bab ii sc + mow

7/23/2019 BAB II SC + MOW

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-sc-mow 1/25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. SECTIO CAESAREA

2.1.1 DEFINISI

Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka

dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan

janin dari dalam rahim.

2.1.2 JENIS – JENIS OPERASI SECTIO CAESAREA

A. Sectio Caesarea Transperitoneais

1. Sectio sesar klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri).

Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan

• !engeluarkan janin dengan cepat.

• "idak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik. Sayatan bisa

diperpanjang proksimal atau distal.

Kekurangan

• #n$eksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis

yang baik. %ntuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri

spontan.

&. Sectio sesar ismika atau pro$undal (lo' servical dengan insisi pada segmen ba'ah

rahim).

Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen ba'ah rahim

(lo' servical transversal) kira-kira 10 cm.

Kelebihan

enjahitan luka lebih mudah.

enutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik.

"umpang tindih dari peritoneal $lap baik sekali untuk menahan penyebaran isi

uterus ke rongga peritoneum.

erdarahan tidak begitu banyak.

Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil.

Kekurangan

uka dapat melebar kekiri* kanan* dan ba'ah sehingga dapat menyebabkan

uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak.



Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

B. Sectio Caesarea E!stra Peritoneais

yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka

cavum abdominal.

+agina (section caesarea vaginalis)

!enurut sayatan pada rahim* sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut

1. Sayatan memanjang (longitudinal).

&. Sayatan melintang (transversal).

,. Sayatan huru$ " (" insicion).

enis incisi pada sectio sesar sebaiknya mengikuti garis langer. Kulit terdiri dari

epidermis dan dermis. aris anger/s ( anger 11 ) garis-garis tranversal sejajar pada

tubuh manusia. 2ila #nsisi kulit dikerjakan melalui garis anger/s ini maka jaringan parut

yang terbentuk adalah minimal .

2.1." INDIKASI

3perasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan

menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin* dengan pertimbangan hal-hal yang

perlu tindakan sectio sesarea proses persalinan normal lama4kegagalan proses persalinan



normal (Dystosia)

#ndikasi seksio sesar dibagikan kepada indikasi menurut ibu dan indikasi menurut

janin

a) Indikasi ibu

i- lacenta previa totalis dan marginalis (osterior).Dalam kepustakaan* kejadian perdarahan antepartum yang dilaporkan oleh peneliti

dari negara berkembang berkisar antara 0*,5-6*,5. Sebab utama perdarahan

antepartum umumnya adalah plasenta previa.

ii- anggul sempit

7olmen mengambil batas terendah untuk melahirkan janin ialah 8onjugata +era

(8+) 9 cm* dimana jika kurang dari ukuran ini ibu tidak dapat melahirkan janin

normal* tapi harus diselesaikan denga S8. 8+ antara -10 cm boleh dicoba partus

percobaan* baru setelah gagal dilakukan S8 sekunder.

iii- :i'ayat S8 pada kehamilan sebelumnya.iv- 8e$alopelvic disproportion (8D) yang merupakan ketidak seimbangan antara

ukuran kepala dengan panggul.

v- "umor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi.

vi- Stenosis servi;4vagina.vii- :uptur uteri imminens.

viii-artus lama.

i;- artus tak maju

;- re-eklampsi dan 7ipertensi.b) Indikasi Janin

i- Kelainan letak* presentasi* sikap dan posisi janin. resentasi bokong pada

kehamilan cukup bulan hanya ,5-65 saja* tetapi di <merika serikat pada tahun

1=> dilaporkan* ?=5 dari seluruh presentasi bokong dilahirkan dengan operasi

sesar.ii- a'at janin.

a'at janin dinyatakan sebagai kontributor kenaikan angka operasi sesar sebesar

105-1>5 atau sama dengan 105 dari seluruh indikasi operasi sesar.iii- Syok* <nemia berat.

iv- Kelainan kongenital.

:i'ayat seksio sesarea dan distosia merupakan indikasi utama sectio caesarea di

amerika serikat dan negara industri di barat lainnya. @alaupun kita tidak mungkin

membuat da$tar menyeluruh semua indikasi yang layak untuk seksio sesaea lebih dari >

5 sectio caesarea dilakukan atas indikasi

1. :i'ayat sectio caesarea&. Distosia persalinan



,. a'at janin

6. etak sungsang

2.1.# RI$A%AT SECTIO SESAREA SEBA&AI INDIKASI SECTIO SESAREA

Selama bertahun A tahun uterus yang memiliki jaringan parut dianggap merupakan

kontra indikasi untuk melahirkan karena kekha'atiran terjadinya ruptur uteri. ada tahuin

1=1 cragin mengutarakan pendapatnya yang terkenal dan sekarang tampak berlebihan

Bsekali seksio sesarea selalu seksio sesareaC. amun perlu diingat saat cragin

mengemukakan pendapatnya ini * dokter kebidanan secara rutin melakukan incisi vertikal

klasik di uterus. !emang incisi transversal kerr belum direkomendasikan sampai pada

tahun 1=&1. erlu ditekankan juga bah'a sebagian rekan satu era dengan cragin tidak

setuju dengan pendapatnya. . 'hitrigde 'illiams (1=1?) menyebut pendapat itu

berlebihan."ahun 1=? merupakan tahun penting dalam sejarah ri'ayat seksio sesarea. !erril

dan gibss (1=?) melaporkan dari university o$ te;as di san antonio bah'a pelahiran

pervaginam secara aman dapat dilakukan pada , persen pasien yang pernah mengalami

sectio sesarea. elaporan ini memicu minat terhadap pelahiran pervaginam dengan

ri'ayat sectio sesarea (+2<8) ketika hanya & persen 'anita amerika yang pernah

menjalani sectio sesarea berupaya melahirkan pervaginam. Di amerika serikat +2<8

meningkat secara sangat bermakna sehingga pada tahun 1== telah terjadi peningkatan 16

kali lipat (menjadi & persen) 'anita dengan ri'ayat sectio sesarea melahirkan

pervaginam.

