LAPORAN ASUHAN KEPERAWATANKEGAWATDARURATANPADA TN M DENGAN POST DEBRIDEMENT COMBUSTIO API GRADE II A 14,5 %DI RUANG HCU BEDAH RSDM MOEWARDI SOLODisusun oleh :Dwi ayudha kurnia WJ230145088PROGRAM PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014LAPORAN ASUHAN KEPERAWATANKEGAWATDARURATAN PENGKAJIANIdentitas.Identitas klien.Nama: Tn MUmur: 53 tahunJenis kelamin: laki lakiPendidikan : SLTAPekerjaan: petaniAgama: IslamAlamat: Taraman rt/rw 13/4 Kecamatan: Sidoharjo Kabupaten Sragen Propinsi : jawa tengahTanggal/ Jam masuk RS: 05-10-2014Tanggal/ Jam pengkajian: 13-10-2014Diagnosa medis: combustio api grade II A 14,5 %Identitas Penanggungjawab.Nama: ny IUmur: 48 tahunJenis kelamin: perempuanAgama: IslamAlamat: Taraman rt/rw 13/4 Kecamatan: sidoharjo Kabupaten : Sragen Propinsi : jawa tengahHubungan dengan pasien: istriKeluhan UtamaNyeri akutRiwayat PenyakitRiwayat Penyakit Sekarang.Sekitar 4 jam sebelum klien datang ke rumah sakit saat klien sedang bekerja di sawah klien menghidupkan mesin diesel dengan bahan bakar gas, pada saat itu gasnya bocor, keluar dan menyambar tubuh klien. Pada saat itu klien pingsan dan sesak nafas. Oleh keluarga langsung diantar ke klinis saras medika, sragen, dipasang infuse dan mendapat injeksi obat-obatan ( ranitidine 1 g, ketorolac 1 g, infuse 0,09 %,) . Oleh karena keterbatasan fasilitas klien dirujuk ke RSDM Moewardi solo dengan diagnosa luka bakar/combustio grade II A 14, 5 %.Riwayat Penyakit Dahulu.Klien tidak memiliki riwayat Hipertensi, klien menyangkal memiliki riwayat DM, Asma, Alergi, klien tidak pernah mengalami luka bakar sblm sakit.Riwayat Penyakit Keluarga.Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama dialami oleh keluargaPengkajian Primer.Airway.Jalan nafas patentidak ada sumbatan/ penumpukan secret di jalan nafasbunyi nafas bersih, tidak ada bunyi nafas tambahan ( tidak ada mengi, ronchi, stridor)Breathing.Pola nafas cepat dan dalam, RR : 24 x/menit, iramanya regulerTidak ada penggunaan otot bantu pernafasanTidak ada suara nafas tambahanSuara nafas vesikulerCirculation.Nadi perifer teraba lemah, nadi karotis teraba kuatCapilari refil kembali 2 detik, akral hangat, tidak ada sianosisTanda-tanda vitalTD : 120/72 mmHgN : 128 x/menitS: 37,8 CRR : 24 x/menitDisability.Status mental.Klien tidak gelisah, klien mampu diajak berkomunikasi.Tingkat kesadaran, GCS.Composmentis, GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)Exposure.Terdapat luka bakar pada ekstrimitas atas dan bawah,wajah.Luka bakar 14,5% pada wajah combustion grade II (1 %), kaki kiri combustio grade II (3,5 %), antebrachi dekstra combustion grade II (5 %), antebrachi sinistra combustion grade II (5 %).Pengkajian Sekunder.AMPLEAlergi:Klien dan keluarga menyangkal adanya Alergi makanan, obat-obatan. Dll.Medikasi:Selama 10 hari klien mendapat tindakan debridement 3 kali di IBS RSDM1. pada tanggal 05-10-20142. pada tanggal 10-10-20143. pada tanggal 13-10-2014 Past Illness:Klien belum pernah sakit dan dirawat dirumah sakit.Last Meal: Klien makan nasi,lauk tinggi kalori dan protein dan minum teh manisEnvironment: Klien tinggal di lingkungan pedesaan, klien bekerja sebagai petani.Pemeriksaan Head To ToeKepalaBentuk mesocepal,Warna rambut beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabuttidak terdapat lesi/jejas pada kepalaMatakonjungtiva tidak anemissklera putih, tidak ikterikreflek cahaya +, pupil isokhorbulu mata terbakarTelingatelinga bersih, serumen daam batas normalfungsi pendengaran dalam batas normalHidunghidung bersih, tidak ada sumbatan/penumpukan secret, terdapat luka bakar grade II A .Lehertidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telanJVP meningkatPernafasan (Dada)I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada normalP: paru kanan dan paru kiri tidak ada vocal paru krepitasi P: perkusi suara sonorA: auskultasi suara vesikulerSirkulasi (Jantung)I : ictus kordis tak tampakP: Ictus cordis teraba mid clavikula intercosta 4-5P: palpasi tidak ada suara pekak( pneumotorak )A: Auskultasi suara jantung I & II regular.AbdomenI : tidak ada lesi/jejas, bentuk abdomen flatA: peristaltik usus +, 18 x/menitP: perkusi suara thympaniP: palpasi abdomen kuadran kanan atas tidak terdapat pembesaran hepar/hepatomegali, tidak ada nyeri tekanGenitourinariaGenitalia tidak ada kelainan,terpasang kateter BAK +/- 400 cc per 12 jam.Neurologireflek babinski, klien mengenali tempat dia dirawat, klien kooperatif terhadap rangsang sensoriMuskuloskeletalekstrimitas atas dan bawah tidak dapat bergerak bebas,terdapat luka bakar pada;antebrachi dekstra dg combustion grade II A (5 %)antebrachi sinistra dg combustion grade II A (5 %)kaki kanan dg combustion grade II A (1 %)klien mendapat bantuan penuh keluarga untuk bangun, duduk diatas tempat tidurKulitterdapat luka bakar pada Ektrimitas atas dan ekstrimitas bawah sebelah kananPengkajian Tersier.Pemeriksaan GDS : 153 mg/dlPemeriksaan EKG :Irama: Sinus TakikardiHR: 128 x/menitPemeriksaan laboratorium tanggal 12 oktober 2014PemeriksaanHasilSatuanNilai normalinterpretasiHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositAlbuminNatrium darahKalium darahKlorida darah13,4388,94664.213,31334,498g/dl%Ribu/ulRibu/ulJuta/ulg/dlmmol/Lmmol/Lmmol/L13,5-17,533 454,5 11.0150 4504,50 5,903,5 5,2136 1453,3 5,198 - 106NormalNormalNormalHighLowLowLowNormalnormalTherapiInfus nacl 0,09 % 20 tpmInjek ceftriaxzon 1 g/12 jamInjeksi Ranitidin 50 mg/12 jamInjeksi paracetamol 1 g/12 jamData FokusDS :Klien mengatakan nyeri pada muka,tangan dan kaki sebelah kanan, nyeri skala 7, nyeri cekot cekotKlien mengatakan tangan dan kakiny panas dan sakit,Klien mengatakan terkena ledakan gas pada saat menyalakan dieselKeluarga klien mengatakan klien panas dan menggigilDO :RR : 24 x/menitTD : 122/72 mmHg - HR : 128x/menitNadi teraba lemahPada ekstrimitas atas dan bawah terdapat luka bakar, warna lesi kulit merah/kuning/pucat, luka bakar dermisAnalisa Data.NoHari/ Tgl/ JamData FokusEtiologiProblem1.senin,13-10-2014DS : Klien mengatakan wajah, tangan dan kaki sebelah kanan nyeri, nyeri cekot cekot P : post debridement combustion apiQ : nyeri cekot cekotR : lapisan kulit wajah, tangan kanan/kiri,kaki kanan bawahS : skala nyeri 7T : seringDO :TD :122/72 mmHgN :128 x/menitS: 37,8 CRR : 24 x/menitNadi 88x/menitPada ekstrimitas atas dan bawah terdapat luka bakar grade II AKerusakan jaringan kulit : post debridement combustio apiNyeri akut23.senin,13-10-2014Senin,13-10-2014DS : -DO : TD : 122/70 mmHgN : 128 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,8 C-warna kulit pucat-nadi teraba lemah DS : - klien mengatakan terkena ledakan gas pada saat menyalakan dieselDO :-post debridement combustio api- luka bakar di wajah,tangan dan kaki kanan sebelah bawah :antebrachi dekstra dg combustion grade II A (5 %)antebrachi sinistra dg combustion grade II A (5 %)kaki kanan dg combustion grade II A (1 %)- klien terpasang balutan kassa di lokasi yg terbakar.Keracunan CO dan cidera inhalasiProsedur infasif : post debridementPerfusi jaringan perifer tidak efektifResiko tinggi infeksiDiagnosa Keperawatan.Nyeri akut b.d kerusakan jaringan:post debridementPerfusi jaringan perifer b.d keracunan CO dan cidera inhalasiResiko tinggi infeksi b.d prosedur invasive:post debridementIntervensi Keperawatan.No DxHari/ Tgl/ JamTujuan/ Kriteria Hasil(NOC)Intervensi(NIC)1senin,13-10-2014Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:1.Mampu mengontrol nyeri2. skala 43.Mengatakan bahwa nyeri telah berkurang dg managemen nyeri1. Kaji nyeri dg PQRSTr/ untuk mengetahui tingkat nyeri,lokasi dan frekuensi nyeri dan untuk menentukan intervensi selanjutny2. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas Dalam r/untuk mengurangi atau mengalihkan fokus rasa nyeri3.Anjurkan untuk istirahat cukupr/ untuk mempercepat tingkat kesembuhan4. gunakan komunikasi teraupetik agar pasien dapat mengekspresikan nyerir/ untuk mengetahui tingkat nyeri dan untuk menentukan intervensi lebih lanjut5. monitor TTV r/ untuk memantau kondisi umum klien. 6.kolaborasi pemberian obat analgetik r/untuk mengurangi rasa nyeri2senin,13-10-2014Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 maslah perfusi jaringan perifer berkurang dengan kriteria :1. kulit utuh2. warna kulit normal3. suhu ekstremitas hangatS : 36 C1. meminimalkan pencegahan rasa tidak nyaman pada pasien dg perubahan sensasi r/untuk memberikan rasa nyaman pada klien2. pantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas dingin Perifer r/ untuk mengetahui perubahan sensori kulit3. pantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk,berbaring atau mengubah posisi r/untuk mencegah cidera lebih lanjut4. monitor TTV klien r/ untuk mengetahui kondisi umum klien3..Senin,13-10-2014Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah resiko infeksi berkurang dengan kriteria hasil :1. mengidentifikasi faktor yang dapat menimbulkan resiko infeksi2. klien bebas dari tanda dan gejala infeksi3.Jumlah leukosit dalam batas normal1. monitor TTV r/ untuk mengetahui kondisi umum klien2. pertahankan tekhnik aseptif r/ mengurangi resiko infeksi3. cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan r/ mempertahankan teknik septif dan aseptif4. monitor tanda dan gejala infeksi r/ mengurangi resiko infeksi dan menentukan intervensi selanjutnya5. pertahankan teknik isolasi r/ mengurangi resiko infeksi E. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNoDxHari/ Tgl/ JamImplementasiResponTtd/ Nama1,2,3111112223333Senin,13-10-201414.0015.0015.1515.3015.4016.0016.1516.3016.3516.4016.4516.5016.55- memonitor TTV- mengkaji nyeri dg PQRSTMengajarkan teknik relaksasi napas dalammenganjurkan untuk istirahat cukupmenggunakan komunikasi teraupetik agar pasien dapat mengekspresikan nyerimelakukan tindakan dokter Infus nacl 0,09 % 20 tpmInjek ceftriaxzon 1 g/12 jamInjeksi Ranitidin 50 mg/12 jamInjeksi paracetamol 1 g/12 jammeminimalkan pencegahan rasa tidak nyaman pada pasien dg perubahan sensasimemantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas-dingin perifermemantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk,berbaring atau mengubah posisimempertahankan tekhnik aseptifcuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanmemonitor tanda dan gejala infeksi mempertahankan teknik isolasiS : klien bersedia untuk diukur TTVnyaO : klien kooperatifTD :122/72 mmHgN :128 x/menitS: 37,8 CRR : 24 x/menitS ;P : post debridement combustio apiQ : nyeri cekot cekotR : lapisan kulit wajah, tangan kanan/kiri,kaki kanan bawahS : skala nyeri 7T : seringO : klien nampak gelisahS : O : klien mau mengikuti petunjuk perawat Klien tampak nyamanS : klien mengatakan tidak bisa tidur.O : klien tampak gelisahS : -O : klien kooperatifS : -O: klien bersedia diberi injeksiS : klien mengatakan nyaman dengan balutan pada luka bakarnyaO; klien tampak nyaman S : keluarga klien mengatakan belum merasakan rangsangan sensori dikulit tangan,kaki dan wajah.O : luka klien tampak masih dibalut kain kassa S : keluarga klien mengatakan luka bakarny tidak terkena air saat disibinO : kassa pembalut luka tampak keringS : -O : luka klien dibalut kain kassa sterilS : keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klienO : -S : keluarga klien mengatakan klien panas dan tidak menggigilO : suhu klien 37,8 C S : -O : batasi kunjungan keluarga terhadap klien dan meminta keluarga klien untuk menunggu diluar kamar perawatan klienNo DxHari/ Tgl/ JamImplementasiResponTtd/ Nama1,2,3111112223333Selasa,14-10-201414.0015.0015.1515.3015.4016.0016.1516.3016.3516.4016.4516.5017.00- memonitor TTV- mengkaji nyeri dg PQRSTMengajarkan teknik relaksasi napas dalammenganjurkan untuk istirahat cukupmenggunakan komunikasi teraupetik agar pasien dapat mengekspresikan nyerimelakukan tindakan dokter Infus nacl 0,09 % 20 tpm injek ceftriaxon 1 g/12 jamInjeksi Ranitidin 20 mg/12 jamInjeksi paracetamol 1 gmeminimalkan pencegahan rasa tidak nyaman pada pasien dg perubahan sensasimemantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas-dingin perifermemantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk,berbaring atau mengubah posisimempertahankan tekhnik aseptifcuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanmemonitor tanda dan gejala infeksimempertahankan teknik isolasiS : klien bersedia untuk diukur TTVnyaO : klien kooperatifTD :137/84 mmHgN :72 x/menitS: 36 CRR : 16 x/menitDS ; klien mengatakan nyeri pada tangan, wajah dan kaki. P : post debridement combustio apiQ : nyeri cekot cekotR : lapisan kulit wajah, tangan kanan/kiri,kaki kanan bawahS : skala nyeri 6T : kadang-kadangDO : klien nampak tenangS : klien mengatakan nyeri berkurang O : klien mau mengikuti petunjuk perawat Klien tampak nyamanS : klien mengatakan dapat tidur sebentar sebentarO : klien tampak tenangS : -O : klien kooperatifS : -O: klien bersedia diberi injeksiS : klien mengatakan nyaman dengan balutan pada luka bakarnyaO; klien tampak nyaman S : klien mengatakan belum merasakan rangsangan sensori dikulit tangan dan kakiO : luka bakar klien di tangan dan kaki tampak masih dibalut kain kassa S : klien mengatakan luka bakarny tidak terkena air saat disibinO : kassa pembalut luka tampak keringS : -O : luka klien dibalut kain kassa sterilS : keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klienO; -S : klien mengatakan sudah tidak panas dan tidak menggigilO : suhu klien 36 C S : -O : membatasi kunjungan keluarga ke klienNo DxHari/ Tgl/ JamImplementasiResponTtd/ Nama1,2,3111112223333rabu,15-10-201409.0009.0509.1509.3009.3509.4009.4509.5009.5510.0010.0510.1010.15- memonitor TTV- mengkaji nyeri dg PQRSTMengajarkan teknik relaksasi napas dalammenganjurkan untuk istirahat cukupmenggunakan komunikasi teraupetik agar pasien dapat mengekspresikan nyerimelakukan tindakan dokter Infus nacl 0,09 % 20 tpm Injek ceftriaxzon 1 g/12 jamInjeksi Ranitidin 50 mg/12 jamInjeksi paracetamol 1 g/12 jammeminimalkan pencegahan rasa tidak nyaman pada pasien dg perubahan sensasimemantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas-dingin perifermemantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk,berbaring atau mengubah posisimempertahankan tekhnik aseptifcuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanmemonitor tanda dan gejala infeksimempertahankan tehknik isolasiS : klien bersedia untuk diukur TTVnyaO : klien kooperatifTD :123/75 mmHgN :80 x/menitS: 36 CRR : 24 x/menitS ; klien mengatakan nyeri pada tangan, wajah dan kaki. P : post debridement combustio apiQ : nyeri seperti ditusukR : lapisan kulit wajah, tangan kanan/kiri,kaki kanan bawahS : skala nyeri 4T : jarangO : klien nampak lebih tenangS : klien mengatakan nyeri berkurang O : klien mau mengikuti petunjuk perawat Klien tampak nyamanS : klien mengatakan dapat tidur O : klien tampak tenangS : -O : klien kooperatifS : -O: klien bersedia diberi injeksiS : klien mengatakan