bab ii anestesi obgyn

7/25/2019 BAB II anestesi obgyn

1/48

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan

Selama kehamilan, peningkatan konsentrasi hormon pada ibu hamil akan

mempengaruruhi perkembangan uterus dan metabolik secara signifikan.3,4

1) Sistem Resirasi

Perubahan pada parameter respirasi dimulai pada minggu ke-4 kehamilan.

Perubahan fisiologi dan anatomi selama kehamilan menimbulkan perubahan

dalam fungsi paru, ventilasi dan pertukaran gas. Ventilasi semenit meningkat

pada usia kehamilan aterm kira-kira 50 diatas nilai !aktu tidak hamil.

Peningkatan volume semenit ini disebabkan karena peningkatan volume

tidal "40# dan peningkatan frekuensi nafas "$5#. Ventilasi alveoli

meningkat seperti volume tidal tetapi tanpa perubahan pada dead space

anatomi.Pada kehamilan aterm Pa%&'menurun "3'-35mm(g#. Peningkatan

konsentrasi progesteron selama kehamilan menurunkan ambang pusat nafas

di medula oblongata terhadap %&'.4

Pada kehamilan aterm functional residual capacit), e*pirator) reserve

volume dan residual volume menurun. Perubahan-perubahan ini disebabkan

karena diaphragma terdorong keatas oleh uterus )ang gravid. +%

"+unctional esidual %apacit)# menurun $5-'0, menimbulkan peningkatan

Shunt dan kurangn)a reserve oksigen. alam ken)ataann)a, air!a)

closure bertambah pada 30 gravida aterm selama ventilasi tidal.

/ebutuhan oksigen meningkat sebesar 30-40. Peningkatan ini disebabkan

kebutuhan metabolisme untuk foetus, uterus, placenta serta adan)apeningkatan kera antung dan respirasi. Produksi %&' uga berubah sama

seperti &'. +aktor-faktor ini akan menimbulkan penurunan )ang cepat dari

Pa&' selama induksi anestesi, untuk menghindari keadian ini, sebelum

induksi pasien mutlak harus diberikan oksigen $00 selama 3 menit "nafas

biasa# atau cukup 4 kali nafas dengan inspirasi maksimal "dengan &'

$00#. Vital capacit) dan resistensi paru-paru menurun.3

3


2/48

1eradi perubahan-perubahan anatomis, mukosa menadi vaskuler,

edematus dan gampang rusak, maka harus dihindari intubasi nasal dan

ukuran pipa endotrakheal harus )ang lebih kecil daripada untuk intubasi

orotrakheal. Penurunan functional residual capacit), peningkatan ventiiasi

semenit, uga penurunan 2% akan men)ebabkan parturien lebih mudah

dipengaruhi obat anestesi inhalasi dari pada penderita )ang tidak hamil.

%epatn)a induksi dengan obat anestesi inhalasi karena

$. (iperventilasi akan men)ebabkan lebih ban)akn)a gas

anestesi )ang masuk ke alveoli.'. Pengenceran gas inhalasi lebih sedikit karena menurunn)a +%.3. 2% menurun. Pada kala $ persalinan, dapat teradi

hiperventilasi karena adan)a rasa sakit "his# )ang dapat

menurukan Pa%&'sampai $ mm(g, dan menimbulkan asidosis

foetal. Pemberian analgetik "misal epidural analgesia# akan

menolong. Semua parameter respirasi ini akan kembali ke nilai

ketika tidak hamil dalam 6-$' minggu post partum.$7

2) Perubahan !olume "arah

Volume darah 8bu meningkat selama kehamilan, termasuk peningkatan

volume plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma

meningkat 40-50, sedangkan sel darah merah meningkat $5-'0 )ang

men)ebabkan teradin)a anemia fisiologis "normal (b $'gr, hematokrit

35#. isebabkan hemodilusi ini, viskositas darah menurun kurang lebih

'0. 2ekanisme )ang pasti dari peningkatan volume plasma ini belum

diketahui, tetapi beberapa hormon seperti renin-angiotensin-aldostefon,

atrial natriuretic peptide, estrogen, progesteron mungkin berperan dalam

mekanisme, tersebut. Volume darah, faktor 8, V88, 9, 988 dan fibrinogen

meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahn)a umur kehamilan,

umlah thrombosit menurun. Perubahan-perubahan ini adalah untuk

perlindungan terhadap perdarahan katastropik tapi uga akan merupakan

predisposisi terhadap fenomena thromboemboli. /arena placenta ka)a

dengan thromboplastin, maka bila pada Solutio placenta, ada risiko

teradin)a 8%.4

4


3/48

Peningkatan volume darah mempun)ai beberapa fungsi penting,

antara lain

$# :ntuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena

ada pembesaran uterus dan unit foeto-placenta.

'# 2engisi peningkatan reservoir vena.

3# 2elindungi 8bu dari pendarahan pada saat melahirkan.

4# Selama kehamilan 8bu menadi hiperkoagulopati.

elapan "# minggu setelah melahirkan volume darah kembali normal.

;umlah perdarahan normal partus pervaginam kurang lebih 400-600ml dan

$000ml bila dilakukan sectio caesarea, tapi pada umumn)a tidak perlu

dilakukan tranfusi darah.3

#) Perubahan sistim Kar$io%as&uler

%ardiac output meningkat sebesar 30-40 dan peningkatan maksimal

dicapai pada kehamilan '4 minggu. Permulaann)a peningkatan den)ut

antung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian

akhirn)a meningkat $0-$5 kali permenit pada kehamilan '-3' minggu.

Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung dari peningkatan stroke

volume dan kemudian dengan peningkatan den)ut antung, tetapi lebih besar

perubahan stroke volume daripada perubahan den)ut antung. engan

ekhokardiographi terlihat adan)a peningkatan ukuran ruangan pada end

diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac outputbervariasi

tergantung dari besarn)a uterus dan posisi 8bu saat pengukuran dilakukan.3

Pembesaran uterus )ang gravid dapat men)ebabkan kompresi aortocaval

ketika !anita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan

men)ebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi,

menimbulkan keadaan )ang disebut supine h)potensive s)ndrome. $0 dari!anita hamil menadi hipotensi dan diaphoretik bila berada dalam posisi

terlentang, )ang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine

blood flo! dan fetal asfiksia.


4/48

nilai ketika !anita tersebut tidak hamil,hal ini disebabkan karena pada saat

kontraksi uterus teradi placental autotranfusi seban)ak 300-500ml. %VP

meningkat 4-6cm ('& karena ada peningkatan volume darah 8bu.

Peningkatan stroke volume dan den)ut antung adalah unruk

mempertahankan peningkatan cardiac output.3,4

Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan pada pasien

dengan pen)akit antung valvula "misal aorta stenosis, mitral stenosis# atau

pen)akit antung koroner. ecompensatio cordis )ang berat dapat teradi

pada kehamilan '4 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan.

%ardiac output, den)ut antung, stroke volume menurun ke sampai nilai

sebelum persalinan pada '4-=' am post partum dan kembali ke level saat

tidak hamil pada 6- minggu setelah melahirkan. /ecuali peningkatan

cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi,

tekanan diastolik turun l-$5mm(g. da penurunan 2P sebab ada

penurunan resistensi vaskuler sistemik. (ormon-hormon kehamilan seperti

estradiol-$=-> dan progesteron mungkinberperan dalam perubahan vaskuler

ini. 1urunn)a pengaturan ? dan >reseptor uga memegang peranan penting.

Selama kehamilan antung tergeser ke kiri dan atas karena diaphragma

tertekan ke atas oleh uterus )ang gravid. @ambaran


5/48

acid uri merupakan hal )ang normal pada 8bu hamil. Pelvis renalis dan ureter

berdilatasi dan peristaltikn)a menurun.4

Dilai C:D dan kreatinin normal pada parturien "C:D -7 mgEdl, kreatinin

0,4 mgEdl# adalah 40 lebih rendah dari )ang tidak hamil. 2aka bila pada

!anita hamil, nilain)a sama seperti )ang tidak hamil berarti ada kelainan

ginal. Pasien preeklampsi mungkin ada diambang gagal ginal, !alaupun

hasil pemeriksaan laboratorium normal. iuresis fisiologi pada periode post

partum, teradi antara hari ke-' dan ke-5. @+ dan kadar C:D kembali ke

keadaan sebelum hamil pada minggu ke-6 post partum.3

*) Perubahan a$a (IT

Perubahan anatomi dan hormonal pada kehamilan merupakan faktor

predisposisi teradin)a oesophageal regurgitasi dan aspirasi paru. :terus )ang

gravid men)ebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan merubah posisi

normal gastro oesophageal unction. lkali fosfatase meningkat Plasma

cholinesterase menurun kira-kira ', kcmungkinan disebabkan karena

sintesan)a )ang menurun dan karena hemodilusi. Falaupun dosis moderat

succ)nil choline umumn)a dimetabolisme, pasien dengan penurunan

aktivitas cholinesterase ada risiko pemanangan blokade neuro-muskuler.$7

isebabkan karena peningkatan kadar progesteron plasma, pergerakan

@81, absorpsi makanan dan tekanan sphincter oesophageal bagian distal

menurun. Peningkatan sekresi hormon gastrin akan meningkatkan sekresi

asam lambung. &bat-obat analgesik akan memperlambat pengosongan gaster.

Pembesaran uterus akan men)ebabkan gaster terbagi menadi bagian fundus

dan antrum, sehingga tekanan intragastrik akan meningkat.3,4

ktivitas serum cholin esterase berkurang '4 sebelum persalinan danpaling rendah "33# pada hari ke-3 post partum. Falaupun aktivitas lebih

rendah, dosis normal succin)l choline untuk intubasi "$-$,5 mgEkg# tidak

dihubungkan dengan memanangn)a blokade neuromuskuler selama

kehamilan. /arena perubahan-perubahan tersebut !anita hamil harus selalu

diperhitungkan lambung penuh, dengan tidak mengindahkan !aktu makan

terakhir misaln)a !alaupun puasa sudah G 6 am lambung bisa saa masih

penuh. Penggunaan antasid )ang non-partikel secara rutin adalah penting

7


6/48

sebelum operasi %aesar dan sebelum induksi regional anestesi. Falaupun

efek mekanis dari uterus )ang gravid pada lambung hilang dalam beberapa

hari tetapi perubahan @81 )ang lain kembali ke keadaan sebelum hamil

dalam 6 minggu post partum.3

*) Perubahan SSP $an Sususunan Sara+ Peri+er

Susunan Saraf Pusat dan Susunan Saraf perifer berubah selama kehamilan,

2% rnenurun '5-40 selama kehamilan. (alotane menurun '5, isoflurane

40, metho*)flurane 3'. Peningkatan konsentrasi progesteron dan

endorphin adalah pen)ebab penurunan 2% tersebut 1etapi beberapa

penelitian menunukkan bah!a konsentrasi endorphin tidak meningkat

selama kehamilan sampai pasien mulai ada his, maka mungkin endorphin

tidak berperan dalam teradin)a perbedaan 2% tetapi )ang lebih berperan

adalah akibat progesteron.