Sejak tahun 1== terdapat beberapa laporan yang diterbitkan di seluruh <merika

Serikat dan Kanada yang menyarankan bah'a +2<8 lebih beresiko daripada yang

diperkirakan (leveno 1===) sebagai contoh scott (1==1) menyarankan Bpandangan

alternati$ terhadap keharusan percobaan persalinan.C Didasarkan pada pengalaman

terjadinya ruptur uteri di %tah. #a melaporkan 1& 'anita yang mengalami ruptur uteri saat

melahirkan pervaginam. Dua 'anita memerlukan histerektomi* tiga kematian perinatal

dan dua bayi mengalami gangguan neurologis jangka panjang yang signi$ikan. otter dkk

(1==) kemudian melaporkan terjadinya & ruptur uteri di Salt ake 8ity antara tahun

11=0 dan 1== serta &, persen bayi meninggal atau cedera akibat a$iksia intra partum.



aporan-laporan semacam ini menimbulkan kekha'atiran serius tentang keamanan

+2<8 dan meningkatkan silang pendapat (Elamm 1==?) memang* <merican 8ollege o$

3bstetricans and ynecologists mengeluarkan suatu practice buletin revisi tahun 1==

dan 1=== yang mendesak agar percobaan pelahiran pervaginam dilakukan secara lebih

berhati-hati. Dalam satu bagian tertulis “karena ruptur uteri dapat sangat

membahayakan, VBAC harus dicoba hanya di institusi yang memiliki perlengkapan

untuk berespon terhadap kedaruratan dengan dokter yang selalu siap untuk memberikan

perawatan darurat.

<merican 8ollege o$ 3bstetrican and inecologist (1===) mengamati bah'a

Bmenjadi semakin jelas bah'a +2<8 berkaitan dengan peningkatan kecil tetapi

bermakna dengan resiko ruptur uteri dengan akibat buruk bagi ibu dan bayi.

erkembangan ini yang mendorong pendekatan lebih berhati-hati dalam percobaan

persalinan bahkan oleh pendukung +<28 yang paling gigih sekalipun* menggambarkan

perlunya dilakukan evaluasi ulang terhadap rekomendasi +2<8. !aka dari itu

ditetapkan rekomendasi +2<8 dari <merican 8ollege o$ 3bstetrican and inecologist

(1==*1===) yang sedang berlaku* yang 'alaupun mendorong kita untuk berhati-hati*

juga secara gigih mendorong +2<8.

:ekomendasi the <merican 3bsterticians and inecologist (1===) tentang seleksi

kandidat untuk pelahiran pervaginam dengan ri'ayat sectio saesarea (+<28)

Kriteria See!si

!iwayat satu atau dua kali seksio saesarea trans"ersal rendah.

#anggul adekuat secara klinis.

$idak ada parut atau riwayat ruptur uteri lain

%epan&ang persalinan akti' selalu tersedia dokter yang mampu memantau

persalinan dan melakukan seksio saesarea darurat.

(etersediaan anestesi dan petugas untuk seksio saesarea darurat

Dari american college o$ obstetricans and ginecologists (1===).

Dari tabel diatas juga harus diperhitungkan pada kasus ri'ayat sectio sesar

multipel* jaringan parut yang tidak diketahui* presentasi bokong* kehamilan kembar*



kehamilan postmatur* dan kecurigaan makrosomia. Sebelum +2<8 dilaksanakan pada

keadaan-keadaan diatas perlu dilakukan studi lanjut tentang e$ek sampingnya.

Score $lamm dan eiger juga dapat dipakai untuk menilai kandidat yang cocok

untuk lahir pervaginam. <dapun score Elamm and eiger untuk +2<8 antara lain

1. %sia di ba'ah 60 tahun (& poin).

&. <da ri'ayat pernah melahirkan normal4per vagina

<. Sebelum dan setelah sesar (6 poin)

2. Setelah sesar pertama (& poin)

8. Sebelum sesar pertama (1 poin)

D. 2elum pernah melahirkan per vagina (0 poin)

,. #ndikasi pada sesar sebelumnya adalah selain karena partus tak maju (1 poin)

Parameter 1-3 ini berarti bisa dinilai sebelum masuk persalinan.

6. endataran serviks (dinilai oleh dokter dalam persalinan)

a. F?>5 (& poin)

b. &>-?>5 (1 poin)

c. G&>5 (o poin)

>. Dilatasi serviks minimal 6 cm (1 poin).

Selanjutnya poin dijumlah* dan dilihat nilai terhadap persentase keberhasilan

0-& 6&-6=5

, >=-056 6-?5

> ??-?=5

-=5

? =,5

-10 =>-==5

2ila persentase keberhasilan kurang dari >05* pasien sangat dianjurkan melalui sesar

lagi. "etapi bila lebih dari =05* dianjurkan melalui vagina.

2.1.#.1 JENIS INCISI UTERUS SEBE'U(N%A

asien dengan jaringan parut melintang yang terbatas di segmen uterus ba'ah kecil

kemungkinan mengalami robekan jaringan parut simptomatik pada kehamilan berikutnya.

Secara umum angka terendah untuk ruptur dilaporkan untuk incisi transversal rendah dan

tertinggi pada incisi yang meluas ke $undus (incisi klasik). enre dkk. (1==?) melaporkan



ruptur uteri ? persen sebelum persalinan pada & 'anita dengan incisi uterus klasik.

:uptur uteri juga dilaporkan tinggi ( persen pada 'anita dengan ri'ayat sectio saesarea

dan mal$ormasi uterus unikornuata* bikornuata* didel$is dan septata (:avasia dkk* 1===).

<ngka ruptur uteri pada 'anita dengan ri'ayat incisi vertikal yang tidak mencapai

$undus masih diperdebatkan. amun* berdasarkan indikasi dilakukan incisi vertikal*

jarang dokter yang tidak melakukan incisi meluas ke segmen akti$. !artin dkk (1==?)

serta shipp dkk (1===) melaporkan bah'a 'anita dengan incisi uterus vertikal rendah

tidak memperlihatkan peningkatan resiko ruptur uteri dibandingkan dengan 'anita incisi

transversal. <merican college o$ obstetricans and ginecologists (1===) menyimpulkan

bah'a 'alaupun bukti ilmiah masih terbatas dan tidak konsisten* 'anita dengan incisi

vertikal di segmen ba'ah uterus yang tidak meluas ke $undus dapat menjadi kandidat

+2<8.

@anita yang pernah mengalami ruptur uteri beresiko mengalami kekambuhan.

!ereka yang mengalami ruptur sebatas di segmen ba'ah dilaporkan memiliki angka

rekurensi persen pada persalinan berikutnya* sedangkan mereka yang ri'ayat ruptur

mencakup uterus bagian atas mempunyai resiko rekurensi sebesar ,& persen. (:eyes-8eja

dkk* 1==H :itchie* 1=?1)

#dealnya 'anita dengan ri'ayat ruptur uteri atau incisi klasik atau bentuk "

melahirkan dengan sectio saesarea setelah paru janin matang sebelum a'itan persalinan

dan bah'a para 'anita tersebut diberitahu mengenai bahayanya bersalin tanpa bantuan

dan tanda-tanda kemungkinan ruptur uteri. Dalam mempersiapkan laporan operasi setelah

melakukan incisi uterus vertikal* dokter perlu mencatat luas sebenarnya dari jaringan

parut sedemikian sehingga mungkin tidak disalah artikan oleh dokter berikutnya.

