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CARCINOMA BRONCOGNICO

Grupo Cooperativo Mdico Quirrgico de Carcinoma Broncognico

del Hospital Universitario 12 de Octubre

Servicios de Neumologa, Ciruga Torcica, Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica,

Anatoma Patolgica

Una versin abreviada puede obtenerse, tambin, en la pgina web siguiente: http://www.mbeneumologia.org/pautaCB

Texto inicial: 1-12-2001

Actualizaciones intermedias: 1-10-2004 ltima actualizacin: 1-3-2007

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GRUPO COOPERATIVO MDICO QUIRRGICO DE CARCINOMA BRONCOGNICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE (GCCB-H12X)

Servicios participantes: Servicio de Neumologa Servicio de Ciruga Torcica Servicio de Oncologa Mdica Servicio de Oncologa Radioterpica Servicio de Anatoma Patolgica Coordinador y autor del presente documento Dr. D. Angel Lpez Encuentra Servicio de Neumologa Responsables del presente documento Dr. D. Francisco Pozo Rodrguez (Servicio Neumologa) Dr. D. Jos Luis Martn de Nicols (Servicio Ciruga Torcica) Dr. D. Luis Paz-Ares (Servicio de Oncologa Mdica) Dra. Da. Adela Bartolom (Servicio de Oncologa Radioterpica) Dra. Da. Ana Beln Enguita Valls (Servicio de Anatoma Patolgica) Reconocimiento Servicio de Radiodiagnstico Servicio de Medicina Nuclear Servicio de Cardiologa

Agradecimiento A los lectores crticos que han detectado problemas y los han comunicado

Correspondencia Angel Lpez Encuentra. Servicio Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre Crrta. Andaluca 5.4. 28041 Madrid. E-mail: [email protected]

E-mail general de mbeneumologa.org

Citacin Grupo Cooperativo Mdico Quirrgico del Carcinoma Broncognico del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Carcinoma Broncognico Actualizacin 2007. http://www.mbeneumologia.org/pautaCB

Abreviaturas: TNM-Estadios clnicos (pre-toracotoma): TNMc. TNM-Estadios patolgicos (post-toracotoma): TNMp


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INTRODUCCIN

ANTECEDENTES

El Carcinoma Broncognico, o Cncer de Pulmn, incluye los tumores primitivos epiteliales malignos de pulmn, excluyendo tumores pleomrficos, sarcomatoides, carcinoides y los de glndula salivar (1)(1B).

En base a la experiencia con el protocolo de Carcinoma broncognico (CB) diseado hace 30 aos (1974) (2), y a las sucesivas ediciones y evaluaciones de los algoritmos diagnstico-teraputicos de CB de 1985, 1987 (3), 1990, 1991, 1995 (4) y 2001-2004 (5), el Grupo Cooperativo Mdico Quirrgico de Carcinoma Broncognico del Hospital Universitario 12 de Octubre (GCCB-H12X) ha elaborado de forma multidisciplinaria (6) en 2007 una nueva Pauta de actuacin asistencial para tomar decisiones para la estadificacin y para el tratamiento.

OBJETIVOS Y MOTIVOS

La pauta presente mantiene el objetivo fundamental de servir para la evaluacin de la operabilidad del paciente y de la resecabilidad del tumor y est orientado, por tanto, hacia la teraputica quirrgica con intentos curativos, como nica terapia o como parte de un tratamiento multimodal.

Como objetivos complementarios se enuncian, de forma sinttica, otras terapias con intencin radical (quimio y/o radioterapia) o de tipo paliativo ms especializado. Aunque inicialmente est acotado a estos objetivos, y con una motivacin como gua asistencial, puede, en el futuro, considerarse abierto a otros motivos y objetivos. Tambin es posible que otro tipo de variables (clnicas, de biologa molecular) puedan ser de utilidad clasificatoria para los mismos fines (7)(7B), modificando las pautas de tratamiento actuales (8) (8B) (8C) (9), como ya se propone para la terapia coadyuvante en esta actualizacin de 2007 (9B)

DEFINICIONES

Operabilidad: Capacidad del paciente para tolerar una ciruga de reseccin pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de secuela invalidante. Resecabilidad: Cualidad que expresa la posibilidad, evaluada en el estudio pre-toracotoma, de que el tejido tumoral puede ser extirpado en su totalidad, y con la obtencin de un beneficio pronstico demostrado o muy probable.

DATOS Y MTODOS UTILIZADOS

Los fundamentos en los que se basa el presente documento, en forma de algoritmo, estn recogidos de la propia experiencia (TAC cerebral, gammagrafa sea, TAC abdominal, mediastinoscopia y TAC de 3 generacin, o con PET y TAC helicoidal torcica) (2) (3) (4) (10) y de la literatura externa revisada crticamente orientado hacia la decisin clnica. Se ha podido objetivar que slo una minora de las decisiones en la evaluacin objeto de este protocolo estn basadas en evidencias tipo A (sustentadas por estudios randomizados o meta-anlisis y de beneficio para el paciente) (11) (12) (13) (13B). Cuando han sido usadas las evidencias tipo A as se menciona en el presente texto. La toma de posicin final, sobre los datos, fue efectuada por el GCCB-H12X considerando y enjuiciando toda la informacin disponible. ESTRUCTURA DEL ALGORITMO

La operabilidad y la resecabilidad se estudian en diferentes fases del algoritmo, dependiendo de las caractersticas de los tests que se utilizan (sensibilidad, especificidad, accesibilidad, riesgo, coste econmico). El listado agrupado de los criterios de operabilidad y de resecabilidad figura en el Anexo 1. En situaciones de inoperabilidad o de irresecabilidad en cualquier fase del estudio, este se suspende y se valora la estirpe y la extensin tumoral para la subsiguiente toma de decisin diagnstico-teraputica.


El algoritmo tiene 5 fases y se han colocado las marcas numricas que permiten seguir los comentarios al mismo. Se sealan en verde las diferentes evaluaciones (clnicas o mediante exploraciones complementarias):

- La Fase A, asume la participacin activa de la Atencin Primaria en la sospecha de la enfermedad, en la realizacin de la Rx. Trax y en la celeridad en el envio a la Atencin Especializada.

- En la Fase B las sucesivas evaluaciones clnicas son parte fundamental de esta nueva Pauta teniendo presente la complejidad en la utilizacin de recursos por la necesidad del diagnstico nosolgico y de la correcta estadificacin para cumplir con el objetivo fundamental: propuesta de una terapia con la mxima utilidad para el paciente (balance adecuado de beneficios y riesgos). En esta Fase B se considera la anamnesis, historia clnica actual, la exploracin fsica, la radiologa simple, la funcin cardiopulmonar ms bsica, la tomografa axial computarizada helicoidal de calidad (TACh) y la broncoscopia.

- La Fase C profundiza en la operabilidad y en la resecabilidad.

- La Fase D, finaliza el estudio de resecabilidad con la investigacin sistemtica del mediastino,

- La fase E resume todos los tratamientos.

ADVERTENCIA DE USO

Los criterios que se exponen en este documento son vlidos para la mayora de los pacientes con sospecha de Carcinoma broncognico. Deben interpretarse de acuerdo a los datos explicativos del algoritmo. No es conveniente su aplicacin indiscriminada y acrtica en cualquier mbito de accin mdica. El juicio clnico del mdico determinar las variaciones de estos criterios, dependiendo de la existencia de variables no consideradas aqu, o por diferente valoracin de las descritas.


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MEN PRINCIPAL

FASES A-Clnica Primaria Sospecha de CB (1) Historia Clnica y Rx. Trax B-Clnica Respiratoria Evaluacin Clnica (2) Inoperable irresecable Operable resecable dudoso tratamiento (3) tratable (5) Pruebas (4) BF (7) TACh (6) ECG-EFP especficas BF (7) Evaluacin Clnica (8) C- Operabilidad-resecabilidad Estudios de Operabilidad Estudios de Resecabilidad (9) D- Estadificacin mediastnica Reevaluacin TACh (10) N0-1 N2-3 PET N0-1 N2-3 Mediastinoscopia-toma / [PAAF] E- Tratamiento TRATAMIENTO (11) BF: Broncofibroscopia; TACh: TAC helicoidal con contraste de trax y de abdomen superior PET: Tomografa de emisin de positrones; ECG: Electrocardiograma EFP: Espirometra, saturacin de oxgeno y difusin pulmonar

Nota: Para conocer el contenido de cada nodo de decisin, hacer clic sobre el nmero (n) correspondiente.


____________________________________________________________________________ FASE A Clnica Primaria 1 Sospecha de CB. Conexin Atencin Primaria Atencin Especializada Neumolgica.

RECOMENDACIONES

Es imprescindible una poltica activa de sospecha de CB ante sntomas y signos sugerentes en poblacin de riesgo tanto en la asistencia de Atencin Primaria (AP) como en la Atencin Especializada Neumolgica (AEN), y de control de la demora en el diagnstico. El criterio es que, ante la sospecha de CB en AP, el paciente tenga la primera evaluacin clnica en AEN en menos de 8 das. La pauta que se describe a continuacin es vlida en cualquier ubicacin de atencin clnica (oncologa, ciruga de trax). Sera de inters poder disponer de un profesional sanitario gestor de casos clnicos.

JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Sospecha de CB. Conexin Atencin Primaria Atencin Especializada Neumolgica

Durante 2006 se ha acordado, entre la asistencia de Atencin Primaria (AP) y la Atencin Especializada Neumolgica (AEN) del rea 11 de Salud de la Comunidad de Madrid, los criterios para mantener un alto ndice de sospecha de CB en AP y la pauta de gestin de casos para una adecuada conexin entre AP y AEN para evitar demoras (13C).