1erdapat pen)ebaran dermatom )ang lebih lebar pada parturien setelah

epidural anestesi bila dibandingkan dengan )ang tidak hamil. (al ini karena

ruangan epidural men)empit karena pembesaran ple*us venosus epidural

disebabkan karena kompresi aortocaval oleh uterus )ang membesar. 1etapi

penelitian-penelitian )ang baru menunukkan bah!a perbedaan ini sudah

ada pada kehamilan muda "-$' minggu# dirnana uterus masih kecil

sehingga efek obstruksi mekanik masih sedikit ada maka faktor-faktor lain

pen)ebabn)a. +aktor-faktor lain itu adalah espirator) alkalosis compensate,

Penurunan protein plasma atau protein likuor cerebro spinal dan (ormon-

hormon selama kehamilan "progesteron#.3,4

Falaupun mekanisme pasti dari peningkatan sensitivitas SSP dan SS

perifer pada anestesi umum dan antesi regional belum diketahui tetapi dosisobat anestesi pada !anita hamil harus dikurangi. Peningkatan sensitivitas

terhadap lokal anestesi untuk epidural atau spinal anestesi tetap ada sampai

36 am post partum.3

,) Perubahan Sistem -us&ulos&eletal. "ermatologi. -ammae $an

-ata

(ormon rela*in men)ebabkan relaksasi ligamentum dan melunakkan

aringan kolagen. 1eradi hiperpigmentasi kulit daerah muka, leher, garis

8


7/48

tengah abdomen akibat 2elanoc)t stimulating hormon. Cuah dada

membesar. 1ekanan intra oculer menurun selama kehamilan karena

peningkatan kadar progesteron, adan)a rela*in, penurunan produksi humor

aHueus disebabkan peningkatan sekresi chorionic gonado trophin. kibat

relaksasi ligamentum dan kalogen pada kolumna vertebralis dapat teradi

lordosis. Pembesaran buah dada terutama pada 8bu dengan leher pendek

dapat men)ebabkan kesulitan intubasi. Perubahan pada tekanan intra oculer

bisa menimbulkan gangguan penglihatan.3

/) Plasenta

+ungsi pertukaran gas respirasi, nutrisi dan eksresi anin tergantung dari

plasenta, plasenta dibentuk dari aringan 8bu dan anin serta mendapat

pasokan darah dari kedua aringan tersebut.4

$# natomi fisiologi Plasenta

Plasenta terdiri dari tonolan aringan anin "villi# )ang

terletak dalam rongga vaskuler 8bu "intervillous#. Sebagai akibat

dari susunan ini kapiler-kapiler anin dalam villi dapat

melakukan pertukaran substansi dengan darah 8bu, dimana

darah 8bu dalam rongga intervillous berasal dari arteri spiralis

cabang arteri uterina dan kemudian mengalir kembali melalui

vena uterina. arah anin dalam villi berasai dari ' buah arteri

umbilikal dan kembali ke anin melalui sebuah vena umbiiikal.

'# Pertukaran pada plasenta

Pertukaran plasenta dapat teradi terutama melalui salah

satu dari empat mekanisme diba!ah ini.

a. ifusi @as respirasi dan ion-ion )ang kecil ditransportasimelalui proses difusi, keban)akan obat-obat )ang

digunakan dalam anestesi mempun)ai berat molekul

diba!ah $000 dan dapat berdifusi mele!ati plasenta. Iat

)ang larut dalam lemak seperti thiopentone paling cepat

berdifusi, sedangkan obat-obat dengan ionisasi )ang tinggi

seperti semua obat pelumpuh otot sulit berdifusi. &bat-obat

dengan ikatan protein tinggi seperti bupivacaine uga sulit

9


8/48

berdifusi mele!ati plasenta.

b. 1ranspor aktif sam ammo, vitamin dan beberapa ion

seperti calcium dan Jat besi menggunakan mekanisme ini.

c. P)nositosis 2olekul )ang besar seperti immunoglobuiin

ditranspor melalui p)nositosis.

d. +acilitated diffusion, seperti pada glukosa.

0) Perubahan Farma&o&ineti& $an Farma&o$inami&

kibat peningkatan endorphin dan progesteron pada !anita hamil, konsentrasi

obat inhalasi )ang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesiaK kebutuhan

halotan menurun sampai '5, isofluran 40, metoksifluran 3'. Pada anestesi

epidural atau intratekal "spinal#, konsentrasi anestetik lokal )ang diperlukan untuk

mencapai anestesi uga lebih rendah. (al ini karena pelebaran vena-vena epidural

pada kehamilan men)ebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menadi

lebih sempit. +aktor )ang menentukan )aitu peningkatan sensitifitas serabut saraf

akibat meningkatn)a kemampuan difusi Jat-Jat anestetik lokal pada lokasi

membran reseptor.3,4

1ransfer obat dari ibu ke anin melalui sirkulasi plasenta uga menadi

pertimbangan, karena obat-obatan anestesia )ang umumn)a merupakan depresan,

dapat uga men)ebabkan depresi pada anin. (arus dianggap bah!a semua obat

dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi anin.3,4

2.2. Anestesi erasi (ine&ologi $an Non (ine&ologi a$a Ibu amil

alam rangka untuk memberikan anestesi )ang aman bagi ibu dan anin,

adalah penting untuk mengingat perubahan fisiologis dan farmakologis )ang

menadi ciri tiga trimester kehamilanK perubahan ini dapat menimbulkan baha)a

bagi mereka berdua. okter anestesi memiliki tuuan sebagai berikut

5

mengoptimalkan dan menaga fungsi fisiologis normal pada ibuK

mengoptimalkan dan menaga aliran darah utero-plasenta dan pemberian

oksigenK

menghindari efek obat )ang tidak diinginkan pada aninK

menghindari merangsang miometrium "efek oxytocic#

2.2.1. Penilaian Pre3oerati+

10


9/48

1indakan anestesi selama kehamilan perlu melibatkan hubungan dekat dengan

dokter kandungan dan termasuk penilaian :S@ dari anin selain itu uga

diperlukan konsultasi dengan Deonatologist. Selama pen)elidikan radiologi,

paparan anin harus diminimalkan. (asil tes darah )ang relevan harus tersedia.5,6,=

Pra-pengobatan harus selalu men)ertakan profilaksis aspirasi seperti ranitidin

sitrat, natrium dan metoclopramide. Premedikasi an*iol)sis "2isaln)a,

midaJolam $ mg# mungkin diperlukan untuk cemas nifas, seperti katekolamin

tinggi dapat menurunkan rahim aliran darah. nalgesia harus diresepkan mana

)ang tepat untuk menghindari efek merusak dari stres pada ibu dan anin. Don-

steroid anti-inflamasi obat harus dihindari, karena risiko penutupan prematurduktus arteriosus. Damun, aspirin dosis rendah, bahkan ketika diminum secara

teratur, tampakn)a aman dalam hal ini.6,7

2.2.2. Pertimbangan bat

ntara $5 sampai 56 hari kehamilan, embrio manusia dikatakan paling rentan

terhadap efek teratogenik obat.= Seak tahun $7=, sebagian besar obat )ang

digunakan dalam obat-obatan dan anestesi telah ditetapkan kode dalam /atalog

S!edia Specialities +armasi 1erdaftar " +ass#. /ode-kode ini panduan untuk

pilihan )ang sesuai dari agen sehubungan dengan efek pada anin, plasenta dan

rahim-plasenta aliran darah, dan kemungkinan aborsi. Studi hasil dalam umlah

besar perempuan )ang menalani operasi selama kehamilan menunukkan tidak

ada peningkatan kelainan ba!aan, tetapi risiko )ang lebih besar dari pembatasan

aborsi, pertumbuhan dan berat badan lahir rendah. Studi ini men)impulkan

bah!a masalah dihasilkan dari pen)akit primer atau prosedur bedah itu sendiri

daripada paparan anestesi.=,$0

2eskipun data )ang tersedia tidak lengkap, penelitian menunukkan bah!a

pemberian suatu analgesik, hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan

memiliki efek merusak pada embrio atau perkembangan anin. /onsensus saat ini

adalah bah!a benJodiaJepin tidak teratogenik dan dosis tunggal tampakn)a aman.

/arena kekha!atiran tentang peningkatan risiko sumbing, penggunaan biasa,

terutama pada trimester pertama, mungkin harus dihindari.$$

2.2.#. Anestesi $an gestasi

11


10/48

&perasi elektif sebaikn)a tidak dilakukan sama sekali selama kehamilan.

&perasi darurat harus melanutkan tanpa memandang usia kehamilan dan tuuan

utama adalah untuk melestarikan kehidupan ibu. imana la)ak, operasi sering

ditunda sampai trimester kedua untuk mengurangi resiko teratogenitas dan

keguguran, meskipun tidak ada bukti kuat untuk mendukung hal ini.=,$0

1) Anestesi a$a erasi $i Kehamilan Trimester Pertama

Setelah 6- minggu kehamilan, antung, hemodinamik, pernafasan, parameter

metabolik dan farmakologis )ang auh berubah. engan peningkatan ventilasi

menit dan konsumsi oksigen dan penurunan dalam cadangan oksigen "penurunan

kapasitas residu fungsional dan volume residu#, !anita hamil menadi lebih cepat

h)po*aemic. &ksigen harus selalu diberikan selama periode rentan untuk

mempertahankan oksigenasi.5,6

2anaemen alan napas oleh masker !aah, masker laring atau intubasi trakea

bisa secara teknis sulit karena diameter anteroposterior dinding dada meningkat,

pembesaran pa)udara, edema laring dan berat badan mempengaruhi aringan

lunak leher. %anul nasal harus dihindari dalam kehamilan karena peningkatan

vaskularisasi selaput lendir. Penurunan konsentrasi cholinesterase plasma

seban)ak 30 secara teori men)ebabkan succin)lcholine, anestesi lokal ester

memiliki efek )ang lebih lama.=,$$

spirasi profilaksis dianurkan dari a!al trimester kedua. /ehamilan

berhubungan dengan pers)aratan anestesi )ang lebih rendah, meskipun

mekanisme ini tidak diketahui. /onsentrasi minimum alveolar "2%# untuk

anestesi inhalasi berkurang sebesar 30 sedini -$' minggu kehamilan. &bat 8V

)ang menginduksi anestesi umum uga harus diberikan dalam dosis )ang lebih

rendah.

