaln!a4 litotomi) atau anestesi reional (misaln!a4 blok

subaraknoid)" Pen!akit deenerati2 ser.ikal dapat membatasi ekstensi leher !an

berpotensi membuat intubasi men*adi sulit"

0"-" Hiperplasia Prostat Benina


9/26

Pada usia lan*ut sebaian pria akan menalami pembesaran kelen*ar prostat

akibat hiperplasia *inak sehina dapat men!umbat uretra posterior (pars prostatika)

dan menakibatkan ter*adin!a obstruksi saluran kemih (terhambatn!a aliran urin

keluar dari buli8buli)" 7enurut >H data pada tahun -%%% menun*ukan '%% *uta

penderita BPH 9%% *uta pada Neara Industri dan -%% *uta di Neara Berkemban"

Pada dekade ke $ risiko ter*adin!a BPH sekitar $%&4 dekade ' '% &4 dekade ke H !aitu ,kor Internasional

1e*ala Prostat (IP,,)" Dari skor IPP, dapat dikelompokkan e*ala LUT, dalam 6

dera*at !aitu; rinan %8


12/26

Pada pemeriksaan 2isis munkin didapatkan buli8buli !an terisi penuh dan

teraba masa kistus di daerah supra sim2isis akibat retensi urin" 5olok dubur pada

pembesaran prostat benina menun*ukkan konsistensi prostat ken!al seperti meraba

u*un hidun4 lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul"

0"-"-"6" Pemeriksaan Penun*an

a) Laboratorium

,edimen urin

#ultur urin

:unsi in*al

1ula darah

Penanda tumor; P,A

b) Pen+itraan

:oto polos abdomen

Itravenous Urography(IU)

Trans Abdominal Ultrasonography(TAU,)

+) Pemeriksaan Lainn!a

Residual urin

Pan+aran urin (flow rate)

Uro2lometri

0"-"6" Penatalaksanaan

T-$el 1.Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benina

OBSERVASI MEDIKAMENTOSA PEMBEDAHAN INVASIF

MINIMAL


13/26

7enunu

(>at+h2ul

>aitin)

Penhambat

adrenerik al2a Penhambat

reduktase al2a

:itoterapi

Hormonal

Prostatektomi

terbuka

Endouroloi;

TUR*P

TUIP

TULP

Elektro.aporisasi

TU7T

TUBD

,tent uretra TUNA

0"-"6"0" TUR8P (Reseksi Prostat Transuretra)

Reseksi kelen*ar prostat dilakukan transuretra denan menunakan kauter

!an dilakukan se+ara .isual (endoskopik)" Dalam TURP diunakan +airan iriasi

untuk meneluarkan sisa8sisa *arinan dan untuk men*aa .isualisasi !an bisa

terhalan karena perdarahan" 5airan !an diperunakan adalah berupa larutan non

ionik aar tidak ter*adi hantaran listrik pada saat operasi" 5airan !an serin dipakai

dan haran!a +ukup murah !aitu H-% steril (aCuades)"


14/26

G-#$- .Reseksi Prostat Transuretra (TUR8P)

,alah satu keruian dari aCuades adalah si2atn!a !an hipotonik sehina

+airan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah .ena !an

terbuka pada saat reseksi" #elebihan H- dapat men!ebabkan hiponatremia relati2

atau e*ala intoksikasi air atau sindroma TURP" ,indroma ini ditandai denan elisah4

kesadaran somnolen4 tekanan darah meninkat4 dan dapat ter*adi bradikardi" /ika

tidak seera ditanani4 pasien akan menalami edema otak !an akhirn!a *atuh dalam

koma dan meninal" :aktor utama !an men!ebabkan timbuln!a sindroma TURP

adalah +ir+ulator! o.erload4 kera+unan air4 dan hiponatremia"

0"6" Penatalaksanaan ,indrom TURP

Pada hiponatremia rinan atau sedan4 pemberian 2urosemid intra.ena dan

in2us normosalin munkin sudah +ukup" Tindakan ini akan menurunkan kelebihan

beban +airan melalui diuresis dan men*aa kadar Na dalam batas normal" Pemberian

2urosemid sebaikn!a dimulai selama pasien masih di dalam kamar operasi"

