case fixed.docx

7/21/2019 Case fixed.docx

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan

olehMycobacterium tuberculosis. Sampai sekarang, TB masih menjadi masalah

kesehatan didunia begitu pun juga di Indonesia.

Berdasarkan pernyataan WH , saat ini TB merupakan suatu an!aman

global. "iperkirakan terdapat sekitar #,$ milyar manusia atau sepertiga dari

penduduk dunia telah terinfeksi TB. Berdasarkan "ata Badan %esehatan "unia

(WH) jumlah penderita tuberkulosis di Indonesia pada tahun &'' terdapat

sekitar &* ribu atau berada pada posisi ke tiga di dunia setelah India dan +ina.

amun, pada tahun &''$ peringkat tersebut menurun ke posisi lima dengan

jumlah penderita TB sebesar -&$ ribu orang. ima negara dengan jumlah terbesar

kasus insiden pada tahun &''$ adalah India, +ina, /frika Selatan, igeria dan

Indonesia.

TB termasuk salah satu penyakit kronik yang memerlukan 0aktu lama

dalam proses pengobatannya (1 sampai * bulan). 2ntuk men!apai penyembuhan,

pengobatan TB harus dilakukan dengan paduan (kombinasi) beberapa ma!am

obat, sehingga tidak jarang pasien berhenti minum obatsebelum masa pengobatan

selesai yang berakibat pada kegagalan dalam pengobatan TB.

"iagnosis a0al TB merupakan salah satu stressor penyebab gangguan

psikologis terutama depresi. "epresi merupakan salah satu gangguan mood yang

ditandai dengan perasaan sedih, hilangnya minat dan kesenangan, adanya

perasaan bersalah, rendah diri, gangguan tidur dan gangguan makan. 3enderita

biasanya mengalami kelelahan yang menerus meskipun tidak melakukan akti4itas

dan konsentrasi berkurang sampai adanya keinginan untuk bunuh diri.

5angguan depresi pada penderita TB dapat timbul akibat berbagai faktor

baik internal maupun eksternal, seperti dukungan keluarga yang kurang, adanya

halangan bagi penderita dalam melakukan akti4itas sehari6hari serta halangan

untuk berinteraksi dengan masyarakat. Hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor6

faktor lain seperti adanya perasaan menolak kenyataan mengenai penyakit TB danakibat dari stigma masyarakat yang negatif mengenai tuberkulosis. Selain itu,

1


2/29

beberapa penderita yang kontak dengan orang lain dapat memi!u adanya perasaan

rendah diri dan rasa takut akan menularkan penyakit tuberkulosis. Tuberkulosis

dapat menyebabkan penyakit pernapasan yang kronik, yang juga dapat dikaitkan

dengan gejala depresi yang dapat memi!u terjadinya tindakan bunuh diri.

5ejala a0al penderita TB yang mengalami depresi ditandai dengan

penurunan berat badan, lesu, kurangnya minat dan adanya kebingungan. "apat

pula terjadi gangguan tidur, hal ini bisa disebabkan karena penderita sering

berkeringat dan batuk pada malam hari.

"epresi yang dialami oleh penderita TB sering kali menyebabkan halangan

dalam proses pengobatan. Salah satu penyebab meningkatnya depresi pada

penderita TB adalah kesalahpahaman mengenai penyakit TB. 7ereka

menganggap bah0a TB merupakan penyakit berbahaya yang mempunyai

kemungkinan harapan untuk hidup dan harapan kesembuhannya sedikit.

/kibatnya, banyak dari penderita TB yang menghentikan pengobatan. 3enyebab

lain yang menyebabkan depresi pada penderita TB adalah proses pengobatan yang

lama dan karena penyakit tersebut dapat mengakibatkan gangguan dalam

menjalankan akti4itas sehari6hari. Hal inilah yang dapat menyebabkan penderita

TB menghentikan pengobatannya sebelum pengobatannya tuntas.Tujuan laporan

kasus ini adalah untuk mengenali kasus agar dapat mengaplikasikan

penatalaksanaan terbaik untuk depresi pada pasien TB dengan terapi /T di

kemudian hari.

BAB II


3/29

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENama 8 Tn. 9"

2sia 8 &'tahun

/lamat 8 :ln Harapan, 3alembang

Status 8 Belummenikah

/gama 8 Islam

3endidikan 8 S7%

3ekerjaan 8 Belum Bekerja

"atang ke 3oli 8 #ktober &'#-

II. ANAMNESIS

(Alloanamnesis dan Autoanamnesis pada tanggal 1Oto!e" #$1%& puul

1$.$$ 'IB

Se!a! Utama)

s tidak mau minum obat.

*elu+an Utama)

s banyak pikiran, ingin bekerja (merasa sedih).

,i-aat /angguan Sea"ang

; Sejak # minggu yang lalu, os sering menyilet tangannya, os mengatakan

kalau merasa lebih puas dan pusing6pusingnya hilang setelah menyilet

tangannya.s menyilet tangannya bersama temannya.