=

/eseahteraan anin harus dinilai oleh :S@ atau oppler sebelum dan setelah

anestesi dan pembedahan. /arena peningkatan risiko hipoksemia, kesulitan

dengan intubasi, aspirasi asam dan risiko bagi anin, anestesi regional lebih dipilih

dari anestesi umum ika keadaan memungkinkan.5

2) Anestesi a$a erasi $i Kehamilan trimester &e$ua

/ompresi ortocaval adalah baha)a )ang paling ditakutkan pada operasi ibu

hamil dengan usia gestasi lebih dari '0 minggu. /arena berat uterus dapat

12


11/48

mendesak vena inferior )ang mengakibatkan penurunan aliran vena dan cardiac

output. Sehingga mengakibatkan penurunan aliran darah uterus-plasenta. (al ini

dapat teradi pada bebepa !anita hamil dengan posisi telentang. Ciasan)a keadaan

ini dapat dikompensasi dengan vasokontriksi dan takikardi pada ekstremitas atas.5


12/48

dengan konsultan pediatric telah menn)arankan, ika perlu, pasien harus

dipindahkan ke rumah sakit dengan pera!atan intensif neonatal unit. nalgesia

)ang memadai harus diperoleh dengan sistemik atau opioid tulang belakang.

nestesi regional lebih disukai karena opioid sistemik dapat mengurangi

variabilitas ;;. Penggunaan rutin dan berkepanangan nonsteroid obat

antiinflamasi sebaikn)a dihindari karena efek anin potensial "misaln)a, prematur

penutupan ductus arteriosus dan pengembangan oligohidramnion#.

cetaminophen aman untuk meresepkan dalam pengaturan ini. 2obilisasi a!al

dan profilaksis trombosis vena harus harus di!aspadai pada pasien beresiko untuk

tromboemboli.$$

2.2.* bat Anestesi 5ang Aman Untu& Ibu amil

/edua enis anestesi umum dan spinal telah dianggap berhasil digunakan untuk

operasi non obstetric pada ibu hamil. 1idak ada penelitian )ang terbaru

menunukkan keunggulan suatu teknik dibandingkan )ang lain dalam hal hasil

bagi anin. nestesi spinal memang mencegah resiko )ang potensial akan

kegagalan intubasi dan aspirasi serta mengurangi pemaparan teratogen )ang

potensial bagi anin.alam anestesi dan operasi, calon anin paling baik dipastikan

dengan pera!atan )ang cermat dari parameter hemodinamik dan oksigenasi ibu.

Pemantauan tertutup akan respon anin terhadap tanda-tanda kega!atan sangat

direkomendasikan.5

Saat penilaian preoperasi, premedikasi untuk menenangkan kegelisahan bisa

untuk dipertimbangkan. Profilaksis terhadap aspirasi pneumonitis dengan ('-

reseptor antagonis dan nonpartikulat antasida harus diberikan seak $6 minggu

gestasi. Seak saat tersebut, pasien harus dipertimbangkan berada pada resikokompresi aortocaval dan aspirasi pneumonitis.$$

nestesiaa umum biasan)a dipertahankan dengan agen anestetik )ang mudah

menguap, )aitu udara oksigen atau campuran D'&E&'. Studi terbaru tidak

menemukan D'& teratogenik dalam penggunaan klinis.


13/48

1ekanan positif ventilasi harus digunakan dengan pera!atan dan akhir tidal

level %&' harus dipertahankan dalam batasan )ang terlihat normal dalam

kehamilan.da hubungan linear antara Pa%&' maternal dengan Pa%&' anin.$$

2aternal hiperkarbia membatasi gradient dari difusi %&' dari anin ke darah

ibu dan dapat men)ebabkan asidosis anin, sehingga meningkatkan resiko

kematian anin. engan alasan ini, analisa gas darah rutin sangat dianurkan

dalam operasi laparaskopi, dimana %&' digunakan untuk menetapkan dan

mempertahankan pneumoperitoneum. Studi terbaru menemukan korelasi )ang

baik antara tidal akhir %&' dan Pa%&' dalam kehamilan dan men)impulkan

bah!a gradient sebelumn)a dapat digunakan dengan aman sebagai petunuk

ventilasi selama laparaskopi pada pasien hamil.$$

plikasi terhadap positif dan tekanan ekspirasi harus dipertimbangkan pada

perubahan hemodinamik )ang dapat membaha)akan perfusi plasenta. Pasien

harus diekstubasi sehingga sadar penuh dalam posisi lateral setelah melakukan

suction orogastric untuk bertahann)a aspirasi sampai reflek alan napas )ang

aman telah kembali.$$

1abel '.$ &bat-obat anestesi dalam kehamilan adalah5,=,$0

15


14/48

16

bat Anestesi

Nama bat

AAP

aro%e$

67

Kategori Risi&o

Kehamilan77Risi&o-en5usui77

Anestesi Lokal

rticaine "Septocaine# D 3 D

Cupivacaine "2arcaine# D 8 92

Bidocaine "9)locaine# Aro%e$ 8 92

2epivacaine "%arbocaine,

Polocaine#D 8 9#

Procaine (%B "Dovocaine# D 8 9#

Anestesi Umum

(alothane "+luothane# Aro%e$ 8 92

8soflurane "+orane# D - D

/etamine D - D

2ethohe*ital "Crevital# Aro%e$ B 9#

Ditrous o*ide D - 9#

Sevoflurane ":ltane# D B 9#

1hiopental "Pentothal# Aro%e$ 8 9#

Obat lain yang sering digunakan selama anestesi

Sedatives

iaJepam "Valium# 8on:ern " 9#K 9' for chronic

use

2idaJolam "Versed# 8on:ern " 9#

Propofol "iprivan# D B 92

1riaJolam "(alcion# D ; 9#

Darcotic nalgesics

lfentanil "lfenta# D 8 92

+entan)l "SublimaJe# Aro%e$ B 92

()dromorphone "ilaudid# D 8 9#

2orphine Aro%e$ B 9#

eversal 2edication+lumaJenil "omaJicon# D 8 D

Dalo*one "Darcan# D 8 D

Steroi$s

ecadron "e*amethasone# D 8 D

Stimulants


15/48

2.#. Anestesi Pa$a Komli&asi Kehamilan

2.#.1. Komli&asi Kehamilan

$# Prolapsus 1ali Pusat

Prolapsus tali pusat merupakan komplikasi persalinan )ang teradi sekitar 0,'-

0,6. Penekanan tali pusat akibat prolapsus dengan cepat akan men)ebabkan

asfiksia anin. +aktor predisposisi kelainan ini antara lain tali pusat )ang terlalu

panang, malpresentasi, berat-badan rendah, multiparitas "G 5 kehamilan#, gestasi

multipel, dan pecahn)a ketuban akibat tindakan. iagnosis ini diduga setelah

ditemukan bradikardia anin )ang tiba-tiba atau dekselerasi )ang lama dan

dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisis. 1erapi )ang dilakukan antara lain segera

berbaring dengan posisi 1rendelenburg atau knee-chest "lutut-dada# dan

pendorongan bagian terendah anin ke atas panggul sampai anestesi umum untuk

seksio sesaria emergensi dilakukan. ;ika anin tidak viabel "mati#, persalinan

pervaginam dapat dilakukan.3,$3

'# istosia Serta Posisi dan Presentasi bnormal ;anin

istosia, atau persalinan sulit, dapat teradi akibat kontraksi uterus )ang tidak

efektif, letak, posisi, presentasi, dan posisi abnormal, atau disproporsi sefalopelvik

)ang teradi akibat anin )ang besar atau panggul ibu )ang sempit. Posisi dan

presentasi abnormal meningkatkan tingkat mortalitas dan morbiditas maternal dan

anin, serta meningkatkan kebutuhan akan pemberian anestesi.4,$3

;anin dapat terletak memanang "longitudinal#, transversal "lintang#, atau oblik

dalam uterus. Presentasi anin menunukkan bagian anin )ang menutupi inlet

"pintu masuk# panggul. Persalinan pervagianam )ang spontan han)a dapat teradi

pada letak memanang, )aitu bila letak terandah adalah kepala "verte*#, atau

bokongEkaki "sungsang#. Sikap badan normal anin adalah fleksi dengan putarankepala pada posisi oksiput anterior )ang mengoptimalkan le!atn)a tulang-tulang

kepala anin dalam panggul.3,4,$3

3# isfungsi Persalinan Primer

/egagalan teradin)a persalinan normal )ang teradi akibat kontraksi uterus

)ang tidak adekuatEefektif disebut disfungsi persalinan primer. 2eskipun pada

hampir semua sentra, kontraktilitas uterus )ang abnormal merupakan pen)ebab

17


16/48

utama, anatomi )ang abnormal uga berperan dalam hal ini "lihat pada bab

presentasi abnormal verteks#.3,4,$3

isebut fase laten lama ika teradi lebih dari '0 am pada pasien nullipara, dan

lebih dari $4 am pada multipara. Pembukaan serviks biasan)a tetap 4 cm atau

kurang tapi telah teradi penipisan.


17/48

beberapa sentra, anestesi epidural digunakanK kateter epidural kemudian dapat

digunakan untuk analgesia setelah induksi persalinan. 2eskipun versi luar

berhasil pada =5 pasien, tapi dapat men)ebabkan solusio plasenta dan

penekanan tali pusat )ang membutuhkan seksio sesaria darurat.

/arena bahu atau kepala kadang-kadang tidak keluar setelah badan lahir,

beberapa ahli obstetrik memilih tindakan seksio sesaria untuk semua kasus

presentasi bokong. ngka seksio sesaria untuk presentasi bokong sekitar 0-

$00.