2.1.#.2 JU('A) SECTIO SAESAREA SEBE'U(N%A

:esiko ruptur uteri meningkat seiring dengan jumlah incisi sebelumnya. !iller dkk

(1==6) dalam sebuah studi terhadap 1&.?0? 'anita yang menjalani percobaan kelahiran

per vaginam setelah sectio saesarea melaporkan angka masing-masing 0* persen dan 1*

persen bagi mereka dengan satu dan dua kali sektio saesarea sebelumnya. 8aughey

(1===) membandingkan ruptur uteri pada ,?>? 'anita dengan ri'ayat satu kali jaringan

parut uterus dibandingkan dengan 1,6 'anita yang memiliki ri'ayat dua kali incisi. enis

incisi uterus sebelumnya tidak dispesi$ikasi selain keterangan bah'a seksio saesarea



berulang biasanya menggunakan incisi klasik. <ngka ruptur uteri secara bermakna

meningkat lima kali lipat pada 'anita dengan ri'ayat dua kali sectio saesarea

dibandingkan dengan satu kali ri'ayat sectio saesarea (,*? persen versus 0* persen).

<merican 8ollege o$ 3bstetricans and inecologists (1===) berpendapat bah'a 'anita

dengan ri'ayat dua kali sectio saesarea incisi transversal rendah dapat dipertimbangkan

untuk menjalani +2<8.

2.1.#." INDIKASI SECTIO SAESAREA SEBE'U(N%A

<ngka keberhasilan percobaan persalinan sedikit tergantung pada indikasi seksio

saesarea sebelumnya. Secara umum sekitar 0 sampai 0 persen percobaan persalinan

pervaginam pada pasien dengan ri'ayat seksio saesarea berhasil (american college o$

obstetricans and ginecologists 1===). <ngka keberhasilan agak membaik apabila seksio

saesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau ga'at janin daripada

distosia. <ngka keberhasilan +2<8 bagi 'anita yang seksio saesarea pertamanya untuk

presentasi bokong adalah =1 persen dan menjadi 6 persen apabila indikasi a'alnya ialah

ga'at janin (@ing dan aul* 1==). <ngka tersebut turun menjadi ?? persen pada mereka

dengan distosia sebagai indikasi seksio sesarea.

:i'ayat kelahiran pervaginam baik sebelum atau sesudah sectio saesarea secara

bermakna meningkatkan prognosis keberhasilan +2<8. 2ahkan* $aktor prognostik yang

paling menguntungkan adalah ri'ayat kelahiran pervaginam.

!enurut <merican 8ollege o$ 3bstetricans and inecologists (1===) terdapat

kecenderungan untuk memperluas indikasi penerapan +2<8. #ndikasi-indikasi tersebut

mencakup ri'ayat sectio saesarea multipel* jaringan parut yang tidak diketahui*

presentasi bokong* kehamilan kembar* kehamilan postmatur dan kecurigaan makrosomia.

2.1.* OKSITOSIN DAN ANA'&ESIA EPIDURA'

emakaian oksitosin untuk menginduksi atau augentasi persalinan dilaporkan

menjadi penyebab ruptur uteri pada 'anita dengan ri'ayat seksio sesarea. "unner (1==?)

mengamati bah'a 1, diantara 1> 'anita dengan ruptur uteri yang dira'at di 8oombe

7ospital di Dublin antara tahun 1=& dan 1==1 merupakan 'anita dengan ri'ayat seksio

sesarea yang mendapat oksitosin* biasanya untuk induksi persalinan.

Sebaliknya* pemakaian oksitosin intravena secara berhati-hati untuk augmentasi

persalinan pada 'anita dengan ri'ayat seksio sesarea di rumah sakit ini jarang berkaitan



dengan ruptur uteri. Iellop dkk (1===) mengamati kasus-kasus ruptur uteri di Brigham

and omen *ospital setelah induksi atau augmentasi persalinan pada 'anita dengan

ri'ayat satu kali seksio sesarea. :uptur uteri terjadi pada &*, persen dari mereka yang

diinduksi dibandingkan augmentasi (1 persen) atau persalinan spontan (0*6 persen).

American College o' +bstetricans and inecologists -///) merekomendasikan

pemantauan pasien secara ketat apabila digunakan oksitosin atau gel prostaglandin pada

'anita dengan ri'ayat seksio sesarea yang menjalani percobaan persalinan pervaginam.

Dahulu pemakaian analgesia epidural diperdebatkan karena kekha'atiran bah'a

analgesia epidural dapat menutupi nyeri ruptur uteri. amun pada kenyataannya* kurang

dari 10 persen 'anita dengan robekan jaringan parut mengalami nyeri dan perdarahan

dan deselerasi $rekuensi denyut jantung janin merupakan tanda yang paling mungkin

pada kejadian ini (Elamm dkk.*1==0) . 2eberapa studi membuktikan keamanan analgesia

epidural yang dilakukan dengan benar (Earmer dkk.* 1==1H $lamm dkk.*1==6)

2.1.+ SECTIO SAESAREA E'EKTIF BERU'AN&

<pabila direncanakan seksio sesarea berulang* perlu dipastikan bah'a janin sudah

matur sebelum persalinan e$ekti$ tersebut. American College o' +bstetricans and

inecologists 1==141==>) telah membuat petunjuk mengenai penentuan 'aktu operati$

elekti$. !enurut kriteria ini* seksio sesarea elekti$ dapat dipertimbangkan pada atau

setelah ,= minggu apabila paling tidak satu kriteria pada tabel dipenuhi. ada keadaan

lain harus dibuktikan tercapainya kematangan paru janin dengan analisis cairan amnion

sebelum dilakukannya seksio sesarea elekti$. <lternati$nya* kita menunggu a'itan

persalinan spontan.

Kriteria penentuan 'aktu seksio sesarea elekti$ berulang

Setidaknya satu diantara kriteria diba'ah harus terpenuhi pada seorang 'anita

dengan daur haid normal dan tidak menggunakan kontrasepsi oral beberapa 'aktu

sebelumnya

1. 2unyi jantung janin telah tercatat &0 minggu dengan $etoskop non elektronik

atau selama ,0 minggu dengan doppler.

