asuhan keperawatan vomitus aplikasi nanda

Upload: adi-suherman

Post on 19-Feb-2018

402 views

Category:

Documents


17 download

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    1/8

    Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

    A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

    1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

    2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

    . Ketidakefektifan perfusi !aringan b/d hipovolemia

    ". #esiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

    $. %emas b/d perubahan status kesehatan

    &

    o

    Diagnosa kepera'atan (u!uan dan Kriteria )asil *ntervensi

    1 Defisit volume cairan b/d

    kehilangan cairan aktif

    Definisi + ,enurunan

    cairan intravaskuler-

    interstisial- dan/atau

    intrasellular. *ni mengarah

    ke dehidrasi- kehilangancairan dengan

    pengeluaran sodium

    atasan Karakteristik +

    Kelemahan

    )aus

    ,enurunan turgorkulit/lidah

    Membran

    mukosa/kulit kering

    ,eningkatan den0ut

    nadi- penurunan tekanan

    NOC:

    v luid balance

    v )0dration

    v &utritional tatus + ood and

    luid *ntake

    Kriteria Hasil :

    v Mempertahankan urine output

    sesuai dengan usia dan - 3

    urine normal- )( normal

    v (ekanan darah- nadi- suhu tubuh

    dalam batas normal

    v (idak ada tanda tanda dehidrasi-

    4lastisitas turgor kulit baik-

    membran mukosa lembab- tidak

    ada rasa haus 0ang berlebihan

    luid management

    5 (imbang

    popok/pembalut !ika

    diperlukan

    5 ,ertahankan catatan

    intake dan output 0ang akurat

    5 Monitor status hidrasi6 kelembaban membran

    mukosa- nadi adekuat- tekanan

    darah ortostatik 7- !ika

    diperlukan

    5 Monitor vital sign

    5 Monitor masukan

    makanan / cairan dan hitung

    intake kalori harian

    5 Kolaborasikan

    pemberian cairan *8

    5 Monitor status nutrisi

    5 Dorong masukan oral

    5 erikan penggantian

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    2/8

    darah- penurunan

    volume/tekanan nadi

    ,engisian vena

    menurun

    ,erubahan status

    mental

    Konsentrasi urine

    meningkat

    (emperatur tubuh

    meningkat

    )ematokrit meninggi

    Kehilangan berat

    badan seketika 6kecuali

    pada third spacing7

    aktorfaktor 0ang

    berhubungan+

    Kehilangan volume

    cairan secara aktif

    Kegagalan mekanisme

    pengaturan

    nesogatrik sesuai output

    5 Dorong keluarga untuk

    membantu pasien makan

    5 (a'arkan snack 6 !us

    buah- buah segar 7

    5 Kolaborasi dokter !ika

    tanda cairan berlebih muncul

    meburuk

    5 Atur kemungkinan

    tranfusi

    5 ,ersiapan untuk tranfusi

    2 Ketidakseimbangn nutrisi

    kurang dari kebutuhan

    tubuh b/d gangguan

    absorbsi

    Definisi + *ntake nutrisi

    tidak cukup untuk

    keperluan metabolisme

    tubuh.

    atasan karakteristik +

    erat badan 29 : atau

    NOC :

    v &utritional tatus + food and

    luid *ntake

    Kriteria Hasil :

    v Adan0a peningkatan berat

    badan sesuai dengan tu!uan

    v erat badan ideal sesuai dengan

    tinggi badan

    v Mampu mengidentifikasi

    kebutuhan nutrisi

    v (idak ada tanda tanda malnutrisi

    Nutrition Management

    ; Ka!i adan0a alergi makanan

    ; Kolaborasi dengan ahli gizi

    untuk menentukan !umlah

    kalori dan nutrisi 0ang

    dibutuhkan pasien.

