case anastesi tumor mammae

7/23/2019 Case Anastesi Tumor Mammae

http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-tumor-mammae 1/50

ANALYSIS CASE

ANESTESI UMUM

LARYNGEAL MASK AIRWAY PADA TUMOR MAMAE

Pembimbing :

dr.Dublianus, Sp. An

dr Tati Sp.An

Penyusun :

Mirad Aditya

Andrian Astoguno B. P.

Kepanitraan Klinik Ilmu Anestesi

Ruma Sakit !mum Daera "ilegon

Periode #$ %o&ember #'()* #+ Desember #'()

akultas Kedokteran !ni&ersitas Trisakti



KATA PENGANTAR

Pu-i syukur kami pan-atkan keadirat karena berkat ramat dan petun-uk*%ya saya

dapat menyelesaikan reerat ber-udul anestesi umum ini tepat pada /aktunya.

"ase ini dibuat dalam rangka memenui tugas kepanitraan klinik di bagian Anestesi

RS!D "ilegon. Pada kesempatan ini saya mengu0apkan terima kasi yang sebesar*besarnya

kepada dr.Dublianus, Sp.An dan Dr. Tati Sp.An selaku dokter pembimbing dalam kepanitraan

klinik Anestesi ini dan rekan*rekan koas yang ikut membantu memberikan semangat dan

dukungan moril.

Saya menyadari ba/a 0ase ini masi terdapat banyak kekurangan. 1le karena itu,

saya sangat mengarapkan kritik dan saran yang membangun dari semua piak. Semoga

reerat ini dapat bermanaat dan menamba pengetauan dalam bidang Anestesi kususnya

dan bidang kedokteran yang lain pada umumnya.



DAFTAR ISI

KATA P2%3A%TAR 44444444444444444444444.

DATAR ISI 444444444444444444444444444

BAB I 5AP1RA% KAS!S ..........................................................................

BAB II P2%DA6!5!A% 4444444444444444444444

BAB III P2MBA6ASA% 4444444444444444444444.

BAB I7 K2SIMP!5A% 44444444444444444444444

BAB 7 DATAR P!STAKA 444444444444444444444



BAB I

LAPORAN KASUS

A IDENTITAS PASIEN

%ama : %y. Ismiyanti

!mur : #8 taun

9enis Kelamin : Perempuan

Alamat : "ilegon

Peker-aan : Ibu ruma tangga

Agama : IslamStatus : Ka/in

Tanggal Masuk : ($ Desember #'()

B ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan se0ara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal (8 Desember

#'(), di bangsal Aster RS!D "ilegon. Pasien merupakan pasien beda dengan diagnosis

tumor mammae sinistra

• Keluan !tama

1s datang dengan keluan ada ben-olan di payudara kanan semen-ak # bulan semen-ak

masuk ruma sakit

• Ri/ayat Penyakit Sekarang

1s datang ke RS dengan keluan timbul ben-olan di payudara kiri se-ak # bulan

smrs.Ben-olan a/alnya sebesar kelereng, ben-olan teraba lunak, muda digerakkan dan

tidak terasa sakit dan ben-olan menetap selama # bulan ini. Ben-olan tidak teraba sakit

dan kulit payudara tidak tampak mera. 1s menarke pada usia ($ taun, pasien saat ini

masi menstruasi. 1s mengaku tidak mengkonsumsi pil KB dan obat ormonal lainnya.

1s menyangkal kebiasaan merokok dan alkool.

• Ri/ayat Penyakit Daulu

Penyakit -antung, ipertensi, penyakit ati, penyakit gin-al, penyakit paru, asma dan

diabetes mellitus disangkal.

• Ri/ayat Kebiasaan dan Pengobatan

Pasien mengaku mengkonsumsi obat*obat erbal seperti sarang semut. 1s menyangkal

mengkonsumsi obat*obatan seperti obat anti ipertensi, DM maupun obat lainnya.Pasien menyangkal adanya pemakainan gigi palsu, maupun ka/at gigi.



• Ri/ayat Alergi

• Alergi teradap obat*obatan, makanan dan operasi sebelumnya disangkal.

C PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan isik pada tanggal (8 Desember #'(), pukul '.'' ;IB.

( Keadaan !mum

a Kesan Sakit : Tampak sakit ringan

b Kesadaran : "ompos mentis

0 Tinggi Badan : (+' 0m

d Berat Badan : )) kg

# Tanda*Tanda 7ital

a Tekanan Dara : (''<' mm6g

b %adi : =8 ><menit

0 Respirasi : #' ><menit

d Suu : $+,) ?"

$ Status 3eneralis

a Kepala

i Rambut : Rambut ber/arna itam, distribusi merata, tidak

muda di0abut

ii Tengkorak : %ormo0epali, tidak terdapat deormitas.

iii Mata : Kon-ungti&a tidak anemis, s0lera tidak ikterik.

i& Telinga : Telinga tidak iperemis, oedem, nyeri tekan atau nyeri

tarik , dan tidak ada se0ret yang keluar dari telinga.& 6idung : Tampak simetris, tidak terdapat deormitas, tidak

tampak de&iasi septum nasalis maupun perdaraan.

&i Mulut : Bibir tidak sianosis dan tidak kering,. Tidak ada

trismus. !&ula berada di tenga. Dinding posterior aring dan palatum

molle terliat @Mallampati I. Tidak ada kripta dan detritus. Tonsil T(*

T(.

&ii 3igi :Tidak ada karies, gigi goyang, gigi tanggal, maupun

gigi palsu

b 5eer

Tidak terdapat massa, pembesaran kelen-ar geta bening maupun tiroid.

Trakea lurus di tenga, tidak ditemukan kaku kuduk..

0 Toraks

i Pulmo

( Inspeksi : bentuk dada simetris, dan gerak emitoraks

kanan dan kiri simetris.

# Palpasi : &o0al remitus teraba simetris di kedua

emitoraks, pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi

maupun ekspirasi.



$ Perkusi : Sonor diseluru lapang paru

8 Auskultasi :terdengar suara napas &esikuler @< , tidak

terdengar ronki kering ataupun kasar dikedua lapang paru.

Tidak terdengar suara pleural ri0tion rub.

ii "or ( Inspeksi : I0tus 0ordis tidak terliat

# Palpasi : teraba i0tus 0ordis pada I"S 7 linea

mid0la&i0ula sinistra

$ Perkusi : batas atas kiri : I"S II linea parasternalis

sinistra, batas atas kanan : I"S II linea sternalis de>tra, batas

ba/a kiri : I"S 7 linea mid0la&i0ula sinistra, batas ba/a

kanan : I"S I7 linea sternalis de>tra

8 Auskultasi : B9 I C II murni reguler, tidak ditemukan gallop

maupun murmur.

d Punggung

Tidak ditemukan tanda*tanda inlamasi maupun kelainan bentuk &ertebrae.

e Abdomen

Perut supel, terliat datar, simetris, tidak terdapat sikatrik maupun pelebaran

&ena.

2kstremitas

Tidak terdapat sikatrik, sianosis maupun edema dikedua tungkai. Turgor kulit

baik, akral angat, "RT # detik.

8 Status 5okalis

Regio Mammae Sinistra

Inspeksi : Tampak payudara kiri dan kanan tidak simetris, tampak ben-olan pada

payudara kiri, kulit payudara diatas ben-olan sama dengan kulit sekitarnya.

Palpasi : teraba massa di payudara regio superomedial, ben-olan kurang lebi (>(>(

0m. Ben-olan teraba li0in, tidak teraba sakit

K3B a>ila de>tra sinistra, supero*inero 0la&ikula de>tra*sinistra tidak teraba.



BAB II

PENDA%ULUAN

Anestesi se0ara umum adala suatu tindakan mengilangkan rasa sakit ketika

melakukan pembedaan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada

tubu. %amun, obat*obat anestesi tidak anya mengilangkan rasa sakit akan tetapi -uga

mengilangkan kesadaran. Selain itu, -uga dibutukan relaksasi otot yang optimal agar

operasi dapat ber-alan lan0ar.

Anestesi umum adala tindakan meniadakan nyeri se0ara sentral disertai dengan

ilangnya kesadaran dan bersiat puli kembali @re&ersible. Komponen anestesi yang ideal

@trias anestesi terdiri dari : ipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum

-uga termasuk mengendalikan pernapasanpemantauan ungsi*ungsi &ital tubu selama

prosedur anestesi. Taapannya men0akup induksi, maintenan0e, dan pemulian.

Tu-uan dari pembuatan reerat ini adala untuk memaami anestesi umum,

penggunaan anestesi umum, teknik anestesi umum, -enis*-enis anestesi umum dan obat*

obatan yang digunakan untuk anestesi umum.



BAB III

LAPORAN ANASTESIA

A PR21P2RATI

Meliputi :

• Memberikan inormed 0onsent mengenai ren0ana tindakan pengangkatan massa

dengan anestesia umum.

• Pasien dipuasakan selama = -am

• Pemasangan intra&ena luid drip R5 )'' 00, mengalir lan0ar

• Keadaan !mum

o Kesan Sakit : Tampak sakit sedango Kesadaran : "ompos mentis

o Tinggi Badan : (+' 0m

o Berat Badan : )) kg

• Tanda*Tanda 7ital

o Tekanan Dara : (''<' mm6g

o %adi : =8 ><menit

o Respirasi : #' ><menit

o Suu : $+,) ?"