&. @aktu sudah berlalu , minggu sejak uji kehamilan koriogonadotropin urin

atau serum yang dilakukan di labolatorium memberikan hasil yang positi$.,. %kuran panjang kepala bokong dengan %S yang diperoleh pada A 11

minggu* mendukung perkiraan usia gestasi sekurangnya ,= minggu.



6. emeriksaan %S yang dilakukan pada minggu ke 1& sampai &0

memastikan usia gestasi paling sedikit ,= minggu yang ditentukan

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan $isik.

2.2 KONTRASEPSI

2.2.1 Kontrasepsi

Kontrasepsi adalah menghidari4mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat

adanya pertemuan antara sel telur dengan sel sperma (Suratun* &00). #stilah kontrasepsi

berasal dari kata kontra dan konsepsi. Kontra berarti Bmela'anC atau BmencegahC*

sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang matang dengan sperma yang

mengakibatkan kehamilan. !aksud dari kontrasepsi adalah menghindari4mencegahterjadinya kehamilan sebagai akibat adanya pertemuan antara sel telur yang matang

dengan sel sperma.

Kontrasepsi ideal harus memenuhi syarat-syarat antara lain dapat dipercaya* tidak

menimbulkan e$ek yang mengganggu kesehatan* daya kerjanya dapat diatur menurut

kebutuhan* tidak menimbulkan gangguan se'aktu melakukan koitus* tidak memerlukan

motivasi terus menerus* mudah pelaksanaannya* murah harganya sehingga dapat

dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat* dan dapat diterima penggunaannya oleh

pasangan yang bersangkutan.

Kontrasepsi dapat re"ersible (kembali) atau permanen (tetap). Kontrasepsi yang

re"ersible adalah metode kontrasepsi yang dapat dihentikan setiap saat tanpa e$ek lama di

dalam mengembalikan kesuburan atau kemampuan untuk mempunyai anak lagi.

Kontrasepsi permanen adalah kontrasepsi yang tidak dapat mengembalikan kesuburan

dikarenakan melibatkan tindakan operasi.

2.2.2. Jenis,-enis Kontraspsi

<da beberapa jenis kontrasepsi yaitu

- !etode Sederhana

1. K2 alamiah

atural Eamily lanning* Eertility <'areness !e'thode* eriodik <bstinens*



!etode :hythm* antang 2erkala* !etode Kalender (3gino-Knaus)* !etode Suhu

2adan 2asa ("ermal)* !etode endir Serviks (2ilings)* !etode Simpto-"ermal*

8oitus #nterruptus.

&. Dengan <lat

!ekanis (2arrier) Kondom pria. 2arrier #ntra-+aginal Diag$ragma* Kap Serviks

(8ervical 8ap)* Spons (Sponge)* Kondom 'anita. Kimia'i Spermisid* +aginal

cream* +aginal $oam* +aginal jelly* +agibal suppositoria* +aginal tablet* dan +aginal

soluble $ilm.

- !etode !odern

1.Kontrasepsi 7ormonal

a. er-oral

il oral kombinasi (3K)* !ini-il* !orning A a$ter pill

b. #njeksi4suntikan

(D!<* J"-J* !icrospheres* !icrocapsules).

c. Sub-kutis #mplant

<lat Kontrsepsi 2a'ah Kulit (<K2K) #mplant on-biodegradable.

orplant* orplant-&* S"-16&>* #mplanon #mplant biodegradable

&. #ntra %terin Devices (#%D* <KD:)

,. Kontrasepsi mantap

2.2.2.1 Kontrasepsi (antap T/0e!toi (O$

!3@ (!edis 3perati$ @anita)4 "ubektomi atau juga dapat disebut dengan

sterilisasi. !3@ merupakan tindakan penutupan terhadap kedua saluran telur kanan dan

kiri yang menyebabkan sel telur tidak dapat mele'ati saluran telur* dengan demikian sel

telur tidak dapat bertemu dengan sperma laki laki sehingga tidak terjadi kehamilan* oleh

karena itu gairah seks 'ania tidak akan turun (2KK2* &00)

"ubektomi adalah prosedur bedah sukarela untuk menghentikan $ertilitas atau

kesuburan perempuan dengan mengokulasi tuba $allopi (mengikat dan memotong atau

memasang cincin) sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum (ovia'ati dan



Sujiayatini* &00=) jadi dasar dari !3@ ini adalah mengokulasi tuba$allopi sehingga

spermatooa dan ovum tidak dapat bertemu (7ana$i* &006).

rogram !3@ sendiri dibagi menjadi & yaitu diantaranya

1. rogram rumah sakit

a. elaksanaan !3@ pasca operasi 4pasca melahirkan

b. !empunyai penyakiot ginekologi

&. :eguler !3@ dapat dilakukan pada masa interval

#stilah kontrasepsi mantap merupakan terjemahan dari bahasa #nggris* secure

contraception. ama lain adalah sterilisasi ( streli0ation)* atau kontrasepsi operati$

( surgical contraception). ada 'anita sterilisasi laimnya dilakukan dengan memotong

dan mengambil sebagian saluran telur (tuba) sehingga dikenal istilah tubektomi.

Kontrasepsi mantap adalah suatu metode kontrasepsi yang pada pria disebut

vasektomi dan pada 'anita disebut tubektomi. Kontrasepsi mantap pada 'anita yang

disebut tubektomi ialah suatu pembedahan dengan cara mini laparatomi (minilap) yaitu

tindakan pada tuba $allopii 'anita melalui irisan kecil di dinding perut L &-, cm yang

dapat mengakibatkan 'anita tersebut tidak dapat hamil.

"eknik ini pertama kali diperkenalkan oleh %chida dkk (1=1) di epang untuk

akseptor kontrasepsi mantap (kontap) atau sterilisasi pada 'anita pasca persalinan.

Selanjutnya !ark dan @ebb (1=) melakukan sayatan kecil yang tersembunyi di balik

lipatan kulit ba'ah pusat pada akseptor pasca persalinan* sehingga parutnya tidak

kelihatan. %ntuk akseptor masa interval baru dikembangkan sejak tahun 1=?0-an*

diantaranya +itoon 3sathanondh (1=?&) dari "hailand mengembangkan teknik

minilaparotomi yang sederhana dengan memakai alat-alat yang sederhana pula* anestesi

lokal tanpa tinggal di rumah sakit. Dan untuk menempatkan rahim sedemikian rupa ke

depan dinding perut dipergunakan elevator rahim :amathibodi sehingga tuba Eallopii

dengan mudah ditampilkannya. Kemudian dilakukan pengikatan atau pemotongan.

