L.O 1.1 Menjelaskan pengertian kapiler darahKapiler merupakan tempat pertukaran bahan-bahan antara darah dan jaringan, memiliki percabangan yang luas sehingga terjangkau oleh semua sel. Di kapiler tidak terdapat sistem transportasi yang dperantarai oleh pembawa, kecuali kapiler di otak yang memiliki sistem tersebutdan berperan dalam sawar darah otak. Kapiler merupakan pembuluh ideal untuk difusi sesuai dengan hukum fick yakni kapiler meminimalkan jarak difusi, sementara memaksimalkan luas permukaan da waktu yang tersedia untuk pertukaran. (Sherwood, 2009, Hal 386)

Struktur KapilerPada rangkaian mesentrium, darah memasuki kapiler melalui arteriol dan meninggalkan arteri melalui venula. Darah yang berasal dari arteriol akan memasukimetarteriol atau arteriol terminalis dan yang mempunyai struktur pertengahan antara arteriol dan kapiler. Sesudah meninggalkan metarteriol, darah memasuki kepiler yang berukuran besar disebut saluran istimewa dan yang berukuran keciil disebut kapiler murni. Sesudah melalui kapiler, darah kembali ke dalam sistemik melalui venula.Arteriol sangat berotot dan diameternya dapat berubah beberapa kali lipat. Metarteriol tidak mempunyai lapisan otot yang bersambungan, namun mempunyai serat-serat otot polos yang mengelilingi pembuluh darah pada titik-titik yang bersambungan.Pada titik dimana kapiler murni berasal dari metarteriol, serat otot polos mengelilingi kapiler yang disebut dengan sfingter prekapiler yang dapat membuka dan menutup jalan masuk ke kapiler.Venula ukurannya jauh lebih besar daripada arteriol tapi lapisan ototnya lebih lemah.

1.Kapiler darah dibagi menjadi 3 jenis utama :1. Kapiler sempurna Bayak dijumpai pada jaringan termasuk otot paru,susundan saraf pusat dan kulit. Sitoplasma sel endotel menebal di tempat yang berinti dan menipis di bagian lainnya.2. Kapiler bertingkatkapiler bertingkat dijumpai pada mukosa usus, glomerulus, ginjal dan pancreas. Sitoplasma tips dan tempat pori-pori. 3. Kapiler sinusidal Kapiler sinusidal mempunyai garis tengah,lumen lebih besar dari normal.

Menjelaskan sirkulasi kapiler darah1.Definisi sirkulasi kapiler darahSystem sirkulasi adalah system transport yang menghantarkan oksigen dan berbagai zat yang diabsorbsi dari traktus GI menuju ke jaringan serta melibatkan karbondioksida ke paru dan hasil metabolisme lain menuju ke ginjal. System sirkulasi berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan mendistribusi hormon serta berbagai zat lain yang mengatur fungsi sel. Setiap pembuluh halus yang menghubungkan aneriol dan venol membentuk suatu jaringan pada hamper seluruh bagian tubuh. Dindingnya berkerja sebagai membran semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi.

3.Bagian fungsional dari sirkulasi:Arteri berfungsi untuk mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan, dinding arteri kuat dan darah mengalir kuat di arteri.Kapiler berfungsi untuk pertukaran cairan, zat makanan, elektrolit, hormon, dan bahan lainnya antara darah dan cairan interstisial.Vena berfungsi untuk saluran darah dari jaringan kembali ke jantung. Dindingnya sangat tipis, punya otot, dan dapat menampung darah sesuai kebutuhan.

Pori - pori kapiler pada beberapa organ mempunyai sifat khusus: Di dalam otak yaitu sel endotel kapiler sangat rapat, jadi hanya molekul yang sangat kecil yang dapat masuk / keluar dari jaringan otak. Di dalam hati yaitu celah anatara sel endotel kapier lebar terbuka sehingga hamper semua zat yang larut dalam plasma dapat lewat dari darah masuk ke hati. Di dalam berkas glomerulus ginjal yaitu terdapat fenestra (lubang) yang langsung menembus bagian tengah sel endotel sehingga banyak zat yang dapat difiltrasi melewati glomerulus tanpa harus melewati celah di antara sel endoteli.

