asuhan keperawatan vomitus aplikasi nanda
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
1/8
Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
. Ketidakefektifan perfusi !aringan b/d hipovolemia
". #esiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
$. %emas b/d perubahan status kesehatan
&
o
Diagnosa kepera'atan (u!uan dan Kriteria )asil *ntervensi
1 Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan aktif
Definisi + ,enurunan
cairan intravaskuler-
interstisial- dan/atau
intrasellular. *ni mengarah
ke dehidrasi- kehilangancairan dengan
pengeluaran sodium
atasan Karakteristik +
Kelemahan
)aus
,enurunan turgorkulit/lidah
Membran
mukosa/kulit kering
,eningkatan den0ut
nadi- penurunan tekanan
NOC:
v luid balance
v )0dration
v &utritional tatus + ood and
luid *ntake
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan - 3
urine normal- )( normal
v (ekanan darah- nadi- suhu tubuh
dalam batas normal
v (idak ada tanda tanda dehidrasi-
4lastisitas turgor kulit baik-
membran mukosa lembab- tidak
ada rasa haus 0ang berlebihan
luid management
5 (imbang
popok/pembalut !ika
diperlukan
5 ,ertahankan catatan
intake dan output 0ang akurat
5 Monitor status hidrasi6 kelembaban membran
mukosa- nadi adekuat- tekanan
darah ortostatik 7- !ika
diperlukan
5 Monitor vital sign
5 Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
5 Kolaborasikan
pemberian cairan *8
5 Monitor status nutrisi
5 Dorong masukan oral
5 erikan penggantian
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
2/8
darah- penurunan
volume/tekanan nadi
,engisian vena
menurun
,erubahan status
mental
Konsentrasi urine
meningkat
(emperatur tubuh
meningkat
)ematokrit meninggi
Kehilangan berat
badan seketika 6kecuali
pada third spacing7
aktorfaktor 0ang
berhubungan+
Kehilangan volume
cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
nesogatrik sesuai output
5 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
5 (a'arkan snack 6 !us
buah- buah segar 7
5 Kolaborasi dokter !ika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
5 Atur kemungkinan
tranfusi
5 ,ersiapan untuk tranfusi
2 Ketidakseimbangn nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d gangguan
absorbsi
Definisi + *ntake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
atasan karakteristik +
erat badan 29 : atau
NOC :
v &utritional tatus + food and
luid *ntake
Kriteria Hasil :
v Adan0a peningkatan berat
badan sesuai dengan tu!uan
v erat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v (idak ada tanda tanda malnutrisi
Nutrition Management
; Ka!i adan0a alergi makanan
; Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan !umlah
kalori dan nutrisi 0ang
dibutuhkan pasien.
; An!urkan pasien untukmeningkatkan intake e
; An!urkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin %
; erikan substansi gula
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
3/8
lebih di ba'ah ideal
Dilaporkan adan0a
intake makanan 0ang
kurang dari #DA
6#ecomended Dail0Allo'ance7
Membran mukosa dan
kon!ungtiva pucat
Kelemahan otot 0ang
digunakan untuk
menelan/mengun0ah
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
4/8
Kurang berminat
terhadap makanan
,embuluh darah
kapiler mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut
0ang cukup ban0ak
6rontok7
uara usus hiperaktif
Kurangn0a informasi-
misinformasi
aktorfaktor 0ang
berhubungan +
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zatzat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis- psikologis
atau ekonomi.