B PR2M2DIKASI A%2ST2SISebelum tindakan anestesia dilakukan, pasien diberikan 1ndansetron 8 mg se0ara

bolus intra&ena.

" TI%DAKA% A%2ST2SI

Pertama pasang manset untuk monitor tekanan dara dan saturasi oksigen

serta denyut nadi. Pasien dalam posisi supine, dilakukan pemberian entanyl (''m0g,

dilan-utkan dengan propool #''mg, setela itu meliat releks dari bulu mata,

setela ada releks bulu mata, pasang sungkup dengan ukuran sesuai, yakni no$,

dengan mengatur isolurane #, oksigen dann %#1 #l<menit, lakukan pumping agar

saturasi men0ukupi, kemudian pasang 5MA dengan benar, lakukan pengu-ian pompa,

agar mengetaui 5MA suda terpasang dengan benar, iksasi 5MA. 5akukan bantuan

naas kepada pasien sampai dengan pasien bernaas dengan spontan.

P2MA%TA!A% S25AMA TI%DAKA% A%2ST2SI

Dilakukan pemantauan keadaan pasien teradap tindakan anestesi yang tela

dilakukan. Gang dipantau adala ungsi kardio&askular, respirasi dan keseimbangan

0airan.

• Kardio&askular : pemantauan tekanan dara dan rekuensi nadi tiap ) menit



• Respirasi : inspeksi pernapasan spontan kepada pasien dan saturasi

oksigen

• "airan : monitoring input 0airan inus

D 5AMPIRA% M1%IT1RI%3 TI%DAKA% 1P2RASI

Pukul Tindakan TD %adi Saturasi

((.)' Pasien masuk kamar operasi, dibaringkan

di me-a operasi kemudian dilakukan

pemasangan manset kaki kanan, dan pulse

oksimetri di ibu -ari tangan kiri.

Berikan premedikasi ondan0etron 8mg I7.

Setela itu dilakukan tindakan anastesi

5MA

(#'<+ =' E=

((.)) 1perasi dimulai (#'<= =' EE

(#.'' (#'<8 ' EE

(#.') (#'<+ =' (''

(#.(' Diberikan Tramadol ('' mg drip

Dilakukan ekstubasi1perasi selesai

(#'<) =' (''

2 5AP1RA% A%2ST2SI

( Diagnosis Pra Beda

Tumor mamae sinistra

# Diagnosis Pas0a Beda

Tumor mame sinistra susp am



$ Penatalaksanaan Pre 1perasi

R5 )''ml II

8 Penatalaksanaan Anestesi

• 9enis Pembedaan : eksisi massa

• 9enis Anestesia : general anestesia

• Teknik Anestesi : 5MA ukuran $

• Mulai Anestesi : ((.)'

• Mulai 1perasi : ((.))

• Premedikasi : 1ndansetron 8 mg I7

• Medikasi : entanyl (''m0g, propool #''mg, isolurane,

n#o, o#.

• Medikasi Tambaan : Tramadol ('' mg

• Repirasi : pernapasan spontan

• "airan selama operasi : R5 )''ml I

• Selesai 1perasi : (#.')

) Post 1perati

•Pasien masuk ke dalam ruang pemulian kemudian diba/a kembali ke

ruang ra/at inap.

• 1bser&asi tanda*tanda &ital

Keadaan !mum : tampak sakit ringan

Kesadaran : 0ompos mentis

Tekanan Dara : (('<+'



%adi : +# ><menit

Respirasi : #' ><menit

Saturasi 1ksigen : EEF

Tabel . 7ariabel Skor 5o0karte<Aldrete

)aria'el SkrSkr

Pasien

Ak$i+i$as

Gerak ke,- an&&$a &erak a$as .erin$a"

3erak ke*# anggota gerak atas perinta

Tidak respon

#

(

'

#

Res.irasi

Da.a$ 'erna.as *alam *an 'a$!k

Dispnea, ipo&entilasi

Apnea

#

(

'

#

Sirk!lasi

Per!'a"an /0 12 3 TD sis$l .re.erasi

Perubaan #'*)' F TD sistol preoperasi

Perubaan .H )' F TD sistol preoperasi

#

(

'

#

Kesa*aran

Sadar penu

Da.a$ *i'an&!nkan

Tidak respon

#

(

'

(



Warna k!li$

Mera"

Pu0at

Sianotik

#

(

'

#

Skr T$al

E

4 5 6 Pin*a" *ari !ni$ .era#a$an .as7a anes$esi

4 8 6 Di.in*a"kan ke r!an& .era#a$an 'an&sal

4 9 6 *i.in*a"kan ke r!an& .era#a$an in$ensi: ;ICU<

1BAT*1BAT GA%3 DIB2RIKA%

(. 1%DA%S2TR1%

1ndansetron adala deri&ate 0arbaalone yang strukturnya berubungan dengan serotonin

dan merupakanantagonis reseptor )*6T$ subtipe spesiik yang berada di "TJ dan -uga pada

aeren &agal saluran 0erna, tanpa mempengarui reseptor dopamine, istamine,, adrenergik,

ataupu kolinergik.

1bat ini mempunyai eek neurologikal yang lebi ke0il dibandingkan domperidon atau

meto0lorpamid

1ndan0etron eelti -ika diberikan se0ara oral atau intra&enam dan menmpunyai bioa&aibilitas

sekitar +'F dengan konssentrasi terapi dalam dara mun0ul $'*8' menit setela pemakaian.

Metabolismenya didalam ati se0ara idroksilasi dan kon-ugasi dengan glukorodnida atau

sulat dan dieliminasi 0epat didalam tubu.



#. Propool

Propool @ dippri&an, re0ool dikemas dalam 0airan emulsi lemak ber/arna puti susu

bersiat isotoni0 dengan pemekatan (F @ ( ml (' mg. Suntikan intra&ena sering

menyebabkan nyeri, seingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain (*# mg

<kg intra&ena.

Dosis bolus untuk induksi #*#.) mg<kg, dosis rumatan untuk anestesia intra&ena total 8*($

mg<kg per -am , atau ('' * #'' m0g<kgbb<menit dengan syringe pump dan dosis sedasi untuk

pera/atan intensi '.#mg < kg atau #) *)' m0g<kgbb<menit syringe pump. Pengen0eran

propool anya bole dengan de>trose )F. Pada manula dosis arus dikurangi, pada anak

kurang dari $ taun dan pada /anita amil tidak dian-urkan.

Merupakan deri&at enol yang banyak digunakan sebagai anastesia intra&ena dan lebi

dikenal dengan nama dagang Dipri&an. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada

taun (E sebagai obat induksi.

Propool digunakan untuk induksi dan pemeliaraan dalam anastesia umum, pada pasien

de/asa dan pasien anak C anak usia lebi dari $ taun. Mengandung le0itin, gly0erol dan

minyak soybean, sedangkan pertumbuan kuman diambat ole adanya asam

etilendiamintetraasetat atau sulat, al tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat

obatnya. 1bat ini dikemas dalam 0airan emulsi lemak ber/arna puti susu bersiat isotonik

dengan kepekatan ( F @( ml (' mg.

Mekanisme ker=a

Mekanisme ker-anya sampai saat ini masi kurang diketaui ,tapi diperkirakan eek

primernya berlangsung di reseptor 3ABA C A @3amma Amino Butired A0id.

Farmakkine$ik

Digunakan se0ara intra&ena dan bersiat lipoilik dimana E=F terikat protein plasma,

eliminasi dari obat ini ter-adi di epar men-adi suatu metabolit tidak akti, /aktu paru

propool diperkirakan berkisar antara # C #8 -am. %amun dalam kenyataanya di klinis -au

lebi pendek karena propool didistribusikan se0ara 0epat ke -aringan tepi. Dosis induksi

0epat menyebabkan sedasi @ rata C rata $' C 8) detik dan ke0epatan untuk puli -uga relati

singkat. Satu ampul #'ml mengandung propool ('mg<ml. Popool bersiat ipnotik murni



tanpa disertai eek analgetik ataupun relaksasi otot.

Farmak*inamik

Pada sistem sara pusat

Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang ke0il dapat

menimbulkan eek sedasi, tanpa disetai eek analgetik, pada pemberian dosis induksi @#mg

<kgBB pemulian kesadaran berlangsung 0epat.

Pada sistem kardio&askular

Dapat menyebakan depresi pada -antung dan pembulu dara dimana tekanan dapat turun

sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaru teradap rekuensi -antung -ugasangat minim.

Sistem pernaasan

Dapat menurunkan rekuensi pernaasan dan &olume tidal, dalam beberapa kasus dapat

menyebabkan enti naas kebanyakan mun0ul pada pemberian dipri&an

Dosis dan penggunaan

a Induksi : #,' sampai #.) mg<kg I7.

b Sedasi : #) to ) Lg<kg<min dengan I.7 inuse

0 Dosis pemeliaraan pada anastesi umum : ('' C ()' Lg<kg<min I7 @titrate to ee0t.

d Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan emodinamik atau apabila digabung

penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

e Dapat dilarutkan dengan De>trosa ) F untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal ',#F

Proool mendukung perkembangan bakteri, seingga arus berada dalam lingkungan yang

steril dan indari proool dalam kondisi suda terbuka lebi dari + -am untuk men0ega

kontaminasi dari bakteri.