18/48

berpredisposisi men)ebabkan prolapsus tali pusat saat ketuban pecah, sehingga

persalinan harus dengan seksio sesaria. Presentasi gan$ateradi bila salah satu

ekstremitas memasuki panggul bersama-sama dengan kepala atau bokong.

Persalinan pervaginam biasan)a masih mungkin selama ekstremitas dapat tertarik

kembali saat proses persalinan.

1erhalangn)a bahu oleh simfisis pubis, atau $istosia bahu, merupakan

komplikasi persalinan sekitar 0,'-' dan merupakan pen)ebab utama trauma

lahir. +aktor risiko )ang paling penting adalah ma&rosomia anin. istosia bahu

biasan)a sulit untuk diprediksi. Ceberapa manuver obstetrik dapat digunakan

untuk membebaskann)a, tapi persalinan lama akibat hal tersebut dapat

men)ebakan asfiksia anin. 8nduksi dengan anestesi umum dapat dilakukan, ika

kateter epidural tidak tersedia pada sentra )ang bersangkutan.

6# @estasi 2ultipel

@estasi multipel teradi pada sekitar $ diantara 70 kelahiran dan sering

berhubungan dengan ' komplikasi utama presentasi bokong dan prematuritas.

nestesi diperlukan untuk versi, ekstraksi, dan seksio sesaria. Ca)i kedua "atau

)ang berikutn)a# sering mengalami depresi dan asfiksia dibanding )ang pertama.

nestesi regional dapat meringankanEmenghilangkan n)eri selama persalinan,

meminimalkan kebutuhan akan depresan SSP, dan mempersingkat interval

kelahiran ba)i pertama dan kedua. Ceberapa studi memaparkan bah!a status

asam-basa dari ba)i kembar kedua lebih baik ika digunakan anestesia epidural.

Pasien dengan gestasi multipel, lebih mudah mengalami hipotensi setelah

kompressi aortokaval, khusun)a setelah anestesia regional. Pendorongan uterus ke

kiri dan pemberian cairan iv diharuskan pada anestesi regional. Caik anestesi

regional maupun umum dapat digunakan pada seksio sesaria tapi anestesi regionallebih mengurangi risiko depresi neonatus.

=# Perdarahan nterpartum

. Plasenta Previa

8nsidensi komplikasi ini berkisar 0,5 pada kehamilan. Plasenta previa sering

teradi pada pasien dengan ri!a)at seksio sesaria sebelumn)a atau miomektomi

uterus. +aktor risiko lain antara lain multiparitas, ibu usia lanut, serta plasenta

)ang besar. Plasenta dapat secara total menutupi &:8 "plasenta previa sentral atau

20


19/48

totalis#, atau dapat han)a sebagian "plasenta previa parsial#, atau didekat &:8

tanpa mele!ati tepin)a "plasenta letak rendah atau plasenta marginalis#. /eluhan

utama plasenta previa biasan)a perdarahan vagina disertai n)eri. 2eskipun

perdarahan sering berhenti spontan, perdarahan hebat dapat teradi kapan saa.

Saat usia kehamilan kurang dari 3= minggu dan perdarahan masih ringan sampai

sedang, pasien biasan)a diterapi dengan tirah baring dan observasi. Setelah 3=

minggu, persalinan biasan)a dilakukan melalui seksio sesaria. Pasien dengan

plasenta letak rendah dapat dilakukan "meskipun arang# persalinan pervaginam

ika perdarahann)a ringan.

Semua parturien dengan perdarahan pervaginam harus diduga mengalami

pasenta previa sampai dibuktikan tidak. Pemeriksaan ultrasound abdominal dapat

menentukan letak plasenta dan menegakkan diagnosis. ;ika pasien stabil dan

resusitasi cairan sudah diberikan, anestesia regional lebih dianurkan. ;ika ada

perdarahan aktif atau pasien tidak stabil, maka seksio sesaria segera dilakukan

diba!ah anestesi umum. 8nfus cairan ' alur harus diberikan pada pasien tersebut

karena defisit cairan intravaskular harus diganti seagresif mungkin, dan darah

sudah harus tersedia untuk transfusi. Perdarahan dapat berlanut setelah persalinan

karena tempat implantasi plasenta pada bagian segmen ba!ah rahim "SC# tidak

berkontraksi baik "seperti istirahat#.

i!a)at plasenta previa atau seksio sesaria sebelumn)a meningkatkan risiko

teradin)a plasenta akreta, plasenta inkreta, dan plasenta perkreta pada kehamilan

berikutn)a. Pada keadaan ini, plasenta menadi lebih aderen "mudah melekat#

pada permukaan uterus, berinvasi ke otot, atau berpenetrasi sampai ke seluruh

miometrium sehingga plasenta menadi susah atau tidak mungkin terpisah dari

uterus. /ondisi seperti ini secara bertahap akan men)ebabkan perdarahan )angmengancam i!a maternal. (isterektomi uterus setalah ba)i lahir biasan)a

diperlukan untuk mengontrol perdarahan )ang hebat setelah terlepasn)a plasenta.

/oagulopati sering tersadi dan membutuhkan koreksi dengan komponen-

komponen darah.

C. Solusio Plasenta

Pelepasan prematur plasenta normal merupakan komplikasi kehamilan )ang

teradi sekitar $-', dan diduga sering men)ebabkan kematian anin intrapartum.

21


20/48

Perdarahan sampai ke lapisan dasar desidua men)ebabkan pelepasan plasenta.

Buasn)a hematoma akan mempercepat proses pemisahan plasenta. arah

biasan)a meluas sampai ke miometrium "uterus %ouvelaire#. /eban)akan solusi

sifatn)a ringan "deraat 8# tapi solusio )ang berat "deraat 888# mencapai '5.

+aktor risiko antara lain hipertensi, trauma, tali pusat pendek, mutiparitas,

pecandu alkohol, pengguna kokain, dan uterus abnormal. Pasien biasan)a

mengeluh perdarahan vagina dan n)eri disertai kontraksi dan lunakn)a uterus.

iagnosis ditegakkan dengan men)ingkirkan kemungkinan plasenta previa

melalui ultrasound abdominal. Solusio ringan sampai sedang dapat diatasi dengan

persalinan pervaginam ika anin telah berusia 3= minggu, tapi seksio sesaria

emergensi diharuskan saat ada tanda-tanda ga!at anin. +aktor )ang diperhatikan

dalam memilih antara anestesi regional atau umum adalah tingkat kedaruratan

persalinan, kestabilan hemodinamik pasien, dan adan)a koagulopati. Perdarahan

dapat tetap berada dalam uterus dan men)ebabkan taksiran perdarahan menadi

lebih sedikit. Solusio plasenta berat dapat men)ebabkan koagulopati, khususn)a

setelah kematian anin. /adar fibrinogen sedikit menurun "$50-'50 mgEdB#

dengan solusio sedang tapi dengan cepat kurang dari $50 mgEdB akibat kematian

anin. /oagulopati diduga teradi akibat aktvasi plasminogen sirkulasi

"fibrinolisis# dan pelepasan tromboplastin aringan )ang mempresipitasi

berkurangn)a faktor V dan V888, serta peningkatan penghancuran fibrin. Solusio

berat merupakan kedaruratan )ang mengancam i!a )ang membutuhkan seksio

sesaria darurat di ba!ah anestesi umum. alam hal ini, transfusi daraf masif,

termasuk penggantian faktor koagulasi dan trombosit dibutuhkan.

%. uptur :teri3,4

uptur uteri relatif arang teradi "$$000-3000 persalinan# tapi dapat teradiselama persalinan sebagai akibat "$# dehisensi skar pada seksio sesaria "klasik#

sebelumn)a "VC%#, miomektomi luas, atau rekonstruksi uterusK "'# manipulasi

intrauterine atau penggunaan forseps "iatrogenik#K atau "3# ruptur spontan setelah

persalinan )ang lama pada pasien dengan kontraksi hipertonik "khususn)a bila

diinfus oksitosin#, disproporsi fetopelvik, atau pada uterus )ang sangat besar, tipis

dan lemah. uptur uteri dapat siketahui dengan adan)a perdarahan )ang elas atau

adan)a hipotensi akibat perdarahan abdomen tersembun)i. 2eskipun anestesi

22


21/48

epidural dilakukan untuk persalinan, ruptur uteri sering mempercepat onset n)eri

abdominal dan hipotensi. :ntuk itu, anestetik lokal dengan konsentrasi encer

untuk anestesi epidural pada a!al persalinan dapat digunakan. Penanganan

membutuhkan resusitasi volume dan laparatomi segera di ba!ah anestesi umum.

Bigasi arteri iliaka interna "hipogastrik# dengan atau tanpa histerektomi mungkin

diperlukan untuk mengontrol perdarahan intraoperatif.

# /etuban Pecah ini an /oriamniositis

/etuban Pecah ini "/P# teradi ika ketuban pecah sebelum inpartu. p(

cairan amnion men)ebabkan kertas nitraJin berubah !arna dari biru menadi

kuning. /P merupakan komplikasi kehamilan sekitar $0 dan meningkat

sampai 35 pada persalinan prematur. +aktor predisposisi antara lain serviks

pendek, /P sebelumn)a atau persalinan preterm, infeksi, gestasi multipel,

polihidramnion, dan perokok. Persalinan spontan dapat teradi dalam '4 am

setelah pecahn)a ketuban pada 70 pasien. Penatalaksanaan /P harus

seimbang pada keadaan dimana terdapat risiko infeksi dan prematuritas anin.

Persalinan biasan)a diindikasikan setalah usia kehamilan 34 minggu. Pasien

dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu dapat diberi terapi profilaksis

dengan antibiotik dan tokolitik selama 5-= hari untuk membantu pematangan

organ-organ anin. Pemanangan interval antara /P dan onset kelahiran

meningkatkan insidensi korioamnionitis. /P uga merupakan predisposisi

endometritis postpartum.