Pada kasus hiponatremi berat diberikan in2us 6& saline seban!ak 0$%8-%% ++

dalam =aktu 08- *am" Tindakan ini harus selalu disertai 2urosemid intra.ena4 terutama

pada pasien denan risiko ter*adin!a pa!ah *antun konesti2" Pemberian hipertonik

saline ini dapat diulani bila perlu" ,elama pemberian saline hipertonik4 kadar

elektrolit harus diperikasa tiap -89 *am untuk men+eah ter*adin!a hipernatremia"Pada penderita hiponatremia !an menun*ukkan e*ala4 dapat dihilankan

denan peninkatan kadar natrium 98' meC3liter sa*a" Dalam 0-8-9 *am pertama4

han!a setenah dari kekuranan kadar natrium !an perlu diatasi denan pemberian


15/26

saline 6&" Pemberian saline 6& sebaikn!a seera diantikan denan normal saline"

Dian*urkan untuk menaikkan kadar natrium se+ara perlahan"Bila ter*adi udem paru8paru4 harus dilakukan intubasi trakeal dan .entilasi

tekanan positi2 denan menunakan oksien 0%%&" Bila ter*adi kehilanan darah

!an ban!ak maka trans2usi dilakukan denan menunakan Paced !ed "ells

(PR5)"Untuk menurani risiko timbuln!a sindroma TURP4 operator harus membatasi

diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 0 *am" Penunaan +airan non ionik

selain H- !aitu lisin !an dapat menurani risiko hiponatremia pada TURP"

,elain sindroma TURP4 terdapat beberapa pen!ulit !an bisa ter*adi pada saat operasi4

pas+a bedah dini4 maupun pas+a bedah lan*ut4 !aitu;

T-$el +.Pen!ulit TURP

,ELA7A PERA,I PA,5A BEDAH DINI PA,5A BEDAH LAN/UT

Perdarahan

S%&/#- TURP

Per2orasi

Perdarahan

In2eksi lokal atau

sistemik

Inkontinensia

Dis2unsi ereksi

E*akulasi retrorade

,triktura uretra


16/26

BAB III

#A,U,

IDENTITA, PA,IEN

Nama ; Tn" ,

Umur ; '' tahun

/enis #elamin ; Laki8laki

Aama ; Islam

Tanal 7asuk R, ; -- ktober -%0$

ANA7NE,I,

Ri=a!at Pen!akit ,ekaran

#eluhan Utama ; BA# tidak lan+ar


17/26

Anamnesis Terpimpin ;

Pasien baru masuk kiriman dari poli undata denan TURP prostat masuk denan

keluhan susah buan air ke+il !an dialami se*ak kuran lebih 9 bulan !an lalu4 dan

meneeluhkan biasan!a tidak puas saat buan air ke+il4 tidak ada demam4 tidak ada

mual dan tidak ada muntah"

Ri=a!at Pen!akit Dahulu ;

Pasien menalami keluhan !an sama se*ak 6 tahun !an lalu"

Ri=a!at Pen!akit dalam #eluara ;

Tidak ada keluara pasien !an menalami keluhan !an sama seperti pasien"

PE7ERI#,AAN :I,I#

#eadaan Umum ; ,akit sedan

Tinkat #esadaran ; #ompos mentis


18/26

Berat badan ; '0 k

Tanda8tanda ital

Tekanan Darah ; 0$%3% mmH

Nadi ; kali3menit

Respirasi ; 0 kali3menit

,uhu ; 6'"'5

#epala8Leher

#on*unti.a anemis (838)4 sklera ikterus (838)4 perbesaran #1B (8)

Thoraks

Pererakan dindin dada simetris (kanankiri)4 tidak teraba massa dan n!eri

tekan4 bun!i pernapasan (.esikuler)4 bun!i tambahan pernapasan ; wheezing

(838)4 ronkhi(838)4 bun!i *antun IFII (murni reular)4 bun!i tambahan *antun ;

murmur (8)"