E:ek Sam.in&

Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada )'F sampai )F. %yeri ini bisa mun0ul

akibat iritasi pembulu dara &ena, nyeri pada pemberian propool dapat diilangkan dengan

menggunakan lido0ain @',) mg<kg dan -ika mungkin dapat diberikan ( sampai # menit

dengan pemasangan torniuet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan se0ara I.7

melaui &ena yang besar. 3e-ala mual dan munta -uga sering sekali ditemui pada pasien

setela operasi menggunakan propool. Propool merupakan emulsi lemak seingga



pemberiannya arus ati C ati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti

iperlipidemia dan pankreatitis.

$. entanyl

2%TA%G5 @entanyl Diidrogenum "itrate

Adala merupakan deri&at agonis sintetik opioid enil piperidin, yang se0ara

strukturberubungan dengan meperidin, sebagai anestetik ) C(#) kali lebi poten

dariMorin.armakodinamikentanil adala analgesik narkotik yang poten, bisa digunakan

sebagai tambaanuntuk general anastesi maupun sebagai a/alan anastetik. entanil

menyediakanstabilitas -antung dan stress yang berubungan dengan ormonal, yang

berubapada dosis tinggi. Dosis ('' mg @/.o ml setara dengan aktiits analgesik

('mgmorin. entanil memiliki ker-a 0epat dan eek durasi ker-a kurang lebi $' menit

setela dosis tunggal I7 (''mg. entanil bergantung dari dosis dan ke0epatanpemberian bisa

menyebabkan rigiditas otot, euoria, miosis dan bradikardi. Selurueek dari ker-a entanil

se0ara 0epat dan se0ara penu teratasi dan ilang denganmenggunakan narkotik antagonis

seperti %alo>one.

Dosis :

Analgesik : i&<im #)*('' Lg<kg BB

Induksi : i& )*8' Lg<kg BB

Suplemen anastesi : i& #*#' Lg<kg BB

Anastesik tunggal : i& )'*()' Lg<kg BB

A/itan aksi : i& dalam $' detik, im = menit

5ama aksi : i& $'*+' menit, im (*# -am

2ek samping obat :

• Bradikardi, ipotensi



• Depresi saluran pernapasan, apnea

• Pusing, pengliatan kabur, ke-ang

• Mual, munta, pengosongan lambung terlambat

• Miosis

8. Tramadol

Tramadol adala senya/a sintetik yang bereek seperti morin. Tramadol digunakan untuk

sakit nyeri menenga ingga para. Sediaan tramadol pelepasan lambat digunakan untuk

menangani nyeri menenga ingga para yang memerlukan /aktu yang lama. Minumla

tramadol sesuai dosis yang diberikan, -angan minum dengan dosis lebi besar atau lebi lama

dari yang diresepkan dokter. 9angan minum tramadol lebi dari $'' mg seari.

Indikasi : Pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pas0a op. Ketergantungan obat

dan opium, sensiti teradap tramadol atau opiat, mendapat terapi MA1I, intoksikasi akut

dengan alkool, ipnotik, analgesik, atau obat yang mempengarui system syara pusat dan

yang lainya.

Kontra indikasi : tidak dian-urkan pada /anita ami dan menyusui.

2ek samping : pusing, sedasi, lela, sakit kepala pruritus, berkeringat, kulit kemeraan,

mulut kering, mual, munta, dyspepsia, obstipasi

Dosis :

De/asa N anak H (+ tn )' mg dosis tunggal, dapat ditingkatkan )' mg ssd selang /aktu 8*

+ -am. Maks : 8'' mg <r. Pasien gangguan ati dan gin-al @bersian kreatin $' m5<mnt )'*

('' mg tiap (# -am , maksimal : #'' mg<r. Sirosis ati )' mg<(# -am

P1 : Diberikan bersama atau tanpa makanan.

BAB I)

http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/tramadol.html

http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/tramadol.html



TINJAUAN PUSTAKA

->? Anas$esi Um!m

->?>? De:inisi

Anestesi umum adala tindakan untuk mengilangkan nyeri se0ara sentral disertai

dengan ilangnya kesadaran dan bersiat puli kembali atau re&ersible. Anestesi

memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur beda yang akan menimbulkan sakit

yang tak tertaankan, mempotensiasi eksaserbasi isiologis yang ekstrim, dan mengasilkan

kenangan yang tidak menyenangkan.

Anestesi memiliki tu-uan*tu-uan sebagai berikut:

(. 6ipnotik<sedasi: ilangnya kesadaran

#. Analgesia: ilangnya respon teradap nyeri

$. Mus0le rela>ant: relaksasi otot rangka

->?>1 Pil"an 7ara anes$esi

"ara anastesi dapat dipili sebagai berikut

• !mur

o Bayi dan anak paling baik dengan anestesi umum

o Pada orang de/asa untuk tindakan singkat dan anya dipermudakan

dilakukan dengan anestesi lo0al atau umum

• Status isik

o Ri/ayat penyakit dan anestesia terdaulu. !ntuk mengetaui apaka perna

dioperasi dan anestesi. Dengan itu dapat mengetaui apaka ada komplikasi

anestesia dan pas0a beda.

o 3angguan ungsi kardiorespirasi berat sedapat mungkin diindari penggunaan

anestesia umum.



o Pasien gelisa, tidak kooperati, disorientasi dengan gangguan -i/a sebaikmya

dilakukan dengan anestesia umum.

o Pasien obesitas, bila disertai leer pendek dan besar, sering timbul gangguan

sumbatan -alan napas atas sesuda dilakukan induksi anestesia. Pilian

anestesia adala regional, spinal, atau anestesi umum endotrakeal.

• Posisi pembedaan

o Posisi seperti miring, tungkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesis

umum endotrakea untuk men-amin &entilasi selama pembedaan.demikian

-uga pembedaan yang berlangsung lama.

• Keterampilan dan kebutuan dokter pembeda

o

Memili obat dan teknik anestesi -uga disesuaikan dengan keterampilan dan

kebutuan dokter beda antara lain teknik ipotensi untuk mengurangi

perdaraan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin pada beda

plastik dan lain*lain.

• Keterampilan dan pengalaman dokter anestesiologi

• Keinginan pasien

• Baaya kebakaran dan ledakan

o Pemakaian obat anestesia yang tidak terbakar dan tidak eksplosi adala pila

utama pada pembedaan dengan alat elektrokauter.

->?>@ Fak$r,:ak$r an& mem.en&ar!"i anes$esi !m!m

aktor*aktor ydapat mempengarui anastesi umum :

Fak$r res.irasi

Pada setiap inspirasi se-umla at anestesika akan masuk ke dalam paru*paru

@al&eolus. Dalam al&eolus akan di0apai suatu tekanan parsial tertentu. Kemudian

at anestesika akan berdiusi melalui membrane al&eolus. 2pitel al&eolus bukan

pengambat disusi at anestesika, seingga tekanan parsial dalam al&eolus sama

dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonarsi. 6al* al yang mempengarui al

tersebut adala:



Konsentrasi at anestesika yang diirup< diinalasiO makin tinggi

konsentrasinya, makin 0epat naik tekanan parsial at anestesika dalam

al&eolus.

7entilasi al&eolusO makin tinggi &entilasi al&eolus, makin 0epat meningginya

tekanan parsial al&eolus dan keadaan sebaliknya pada ipo&entilasi.

Fak$r sirk!lasi

Terdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi &ena

a0tor*aktor yang mempengarui:

(. Perubaan tekanan parsial at anestesika yang -enu dalam al&eolus dan dara

&ena. Dalam sirkulasi, sebagian at anestesika diserap -aringan dan sebagian

kembali melalui &ena.

#. Koeisien partisi dara< gas yaitu rasio konsentrasi at anestesika dalam dara

teradap konsentrasi dalam gas setela keduanya dalam keadaan seimbang.

$. Aliran dara, yaitu aliran dara paru dan 0ura -antung. Makin banyak aliran

dara yang melalui paru makin banyak at anestesika yang diambil dari

al&eolus, konsentrasi al&eolus turun seingga induksi lambat dan makin lama

/aktu yang dibutukan untuk men0apai tingkat anestesia yang adekuat.

Fak$r =arin&an

?> Perbedaan tekanan parsial obat anestesika antara dara arteri dan -aringan.

1> Koeisien partisi -aringan<dara: kira*kira (,' untuk sebagian besar at

anestesika, ke0uali alotan.

@> Aliran dara terdapat dalam 8 kelompok -aringan:

a< 9aringan kaya pembulu dara @9KPD : otak, -antung, epar, gin-al.

1rgan*organ ini menerima '*)F 0ura -antung ingga tekanan

parsial at anestesika ini meninggi dengan 0epat dalam organ*organ

ini. 1tak menerima (8F 0ura -antung.