; Sejak hari yang lalu os tidak mau minum obat (s didiagnosis dengan TB

7"9 dalam pengobatan /T ini &). s sering merasa sedih, tidak mau

mengkonsumsi obat TB tersebut karena merasa malas dan bosan untuk

makanobat.s mengatakan bah0a dirinya masih bisa tidur seperti biasa, dan

berakti4itas sehari6hari seperti biasa. afsu makan os juga baik.

a. 9i0ayat premorbid

Bayi 8 lahir normal, !ukup bulan, ditolong bidan.

/nak 8 mudah bergaul, banyak teman, periang.

9emaja 8 mudah bergaul, banyakt eman, periang.

b. 9i0ayat perkembangan organobiologi

9i0ayat kejang berulang ada, saat usia #' tahun.

9i0ayat ke!elakaan yang mengenai kepala tidak ada.

9i0ayat asma disangkal.

9i0ayat alergi disangkal.

!. 9i0ayat penggunaan al!ohol dan obat6obatan terlarang


4/29

9i0ayat mengonsumsi alkohol (


5/29

>Sekarang apa yang dirasakan

9iyandi @A

>biaso be..A 6 3erhatian adekuat

6 erbalisasi dan !ara bi!ara baik

dan jelas6 %ontak mata dan 4erbal ada

>oo, nian apo biaso be@ gapo

!ak lesu ini@A

(terdiam sesaat)

>aku ni lagi banyak

pikiran.A

>ngapo memang@ 7ikiri apo

bae@A

>aku pengen bega0e.A

>oo pengen bega0e@ gapo dak

bega0e@ %emaren sekolah

dak@A

>sekolah kak, baru

lulus, +uma kareno

sakit, dak pa!ak

bega0e..A>oia, kakak dengar kau dak

galak minum obat lagi yo@

gapo@A

>la malek kak minum

obat terus. Satu hari

&' tablet.A

>loh jadi !ak mano, kalo nak

sembuh kan harus minumobat..

emang mau sakit lagi !ak a0al

dulu@A

>dak galak sakit lagi,

tapi lesu harus minum

obat selamo & tahunA

(pemeriksa melihat kearah

tangan pasien yang terdapat

luka goresan)

>nah kalo mau sembuh harus

minum terus obatnyo dek.. eh,

itu tangan kau ngapo dek ado

goresan@ %eno apo@A

>oh ini luko kak, keno

silet.A

- Ide melukai diri ada

- Sudah melakukan tindakanmelukai diri sendiri

- Halusinasi perintah tidak ada

>loh kok biso@ %au sengajo apo

dak sengajo itu@A

>sengajo kak.A

>ngapo disileti tangannyo@ "ak

sakit memang@A

>idak saki kak. emak

bae, puas.A

>lasering yo dek !ak ini@ /po

baru kali ini@A

>Baru kali ini kakA

>oh kayak gituyo, riyandi !ak

itu kareno apo@ /po pengen

mati@ /to !ak mano@

>Idak kak. 3uas hati

bae abis nyilet6nyileti

kayak ituA

>oh jadi bukan kareno nak >idak ado kakA


6/29

bunuh diri yo riyandi. /do

bisikan yang nyuruh riyandi

buat ngelukoi tangan de0ek@A

>oh okelah. ah, kalo tidurnyo

!ak mano 9iyandi@ Biso tidur@

/po susah tidur@

>tidur kayak biaso

kak, idak susahA

>%alo makan ado gangguan

dak@ afsu makannyo kayak

mana@?

>men nafsu makan

kayak biaso kakA

>7en akti4itas sehari6hari ado

yang teganggu dak rasonyo@A

>idak ado kak, biso

akti4itas !ak biasoA

>oh oke riyandi, jadi dak ado

perubahan. Sekarang kito

tunggu ibu riyandi. 9iyandi

boleh duduk kemeja disana ya

buat diperiksa sama dokter

psikiaternyaA

>oh oke kak,

terimakasihA

B. Peme"isaan

1. Status Inte"nus

a %eadaan2mum

Sensorium 8 +ompos 7entis

Crekuensi nadi 8 $& DEmenit

Tekanan darah 8 ##'E*' mmHg

Suhu 8 F1,*'+

Crekuensi napas 8 && DEmenit

b) Sistemkardio 4askuler 8 dalam batas normal

!) Sistem respiratori 8 dalam batas normald) Sistem gastrointestinal 8 dalam batas normal