    ; An!urkan pasien untukmeningkatkan intake e

    ; An!urkan pasien untuk

    meningkatkan protein dan

    vitamin %

    ; erikan substansi gula

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    3/8

    lebih di ba'ah ideal

    Dilaporkan adan0a

    intake makanan 0ang

    kurang dari #DA

    6#ecomended Dail0Allo'ance7

    Membran mukosa dan

    kon!ungtiva pucat

    Kelemahan otot 0ang

    digunakan untuk

    menelan/mengun0ah

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    4/8

    Kurang berminat

    terhadap makanan

    ,embuluh darah

    kapiler mulai rapuh

    Diare dan atau

    steatorrhea

    Kehilangan rambut

    0ang cukup ban0ak

    6rontok7

    uara usus hiperaktif

    Kurangn0a informasi-

    misinformasi

    aktorfaktor 0ang

    berhubungan +

    Ketidakmampuan

    pemasukan atau mencerna

    makanan atau

    mengabsorpsi zatzat gizi

    berhubungan dengan

    faktor biologis- psikologis

    atau ekonomi.

    ; Monitor turgor kulit

    ; Monitor kekeringan- rambut

    kusam- dan mudah patah

    ; Monitor mual dan muntah

    ; Monitor kadar albumin- total

    protein- )b- dan kadar )t

    ; Monitor makanan kesukaan

    ; Monitor pertumbuhan dan

    perkembangan

    ; Monitor pucat- kemerahan-

    dan kekeringan !aringan

    kon!ungtiva

    ; Monitor kalori dan intake

    nuntrisi

    ; %atat adan0a edema-

    hiperemik- hipertonik papila

    lidah dan cavitas oral.

    ; %atat !ika lidah ber'arna

    magenta- scarlet

    Ketidakefektifan perfusi

    !aringan b/d hipovolemia

    NOC :

    %irculation status

    (issue ,refusion + cerebral

    Kriteria Hasil :

    mendemonstrasikan status

    NIC :

    Peripheral Sensation

    Management Mana!emen

    sensasi peri"er#

    v Monitor adan0a daerah

    tertentu 0ang han0a peka

    terhadap

    panas/dingin/ta!am/tumpul

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    5/8

    sirkulasi 0ang ditandai dengan +

    v (ekanan s0stole dandiastole

    dalam rentang 0ang diharapkan

    v (idak ada ortostatikhipertensi

    v (idk ada tanda tanda

    peningkatan tekanan intrakranial

    6tidak lebih dari 1$ mm)g7

    mendemonstrasikan kemampuan

    kognitif 0ang ditandai dengan+

    v berkomunikasi dengan !elas dan

    sesuai dengan kemampuan

    v menun!ukkan perhatian-

    konsentrasi dan orientasi

    v memproses informasi

    v membuat keputusan dengan

    benar

    menun!ukkan fungsi sensori

    motori cranial 0ang utuh + tingkat

    kesadaran mambaik- tidak ada

    gerakan gerakan involunter

    v Monitor adan0a paretese

    v *nstruksikan keluarga untuk

    mengobservasi kulit !ika ada

    lsi atau laserasi

    v =unakan sarun tangan untuk

    proteksi

    v atasi gerakan pada kepala-

    leher dan punggung

    v Monitor kemampuan A

    v Kolaborasi pemberian

    analgetik

    v Monitor adan0a

    tromboplebitis

    v Diskusikan menganai

    pen0ebab perubahan sensasi

    " #esiko kerusakan

    integritas kulit b/d

    gangguan status metabolic

    Definisi + ,erubahan pada

    epidermis dan dermis

    atasan karakteristik +

    =angguan pada

    bagian tubuh

    Kerusakan lapisa

    kulit 6dermis7

    NOC + (issue *ntegrit0 + kin and

    Mucous Membranes

    Kriteria Hasil :