'< Kelompok intermediate : otot skelet dan kulit.

7< 5emak : -aringan lemak

*< 9aringan sedikit pembulu dara @9SPD : relati&e tidak ada aliran

dara : ligament dan tendon.

Fak$r a$ anes$esika

Berma0am*ma0am at anestesika mempunyai potensi yang berbeda*beda.

!ntuk menentukan dera-ata potensi ini dikenal adanya MA" @minimal al&eolar



0on0entration atau konsentrasi al&eolar minimal yaitu konsentrasi terenda at

anestesika dalam udara al&eolus yang mampu men0ega ter-adinya tanggapan

@respon teradap rangsang rasa sakit. Makin renda nilai MA", makin tinggi

potensi at anestesika tersebut.

->1 Ta"a.an Tin*akan Anas$esi Um!m

->1>? Penilaian *an .ersia.an .ra anes$esia

Persiapan prabeda yang kurang memadai merupakan aktor ter-adinya

ke0elakaan dalam anestesia. Sebelum pasien dibeda sebaiknya dilakukan

kun-ungan pasien terlebi daulu seingga pada /aktu pasien dibeda pasien

dalam keadaan bugar. Tu-uan dari kun-ungan tersebut adala untuk mengurangi

angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas

pelayanan keseatan.

->1>1 Penilaian .ra 'e*a"

Anamnesis

Ri/ayat tentang apaka pasien perna mendapat anestesia sebelumnya

sangatla penting untuk mengetaui apaka ada al*al yang perlu mendapat

peratian kusus,misalnya alergi, mual*munta, nyeri otot, gatal*gatal atau sesak

naas pas0a beda, seingga dapat diran0ang anestesia berikutnya dengan lebi

baik. Beberapa penelitit mengan-urkan obat yang kiranya menimbulkan masala

dimasa lampau sebaiknya -angan digunakan ulang, misalnya alotan -angan



digunakan ulang dalam /aktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe

berkepan-angan -uga -angan diulang. Kebiasaan merokok sebaiknya dientikan (*

# ari sebelumnya

Pemeriksaan :isik

Pemeriksaan gigi*geligi, tindakan buka mulut, lida relati besar sangat

penting untuk diketaui apaka akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi.

5eer pendek dan kaku -uga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.

Pemeriksaan rutin se0ara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak bole

dile/atkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua system organ

tubu pasien.

Pemeriksaan la'ra$ri!m

!-i laboratorium endaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan

penyakit yang sedang di0urigai. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi

pemeriksaan dara ke0il @6b, lekosit, masa perdaraan dan masa pembekuan dan

urinalisis. Pada usia pasien diatas )' taun ada an-uran pemeriksaan 2K3 dan

oto toraks.

Ke'!&aran !n$!k anes$esia

Pembedaan elekti bole ditunda tanpa batas /aktu untuk menyiapkan agar

pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak

perlu arus diindari.



Klasi:ikasi s$a$!s :isik

Klasiikasi yang laim digunakan untuk menilai kebugaran isik seseorang

adala yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA).

Klasiikasi isik ini bukan alat prakiraan resiko anestesia, karena dampaksamping

anestesia tidak dapat dipisakan dari dampak samping pembedaan.

Kelas I : Pasien seat organik, isiologik, psikiatrik, biokimia.

Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, seingga akti&itas rutin

terbatas.

Kelas I7 : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan akti&itas

rutin dan penyakitnya merupakan an0aman keidupannya setiap saat.

Kelas 7 : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedaan

idupnya tidak akan lebi dari #8 -am.

Mas!kan ral

Releks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi

lambung dan kotoran yang terdapat dalam -alan napas merupakan risiko utama

pada pasien*pasien yang men-alani anestesia. !ntuk meminimalkan risiko

tersebut, semua pasien yang di-ad/alkan untuk operasi elekti dengan anestesia

arus dipantangkan dari masukan oral @puasa selamaperiode tertentu sebelum

induksi anestesia.

Pada pasien de/asa umumnya puasa +*= -am, anak ke0il 8*+ -am dan pada

bayi $*8 -am. Makanan tak berlemak diperbolekan ) -am sebeluminduksi



anestesia. Minuman bening, air puti te manis sampai $ -am dan untuk keperluan

minumobat air puti dalam -umla terbatas bole ( -am sebelum induksi anestesia

->1>@ Preme*ikasi

Sebelum pasien diberi obat anestesia, langka selan-utnya adala dilakukan

.reme*ikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesia diberi dengan tu-uan

untuk melan0arkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya:

(. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien

a. Mengilangkan rasa ka/atir melalui:

i. Kun-ungan pre anestesi

ii. Pengertian masala yang diadapi

iii. Keyakinan akan keberasilan operasi b. Memberikan ketenangan @sedati&e

0. Membuat amnesia

d. Mengurangi rasa sakit @analgesi0 non<narkotik

e. Men0ega mual dan munta

#. Memudakan atau memperlan0ar induksi

a. Pemberian ipnotik sedati&e atau narkotik

$. Mengurangi -umla obat*obat anestesi

a. Pemberian ipnotik sedati&e atau narkotik

8. Menekan releks*releks yang tidak diinginkan @munta<liur

). Mengurangi sekresi kelen-ar sali&a dan lambung

a. Pemberian antikolinergik atropine, primperan, rantin, 6# antagonis+. Mengurangi rasa sakit

->1>- Wak$! *an 7ara .em'erian .reme*ikasi:

Pemberian obat se0ara subkutan tidak akan eekti dalam( -am, se0ara

intramus0ular minimum arus ditunggu 8' menit. Pada kasus yang sangat darurat

dengan /aktu tindakan pembedaan yang tidak pasti obat*obat dapat diberikan



se0ara intra&ena. 1bat akan sangat eekti sebelum induksi. Bila pembedaan

belum dimulai dalam /aktu ( -am dian-urkan pemberian premedikasi

intramus0ular, subkutan tidak dian-urkan. Semua obat premedikasi bila diberikan

se0ara intra&ena dapat menyebabkan sedikit ipotensi ke0uali atropine dan iosin.

6al ini dapat dikurangi dengan pemberian se0ara perlaan*laan dan dien0erkan.

1bat*obat yang sering digunakan:

?> Anal&esik nark$ik

a. Petidin @ amp #00 ('' mg, dosis (*# mg<kgBB

b. Morin @ amp #00 (' mg, dosis ',( mg<kgBB0. entanyl @ l ('00 )'' mg, dosis (*$Lgr<kgBB

1> Anal&esik nn nark$ik

a. Ponstan

b. Tramol

0. Toradon

@> %i.n$ik

a. Ketamin @ l ('00 ('' mg, dosis (*# mg<kgBB

b. Pentotal @amp (00 (''' mg, dosis 8*+ mg<kgBB

-> Se*a$i:

a. Diaepam<&alium<stesolid @ amp #00 ('mg, dosis ',( mg<kgBB

b. Midaolam<dormi0um @amp )00<$00 () mg,dosis ',(mg<kgBB0. Propool<re0ool<dipri&an @amp #'00 #'' mg, dosis #,) mg<kgBB

d. Deydrobenperidon<DBP @amp #00 ) mg, dosis ',( mg<kgBB

9> An$i eme$i7

a. Sulas atropine @anti kolinergik @amp (00 ',#) mg,dosis ',''(

mg<kgBB

b. DBP

0. %aro, rantin, primperan.

->@ In*!ksi Anas$esi

Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar men-adi tidak sadar,

seingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedaan. Induksi dapat

diker-akan se0ara intra&ena, inalasi, intramus0ular atau re0tal. Setela pasien



tidur akibat induksi anestesia langsung dilan-utkan dengan pemeliaraan anestesia

sampai tindakan pembedaan selesai.

!ntuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’:

S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan -antung. 5aringo*

S0ope, pili bila atau daun @blade yang sesuai dengan usia pasien.

5ampu arus 0ukup terang.

T : Tube Pipa trakea.pili sesuai usia. !sia ) taun tanpa balon @0ued

dan H ) taun dengan balon @0ued.

A : Airway Pipa mulut aring @3uedel, orotra0eal air/ay atau pipa idung*

aring @naso*tra0eal air/ay. Pipa ini untuk menaan lida saat pasien

tidak sadar untuk men-aga supaya lida tidak menyumbat -alan napas.

T : Tape Plester untuk iksasi pipa supaya tidak terdorong atau ter0abut.

I : Introducer Mandrin atau stilet dari ka/at dibungkus plasti0 @kabel yang

muda dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea muda

dimasukkan.

C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia

S : Suction penyedot lender, luda danlain*lainnya.

Induksi intra&ena

o Paling banyak diker-akan dan digemari. Indksi intra&ena diker-akan

dengan ati*ati, perlaan*laan, lembut dan terkendali. 1bat induksi

bolus disuntikan dalam ke0epatan antara $'*+' detik. Selama induksi



anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan dara arsu dia/asi dan

selalu diberikan oksigen. Diker-akan pada pasien yang kooperati.

o 1bat*obat induksi intra&ena:

Ti.en$al ;.en$$al/ $i.en$n amp )'' mg atau (''' mg

sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai

kepekatan #,)F @ (ml #)mg. anya bole digunakan untuk

intra&ena dengan dosis $* mg<kg disuntikan perlaan*laan

diabiskan dalam $'*+' detik.