____________________________________________________________________________ FASE B Clnica Respiratoria

2 Evaluacin Clnica En atencin especializada se valora la historia clnica (anamnesis, exploracin fsica) y la Rx. de trax que aporta el paciente. Se solicita sangre elemental, bioqumica y coagulacin, si no esta ya realizado. Se le indica que suprima los antiagregantes, si necesario, y el tabaco. Con esos datos se debe decidir si existe inoperabilidad, irresecabilidad o la dudosa indicacin de tratamiento quimio- o radioterpico (QT, RT) o, por el contrario, el paciente es operable y el tumor resecable, o ambos son tratables con QT y/o RT. 3 Situacin inicial de muy probable inoperabilidad, irresecabilidad o con dudosa indicacin de tratamiento quimio-radioterpico (QT-RT). Podra ser considerado inoperable o intratable por cualquier terapia con intentos de control de la enfermedad si el estado clnico general es igual o inferior al 50-70% del grado de actividad de la escala de Karnofsky (ver anexo 2) (no reversible) o si presenta una enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patologa o situacin clnica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-fsicas ms bsicas del paciente, o cuyo pronstico intrnseco sea fatal a corto plazo. Tambin si existe rechazo del paciente a la terapia. En la duda de indicacin de tratamiento QT y/o RT, consultar con Oncologa Mdica o con Oncologa Radioterpica. Podra ser considerado irresecable si presenta un sndrome de vena cava superior o de Horner. Tambin si existen metstasis a distancia, deducible de la anamnesis (clnica rgano -


especfica muy sugerente de metstasis [el 90% de la enfermedad metastsica presenta clnica]), exploracin fsica y radiologa torcica que obliga a la investigacin etiolgica inmediata para la confirmacin de metstasis. La nica excepcin para no considerar irresecable un caso con metstasis es cuando esta es nica y localizada en el sistema nervioso central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro ndulo pulmonar. Si se dan estas circunstancias puede ser necesario realizar pruebas especficas para confirmar la ausencia de posibilidades de terapia, de cualquiera o de la ciruga, especficamente. En todas las situaciones, el diagnstico cito-histolgico de CB es obligado; la broncoscopia es la exploracin ms apropiada. 4 Pruebas especficas guiadas por clnica y radiologa simple de trax. Estas pruebas estn orientadas a la confirmacin, con la mxima certeza posible, de la inoperabilidad, de la irresecabilidad o de la imposibilidad de cualquier tratamiento: biopsia o puncin de adenopatas o ndulos cutneos patolgicos, toracocentesis biopsia pleural, TAC-RNM cerebral, etc. Es preciso descartar causas controlables que repercuten en el estado clnico general: hipercalcemia, hiponatremia, infeccin asociada, otros sndromes paraneoplsicos. 5 Situacin inicial de muy probable operabilidad, resecabilidad o con criterios de tolerancia para tratamiento QT y/o RT. En esta poblacin se solicitan pruebas cardio-pulmonares bsicas (espirometra, Sat.O2 [gasometra arterial si Sat.O2 < 95%], difusin pulmonar, ECG) y la TACh torcica y de abdomen superior con contraste solicitada para ser realizada con la mayor diligencia y calidad. La funcin pulmonar debe ser realizada en una situacin clnica estable, y tras tratamiento broncodilatador correcto durante 10-15 das, si se objetiva obstruccin al flujo areo. 6 TAC helicoidal torcica y de abdomen superior, con contraste. En este punto del estudio esta exploracin radiolgica tiene su mayor utilidad para la decisin de efectuar puncin-aspiracin transbronquial con aguja fina como se menciona en Broncoscopia. Adems, esta exploracin puede ser til para la estadificacin en cualquiera de las situaciones que definen la categora T3-T4 en tumor de localizacin medial (definido como tumores con localizacin central en donde la radiologa simple de trax no detecta zona pulmonar libre entre la imagen tumoral y el mediastino) y en pacientes con sospecha de invasin de pared torcica por presencia de dolor torcico constante y localizado sobre la zona tumoral. Si existe sospecha de T4 por afectacin vertebral en caso de dolor reciente, persistente y progresivo sobre columna vertebral y en CB del sulcus superior o de localizacin paravertebral, es conveniente efectuar resonancia nuclear magntica (RNM). 7 Broncoscopia. Todos los casos con sospecha de CB deben ser valorados para la realizacin de una broncoscopia (BF). En donde no pueda obtenerse el diagnstico citohistolgico por anlisis del esputo o por la broncoscopia se puede realizar puncin-aspiracin transparietal con aguja fina y con control radiolgico. Excepcionalmente, por mediastinoscopia, mediastinotoma, videotoracoscopia o toracotoma diagnsticas. En general, la primera informacin de utilidad diagnstica y estadificadora proviene de la visin endoscpica del nivel mas proximal de infiltracin y de la diferenciacin entre CB no microctico o microctico. En los casos inoperables irresecables tratamiento dudoso [QT y/o RT], la BF tiene la finalidad de alcanzar el diagnstico nosolgico de CB y de clasificar la estirpe. En los casos operables resecables tratables la BF tiene el mismo objetivo pero, adems, interesa la estadificacin TN y, ocasionalmente, M (otros ndulos). Por ello, se establece que, en esos casos, la BF se realice tras disponer del TACh con el fin de decidir biopsia de otros ndulos y de efectuar puncin-aspiracin transbronquial con aguja fina (PAAF-BF) de


adenopatas mediastnicas en el mismo acto y si su dimetro menor es mayor de 1 cm. La realizacin de esta PAAF guiada por ecoendoscopia en tiempo real o con los resultados de la PET puede mejorar su sensibilidad diagnstica. En el caso de N3c por TACh, la PAAF-BF de esas adenopatas tendra, si fuera positiva, una elevada rentabilidad para las decisiones. Se incluye la posibilidad de que la primera estadificacin N2c de certeza pueda ser efectuada con tcnicas de PAAF por cualquier va, para disminuir el posible efecto fibrognico mediastnico de la primera mediastinoscopia que puede dificultar la imprescindible re-estadificacin post-induccin si N2c. Sin embargo, la PAAF no sera vlida para afirmar N0c de certeza ni para asegurar que no existe N3c, en ciertas condiciones. En adenocarcinomas en no fumadores o exfumadores de muchos aos (> 5 aos), si muestra suficiente, solicitar a patologa un estudio del receptor EGFR en las biopsias (perfil mutacional, nmero de copias, expresin proteica en inmunohistoqumica) 8 Evaluacin clnica. En esta segunda valoracin clnica ya se dispone de la informacin endoscpica, de la inicial valoracin cardio-pulmonar, de otras pruebas especficas para la valoracin de la resecabilidad y, en muchos casos, la informacin TNM de la TACh. La Fase B, tras valorar los criterios de operabilidad y de resecabilidad objetivables en esta Fase, puede concluir con una decisin de ir directamente a la Fase E (tratamiento) por tener : a) seguridad en la consideracin de inoperable irresecable no tratable o de contraindicacin de QT y/o RT, dirigindose directamente al tratamiento de soporte; b) seguridad en la inoperabilidad irresecabilidad pero sin contraindicacin de QT y/o RT, digindose a Oncologa Mdica (OM) - Oncologa Radioterpica (OR), para proseguir su estudio y tratamiento; c) seguridad en la clasificacin N3c por puncin transbronquial digindose a OM-OR para tratamiento; d) seguridad en CB microctico dirigindose a OM, salvo la excepcin de estadio Ic inicial. En el resto de situaciones, se mantiene la hiptesis de posible terapia quirrgica, sola o combinada, progresando a la Fase C

RECOMENDACIONES

Criterios de inoperabilidad

1 - Edad superior a 70 aos y estadio clnico superior a IIc

2 - Edad superior a 80 aos y estadio clnico superior a Ic o si precisa neumonectoma

3 - Estado clnico general igual o inferior al 50% del grado de actividad de la escala de Karnofsky, no reversible

4 - Enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patologa o situacin clnica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-fsicas ms bsicas del paciente, o cuyo pronstico intrnseco sea fatal a corto plazo. Deteccin de enfermedad extratorcica (heptica, renal, etc) deducible de la exploracin bioqumica, hematolgica y de la coagulacin, y que su grado e imposibilidad de control signifique la inoperabilidad.

5 - Rechazo del paciente a la terapia (ciruga, sola o combinada).

6 - Pulmonares

- Capacidad vital menor del 45% irreversible, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmn


- FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador menor de 1 litro irreversible y al 30% del valor terico, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmn - Difusin (Tlco) preoperatoria real menor del 40%, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmn - -- PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible, no secundario a alcalosis metablica

7 - Cardiacos

- Infarto miocrdico en las 6 semanas previas, aunque algunos pacientes tras demorar la ciruga durante ese periodo o tratamiento con revascularizacin coronaria podran ser considerados operables. - Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable o intratable.

Criterios de irresecabilidad

1 - CB microctico (CBM) con extensin anatmica superior al Estadio I o con tamao tumoral mayor de 7 cm o de localizacin medial (contacto con mediastino y sus estructuras).

2 - Derrame pleural tumoral, definido por la presencia de citologa del lquido pleural positiva para clulas tumorales considerndose tambin positiva cuando la inmunocitoqumica detecta clulas epiteliales, y/o biopsia pleural con infiltracin tumoral efectuada con aguja transtorcica o por toracoscopia.

3 - Afectacin del nervio recurrente secundaria al CB o invasin traqueal extensa.

4 - Invasin extensa de pared torcica, de carina traqueal o de los 2 cm proximales del bronquio principal, cuando, tras su anlisis con el equipo quirrgico, se considera irresecable.

5 - Invasin del cuerpo vertebral, del foramen neural o de los vasos subclavios.

6 - Sndrome de vena cava superior o sndrome de Horner.

7 - Metstasis a distancia, deducible de la anamnesis, historia clnica actual, exploracin fsica y radiologa Rx Trax, TACh) que obliga, en ocasiones, a la investigacin etiolgica para la confirmacin de metstasis. La nica excepcin para no considerar irresecable un caso con metstasis es cuando esta es nica y localizada en el sistema nervioso central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro ndulo pulmonar.


Broncoscopia. En el 85% de los pacientes diagnosticados de CB en nuestro centro durante un ao (n=278) (14) (15), la broncoscopia fue el mtodo diagnstico. No se consideran en esta Pauta las polticas de cribado (17) ni la valoracin de la PET para evaluar ndulos pulmonares (18) (19). Aunque en la mayora de los pacientes puede anticiparse la necesidad de solicitar una TAC torcica y de abdomen superior para la estadificacin tumoral, este GCCB-H12X coincide con la IALSC (20) en no considerarla obligatoria en la fase inicial de esta Pauta, salvo en ciertas situaciones especficas para la orientacin en el diagnstico broncoscpico (21), o como se defiende en la actualizacin 2007 de esta Pauta. En el momento actual se decide reservar la mediastinoscopia como procedimiento de re-estadificacin; por ello se incentiva la realizacin de PAAF-BF en la primera broncoscopia si hay N2c significativa en TACh. Existen dos problemas con este intento de disminuir la necesidad de una primera mediastinoscopia en la valoracin Nc: a) la baja sensibilidad (


Algunos pacientes se presentan con una enfermedad extendida o un estado clnico muy deficiente; la broncoscopia es suficiente para la toma de decisiones teraputicas sin precisar otras exploraciones, como la TACh (22).

