Patologa Maligna del EsfagoPROF DR PEARSON ENRIQUE TOMASCATEDRA DE CIRUGIA UHC 3PROF TITULAR GARCIA CASTELLANOS

Resea Anatmica del Esfago

Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estmago.Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpoCuelloTraxAbdomenTres indentaciones.

Resea Anatmica del Esfago

Cncer de EsofagoLa ciruga del cncer del esfago ha evolucionado en las ltimas dcadas.

El concepto clsico del carcinoma del esfago poda resumirse as:Enfermedad habitualmente avanzada.Diagnstico siempre tardo.Modalidades teraputicas con elevada morbimortalidad.Sobrevida alejada muy mala.

Cncer de EsofagoEl concepto actual, ofrece algunos cambios debido a las razones que expongo a continuacin :

Hubo cambios epidemiolgicos.Mayor posibilidad de realizar diagnsticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). Mejor estadificacin preoperatoria. Menor morbimortalidad quirrgica. Mejores recursos paliativos (stent). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

Cncer de Esfago. Anatoma patolgica.Carcinoma Epidermoide.

Adenocarcinoma.Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett. La incidencia de esta histologa esta en aumento.

OtrosTumores del estroma gastrointestinal (GIST).Sarcomas.Linfoma.Melanoma.

Cncer de EsfagoAdems el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas caractersticas en cuanto al tipo de paciente y su condicin nutricional, carcinognesis, localizacin, etc.

Cncer epidermoide

Adenocarcinoma

Mal nivel socioeconmico

Buen nivel socioeconmico

Mal estado nutricional

Buen estado nutricional

Esofagitis crnica

Atrofia - Displasia - Cncer

Metaplasia intestinal

Displasia - Cncer

Tabaco Alcohol - Ambiente

ERGE Alcohol - Obesidad

48 % dist - 42 medio - 10 prox

95 % distales

Cardias libre

Comprormete cardias

Incidencia en descenso ?

Incidencia en ascenso

Incidencia y cambios epidemiolgicosEl carcinoma del esfago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y ms de 100 casos por 100.000 habitantes ao y una marcada variacin en la distribucin geogrfica, pudindose agrupar regiones de distinto riesgo.

1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / ao. Esto se observa bsicamente en 3 partes del mundo, algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por ao, en Irn donde hay zonas de incidencia an mayor, y la regin de Transkei en Sudfrica.

2.Riesgo moderado : 15 35 / 100.000 hab. / ao. Esta incidencia se observa en Japn, en casi todo el resto de China, en la regin de la Normanda y Bretaa, en el norte de Francia, en Polonia, norte de Italia, algunas zonas de Chile, algunos pases de Centroamrica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de Estados Unidos, como en la costa este, en la poblacin negra.

3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / ao. En este grupo se encuentra nuestro pas, as como la poblacin blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.

Cncer de EsofagoClasificacin de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.

En las ltimas dcadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiologa, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.

Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.En USA la incidencia del adenocarcinoma aument un 10 % por ao en la ltima dcada en la poblacin blanca.Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pas de ser el 30 % de los ca de esfago al 47 % en las estadsticas de los ltimos aos.

Enfermedades PreneoplsicasCarcinoma EpidermoideLesiones Custicas.AcalasiaTilosisSndrome de Plummer- Vinson

AdenocarcinomaEsfago de Barret

Presentacin Clnica del Cncer de EsfagoExiste un largo perodo asintomtico.

Trastornos deglutorios.Disfagia Progresiva.Prdida de Peso.OtrosHemoptisis y/o melenaCambios en la voz por compromiso recurrencial.

Diagnstico Cncer de EsofagoExamen FsicoInespecfico al comienzo de la enfermedad.

En la enfermedad Avanzada:Sialorrea.Adenopatias .Cambios en la voz.Signos de deterioro nutricional.

DiagnsticoCncer de EsfagoMtodos ComplementariosTrnsito EsfagicoNo permite diagnosticar lesiones tempranas.Util para determinar altura y extensin de la lesin.No permite diagnstico histolgico.

VEDAPermite toma de biopsias para diagnstico histolgico.

Trnsito Esfago

VEDA: Cncer Esfago

SISTEMA TNM

Tumor primario (T)

Ganglios linfticos regionales (N)

Metstasis a distancia (M)Estadificacin del Cncer de Esfago

Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse un tumor primario.