"ernyata teknik yang sederhana ini mudah* aman dan murah sesuai untuk program kontap

di negara-negara berkembang. embedahan tubektomi minilap merupakan salah satu

teknik kontap pada 'anita yang resikonya sedikit tetapi man$aatnya banyak. "eknik

pembedahan tubektomi (!inilap) dapat dibedakan anatara pasca persalinan* pasca

keguguran* dan masa interval berdasarkan atas saat melakukan pembedahan* lokasi



minilaparotomi untuk mencapai tuba* dan teknik pembedahan tubektomi.

2.2.1.1 Pen3ertian T/0e!toi

"ubektomi atau kontap 'anita ialah suatu kontrasepsi permanen untuk mencegah

keluarnya ovum dengan cara tindakan mengikat atau memotong pada kedua saluran tuba.

Dengan demikian maka ovum yang matang tidak akan bertemu dengan sperma karena

adanya hambatan pada tuba.

2.2.1.2. Kee4e!ti4ian T/0e!toi

<ngka kegagalannya hanya 0*&-0*6 per 100 'anita pertahun* kegagalan ini

umumnya karena kesalahan tehnik operasi tetapi mungkin juga karena rekanalisasi.

Sedangkan angka ke$ekti$annya 0*> kehamilan per 100 perempuan selama tahun pertama

penggunaan.

2.2.1.". %an3 Dapat (en-aani 5an %an3 Se0ai!n6a Ti5a! (en-aani T/0e!toi

Mang Dapat !enjalani "ubektomi

1) %sia F & tahun

&) aritas F &

,) Makin telah mempunyai besar keluarga yang sesuai dengan kehendaknya

6) ada kehamilannya akan menimbulkan resiko kesehatan yang serius.

>) ascapersalinan

) asca keguguran

?) aham dan secara sukarela setuju dengan prosedur ini

Mang Sebaiknya "idak !enjalani "ubektomi

1) 7amil (sudah terdeteksi atau dicurigai)

&) erdarahan vaginal yang belum terjelaskan (hingga harus dievaluasi).,) #n$eksi sistemik atau pelvic yang akut (hingga masalah itu disembuhkan atau

dikontrol)6) "idak boleh menjalani proses pembedahan

>) Kurang pasti mengenai keinginannya untuk $ertilitas di masa depan

) 2elum memberikan persetujuan tertulis.



2.2.1.#. Jenis,-enis T/0e!toi

a. 1inilaporatomi

<dalah sterilisasi tuba yang dilakukan melalui suatu insisi suprapubik kecil

dengan panjang biasanya ,-> cm. 1inilaparotomi merupakan metode sterilisasi 'anita

yang paling sering dilakukan di seluruh dunia karena keamananya* kesederhanaannya*

dan kemudahan adaptasinya terhadap lingkungan bedah.

Keuntungan minilaparotomi dapat dikerjakan oleh setiap tenaga medis yang

memiliki dasar-dasar ilmu bedah dan keterampilan bedah* hanya memerlukan alat-alat

yang sederhana dan tidak mahal terutama alat-alat bedah standar* komplikasi

umumnya hanya komplikasi minor dan dapat dilakukan segera setelah melahirkan.

Kerugian minilaparotomi yaitu 'aktu operasi sedikit lebih lama dibandingkan

dengan laparoskopi yang rata-rata memerlukan 10-&0 menit* sukar pada 'anita yang

sangat gemuk bila ada perlekatan-perlekatan pel"is atau pernah mengalami operasi

pelvis* operasi ini meninggalkan bekas luka parut kecil yang masih dapat terlihat* rasa

sakit abdomen yang singkat karena luka insisi terjadi pada >05 'anita* angka

kejadian in$eksi luka operasi lebih tinggi dibandingkan dengan laparoskopi.

ambar &.1 !inilaparotomi

b. 2aparoskopi adalah suatu pemeriksaan endoskopik dari bagian dalam rongga

peritoneum dengan alat laparoskop yang dimasukkan melalui dinding anterior abdomen.

Cara o!/si t/0a 4aopii

8ara oklusi tuba $alopii adalah dengan ligasi tuba $alopii.

igasi atau pengikatan tuba $alopii untuik mencegah perjalanan dan pertemuan



spermatooa dan ovum . tekhnik ligasi tuba $alopii antara lain

1. igasi biasaigasi biasa jarang dikerjakan lagi sekarang karena angka kegagalan tinggi.

ernah dicoba untuk melakukan ligasi dengan dua ikatan tetapi menyebabkan

terjadinya hydrosalpin; diantara dua ikatan sehingga cara ini tiadak dipakai lagi.&. igasi N penjepitan tuba $alopii

"eknik !adlener

2agian tengah tuba $alopii diangkat sehingga membentuk suatu loop. Dasar dari

loop dijepit dengan klem kemudian diikat dengan benang yang tidak

diserap(silk*silicon).,. igasi N pembelahan4pembagian N penanaman

<da dua teknik ligasi ini* yaitu

Te!ni! ir7in3

a. "uba $alopii diikat pada & tempat dengan benang yang dapt diserap

kemudian dibagi diantara kedua ikatan. b. %jung atau puntung pro;imal ditanamkan dalam myometrium uterus

c. %jung atau puntung distal ditanamkan kedalam mesosalpin;

Te!ni! 8oo5

a. ars ampularis tuba $alopii dibelah 4dibagi(division) b. Kedua ujung atau puntung yang dibelah atau dibagi diikat dengan benang

yang dapat diserap

c. %jung 4puntung medial ditanamkan kedalam kantong yang dibuat dalam

mesosalpin;.

"eknik 8ooke

Suatu segmen tuba $allopii dijepit dan dirusak* kemudian ujung pro;imal

ditanamkan dalam ligamentum rotundum.

6. igasi N :eseksi tuba $allopii

<da empat teknik dalam ligasi ini* yaitu

a. Sapin3e!toi

Sebagai suatu cara kontap 'anita yang biasa 4 rutin * tidak 4 jarang

dikerjakan karena prosedurnya luas* reversibilitas tidak ada dan morbiditas

lebih tinggi ( perdarahan )

0. Te!ni! Poero6

1) !erupakan teknik kontap 'anita yang paling sering dikerjakan.

2agian tengah tuba $allopii dijepit dengan klem lalu diangkat sehingga

membentuk suatu loop. Dasar dari loop diikat dengan benang yang



dapat diserap ( plain catgut ). 2agian loop diatas ikatan dipotong.