Bergantung dosis dan ke0epatan suntikan tiopental akan

menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, ypnosis, anestesia

atau depresi napas. Tiopental menurunkan aliran dara otak, tekanan

likuor, tekanan intra0ranial dan diguda dapat melindungi otak akibat

kekurangan 1# . Dosis renda bersiat anti*analgesi.

Pr.:l ;*i.ri+an/ re7:l<

Dikemas dalam 0airan emulsi lemak ber/arna puti susu

bersiat isotoni0 dengan kepekatan (F @(ml (' mg. suntikan

intra&ena sering menyebabkan nyeri, seingga beberapa detik

sebelumnya dapat diberikan lidokain (*# mg<kg intra&ena.

Dosis bolus untuk induksi #*#,) mg<kg, dosis rumatan untuk anestesia

intra&ena total 8*(# mg<kg<-am dan dosis sedasi untuk pera/atan

intensi '.# mg<kg. pengen0eran anya bole dengan dekstrosa )F.

Tidak dian-urkan untuk anak $ taun dan pada /anita amil.

Ke$amin ;ke$alar<

Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia,

ipertensi, ipersali&asi, nyeri kepala, pas0a anestesia dapat

menimbulkan mual*munta, pandangan kabur dan mimpi buruk.



Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi midaolam

@dormikum atau diaepam @&alium dengan dosis',( mg<kg intra&ena

dan untuk mengurangi sal&ias diberikan sulas atropin ','( mg<kg.

Dosis bolus (*# mg<kg dan untuk intramus0ular $*(' mg. ketamin

dikemas dalam 0airan bening kepekatan (F @(ml ('mg, )F @( ml

)' mg, ('F @ (ml ('' mg.

O.ii* ;mr:in/ .e$i*in/ :en$anil/ s!:en$anil<

Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardio&askular,

seingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan

-antung. !ntuk anestesia opioid digunakan entanil dosis #'*)' mg<kg

dilan-utkan dosis rumatan ',$*( mg<kg<menit.

Induksi intramus0ular

Sampai sekarang anya ketamin @ketalar yang dapat diberikan se0ara

intramuskulardengan dosis )* mg<kgBB dan setela $*) menit pasien tidur.

Induksi inalasi

o N1O @gas gelak, lauging gas, nitrous o>ide, dinitrogen monoksida

berbentuk gas, tak ber/arna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan

beratnya (,) kali berat udara. Pemberian arus disertai 1# minimal #)F.

Bersiat anastetik lema, analgesinya kuat, seingga sering digunakan

untuk mengurangi nyeri men-elang persalinan. Pada anestesi inalasi

-arang digunakan sendirian, tapi dikombinasi dengan sala satu 0airan

anastetik lain seperti alotan.

o %al$an ;:l!$an<

Sebagai induksi -uga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya

0ukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain

8F atau ('F sekitar aring laring.

Kelebian dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis,

ter-adi ipotensi, bradikardi, &asodilatasi perier, depresi &asomotor, depresi



miokard, dan inibisi releks baroreseptor. Merupakan analgesi lema,

anestesi kuat. 6alotan mengambat pelepasan insulin seingga mininggikan

kadar gula dara.

o En:l!ran ;e$ran/ aliran<

2ek depresi napas lebi kuat dibanding alotan dan enluran lebi

iritati disbanding alotan. Depresi teradap sirkulasi lebi kuat dibanding

alotan, tetapi lebi -arang menimbulkan aritmia. 2ek relaksasi teradap otot

lurik lebi baik disbanding alotan.

o Is:l!ran ;:ran/ aeran<

Meninggikan aliran dara otak dan tekanan intra0ranial. Peninggian

aliran dara otak dan tekanan intra0ranial dapat dikurangi dengan teknik

anestesi iper&entilasi, seingga isoluran banyak digunakan untuk beda

otak.

2ek teradap depresi -antung dan 0ura -antung minimal, seingga digemari

untuk anestesi teknik ipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan

gangguan koroner.

o Des:l!ran ;s!.rane<

Sangat muda menguap. Potensinya renda @MA" +.'F, bersiat

simpatomimetik menyebabkan takikardi dan ipertensi. 2ek depresi napasnya

seperti isoluran dan etran. Merangsang -alan napas atas seingga tidak

digunakan untuk induksi anestesi.

o Se+:l!ran ;!l$ane<

Induksi dan puli dari anestesi lebi 0epat dibandingkan isoluran.

Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang -alan napas, seingga digemari

untuk induksi anestesi inalasi disamping alotan.

Induksi per re0tal"ara ini anya untuk anak atau bayi menggunakan tiopental atau midaolam.



0ukup, seingga tinggal memberikan relaksasi pelumpu otot. Rumatan intra&ena

dapat -uga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan

inuse propool 8*(# mg<kgBB<-am. Beda lama dengan anestesi total intra&ena,

pelumpu otot dan &entilator. !ntuk mengembangkan paru digunakan inalasi

dengan udara 1# atau %#1 1#.

Rumatan inalasi biasanya menggunakan 0ampuran %#1 dan 1# dengan

perbandingan $:( ditamba alotan ',)*# &olF atau enluran #*8F atau isoluran

#*8 &olF atau se&oluran #*8F bergantung apaka pasien bernapas spontan,

dibantu atau dikendalikan.

->9 Ta$alaksana Jalan Na.as

6ubungan -alan napas dan dunia luar melalui # -alan:

(. 6idung

Menu-u nasoaring

#. MulutMenu-u oroaring

6idung dan mulut dibagian depan dipisakan ole palatum durum dan

palatum molle dan dibagian belakang bersatu di ipoaring. 6ipoaring

menu-u esopagus dan laring dipisakan ole epiglotis menu-u ke trakea.

5aring terdiri dari tulang ra/an tiroid, krikoid, epiglotis dan sepasang

aritenoid, kornikulata dan kuneiorm.



A. Manu&er tripel -alan napas

Terdiri dari:

(. Kepala ekstensi pada sendi atlanto*oksipital.

#. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula

$. Mulut dibuka

Dengan maneu&er ini diarapkan lida terangkat dan -alan napas bebas, seingga

gas atau udara lan0er masuk ke trakea le/at idung atau mulut.

B. 9alan napas aring

9ika maneu&er tripel kurang berasil, maka dapat dipasang -alan napas mulut*

aring le/at mulut @oro*paryngeal air/ay atau -alan napas le/at idung @naso*

paryngeal air/ay.

". Sungkup muka

Mengantar udara < gas anestesi dari alat resusitasi atau system anestesi ke -alan

napas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa seingga ketika digunakan untuk

bernapas spontan atau dengan tekanan positi tidak bo0or dan gas masuk semua ke

trakea le/at mulut atau idung.

D. Sungkup laring @5aryngeal mask

Merupakan alat -alan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang

dengan u-ung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang*kempiskan

seperti balon pada pipa trakea. Tangkai 5MA dapat berupa pipa kerasdari poli&inil

atau lembek dengan spiral untuk men-aga supaya tetap paten.

Dikenal # ma0am sungkup laring:

(. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas#. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa

tambaan yang u-ung distalnya berubungan dengan esopagus.

2. Pipa trakea @endotra0eal tube

Mengantar gas anestesi langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari

baan standar poli&inil*klorida. Pipa trakea dapat dimasukan melalui mulut

@orotra0eal tube atau melalui idung @nasotra0eal tube.



. 5aringoskopi dan intubasi

ungsi laring iala men0ega bedan asing masuk paru. 5aringoskop

merupakan alat yang digunakan untuk meliat laring se0ara langsung supaya kita

dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Se0ara garis besar dikenal

dua ma0am laringoskop:

(. Bila, daun @blade lurus @Ma0intos untuk bayi*anak*de/asa

#. Bila lengkung @Miller, Magill untuk anak besar*de/asa.

Klasiikasi tampakan aring pada saat membuka mulut terbuka maksimal dan

lida di-ulurkan maksimal menurut Mallapati dibagi men-adi 8 gradasi.

Gra*asi Pilar :arin& U+!la Pala$!m Mlle

?

1 *

@ * *

- * * *

-> In*ikasi in$!'asi $rakea

Intubasi trakea iala tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea

melalui rima glottis, seingga u-ung distalnya berada kira*kira dipertengaan trakea

antara pita suara dan biurkasio trakea. Indikasi sangat ber&ariasi dan umumnya

digolongkan sebagai berikut:

(. Men-aga patensi -alan napas ole sebab apapun.

Kelainan anatomi, beda kasus, beda posisi kusus, pembersian sekret -alan

napas, dan lain*lainnya.

#. Mempermuda &entilasi positi dan oksigenasi

Misalnya saat resusitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan eisien,

&entilasi -angka pan-ang.