e) Sistem urogenital 8 dalam batas normal

f) Sistem muskuloskeletal 8 dalam batas normal

g) Sistem integument 8 dalam batas normal

h) %elainan khusus 8 tidak ada

#. Status Neu"ologius

a 2rat syaraf kepala (pan!a indera) 8 tidak ada kelainan

! 5ejala rangsang meningeal 8 tidak ada

3 5ejala peningkatan tekanan intra!ranial 8 tidak ada

d 7ata


7/29

5erakan 8 tidak ada kelainan

3ersepsi mata 8 tidak ada kelainan

3upil 8 tidak ada kelainan9efleks !ahaya 8


8/29

b) Hidup emosi

Stabilitas 8 stabil

"alam6dangkal 8 dangkal

3engendalian 8 terkendali

/dekuat6Inadekuat 8 adekuat

G!ht6une!ht 8 e!ht

Skala diferensiasi 8 normal

Ginfuhlung 8 bisa diraba rasakan

/rusemosi 8 lambat

!) %eadaan dan fungsi intelektual

"aya ingat 8 daya ingat baik, amnesia tidak ada

"aya konsentrasi 8 baik, tidak mudah teralihkan

rientasi orangE0aktuEtempat 8 orientasi 0aktuEorangEtempat baik

uas pengetahuan umum 8 baik

Discriminative judgement 8baik

Discriminative insight 8baik

"uga antara fintelegensi 8 baik

"epersonalisasi dan derealisasi 8 tidak ada

d) %elainan sensasi dan persepsi

Ilusi 8 tidak ada

Halusinasi 8 tidak ada

e) %eadaan proses berpikir

3sikomotilitas 8 normal

7utu 8 jelas dan tajam

/rus pikiran

- Clight of ideas 8 tidak

ada

- Inkoherensi 8 tidak

ada- Sirkumstansial 8 tidak

ada

- Tangensial 8 tidak

ada

- Terhalang (blocking) 8

tidakada

- Terhambat (inhibition) 8 tidak

ada- 3erse4erasi 8 tidak

ada

- erbigerasi 8 tidak

ada

Isi pikiran


9/29

- Waham 8 tidak ada

- 3olaSentral 8 tidak ada

- Cobia 8 tidak ada

- %onfabulasi 8 tidak ada

- 3erasaan inferior 8 ada

- %e!urigaan 8 tidak ada

- 9asa permusuhanEdendam8 tidak ada

- 3erasaan berdosaEsalah 8 tidak ada

- Hipokondria 8 tidak ada

- Ide bunuhdiri 8 tidak ada

- Ide melukaidiri 8 ada

- ain6lain 8 melukai

diri sendiri (


10/29

-7utisme

8tidakada

- Gkolalia 8 tidakada

- ain6lain 8 tidakada

-

g) %e!emasan8

- Tidak ada

-

h) "ekorum

-%ebersihan 8 baik

- +ara berpakaian 8 rapi

- Sopan santun 8 sopan

dan santun

-

i) Reality testing ability

- Baik

-


11/29

%. Peme"isaan Lain

- 3emeriksaan elektroensefalogram 8 Tidak dilakukan

- 3emeriksaan radiologi 8 Tidak dilakukan

- 3emeriksaan e!ho!ardiograf 8 Tidak dilakukan

III. DIA/NOSIS MULTIA*SIAL

/ksis I 8 CF&.# Gpisode "epresi Sedang

/ksis II 8 = 'F.& Tidakada "iagnosis

/ksis III 8 3enyakit Sistem 3ernafasan

/ksis I 8 Stressor berupa %ondisi 7edis

/ksis 8 5/C S!ale '61#

-

I6. DIA/NOSIS DE7E,ENSIAL

5angguan episode depresif

5angguan afektif bipolar

5angguan siklotimik

5angguan distimik

5angguan afektif yang disebabkan karena at

-

6. TE,API

a. Psio5a"maa

Trifluoperaine tablet mg # D #E&

Triheksapenidil & mg #D#E&

/mitriptyline tablet &mg &D#E& "iaepam tablet mg #D&

-

-

-

-

-

-

-

- BAB III

- TIN8AUAN PUSTA*A

-4.1. Dep"esi

- 4.1.1 De5inisi


12/29

-"epresi adalah gangguan mental umum yang menyajikan dengan mood

depresi, kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau rendah diri, tidur

terganggu atau nafsu makan, energi rendah, dan hilang konsentrasi. 7asalah ini dapat

menjadi kronis atau berulang dan menyebabkan gangguan besar dalam kemampuan

indi4idu untuk mengurus tanggung ja0ab sehari6harinya (WH, &'##).

-"epresi merupakan suatu gangguan afektif yang pada umumnya ditandai

dengan hilangnya minat atau kegembiraan dan berkurangnya energi sehingga mudah

lelah dan berkurangnya akti4itas.5ejala depresi lainnya yang biasa timbul adalah sulit

konsentrasi, kurang per!aya diri, perasaan bersalah, pesimistik, sulit tidur, nafsu

makan berkurang, dan mun!ulnya ide untuk bunuh diri (33"5: III, #$$F).

-

- 4.1.# Epidemiologi

-Sekitar # remaja mengalami depresi dengan menunjukkan gangguan depresi

mayor. Setelah pubertas, risiko depresi meningkat menjadi &6- kali, dengan &' terjadi pada

usia #* tahun. 3erbandingan depresi antara remaja perempuan dan laki6laki adalah &8#. Hal ini

diperkirakan karena perubahan hormon mulai terjadi pada usia remaja. 3erubahan estradiol

dan testosteron pada masa pubertas atau masalah sosial budaya yang menjadikan lebih

tingginya perempuan mengalami kejadian depresi (Bhatia, S.%. dan S.+. Bhatia, &''J Gbert

dkk., &''*).