; Monitor turgor kulit
; Monitor kekeringan- rambut
kusam- dan mudah patah
; Monitor mual dan muntah
; Monitor kadar albumin- total
protein- )b- dan kadar )t
; Monitor makanan kesukaan
; Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
; Monitor pucat- kemerahan-
dan kekeringan !aringan
kon!ungtiva
; Monitor kalori dan intake
nuntrisi
; %atat adan0a edema-
hiperemik- hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
; %atat !ika lidah ber'arna
magenta- scarlet
Ketidakefektifan perfusi
!aringan b/d hipovolemia
NOC :
%irculation status
(issue ,refusion + cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status
NIC :
Peripheral Sensation
Management Mana!emen
sensasi peri"er#
v Monitor adan0a daerah
tertentu 0ang han0a peka
terhadap
panas/dingin/ta!am/tumpul
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
5/8
sirkulasi 0ang ditandai dengan +
v (ekanan s0stole dandiastole
dalam rentang 0ang diharapkan
v (idak ada ortostatikhipertensi
v (idk ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial
6tidak lebih dari 1$ mm)g7
mendemonstrasikan kemampuan
kognitif 0ang ditandai dengan+
v berkomunikasi dengan !elas dan
sesuai dengan kemampuan
v menun!ukkan perhatian-
konsentrasi dan orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan dengan
benar
menun!ukkan fungsi sensori
motori cranial 0ang utuh + tingkat
kesadaran mambaik- tidak ada
gerakan gerakan involunter
v Monitor adan0a paretese
v *nstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit !ika ada
lsi atau laserasi
v =unakan sarun tangan untuk
proteksi
v atasi gerakan pada kepala-
leher dan punggung
v Monitor kemampuan A
v Kolaborasi pemberian
analgetik
v Monitor adan0a
tromboplebitis
v Diskusikan menganai
pen0ebab perubahan sensasi
" #esiko kerusakan
integritas kulit b/d
gangguan status metabolic
Definisi + ,erubahan pada
epidermis dan dermis
atasan karakteristik +
=angguan pada
bagian tubuh
Kerusakan lapisa
kulit 6dermis7
NOC + (issue *ntegrit0 + kin and
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v *ntegritas kulit 0ang baik bisa
dipertahankan 6sensasi- elastisitas-
temperatur- hidrasi- pigmentasi7
v (idak ada luka/lesi pada kulit
v ,erfusi !aringan baik
v Menun!ukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah ter!adin0a sedera
berulang
NIC + Pressure Management
; An!urkan pasien untuk
menggunakan pakaian 0ang
longgar
; )indari kerutan padaa
tempat tidur
; 3aga kebersihan kulit agartetap bersih dan kering
; Mobilisasi pasien 6ubah
posisi pasien7 setiap dua !am
sekali
; Monitor kulit akan adan0a
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
6/8
=angguan
permukaan kulit
6epidermis7
aktor 0ang
berhubungan +
4ksternal +
)ipertermia atau
hipotermia
ubstansi kimia
Kelembaban udara
aktor mekanik
6misaln0a + alat 0ang
dapat menimbulkan luka-
tekanan- restraint7
*mmobilitas fisik
#adiasi
>sia 0ang ekstrim
Kelembaban kulit
?batobatan
*nternal +
,erubahan status
metabolik
(ulang menon!ol
Defisit imunologi
aktor 0ang
berhubungan dengan
perkembangan
,erubahan sensasi
,erubahan status
nutrisi 6obesitas-
kekurusan7
v Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan pera'atan alami
kemerahan
; ?leskan lotion atau
min0ak/bab0 oil pada derah
0ang tertekan
; Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
; Monitor status nutrisi pasien
; Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
7/8
,erubahan status
cairan
,erubahan
pigmentasi
,erubahan
sirkulasi
,erubahan turgor
6elastisitas kulit7
$ %emas b/d perubahan
status kesehatan
Definisi +
,erasaan gelisah 0ang tak
!elas dari
ketidakn0amanan atau
ketakutan 0ang disertai
respon autonom 6sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu7@
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap baha0a. in0al
ini merupakan peringatan
adan0a ancaman 0ang
akan datang dan
memungkinkan individu
untuk mengambil langkah
untuk men0etu!ui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
=elisah
*nsomnia
#esah
Ketakutan
NOC :
v Aniet0 control
v %oping
v *mpulse control
Kriteria Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan ge!ala cemas
v Mengidentifikasi-
mengungkapkan dan menun!ukkan
tehnik untuk mengontol cemas
v 8ital sign dalam batas normal
v ,ostur tubuh- ekspresi 'a!ah-
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menun!ukkan berkurangn0a
kecemasan
NIC :
Aniet0 #eduction 6penurunan
kecemasan7
5 =unakan pendekatan
0ang menenangkan
5 &0atakan dengan !elas
harapan terhadap pelaku
pasien
5 3elaskan semua prosedur
dan apa 0ang dirasakan selama
prosedur
5 ,ahami prespektif pasien
terhdap situasi stres
5 (emani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5 erikan informasi
faktual mengenai diagnosis-
tindakan prognosis
5 Dorong keluarga untuk
menemani anak
5
-
7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA
8/8
edih
okus pada diri
Kekha'atiran
%emas
5 *dentifikasi tingkat
kecemasan
5 antu pasien mengenal
situasi 0ang menimbulkan
kecemasan
5 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan-
ketakutan- persepsi
5 *nstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
5 Kolaborasi pemberian
obat untuk mengurangi
kecemasan