L.O 1.3 Mekanisme Pertukaran Cairan dalam Kapiler DarahPertukaran zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari 2 tahap pertukararan pasif: Difusi pasifDinding kapiler tidak ada sistem transportasi, sehingga zat terlarut berpindah melaluiproses difusi mengikuti penurunan gradien konsentrasi. Gradien konsentrasi adalah perbedaan konsentrasi antara 2 zat yang berdampingan. Bahan-bahan larut lemak berpindah langsung menembus lapisan tunggal sel endotel dinding kapiler sementra bahan larut air berpindah melalui pori berisi air yang terdapat diantara sel-sel endotel. Protein plasma (albumin) umumnya tidak dapat keluar dari kapiler. Difusi zat terlarut terus berlangsung independen hingga tak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel di sekitarnya. Bulk flowmerupakan penentu distribusi cairan ekstrasel antara plasma dan cairan interstisium, suatu volume cairan bebas protein sebenarnya tersaring keluar kapiler, bercampur dengan cairan intersitiumdi seketirnya dan kemudian direabsorbsi. Proses ini disebut bulk flof karena berbagai konstituen cairan berpindah bersama-sama sebagai satu kesatuan.bulk flow terjadi karena perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid antara plasma dan cairan interstisium.Dinding kapiler berfngsi sebagai penyaring; a. Tekanan didalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga cairan terdorong keluar melalui pori-pori tersebut dalam suatu proses yang disebut ultrafiltrasi.b. Tekanan yang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar, terjadi perpindahan netto cairan masuk dari cairan interstisium ke dalam kapiler melalui pori, yang disebut dengan reabsorbsi.

4 gaya yang mempengaruhi perpindahan cairan menembus dinding kapiler adalah :1. Tekanan darah kapiler (Pc. Tekanan cairan / hidrostatik yang dihasilkan oleh darah pada bagian dinding kapiler. Tekanan ini mendorong cairan kleuar dari kapiler ke dalam cairan interstisium. Secara rata rata, tekanan hidrostatik di ujung arteriol kapiler jaringan adalah 37 mmHg diujung arteriol dan semakin menurun menjadi 17 mmHg di ujung venula kapiler akibat gesekan lanjut beserta keluarya cairan melalui ultrfilstrasi di kapiler.2. Tekanan osmotic koloid plasma (Disebut juga tekanan onkotik, yaitu suatu gaya akibat dispersi koloid protein-protein plasma. Tekanan ini mendorong gerakan cairan ke dalam kapiler. Plasma punya konsentrasi protein yang lebih besar dan konsentrasi air yang lebih kecil daripada cairan interstisium. Perbedaan ini menimbulkan efek osmotic yang mendorong air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di cairan interstisium ke daerah dengan air yang berkonsentrasi rendah ( konsentrasi protein lebih tinggi ) di plasma. Tekanan koloid osmotic plasma adalah 25 mmHg.3. Tekanan hidrostatik cairan interstisium (PAdalah tekanan yang ditimbulkan oleh cairan interstisium pada bagian luar inding kapiler. Tekanan ini mendorong cairan masuk ke dalam kapiler. Tekanan hidrostatik cairan interstisium dianggap 1 mmHg lebih tinggi daripada tekanan atmosfir.4. Tekanan osmotic koloid cairan interisium (Adalah gaya lain yang secara normal tidak berperan signifikan dalam bulk flow.Konsentrasi protein di cairan interstisium sangat rendah, dan tekanan osmotic koloid cairan interisium mendekati nol. Sherwood lauralee. 2009. Fisiologi manusia dari sel ke system ( hal, 391-395). Penerbit buku kedokteran EGC : jakarta Pergerakan cairan =K (Pc + i) (Pi +c)K = koefisien filtrasi kaplierPc = tekanan hidrostatik kapiler = 37 mm HgPi = tekanan hidrostatik interstitial = 17 mm Hgc = tekanan koloid osmotik kapiler = 25 mm Hgi = tekanan koloid osmotik interstisiil = diabaikanGanong W. F. 2005. Fisiologi Kedokteran (edisi 2, hal: 611) Penerbit Buku Kedokteran EGC :Jakarta