-

4.1.4 Etiologi

- a. 7ato" Biologi

-Caktor neurotransmiter8 "ari biogenik amin, norepinefrin dan serotonin

merupakan dua neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan

mood. orepinefrin hubungan yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara

turunnya regulasi reseptor B6adrenergik dan respon antidepresan se!ara klinis

memungkinkan indikasi peran sistem noradrenergik dalam depresi. Bukti6bukti

lainnya yang juga melibatkan presinaptik reseptor adrenergik dalam depresi, sejak

reseptor reseptor tersebut diaktifkan mengakibatkan penurunan jumlah norepinefrin

yang dilepaskan. 3resipnatik reseptor adrenergik juga berlokasi di neuron serotonergik

dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. "opamin juga sering berhubungan

dengan patofisiologi depresi. Caktor neurokimia lainnya sepertigammaaminobutyric

acid (5/B/) dan neuroaktif peptida (4asopressin dan opiate endogen) telah dilibatkandalam patofisiologi gangguan mood (9ush et al., #$$*).

-


13/29

- !. 7ato" /eneti

-"ata genetik menyatakan bah0a faktor yang signifikan dalam perkembangan

gangguan mood adalah genetik. 3ada penelitian anak kembar terhadap gangguan

depresi berat pada anak, pada anak kembar monoigot adalah ', sedangkan diigot

#'6& (Sado!k K Sado!k, &'#'). 7enurut penelitian Hi!kie et al., menunjukkan

penderita late onset depresi terjadi karena mutasi pada gene methylene

tetrahydrofolate reductaseyang merupakan kofaktor yang terpenting dalam biosintesis

monoamin. 7utasi ini tidak bisa diketemukan pada penderita early onset depresi

(Hi!kie et al, &''#).

-

- 3. 7ato" Psiososial

-3eristi0a kehidupan dan stres lingkungan dimana suatu pengamatan klinik

menyatakan bah0a peristi0a atau kejadian dalam kehidupan yang penuh ketegangan

sering mendahului episode gangguan mood. Suatu teori menjelaskan bah0a stres yang

menyertai episode pertama akan menyebabkan perubahan fungsional neurotransmiter

dan sistem pemberi tanda intra neuronal yang akhirnya perubahan tersebut

menyebabkan seseorang mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita gangguan

mood selanjutnya (Sado!k K Sado!k, &'#'). Caktor kepribadian premorbid

menunjukkan tidak ada satu kepribadian atau bentuk kepribadian yang khusus sebagai

predisposisi terhadap depresi. Semua orang dengan !iri kepribadian manapun dapat

mengalami depresi, 0alaupun tipe kepribadian seperti dependen, obsesi kompulsif,

histironik mempunyai risiko yang besar mengalami depresi dibandingkan dengan

lainnya (Sado!k K Sado!k, &'#'). Caktor 3sikoanalitik dan 3sikodinamik 8 Creud

(#$#) menyatakan suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankoli. Ia

menyatakan bah0a kemarahan pasien depresi diarahkan kepada diri sendiri karena

mengidentifikasikan terhadap objek yang hilang. Creud per!aya bah0a introjeksi

merupakan suatu !ara ego untuk melepaskan diri terhadap objek yang hilang (Sado!k

K Sado!k, &'#'). 7enurut penelitian Bibring mengatakan depresi sebagai suatu efek

yang dapat melakukan sesuatu terhadap agresi yang diarahkan kedalam dirinya.

/pabila pasien depresi menyadari bah0a mereka tidak hidup sesuai dengan yang

di!ita6!itakannya, akan mengakibatkan mereka putus asa (Tasman, &''*). Caktor

ketidakberdayaan yang dipelajari dimana ditunjukkan dalam he0an per!obaan,

dimana binatang se!ara berulang6ulang dihadapkan dengan kejutan listrik yang tidak

dapat dihindarinya, binatang tersebut akhirnya menyerah dan tidak men!oba sama


14/29

sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. 7ereka belajar bah0a mereka tidak

berdaya. 3ada penderita depresi, dapat menemukan hal yang sama dari keadaan

ketidak berdayaan tersebut (Sado!k K Sado!k, &'#'). 3ada teori kognitif, Be!k

menunjukkan perhatian gangguan kognitif pada depresi. "ia mengidentifikasikan F

pola kognitif utama pada depresi yang disebut sebagai triad kognitif, yaitu pandangan

negatif terhadap masa depan, pandangan negatif terhadap diri sendiri, indi4idu

menganggap dirinya tak mampu, bodoh, pemalas, tidak berharga, dan pandangan

negatif terhadap pengalaman hidup (Sado!k K Sado!k, &'#').