El conocimiento de las alteraciones moleculares del receptor EGFR puede influir en las decisiones teraputicas en un subgrupo de pacientes (8B) (8C) (9). Edad. En pacientes con edad superior a 70 aos no se recomienda ciruga en estadios clnicos superior a IIc, fundamentalmente si tiene localizacin central o precisa de neumonectoma (13) (23) (24). Este criterio se basa, tambin, en estudios observacionales propios, en donde se considera el balance entre los riesgos y los potenciales beneficios (25) (26), y en guas de prctica clnica recientes (11). En pacientes octogenarios el lmite razonable para la reseccin es el estadio IA (27) (27b), siendo ms dudoso para el estadio IB. Existe una relacin directa entre la edad y la prevalencia de comorbilidad (28). Dado el incremento de la edad de estos pacientes con el diagnstico de CB en los ltimos aos, y el crecimiento asociado de la comorbilidad, es preciso disponer, en el futuro, de nuevos instrumentos de evaluacin para la estimacin del balance entre los riesgos y los beneficios de la ciruga (29).

Estado clnico general. El lmite del 50% de la medida del estado clnico general (escala de Karnofsky) se estima como una frontera razonable de riesgo para la operabilidad (11) (30). Deben descartarse causas controlables (sndromes paraneoplsicos como la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, hipercalcemia) que, tras su correccin, pueda mejorar el estado general del paciente.

CB microctico. En el momento actual, el CB tipo microctico (CBM) (con certeza histolgica) con Estadio I clnico (T1N0M0) (T2 menor de 7 cm de localizacin no "medial", N0M0) es susceptible de entrar en un protocolo de tratamiento para quimioterapia neoadyuvante a ciruga con quimio-radioterapia postoperatoria. Aunque estos criterios se basan en series de casos sin control, y existe controversia sobre el valor de la terapia multimodal (de induccin o coadyuvante) (13) (31-35)(35B)(35C), se defiende la opcin de evaluar a estos pacientes para la ciruga. Los estadios superiores al sealado son considerados irresecables y no susceptibles de proseguir en este algoritmo de evaluacin quirrgica.

Derrame pleural. La presencia, en inmunocitoqumica de liquido pleural, de clulas epiteliales es casi equivalente a una citologa positiva y puede ser de ayuda en el diagnstico de derrame pleural neoplsico con citologa convencional negativa o dudosa (36-37); el nivel de falsos positivos de esta tcnica se considera muy bajo (38). La observacin de derrame pleural en TAC no visible en Rx Trax simple se considera, en general, como un hallazgo no susceptible de investigacin independiente, dado que, en la gran mayora de las ocasiones, en esta situacin clnica los pacientes son resecables en toracotoma (13) (39); sin embargo, siempre debe intentarse la toracocentesis con control ecogrfico para, como mnimo, estudio citolgico. La elevacin de una combinacin de marcadores tumorales en lquido pleural incrementa la probabilidad de la afectacin neoplsica pleural (40). La norma de estadificacin del derrame pleural (ver anexo) es muy deficiente, mantenindose un alto grado de incertidumbre clasificatoria y para la toma de decisiones. Es preciso efectuar ms estudios que permitan una mejor categorizacin de esta situacin clnica.

Afectacin carina traqueal. En la afectacin de la carina traqueal, se considera el factor pronstico ms importante la ausencia de metstasis ganglionares regionales (N2-N3) (41).

Sndrome de Horner. El sndrome de Horner, en el tumor del sulcus superior, se considera criterio de irresecabilidad (11).

Afectacin paravertebral. En el momento actual, la informacin obtenida por la TACh o la resonancia nuclear magntica (RNM) puede tener importancia definitiva en la declaracin de irresecabilidad si se demuestra infiltracin del cuerpo vertebral. La RNM puede declarar la irresecabilidad si presenta afectacin del foramen neural o de los vasos subclavios, en el tumor del sulcus superior. En el resto de las situaciones, y hablando en general, la informacin suministrada no es suficiente para establecer criterios de irresecabilidad, en relacin al anlisis del bajo valor predictivo positivo de la TACh para la deteccin de invasin tumoral de la pared


torcica y del mediastino y/o de sus componentes (13) (77-79)(41B)(41C)(41D), aunque puede tener inters para la planificacin de la ciruga.

Otros ndulos pulmonares. En radiologa simple, o con TACh, la presencia de varios ndulos pulmonares bilaterales sugerentes de metstasis, se puede clasificar como estadio IV sin ms exploraciones. Frecuentemente puede detectarse la presencia de otro ndulo de caractersticas y etiologa indeterminada ipsilobar o en otro lbulo homolateral, en radiologa simple o en TACh. En la prctica clnica si, en esta fase de estudio el paciente es operable y resecable, esta situacin no debe impedir el proseguir el estudio orientado a la terapia quirrgica (13) (42-43) (111)(43B). Con las nuevas tecnologas de imagen (TACh) se detectan ms ndulos homo- o contralaterales. En el contexto de los estudios de cribado poblacional para la deteccin del CB, el hallazgo de malignidad en ndulos no calcificados menores de 5 milmetros era nula (44). En el supuesto de ndulo nico contralateral con alta sospecha de ser metastsico o de segundo primario con PET captante debe considerarse la exploracin diagnstica contralateral.

Funcin pulmonar. El 18% de los pacientes que superaron la fase inicial (clnica) de valoracin de la operabilidad son declarados inoperables en esta fase, fundamentalmente a causa de una severa alteracin ventilatoria (16). En este momento, ms que una sola cifra de un solo parmetro, debe considerarse un conjunto de variables (funcin pulmonar, estado clnico general, funcin cardiaca, otras comorbilidades no evaluadas en su estado funcional, etc.) dado que la mayora de los criterios para decretar la inoperabilidad lo son con un grado de evidencia muy deficiente (11). Si el resto de las condiciones funcionales y generales son adecuadas, el valor de la PaCO2 no debe considerarse como un criterio absoluto (11) (45).

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FASE C - Operabilidad - Resecabilidad

9 Operabilidad y resecabilidad

Operabilidad

Dada la frecuente asociacin entre CB, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad cardiaca isqumica (46) y enfermedad vascular arterial perifrica, y el progresivo incremento en la edad de los pacientes con diagnstico de CB, que aumenta la probabilidad de comorbilidad (28), la evaluacin pulmonar y cardiaca se debe considerar con ms detalle.

Algunos pacientes presentan datos inciertos en la valoracin del riesgo; por ejemplo cuando portan un FEV1 entre 1 y 2 litros, tiene patrn radiolgico intersticial bilateral (no linfangitis), la historia o el ECG hacen sospechar, o confirman, la presencia de enfermedad isqumica cardiaca, valvular o de fallo cardiaco (tratados o no), o existe disnea no explicada. En estos casos es necesario un estudio ms profundo (11).

Resecabilidad

En esta fase se identifican diferentes componentes de decisin para el estudio de la resecabilidad, en CB no microctico y en CB microctico. Se detallan aquellos problemas que ocurren, con mayor frecuencia en la prctica clnica, en el manejo de la resecabilidad del CB.

Una reciente revisin de los mtodos de estadificacin en CB, que incluye videos explicativos para los mtodos ms invasivos, es accesible libremente en internet (47).

Operabilidad y resecabilidad

En esta fase C, puede profundizarse en el estudio de la operabilidad o en el de la resecabilidad dependiendo de las caractersticas del paciente o del tumor, respectivamente; la declaracin de inoperabilidad o de irresecabilidad hara innecesario el efectuar otras evaluaciones; la eleccin de empezar por uno u otro tipo de estudios depende del juicio del mdico responsable del enfermo.

Estudios funcionales pulmonares y operabilidad


RECOMENDACIONES

Indicacin de estudios de operabilidad

1 - En pacientes con FEV1 superior a 2 litros, Tlco superior al 60% y sin disnea no son precisos otros estudios funcionales pulmonares

2 - En presencia de FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador entre 1 y 2 litros, Tlco inferior al 60% o disnea (presencia al 3-4 piso, o antes) se debe efectuar el clculo del FEV1 predicho postoperatorio (FPP) y del Tlco predicho postoperatorio (Tlco-PP), independientemente de la extensin de la reseccin propuesta (neumonectomia, lobectomia).

3 - Para los pacientes en donde el FPP o el Tlco-PP est cercano, por encima o por debajo, a los lmites establecidos en la literatura para la operabilidad (FPP= 800 ml y/o 30%) (Tlco-PP alrededor del 40%) deben considerarse, cualitativamente, los siguientes parmetros evaluados como factores desfavorables (apartados 3.1 y 3.2) o favorables (apartado 3.3):

3.1 - Funcionales o relacionados: escasa distancia recorrida en el test de marcha de 6 minutos (menos de 250 metros), imposibilidad se subir ms de dos pisos por disnea, desaturacin en el test de marcha de 6 minutos (mayor del 4%), grado de perfusin pulmonar contralateral inferior al 63%; bajo consumo pico de oxgeno con el ejercicio (menor de 10-15 ml/Kg/min), si disponible. 3.2 - Otras variables no funcionales (a evaluar, slo, en presencia de anormalidad en las variables del prrafo previo): edad superior a 65 aos, necesidad de neumonectoma [fundamentalmente si es derecha] o bilobectoma, comorbilidad (especficamente EPOC, hipertensin arterial, enfermedad vascular arterial perifrica, diabetes), prdida reciente e involuntaria y significativa (mayor del 10%) de peso, valores bajos de albmina, ndice de masa corporal menor de 19. 3.3 Factores que se asocian al mantenimiento o mejora de la funcin pulmonar tras reseccin pulmonar: lobectoma superior para su CB en EPOC con moderada afectacin ventilatoria y con distribucin heterognea del enfisema en TAC.


En una valoracin conjunta de todos los componentes de decisin evaluados en este apartado podr considerarse la inoperabilidad para la ciruga propuesta, por causas pulmonares.