/orioamnionitis menggambarkan suatu infeksi membran korionik dan

amnionik, dan dapat melibatkan plasenta, uterus, tali pusat, dan anin. @angguan

ini merupakan komplikasi $-' kehamilan dan biasan)a "tapi tidak selalu#

berhubungan dengan kantong amnion )ang tidak sterilEnormal, dan menadi rentanterhadap infeksi bakteri assenderen dari vagina saat serviks berdilatasi atau saat

ketuban pecah. 8nfeksi intra-amniotik arang teradi karena pen)ebaran

hematogenus bakteri atau retrograde dari tuba fallopi. /omplikasi utama

korioamnionitis pada maternal antara lain disfungsi kelahiran, )ang akhirn)a

ditangani dengan seksio sesaria, infeksi intraabdominal, septikemia, dan

perdarahan postpartum. /omplikasi anin antara lain lahir prematur, asidosis,

hipoksia, dan septikemia.

23


22/48

iagnosis korioamnionits ditegakkan dengan inde* kecurigaan )ang besar.

1anda-tanda klinik mencakup demam "G3o%#, takikardi maternal dan anin,

kelmahan uterus, dan cairan ketuban )ang purulen dan berbau aneh. (itung

leukosit darah han)a berguna ika benar-banar meningkat karena pada persalinan

normal memang meningkat "normal berkisar $5.000E B#. /adar protein reaktif %

biasan)a meningkat "G' mgEdB#. Pe!arnaan gram pada cairan amnion diperoleh

melalui amniosentesis )ang berguna men)ingkirkan dugaan infeksi lain.

Penggunaan anestesi regional pada pasien dengan korioamnionitis masih

kontroversial karena adan)a teori mengenai peningkatan risiko meningitis

danEatau abses epidural. isiko untuk hal tesebut sangat rendah dan belum

terbukti. Selain itu, terapi antibiotik antepartum tampakn)a dapat mengurangi

morbiditas maternal dan anin. 2eskipun demikian, gangguan stabilitas

hemodinamik setelah simpatektomi telah terbukti, khususn)a ika ditemukan

pasien )ang menggigil, demam tinggi, takipnea, perubahan status mental, atau

sedikit hipotensi. /arena itu, ika ada tanda-tanda septikemia, trombositopenia,

atau koagulopati, keban)akan klinisi menganurkan anestesi regional pada pasien

dengan korioamnionitis disertai pemberian antibiotik. Saat anestesi umum

menadi pilihan, risiko gagaln)a intubasi dan aspirasi harus dipertimbangkan

dibanding memilih infeksi spinal setelah anestesi regional.

7# Persalinan Preterm3,4

Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan )ang teradi saat usia

kehamilan antara '0 N 3= minggu dan merupakan komplikasi tersering pada

trimester ketiga. (ampir kelahiran infant di S dilahirkan sebelum aterm.

+aktor penting dari ibu )ang berpengaruh antara lain usia lanut, D% )ang tidak

adekuat, tingkah laku )ang aneh, meningkatn)a aktivitas fisik, infeksi, danpen)akit lain atau komplikasi selama kehamilan.

kibat ukuran )ang kecil dan perkembangan )ang tidak sempurna, infant

preterm khususn)a )ang diba!ah usia 30 minggu atau berat kurang dari $500

gram, maka komplikasi infant auh lebih besar dibanding infant aterm. /P

merupakan pen)ebab ketiga ternban)ak kelahiran prematur, gabungan /P dan

kelahiran prematur meningkatkan kemungkinan penekanan tali pusat )ang

berakibat hipoksemia dan asfiksia anin. 8nfant preterm, dan khususn)a dengan

24


23/48

presentasi bokong cenderung mengalami prolapsus tali pusat selama persalinan.

Selain itu, produksi surfaktan )ang belum adekuat sering mengarah ke sindrom

distress pernapasan idiopatik "8S# atau pen)akit membran hialin "(2#

setelah kelahiran. /adar surfaktan umumn)a adekuat setelah usia kehamilan 35

minggu. /alsifikasi kalsium )ang halusEsedikit merupakan predisposisi teradin)a

perdarahan intrakranial pada neonatus tersebut saat persalinan pervaginam.

;ika persalinan preterm teradi sebelum 35 minggu usia kehamilan, tirah baring

dan terapi tokolitik biasan)a mulai dilakukan. Penanganan biasan)a berhasil pada

=5 pasien. Persalinan ditunda hingga paru sudah matur dan produksi surfaktan

pulmoner sudah cukup )ang dibuktikan dengan amniosentesis. isiko sindrom

distress respiratori "S# dikatakan berkurang ika rasio lesitinEsfingomielin

cairan amnion lebih dari '. @lukokortikoid "betametason# dapat diberikan untuk

menginduksi produksi surfaktan pulmoner, )ang diberikan minimal '4-4 am.

ntibiotik profilaksis "penisilin# diberikan pada pasien sampai hasil kultur untuk

grup streptokokkus C negatif. 1okolitik )ang paling sering digunakan adalah

agonis >-'-adrenergik "ritodrine atau terbutaline# dan magnesium "6 gram iv

selama 30 menit diikuti '-4 gramEam#K alkohol iv tidak lagi digunakan. itodrin

"$00-350 gEmenit iv# dan terbutalin "',5-5 mg peroral setiap 4-6 am# uga

memiliki beberapa aktivitas reseptor >$-adrenergik beserta efek sampingn)a.


24/48

anin, presentasi bokong, retardasi pertumbuhan intrauterine, atau kegagalan

proses persalinan. nestesi regional atau umum dapat dilakukan tapi karena infant

preterm lebih sensitif terhadap seluruh depresan SSP, anestesi regional lebih

dipilih. -adrenergik dapat men)ebabkan bertambahn)a

komplikasi anestesi umum. (alotan, pankuronium, ketmin, dan efedrin harus

digunakan secara kontin)u. (ipokalemia biasan)a teradi akibat ambilan

potassium oleh sel dan arang membutuhkan penanganan tapi dapat meningkatkan

sensitifitas terhadap relaksan otot, )ang mempredisposisi teradin)a hipotensi

"sekunder akibat vasodilatasi#.


25/48

prostasiklin "P@8'#. 19'merupakan vasokonstriktor kuat dan promotor agregasi

trombosit, sementara P@8' merupakan vasodilator kuat dan inhibitor agregasi

trombosit. isfungsi endotelial dapat mengurangi produksi nitrit oksida dan

meningkatkan endothelin-$ )ang merupakan vasokonstriktor kuat dan aktivator

trombosit. egulasi abnormal radikal bebas oksigen dan peroksidasi lemak uga

berperan penting dalam alur ini. 1rauma vaskuler dan endotelial menurunkan

perfusi plasenta dan dapat mengarah ke manifestasi sistemik )ang luas.

2anifestasi utama P8( lainn)a antara lain "$# vasospasme generalisata, "'#

penurunan volume intravaskuler, "3# penurunan filtrasi glomerulus, dan "4# edema

generalisata "tabel 43-6#. P8( berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas baik

maternal maupun anin dan ditegakkan ika tekanan darah lebih dari $60E$$0

mm(g, proteinuria lebih dari 5 grEdB, oligouria "L500 mBEhari#, edema paru,

manifestasi SSP "sakit kepala, gangguan penglihatan, dan keang#, gangguan

hepatik atau sindrom (


26/48

Kar$io%as&uler

Peningkatan volume

intravaskuler

Peningkatan resistensi arteriole

(ipertensi

@agal ;antung

ematologi

/oagulopati

1rombositopenia

isfungsi trombosit

Pemanangan !aktu parsial tromboplastian

"P11#

(emolisis mikroangiopatik

b# Penanganan :mum

Penanganan )ang dilakukan antara lain tirah baring, sedasi, obat antihipertensi

"biasan)a labetalol 5-$0 mg iv, hidralaJin 5 mg iv, atau metildopa '50-500 mg

peroral#, dan 2gS&44-6 m


27/48

perdarahan masih dipertan)akan. Pada anestesi epidural terlihat adan)a penurunan

sekresi katekolamin dan perbaikan perfusi uteroplasenta pada pasien-pasien ini,

sehingga teradin)a hipotensi harus dihindari. kan biaksana bila diberikan bolus

cairan koloid "'50-500 mB# sebelum aktivasi epidural dan dapat lebih efektif

dibanding kirstaloid untuk koreksi hipovolemia serta mencegah hipotensi dalam.

Pemasangan alur infus pada vena sentral dapat berguna untuk mengetahui umlah

penggantian cairan, karena bagaimanapun, kateter arteri pulmonal harus

digunakan pada kasus-kasus berat "seperti hipertensi menetap, oligouria menetap,

hipoksemia atau edema pulmonal )ang elas#. Penggunaan test dose )ang

mengandung epinefrin untuk anestesi epidural masih kontroversi karena

kemampuann)a masih dipertan)akan "lihat bagian sebelumn)a tentang

pencegahan ineksi intravaskular )ang tak disengaa# dan adan)a risiko hipertensi

eksaserbasi. (ipotensi dapat ditangani dengan vasopresor dosis rendah "efedrin 5

mg# karena pasien cenderung sangat sensitif terhadap obat ini.

Pemantauan tekanan darah intra-arterial diindikasikan pada pasien dengan

hipertensi berat baik pada anestesi regional maupun anestesi umum.

Ditroprusside, trimetafan, dan nitrogliserin iv biasan)a perlu untuk mengontrol

tekanan darah selama anestesi umum. Penambahan 5-$0 mg Babetalol iv uga

efektif untuk mengontrol respon hipertensi terhadap intubasi dan tidak

menganggu aliran darah plasenta. /arena 2g berpotensiasi terhadap relaksan otot,

dosis relaksan otot nondepolarisasi harus dikurangi pada pasien )ang menerima

terapi 2g dan dipantau melalui stimulator saraf perifer.

$$# Pen)akit ;antung$,3

Perubahan kardiovaskuler sehubungan dengan kehamilan, persalinan, dan

kelahiran dapat men)ebbakan pen)akit antung dekompensasi pada !anita hamil"' parturien# selama periode tersebut. 2eskipun keban)akan pasien mengalami

pen)akit antung rematik, akibat kehamilan, lebih ban)ak parturien )ang

menunukkan lesi antung kongenital. Penanganan anestetik dilakukan dengan

teknik )ang secara langsung meminimalkan pertambahan tekanan darah pada saat

persalinan dan kelahiran anin. Pentalaksanaan khusus pada lesi )ang bervariasi

didiskusikan di bab lain. Pasien dapat dibagi menadi $ sampai ' kelompok.