-

4.1.% Diagnosis dan /am!a"an *linis- 7enurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V !e"t

Revision("S76I6T9), kriteria diagnosis untuk episode depresif mayor adalah sedikitnya

lima gejala harus dijumpai selama periode dua minggu dan harus ada perubahan dari fungsi

sebelumnya. "iantara gejala yang harus ada adalah depressed moodatau kehilangan minat

atau kegembiraan. 5ejala lain adalah berat badan yang berkurang atau meningkat se!ara

signifikan, insomnia atau hipersomnia, agitasi atau retardasi psikomotor, kelelahan atau hilang

tenaga, perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang tidak sesuai, berkurangnya

kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, dan pemikiran tentang kematian (Bienenfeld,

&'#&).- 5ejala6gejala tersebut harus menyebabkan gangguan sosial atau akademik dan

untuk memenuhi kriteria episode depresif mayor gejala tidak boleh akibat langsung dari at,

misalnya alkohol."iagnosis episode depresif mayor tidak dapat ditegakkan jika dalam dua

bulan seseorang tersebut kehilangan orang yang disayangi, ke!uali ketika terdapat gangguan

fungsional, preokupasi morbid dengan ketidakberdayaan, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau

retardasi psikomotor (Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k, &'').-

/nak dan remaja dengan gangguan depresi mayor bisa mengalami halusinasi dan

delusi. Biasanya, gejala psikotik konsisten dengan depressed mood, terjadi dengan episode

depresi dan tidak termasuk tipe halusinasi (seperti adanya suara memerintah dan

mengomentari, yang lebih mengarah ke skiofrenia). Halusinasi pada depresi lebih kepada

perintah untuk bunuh diri."elusi pada depresi lebih kepada perasaan bersalah, penyakit fisik,

kematian, nihilisme, hukuman, inadekuat personalitas, dan terkadang penyiksaan (Sado!k,

B.:. dan ./. Sado!k, &'').- Berdasarkan 33"5: III, episode depresi dikelompokkan dalam tiga derajat,

yaitu ringan, sedang, dan berat. Indi4idu biasanya menderita perasaan (mood) yang depresif,

kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi yang akan meningkatkan


15/29

keadaan mudah lelah dan berkurangnya akti4itas. Biasanya terdapat rasa lelah yang nyata

sesudah kerja sedikit saja. 5ejalalain yang laim ditemukan adalah8

#. %onsentrasi dan perhatian yang kurang

&. Harga diri dan keper!ayaan diri yang kurang

F. 5agasan tentang keadaan bersalah dan tidak berguna

-. 3andangan masa depan yang suram dan pesimistik

. 5agasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri

1. Tidur terganggu

. afsu makan berkurang

-

-Tiga gejala depresi yang khas adalah suasana perasaan (mood) yang depresif,

kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah lelah. 3ada depresi ringan, minimal dua gejala

khas ini mun!ul ditambah dengan minimal dua gejala laim yang dituliskan di atas. 3ada

depresi sedang sama dengan depresi ringan, hanya gejala laimnya saja yang bertambah

menjadi tiga (dan sebaiknya empat). Sedangkan pada depresi berat, tiga gejala khas depresi

harus ada, ditambah minimal empat gejala laim dengan beberapa gejala berintensitas berat

(33"5: III, #$$F).

-

4.1.9 Penatalasanaan

- 3enatalaksanaan pada depresi anak dan remaja bisa melalui pendekatan

farmakologi dan juga psikoterapi./dapun tujuan dari penatalaksanaan pada depresi anak dan

remaja adalah membuat penilaian yang adekuat terhadap diagnosis depresi, menangani

gangguan depresi dan mengurangi penurunan psikososial, mengelola faktor komorbiditas dan

faktor risiko dari depresi, dan men!egah episode depresi berulang (5ledhill dan 7atthe0,

&''*).

- "epresi pada remaja adalah penyakit serius yang dapat dan harus ditangani se!ara

agresif.%ombinasi obat antidepresan dan psikoterapi menjadi penanganan yang paling efektif

untuk remaja yang mengalami gangguan depresi mayor dibandingkan jika hanya diberi obat

saja atau psikoterapi saja.- Hasil studi jangka panjang untuk penanganan depresi pada remaja menemukan

bah0a remaja yang diberi fluo"etine (pro#ac) saja atau dikombinasikan dengan $ognitive

%ehavioral !herapy (+BT) lebih dari F1 minggu akan pulih lebih !epat dari mereka yang

hanya menerima +BT (&ational nstitute of Mental 'ealth, &'').

- amun, hanya mengkonsumsi fluo"etineakan menimbulkan beberapa masalah

keamanan untuk remaja. Selama pengobatan, mereka yang hanya mengkonsumsi

fluo"etine!enderung memiliki pikiran untuk bunuh diri yanglebih tinggi (# persen)

dibandingkan pada penanganan kombinasi (* persen) dan mereka yang menerima +BT saja (1

persen), terutama pada tahap a0al pengobatan. Hal ini menunjukkan bah0a pengobatan


16/29

sementara dengan fluo"etine dapat memper!epat pemulihan, menambahkan +BT akan

memberikan perlindungan tambahan bagi mereka yang rentan untuk melakukan bunuh diri,

menurut para peneliti (I7H, &'').

-5angguan psikososial pada depresi anak dan remajaakan tetap terjadi meski telah

sembuh dari episode depresi. "efisit ini bisa diperparah jika anak dan remaja sebelumnya

mengalami episode distimik selama minimal # tahun dan $6#& bulan pada episode depresi."i

antara anak pra6sekolah dengan presentasi klinis depresi, peran lingkungan memliki dampak

yang signifikan pada masa penyembuhan anak (Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k, &'').

