case - diare akut (dr. rina)

30
SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT Dian Trisna Pratiwi 030.11.077

Upload: nurul-ulfa

Post on 12-Jul-2016

37 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

case dr rina

TRANSCRIPT

Page 1: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT

Dian Trisna Pratiwi030.11.077

Page 2: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

IdentitasPASIEN◦ Nama: An. N Suku Bangsa: Jawa◦ Umur : 9 tahun Agama : Islam◦ Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SD◦ Alamat : Kp. Pedurenan RT 002 RW 006AYAH◦ Nama: Tn. N Agama : Islam◦ Umur : 43 tahun Pendidikan : SMA◦ Suku bangsa : JawaPekerjaan : TNI AL◦ Alamat : Kp. Pedurenan RT 002 RW 006◦ Penghasilan : Rp. 3.500.000,-IBU◦ Nama: Ny. S Agama : Islam◦ Umur : 37 tahun Pendidikan : D3◦ Suku bangsa : JawaPekerjaan : Bidan◦ Alamat : Kp. Pedurenan RT 002 RW 006◦ Penghasilan : Rp. 3.500.000,- Hubungan dengan orang tua : anak kandungMasuk RS pada tanggal 17 Maret 2016

Page 3: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Anamnesis

Keluhan UtamaDiare sejak 9 hari SMRS

Keluhan TambahanPerut kembung, kaki bengkak

Page 4: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat Perjalanan Penyakit

8 Maret 2016

Diare sampai 20 kali dalam 1 malam, dibawa dan dirawat di RS Jatisampurna selama

beberapa hari namun tidak ada perbaikan

17 Maret 2016

Karena tidak ada perbaikan, pasien dirujuk ke RSAL Dr. Mintohardjo. Keluhan utama BAB cair dengan frekuensi >10x/hari. BAB cair, ampas

sedikit, lendir (+), darah (+). Demam (-) batuk (-) pilek (-) sesak (-).

Page 5: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat Kehamilan & PersalinanPerawatan Antenatal

Ibu pasien rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di dokter kandungan

Penyakit Kehamilan

-

Tempat Kelahiran

RS Ana, Pekayon

Penolong Persalinan

Dokter kandungan

Cara Persalinan

Sectio Caesaria

Masa Gestasi

38 -39 minggu

Riwayat kelahiran

Berat badan lahir : 2500 gramPanjang badan lahir : 49 cmLingkar kepala : 33-34 cmLangsung menangis: YaAPGAR score : 9/10Kelainan bawaan : Tidak ada

Page 6: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat Perkembangan◦ Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan◦ Tengkurap : 4 bulan◦Duduk : 6 bulan◦ Berdiri : 10 bulan◦ Berceloteh : 11 bulan◦ Bicara : 12 bulan◦ Berjalan : 12 bulan◦ Baca dan tulis : 6 tahun◦ Perkembangan pubertas : belum ada◦Gangguan perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan◦ Kesan perkembangan : tumbuh kembang baik

Page 7: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat ImunisasiVAKSIN DASAR (umur)   ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - 5 tahun - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 5 tahun - -

Campak 9 bulan - - - 6 tahun - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - - -

MMR - - - - 5 tahun - -TIPA - - - - - - -

Page 8: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat Makanan

Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/ BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI - - -

6 – 8 PASI√ -

-

8 – 10 PASI√ √ √

10-12 PASI √ √ √

Page 9: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Jenis makanan harianJENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 4-5x/hari

Sayur 1x/hari

Daging 2-3x/hari

Telur 1-2x/hari

Ikan 3-5x/minggu

Tahu 4-5x/minggu

Tempe 4-.5x/minggu

Susu (merek/ takaran) Susu

Page 10: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat PenyakitPENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare Belum pernah sebelumnya Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang ParuBronkopneumonia 1 bulan yang

laluDemam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Page 11: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat Keluarga

Anak ke - Umur Jenis Kelamin

Status/Keterangan

1. 14 tahun Laki-laki Sehat2. Pasien 9 tahun Perempuan Sakit3. 3 tahun Laki - laki Sehat

  AYAH/ WALI IBU/ WALIPerkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 29 tahun 23 tahunKosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/penyakit bila ada

- -

Page 12: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ditemukan adanya riwayat penyakit seperti penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit hepatitis ataupun HIV pada keluarga pasien.

Riwayat penyakit pada anggota keluargaTidak ada keluarga di rumah atau di lingkungan rumah yang menderita penyakit menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, ataupun HIV.