Abdomen

Tampak datar4 peristaltik (G) kesan normal4 timpani4 n!eri tekan (8)"


19/26

Ekstremitas

Atas ; akral (hanat)4 udem (838)

Ba=ah ; akral (hanat)4 udem (838)

1enital

5olok Dubur; konsistensi prostat ken!al dan tidak teraba nodul

DIA1N,I,

BPH G LUT, berat

PE7ERI#,AAN PENUN/AN1

Darah Rutin

>B5 ;


20/26

1D, ; 00$ m3dl (


21/26


22/26

7edikasi ;

E2edrin ($ mG$ m)

:urosemid -% m

TraneJide -$% m

#etorola+ 6% m

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Pemantauan Tanda Vital

Nadi Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik

Axis Title


23/26

BAB I

PE7BAHA,AN

Pasien laki8laki berusia '' tahun masuk kiriman dari poli undata !an diren+anakan

TURP prostat masuk denan keluhan susah buan air ke+il !an dialami se*ak

kuran lebih 9 bulan !an lalu4 dan meneeluhkan biasan!a tidak puas saat buan air

ke+il4 tidak ada demam4 tidak ada mual dan tidak ada muntah"

Pada pemeriksaan 2isik didapatkan keadaan umum; sakit sedan4 tinkat

kesadaran; kompos mentis4 berat badan; '0 k4 tekanan darah; 0$%3% mmH4 nadi;

kali3menit4 respirasi; 0 kali3menit4 suhu; 6'"'54 pemeriksaan +olok dubur

didapatkan hasil; konsistensi prostat ken!al dan tidak teraba nodul" Pemeriksaan

penun*an berupa kimia darah didapatkan hasil 1D,; 00$ m3dl (N)4 ureum; $9

m3dl (N)4 dan kreatinin; 6"' m3dl (N)"

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan 2isik tersebut maka pasien dalam

kasus ini didianosis denan hiperplasia prostat benina dan LUT, berat" Pada kasus

ini pemeriksaan tambahan !an dilakukan untuk menun*an dianosis berupa

pemeriksaan kimia darah !aitu 2unsi in*al untuk men+ari kemunkinan adan!a


24/26

pen!ulit !an menenai saluran kemih baian atas4 serta pemeriksaan ula darah

untuk men+ari kemunkinan adan!a pen!akit diabetes melitus !an dapat

menimbulkan kelainan persara2an pada .esika urinari" Dari hasil pemeriksaan kimia

darah tersebut diketahui bah=a ter*adi peninkatan terhadap kadar kreatinin !an

dapat menindikasikan adan!a suatu pen!ulit pada saluran kemih baian atas" leh

karena itu4 diperlukan pemeriksaan penun*an lainn!a berupa 2oto polos abdomen

atau pemeriksaan U,1 trans abdominal atau pemeriksaan IU untuk menetahui

kemunkinan adan!a kelainan pada in*al berupa hidrone2osis"

Pada penatalaksanaan sebelum dilakukann!a tindakan operasi4 pasien diberikan

obat berupa antibioti+ se2triakson 0 dan persiapan darah" ,e2triakson diunakan

sebaai pro2ilaksis karena pada 6%& penderita !an dilakukan TURP sudah ter*adi

in2eksi sebelum operasi" Bila sinus .ena prostat terbuka sebelum operasi dan

dilakukan iriasi denan tekanan tini maka kuman bisa masuk ke dalam peredaran

darah dan ter*adi bakteremia" Bakteremia tersebut memiliki risiko untuk ter*adin!a

sepsis"

Pada tanal -' /uni -%09 dilakukan tindakan TURP pada pasien dalam kasus

ini" /enis anestesi !an diunakan berupa anestesi reional denan pemberian obat

Bupi.a+aine (Bu.anest)" Diberikan premedikasi !aitu ndasentron 9 m dan

DeJamethasone $ m pada pasien" Untuk medikasi4 pasien mendapatkan E2edrin

$m G $m 4 2urosemid -% m4 dan traneJide -$% m dan ketorola+ 6% m"