- 3artisipasi dan pendidikan keluarga adalah komponen yang dibutuhkan anak yang

depresi, agar penatalaksanaan menjadi lebih efektif.Cungsi psikososial anak yang mengalami

depresi dapat tetap terganggu untuk 0aktu yang lama, bahkan setelah episode depresi hilang."ukungan sosial jangka panjang dari keluarga akan sangat membantu proses penyembuhan

(Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k, &'').

-

- 4.# Multi-Drug Resistance: Tu!e"ulosis

- 4.#.1 De5inisi

-9esistansi kumanM(tuberculosis terhadap /T adalah keadaan dimana kuman

sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan /T. TB resistan /T pada dasarnya adalah

suatu fenomena !uatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang

tidak adekuat dan penularan dari pasien TB resistan /T. 3enatalaksanaan TB resistan

/T lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak daripada

penatalaksanaan TB yang tidak resistan. 3enerapan 7anajemen Terpadu 3engendalian

Tuberkulosis 9esistan bat menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi

"TS (3ermenkes, &'#F).

-

- 4.#.# *atego"i ,esistensi O!at TB

-9esistansi kumanM(tuberculosis terhadap /T adalah keadaan dimana kuman

sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan /T. Terdapat kategori resistansi terhadap

obat anti TB, yaitu8

a. Mono"esistan) resistan terhadap salah satu /T, misalnya resistan isoniaid (H)

b. Poli"esistan) resistan terhadap lebih dari satu /T, selain kombinasi isoniaid (H) dan

rifampisin (9), misalnya resistan isoniaid dan ethambutol (HG), rifampi!in

ethambutol (9G), isoniaid ethambutol dan streptomisin (HGS), rifampi!in ethambutol

dan streptomisin (9GS).!. Multi D"ug ,esistan (MD,) resistan terhadap isoniaid dan rifampisin, dengan atau

tanpa /T lini pertama yang lain, misalnya resistan H9, H9G, H9GS.


17/29

d. D"ug ,esistan (;D,)8 TB 7"9 disertai resistansi terhadap salah salah satu obat

golongan fluorokuinolon dan salah satu dari /T injeksi lini kedua (kapreomisin,

kanamisin, dan amikasin).

e. Total D"ug ,esistan (Total D,. 9esistansi terhadap semua /T (lini pertama dan

lini kedua) yangsudah dipakai saat ini.

-

- 4.#.4 Suspe TB ,esistensi O!at

-Suspek TB 9esistan bat adalah semua orang yang mempunyai gejala TB

yang memenuhi satu atau lebih kriteria suspek di ba0ah ini8

a. 3asien TB kronik

b. 3asien TB pengobatan kategori & yang tidak kon4ersi

!. 3asien TB yang mempunyai ri0ayat pengobatan TB on "TSd. 3asien TB pengobatan kategori # yang gagal

e. 3asien TB pengobatan kategori # yang tidak kon4ersi setelah pemberian sisipan.

f. 3asien TB kasus kambuh (relaps), kategori # dan kategori &

g. 3asien TB yang kembali setelah lalai berobatEdefault

h. Suspek TB yang mempunyai ri0ayat kontak erat dengan pasien TB 7"9

i. 3asien koinfeksi TB6HI yang tidak respon terhadap pemberian /T

-

- 4.#.4 7ato" ang Memenga"u+i Te"


18/29

Kriteria suspek TB MDR 1, 3, 6DST SLDTB MDR dan Semua SLD sensitif

TB MDR + resistensi Ox atau Km

TB MDR + resistensi Ox dan Km/m

TB MDR

TB MDR den!an TB p"tensia# $

TB $DR

M%tu&er'u#"sis tum&u(

Kriteria suspek TB MDR 1, ), 3, *, , 6, , -, .DST LD Semua LD sensitif

M" resisten

0"#i resisten

TB MDR

Suspek TB MDR

Da(ak seaktu 2S dan pa!i (ari 20

Biakan M%tu&er'u#"sis

M%tu&er'u#"sis tak tum&u(

Bukan TB

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4.#.% Diagnosis MD,:TB

- /lur "iagnosis Standar TB 7"9

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


19/29

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-4.# MD,:TB dan Dep"esi

- Berdasarkan 3ermenkes &'#F, diketahui bah0a beberapa /T 7"9 memiliki

salah satu efek samping yang menyebabkan depresi. %emungkinan /T yang

memiliki efek samping berupa depresi antara lain sikloserin, le4ofloksasin,dan

etionamid. Tabel di ba0ah ini menunjukkan beberapa tindakan yang dapat dilakukan

pada pasien 7"96TB yang menderita depresi.

-

-"epresi

-+s,fD,

Gto

6akukan konseling kelompok atau perorangan. 3enyakitkronik dapat merupakan fa!tor risiko depresi.

69ujuk ke 3usat TB 7"9 jika gejala menjadi berat dan

tidak dapat diatasi di fasyankes satelitESub 9ujukan TB

7"9.

6T/% bersama dokter ahli ji0a akan menganalisa lebih

lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan

antiepresi.

63ilihan /nti depresan yan dianjurkan adalah /mitriptilin

atau golongan SS9I (SertalineECluoDetine).

6Selain penanganan depresi, T/% akan mere4isi susunanpaduan /T yang digunakan atau menyesuaikan dosis

paduan /T.

65ejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan

dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan.

69i0ayat depresi sebelumnya bukan merupakan

kontaindikasi bagi penggunaaan obat tetapi berisiko

terjadinya depresi selama pengobatan.

-

-3engobatan pasien TB 7"9 dengan gangguan ji0a

*ete"angan)

"ST MDrug Sensitivity !esting(uji kepekaan)

C" M*irst +ine Drug

(/T ini #)

S" M Second +ine Drug

(/T ini &)


20/29

#) 3asien dengan ri0ayat gangguan ji0a harus die4aluasi kondisi kesehatan ji0anya

sebelum memulai pengobatan.

&) %eadaan yang mema!u timbulnya depresi dan ke!masan pada pengobatan TB 7"9

sering berkaitan dengan keadaan sosio6ekonomi pasien yang kurang baik.F) 3ada pasien dengan gangguan psikiatris, diperlukan pemantauan ketat jika diberikan

sikloserin.

-) "alam mengobati pasien TB 7"9 dengan gangguan ji0a, harus melibatkan ahli ji0a.

- (3ermenkes, &'#F).

-

-"iagnosis a0al TB merupakan salah satu stressor penyebab gangguan


ditandai dengan perasaan sedih, hilangnya minat dan kesenangan, adanya perasaan

bersalah, rendah diri, gangguan tidur dan gangguan makan. 3enderita biasanya

mengalami kelelahan yang menerus meskipun tidak melakukan akti4itas dan

konsentrasi berkurang sampai adanya keinginan untuk bunuh diri.

-5angguan depresi pada penderita TB dapat timbul akibat berbagai faktor baik

internal maupun eksternal, seperti dukungan keluarga yang kurang, adanya halangan

bagi penderita dalam melakukan akti4itas sehari6hari serta halangan untuk berinteraksi

dengan masyarakat. Hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor6faktor lain seperti adanya

perasaan menolak kenyataan mengenai penyakit TB dan akibat dari stigma masyarakat

yang negatif mengenai tuberkulosis. Selain itu, beberapa penderita yang kontak

dengan orang lain dapat memi!u adanya perasaan rendah diri dan rasa takut akan

menularkan penyakit tuberkulosis. Tuberkulosis dapat menyebabkan penyakit

pernapasan yang kronik, yang juga dapat dikaitkan dengan gejala depresi yang dapat

memi!u terjadinya tindakan bunuh diri.


21/29

- 5ejala a0al penderita TB yang mengalami depresi ditandai dengan penurunan berat

badan, lesu, kurangnya minat dan adanya kebingungan. "apat pula terjadi gangguan

tidur, hal ini bisa disebabkan karena penderita sering berkeringat dan batuk pada

malam hari.3ada beberapa orang yang menderita penyakit kronik seperti TB, risiko

terjadinya depresi dapat diperburuk oleh adanya masalah sosial ataupun hubungan

dengan masyarakat sekitar dan buruknya tingkat kesehatan yang dirasakan oleh

penderita. "i masyarakat, seseorang yang menderita TB masih dianggap sebagai

sumber infeksi. /danya 3enolakan sosial dalam kehidupan bermasyarakat serta

adanya isolasi terhadap penderita TB dapat mengakibatkan penurunan kesejahteraan

psikososial dalam jangka panjang. "epresi yang dialami oleh penderita TB sering kali

menyebabkan halangan dalam proses pengobatan. Salah satu penyebab meningkatnya

depresi pada penderita TB adalah kesalahpahaman mengenai penyakit TB. 7ereka

menganggap bah0a TB merupakan penyakit berbahaya yang mempunyai

kemungkinan harapan untuk hidup dan harapan kesembuhannya sedikit. /kibatnya,

banyak dari penderita TB yang menghentikan pengobatan. 3enyebab lain yang

menyebabkan depresi pada penderita TB adalah proses pengobatan yang lama dan

karena penyakit tersebut dapat mengakibatkan gangguan dalam menjalankan akti4itas

sehari6hari.

- 5angguan depresi berat sering kali terkait dengan tingginya risiko

penularan dan dampak lebih buruk terhadap proses pengobatan anti TB. Salah satu

kun!i keberhasilan pengobatan TB adalah adanya kepatuhan minum obat. TB

merupakan penyakit menular dan kronis sehingga ketidak patuhan penderita terhadap

pengobatan dapat meningkatkan risiko morbiditas, mortalitas dan resistensi obat pada

penderita.

-

-

-

-

-

-

-


22/29

-

-

-

- BAB I6

- ANALISIS *ASUS

-Sejak kurang lebih # minggu yang lalu pasien mengeluh pusing, pasien

mengatakan sering menyilet tangannya sendiri untuk mengurangi keluhan pusing

tersebut. 3asien juga merasa lebih puas setelah menyilet tangannya. %eluhan pusing

yang dialami pasien dapat didiagnosis banding dengan gangguan pada sistem saraf dan

gangguan keji0aan. 3asien tidak berobat.