&) Dengan diserapnya benang ikatan maka ujung-ujung tuba $allopii akan

saling terpisah.

,) "eknik omeroy memusnahkan tuba $allopii sepanjang kurang lebih ,-

6 cm.

ambar &.& "eknik omeroy

c. Te!ni! Pritc9ar5:s ; Te!ni! Par!an5

1) Suatu segmen kecil dari tuba $allopii dipisahkan dari mesosalpin;.

&) !asing-masing ujung dari segmen tersebut diikat dengan benang

chromic kemudian dipotong diantara kedua ikatan dan segmen tuba

$allopii dibuang.



5. Fi0rie!toi Kroener

2agian 14, distal tuba $allopii diikat dengan dua ikatan benang silk dan

ujung $imbrae dieksisi. ada teknik ini tidak didapatkan gangguan suplai

darah ovarium.

>. igasi O :eseksi O enanaman tuba $allopii<da dua teknik dalam ligasi ini*yaitu

a. Rese!si Corn/

!erupakan prosedur yang ekstensi$ yang memerlukan laparotomi. %tero

tubal junction diikat dengan benang yang dapat diserap. #nsisi tuba $allopii

pro;imal dari ikatan* membebaskannya dari mesosalpin; kemudian

membuang 1 cm dari tuba $allopii. !yometrium uterus disekitarnya

dieksisi terbentuk baji( untuk mencegah endometriosis dan kehamilan

ektopik ) dan bagian pro;imal dari segmen distal tuba $allopii ditanam

kedalam ligamentum latum.

0. Te!ni! Uc9i5a

1) arutan garam $isiologis- adrenalin ( 1 1000 ) disutikan diba'ah

serosa pars ampularis* sehingga terjadi spasme vaskuler local dan

pembengkakan dari mesosalpin;* dan terjadi pemisahan dari

permukaan serosa dengan bagian muskularis tuba $allopii.

&) Serosa diinsisi dan dibebaskan kebelakang.,) Segmen sepanjang > cm dari bagian pro;imal tuba $allopi diputuskan 4

dipotong* ujung yang pendek diikat dengan benang yang tidak diserap

dan segmen tuba $allopii dibuang. !aka ujung tuba $allopii yang telah

diikat secara otomatis membenamkan dirinya diba'ah serosa .

6) inggir dari insisi serosa dikumpulkan sekitar ujung distal tuba$allopii

dan diikat secara ikatan rangkaian kantong sehingga tuba $allopii

ditinggalkan menonjol ke dalam cavum abdomen.

Ee!tro,!oa3/asi tero !oa3/asi 4/3/rasi<

Jlektro-koagulasi adalah tindakan membakar suatu segmen dari tuba $alopi

dengan arus listrik $rekuensi tinggi atau dengan panas* sehingga terjadi oklusi dari

tuba $alopii.



Dikenal & macam elektro-koagulasi

a. Jlektro-koagulasi %ni polar

- Dikembangkan pada tahun 1=0 an- <rus listrik mengalir dari $orsep laparoskop melalui tubuh 'anita ke suatu

lempeng logam yang diletakan di ba'ah bokong atau paha 'anita.

- 2ahaya koagulasi %nipolar dapat terjadi luka bakar pada jaringan atau organ

lain* terutama luka bakar usus

- Jlektro-koagulasi %ni polar merusak &0->0 5 dari tuba $alopi b. Jlektro-koagulasi 2ipolar

- Dikembangkan pada tahun 1=?0an* untuk mengurangi terjadinya luka bakar

usus.- <rus listrik mengalir di antara kedua jepitan dari $orsep laparoskop sehingga

hanya sebagian kecil saja dari tuba $alopi yang terlibat.

T9ero,!oa3/asi!erusak "uba $alopi dengan panas sehingga shock dan luka bakar elektrik tidak

terjadi pada jaringan4organ lain."hermo-koagulasi belum banyak dipakai dan

e$ektivitasnya masih belum diketahui dengan jelas. Dengan memakai aliran listrik

voltase rendah ( volt ) atau temperature rendah(umumnya G16008)* resiko terjadinya

luka pada jaringan4organ sekitarnya dapat dikurangi.

T/0a Cips

"ubal clips tidak dipakai sesering seperti ligasi atau $ulgurasi tuba $allopi

disebabkan karena angka kegagalannya cukup tinggi. "ubal clips dipasang pada

isthmus tuba $alopii &-, cm dari uterus melalui laparotomi* laparoskopi* kolpotomi

atau kuldoskopi. "ubal clips menyebabkan kerusakan yang lebih sedikit4 kecil pada

tuba $alopii (kira-kira 6 mm)dibandingkan cara-cara oklusi tuba $alopii lainnya.

Dengan tubal clips* kerusakan tuba $alopii G 1 cm dibandingkan denagan 1-, cm pada

tubal rings* ,-6 cm pada pomeroy dan ,- cm elektrokoagulasi.

!acam-macam tubal clips

1. "antalum hemo-clips

"erbuat dari tantalum* suatu logam yang tidak bereaksi dengan jaringan(non

tissue reactive)* mempunyai alur-alur pada bagian dalamnya agar lebih kuat

menjepit tuba $alopii. "antalum hemo-clips kurang e$ekti$* dengan angka



kegagalan lebih dari 10 5 yang disebabkan karena

- "erlepas4merosot dari tuba $alopii

- Klips membuka sedikit sehingga timbul lagi tubal patensi (mungkin

disebabkan oleh tekanan sekresi intra luminal yang meninggi )

- Klips memutuskan4 memotong tuba $alopi sehingga terjadi

rekanalisasi.

%ntuk mengurangi angka kegagalan dan mempertinggi e$ektivitasnya dicoba

dengan memasang dua tubal clips pada masing-masing tuba $alopii('heeless

dan penelitian-penelitian lain) tetapi ternyata angka kegagalannya masih tetap

tinggi.

&. Spring - loaded clips

Ditemukan dan dipakai a'al 1=?0-an oleh 7ulka- 8lemens. "erdiri dari &

rahang bergigi palstik yang dipegang oleh suatu pegas stainless steel yangharus didorong kedepan agar cipsnya menutupi dan menjepit tuba $alopii* bila

dipasang dengan benar angka kegagalan G 0*> per 100 'anita dengan model

spring loaded clips mutahkir(dikanal dengan sebagai :ocket 8lips di inggris

dan @ol$ 8lips di amerika serikat). !orbiditas dengan tuba clips hanya minor

saja

- :e$le; vaso-vagal seperti mual* pingsan* brankhikardia dan hipotensi.- yeri atau kejang perut.