Relevancia del problema. Recientemente se ha considerado que la alteracin funcional pulmonar puede producir la inoperabilidad de hasta un tercio de los CB potencialmente resecables (47B).

FEV1 real preoperatorio. Se ha considerado que, cuando se prevee lobectoma, un FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador superior a 1,5 litros no es necesario efectuar otros estudios de operabilidad (11). En nuestra experiencia, un 20% de los pacientes con esa prediccin, finalmente, se tiene que realizar neumonectoma por hallazgos intraoperatorios; por ello, es necesario prever esa contingencia calculando, preoperatoriamente, la funcin predicha para neumonectoma.

Mtodos de clculo del FEV1 predicho postoperatorio. El clculo del FEV1 predicho postoperatorio (FPP) post-neumonectoma se efecta mediante el conocimiento de la perfusin


gammagrfica unilateral, multiplicando el FEV1 real preoperatorio por el porcentaje de perfusin que aporta el pulmn que no se reseca. Si se prev lobectoma o bilobectoma, el clculo se efectuar conociendo el nmero de bronquios segmentarios que se resecarn y de su nivel de obstruccin, mediante la frmula FPP = FRP - FRP (a/19), en donde FRP es el FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador y "a" es el nmero de segmentos funcionales en el tejido a resecar. La funcionalidad de los bronquios segmentarios se valora con el grado de obstruccin a ese nivel detectado en broncoscopia (en obstruccin menor del 50% de la luz, se considera a su segmento como funcionante; si la obstruccin est entre el 50 y el 75% de la luz, su segmento funciona en un 50%; finalmente, si la obstruccin es superior al 75%, el segmento se considera no funcionante). El nmero de segmentos por lbulo se distribuye de la forma siguiente: en el lbulo superior derecho, 3; en el medio, 2; en el inferior derecho, 5; en el superior izquierdo, 3; en lngula, 2; en el inferior izquierdo, 4; en total, 19.

Criterios operabilidad. En relacin a este apartado hay que considerar que existen excelentes criterios de operabilidad y mediocres de inoperabilidad (grados de evidencia, consistencia, validez y reproductibilidad deficientes). La propuesta que figura en la recomendacin es de una valoracin cualitativa de factores a considerar en la evaluacin del riesgo y est relacionada con: a) la ausencia de evidencias validadas, en muestras independientes, sobre la prediccin de mortalidad operatoria relacionada con la ciruga no secundaria a complicaciones tcnicas y que presenten suficiente poder estadstico; b) la existencia, en la bibliografa, de criterios contradictorios; c) la presencia de aportaciones fragmentarias en la literatura, en la evaluacin de los potenciales factores predictores de mortalidad.

Los criterios que aqu se exponen sobre funcin pulmonar estn basados en nuestra experiencia (3) (4) (48-48B), evaluando la mortalidad asociada a la ciruga (no slo su valor en los primeros 30 das) (49-50), en el anlisis crtico de la literatura (11) (13) (27) (50B)(51-56) (56B, 56C), y en las ltimas recomendaciones de SEPAR (56D), y de la ERS para test de esfuerzo (56E). Con criterios de operabilidad para neumonectoma (FPP superior a 800 ml, o del 30% sobre el valor terico), en pacientes con FEV1 real preoperatorio entre 1 y 2 litros, el nivel de mortalidad operatoria fue, en nuestro centro, del 7,5% (48B). La correlacin del FEV1 predicho postoperatorio con el FEV1 real postoperatorio tras reseccin inferior a neumonectoma fue alta (r= 0,81; IC 95%= 0,75-0,86) (48). Estas correlaciones no significan, necesariamente, unas adecuadas prediciones.

Entre otros factores de inters a considerar figuran variables funcionales y clnicas; la disminucin de la difusin pulmonar predicha postoperatoria se asocia a mayor riesgo quirrgico, sola (57) o en su valor predicho postoperatorio junto con el del FEV1 (58). Otros parmetros de evaluacin del riesgo son los ndices de comorbilidad, considerando de forma independiente la presencia de enfermedad isqumica cardiaca, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular perifrica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, diabetes, enfermedad heptica o EPOC (59).

A pesar de considerar un nmero considerable de variables en anlisis, dependientes del paciente y del tumor, adquiridas pre- o postoperatoriamente, la proporcin de la varianza explicada en la asociacin con la morbimortalidad operatoria no es superior al 36% (48). Las variables asociadas a morbimortalidad son el FEV1 predicho, la difusin pulmonar predicha, el grado de perfusin contralateral o la presencia de comorbilidad (48) (50B).

La aplicacin, en condiciones adecuadas, de la ventilacin mecnica no invasiva en el fallo respiratorio agudo tras reseccin, podra evitar intubaciones oro-traqueales y mortalidad (60).

Efecto reduccin de volumen pulmonar. En un estudio propio, en el 18% de los pacientes con FEV1 real preoperatorio menor de 1,5 litros, el FEV1 tras reseccin pulmonar era igual o superior al preoperatorio (61). Tras lobectoma se ha descrito una mejora en el FEV1 en el 27% de los casos con EPOC (61B). Los casos que tienen este comportamiento (efecto reduccin de volumen) son, mas frecuentemente, CB con lobectoma superior (61C), mayor afectacin de la funcin pulmonar medida por el ndice EPOC (FEV1 < 60% y FEV1/FVC < 0,6) (62) e imgenes de distribucin heterognea de la vascularizacin en TAC (63)(63B). Aunque los riesgos inmediatos de la mortalidad operatoria son similares a pacientes con mejor funcin pulmonar, estos enfermos con comorbilidad de CB con EPOC importante (FEV1 predicho


volumen tienen la mitad de la probabilidad de supervivir 5 aos para el mismo estadio tumoral (Ip) en comparacin a casos sin ese grado de comorbilidad (63C).

La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP), tericamente, podra hacer operables a pacientes inoperables por enfisema avanzado. Valorando los resultados del estudio NETT en clave de supervivencia, slo un grupo muy especial de pacientes es susceptible de indicacin (64). Un grupo quirrgico, lder mundial en CRVP, recientemente ha establecido sus indicaciones en relacin a la doble ciruga en pacientes inoperables: la CRVP y la de reseccin del CB (65):

-1- Efecto CRVP: Lobectoma para el CB en enfisema heterogneo con la mayor afectacin en el mismo lbulo superior afecto por CB

-2- Si lobectoma media por CB, combinacin con CRVP en otras reas

-3- En el resto, nunca lobectomas para el CB, aunque podran considerarse resecciones menores, asumiendo (o no) el riesgo de recidiva del CB.

Para el ltimo punto enunciado es preciso conocer que en el estudio aleatorizado del LCSG (66), que demuestra la ventaja de la lobectoma sobre la reseccin menor, todos los casos, ademas, eran N0p en toracotoma antes de la aleatorizacin; tambin, que en CB de 3 cm o menos en radiologa, la probabilidad de existir N1-2p es del 30% (GCCB-S. 2004; datos no publicados).

Una revisin de este tema slo aconseja la primera opcin del denominado efecto reduccin de volumen que aprovecha la lobectoma por CB (56). Por todo ello, nuestra recomendacin actual es de mucha prudencia en la utilizacin de la doble ciruga aqu expuesta en pacientes inoperables por enfisema, an en los supuestos enunciados.

Estudios cardiovasculares y operabilidad

RECOMENDACIONES

Indicacin de estudios de operabilidad

Con los datos clnicos de la fase A y los electrocardiogrficos de la fase B, el juicio clnico del mdico deber establecer la necesidad de un estudio cardiolgico y vascular ms profundo:

1 - Infarto agudo de miocardio previo. Con un infarto agudo de miocardio (IAM) en los 6 meses previos, es necesaria la evaluacin cardiolgica. Con un antecedente de revascularizacin coronaria en los 5 aos previos y sin signos ni sntomas especficos, no es preciso ningn otro tipo de evaluacin; si la revascularizacin se efectu con una antigedad mayor de 5 aos o presenta clnica coronaria, es necesaria la evaluacin cardiolgica.

2 - Enfermedad isqumica cardiaca. Sin IAM reciente, los posibles estudios cardiolgicos a efectuar, y las decisiones a tomar, dependen de ciertas caractersticas clnicas predictoras de riesgo y del grado funcional del paciente:

2.1 - Presencia de predictores clnicos mayores: - sndromes coronarios inestables: IAM reciente con evidencia de importante riesgo isqumico basado en sntomas o en estudios no invasivos; angina inestable o severa (grado 3-4) (anexo 3). - insuficiencia cardiaca descompensada severa: descartadas causas reversibles con tratamiento mdico, endovascular o quirrgico, por enfermedad coronaria (estudios de viabilidad miocrdica con anlisis isotpicos de la perfusin o con ecocardiografa de estrs; eventualmente, coronariografa), por valvulopatas (estudiar presencia de hipertensin pulmonar y/o considerar valvulotoma con baln) o por taquimiocardiopata (bradicardizar la frecuencia).


- arritmias significativas: bloqueo auriculo-ventricular de alto grado, arritmias ventriculares en presencia de enfermedad cardiaca subyacente, arritmia supraventricular con frecuencia ventricular no controlada, no revertidas, segn indicaciones, con la implantacin de un marcapasos, el control farmacolgico-elctrico o con ablacin con radiofrecuencia en arritmias ventriculares. - enfermedad valvular severa

En presencia de cualquiera de estos predictores clnicos mayores, si no son corregibles, puede considerarse la realizacin de estudios diagnsticos o tratamientos que puedan conseguir la reversibilidad del cuadro, o la inoperabilidad.

2.2 - Presencia de predictores clnicos intermedios: - angina grado 1-2 - IAM previo basado en historia o en ECG - insuficiencia cardiaca previa o compensada - diabetes mellitus, especialmente la dependiente de insulina - insuficiencia renal

En cualquiera de estas situaciones se debe valorar la capacidad funcional. Si es capaz de subir un piso, o ms, o andar ms de 640 metros en plano durante 6 minutos sin clnica (dolor, disnea) y la ciruga prevista es lobectoma (con seguridad) no seran necesarias ms evaluaciones; si su capacidad funcional es peor al criterio descrito o precisa de bilobectoma o neumonectoma, debe efectuarse evaluacin cardiolgica especfica (valoracin clnica y con test no invasivos [test esfuerzo; ecocardiografa]), para declarar la operabilidad o la necesidad de efectuar coronariografa.