T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (lmitado a la mucosa). T1: Tumor invade la lmina propia o la submucosa. T2: Tumor invade la muscularis propia

T3: Tumor invade la tnica adventicia

T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales

N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales

N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales

Ganglios Linfticos Regionales (N)

Metstasis a distancia (M)MX: No puede evaluarse metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Tumores del esfago torcico inferior: M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos M1b: Otras metstasis distantes Tumores del esfago torcico medio: M1a: No se aplica M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales u otras metstasis distantesTumores del esfago torcico superior: M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales M1b: Otras metstasis a distancia

Factores Pronsticos y Estadificacin El estado de la enfermedad, definida por la extensin anatmica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida.

La estadificacin clnica se realiza a travs de la combinacin de mtodos de diagnstico por imgenes y la ciruga.

La estadificacin definitiva la dar el examen anatomopatolgico de la pieza.Los factores ms determinantes del pronstico son la penetracin del tumor (T), la presencia de metstasis ganglionares (N) y la de metstasis a distancia (M).Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el factor crtico en el pronstico es la penetracin. Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente.El N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario. As la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.

Tumor Primario (T)Tis (intraepitelial) ....................... 90 % de sobrevida a 5 aos.

Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 aos.

Tumor submucoso. ...... 40-50 % de sobrevida a 5 aos.

T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 aos.

Ganglios Linfticos Regionales (N)A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.

Ganglios Linfticos Regionales (N)A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.

Esta presencia de los linfticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatas positivas en las piezas de reseccin, que obviamente tienen relacin directa con el T, como se muestra a continuacin :

T Intramucoso................ 5 % de N 1T Submucoso ............. 25 % de N 1T 2................40-50 % de N1 T 3 -T 4................80 % de N 1

Cncer de EsfagoEl nmero de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuacin, con una franca cada de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total. 1 - 4 ganglios + o < 10 % ....30 % sobrevida a 5 aos > 4 ganglios + o > 10 % ....10 % sobrevida a 5 aos

De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuacin, con un ndice resultante que se correlaciona con la sobrevida.

0 - < 0.1 mejor pronstico

> 0.1 peor pronstico > 0.25 6 meses sobrevida

Estadios Cncer de EsfagoEstadio 0 T0 N0 M0

Estadio IT1 N0 M0

Estadio IIA: T2-3 N0 M0B: T1-2 N1 M0

Estadio III T3 N1 O T4 N0-1Estadio IVCualquier T-N con M1

Estadificacin Preoperatoria.Penetracin ( T ) Ecoendoscopa (EUS) TAC

Ganglios Linfticos Regionales ( N ) TAC Ecoendoscopia (EUS)

Metstasis a distancia (M) TAC Pet Scan

Tomografa

ECOENDOSCOPIAPENETRACIN TUMORAL (T)ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta segn Estadificacin MTS por TAC Tratamiento Paliativo

No MTS por TAC EUS

EUS Si es N 0 Ciruga Si es N 1 Ciruga o Tto Combinado? (Neoadyuvancia)

Factores PronsticosLos factores pronsticos ms importantes son:1. T N M .

2. R 0. Es decir la posibilidad de conseguir una reseccin quirrgica sin dejar enfermedad residual.

3. Margen de reseccin Los tumores del esfago tienen una particular tendencia a la diseminacin en el eje longitudinal del rgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metstasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo. Se ha estimado a travs de estudios de mltiples piezas quirrgicas la posibilidad de recidiva en funcin del margen reseccin.

Margen de Reseccin

Margen ( cm )

Recidiva ( % )

0 - 2

25

2 4

18

4 6

15

6 - 8

8

8 - 10

7

> 10

0

Cncer de EsfagoSiewert y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en s un factor independiente de mejor pronstico, respecto del epidermoide, esto obviamente a igual estado.

Cncer de EsfagoEstadio 0 T0 N0 M0

Estadio IT1 N0 M0

Estadio IIA: T2-3 N0 M0B: T1-2 N1 M0

Estadio III T3 N1 O T4 N0-1Estadio IVCualquier T-N con M1RESECABLES

Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003).T1-2 N0 M0Esofagectoma

T1-2 N1 M0QRT prequirrgica T3 N0 + Esofagectoma

T3 N1 M0 QRT prequirrgica + Esofagectoma

T4 N0-1 Esofagectoma + QRT preqx, IOR y QRT postQx.

Cualquier T-N con Bypass o stent + M1 QRT paliativa

Tratamiento TrimodalQRT prequirrgica + Ciruga

Esta modalidad esta basada en el resultado de los Estudios de Walsh et Al. y de Urban et Al.

Diferencia significativa en la sobrevida.Sobrevida a los 3 aos37% vs. 7%30% vs. 16%

ASCO 2003

Tratamiento CombinadoQuimioradioterapia

Basado en los resultados del RTOG que comparo la sobrevida a 5 aos (RT vs. QRT).0% vs. 27%

Pacientes que no son candidatos a tratamiento quirrgico o lo rechazan.