Pasien pada kelompok $ mencakup mereka dengan pen)akit katup mitral,

29


28/48

insufisiensi aorta atau lesi kongenital dengan shunt kiri ke kanan. nestesi

regional pada pasien-pasien ini akan lebih bermanfaat utaman)a anestesi epidural

kontin)u. 8nduksi simpatektomi menurunkan baik preload maupun afterload,

mengurangi kongesti pulmonal, dan pada beberapa kasus meningkatkan curah

antung.

Pasien pada kelompok ' mencakup mereka dengan stenosis aorta, lesi

kongenital dengan shunt kiri kanan ke kiri atau dua arah, atau hipertensi pulmonal

primer. nestesi regional umumn)a mengganggu pada kelompok ini. Penurunan

aliran balik "preload# atau afterload biasan)a ditoleransi buruk. Pasien-pasien ini

lebih baik ditangani di ba!ah opioid intraspinal saa, medikasi sistemik, blok

saraf pudendus, atau anestesi umum "ika perlu#.

$'#


29/48

sirkulasi )ang tiba-tiba. @eala klinis a!al memperlihatkan tromboembolisme

paru akut, emboli udara vena, septikemia luas, atau ruptur hepatik atau perdarahan

serebral pada pasien dengan to*emia.

Penanganan antara lain resusitasi kardiopulmoner )ang agresif, stabilisasi, dan

pera!atan suportif. Saat gagal antung teradi sebelum ba)i lahir, kompressi dada

merupakan tindakan )ang paling baik. /ompressi aortokaval mengganggu

resusitasi pada posisi supine, sementara kompressi dada kurang efektif pada posisi

miring ke lateral. Selain itu, cara terbaik persalinan )ang menamin keamanan

maternal dan anin adalah persalinan dengan seksio sesaria darurat. Sekali pasien

teresusitasi, stabilisasi dengan ventilasi mekanik, cairan, dan inotropik sangat baik

dilakukan disertai pemantauan invasif. toni uteri diterapi dengan oksitosin dan

metilergometrin, sementara koagulopati signifikan diterapi dengan faktor

koagulasi dan trombosit berdasarkan penemuan laboratorium.

$3# Perdarahan Postpartum

/ompilkasi ini biasan)a diduga teradi ika kehilangan darah postpartum lebih

dari 500 mB. (ampir 4 parturien mengalami perdarahan postpartum, dimana

biasan)a berhubungan dengan kala tiga lama, preeklampsia, gestasi multipel,

persalinan dengan forsep, dan episiotemi mediolateral. Pen)ebab )ang sering

antara lain atoni uteri, retensi plasenta, laserasi obstetrik "alan lahir#, inversio

uteri, dan penggunaan Jat tokolitik sebelum kala pengeluaran. toni sering

berhubungan dengan overdistensi uterus "gestasi multipel dan polihidramnion#.

@angguan pembekuan uga dapat bertanggung a!ab "arang#.

Seorang anestesiologis biasan)a dikonsul untuk pemberian resusitasi cairan

"dan darah#, begitu uga untuk pemberian anestesi, sehingga pemeriksaan teliti

pada vagina, serviks, dan uterus perlu dilakukan. Baserasi perineum biasan)adapat diperbaiki dengan infiltrasi anestesi lokal atau blok saraf pudendus.

2eskipun direncanakan pemberian anestesi epidural dan spinal pada sentra )ang

dilengkapi fasilitas untuk itu setelah pemeriksaan pasien, suplementasi dengan

opioid, nitrit oksida, atau keduan)a mungkin diperlukan. Cila ditemukan

hipovolemia, induksi anestesi spinal atau epidural dikontraindikasikan. nestesi

umum biasan)a dibutuhkan untuk masase uterus bimanual, ekstraksi manual

retensi plasenta, pengembalian inversio uterus, atau penahitan laserasi )ang besar.

31


30/48

toni uterus harus diterapi dengan oksitosin "'0-30 :EB iv drips#, metilergometrin

"0,' mg 82#. Baparatomi emergensi dan histerektomi mungkin diperlukan pada

sentra tertentu "arang#. Bigasi cepat arteri iliaka interna "hipogastrik# dapat

membantu menghindari histerektomi untuk mengurangi kehilangan darah.

2.#.2 Anestesi a$a Se&sio Sesarea

Seksio sesarea merupakan lahirn)a anin melalui insisi dinding abdomen

"laparotomi# dan dinding uterus "histerektomi#. efinisi ini tidak mencakup

pengeluaran anin pada kasus ruptur uteri atau pada kasus kehamilan abdomen.$3

2.#.2.1 In$i&asi Se&sio Sesarea

$# 8ndikasi bsolut

2enurut Dor!itJ indikasi absolut seksio sesarea dibagi atas

a. Cerasal dari ibu

i. 8nduksi persalinan )ang gagal

ii. Proses persalinan tidak mau "distosia persalinan#

iii. isproporsi sefalopelvik

b. :teroplasenta

i. Cedah uterus sebelumn)a "sesar klasik#

ii. i!a)at ruptur uterus

iii. &bstruksi alan lahir "fibroid#

iv. Plasenta previa, abruptio plasenta berukuran besar

c. ;anin

i. @a!at aninE hasil pemeriksaan anin tidak me)akinkan

ii. Prolaps tali pusat

iii. 2alpresentasi anin'# 8ndikasi elatif

8ndikasi relatif dalam seksio sesarea terbagi atas $'

a. ri!a)at ibu

i. bedah sesar elektif berulang

ii. pen)akit ibu

b. uteroplasenta

i. ri!a)at bedah uterus sebelumn)a

32


31/48

ii. presentasi funik pada saat persalinan

c. anin

i. malpresentasi anin

ii. makrosomia

iii. kelainan anin

2.#.2.2.Kontrain$i&asi Se&sio Sesarea

/ontraindikasi tindakan seksio sesarea meliputi infeksi piogenik dinding

abdomen, anin abnormal )ang tidak dapat hidup, anin mati "kecuali untuk

men)elamatkan n)a!a ibu# dan kurangn)a fasilitas, perlengkapan atau tenaga

)ang sesuai.3,4

2.#.2.# Anestesi Pa$a Se&sio Sesarea1#'1#

1) Anestesi Regional

Pelaksanaan blok epidural E blok spinal bersifat spesialistik, sehingga

sebaikn)a diserahkan kepada dokter ahli anastesia. Sebagai gambaran, berikut ini

dikemukakan beberapa hal tentang anastesia epidural atau spinal.

alam melakukan tindakan kecil pada obstetri dan ginekologi, seperti

penahitan kembali luka episiotomi, dilatasi dan kuretase, atau biopsi dianurkan

untuk melakukan anastesia secara intravena "lebih mudah dan aman#. inegara

)ang sudah mau, keban)akan kasus persalinann)a memerlukan tindakan

anastesia lumbal, sakral, atau kaudal.

o Analgesi/blok epidural (lumbal) < sering digunakan untuk persalinan per

vaginam.

o Anestesi epidural atau spinal : sering digunakan untuk persalinan perabdominamEsectio cesarea.

Keuntungan :

2engurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga keadian depresi anin

dapat dicegahEdikurangi.

8bu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam

persalinan.

33


32/48

isiko aspirasi pulmonal minimal "dibandingkan pada tindakan anestesi

umum#

;ika dalam peralanann)a diperlukan sectio cesarea, alur obat anestesia

regional sudah siap.

Kerugian :

$. (ipotensi akibat vasodilatasi "blok simpatis#

'. Faktu mula kera "time of onset# lebih lama

3. /emungkinan teradi sakit kepala pasca punksi. "Post Dural Punction

HeadacheE PP(#

4. :ntuk persalinan per vaginam, stimulus n)eri dan kontraksi dapat menurun,

sehingga kemauan persalinan dapat menadi lebih lambat.

Kontraindikasi :

a Pasien menolak

! 8nsufisiensi utero-plasenta

c S)ok hipovolemik

d 8nfeksi E inflamasi E tumor pada lokasi ineksi

e Sepsis

f @angguan pembekuan

g /elainan SSP tertentu

"eknik :

Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-$000 cc cairan

kristaloid "inger Baktat#.

$5-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida

&bservasi tanda vital

=i$ural posisi pasien lateral dekubitus atau duduk membungkuk,

dilakukan punksi antara vertebra B'-B5 "umumn)a B3-B4# dengan

arumEtrokard. uang epidural dicapai dengan perasaan Ohilangn)a tahanan

pada saat arum menembus ligamentum flavum.

Sinal > subara&noi$ posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi

antara B3-B4 "di daerah cauda e#uina medulla spinalis#, dengan arum E

trokard. Setelah menembus ligamentum flavum "hilang tahanan#, tusukan

34


33/48

diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan

subaraknoid. 8dentifikasi adalah dengan keluarn)a cairan cerebrospinal, ika

st)let ditarik perlahan-lahan.

/emudian obat anestetik diineksikan ke dalam ruang epidural E subaraknoid.

/eberhasilan anestesi diui dengan tes sensorik pada daerah operasi,

menggunakan arum halus atau kapas.

;ika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. aerah punksi ditutup

dengan kasa dan plester.

/emudian posisi pasien diatur pada posisi operasi E tindakan selanutn)a.

@ambar '.$ %ara Pemberian nestesi egional

$!at anestetik yang digunakan

Bidocain $-5, bupivacain 0.'5-0.=5, atau chlorprocain '-3 .osis )ang

dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.

Komplikasi yang mungkin ter%adi

;ika teradi ineksi subarachnoid )ang tidak diketahui pada rencana anestesi

epidural dapat teradi total spinal anesthesia, karena dosis )ang dipakai lebih

tinggi. @eala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai

disertai henti napas dan henti antung. Pasien harus diatur dalam posisi telentang E

35


34/48

supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan ventilasi &' $00 dengan mask

disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan intubasi. (ipotensi

ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine.

8neksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan

kehilangan kesadaran. /adang teradi uga serangan keang. (arus dilakukan

intubasi pada pasien, menggunakan $.0 N $.5 mgEkgCC suksinilkolin, dan

dilakukan hiperventilasi untuk mengatasi asidosis metabolik.

/omplikasi neurologik )ang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi

dura. 1erapi dengan istirahat baring total, hidrasi "G3 BEhari#, analgesik, dan

pengikat E korset perut "abdominal binder#.

2) Anestesi Umum

1indakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam E sectio

cesarea.

&ndikasi :

$. @a!at anin.

'. da kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.

3. iperlukan keadaan relaksasi uterus.