2.3 - Presencia de predictores clnicos menores: Edad avanzada, datos electrocardiogrficos anormales (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo completo rama izquierda, anomalas segmento ST-T), alteraciones del ritmo (por ejemplo, fibrilacin auricular), baja capacidad funcional (por ejemplo, incapaz de subir un piso), historia de accidente vascular cerebral o hipertensin arterial no controlada.

En estas circunstancias, si slo se precisa de lobectoma (con seguridad), no son necesarias ms evaluaciones cardiolgicas; si presenta cualquiera de las condiciones expresadas junto con mala capacidad funcional (incapaz de subir un piso) y se prevee neumonectoma o bilobectoma, es necesaria la consulta cardiolgica en los mismos trminos que en el apartado previo.

3 Profilaxis del riesgo cardiaco. En pacientes de moderado o de alto riesgo cardiaco, y bajo indicacin cardiolgica y conocimiento de anestesia, puede reducirse el riesgo isqumico en ciruga si se administran beta-bloqueantes previamente a la toracotoma; el objetivo es obtener una frecuencia de menos de 60 latidos - minuto en reposo

4 - Patologa vascular arterial perifrica. Debe efectuarse una exploracin con doppler carotdeo si presenta antecedentes de accidentes cerebrovasculares, ataques isqumicos transitorios, soplo carotdeo, claudicacin intermitente, aneurisma artico, o enfermedad isqumica cardiaca. Si la estenosis carotdea es igual o superior al 70%, evaluacin con ciruga vascular; en pacientes con 75 o ms aos. Tambin es necesaria dicha evaluacin si la estenosis es igual o superior al 50%.


1 - Infarto agudo de miocardio (IAM) en las 6 semanas previas, pudiendo demorarse la ciruga propuesta.


2 - En presencia de predictores clnicos mayores, y en caso de sndromes coronarios inestables, se considera al paciente inoperable si existe isquemia miocrdica severa sin posibilidad de revascularizacin coronaria o disfuncin grave de ventrculo izquierdo irreversible, o evaluar la realizacin de una coronariografa. Si presenta insuficiencia cardiaca descompensada o arritmias significativas, tras descartar causas reversibles, se considera inoperable.

3 - En presencia de predictores clnicos intermedios o menores, se valora la capacidad funcional. Se considera inoperable dependiendo de los datos derivados del test esfuerzo, de la ecocardiografa o de la coronariografa.

4 - En enfermedad vascular arterial perifrica, si no se efecta ciruga vascular y si la estenosis carotdea es igual o superior al 70% o, en pacientes con 75 o ms aos la estenosis es igual o superior al 50%, se considera inoperable, en un juicio clnico individualizado interdisciplinario que incluya la opinin de ciruga vascular y de anestesia.

La declaracin de inoperabilidad en casos dudosos ser secundaria a la consideracin de todos los componentes de decisin detallados en esta fase C (con los estudios de operabilidad pulmonar, cardiacos, vasculares, generales, etc).


Considerando en conjunto todos los problemas cardiovasculares se ha descrito un sencillo ndice multiriesgo que incluye la presencia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y una historia de enfermedad cerebrovascular, con un espectro de prediccin del riesgo de complicaciones cardiacas mayores (IAM, edema pulmonar, arritmia [fibrilacin ventricular, paro cardiaco, bloqueo completo]) entre el 0,4% y el 11% (67). Evaluando los diversos ndices de prediccin del riesgo cardiaco existentes se detecta el bajo nivel de exactitud en todos ellos (68).

Todos los criterios expuestos en el apartado de recomendaciones cardiacas o vasculares estn basados en guas de prctica clnica (11) (69-72) y en el juicio conjunto entre el GCCB-H12X y el Servicio de Cardiologa del propio hospital.

En relacin al riesgo de enfermedad carotdea se ha considerado el antecedente de enfermedad isqumica cardiaca dada la mayor probabilidad de presentar placas de ateroma carotdeas en la poblacin con enfermedad coronaria (73), o con presencia de funcin pulmonar disminuida (74). En pacientes con 75 o ms aos, el balance entre el riesgo y el beneficio de la ciruga carotdea en prevenir accidentes cerebrovasculares, ocurrre, tambin, a partir de una estenosis carotdea del 50% (75).

Estudios para valorar la resecabilidad

RECOMENDACIONES

Indicacin de estudios de resecabilidad por problemas

Introduccin: En general, en este apartado los tests de estadificacin ms decisorios son la anamnesis, la exploracin fsica y los datos complementarios ms elementales (radiologa del trax, bioqumica, hematocrito). Se han seleccionado los problemas ms frecuentes o necesitados de acciones especficas en CB no microctico y en CB microctico.

CB no microctico


1- Clnica sea. Si presenta dolor seo no directamente dependiente del tumor primario es preciso efectuar rastreo seo isotpico, para bsqueda de metstasis seas. El campo de anlisis gammagrfico debe incluir la zona dolorosa. En ausencia de dolor seo no es preciso efectuar gammagrafa sea. Si se realiza una PET no es necesaria la gammagrafa sea.

2 - Clnica neurolgica. Algunos casos, tras anamnesis y exploraciones dirigidas y detalladas, presentan clnica neurlogica, que por sus caractersticas intensidad no precisaron de investigacin etiolgica urgente inicial (fase A). En esos casos, aunque los datos clnicos sean mnimos, es necesario efectuar TAC cerebral con contraste y, si disponible, RNM. En ausencia de clnica no es preciso efectuar TAC o RNM.

3 - Clnica heptica - Bsqueda de metstasis suprarrenales asintomticas. Si existe hepatomegalia y/o alteracin enzimtica heptica, se debe efectuar ecografa y/o TAC (con y sin contraste), valorando la necesidad de puncin-aspiracin transparietal con aguja fina en caso de hallazgos en los mtodos de imagen.

4 - Otras situaciones en ausencia de clnica especfica de metstasis en rgano. En la estirpe adenocarcinoma, o en carcinoma de clulas grandes, se recomienda realizar sistemticamente TAC cerebral con contraste o RNM cerebral.

En el estadio IIIA clnico, o superior, o en presencia de sndrome constitucional (prdida de ms de 4,5 Kg de peso, fiebre de causa no infecciosa), o elevacin de la fosfatasa alcalina o del calcio srico, o presencia de hematocrito bajo (inferior al 40% en varn o al 35% en mujeres), se efectuara TAC cerebral con contraste o RNM cerebral, y TAC toraco-abdominal; en estas ltimas situaciones es imprescindible la exploracin corporal con PET, que anulara, adems, la necesidad de gammagrafa sea.

En caso de N2c de certeza por PAAF-transbronquial, la PET tendra la utilidad de descartar N3 (que indicara la mediastinoscopia, u otros procedimientos de certeza) y para detectar M1 asintomticos clnicamente; en N2c de certeza por mediastinoscopia la utilidad es para detectar, tambin, M1 asintomticos.


1 - Metstasis seas, sospechadas clnica y gammagrficamente; en algunas circunstancias se deber confirmar con otros mtodos radiolgicos y/o cito-histolgicos

2 - Enfermedad metstasica heptica que, frecuentemente, tras su deteccin con mtodos de imagen precisa de confirmacin cito-histolgica.

2 - En caso de deteccin de suprarrenales anormales en la TAC, en cualquier estirpe, se considerar criterio de irresecabilidad la objetivacin por puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de citologa tumoral positiva. Si la PAAF es negativa y el tamao de la suprarrenal es inferior a 2 cm, este dato no ser considerado para las decisiones; en el resto de las circunstancias debe considerarse la realizacin de una RNM con utilizacin de tcnicas especficas, una PET u otras tcnicas dinmicas de imagen.

4 - La objetivacin de una metstasis a distancia en cualquier localizacin (M1) supone la irresecabilidad, sin precisar de ms estudios de clasificacin, salvo la excepcin de metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central, o de sospecha en caso de presencia de otro ndulo pulmonar homolateral.

CB microctico

Indicacin de estudios de resecabilidad


Se debe garantizar que se trata de CB microctico en Estadio I. Para ello se precisa de un estudio muy exhaustivo que incluya TAC toracoabdominal, RNM cerebral, biopsia de mdula sea, gammagrafa sea, tomografa de emisin de positrones (PET corporal) (ltima exploracin pre-mediastinoscopia) y mediastinoscopia. Los CB microcticos en terico Estadio Ic pero con tamao tumoral superior a 7 cm y con localizacin medial deben estar excluidos desde los estudios iniciales (Fase B).


El CB microctico, en general, se considera que no es susceptible de ciruga, salvo la excepcin condicionada que se contempla en este documento. En todos los casos de CB con esta estirpe y con mayor extensin tumoral se consideran, definitivamente, como irresecables.


Aspectos generales:

La evaluacin clnica se mantiene, por encima de los avances tecnolgicos, como la primera prueba de estadificacin del CB para establecer la resecabilidad tumoral (76). La PET se configura actualmente como una tcnica muy til en la valoracin de la mayora de los casos de CB potencialmente operables y resecables, pero con indicaciones precisas (76B). No se ha demostrado que una PET realizada inicialmente, tras la sospecha de CB sin enfermedad aparentemente extensa y en paciente operable, disminuya el nmero de investigaciones para una adecuada estadificacin, salvo el descenso de mediastinoscopias (76C).

CB no microctico

1 - Dolor seo El valor predictivo negativo de la clnica (ausencia de dolor seo) para descartar la presencia de metstasis seas es superior al 90% (80-81). En la bsqueda de metstasis seas, el nivel de falsos positivos es elevado con la utilizacin de la gammagrafa sea lo que obliga, con frecuencia, a la utilizacin de otros mtodos confirmatorios (76) (80).

2 - Clnica neurolgica Cambios neurolgicos mnimos ya indican la necesidad de exploraciones especficas (82). El valor predictivo negativo de la clnica es del 99% (76) (83-85). En caso de deteccin (por TAC o RNM) de metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central puede plantearse la teraputica quirrgica combinada cerebral y torcica. Un hallazgo de posible metstasis nica en sistema nervioso central por TAC debe ser confirmado si el paciente est asintomtico neurolgicamente (86-88).