25/26

Diunakan anestesi reional pada kasus ini karena merupakan suatu teknik

anestesi untuk anota3daerah tubuh tertentu dalam kasus ini ialah prostat"

#euntunan dilakukan anestesi reional !aitu pasien dapat tetap sadar sehina *ika

ter*adi sindroma TURP maka mani2estasi klinik dapat seera diketahui karena pada

anestesi umum e*ala pada ,,P tidak terlihat hina pasien diba=a ke ruan

pemulihan dan e*ala respirasi biasan!a terselubun oleh .entilasi bantuan atau

.entilasi terkontrol dan oksien konsentrasi tini !an diunakan selama anestesi"

Terdapat dua olonan obat anestesi reional !aitu olonan ester dan amide"

bat anestesi !an diunakan berupa bu.ipa+aine !an merupakan olonan amide"

bat8obatan olonan amide mempun!ai keunulan dibandinan obat olonan

ester !aitu lebih stabil4 dimetabolisme dalam hati dimana hasil hidrolisisn!a tidak

menhasilkan PABA !an dapat menimbulkan reaksi aleri4 serta masa ker*a pan*an

!an merupakan suatu keunulan karena pada operasi TURP diperlukan =aktu !an

+ukup lama (K 0 *am)" Bu.ipa+aine memiliki onset anestesi !an lebih lama akan

tetapi durasi ker*a obat lebih lama (-86 kali) dibandinkan obat olonan amide

lainn!a"

Pasien usia lan*ut memerlukan dosis obat8obatan premedikasi !an lebih

rendah" Premedikasi pada pasien ini !aitu ondansentron 9m dimana pemberian obat

ini dimaksudkan untuk men+eah ter*adin!a mual dan muntah pas+a operasi4

sementara untuk pemberian deJamethasone selain untuk men*aa *alan na2as pada

saat dan setelah operasi sebab sebaaimana dalam teori Pada pasien usia lan*ut4


26/26

elastisitas *arinan paru men*adi berkuran4 kontraktilitas dindin dada menurun4

meninkatkan ketidakserasian antara .entilasi dan per2usi4 sehina menanu mekanisme

.entilasi denan akibatn!a menurunn!a kapasitas .ital dan +adanan paru4 meninkatn!a

perna2asan dia2rama4 *alan na2as men!empit dan ter*adilah hipoksemia4 selain itu *ua

sebaai anti aleri4sebab usia tua biasan!a lebih rentan terhadap ter*adin!a aleri khusn!a

aleri terhadap obat8oabatan"

Pada kasus ini4 pasien medapatkan obat medikasi berupa e2edrin karena pada

saat operasi dimenit ke 9$ ter*adi penurunan tekanan sistolik K 0%% dan diastolik K '%

tetapi tidak disertai denan penurunan den!ut nadi (bradikardi)4 sebab e2edrin sendiri

baik pada anestesi spinal dimana e2edrin beruna untuk meninkatkan tekanan darah

dan +ardia+ output biasan!a diberikan apabila ter*adi penurunan tekanan darah -%

&" ,edankan pemberian 2urosemid pada kasus ini bertu*uan untuk men+eah

ter*adin!a o.erload +airan akibat penunaan +airan iriasi" #etorola+ dalam hal ini

ber2unsi sebaai analetik serta traneJide ber2unsi untuk menurani ter*adi

perdarahan !an dapat menanu proses TURP selama berlansunn!a operasi"

,elama operasi pasien mendapatkan terapi +airan berupa +airan RL seban!ak -

kol2" Tidak diunakan +airan normosalin karena pada pasien dalam kasus ini tidak

ter*adi kekuranan natrium !an terlalu sini2ikan sebelum tindakan operasi

dilaksanakan selain itu pemberian +airan normosalin dapat menakibatkan kelebihan

+airan dalam darah =alaupan normosalin sendiri dapat menanti kadar Na !an

hilan selama proses pembedahan"

anestesi turp ebhy

Documents