nyaman dengan balutan pada luka bakarnyaO; klien tampak nyaman S : klien mengatakan sudah merasakan rangsangan sensori dikulit tangan dan kakiO : luka bakar klien di tangan kiri sudah dan kaki tampak masih dibalut kain kassa S : klien mengatakan luka bakarny tidak terkena air saat disibinO : kassa pembalut luka tampak keringS : -O : luka klien dibalut kain kassa sterilS : keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klienO; -S : klien mengatakan sudah tidak panas dan tidak menggigilO : suhu klien 36 C S : klien meminta ditungguin anggota keluargaO : klien ditemani 1 orang anggota keluargaEvaluasi KeperawatanNoDXHari/ Tgl/ JamEvaluasiTTD123Senin, 13-10-2014S : - klien mengatakan masih nyeri diarea sekitar luka bakar- P : post debridement combustio apiQ : nyeri cekot cekotR : lapisan kulit wajah, tangan kanan/kiri,kaki kanan bawahS : skala nyeri 7T : seringO: klien masih merasa nyeri, A: masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensiS : - klien mengatakan nyaman dengan balutan pada Luka bakarnya - keluarga klien mengatakan belum merasakan rangsangan sensori dikulit tangan,kaki dan wajah.O : - klien nampak nyaman - luka klien dibalut kain kassa steril A : masalah perfusi jaringan perifer belum teratasiP : lanjutkan intervensiS :- keluarga klien mengatakan klien panas dan menggigil - keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klien ( dx no 3)O : KU masih lemah, CM - klien terbalut kassa steril di lokasi luka bakarnya - terpasang infus Nacl 0,9 % - TD :122/72 mmHg -N :128 x/menit -S: 37,8 C-RR : 24 x/menit -terpasang DC,produk urin kuning jernih - skala nyeri 7A ; Resti infeksi belum teratasiP : lanjutkan intervensidx123Selasa, 14-10-2014S : klien mengatakan nyeri masih terasaO : KU masih lemah, CM terpasang infus Nacl 0,9 % - TD :137/84 mmHgN :72 x/menitS: 36 CRR : 16 x/menitSkala nyeri 4A : masalah nyeri teratasi sebagaianP : lanjutkan intervensiS : - klien mengatakan nyaman dengan balutan pada luka bakarnya - keluarga klien mengatakan luka bakarny tidak terkena air saat disibin O : - KU masih lemah, CM - klien terbalut kassa steril di lokasi luka bakarnya - terpasang infus Nacl 0,9 % - TD :137/84 mmHgN :72 x/menitS: 36 CRR : 16 x/menit -terpasang DC,produk urin kuning jernihA : Perfusi jaringan perifer teratasi sebagianP : lanjutkan intervensiS : - keluarga klien mengatakan klien panas dan Tidak menggigil - keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klien - keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klien O : - TD :137/84 mmHgN :72 x/menitS: 36 CRR : 16 x/menitA; masalah teratasi sebagian, Resti infeksi teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi123Rabu, 15-10-2014 S : klien mengatakan nyeri masih terasaO : KU masih lemah, CM - terpasang infus Nacl 0,9 % TD :123/75 mmHgN :80 x/menitS: 36 CRR : 24 x/menit-terpasang DC,produk urin kuning jernih - skala nyeri 4A : masalah nyeri teratasiP : lanjutkan intervensiS: -klien mengatakan nyaman dengan balutan pada luka bakarnya - keluarga klien mengatakan luka bakarny tidak terkena air saat disibin O : -kassa pembalut luka tampak kering - KU masih lemah, CMA : Perfusi jaringan renal teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi S: - keluarga klien mengatakan klien panas dan Tidak menggigil - keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klien -keluarga klien mengatakan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang klienO : KU masih lemah, CM - klien terbalut kassa steril di lokasi luka bakarnya - terpasang infus Nacl 0,9 % TD :123/75 mmHgN :80 x/menitS: 36 CRR : 24 x/menit-terpasang DC,produk urin kuning jernihA; masalah teratasi sebagian Resti infeksi belum teratasiP : lanjutkan intervensi