HUKUM STARLING

Kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut antara kapiler dan jaringan dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik masing-masing kompartemen 2.1. Tekanan koloid osmoticTekanan osmotik koloid (tekanan onkotik) adalah tekanan osmotik yang dihasilkan oleh molekul koloid yang tidak dapat berdifusi, misalnya protein, yang bersifat menarik air ke dalam kapiler dan melawan tekanan filtrasi.Perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke interstisium atau sebaliknya sangat dipengaruhi oleh kadar albumin dalam plasma. Pada keadaan normal, albumin tidak dapat keluar dari pembuluh darah. Albumin adalah protein utama di dalam plasma (80% protein plasma), memberikan 85% tekanan onkotik plasma. Protein plasma menghasilkan tekanan onkotik sekitar 25 mmHg. Efek osmotik packed red blood cells adalah nol karena sel darah berada dalam suspensi bukan di dalam solution, sehingga tidak bereaksi dengan air.2.2. Tekanan hidrostatikTekanan hidrostatik adalah tekanan di dalam pembuluh darah yang sangat ditentukan oleh tekanan darah. Tekanan ini semakin menurun ke arah perifer.2.3.Hubungan antara tekanan osmotik dan tekanan hidrostatik dalam kapiler.Tekanan hidrostatik menyebabkan terjadinya pergerakan cairan keluar dari kapiler arteri sedangkan tekanan osmotic menyebabkan gerakan cairan masuk kedalam kapiler vena.Pergerakan cairan antara kapiler dan jaringan tubuh terutama ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan osmotik koloid (tekanan onkotik) yang terutama berasal dari protein darah. Tekanan onkotik relatif stabil, berkisar 25 mmHg. Filtrasi cairan di awal kapiler disebabkan oleh tekanan hidrostatik yang melebihi tekanan onkotik. Pada kapiler bagian proksimal (dekat arteriol) tekanan hidrostatik 40 mmHg. Air didorong dari plasma ke dalam cairan interstisium dengan tekanan 15 mmHg, sehingga terjadi filtrasi cairan secara terus-menerus dari kapiler ke interstisium.Pada bagian distal kapiler tekanan hidrostatik turun menjadi 10 mmHg. Sebagian besar air dari cairan interstisium ditarik kembali ke dalam plasma dengan tekanan 15 mmHg. Sebagian besar cairan yang difiltrasi di kapiler bagian proksimal kembali ke darah di kapiler bagian distal karena tarikan tekanan onkotik. Cairan yang tertinggal, disalurkan melalui saluran limfe. Sisa air yang ditampung melalui sistem limfatik dibawa kembali ke sistem vena.http://athemil.blogspot.com/2010/03/gangguan-keseimbangan-cev-dan-civ.html dengan referensi: Guyton,Arthur.C(1994).Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 7. Jakarta ; EGCGuyton,Arthur.C(1994).Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta ; EGCGangguan keseimbangan air-elektrolit dan Asam-Basa FKUI edisi ke-2. 2008.

Fungsi kapiler Menjelaskan Fungsi kapiler darahBekerja sebagai medium untuk penyaluran makanan, mineral, lemak, glukosa, dan asamamino ke jaringan. Juga merupakan medium untuk mengangkat bahan buangan