Keuntungan :

$. 8nduksi cepat.

'. Pengendalian alan napas dan pernapasan optimal.

3. isiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.

Kerugian :

$. isiko aspirasi pada ibu lebih besar.'. apat teradi depresi anin akibat pengaruh obat.

3. (iperventilasi pada ibu dapat men)ebabkan teradin)a hipoksemia dan asidosis

pada anin.

4. /esulitan melakukan intubasi tetap merupakan pen)ebab utama mortalitas dan

morbiditas maternal.

"eknik :

36


35/48

$. Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan $5-30 menit

sebelum operasi, observasi tanda vital, pasien diposisikan dengan uterus digeser E

dimiringkan ke kiri.

'. ilakukan preoksigenasi dengan &' $00 selama 3 menit, atau pasien diminta

melakukan pernapasan dalam seban)ak 5 sampai $0 kali.

3. Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap,

dilakukan rapid-se#uence induction dengan propofol ' N '.5 mgEkgCC atau

ketamine $-'mgEkg dan $,5 mgEkgCC suksinilkolin.

4. ilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal

dikembangkan. ialirkan ventilasi dengan tekanan positif.

5. &'-D'& 50-50 diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diineksikan

melalui infus. apat uga ditambahkan inhalasi $.0 sevofluran, 0.=5 isofluran,

atau 0.5 halotan, sampai anin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun.

6. &bat inhalasi dihentikan setelah tali pusat diepit, karena obat-obat tersebut

dapat men)ebabkan atonia uteri.

=. setelah melahirkan ba)i dan plasenta, '0 8: oksitosin didrip 8V dan 0,' mg

methergin 82E dalam $00 ml normal salin di drip perlahan.

. Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans

"D'&EnarkotikErelaksan#, atau ika ada hipertensi, anestetik inhalasi )ang kuat

uga dapat digunakan dengan konsentrasi rendah.

7.


36/48

2acam-macam anestesi intravena

a# Pentotal "golongan barbiturate#Penggunaan pentotal dalam bidang obstetri dan ginekologi ban)ak dituukan

untuk induksi anestesia umum dan sebagai anestesia singkat.

Dosis pentotal

osis pentotal )ang dianurkan adalah 5 mgEkg CC dalam larutan ',5

dengan p( $0., tetapi sebaikn)a han)a diberikan 50-=5 mg.

Keuntungan pentotal

%epat menimbulkan rasa mengantuk "sedasi# dan tidur "hipnotik#.

38


37/48

1ermasuk obat anestesia ringan dan keran)a cepat.

1idak terdapat delirium

%epat pulih tanpa iritasi pada mukosa saluran napas.

Komplikasi pentotal

Bokal "akibat ekstravasasi#, dapat men)ebabkan nekrosis

asa panas "bila pentotal langsung masuk ke pembuluh darah arteri#

epresi pusat pernapasan

eaksi vertigo, disorientasi, dan anfilaksis

Kontraindikasi pentotal

Pentotal merupakan kontraindikasi pada pasien-pasien )ang disertai keadaan

berikut

@angguan pernafasan

@angguan fungsi hati dan ginal

nemia

lergi terhadap pentotal

pabila dilakukan anestesi intravena menggunakan pentotal, sebaikn)a

pasien dira!at inap karena efek pentotal masih diumpai dalam !aktu '4 am,

dan hal ini membaha)akan bila pasien sedang dalam peralanan.

b# /etamin

/etamin termasuk golongan non barbiturat dengan aktivitas Orapid setting

general anaesthesia, dan diperkenalkan oleh omine dan %arses pada tahun

$765.

Sifat ketamin

o


38/48

o 2en)ebabkan depresi pernapasan )ang ringan "vasodilatasi bronkus#

Premedikasi pada anestesia umum ketamin

Pada anestesia umum )ang menggunakan ketamin, perlu dilakukan

premedikasi dengan obat-obat sebagai berikut

Sulfas atropin, untuk mengurangi timbuln)a rasa mual E muntah

Valium, untuk mengurangi disorientasi dan halusinasi

Dosis ketamin

osis ketamin )ang dianurkan adalah $-' mgEkg CC, dengan lama kera

sekitar $0-$5 menit. osis ketamin )ang dipakai untuk tindakan Q /

"dilatasi dan kuretase# atau untuk reparasi luka episiotomi cukup 0,5 N $

mgE/g CC.

&ndikasi anestesi ketamin

Pada opersasi obstetri dan ginekologi )ang ringan dan singkat

8nduksi anastesia umum

Cila ahli anastesia tidak ada, sedangkan dokter memerlukan tindakan

anastesia )ang ringan dan singkat.

Kontra indikasi anastesia ketamin 'ketalar

(ipertensi )ang melebihi $50 E $00 mm(g

ekompensasi kordis

/elainan i!a

Komplikasi anastesia ketamin

1eradi disorientasi

2ual E muntah, diikuti aspirasi )ang dapat membaha)akan pasien dan

dapat menimbulkan pneumonia. :ntuk menghindari teradin)a komplikasi karena tindakan anastesia

sebaikn)a dilakukan dalam keadaan perut E lambung kosong.

Setelah pasien dipindahkan ke ruangan inap, pasien diobservasi dan

posisi tidurn)a dibuat miring "ke kiri E kanan#, sedangkan letak kepalan)a

dibuat sedikit lebih rendah.

c# nastesia analgesia dengan valium

40


39/48

Valium tergolong obat penenang "tranHuiliJer#, )ang bila diberikan dalam

dosis rendah bersifat hipnotis. &bat ini arang digunakan secara sendiri

"tunggal#, dan selalu diberikan secara 8V bersama dengan ketamin, dengan

tuuan mengurangi efek halusinasi ketamin.

Dosis (alium

$0 g 8V atau 82. Cila digunakan untuk induksi anastesi, dosis n)asebesar 0,'

N 0,6 mgEkg CC.

d# iprivan

/omposisi diprivan adalah sebagai berikut

$0 min)ak kacang kedelai

$,' fosfatida telur

','5 gliserol

/eseluruhann)a merupakan larutan $ dalam air, dalam bentuk emulsi.

iprivan sangat baik karena tidak memerlukan obat premedikasi. isamping

itu kesadaran pasien pulih dengan cepat, tanpa teradi perubahan apapun.

iprivan uga tidak menimbulkan depresi pusat pernafasan ataupun gangguan

antung. &leh karena itu, ketika diprivan digunakan untuk pertama kalin)a

pada tahun $7==, obat ini langsung menduduki tempat tertinggi untuk

kepentingan operasi-operasi )ang ringan dan singkat.

2.'. Anestesi Pa$a 9aaratomi (ine&ologi $an Non (ine&ologi2.'.1 9aaratomi

Pengertian laparatomi adalah insisi pembedahan melalui dinding perut atau

abdomen. Baparatomi merupakan operasi )ang dilakukan untuk membuka

abdomen "bagian perut#$4

a. 8ndikasi.

1indakan laparatomi biasa dipertimbangkan atas indikasi appendicitis,

hernia, kista ovarium, kanker serviks, kanker ovarium, kanker tuba falopi,

41


40/48

kanker uterus, kanker hati, kanker lambung, kanker kolon, kanker kandung

kemih, kehamilan ektopik, mioma uteri, peritonitis dan pangkreas.

b. ;enis-enis.

Baparatomi terdiri dari beberapa enis diantaran)a adalah

$# ndrenalektomi pengakatan salah satu atau kedua kelenar adrenal.

'# ppendiktomi operasi pengangkatan apendiks.

3# @astrektomi pengangkatan sepertiga distal lambung "duodenumE

eunum, mengangkat sel-sel penghasil gastrin dalam bagian sel

priental#.

4# (isterektomi operasi pengangkatan bagian uterus.

5# /olektomi seksisi bagian kolon atau seluruh kolon.

6# Defrektomi operasi pengangkatan ginal.

=# Pankreatektomi eksisi pangkreas.

# Prostatektomi operasi pengangkatan prostate.7# Seksio sesaria pembedahan untuk melahirkan anin dengan membuka

dinding ovarium.

$0# Sistektomi operasi pengangkat kandung kemih.

$$# Salpingo oofarektomi operasi pengangkat satu atau kedua tuba falopi

dan ovarium.

$'# Vagotomi pemotongan saraf vagus untuk menurunkan asam lambung

dan mengurangi stimulasi kolgenerik pada sel parietal dan

membuatn)a kurung responsive terhadap gastric.

2anaemen anestesi pada pasien )ang menalani pembedahan laparoskopi

harus mengakomodasi kebutuhan pembedahan dan sesuai dengan perubahan

fisologis )ang teradi selama pembedahan. Peralatan pemantauan disediakan

untuk deteksi dini komplikasi. Pemulihan anestesi harus cepat dengan efek

residual )ang minimal, dan antisipasi kemungkinan prosedur laparoskopi berubah

menadi laparotomi.$4,$5,$6

2.'.2 =%aluasi Pasien Preoerasi "an Preme$i&asi

/ontra indikasi medis pembedahan laparoskopi adalah relatif. Pembedahan

laparoskopi telah berhasil dilakukan pada pasien )ang mendapat antikoagulan,

!anita hamil, dan obesitas morbid.

Pneumoperitoneum tidak dikehendaki pada pasien dengan peningkatan tekanan

intracranial "tumor, h)drocephalus, trauma kepala#, hipovolumia,

ventrikuloperitoneal shunt, dan peritoneougular shunt. Pneumoperitoneum dapat

dilakukan secara aman pada pasien dengan shunt ini, dengan melakukan klem

pada shunt sebelum insuflasi peritoneum.


41/48

secara klinis tidak signifikan pada pasien glaucoma. Baparoskopi tanpa gas dapat

menadi alternatif laparoskopi )ang aman untuk semua kasus ini.

&leh karena efek samping peningkatan tekanan intraabdominal pada fungsi

ginal, pasien dengan gagal ginal harus mendapat perhatian khusus untuk

mengoptimalkan hemodinamik selama pneumoperitoneum, dan menghindari

penggunaan obat N obat nefrotoksik. Pada pasien dengan pen)akit respirasi,

laparoskopi lebih dipilih dibandingkan dengan laparotomi oleh karena disfungsi

respirasi pasca operasi lebih ringan.