$. Pen0egaan teradap aspirasi dan regurgitasi



-> Larin&eal Mask Air#a

6ilangnya kesadaran karena induksi anestesi berubungan dengan ilangnya

pengendalian -alan naas dan rele>*rele> proteksi -alan naas. Tanggung -a/ab dokter

anestesi adala untuk menyediakan respirasi dan managemen -alan naas yang adekuat untuk pasien. 5MA tela digunakan se0ara luas untuk mengisi 0ela antara intubasi 2T dan

pemakaian a0e mask. 5MA di insersi se0ara blind ke dalam paring dan membentuk suatu

sekat bertekanan renda sekeliling pintu masuk laring

Diba/a ini tabel # keuntungan dan kerugian pemakaian 5MA -ika dibandingkan

dengan &entilasi a0emask atau intubasi 2T :

->>? Desain *an F!n&si

Laringeal mask airway @ 5MA adala alat supra glotis airway, didesain

untuk memberikan dan men-amin tertutupnya bagian dalam laring untuk &entilasi

spontan dan memungkinkan &entilasi kendali pada mode le&el @ () 0m 6#1

tekanan positi. Alat ini tersedia dalam ukuran untuk neonatus, inant, anak

ke0il, anak besar, ke0il, normal dan besar. 3ambar (

3ambar (. Berbagai ma0am ukuran 5MA

Tabel 2. Keuntungan dan kerugian LMA dibandingkan dengan ventilasi

facemask



Diba/a ini tabel $ dengan berbagai ukuran 5MA dengan &olume 0u yang

berbeda yang tersedia untuk pasien*pasien ukuran berbeda

->>1 Ma7am,ma7am LMA

5MA dapat dibagi men-adi $ :

Tabel 3. Berbagai ukuran LMA

dengan volume cu yang berbeda

an tersedia untuk asien asien



(. "lasi0 5MA

#. astra0 5MA

$. Proseal 5MA

8. le>ible 5MA

1. Clasic LMA

Merupakan suatu peralatan yang digunakan pada air/ay management yang dapat

digunakan ulang dan digunakan sebagai alternati baik itu untuk &entilasi a0emask maupun

intubasi 2T. 5MA -uga memegang peranan penting dalam penatalaksanaan dii0ult air/ay.

9ika 5MA dimasukkan dengan tepat maka tip 5MA berada diatas singter esoagus, 0u

samping berada di ossa pyriormis, dan 0u bagian atas berla/anan dengan dasar lida.

Dengan posisi seperti ini akan menyebabkan &entilasi yang eekti dengan inlasi yang

minimal dari lambung

2. LMA astrach ( Int!"ating LMA )



5MA astra0 terdiri dari sutu tube stainless steel yang melengkung @ diameter

internal ($ mm yang dilapisi dengan sili0one, 0onne0tor () mm, andle, 0u, dan suatu

batang pengangkat epiglotis. Perbedaan utama antara 5MA 0lasi0 dan 5MA astra0 yaitu

pada tube ba-a, andle dan batang pengangkat epiglotti0

%ama lain dari Intubating 5MA : astra0. Laryngeal mask yang diran0ang kusus

untuk dapat pula melakukan intubasi tra0eal. Siat I5MA : airway tube*nya kaku, lebi

pendek dan diameternya lebi lebar dibandingkan 05MA. !-ung pro>imal I5MA terdapat

metal handle yang berungsi membantu insersi dan membantu intubasi, yang memungkinkan

insersi dan manipulasi alat ini. Di u-ung mask terdapat pengangkat epiglotis, yang

merupakan batang semi rigid yang menempel pada mask. I5MA didesign untuk insersi

dengan posisi kepala dan leer yang netral

!kuran I5MA : $ C ), dengan tra0eal tube yang terbuat dari sili0one yang dapat

dipakai ulang, dikenal : I5MA tube dengan ukuran : +,' C =,' mm internal diameter.

I5MA tidak bole dilakukan pada pasien*pasien dengan patologi esoagus bagian

atas karena perna dilaporkan ke-adian perorasi esoagus. Intubasi pada I5MA bersiat

blind intubation technique. Setela intubasi direkomendasikan untuk memindakan I5MA. %yeri tenggorok dan suara serak biasanya ringan, namun lebi sering ter-adi pada pemakaian

I5MA dibandingkan 05MA. I5MA memegang peranan penting dalam managemen kesulitan

intubasi yang tidak terduga. 9uga 0o0ok untuk pasien dengan 0edera tulang belakang bagian

0er&i0al. Dan dapat dipakai selama resusitasi cardiopulmonal .

Respon emodinamik teradap intubasi dengan I5MA mirip dengan intubasi

kon&ensional dengan menggunakan laryngos0ope. Kemampuan untuk insersi I5MA dari

belakang, depan atau dari samping pasien dan dengan posisi pasien supine, lateral atau

bakan prone, yang berarti ba/a I5MA merupakan -alan naas yang 0o0ok untuk insersi

selama mengeluarkan pasien yang ter-ebak

I5MA merupakan alat yang maal dengan arga kira*kira )'' dollar Ameri0a dan

dapat digunakan sampai 8' kali.

3ambar #. Intubating 5MA



#. LMA $roseal

5MA Proseal mempunyai # gambaran design yang mena/arkan keuntungan lebi

dibandingkan 5MA standar selama melakukan &entilasi tekanan positi. Pertama, tekanan

seal -alan naas yang lebi baik yang berubungan dengan rendanya tekanan pada mukosa.

Kedua, 5MA Proseal terdapat pemisaan antara saluran pernaasan dengan saluran

gastrointestinal, dengan penyatuan drainage tube yang dapat mengalirkan gas*gas esoagus

atau memasilitasi suatu -alur tube orogastri0 untuk dekompresi lambung

P5MA diperkenalkan taun #'''. P5MA mempunyai Qmangkuk yang lebi lunak

dan lebi lebar dan lebi dalam dibandingkan 05MA. Terdapat drainage tube yang melintas

dari u-ung mask, mele/ati Qmangkuk untuk ber-alan paralel dengan airway tube. Ketika posisinya tepat, drain tube terletak dipun0ak esoagus yang mengelilingi 0ri0oparyngeal, dan



Qmangkuk berada diatas -alan naas. 5ebi -au lagi, traktus 3I dan traktus respirasi se0ara

ungsi terpisa

P5MA di insersi se0ara manual seperti 05MA. Akirnya saat insersi sulit dapat

melalui suatu -alur rel melalui suatu bougie yang dimasukkan kedalam esoagus. Tenik ini

paling in&asi tetapi paling berasil dengan misplacement yang ke0il.

Terdapat suatu teori yang baik dan bukti perorma untuk mendukung gambaran

perbandingan antara 05MA dengan P5MA, berkurangnya kebo0oran gas, berkurangnya

inlasi lambung, dan meningkatnya proteksi dari regurgitasi isi lambung. Akan tetapi, semua

ini sepenunya tergantung pada ketepatan posisi alat tersebut

6arga P5MA kira*kira (' F lebi maal dari 05MA dan direkomendasikan untuk 8'

kali pemakaian.

Pada pasien dengan keterbatasan komplian paru atau peningkatan taanan -alan naas,

&entilasi yang adekuat tidak mungkin karena dibutukan tekanan inlasi yang tinggi dan

mengakibatkan kebo0oran. Modiikasi baru, Proseal 5MA tela dikembangkan untuk

mengatasi keterbatasan ini dengan 0u yang lebi besar dan tube drain yang memungkinkan

insersi gastric tube. 7ersi ini sering lebi sulit untuk insersinya dan pabrik

merekomendasikan dengan bantuan introduser kaku. @ 3ambar $

3ambar $. Proseal 5MA



Pada suatu penelitian, ProSeal 5MA -uga dapat digunakan dalam -angka /aktu pan-ang

@ 8' -am tanpa menyebabkan tekanan yang berlebian dan kerusakan mukosa ypoparing.

5aporan terakir, satu kasus in-ury ner&us lingual tela dilaporkan saat pemakaian ProSeal

5MA. Sementara -uga dilaporkan ter-adi ypoglossal palsies ole karena pemakaian 0lasi0

5MA. Meskipun begitu komplikasi tadi sangat -arang ter-adi, rek/ensi in-ury pada ner&us

0ranialis dapat dikurangi dengan 0ara mengindari trauma saat dilakukan insersi,menggunakan ukuran yang sesuai dan meminimalisir &olume 0u. Disarankan untuk

membatasi tekanan -alan naas kurang dari #' 0m6#1 selama inlasi paru dan untuk

menggunakan &olume tidal yang ke0il @ + C (' ml<kgBB .

Ketika ProSeal 5MA digunakan untuk periode meman-ang, ungsi respirasi arus

dimonitor se0ara ketat dan tekanan intra0u arus diperiksa se0ara periodik dan

dipertaankan lebi renda dari +' 0m6#1. Akirnya resiko ter-adinya inlasi lambung arus

se0ara akti disingkirkan dengan mendengarkan daera leer dan abdomen denganmenggunakan stetoskop

%. le&i"le LMA

Bentuk dan ukuran mask nya ampir menyerupai 05MA, dengan airway tube terdapat

gulungan ka/at yang menyebabkan leksibilitasnya meningkat yang memungkinkan posisi

pro>imal end men-aui lapang beda tanpa menyebabkan pergeseran mask. Berguna pada

pembedaan kepala dan leer, ma>illo a0ial dan T6T. 5MA memberikan perlindungan yang



baik teradap laryng dari sekresi dan dara yang ada diatas 5MA. Populer digunakan untuk

pembedaan nasal dan pembedaan intraoral, termasuk tonsilektomy. Airway tube 5MA

lebi pan-ang dan lebi sempit, yang akan menaikkan resistensi tube dan work of breathing .