,. Eilshie 9 nothingham clips

a. Dikembangkan pada tahun 1=?, oleh .! Eilshie* terbuat dari titanium

dengan permukaan dalam clips dilapisi silicon.

b. Setelah dipasang pada tuba $alopii silicon akan ditekan sehingga terjadi

atro$i jaringan tuba $alopii* yang disusul dengan mengembangnya silicon

sehingga tuba $alopii tetap tersumbat.

c. "erdapat model Eilshie clips yang telah dicoba pada F 10.000 'anita di

seluruh dunia dengan angka kegagalan 0* per 100. ada model mutakhir

$ilishe clips yaitu !ark-* angka kegagalan lebih rendah lagi yaitu hanya 1

kehamilan pada 1.&00 'anita. Sejak januari 1=, telah dilakuakan 6,.000

kontap 'anita. Dengan !ark- clips dan dilaporkan terjadi hanya &0

kehamilan.



ambar &., Eilshie 8lips

6. 2leier 8lipsa. Dikembangkan a'al 1=?0-an oleh @.2leier di jerman mempunyai panjang

10 mm dan lebar 6 mm terbuat dari plastic

b. Sekarang bleier clips tidak dibuat dan tiadak dipakai lagi oleh karena angka

kegagalannya yang tinggi sekali dan sering timbul persoalan-persoalan

dengan aplikatornya.

Keuntungan laparoskopi yaitu komplikasi rendah dan pelaksanaannya

cepat (rata-rata >-1> menit)* insisi kecil sehingga luka parut sedikit sekali* dapat

dipakai juga untuk diagnostik maupun terapi* kurang menyebabkan rasa sakit bila

dibandingkan dengan mini laparotomi* sangat berguna bila jumlah calon akseptor

banyak.Kerugian laparoskopi resiko komplikasi dapat serius (bila terjadi)* lebih

sukar dipelajari* memerlukan keahlian dan keterampilan dalam bedah abdomen*

harga peralatanya mahal dan memerlukan pera'atan yang teliti* tidak dianjurkan

untuk digunakan segera post-partum.

2.2.1.*. $a!t/ Pea!sanaan T/0e!toi

@aktu pelaksanaan tubektomi sebaiknya dilakukan pada saat

a) asca persalinan* sebaiknya dalam jangka 'aktu 6 jam pasca persalinan.

b) asca keguguran* dapat dilakukan pada hari yang sama dengan evakuasi rahim

atau keesokan harinyac) Dalam masa interval (keadaan tidak hamil)* sebaiknya dilakukan dalam & minggu

pertama dari siklus haid ataupun setelahnya* seandainya calon akseptor

menggunakan salah satu cara kontrasepsi dalam siklus tersebut.



2.2.1.+. In5i!asi 5an Kontra in5i!asi Tubektomi

a. In5i!asi

Dengan si$atnya yang permanen* sterilisasi hanya cocok untuk pasangan yang

tidak menginginkan anak lagi. Secara lebih luas* indikasi sterilisasi dapat dibagi lima

macam yaitu

) #ndikasi !edis

Mang termasuk indikasi medis adalah penyakit yang berat kronik seperti

jantung* ginjal* paru-paru* dan penyakit kronik lainnya. "etapi tidak semua

penyakit tersebut merupakan indikasi* hanya yang membahayakan keselamatan

#bu kalau ia mengandung merupakan indikasi untuk sterilisasi.

3) #ndikasi +bstetris

#ndikasi obstetris adalah keadaan di mana resiko kehamilan berikutnya

meningkat meskipun secara medis tidak menunjukkan kelainan apa-apa* termasuk

kedalam indikasi obstetric adalah multiparitas (banyak anak)* apalagi dengan usia

yang relati$ lanjut (misal grandemultigra"ida* yakni paritas lima atau lebih

dengan umur ,> tahun atau lebih)* sesio sesarea dua kali atau lebih dan lain-lain.

4) #ndikasi enetik

#ndikasi genetik adalah penyakit herediter yang membahayakan kesehatan

dan keselamatan anak* seperti hemophilia.

5) #ndikasi Kontrasepsi

#ndikasi kontrasepsi adalah indikasi yang murni ingin menghentikan

(mengakhiri) kesuburan* artinya pasangan tersebut tidak menginginkan anak lagi

meskipun tidak terdapat keadaan lain yng membahayakan keselamatan #bu

seandainya ia hamil.

6) #ndikasi Jkonomis

#ndikasi ekonomis artinya pasangan suami istri menginginkan sterilisasi

karena merasa beban ekonomi keluarga menjadi terlalu berat dengan

bertambahnya anak dalam keluarga tersebut.

0. Konta in5i!asi



Kontra indikasi kontrasepsi mantap pada 'anita adalah masalah hubungan*

ketidaksetujuan terhadap operasi dari salah satu pasangan* dan keadaan sakit atau

disabilitas yang dapat meningkatkan resiko pada operasi (Jverett* &00* hlm.&>,).

2.2.1.=. Ke/nt/n3an 5an Ker/3ian T/0e!toi

Keuntungan yang utama bah'a kontap merupakan suatu metode cara K2 yang

paling e$ekti$ disbanding seluruh cara yang tersedia. Kee$ekti$annya tercapai begitu

operasi selesai dikerjakan. "ubektomi merupakan cara K2 jangka panjang yang tidak

memerlukan tindakan ulang artinya cukup sekali dikerjakan. Dengan kata lain cara ini

selain tidak user dependent. Karena cara ini permanent* dapat dikatakan continuation

rate-nya praktis 1005. !eskipun kontap harus ditempuh melalui operasi tubektomi

merupakan cara yang paling aman* bebas dari e$ek samping asal semua prosedur dan

persyaratan operasi terpenuhi. Sebagaimana cara K2 lainya kontap bersi$at praktis

artinya tidak membutuhkan kunjungan ulang yang terjad'al dan tidak mengganggu

hubungan se;sual. 2ebas dari e$ek samping hormonal sebagaimana pil* K2 suntik

maupun susuk.

Kerugian kontap adalah si$atnya permanent* sehingga calon ibu klien harus

menyadari betul bah'a sekali dilakukan sterilisasi hamper tidak mungkin hamil kembali.

8ara ini hanya cocok untuk mereka yang tidak ingin mempunyai anak lagi* bukan sebagai

cara penjarangan. Kontap merupakan tindakan operasi* sehingga syarat operasi harus

terpenuhi terutama yang menyangkut pencegahan in$eksi.