4 - Clnica heptica - bsqueda de metstasis suprarrenales asintomticas En ausencia de hepatomegalia y/o alteracin enzimtica heptica no es preciso efectuar TAC abdominal, dado que la probabilidad de detectar metstasis silentes hepticas o suprarrenales por TAC en pacientes que alcanzaban la fase D del algoritmo (pre-mediastinoscopia) era nula para hgado y entre el 0,6 y el 4% para suprarrenales; la utilidad clnica, medida por la probabilidad de cambio en la decisin a tomar, solo ocurri en el 0,06% (IC 95%: 0,01-3,23%) (89), similar a otras experiencias en valoracin de las suprarrenales (76) (90-91). En caso de suprarrenales anormales en la TAC, si la PAAF es negativa y el tamao de la suprarrenal es inferior a 2 cm, este dato no ser considerado para las decisiones dada la baja probabilidad de ser metastsicas (13) (92). En el resto de los casos se establece la indicacin de RNM con utilizacin de tcnicas especficas (93-94) o la realizacin de una PET (95-97). Para


suprarrenales, la PET no presenta casi ningn falso negativo y el nivel de falsos positivos est entre el 0-8% (22).

5 - Otras situaciones en ausencia de clnica especfica de metstasis en rgano En la bsqueda de metstasis ocultas es necesario aumentar la intensidad de la investigacin en caso de presentar ciertas caractersticas en la estirpe, en la extensin tumoral loco-regional o por la presencia de algunos datos clnico-analticos no explicables por causas alternativas (13) (22) (80) (88) (91) (98-104). En un estudio randomizado (evidencia A) (105), el grupo canadiense de oncologa torcica detecta un nmero significativo de metstasis extratorcicas en el grupo en donde se efectan indiscriminadamente estudios de extensin por imagen; no sealan si en ese subgrupo exista clnica no organo-especfica (anemia, fiebre, etc), ni si eran estadios avanzados o de estirpe no epidermoide. No se detectan diferencias en supervivencia entre los dos grupos. La PET esta indicada en esta situacin para la bsqueda de metstasis a distancia (M1 extratorcicas) dado que, incluso en pacientes asintomticos hay un 10-12% de hallazgos de M1 en pacientes potencialmente operables y resecables (95) (106-109B), y fundamentalmente cuando la estadificacin convencional es equvoca (110). En estadios I-IIc, la adicin de una PET no parece incrementar la contraindicacin a la toracotoma (110B)(110C)

CB microctico La excepcionalidad en la consideracin quirrgica de este tipo de CB, asociada a otras terapias, es una constante en la experiencia de la literatura (31-35)(35B)(35C).

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FASE D - Estadificacin ganglionar del mediastino

Desde 2004 la introduccin de la TAC helicoidal y la tomografa de emisin de positrones ha modificado el criterio establecido por el GCCB-H12X desde 1974 (2) de realizar mediastinoscopia sistemtica a todos los pacientes con CB, antes de ofertar la toracotoma.

RECOMENDACIONES

10 Reevaluacin TACh (Nc)

Todos los casos deben tener, en esta Fase D, un TACh de calidad que permita conocer si existen, o no, adenopatas mediastnicas mayores de 1 cm en el dimetro corto. Deben explorarse todas las reas adenopticas; no slo las accesibles a la mediastinoscopia - toma.

Si se detecta la presencia, en cualquier rea mediastnica, de adenopatas mayores de 1 cm en su dimetro mas corto, el paciente debe ser sometido a las exploraciones ms adecuadas que determinen la evidencia citohistolgica: mediastinoscopia combinada con mediastinotoma paraesternal izquierda si el CB est en el lbulo superior o bronquio principal izquierdo, puncin-aspiracin transbronquial, transtorcica o transesofgica. Estas ltimas, si no se han realizado en la Fase B previa.

Si la TACh no detecta adenopatas mayores de 1 cm en su dimetro corto se efectuar una tomografa de emisin de positrones (PET); si esta ltima exploracin es negativa para adenopatas hilio-mediastnicas (rea 1 a 10, inclusives [anexo 5]), se indica la toracotoma con intentos curativos. En caso contrario, se efectan las exploraciones ya mencionadas arriba para determinar las evidencias cito-histolgicas.

En este apartado es bsico asegurar la calidad de la informacin en imagen y la ausencia de demoras significativas.

No se plantea la posibilidad de ahorrar una exploracin mediastnica de certeza (cito-histolgica) en pacientes con N2c por imagen de TACh o PET, dadas las implicaciones de esa


decisin: con esos datos de slo sospecha por imagen la decisin de iniciar terapia de induccin no nos parece clnicamente indicada.

JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES Introduccin

La presencia de N2c con certeza citohistolgica tiene mal pronstico con ciruga inmediata. La magnitud de la supervivencia a 5 aos con tratamiento quirrgico en esta situacin clnica (2-9%) (112) se encuentra en el rango de la mortalidad operatoria general (7%) (52). Por tanto, la objetivacin de N2c con certeza citohistolgica tiene un elevado valor clnico dada la prctica ausencia de mortalidad con esas exploraciones (113) (114).

Estudio de investigacin TACh PET

Durante los ltimos aos se ha efectuado un trabajo de investigacin en el Hospital Universitario 12 de Octubre en colaboracin con el Centro PET Complutense (10)(115). En este estudio se ha evaluado de forma independiente el rendimiento diagnstico de la TACh y de la PET, utilizados slos o de forma combinada, para la estadificacin ganglionar mediastnica.

Dada la escasa definicin anatmica de la PET, la frecuencia con que las localizaciones nicas en el rea 10 por PET se correspondan en la mediastinoscopia con afectacin mediastnica cercana, la mayor probabilidad de N2c si N1c (116) y el sentido clnico que se desea con estas tcnicas de imagen (alto valor predictivo negativo), se ha decidido que las captaciones hiliares (rea 10 de la clasificacin ganglionar) en PET deben ser consideradas como N2c (10).

Como test de referencia se ha utilizado la mediastinoscopia toma sistemtica, segn protocolo vigente hasta 2004. La prevalencia de N2-3c con certeza cito-histolgica es de 28%. El valor predictivo negativo para N2-3c de la TACh en este estudio es de 93%. El valor predictivo negativo para N2-3c de la PET es del 97%. El nivel de falsos positivos de la TACh (valor predictivo positivo de 49%) y de la PET (47%) para N2-3 es muy elevado en nuestro estudio (10).

En otro estudio previo en nuestro centro, con similar prevalencia de N2-3c (26%) pero con otra instrumentacin, el valor predictivo negativo de la TAC para N2-3c fue del 83% (117). Esta variacin en la rentabilidad diagnstica de la TAC es atribuida a la mejora obtenida con la nueva tecnologa TACh, entre otras posibles causas.

Juicio de los datos entre alternativas

La opinin de este Grupo Cooperativo (GCCB-H12X) es la de iniciar la estadificacin sistemtica del mediastino por la valoracin de la exploracin con la TACh efectuada previamente.

El GCCB-H12X defiende efectuar PET slo si TACh es negativa para N2c. Esta asociacin asegura la certeza clasificatoria, evaluada con mediastinoscopia sistemtica, hasta en un 98% de valor predictivo negativo (10). La PET, por tanto, incrementa en un 6% el valor predictivo negativo de la TACh, disminuyendo el error clasificatorio descrito para TAC negativo (entre un 15-20% de falsos negativos). Se ha descrito que las reas adenopticas con mayor probabilidad de falsos negativos en PET son las nmero 5, 6 y 7 de la clasificacin de 1997 (118). Las reas adenopticas 5 6 en CB del lbulo superior izquierdo se pueden comportar pronsticamente como N1 (119), por lo que ese potencial fallo de la PET podra tener una menor repercusin clnico pronstica.

En pacientes con estadio clnico I, la doble negatividad para N2c en TAC y en PET obtiene un nivel de falsos negativos para esa estadificacin del 3% con la mediastinosocpia y del 6% inclyendo la mediastinocopia y la toracotomia (N2c+N2p)(119B).


Algunos autores defienden el mantenimiento de la mediastinoscopia sistemtica a pesar de los rendimientos de los nuevos mtodos de imagen (120-122). El GCCB-H12X ha considerado que los datos propios ofrecen una seguridad clnica suficiente para evitar mediastinoscopias de bajo rendimiento estadificador.

No se plantea la posibilidad de ahorrar una exploracin mediastnica de certeza (cito-histolgica) en pacientes con N2c por imagen de TACh o PET, dado el alto nivel de falsos positivos en nuestra experiencia: 51% para TACh positivo y 53% para PET positivo (10).

Entre septiembre de 2004 y mayo de 2006 se han evaluado 124 casos con TACh en los que se consider su estadificacin Nc para decidir PET o mediastinoscopia. En esta observacin sobre la prctica real en nuestro centro, se detecta un ahorro del 39% de las mediastinoscopias que seran necesarias si se realizaran sistemticamente en el 100% de los casos antes de la toracotomia. La rentabilidad estadificadora ganglionar (N2-3 positivas) de la mediastinoscopia con indicacin selectiva (en TACh positiva, o con PET positiva en TAC negativa para N2-3) es del 36% y la toractoma intil, definida como aquella en la que se detecta N2p en casos N0-1c por TAC-PET, es del 6-7% (122B). Esta experiencia es similar a otros trabajos recientes (119B). Los datos detectan que los resultados de esta pauta de accin en la prctica real validan el criterio formulado en 2004 en base a un estudio de investigacin en situaciones ideales. Se deben garantizar tiempos asumibles de demora en la adquisin de los resultados de la PET.

La TACh, la mediastinoscopia, la PET pueden, para ciertos pacientes, estar indicadas para el estudio de otras situaciones de la clasificacin T o de la M (123-124).

En ciertos enfermos con mayor probabilidad de N2c (125-128) (T3-4, adenocarcinoma, tumor central > 7 cm, sndrome constitucional o incremento CEA srico) o del riesgo operatorio (48) (52) puede tomarse la decisin de explorar quirrgicamente el mediastino, independientemente de los hallazgos en las imgenes (22) (76).

Otros estudios tambin han encontrado un alto rendimiento de la TAC con un valor predictivo negativo del 90-96% (129-130), similar a nuestra experiencia. Adems, se han descrito ltimamente peores rendimientos diagnsticos con la PET, con unos valores predictivos negativos de 87-89% (120) (130-131).