!kuran 5MA : # C ). Insersi 5MA dapat lebi sulit dari 05MA karena le>ibilitas airway

tube. Mask dapat ber rotasi (=' pada sumbu pan-angnya seingga masknya mengara ke

belakang. 6arga 5MA kira*kira $' F lebi maal dari 05MA dan direkomendasikan untuk

digunakan 8' kali.

->>@ Teknik Anes$esi LMA

1. In'iasi :

a. Sebagai alternati dari &entilasi a0e mask atau intubasi 2T untuk airway

management . 5MA bukanla suatu penggantian 2T, ketika pemakaian 2T men-adi

suatu indikasi.

b. Pada penatalaksanaan dificult airway yang diketaui atau yang tidak diperkirakan.

0. Pada airway management selama resusitasi pada pasien yang tidak sadarkan diri.

2.ontrain'iasi :

a. Pasien*pasien dengan resiko aspirasi isi lambung @ penggunaan pada emergen0y

adala penge0ualian .

b. Pasien*pasien dengan penurunan 0omplian0e sistem pernaasan, karena seal yang

bertekanan renda pada 0u 5MA akan mengalami kebo0oran pada tekanan inspirasi

tinggi dan akan ter-adi pengembangan lambung. Tekanan inspirasi pun0ak arus

di-aga kurang dari #' 0m 6#1 untuk meminimalisir kebo0oron 0u dan

pengembangan lambung.

0. Pasien*pasien yang membutukan dukungan &entilasi mekanik -angka /aktu lama.

d. Pasien*pasien dengan rele> -alan naas atas yang intack karena insersi dapat memi0u

ter-adinya laryngospasme.



#.*fe Sam+ing :

2ek samping yang paling sering ditemukan adala nyeri tenggorok, dengan insidensi

(' F dan sering berubungan dengan o&er inlasi 0u 5MA. 2ek samping yang utama

adala aspirasi.

%. Tehni In'!si 'an Insersi

!ntuk melakukan insersi 05MA membutukan kedalaman anestesi yang lebi besar.

Kedalaman anestesi merupakan suatu al yang penting untuk keberasilan selama pergerakan

insersi 05MA dimana -ika kurang dalam sering membuat posisi mask yang tidak sempurna

Sebelum insersi, kondisi pasien arus suda tidak ber respon dengan mandibula yang

relaksasi dan tidak ber*respon teradap tindakan jaw thrust . Tetapi, insersi 05MA tidak

membutukan pelumpu otot.

6al lain yang dapat mengurangi taanan yaitu pemakaian pelumpu otot. Meskipun

pemakaian pelumpu otot bukan standar praktek di klinik, dan pemakaian pelumpu otot

akan mengurangi trauma ole karena rele> proteksi yang di tumpulkan, atau mungkin mala

akan meningkatkan trauma yang berubungan dengan -alan naas yang rela><menyempit -ika

manu&er jaw thrust tidak dilakukan

Propool merupakan agen induksi yang paling tepat karena propool dapat menekan

releks -alan naas dan mampu melakukan insersi 05MA tanpa batuk atau ter-adinya gerakan.

Introduksi 5MA ke supraglotis dan inlasi te 0u akan menstimulasi dinding paring

akan menyebabkan peningkatan tekanan dara dan nadi. Perubaan kardio&askuler setela

insersi 5MA dapat ditumpulkan dengan menggunakan dosis besar propool yang berpengaru

pada tonus simpatis -antung

9ika propool tidak tersedia, insersi dapat dilakukan setela pemberian induksi

tiopental yang ditambakan agen &olatil untuk mendalamkan anestesi atau dengan

penambaan anestesi lokal bersiat topikal ke oroparing. !ntuk memperbaiki insersi mask,

sebelum induksi dapat diberikan opioid beronset 0epat @ seperti entanyl atau alentanyl .

9ika diperlukan, 05MA dapat di insersi diba/a anestesi topikal.

Insersi dilakukan dengan posisi seperti akan dilakukan laryngos0opy @ Sniffing

Position dan akan lebi muda -ika dilakukan jaw thrust ole asisten selama dilakukan



insersi. "u 05MA arus se0ara penu di delasi dan permukaan posterior diberikan lubrikasi

dengan lubrikasi berbasis air sebelum dilakukan insersi.

Meskipun metode standar meliputi delasi total 0u, beberapa klinisi lebi menyukai

insersi 5MA dengan 0u setenga mengembang. Tenik ini akan menurunkan resiko

ter-adinya nyeri tenggorokan dan perdaraan mukosa paring

Dokter anestesi berdiri dibelakang pasien yang berbaring supine dengan satu tangan

men*stabilisasi kepala dan leer pasien, sementara tangan yang lain memegang 05MA.

Tindakan ini terbaik dilakukan dengan 0ara menaru tangan diba/a o00iput pasien dan

dilakukan ekstensi ringan pada tulang belakang leer bagian atas. 05MA dipegang seperti

memegang pensil pada perbatasan mask dan tube. Rute insersi 05MA arus menyerupai rute

masuknya makanan. Selama insersi, 05MA dima-ukan ke ara posterior sepan-ang palatum

durum kemudian dilan-utkan mengikuti aspek posterior*superior dari -alan naas. Saat 05MA

berenti selama insersi, u-ungnya tela men0apai 0ri0oparyngeus @ singter esoagus

bagian atas dan arusnya suda berada pada posisi yang tepat. Insersi arus dilakukan

dengan satu gerakan yang lembut untuk meyakinkan titik akir ter*identiikasi

3ambar 8. Insersi 5MA

"u arus di inlasi sebelum dilakukan koneksi dengan sirkuit pernaasan. 5ima tes

sederana dapat dilakukan untuk meyakinkan ketepatan posisi 05MA :

(. 2nd point yang -elas dirasakan selama insersi.



#. Posisi 05MA men-adi naik keluar sedikit dari mulut saat 0u di inlasi.

$. 5eer bagian depan tampak mengelembung sedikit selama 0u di inlasi.

8. 3aris itam di belakang 05MA tetap digaris tenga.

). "u 05MA tidak tampak dimulut.

9umla udara yang direkomendasikan untuk inlasi 0u tergantung dari pembuat

5MA yang ber&ariasi sesuai dengan ukuran 05MA. Penting untuk di0atat ba/a &olume

yang direkomendasikan adala &olume yang maksimum.Biasanya tidak lebi dari setenga

&olume ini yang dibutukan. 7olume ini dibutukan untuk men0apai sekat bertekanan renda

dengan -alan naas. Tekanan didalam 0u tidak bole melebii +' 0m6#1. Inlasi yang

berlebian akan meningkatkan resiko komplikasi paryngolaryngeal, termasuk 0edera syara

@ glossoparyngeal, ypoglossal, lingual dan laryngeal re0uren dan biasanya menyebabkan

obstruksi -alan naas

Setela 05MA di insersikan, pergerakan kepala dan leer akan membuat perbedaan

ke0il teradap posisi 05MA dan dapat menyebabkan perubaan pada tekanan intra 0u dan

sekat -alan naas. %#1 -ika digunakan akan berdiusi kedalam 0u 05MA sampai tekanan

partial intra0u sama dengan tekanan 0ampuran gas anestesi. 6al ini akan menyebabkan

peningkatan tekanan didalam 0u pada $' menit pertama se-ak pemberian %#1. Tekanan 0u yang berlebian dapat diindari dengan mem*palpasi se0ara intermiten pada pilot ballon

Setela insersi, patensi -alan naas arus di test dengan 0ara mem*bagging dengan

lembut. Gang perlu diingat, 0u 05MA mengasilkan sekat bertekanan renda sekitar laryng

dan tekanan -alan naas diatas sekat ini akan menyebabkan kebo0oran gas anestesi dari -alan

naas. Dengan lembut, &entilasi tangan akan menyebabkan naiknya dinding dada tanpa

adanya suara ribut pada -alan naas atau kebo0oran udara yang dapat terdengar. Saturasi

oksigen arus stabil. 9ika kantung reser&oir tidak terisi ulang kembali seperti normalnya, inimengindikasikan adanya kebo0oran yang besar atau obstruksi -alan naas yang partial, -ika

kedua al tadi ter-adi maka 05MA arus dipindakan dan di insersi ulang.

Pemakaian 5MA sendiri dapat -uga menimbulkan obstruksi. !ntuk itu diperlukan

suatu algoritme untuk memasilitasi diagnosis dan penatalaksanaan obstruksi -alan naas

dengan 5MA :

3ambar ). Algoritma 5MA



05MA arus diamankan dengan pita perekat untuk men0ega ter-adinya migrasi

keluar. Saat diubungkan dengan sirkuit anestesi, yakinkan berat sirkuit tadi tidak menarik

05MA yang dapat menyebabkan pergeseran.

