動物咬傷

松山赤十字病院 皮膚科

緋田 哲也

・哺乳類による動物咬傷 ・ヘビ咬傷

哺乳類による動物咬傷

●イヌ咬傷 ●ネコ咬傷 ●ヒト咬傷 など

⇒救急での処置対応は基本的に同じです。

哺乳類による動物咬傷の救急対応

●洗浄 できるだけ局所麻酔下でしっかり洗浄（水道水or生理食塩水）。 深い場合にはシリンジを用いて高圧洗浄する。 場合によってはメスで切開して創を広げたり、デブリードマンが必要なことも。

⇒最も重要です。

哺乳類による動物咬傷の救急対応

●縫合 議論が分かれる。

縫合してはならないという意見や、受傷早期であれば縫合してもよいなど。

創が大きい場合

⇒受傷早期で十分洗浄ができた場合縫合してもよい。

創が小さい場合

⇒開放創。

顔面、手指などは後遺症を考慮して初期治療後に形成外科、整形外科にコンサルト。

縫合した場合にはドレナージなど（ナイロン糸をドレーンとして使用する方法など）。

哺乳類による動物咬傷の救急対応

●抗生剤 議論が分かれる。

基本的に投与すべきと考える。

ペニシリン系抗生剤（オーグメンチン®、ユナシン®等） 第３世代セフェム系（セフゾン®等）、ミノサイクリン。

起因菌

Pasteurella（パスツレラ）、Staphylococcus、Streptococcusを想定。

実際には混合感染症例が多い。

Pasteurella（パスツレラ）感染症

Pasteurellaは嫌気性菌で哺乳類に生息している口腔内常在菌。（ネコでは約70％～90％と非常に高い。イヌでは約20～50％）。 壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎も生じうる。死亡例の報告あり。 発症は30分～2日間と急速例が多い。 感受性はペニシリン系では良好。 第一世代セフェム、エリスロマイシンでは抗菌活性が弱い。

臨床皮膚科,64巻6号,2010

⇒イヌ・ネコ咬傷では最も多い感染症

実際は黄色ブドウ球菌や連鎖球菌との混合感染が多いため、

オーグメンチン®、ユナシン®が第一選択。 ペニシリン耐性株も散見。

哺乳類による動物咬傷の救急対応

●破傷風予防 十分な調査はないが、必要であると報告している論文は多数。

トキソイド接種歴 きれいな傷 それ以外の傷

トキソイド 破傷風免疫グロブリン

トキソイド 破傷風免疫グロブリン

不明or3回以下 ● × ● ●

3回以上 3回目が10年以

上経過している場合は●

× 3回目が5年以

上経過している場合は●

×

破傷風予防：外傷初期診療ガイドライン（JATECTM）改訂第３版より引用

哺乳類による動物咬傷のまとめ

・洗浄が最も大切である。

・縫合するか開放創にするかは難しいが、早期で洗浄が十分であれば縫合も可能であると考える。

・Pasteurella感染症などの感染症に十分注意し、抗生剤投与や破傷風対策を検討する必要がある。

ヘビ咬傷

●毒ヘビ咬傷 ●無毒ヘビ咬傷

愛媛県ではマムシとヤマカガシ

全長45 - 80センチ・メートル

北海道から九州まで

４月～１１月まで活動する（７月～９月が多い）。

基本的に夜行性。

年間約２,000人咬まれる

マムシ

全長は70 - 150cm

北海道以外に生息。

1972年に中学生が噛まれて死亡する事故が起きてから、毒蛇として認識された。

ヤマカガシの毒性は強力で、LD50（半数致死量）※で比較するとハブの10倍、マムシの3倍の毒性。 ※実験動物に毒物を投与したとき、その半数が死亡する体重1kgあたりの用量(mg)。単位は「mg/kg」。

ヤマカガシ

（レジデントノート Vol13 2012）

⇒マムシの場合、並行する2個の牙痕（例外もあります）。

（レジデントノート Vol13 2012）

がこん

がこん

自験例

公衆衛生 vol.74,2010年より改変

マムシとヤマカガシの毒の作用

マムシ毒 ヤマカガシ毒

出血作用、腫脹作用

壊死作用

血小板凝集作用

血小板凝集阻止作用

トロンビン様作用

血液凝固阻止作用

線溶作用、溶血作用

末梢血管拡張作用

毛細血管透過性亢進作用

神経毒作用

血液凝固作用

（プロトロンビンの活性化）

腫脹、疼痛

悪心、嘔吐、動悸、血圧低下

複視、眼瞼下垂

急性腎不全、DIC、心筋変性⇒死因

腫脹や疼痛はマムシに比べて軽度

受傷後数分後ないし数時間後の止血傾向の無い出血

DIC、多臓器不全⇒死因

公衆衛生 vol.74,2010年より改変

有毒動物による死亡者数

年 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

マムシ 17 6 8 3 8 10 5 5 6 4

ヤマカガシ 1

ハブ 1 1 1

ハチ 27 34 26 23 24 18 26 20 19 15

マムシ咬傷の治療

マムシ咬傷の治療

●局所処置 切開による排毒や減張切開は現在では否定的な報告が多い。

受傷早期（1時間以内）に限り、５㎜ほど小切開するのがよいか。

⇒洗浄する程度でよいか。

●輸液 尿量を確保し、筋破壊からおこるミオグロビン血症による急性腎不全を予防。

●感染予防 抗生剤、破傷風対策は哺乳類による動物咬傷と同様。

●マムシ抗血清（当院は常備しています。） ウマ血清であり、原則生涯1度のみ使用可能。

皮下や筋注では効果がない。⇒静注1) 。

1、2時間以内が良いが少なくとも24時間以内。

アナフィラキシーショックや血清病に注意（10％程度）。

腫脹疼痛が激しい場合には、様々な意見はあるが

ステロイド前投与+1時間程度かけての点滴静注が望ましい。

マムシ血清の使用が予後に差がないため対症療法で十分との報告もある2)。

マムシ咬傷の治療

2）医事新報 24-7,2000年、内藤祐史

⇒過去の判例で，マムシ咬傷で抗血清を投与せず死亡した症例に対して，医師側が敗訴している（1990、鳥取地裁）。

１）皮膚病診療 vol.26,2004年、長江ら

●セファランチン 副作用があまりないが、効果は異論あり。

●ステロイド マムシ抗血清が使用できない例ではパルス療法の報告もあり。

強力な抗炎症作用が効果的であったとの報告もある1）。

１）皮膚病診療 vol.26,2004年、長江ら

マムシ咬傷の治療

●ヤマカガシ抗血清（常備していません。） 治療はマムシと同様であるが、抗血清が手に入れにくい。

⇒蛇族学術研究所または杏林大学救急部に連絡

抗血清使用以前は輸血や血漿交換、血液透析などで対処していた。

ヤマカガシ咬傷の治療

ヘビ咬傷のまとめ

・毒ヘビ咬傷にはマムシ咬傷だけでなく、ヤマカガシ咬傷がある。

・マムシ咬傷に対しては原則入院治療が必要。

・抗マムシ血清を使用するかどうかは議論が分かれるが、症状に応じて投与が望ましいと考える。