Cuando se detecta N2c en TACh se ha afirmado que la PET puede mejorar la sensibilidad y la especificidad diagnstica de la TAC (132-133). El GCCB-H12X defiende la indicacin de pruebas para buscar la evidencia citohistolgica sin realizar PET. Este criterio es similar a otras publicaciones recientes (22) (134-135)(135B). En un metanlisis (136) se defiende que una PET negativa en presencia de N2c en TAC es suficiente para descartar afectacin ganglionar tumoral. En nuestro estudio, la probabilidad de encontrar N2c en mediastinoscopia en ese grupo de pacientes (TACh positivo y PET negativo) es del 6%, con un amplio margen en los intervalos de confianza. El GCCB-H12X considera ese margen de error, y la imprecisin numrica de su estimacin, con el suficiente valor clnico como para indicar cualquier procedimiento que pueda afirmar o descartar con seguridad la presencia de N0-2 por criterios de certeza cito-histolgica (113) (137-146). Este criterio es concordante con el expuesto por la Sociedad Europea de Ciruga Torcica (ESTS) en unas recientes recomendaciones (146B). En su opinin, cuando las adenopatias en TACh son mayores de 1,5 cm de dimetro es necesaria la confirmacin citohistolgica siendo irrelevantes los datos de la PET. Recientemente se ha publicado un metanlisis en relacin a los falsos negativos de la PET dependiendo del tamao ganglionar en la TAC; cuando el tamao est entre 1 y 1,5 cm la tasa de falsos negativos de la PET es del 5% que asciende al 21% cuando ese dimetro es superior de 1,5 cm (146C). Por tanto, dado que cualquier resultado del estudio ganglionar de la PET en caso de N2c en TACh no modificara la necesidad de las tcnicas de evidencia citohistolgica con los datos actualmente disponibles no se considera apropiada dicha exploracin si no esta justificada por otros criterios.

Ademas de la estadificacin ganglionar del mediastino por PAAF endobronquial o por las tcnicas quirrgicas (mediastinoscopia), la exploracin endoscpica esofgica con PAAF de adenopatias patolgicas en TAC y con PAAF dirigidas por sonografa tienen una alta sensibilidad (90%) y especificidad (97%)(146D).


Otros anlisis crticos de la literatura reciente sobre PET en CB pueden ser obtenidos directamente, mediante bsqueda especfica, en http://www.mbeneumologia.org [Documentos MBE]

Mediastinotoma.

En nuestra experiencia, entre el 13% y el 20% de los pacientes con CB del lbulo superior izquierdo, y mediastinoscopia negativa, tenan invasin tumoral local demostrable por mediastinotoma (n= 631) (147). En otras experiencias de centros con la misma poltica de mediastinoscopia sistemtica se ha observado una positividad ganglionar en el 10% de los localizados en el lbulo superior izquierdo, un 17% con localizacin "hiliar" y un 7% para los del lbulo inferior izquierdo (3/43) de una serie de 150 casos de CB con mediastinoscopia negativa (137).

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FASE E

11 - TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

Todos los pacientes con CB en cualquier situacin o estadio deben ser evaluados para terapia activa. Es preciso mejorar todos los circuitos internos para acortar los prolongados tiempos de demora entre sospecha y diagnstico, y entre diagnstico y tratamiento. El paciente debe estar perfectamente informado por el mdico responsable de su asistencia, hasta el nivel que el enfermo desee, de los potenciales beneficios de la terapia propuesta ajustados a su situacin tumoral as como de los posibles riesgos de morbilidad y mortalidad inherentes al tratamiento quirrgico, o de cualquier otra actitud teraputica, y tras la toma de posicin de sus mdicos. Los valores del paciente deben considerarse en la toma conjunta de la decisin final.

En la mayora de los pacientes con CB, en algn momento de su evolucin, precisan de tratamiento con el objetivo de paliar sntomas, que no incluya la quimioterapia. La radioterapia puede ser utilizada para esos objetivos en pacientes con metstasis cerebrales u seas. Tambin, en hemoptisis, en sndrome de la vena cava superior (CB no microctico), o en invasin directa de pared torcica, vertebral o del sulcus superior. Algunos de los problemas clnicos precisan de cuidados muy especializados, que siempre habr que considerar. En derrame pleural sintomtico se deben efectuar toracocentesis evacuadora con toma de presiones y/o pleurodesis. En caso de neumona obstructiva, tratamiento antibitico. En obstruccin tumoral de la va area superior evaluar terapia endoluminal con lser, prtesis o braquiterapia. Si hemoptisis importante considerar la embolizacin de las arterias bronquiales.

CB no microctico

11.1- CB operable y resecable

En estos casos se propone la toracotoma con intentos de reseccin radical con la indicacin actual de la quimioterapia adyuvante postoperatoria, en ciertas condiciones.

Como preparacin preoperatoria es necesario el abandono total del hbito tabquico (si es posible, desde ms de 8 semanas previas), el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y rehabilitacin, la administracin de terapia broncodilatadora o cardaca (si estn indicadas), y el establecimiento de anticoagulacin profilctica pre- y postoperatoriamente.

En el momento actual, la terapia neoadyuvante en estadios iniciales slo se considera dentro de ensayos clnicos teraputicos. En el tumor del sulcus superior se debe efectuar radio-quimioterapia concurrente preoperatoria.

La indicacin teraputica ms conservadora es la lobectoma; excepcionalmente segmentectoma o reseccin atpica en pacientes funcionalmente comprometidos con T1N0M0,


en tumores sincrnicos o en los del sulcus superior. En pacientes con CB con afectacin de la pared del trax puede ser necesario efectuar una reseccin en bloque. Dados los riesgos de la neumonectoma debe intentarse, si es posible, las resecciones broncoplsticas. En cualquier tipo de reseccin pulmonar se debe realizar una diseccin ganglionar sistemtica. Debe existir, paralelamente, un detallado y completo informe patolgico (T, N, M) que incluya, en casos de CB no microctico en estadios IIAp a IIIAp con reseccin completa, el estudio inmunohistoqumico de ERCC1.Es necesario el control del dolor torcico y la realizacin de fisioterapia intensiva tras la ciruga. En pacientes con riesgo cardiaco o hipertensin pulmonar considerar la estancia postoperatoria monitorizada en unidades de cuidados postoperatorios.

Los pacientes con CB no microctico IIAp o superior, con reseccin completa y con buen estado clnico general postquirrgico debe indicarse quimioterapia postoperatoria. La decisin de incluir cisplatino en la combinacin teraputica podr apoyarse en la negatividad de la determinacin de ERCC1 por inmunohistoqumica. El tratamiento quimioterpico adyuvante no se consider rutinariamente en casos de estadios IB, aunque podra considerarse en determinados pacientes individualmente (mayor tamao tumoral).

La radioterapia postoperatoria no es necesaria si la ciruga es completa. Se asociara a radioterapia si los mrgenes quirrgicos estn afectos. El papel de la RT postoperatoria en N2p no esta aclarado en presencia de la quimioterapia postoperatoria.

11.2- CB inoperable o que rechaza la ciruga, en estadio IA-Bc

Con intentos de control de la enfermedad, se debe evaluar la administracin de radioterapia con intencin radical (con o sin quimioterapia asociada), fundamentalmente, en tumores de menos de 4 cm, perifricos, N0c por imagen y si esta terapia no esta contraindicada. Existe contraindicacin si FEV1


Todos los mtodos utilizados para la estadificacin Nc (PET, mediastinoscopia) tienen peor rendimiento diagnstico en la estadificacin Ncy (post-induccin). En esta situacin se reduce la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) de las tcnicas.

11.4- CB operable en estadio IIIBc

En el estadio IIIB pueden estar incluidos casos con clasificacin T4 potencialmente quirrgicos que incluye la presencia de "otros ndulos" ipsilobares al CB, la afectacin de venas o arterias intrapericrdicas, o la afectacin de carina traqueal o de la porcin ms inferior de la traquea.

11.5- CB con estadios IIIA- Bc, no incluidos en los apartados previos

En N2c no incluidos en la posibilidad de tratamiento neoadyuvante, en T4 sin tratamiento quirrgico y en el resto de las situaciones incluidas en esos estadios, se debe considerar el tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia. En pacientes IIIBc con derrame pleural se deben tratar como el estadio IV.

11.6- CB en estadio IV

Metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central

En una situacin valorada como excepcional, se decide ciruga torcica con intentos curativos con criterios muy restrictivos.

Para la indicacin de ciruga combinada neuroquirrgica y torcica deben considerarse conjuntamente las siguientes condiciones: paciente operable con estado clnico superior a 60 (Karnofsky); CB no microctico, preferentemente adenocarcinoma, con T igual o menor de 2 sin afectacin (por TAC) de diafragma, pleura visceral o pericardio, menor de 5 cm de dimetro, resecable incluyendo sistemticamente PET y TAC abdominal con mediastinoscopia sin afectacin tumoral; metstasis nica en el sistema nervioso central determinada por resonancia nuclear magntica, resecable segn la opinin neuroquirrgica, sin produccin previsible de secuelas que imposibilite posteriormente la toracotoma.

Solamente se efectuara neurociruga (o radiociruga) antes de la mediastinoscopia en casos de duda de resecabilidad de la metstasis cerebral o si hay indicacin de ciruga de esta localizacin por presencia de riesgo vital (fosa posterior) o s est indicada la neurociruga por razones paliativas. En estos casos, la secuencia de cirugas debe iniciarse con la craneotoma, o la radiociruga, para luego continuar con la toracotoma.

Metstasis mltiples o en otras localizaciones

Se debe promover la inclusin de pacientes en los ensayos clnicos vigentes. El tratamiento con quimioterapia fuera de ensayos obtiene un ligero beneficio en supervivencia en comparacin al tratamiento de soporte, con una calidad de vida aceptable en relacin a la toxicidad teraputica. El paciente debe decidir dependiendo de sus preferencias. En principio, pueden considerarse los siguientes criterios de inclusin: edad inferior a 75 aos, estado clnico superior al 70% (Karnofsky), ambulante y con accesibilidad fcil al hospital. Como tratamiento estndar se utilizar cisplatino (o carboplatino) en combinacin con vinorrelbina, paclitaxel, taxotere o gemcitabina (4-6 ciclos) con evaluacin del balance respuesta / toxicidad. En casos clnicamente desfavorables (edad, estado clnico) puede considerarse la monoterapia con Navelbine o Gemcitabina. En pacientes en los que se considere cisplatino con gemcitabina es conveniente disponer de difusin pulmonar. En ciertos pacientes de edad avanzada (>70-75 aos), y mas claramente en mujeres con estirpe adenocarcinoma, puede efectuarse una indicacin teraputica con erlotinib evaluando respuesta y toxicidad. En metstasis en el sistema nervioso central la radiociruga puede indicarse si tiene buen estado clnico general (escala Karnofsky) y presenta menos de 3 metstasis (en resonancia nuclear magntica), la mayor de menos de 3 cm de tamao y con el tumor extracraneal estabilizado.