Sebelum 5MA diiksasi dengan plaster, sangat penting menge0ek dengan 0apnogra,

auskultasi, dan meliat gerakan udara ba/a 0u tela pada posisi yang tepat dan tidak

menimbulkan obstruksi dari kesalaan tempat menurun pada epiglotis. Karena keterbatasan

kemampuan 5MA untuk menutupi laring dan penggunaan elekti alat ini di kontraindikasikan

dengan beberapa kondisi dengan peningkatan resiko aspirasi. Pada pasien tanpa aktor

predisposisi, resiko regurgitasi aring renda.

,. Maintenance ( $emeliharaan )

Saat &entilasi kendali digunakan, pun0ak tekanan -alan naas pada orang de/asa

sedang dan -uga pada anak*anak biasanya tidak lebi dari (' *(8 0m6#1. Tekanan diatas #'

0m6#1 arus diindari karena tidak anya menyebabkan kebo0oran gas dari 05MA tetapi

-uga melebii tekanan singter esoagus. Pada tekanan -alan naas yang renda, tekanan gas



keluar le/at mulut, tetapi pada tekanan yang lebi tinggi, gas akan masuk ke esoagus dan

lambung yang akan meningkatkan resiko regurgitasi dan aspirasi

!ntuk anak ke0il dan bayi, naas spontan le/at 05MA untuk periode yang lama

kemungkinan tidak dian-urkan. 05MA meningkatkan resistensi -alan naas dan akses ke -alan

naas untuk membersikan sekret, tidak sebaik le/at tube trakea. !ntungnya &entilasi kendali

pada grup ini sering lebi muda sebagaimana anak*anak se0ara umum mempunyai paru*

paru dengan 0omplian0e yang tinggi dan sekat -alan naas dengan 05MA se0ara umum sedikit

lebi tinggi pada anak*anak dibandingkan pada orang de/asa.

Selama ase maintenan0e anestesi, 05MA biasanya menyediakan -alan naas yang

bebas dan penyesuaian posisi -arang diperlukan. Biasanya pergeseran dapat ter-adi -ika

anestesi kurang dalam atau pasien bergerak. Kantung reser&oir sirkuit anestesi arus tampak

dan di monitoring dengan alarm yang tepat arus digunakan selama tindakan anestesi untuk

meyakinkan ke-adian*ke-adian ini terdeteksi. 9ika posisi pasien butu untuk di uba, akan

bi-aksana untuk melepas -alan naas selama pergerakan. Saat pengembalian posisi tela

dilakukan, sambungkan kembali ke sirkuit anestesi dan periksa ulang -alan naas

-. Tehni *&t!"asi

Pada akir pembedaan, 05MA tetap pada posisinya sampai pasien bangun dan

mampu untuk membuka mulut sesuai perinta, dimana rele> proteksi -alan naas tela

normal puli kembali. Melakukan pengisapan pada paryng se0ara umum tidak diperlukan

dan mala dapat men*stimuli dan meningkatkan komplikasi -alan naas seperti

laryngospasme. Saat pasien dapat membuka mulut mereka, 05MA dapat ditarik. Kebanyakan

sekresi akan ter-adi pada saat*saat ini dan adanya sekresi tambaan atau dara dapat diisap

saat 05MA ditarik -ika pasien tidak dapat menelan sekret tersebut. Beberapa ka-ian

menyebutkan tingkat komplikasi akan lebi tinggi -ika 05MA ditarik saat sadar, dan beberapa

saat ditarik dalam. 9ika 05MA ditarik dalam kondisi masi dalam, peratikan mengenai

obstruksi -alan naas dan ypoksia. 9ika ditarik dalam keadaan sadar, bersiap untuk batuk dan

ter-adinya laryngospasme

. om+liasi $emaaian LMA

05MA tidak menyediakan perlindungan teradap aspirasi paru karena regurgitasi isi

lambung dan -uga tidak bi-aksana untuk menggunakan 05MA pada pasien*pasien yang punya



resiko meningkatnya regurgitasi, seperti : pasien yang tidak puasa, emergensi, pada ernia

iatus simtomatik atau reluks gastro*esoageal dan pada pasien obese.

Pada penelitian Turan et all, 5MA dibandingkan dengan beberapa alat yang -uga

digunakan untuk men-aga patensi -alan naas @ laryngeal tube dan perilaryngeal air/ay dan

diasilkan @ Tabel 8

Insidensi nyeri tenggorokan dengan menggunakan 5MA sekitar #= F ($ dimana

insidensi ini mirip dengan kisaran yang perna dilaporkan yaitu antara #(,8 F * $' F, #=,) F

dan sampai 8# F

"lasi0 5MA mempunyai insidensi ke-adian batuk dan komplikasi -alan naas yang lebike0il dibandingkan dengan 2T. %amun 0lasi0 5MA mempunyai kerugian. 5MA -enis ini

anya menyediakan sekat tekanan renda @ rata*rata (= C #' 0m6#1 , seingga -ika

dilakukan &entilasi kendali pada paru, akan menimbulkan masala. Peningkatan tekanan pada

-alan naas akan berubungan dengan meningkatnya kebo0oran gas dan inlasi lambung.

5ebi lan-ut lagi, 0lasi0 5MA tidak memberikan perlindungan pada kasus regurgitasi isi

lambung. Proseal 5MA berubungan dengan kurangnya stimulasi respirasi dibandingkan 2T

selama situasi emergensi pembiusan

Tabel !. "erbandingan efek samping antara



ProSeal 5MA -uga mempunyai keuntungan dibandingkan 0lasi0 5MA selama &entilasi

kendali O sekat pada ProSeal 5MA meningkat sampai dengan )' F dibandingkan 0lasi0 5MA

seingga memperbaiki &entilasi dengan mengurangi kebo0oran dari -alan naas. Sebagai

tambaan drain tube pada ProSeal 5MA akan meminimalisir inlasi lambung dan dapat

men-adi rute untuk regurgitasi isi lambung -ika al ini ter-adi



BABI)

KESIMPULAN.

(. Laringeal mask airway @ 5MA adala alat supra glotis airway, didesain untuk

memberikan dan men-amin tertutupnya bagian dalam laring untuk &entilasi spontan

dan memungkinkan &entilasi kendali pada mode le&el @ () 0m 6#1 tekanan positi

#. 5MA dapat dibagi men-adi $ : "lasi0 5MA, astra0 5MA, Proseal 5MA, le>ible

5MA dengan spesiikasinya masing*masing.

$. Pemasangan 5MA tetap membutukan pemilian kasus yang selekti. Dengan

memperatikan indikasi dan kontraindikasi.

8. !ntuk insersi 5MA membutukan kedalaman anestesi yang adekuat

). Diperlukan suatu optimalisasi dalam al ketepatan penempatan.

+. Digunakan &entilasi bertekanan renda setela dilakukan insersi dan pasien dapat di

ektubasi dalam keadaan sadar penu.



BAB )

DAFTAR PUSTAKA

(. De/oto 6R, et al. armakologi dan Terapi 2disi ), 0etak ulang dengan tambaan,

taun #'(#. Analgesik opioid dan antagonisnya. Balai Penerbit K!I 9akarta #'(#O

#('*#(=.

#. Muiman, Muardi, dr. et al. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensi

akultas Kedokteran !ni&ersitas Indonesia 9akartaO +)*(

$. 5atie, Said A, Sp.AnO Suryadi, Kartini A, Sp.AnO Da0lan, M. Rus/an, Sp.An.

Petun-uk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensi akultas

Kedokteran !ni&ersitas Indonesia 9akarta #'('O 8+*8, =(

8. "al&ey, %ormanO ;illiams, %orton. Prin0iples and Pra0ti0e o Parma0ology or

Anaestetists. it edition. Bla0k/ell Publising #''=O (('*(#+, #'*#'=

). Miller, Ronald D. MD, et. al. Millers anestesia. 2lse&eir #'('. "DR11M. A00essed

on 8 Maret #'($.

+. entanyl. A&ailable at: ttp:<<///./ebmd.0om<pain*management<entanyl. A00essed

on $ Maret #'($.. Propool. A&ailable at: ttp:<<reeren0e.meds0ape.0om<drug<dipri&an*propool*

$8$('''. A00essed on $ Maret #'($

=. Sandam 9. Total Intra&ena Anestesia. May #''E. A&ailable at

ttp:<<///.ebme.0o.uk<arts<ti&a<inde>.pp. a00essed on (' Maret #'($.

E. 6ong 5G, et al. Predi0ti&e perorman0e o Dipriusor T"I system in patients

during upper abdominal surgery under propool<entanyl anestesia. A&ailable at

ttp:<<///.n0bi.nlm.ni.go&<pm0<arti0les<PM"($E')=<pd<9J!SB'+*''8$.pd .

a00essed on (' Maret #'($.

http://www.webmd.com/pain-management/fentanyl


http://reference.medscape.com/drug/diprivan-propofol-343100#0


http://www.ebme.co.uk/arts/tiva/index.php

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1390758/pdf/JZUSB06-0043.pdf





http://www.ebme.co.uk/arts/tiva/index.php


case anastesi tumor mammae

Documents