42/48

dengan gagal antung kongestif )ang berat dan insufisiensi katup )ang terminal

lebih cenderung mengalami komplikasi kardiak daripada pasien denganpen)akit

antung iskemik selama laparoskopi. :ntuk pasien seperti ini keuntungan

laparoskopi pasca operasi harus dipertimbangkan dengan resiko intraoperasi

dalam menentukan pilihan apakah laparotomi atau laparoskopi.$,$7

2.'.# Te&ni& Anestesi

Pendekatan anestesi untuk operasi laparoskopi meliputi infiltrasi anestesi

lokal dengan sedatif intravena, anestesi epidural dan spinal, dan anestesi umum.

Pemilihan teknik anestesi tidak merupakan penentu dalam outcome pasien.

1idak ada teknik anestesi )ang secara klinis lebih superior dari pada teknik

lain, anestesi umum dengan ventilasi terkontrol tampakn)a merupakan teknik)ang paling aman untuk operasi laparoskopi.

nestesi lokal dibatasi untuk prosedur laparoskopi ginekologi singkat

"sterilisasi tuba perlaparoskopi, transfer intrafallopi# pada orang muda, sehat dan

pun)a motivasi. Falaupun pemulihan pasca operasi cepat, namun perasaan tidak

enakEn)aman pada pasien, dan visualisasi organ N organ intraabdomen )ang tidak

optimal merupakan pengecualian penggunaan teknik anestesi lokal ini untuk

laparoskopi kolesistektomi.

lternatif anestesi regional untuk operasi laparoskopi adalah anestesi epidural

dan spinal. nestesi regional ini tidak dianurkan sebagai teknik anestesi tunggal

karena pada operasi laparoskopi membutuhkan level blok )ang tinggi, perubahan

posisi )ang ekstrem, dan adan)a pneumoperitoneum )ang bisa men)ebabkan

gangguan mekanik respirasi. Baparoskopi ini membutuhkan blok pada level )ang

tinggi untuk mendapat relaksasi otot )ang lengkap dan untuk mencegah iritasi

diafragma )ang disebabkan oleh insuflasi gas dan manipulasi pembedahan.

Pada anestesi umum dengan intubasi endotrakea dan pemberian pelumpuh otot

disertai pemberian ventilasi tekanan positif lebih disukai karenan beberapa

alasan adan)a resiko regurgitasi )ang disebabkan peningkatan tekanan

intraabdominal saat insuflasiK perlun)a ventilasi terkontrol untuk mencegah

hiperkapnea, dibutuhkan tekanan inspirsi )ang tinggi secara relatif karena

pneumoperitoneumK kebutuhan relaksasi otot selama pembedahan karena tekanan

insuflasi )ang rendah, men)ediakan visualisasi )ang lebih baik, mencegah

pergerakan pasien )ang tidak diinginkan.

44


43/48

Pada saat induksi anestesi penting untuk menghindari inflasi lambung selama

ventilasi karena hal ini akan meningkatkan resiko trauma lambung saat insersi

trokars. Pemasangan pipa nasogastrik dan dekompresi lambung untuk

meminimalkan resiko perforasi organ visceral saat insersi trokar dan

mengoptimalkan visualisasi. 8ntubasi memberikan keuntungan pada pasien

obesitas untuk mengurangi hipoksemia, hiperkarbia, dan aspirasi. Penggunaan

teknik ventilasi spontan tidak dianurkan dalam perspektif adan)a

pneumoperitoneum intraoperasi dan posisi pasien.

Selama pneumoperitoneum kontrol ventilasi disesuaikan untuk

mempertahankan P


44/48

prosedur )ang pendek untuk pasien one da) care "&%#. Pemantauan kontin)u

terhadap p( esophagus dan kondisi klinis gagal mendeteksi refluk esophageal

pada pasien )ang menalani laparoskopi ginekologi dengan menggunakan B2.

:ntuk laparoskopi abdomen atas dan laparoskopi kolesistektomi dengan dengan

tekanan intraabdomen )ang tinggi, refluk esophageal tidak bisa diperkirakan dan

meningkatkan resiko regurgitasi pasif isi lambung. Penggunaan ballon pipa

endotrakeal mengurangi resiko aspirasi asam lambung karena refluk isi lambung.

'# Pelumpuh otot

Pemilihan obat N obat pelumpuh otot tergantung pada laman)a operasi dan

profil efek samping obat secara individual. everse terhadap obat pelumpuh otot

dengan neostigmin meningkatkan teradin)a mual muntah pasca operasi "P&DV#

setelah laparoskopi dibandingkan dengan pemulihan secara spontan, dan beberapa

klinisi menghindari reverse ini. Damun penelitian )ang lain menemukan tidak ada

efek pada insiden P&DV berkaitan dengan penggunaan neostigmin, khususn)a

pasien )ang menalani laparoskopi ginekologi )ang direncanakan ra!at alan,

penggunaan neostigmin dan glikopirolat tidak meningkatkan insiden atau beratn)a

P&DV. Cahkan adan)a residu pelumpuh otot )ang sedikit men)ebabkan geala

dan tanda distress )ang harus dihindari. Selanutn)a keuntungan tidak memakai

neostigmin harus diseimbangkan dengan resiko ketidakadekuatan reverse

pelumpuh otot

3# Ditrous &*ide "D'

Penggunaan D'& selama prosedur laparoskopi masih kontroversi karena

kemampuan D'& untuk berdifusi kedalam lumen usus )ang men)ebabkan

distensi, gangguan lapangan pembedahan, dan meningkatkan mual muntah pasca

operasi, namun secara klinis tidak signifikan pada prosedur pendek dan sedang.

D'& lebih mudah larut "309# dari pada Ditrogen "D '#, ruang udara tertutup akan

mengakumulasi D'& lebih cepat dari eliminasi D'.


45/48

laparoskopi ginekologi, mendapatkan penurunan mual muntah pasca operasi dari

47 menadi $= bila tidak menggunakan D'&.

4# &bat 8nduksi

Propofol merupakan obat induksi pilihan karena non emetogenik dan

pemulihann)a )ang baik. Propofol memberikan efek samping pasca operasi )ang

lebih kecil.

5# &bat nestesi 8nhalasi

(alotan meningkatkan insiden aritmia pada prosedur laparoskopi, khususn)a

bila teradi hiperkarbia penggunaan halotan sudah digantikan oleh obat N obat

inhalasi )ang baru seperti isofluran, desfluran, dan sevofluran )ang mempun)aiefek depresi miokardium lebih rendah dan kurang aritmogenik.

6# nalgesia

&pioid masih merupakan komponen penting untuk teknik balans anestesi

umum untuk prosedur laparoskopi. &pioid kera pendek seperti fentan)l,

alfentan)l dan remifentan)l bisa digunakan intraoperatif untuk mencegah stimulus

pembedahan )ang hebat. /esalahan interpretasi hasil kolangiografi intraoperasi

selama laparoskopi kolesistektomi dapat teradi karena penggunaan opioid dapat

men)ebabkan spasme spinkter oddi. Spasme spinkter oddi )ang disebabkan oleh

opioid bisa dila!an dengan beberapa obat seperti glucagon dan nalokson.

Falaupun laparoskopi kolesistektomi merupakan prosedur invasif )ang

minimal, namun tetap berhubungan dengan n)eri intraabdomen, n)eri insisional,

dan n)eri bahu setelah operasi. &bat N obat analgesia multimodal kombinasi

dengan opioid, DS8 dan anestesi lokal infiltrasi sangat efektif mengurangi

dosis opioid untuk meminimalkan efek samping. Pemberian obat anestesi lokal

melalui alur intraperitoneum sangat sederhana dan tidak melibatkan blok

neuroaksial, khususn)a untuk pasien anestesi ra!at alan. Pemberian obat anestesi

lokal bupivakain 0,'5 50 N '00mg dalam volume $0 N $00 ml, signifikan

mengurangi n)eri )ang teradi.


46/48

2.'.' -ual $an -untah Pas:a erasi ?PN!)

P&DV merupakan salah satu keluhan utama )ang umum teradi uga

merupakan geala )ang sangat mencemaskan setelah prosedur laparoskopi "40 N

=5 pasien# dan merupakan faktor )ang paling penting )ang men)ebabkan

laman)a pera!atan rumah sakit setelah anestesi. Penggunaan opioid intraoperasi

secara signifikan meningkatkan insiden P&DV masih kontroversial. rainase isi

lambung uga mengurangi insiden P&DV. Pengurangan dosis opioid dengan obat

N obatan analgesia multimodal bisa menurunkan insiden P&DV. Selektif reseptor

antagonis 5 (1, ondansetron dengan dosis 4 mg efektif sebagai profilaksis

terhadap emesis pasca operasi laparoskopi. Penelitian )ang lain mendapatkan

tidak ada perbedaan antara ondansetron 4 mg dan sikliJin 50 mg sebagai

antiemesis pada pasien )ang menalani laparoskopi ra!at alan. Faktu )ang tepat

pemberian ondansetron ditemukan lebih signifikan sebagai antiemesis pada akhir

pembedahan dibandingkan pemberian saat preinduksi. Pendekatan multimodal

untuk mencegah P&DV bisa dilakukan dengan menggunakan obat kombinasi

droperidol 0,6'5 N $ mg, antagonis 5 (13 "ondansetron 4 mg atau dolasetron '.5

N 5 mg#, dan deksamethason 4 N mg, disertai dengan hidrasi )ang cukup,

penggunaan dosis minimal opioid.

2.'.* -onitoring

Pemantauan intraoperasi standar dianurkan untuk semua pasien )ang

menalani prosedur dengan akses )ang minimal. 2onitor standar )ang

digunakan pulse rate, kontn)u


47/48

Pemantauan


48/48

isfungsi paru dan diafragma masih tetap teradi setelah paling tidak dalam '4

am pasca operasi laparoskopi kolesistektomi sehingga Pa&'masih rendah setelah

laparoskopi kolesistektomi. Peningkatan kebutuhan oksigen teradi setelah operasi

laparoskopi, untuk itu harus diberikan oksigen pasca operasi bahkan pada pasien

sehat. Pen)ebab disfungsi ini adalah peregangan diafragma selama

pneumoperitoneum. isfungsi diafragma oleh karena aferen )ang berasal dari

kandung empedu atau aferen somatic )ang berasal dari dinding abdomen

mendesak aksi inhibisi dari nervus prenikus. Pada pengukuran spirometri paru,

fungsi paru seperti +%, +

bab ii anestesi obgyn

Documents