L.I 2. Mempelajari Edema L.O 2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Edema Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh. Keadaan ini sering dijumpai pada praktek klinik sehari-hari yang terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik system kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta perpindahannya air dari intravascular ke intestinum. Pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstisium dikenal sebagai edema.Sudoyo, Aru W dan Bambang setioyadi et al (2006).Ilmu Penyakit Dalam,Jakarta : departemen Ilmu penyakit dalam FKUIL.O 2.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi dan Patofisiologi Edema Penyebab edema dapat dikelompokan menjadi empat kategori umum:1. Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic plasma.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi, sementara jumlah cairan yang direabsorpsi kurang dari normal, dengan demikian terdapat cairan tambahan yang tertinggal diruang ruang interstisium. Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal, penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ), makanan yang kurang mengandung protein, atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas .2. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan protein plasma yang keluar dari kapiler ke cairan interstisium disekitarnya lebih banyak. Sebagai contoh, melalui pelebaran pori pori kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi . Terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan kearah dalam sementara peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstisium yang diseabkan oleh kelebihan protein dicairan interstisium meningkatkan tekanan kearah luar. ketidakseimbangan ini ikut berperan menimbulkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera ( misalnya: lepuh ) dan respon alergi (misalnya: biduran) .3. Peningkatan tekanan vena , misalnya darah terbendung di vena, akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler, kerena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. peningkatan tekanan kearah dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif. Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. Salah satu contoh adalah adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena vena besar yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. Pembendungan darah di vena ini menyebabkan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas bawah.4. Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema,karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui sistem limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium memperberat masalah melalui efek osmotiknya. Penyumbatan limfe lokal dapat terjadi, misalnya di lengan wanita yang saluran-saluran drainase limfenya dari lengan yang tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan untuk kanker payudara. Penyumbatan limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasitic yang ditularkan melalui nyamuk yang terutama dijumpai di daerah-daerah tropis. Pada penyakit ini, cacing-cacing filaria kecil mirip benang menginfeksi pembuluh limfe sehingga terjadi gangguan aliran limfe. Bagian tubuh yang terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami edema hebat. Kelainan ini sering disebut sebagai elephantiasis,karena ekstremitas yang membengkak seperti kaki gajah.Sherwood,lauralee(2009).Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem (hal: 396-398) ,Jakarta : EGC.Hambatan pembuluh limfatikfilariasis limfatik, sumbatan kelenjar getah beningpeningkatan OPi5.Obstruksi saluran limfeObstruksi saluran limfatik merupakan penyebab primer lain edema. Hal ini terjadi karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidakdapat dikembalikan ke sistem limfe. Akumulasi protein di cairan interstisiummemperberat masalah melalui efek osmotiknya. Sebagai akibatnya terjadi limfedema dan biasanya terjadi secara lokal dan mungkin karena peradangan atau obstruksi neoplasma. Penyumbatan limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasit akibat nyamuk terutama pada daerah tropis.Contoh:Pada sirosis hepatis dan gagal jantung kongestifPenyumbatan limfe lokal : Di lengan wanita yang saluran drainase limfenya dari lngan yang tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan untuk kanker payudara.Penyumbatan limfe yang lebih meluas : Terjadi pada filariais, penyakit paratistic yang ditularkan melalui nyamuk dijumpai di daerah tropis. Pada penyakit, cacing-cacing filaria kecil menginfeksi pembuluh limfe sehingga terjadi gangguan aliran limfe.Bagian tubuh yang terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalamiedema hebat. Kelainan ini sering disebut sebagai elephantiasis, karenaekstremitas yang membengkak seperti kaki gajah.

6.Retensi air dan NaRetensi natrium terjadi jika ekskresi natrium dalam urin lebih kecil daripada yangmasuk. Karena konsentrasi natrium yang tinggi akan terjadi hipertonik.Aktivitas SRAA erat kaitannya dengan baroreseptor di arteri aferenglomerulus ginjalAktifitas ANP erat kaitannya dengan baroreseptor atrium jantungAktivitas saraf simpatis, ADH dengan baroreseptor sinus karotiksContoh : pada gagal ginjal dan sindrom nefrotik

7. perubahan hemodinamika dalam kapiler yang memungkinkan keluarnya cairan intravaskuler kedalam jaringan intertisium.Hemodinamik dalm kapiler dipengaruhi oleh :Permeabilitas kapilerselisih tekanan hidrolik dalam kapiler dengan tekanan hidrolik dalm intertisium.Selisih antara tekanan onkotik dalam plasma dengan tekanan onkotik dalamintertisium

L.O.2.3. Menjelaskan klasifikasi edemaA. Edema Lokalisata (Edema Lokal)Disebabkan oleh kerusakan kapiler, konstriksi sirkulasi (vena regional) atau sumbatan drainase limfatik.Dipengaruhi oleh peningkatan permeabilitas kapiler yang diperantai oleh sitokin (: rx alergi), peningkatan tekanan hidrostatik diatur oleh aldosteron, peningkatan tekanan osmotik oleh karena penurunan kadar albumin. Pada edema ini terjadi obstruksi limfe (: filiarisa). Asites juga merupakan salah satu contoh.B. Edema Generalisata (Edema Umum)Disebabkan oleh penurunan tekanan osmotic koloid pada hipoproteinemia. Gangguan pada regulasi ECF yang normal. 3 penyakit penyebab: gagal jantung, sirosis hati, sindrom nefrotik. Ciri: ada kelainan pada daya kapiler starling serta retensi natrium dan air oleh ginjal.Sumber: Gangguan keseimbangan air-elektrolit dan Asam-Basa FKUI edisi ke-2. 2008.