ASCO 2003

Ciruga del Cncer de Esfago

Tctica quirrgicaCncer Esfago Cervical.Laringo-faringo-esofagectoma con anastomosis faringo-gstrica.Reconstruccin c/ segmento libre de ID.

Cncer Esfago Torcico y Abdominal.Esofagectoma Transhiatal sin toracotoma.Esofagectoma con toracotomaEsofaguectomia total transtorcica.Operacin de Sweet (Toracotoma izquierda + anastomsis intratorcica).Ivor-Lewis (Toracotoma derecha +anastomosis intratorcica).

LinfadenectomaSe considera como gold standard a la linfadenectoma de 2 campos ( abdominal y mediastinal).

No obstante, y a partir de trabajos japoneses, muchos autores proponen agregar el vaciamiento cervical (3 campos), dada la alta incidencia de MTS ganglionares cervicales.

El punto es que el vaciamiento cervical agrega morbilidad a la ciruga, con un alto porcentaje de disfonas y aspiraciones postoperatorias, y no es claro que mejore la sobrevida de los pacientes.

Cncer de Esfago CervicalLaringo-faringo-esofagectoma con anastomosis faringo-gstrica.

Injerto Libre de Intestino Delgado

Injerto Libre de Intestino Delgado

Cncer de Esfago Toracoabdominal1. Esofaguectomas Totales.Va Trastorcica.Va Transhiatal.

2. Esofagectomias Parciales.

Esofagectomas TotalesEsofagectoma Trastorcica.Esofagectoma Trashiatal.

Tratamiento QuirrgicoVa transtorcica vs. Transhiatal

En esta decisin se debe considerar :

Morbimortalidad (con cada acceso).

Ubicacin del tumor (los tumores yuxtacarinales y supracarinales son en general patrimonio de la va transtorcica).

Condicin general del paciente ( ante una mala condicin general y en particular respiratoria induce a utilizar un abordaje sin toracotoma).

Tipo de tumor (algunos autores prefieren la va transhiatal en el adenoca).

Estadificacin (si hay presuncin de mal pronstico estara indicada la transhiatal).

Tratamiento QuirrgicoEscuela japonesa : siempre transtorcica

Orringer : siempre transhiatal

DeMeester: EI yIIItranshiatal E II transtorcica

Siewert : Adenoca transhiatal Epidermoide transtorcica

Esofagectoma TrastorcicaCERVICOTOMIA IZQUIERDATORACOTOMIA DERECHAMEDIANA SUPRAUMBILICAL

Esofagectoma transhiatal

Esofagectomas ParcialesOperacin de Sweet.Ivor-Lewis.

Ivor-Lewis

Operacin de Sweet

Reemplazo del esfago luego de la EsofagectomaEstmagoColon.Intestino Delgado

Reemplazo del esfago luego de esofagectoma.Reemplazo con estmago (eleccin).

Reemplazo con colon.

Reemplazo con yeyuno.

Reemplazo con Estmago

TECNICA

TECNICA

TECNICA

TECNICA

TECNICA

TECNICA

Cancer irresecable de Esfago.

Tratamiento paliativo del cancer de esfago.

Qu se debe paliar?Disfagia.

Aspiracin.Por disfagia completa.Por fstula esfago respiratoria.

Dolor.

Tratamiento paliativo de la disfagia.Mtodos.Ciruga Dilatacin esofgicaIntubacin esofgicaProcedimientos con laser.RadioterapiaRadioterapia con intubacin y dilatacin intraluminal o sin ellas. La braquiterapia intraluminal tambin puede aliviar la disfagiaQuimioterapiaLa quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofgico metastsico distal

Ciruga.Reseccin esofgica paliativa.

By pass esofgico.

Reseccin Esofgica PaliativaMorbimortalidad 30%.

Niveles semejantes de paliacin con RT y menor MM (Stoller y Brumwell 1984).

Recurrencia y disfagia temprana en 40% (Giuli y Gignoux 1980).

Bypass Esofgicorgano a transplantarEstmago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).Yeyuno (Kirschner-1920-).Colon.

Sitio de la plsticaPreesternal.Retroesternal.Mediastinal.

Bypass EsofgicoBypass con estmago.Bypass con colon.

Dilatacin esofgicaBugas tipo Maloney.

Bugas tipo Savary.

Intubacin esofgicaStents Metlicos ExpandiblesCubiertos No Cubiertos

Stents Plsticos

Intubacin esofgica

Procedimientos con Lser.Fotocoagulacin:90% efectividad.Perforacin en 4-5%.Mejor para lesiones