Page 13: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Data PerumahanKepemilikan rumah: rumah milik pribadi

Keadaan rumah: Rumah 1 lantai terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1 dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan mencuci menggunakan air PAM.  Keadaan lingkungan:Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik

Page 14: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Pemeriksaan Fisik17 Maret 2016 (hari ke-1) pk. 20.30

• Tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis

Keadaan Umum

• TD: 90/70 mmHg• Nadi : 104x/menit• Suhu : 37.6 derajat Celsius• RR: 28x/menit

Tanda Vital

• TB: 128 cm• BB: 20 Kg

Data Antopometri

Page 15: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, warna rambut hitam

Mata: palpebra sedikit edema, cekung -/-, Konjungtiva tdk anemis, sklera putih,kornea jernih, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga: normotia, liang telinga bersih,Membran timpani intakHidung: normosepti, secret (-)Bibir dan mulut : warna merah muda, tidak tampak keringTenggorokan: T1-T1 tenangLeher :

KGB tidak teraba membesarTiroid tidak teraba membesar Thorax : Bentuk (N), simetris +/+

Cor : BJ I-II (N), murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara napas vesikular, rhonki -/- wheezing -/-

Abdomen :Hepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesar

Extremitas :Akral hangat, edema (-),sianosis (-) Kulit : tidak kering

Genitalia & anus :Tidak ada kelainan

Status Generalisat

a

Page 16: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Pemeriksaan Neurologis

◦Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+◦Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddock -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim-/- Tanda rangsang meningeal (-)

Page 17: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Pemeriksaan Lab DarahRS Jatisampurna

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap

Lekosit 30.400μL 5.000 – 10.000 /μL

Eritrosit 4,7 juta/μL 4.2 – 5.4 juta/ μL

Hemoglobin 12,5 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL

Hematrokit 38% 33-45 %

Trombosit 423.000/μL 150 – 450 ribu/μL

LED - <10

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hitung Jenis

Basofil - 0 -1

Eosinofil - 0 - 5

Netrofil Batang - 2 -4

Netrofil Segmen - 50 -70

Limfosit - 20 -40

Monosit - 2- 8

Page 18: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Hasil kultur fesesRS Jatisampurna

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKANFeses LengkapWarna Kuning kehijauan Kuning coklatKonsistensi lunak LunakLendir + -Darah - -Leukosit 2-3 2-3/LPBEritrosit 3-5 1-2/LPBEpitel 1+ 1+Lemak + -Serat Tumbuhan + +/-Telur cacing - -Amoeba - -Jamur + -Bakteri + +Darah Samar + -Serat hewan + +/-

Page 19: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

ResumePasien datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo diantar oleh ibu dengan keluhan

diare sejak 9 hari SMRS disertai perut kembung dan kaki bengkak. BAB cair, terkadang ada sedikit ampas, berlendir, dan terlihat ada sedikit bercak kemerahan. Frekuensi diare per harinya dapat mencapai 20 kali. Ibu os menyatakan tidak ada keluhan lain seperti demam, batuk, dan pilek.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 90/70mmHg, suhu 37,6 C, RR 28x/menit, status gizi kurang. Terdapat edema pada kedua tungkai bawah.

Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis

Page 20: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

DIAGNOSIS KERJADiare akut DIAGNOSIS BANDINGDisentri

Page 21: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

◦Pemeriksaan darah lengkap◦Pemeriksaan kadar elektrolit◦Pemeriksaan kultur feses◦USG abdomen

◦  

Page 22: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

TatalaksanaMedikamentosa

◦ IVFD KaEN 3B 20 tpm◦ Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr◦Zink kid 1x20mg◦Metronidazole 3x500mg

  Non - medikamentosa ◦Rawat Inap◦Makan makanan bergizi, sesuai anjuran kalori/hari◦Perbanyak konsumsi air mineral◦ Jaga kebersihan terutama cuci tangan sebelum makan dan memasak

dengan air bersih

Page 23: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Prognosis

◦ad vitam : bonam◦ad functionam : bonam◦ad sanationam : dubia ad bonam

Page 24: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Follow Up hari ke-1S Diare 15x, ampas sedikit, berlendir, ada

bercak merah Demam (-) Mual (-) Muntah (-)

O KU : Compos mentis, tampak sakit ringan TV : 90/60mmHG

HR : 112 x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 20 x/menit, simetrisSuhu : 36,5oC

Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, keras seperti papan, bising usus ( + ), NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema (+), akral hangat (+) , CRT <2 detik Hasil lab:SGOT 23, SGPT 8, Albumin 2,4