    v *ntegritas kulit 0ang baik bisa

    dipertahankan 6sensasi- elastisitas-

    temperatur- hidrasi- pigmentasi7

    v (idak ada luka/lesi pada kulit

    v ,erfusi !aringan baik

    v Menun!ukkan pemahaman

    dalam proses perbaikan kulit dan

    mencegah ter!adin0a sedera

    berulang

    NIC + Pressure Management

    ; An!urkan pasien untuk

    menggunakan pakaian 0ang

    longgar

    ; )indari kerutan padaa

    tempat tidur

    ; 3aga kebersihan kulit agartetap bersih dan kering

    ; Mobilisasi pasien 6ubah

    posisi pasien7 setiap dua !am

    sekali

    ; Monitor kulit akan adan0a

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    6/8

    =angguan

    permukaan kulit

    6epidermis7

    aktor 0ang

    berhubungan +

    4ksternal +

    )ipertermia atau

    hipotermia

    ubstansi kimia

    Kelembaban udara

    aktor mekanik

    6misaln0a + alat 0ang

    dapat menimbulkan luka-

    tekanan- restraint7

    *mmobilitas fisik

    #adiasi

    >sia 0ang ekstrim

    Kelembaban kulit

    ?batobatan

    *nternal +

    ,erubahan status

    metabolik

    (ulang menon!ol

    Defisit imunologi

    aktor 0ang

    berhubungan dengan

    perkembangan

    ,erubahan sensasi

    ,erubahan status

    nutrisi 6obesitas-

    kekurusan7

    v Mampu melindungi kulit dan

    mempertahankan kelembaban kulit

    dan pera'atan alami

    kemerahan

    ; ?leskan lotion atau

    min0ak/bab0 oil pada derah

    0ang tertekan

    ; Monitor aktivitas dan

    mobilisasi pasien

    ; Monitor status nutrisi pasien

    ; Memandikan pasien dengan

    sabun dan air hangat

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    7/8

    ,erubahan status

    cairan

    ,erubahan

    pigmentasi

    ,erubahan

    sirkulasi

    ,erubahan turgor

    6elastisitas kulit7

    $ %emas b/d perubahan

    status kesehatan

    Definisi +

    ,erasaan gelisah 0ang tak

    !elas dari

    ketidakn0amanan atau

    ketakutan 0ang disertai

    respon autonom 6sumner

    tidak spesifik atau tidak

    diketahui oleh individu7@

    perasaan keprihatinan

    disebabkan dari antisipasi

    terhadap baha0a. in0al

    ini merupakan peringatan

    adan0a ancaman 0ang

    akan datang dan

    memungkinkan individu

    untuk mengambil langkah

    untuk men0etu!ui

    terhadap tindakan

    Ditandai dengan

    =elisah

    *nsomnia

    #esah

    Ketakutan

    NOC :

    v Aniet0 control

    v %oping

    v *mpulse control

    Kriteria Hasil :

    v Klien mampu mengidentifikasi

    dan mengungkapkan ge!ala cemas

    v Mengidentifikasi-

    mengungkapkan dan menun!ukkan

    tehnik untuk mengontol cemas

    v 8ital sign dalam batas normal

    v ,ostur tubuh- ekspresi 'a!ah-

    bahasa tubuh dan tingkat aktivitas

    menun!ukkan berkurangn0a

    kecemasan

    NIC :

    Aniet0 #eduction 6penurunan

    kecemasan7

    5 =unakan pendekatan

    0ang menenangkan

    5 &0atakan dengan !elas

    harapan terhadap pelaku

    pasien

    5 3elaskan semua prosedur

    dan apa 0ang dirasakan selama

    prosedur

    5 ,ahami prespektif pasien

    terhdap situasi stres

    5 (emani pasien untuk

    memberikan keamanan dan

    mengurangi takut

    5 erikan informasi

    faktual mengenai diagnosis-

    tindakan prognosis

    5 Dorong keluarga untuk

    menemani anak

    5

  • 7/24/2019 Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA

    8/8

    edih

    okus pada diri

    Kekha'atiran

    %emas

    5 *dentifikasi tingkat

    kecemasan

    5 antu pasien mengenal

    situasi 0ang menimbulkan

    kecemasan

    5 Dorong pasien untuk

    mengungkapkan perasaan-

    ketakutan- persepsi

    5 *nstruksikan pasien

    menggunakan teknik relaksasi

    5 Kolaborasi pemberian

    obat untuk mengurangi

    kecemasan