2.2.1.>. Tepat pea6anan !ontrasepsi antap

elayanan kontraspsi mantap dapat dilakukan

1) uskesmas

&) "empat pelayanan kesehatan dengan $asilitas dokter bedah* pemerintah maupun

s'asta.,) "indakan kontrasepsi mantap ini murah dan ringan sehingga dapat dilakukan

dilapangan (uskesmas).

2.2.1.?.. Persiapan Pre,operati4 T/0e!toi



a. Konseling perihal kontrasepsi dan jelaskan kepada klien bah'a ia mempunyai hak

untuk berubah pikiran setiap 'aktu sebelum prosedur dilakukan.

b. !enanyakan ri'ayat medis yang mempengaruhi keputusan pelaksanaan operasi

atau anestesi antara lain meliputi penyakit-penyakit pel"is* pernah mengalami

operasi abdominal atau pel"is* ri'ayat diabetes mellitus* ri'ayat penyakit paru-

paru seperti asthma* bronchitis* pernah mengalami problem dengan anestesi*

penyakit-penyakit perdarahan* alergi dan pengobatan yang dijalani saat ini.

c. emeriksaan $isik meliputi kondisi-kondisi yang mungkin mempengaruhi

keputusan pelaksanaan operasi atau anestesi.

d. emeriksaan laboratorium meliputi pemerisaan darah lengkap* pemeriksaan urin

dan pap smear.

e. In'ormed consent harus diperoleh. %tandard consent 'orm harus ditandatangani

oleh suami atau istri yang dari calon akseptor kontrasepsi mantap sebelum

dilakukan. %mumnya penandatanganan dokumen #n$ormed consent dilakukan

setelah calon akseptor dan pasangannya mendapatkan konseling.

2.2.1.1@. Kopi!asi %an3 (/n3!in Ter-a5i 5an Penan3anann6a

a) #n$eksi luka* apabila terlihat in$eksi luka obati dengan antibiotik.

b) Demam pasca operasi (F , c)* obati in$eksi berdasarkan apa yang ditemukan.

c) uka pada kandung kemih* intestinal (jarang terjadi). <pabila kandung kemih

atau usus luka dan diketahui se'aktu operasi* lakukan reparasi primer* apabila

ditemukan pascaoperasi*dirujuk kerumah sakit yang tepat bila perlu.

d) *ematoma subkutan* gunakan packs yang hangat dan lembab ditempat tersebut.

<mati hal ini biasannya akan berhenti dengan berjalannya 'aktu tetapi dapat

membutuhkan drainase bila ekstensi$.

e) Jmboli gas yang diakibatkan laparoskopi (sangat jarang terjadi).

$) :asa sakit pada lokasi pembedahan* pastikan adanya in$eksi* atau abses dan obati

berdasarkan apa yang ditemukan.

g) erdarahan super'icial (tepi-tepi kulit atau subkutan)* mengontrol perdarahan dan

obati berdasarkan apa yang ditemukan.



2.2.1.11. Pera8atan 5an In4orasi postoperatife

agalah luka operasi tetap kering hingga pembalut dilepaskan. !ulai lagi aktivitas

normal secara bertahap (sebaiknya dapat kembali ke aktivitas normal dalam 'aktu ? hari

setelah pembedahan)* hindarilah hubungan intim hingga merasa cukup nyaman* hindari

mengangkat benda-benda berat dan apabila merasa sakit minumlah 1 atau & analgesik

(penghilang rasa sakit) setiap 6 hingga jam.

DAFTAR PUSTAKA

2rahm* (&00)*!agam 1etode (ontrasepsi.8et.1-akarta J8.

Jverett*(&00?)*Buku %aku (ontrasepsi dan (esehatan %eksual reprodukti'. Jd.&-

akarta J8.

Eerre* 7ellen*(1===)*#erawatan 1aternitas.8et.1.Jd.&-akarta J8.

lasier* <*(&00>)*C (eluarga Berencana dan (esehatan !eproduksi.Jd.6.8et.1-akarta

J8.

7artanto*(&006)*(eluarga Berencana dan (ontrasepsi.8et.>-akarta 8+ !uhasari.

#ndiarti* dkk*(&00)* “Bahagia 1en&alani (ehamilan %ehat.8et.1-Mokyakarta egasus.

Kompas*(&00)*(ontrasepsi 1antap.http44'''.kompas.htm.dikutip tanggal &,-6-

&00=.



!anuaba* (1==)* Ilmu (ebidanan 7 #enyakit (andungan. 8et.& A akarta J8.

!ochtar*:ustam*(1==)*%inopsi +bstetri 8 +bstetri +perati', +bstetri %osial.Jd.&-

akarta J8.

otoatmodjo.S*(&00&)* B 1etodologi #enelitian (esehatan.8et.& A akarta ".:ineka

8ipta.

Sis'asudarmo.et.al*(&00?)*$eknologi (ontrasepsi.8et.&-Mogyakartaadjah !ada

%niversity.

Spero$$ eon*(&00>)* “#edoman (linis (ontrasepsi.Jd.&.8et.1-akarta J8.

Suratun*dkk*(&00)*#elayanan (elarga Berencana dan #elayanan (ontrasepsi.-

akarta "rans #n$o !edia.

!anuaba* #da 2agus de. 1===. +perasi (ebidanan (andungan dan (eluarga

Berencana 9ntuk :okter 9mum. akarta J8.

@iknjosastro* 7ani$a.1===. Ilmu (ebidanan, ed. III. akarta Mayasan 2ina ustaka.

8unningham* !acDonald* rant 3perative 3bstetric* cesarean Delivery and ostpartum

7ysterectomi. @illiam 3bstetric &1th ed* &001* >,?-0

@iknjosastro 7* Sai$uddin <2* :achimhadhi " editor #lmu kebidanan Jdisi ketiga*

cetakan kesembilan * Mayasan bina pustaka Sar'ono ra'irohardjo* akarta*&00

,-?6.

"ype and indication o$ 8-section. Diunduh dari

http44'''.medindia.net4surgicalprocedures4caesarean-section-types-and-

indications.htm

ersalinan pervaginam pada bekas S8. Diunduh dari

http44'''.e;omedindonesia.com4re$erensi-kedokteran4artikel-ilmiah-

kedokteran4kandungan-dan-kebidanan-obstetri-ginekologi4&01041&404persalinan-

pervaginam-pada-bekas-sc-ppbs4

bab ii sc + mow

Documents