L.O.2.4. Menjelaska Patogenesis Edema1.Pembentukan Edema pada Sindrom NefrotikSindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan karakteristik protenuria ( kehilanganprotein melalui urin 3,5 g/hari , hipoproteinemia, edema, dan hiperlipidemia.Proteinuria hipoalbumin ( kehilangan protein ) penurunan tekanan osmotikpindahcairan dari intravaskular ke interstitium edemapenurunan volume darah efektif retensi Na di ginjalAda 2 mekanisme yang menyebabkan terjadinya edema pada syndrome nefrotik Mekanisme underfillingTerjadinya edema disebabkan oleh rndahnya kadar albumin serum yang mengakibatkan rendahnya tekanan osmotik plasma, kemudian diikuti peningkatan transudasi cairan dari kapiler ke ruang interstisial sesuai hukum starling. Akibatnya volume darah yang beeredar akan berkurang yang selanjutanya mengakibatkan perangasangan sekunder RAAS yang meretensi air dan natrium pada tubulus distal, sehingga terjadi edema. Hipotesis : menempatkan albumin dan volume plasma berperan dalam terjadinya edema.

Mekanisme overfillingPada beberapa pasien sindrom nefrotik terdapat kelainan yang bersifat primer yang mengganggu ekskresi natrium pada tubulus distalis, sebagai akibatnya terjadi peningkatan volume darah, penekanan sistem renin-angiotensin dan vasopresin. Kondisi volume darah yang meningkat (overfilling) yang disertai dengan rendahnya tekanan osmosis plasma mengakibatkan transudasi cairan dari kapiler ke interstisial sehingga terjadi edema.2. Pembentukan Edema pada gagal jantungKegagalan pompa jantung darah terbendung di vena volume darah di arteri turun system saraf simpatis vasokonstrksi suplai darah ke otak, jantung, dan paru darah ginjal berkurang ginjal akan menahan Na dan air Gagal jantung berat hiponatremia ADH pemekatan urin produksi urin berkurangADH pusat haus pemasukan air meningkat3.Pembentukan Edema pada Sirosis Hepatis Fibrosis hati luas dan pembentukan nodul Fibrosis hati dan distorsi struktur parenkim hati peningkatan tahanan sistem porta dan pintas portosistemik intra dan ekstra hati vasodilatasi tahanan perifer menurun meningkatkan tonus sistem simpatis adrenergikmaktivasi sistem vasokonstriktor dan anti diuresis yaitu RAS (retensi garam ), Saraf Simpatis ( penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan meningkatkanreabsorpsi garam tubulus proximal ) dan ADH ( retensi air )4. Edema Idiopatik Pada edema idiopatik ini terdapat perbedaan berat badan yang dipengaruhi oleh posisi tubuh. Pada posisi berdiri terjadi retensi natrium dan air sehingga terjadi peningkatanberat badan, ini diduga karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada posisi berdiri. Pada kondisi tertentu dapat disertai penurunan volume plasma yang kemudian mengaktivasi SRAA sehingga edema akan memberat.5. Penyebab lain (tapi kasusnya relative jarang) Hipoalbuminemiakadar albumin < 2,5 g/dLtekanan onkotik menurun edematerdapat pada keadaan: defisiensi nutrisi (terutama protein), nefrosis (sindroma nefrotik), penyakit hati kronikHipotiroid : merupakan mix-edema, biasanya terdapat di pre-tibialKehamilanMakan kembali setelah puasaL.O.2.4. Menjelaska Manifestasi Klinis EdemaGejala dan Tanda1. Distensi vena jugularis, Peningkatan tekanan vena sentral2. Peningkatan tekanan darah, Denyut nadi penuh,kuat3. Melambatnya waktu pengosongan vena-vena tangan4. Edema perifer dan periorbita5. Asites, Efusi pleura, Edema paru akut ( dispnea,takipnea,ronki basah di seluruh lapangan paru )6. Penambahan berat badan secara cepat : penambahan 2% = kelebihan ringan, penambahna 5% = kelebihan sedang, penambahan 8% = kelebihan berat7. Hasil laboratorium : penurunan hematokrit, protein serum rendah, natrium serum normal, natrium urine rendah (