A Diare akut Hipoalbumin

P IVFD KaEn 3B 15 tpm Albumin 20% 100cc Meropenem 3x500mg Metronidazole 3x500mg Zink kid 1x1 Ceftriaxone 1x2g Ranitidin 2x25mg Probiokid 1x1

Page 25: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Follow Up hari ke-2S Diare 10x, ampas sedikit, berlendir, ada

bercak merah Demam (-) Mual (-) Muntah (-)

O KU : Compos mentis, tampak sakit ringan TV : 90/60mmHG

HR : 110 x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 20 x/menit, simetrisSuhu : 36,8oC

Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, keras seperti papan, bising usus ( + ) NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema berkurang, akral hangat (+) , CRT <2 detik Total protein 3,0 Globulin 1,2 Albumin 2,8

A Diare akut Hipoalbumin

P IVFD KaEn 3B 15 tpm Meropenem 3x500mg Metronidazole 3x500mg Zink kid 1x1 Ranitidin 2x25mg Probiokid 1x1

Page 26: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Follow Up hari ke-3S Diare 4x, ampas sedikit, berlendir, ada

bercak merah Demam (-) Mual (+) Muntah (+) Pasien dipuasakan 24 jam (s/d 21 Maret

jam 08:00)O TV : 90/60mmHG

HR : 110 x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 20 x/menit, simetrisSuhu : 36,8oC

Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, keras seperti papan, bising usus ( + ), NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema berkurang, akral hangat (+) , CRT <2 detik

A Diare akut Hipoalbumin

P IVFD KaEn 3B 15 tpm Meropenem 3x500mg Metronidazole 3x500mg Zink kid 1x1 Ranitidin 2x25mg Probiokid 1x1

Page 27: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Follow Up hari ke-4S Diare 3x, ampas sedikit, berlendir,

berwarna agak hitam Demam (-) Mual (+) Muntah (+)

O KU : Compos mentis, tampak sakit ringan TV : 90/50mmHG

HR : 96x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 24 x/menit, simetrisSuhu : 36,8oC

Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, supel, bising usus (+), NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat (+) , CRT <2 detik

A Diare persisten

P Aminofusin 250cc/24 jam 10 tpm D5 ¼ NS NaCl 10meq, 13 tpm

Page 28: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Resume Tindak Lanjut

Pasien datang ke RSAL dr.Mintohardjo dengan keluhan BAB

cair sejak 9 hari SMRS dan kaki bengkak, didiagnosis dengan diare

akut dengan hipoalbumin

Pasien dirawat di bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintoharjo.

Pada hari pertama perawatan pasien diberikan terapi infus

KaEN 3B 15 tpm, zinc kid 1 x 1 tab, meropenem 3x500mg,

metronidazole 3x500mg, zink kid 1x1, ranitidin 2x25mg, probiokid 1x1, dan albumin

20% 100cc..

Setelah diberikan terapi, pasien belum terlihat membaik dari

sebelumnya. BAB pasien masih cair dan frekuensinya sering,

namun kaki pasien sudah tidak bengkak seperti sebelumnya.

Pada hari ketiga perawatan, pasien dipuasakan selama 24

jam untuk melihat apakah pasien masih diare, dan

direncanakan dilakukan kultur feses di RSCM.

Pada hari kedua perawatan, terapi yang diberikan masih sama dan tidak menunjukkan perbaikan.

Page 29: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Analisa KasusBerdasarkan anamnesis, pasien buang air besar lebih dari 10x per hari selama 9 hari SMRS. BAB cair berwarna gelap, kadang disertai sedikit ampas, terlihat berlendir dan kadang ditemukan bercak-bercak merah. Buang air besar lebih dari 3 kali sehari disertai perubahan konsistensi feses menjadi cair dan berlangsung kurang dari 14 hari disebut diare akut. Tidak ada gejala lain seperti demam, batuk, dan pilek. Kaki os juga terlihat sedikit membengkak. Pada pasien tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cekung, bibir kering, kulit kering, turgor kulit menurun, dan rasa haus yang berlebih. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yang menandakan adanya infeksi bakteri pada pasien. Pada hasil pemeriksaan feses belum dapat dipastikan penyebab dari diare yang diderita pasien. Dianjurkan pemeriksaan elektrolit untuk mengetahui kadar elektrolit pasien dan menyingkirkan adanya dehidrasi, serta pemeriksaan kultur feses ulang untuk menemukan organisme pada feses pasien.

Page 30: Case - Diare Akut (Dr. Rina)

Terima Kasih