CB microctico


11.7- CB operable en estadio Ic

En CB microctico en estadio I con las estudios y condiciones expresados se propone para quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y etopsido con ciruga posterior, con quimioterapia postoperatoria. La extensin de la ciruga debe establecerse segn la clasificacin TNM inicial (TNMc) y no tras la terapia de induccin (TNMcy)

11.8- CB en estadios IIc hasta IIIBc. La indicacin teraputica es la asociacin de quimioterapia y de radioterapia. Quimioterapia con cisplatino y etopsido (4-6 ciclos) con 50-60 Gy de radioterapia torcica concomitante. Si se detecta respuesta completa al finalizar el tratamiento, radioterapia profilctica craneal (25-30 Gy).

11.9- CB en estadio IV.

Cisplatino (o Carboplatino), etopsido, con o sin ifosfamida, efectuando 4-6 ciclos, evaluando tolerancia y respuesta.


Para la clasificacin tumoral clnica, patolgica, de retratamiento, as como para la nomenclatura del tipo de ciruga propuesta o efectuada, se debe utilizar el sistema internacional de estadificacin de 1997 (Clasificacin TNM-Estadios) con las aclaraciones adjuntas, y las normas de nomenclatura de SEPAR de 1998 (148). En la estadificacin intraoperatoria del mediastino (diseccin ganglionar sistemtica, etc), y para el manejo patolgico de la pieza quirrgica, se utilizar la normativa aprobada por el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (GCCB-S) (2001) (149), por la Sociedad Europea de Ciruga Torcica (149B) y por expertos en patologa pulmonar (149C). La denominada diseccin ganglionar sistemtica es el estndar de evaluacin mediastnica en toracotoma (150)

El adecuado manejo teraputico del CB exige un trabajo multidisciplinario cooperativo de los diferentes profesionales involucrados (6) (109) (151)(151B), buscando siempre una terapia activa (152), an en los casos con CB mas avanzados (152B). No se considera aqu la importante necesidad de la participacin en ensayos clnicos.

Con el fin de informar adecuadamente al paciente (153), puede usarse la propia experiencia espaola acumulada recientemente, con los datos de los potenciales beneficios de la terapia quirrgica propuesta, ajustados a su situacin tumoral (42) (154-156), as como de los posibles riesgos locales de morbilidad y mortalidad inherentes al tratamiento y para cualquier intervalo de tiempo (48-50) (52). Los valores del paciente, tras esta informacin, deben considerarse en la toma conjunta de la decisin final (157-158). Aunque no se haya demostrado un efecto deletreo en la supervivencia, es preciso mejorar todos los circuitos internos para acortar los prolongados tiempos de demora entre sospecha, diagnstico y terapia (103) (159-161).

Tras el tratamiento con intentos curativos (ciruga, fundamentalmente) se recomienda una revisin clnica y radiolgica del trax cada 3 meses los dos primeros aos, y cada 6 meses hasta los 3-5 aos; posteriormente, control anual. Otras exploraciones en el seguimiento, como la TAC, en general slo se consideran con indicacin clnica (109) (162).

Para la terapia paliativa puede indicarse la quimioterapia, la radioterapia (163-166), las toracocentesis evacuadoras de grandes volmenes con control de presiones (167), la correcta terapia analgsica (168-169), el tratamiento endoscpico de la va area central (169B).

CB no microctico

11.1- CB operable y resecable


La indicacin teraputica quirrgica ms conservadora es la lobectoma; una reseccin sublobar incrementa el riesgo de recurrencia local que obligara a completar con lobectoma con el objetivo de conseguir supervivencias similares (66) (evidencia tipo A). Es aconsejable evitar la neumonectoma, si es oncolgica y tcnicamente posible (170).

La diseccin ganglionar sistemtica debe ser intentada en todos los pacientes con la finalidad de asegurar que la reseccin es completa (170B, 170C, 170D) y para mejorar la supervivencia (evidencia tipo A)(170E), no habindose demostrado incremento de los riesgos (170F).

En el tumor del sulcus superior se debe efectuar radio-quimioterapia concurrente preoperatoria, seguida a las 3-4 semanas de reseccin ampliada (por va convencional o alternativa) (171-176). Con esta combinacin teraputica la supervivencia a 5 aos puede alcanzar el 46% (177)(177B). En afectacin N2p (con Nc0-1) se indica la terapia con radioterapia postoperatoria (178)(178B), aunque en el momento actual, con la indicacin de quimioterapia adyuvante a ciruga en reseccin completa, no es evidente la utilidad de la RT (178C). Esta terapia coadyuvante a la ciruga, slo con radioterapia en N1p (178)(178B)(179), o asociada a quimioterapia (180) permanece en forma de indicacin dudosa sin clara demostracin de beneficio en la supervivencia.

Algunos estudios de quimioterapia coadyuvante a ciruga con reseccin completa en estadios IB a IIIA no muestran beneficio (181) (182); otros si lo hacen de forma significativa (183), aunque la magnitud del beneficio es escasa (5% de incremento de supervivencia a 5 aos) (184). Al menos, tres estudios recientes ofrecen datos ms positivos con una mejora, en estadios IIA a IIIAp del 12-15% de supervivencia a 5 aos, al asociarse tratamiento quimioterpico (183) (184) (185) (186) aunque la nueva informacin en 2006 de uno de ellos de reducido tamao (slo CB IBp) no ratifica ese incremento de supervivencia (186B)(186C). En 2006 se public otro ensayo clnico que evaluaba la quimioterapia adyuvante en CB no microctico de estadios IB a IIIAp (186D). Su resultado es, tambin, positivo; globalmente tiene una ganancia de supervivencia a 5 aos del 9%. Especficamente no existe incremento en la supervivencia en estadio IBp (cualquier tamao), lo es del 13% en IIp y del 16% en IIIAp. En N0p no hay diferencia pero si en N1p (mejora del 16%) y mas elevado en N2p (mejora del 21%). La mortalidad por toxicidad es del 2%. Meta-anlisis y revisiones de la literatura parece confirmar los beneficios del tratamiento adyuvante basado en cisplatino (187)(187B), salvo si, en inmunohistoqumica, existe positividad del tumor a ERCC1 (9B). Este beneficio tambin se objetiva para pacientes con mas de 65 aos (187C). En un reciente estudio randomizado de 140 pacientes en estadio IBp la quimioterapia coadyuvante detect mejora en la supervivencia (187D). El estudio de biomarcadores en el tumor primario en un subgrupo de pacientes sugiere que la positividad por inmunohistoqumica de ERCC1 es un factor de bun pronstico. Sin embargo, estos pacientes parecen no lograr beneficio teraputico con la QT adyuvante basada en platino (9B). Globalmente la ganancia absoluta en supervivencia sugerida para cada paciente podra estar en el rango de beneficio de otras enfermedades, como el cncer de mama o colon, en las que la indicacin del tratamiento quimioterpico adyuvante se considera indiscutible (188) (189).La informacin al paciente y a la familia debe exponer los beneficios esperables con el grado de conocimiento existente, y los riesgos de toxicidad teraputica conocidos (190-190b), que incluye su repercusin en la calidad de vida (190C).

11.2- CB inoperable o que rechaza la ciruga, en estadio IA-Bc

Se debe valorar la radioterapia con intentos de control de la enfermedad. El nivel de utilidad (balance entre beneficios y los riesgos) es mayor en pacientes con buen estado clnico general y en tumores ms pequeos (menos de 4-5 cms), perifricos con N0c por imagen, con FEV1 superior a 0,8 litros y con radioterapia administrada con pequeos volmenes y altas dosis. Actualmente, en todos los pacientes se utiliza radioterapia conformada en tres dimensiones (13) (191-201)(201B)(201C).

En la mayora de los pacientes, la radioterapia afecta a la funcin pulmonar a medio plazo (1 ao). En pacientes inoperables por enfisema avanzado la radioterapia puede no deteriorar la funcin pulmonar; en algunas series de pacientes se ha podido detectar mejora en FEV1 y en FVC, similar al efecto de la reduccin de volumen (199) (202).

11.3- CB operable en estadio IIIA-N2c


Criterio:

En N2c diagnosticado histolgicamente se debe considerar, en el momento actual, un tratamiento quimioterpico neoadyuvante previo a la ciruga (203-209), con diversas condiciones previas.

Estudios preliminares iniciales:

Inicialmente, esta decisin se basaba, entre otros criterios, en la probabilidad general de supervivencia a 5 aos en la rama experimental para N2c del estudio espaol, 8-12% (205) y en otro estudio del mismo tamao muestral (62 casos totales, randomizados), pero slo incluyendo especficamente pacientes con N2c con certeza cito-histolgica en donde no pudo demostrarse diferencia entre la rama control (slo ciruga) y la rama experimental (quimioterapia y ciruga), siendo la supervivencia a 5 aos de esta ltima del 8% (207) (228) (evidencias tipo A) Un tercer estudio mezclaba casos N2c y T3N0 (204). Estos tres estudios randomizados mencionados de terapia multimodal (203-204) (207) tienen un mismo nmero de pacientes (alrededor de 60), habindose acortado prematuramente el reclutamiento de casos lo que, a su vez, disminuye el poder de sus datos. Otro estudio randomizado no demuestra beneficio de la terapia de induccin en N2c (229) (evidencia tipo A) (230). En otro estudio no aleatorizado, se observa la equivalencia pronstica entre la pauta de quimioterapia de induccin con ciruga y la que utiliza slo quimio-radioterapia en CB no microctico estadio IIIA (231) Existen revisiones a favor con condiciones (213), y en contra (214), de la terapia de induccin, pre-ciruga, en N2c. Ultimos estudios internacionales

ca pulmonar

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