-3asien masuk dengan sebab utama tidak mau minum obat tuberkulosis (TB)

(pasien didiagnosis menderita TB sejak tahun &'#F dan merupakan pasien dengan

multi drug resistant. /dapun faktor6faktor yang memengaruhi terjadinya multi drug

resistantpada pasien TB menurut /ditama, dkk (&'#F)adalah pemakaian obat tunggal

dalam pengobatan TB, penggunaan panduan obat yang tidak adekuat, pemberian obat

yang tidak teratur, fenomena addition syndrome, penyediaan obat yang tidak reguler,

dan kurangnya kepatuhan pasien.

-3ada kasus ini pasien langsung diberi obat lini ke dua dan telah diberikan

instruksi jelas mengenai pengunaan obat (pendidikan pasien telah tamat S7%).

Sehingga faktor pemakaian obat tunggal, fenomena addition syndrome, dan kesalahan

komunikasi pengobatan dapat disingkirkan. 3asien tinggal di kota 3alembang dengan

akses pelayanan kesehatan yang baik, sehingga faktor penyediaan obat dapat

disingkirkan pada kasus ini.

-Sejak kurang lebih hari yang lalu pasien tidak mau meminum obat dengan

keluhan utama banyak pikiran (pasien ingin bekerja) dan merasa sedih, lebih suka

berdiam diri dirumah. %eluhan utama yang dialami pasien, yaitu banyak pikiran yang

sampai saat ini pasien tidak bekerja dan merasa sedih termasuk dalam gangguan

keji0aan mengarah ke depresif


23/29

-"ari hasil autoanamnesis dimana pasien tidak mau meminum obat, banyak

pikiran, merasa sedih, lebih sering berdiam diri di rumah, mudah lelah, terdapat

ri0ayat penyakit TB tahun &'#F, ri0ayat meminum alkohol (


24/29

nafsu makan berkurang, perbuatan membahayakan diri, dan keper!ayaan diri

berkurang terjadi sejak hari dari tanggal pemeriksaan). Selain itu berdasarkan

nternational $lassification Diagnostic #' pasien yang memiliki & gejala utama, -

gejala lain dan fungsi terganggu dapat didiagnosis sebagai gangguan depresi derajat

sedang gejala lain terganggu.

- leh karena itu, dapat ditegakan diagnosis multiaksial sebagai berikutJ

/ksis I 8 CF&.#' Gpisode depresif sedang tanpa gejala somatik.

/ksis II 8 = 'F.& Tidak ada diagnosis.

/ksis III 8 3enyakit sistem pernafasan.

/ksis I 8 7asalah berkaitan dengan kondisi medis.

/ksis 8 5/C S!ale '61#.

-

-3enatalaksanaan pada pasien ini diberikan trifluoperaine tablet mg # D N

sebagai antipsikotik& triheDyphenidil & mg #D#E& sebagai anti parkinson untuk

men!egah terjadinya gejala ekstra piramidal& amitriptyline tablet & mg &D#E& sebagai

antidepresan, dan ra0at bersama bagian penyakit dalam untuk mengobati penyakit TB

yang dideritanya.

-3ada kasus 7"9 TB dan depresi terdapat keterkaiatan yang erat, dimana

kondisi TB dapat menyebabkan depresi, begitu pula sebaliknya, kondisi depresi dapat

memperparah penyakit TB yang dialami pasien. 3ada semua terapi /T, rata6rata

memiliki efek samping yang menimbulkan gejala psikotik, dimana /T mudah

berdifusi kedalam sel dan !airan tubuh. bat akan masuk sirkulasi darah dan

terkumpul di jaringan yang terinfeksi dalam jumlah yang lebih dari !ukup sebagai

suatu bakteriostatik. Setelah diserap dari saluran !erna, obat ini dengan !epat

diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. bat ini

juga berdifusi ke jaringan termasuk !airan otak dan di distribusi ke seluruh tubuh.

Sehingga akan menimbulkan keluhan yang berhubungan dengan sistem limbik.

-Berdasarkan 3ermenkes &'#F, diketahui bah0a beberapa /T 7"9 memiliki

salah satu efek samping yang menyebabkan depresi. %emungkinan /T yang

memiliki efek samping berupa depresi antara lain sikloserin, le4ofloksasin, dan

etionamid.

- Tabel di ba0ah ini menunjukkan beberapa tindakan yang dapat dilakukan pada pasien

7"96TB yang menderita depresi.-

- "ep - +s, 6akukan konseling kelompok atau perorangan. 3enyakit


25/29

resi fD,

Gto

kronik dapat merupakan fa!tor risiko depresi.

69ujuk ke 3usat TB 7"9 jika gejala menjadi berat dan

tidak dapat diatasi di fasyankes satelitESub 9ujukan TB

7"9.6T/% bersama dokter ahli ji0a akan menganalisa lebih

lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan

antiepresi.

63ilihan /nti depresan yan dianjurkan adalah /mitriptilin

atau golongan SS9I (SertalineECluoDetine).

6Selain penanganan depresi, T/% akan mere4isi susunan

paduan /T yang digunakan atau menyesuaikan dosis

paduan /T.65ejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan

dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan.

69i0ayat depresi sebelumnya bukan merupakan

kontaindikasi bagi penggunaaan obat tetapi berisiko

terjadinya depresi selama pengobatan.

-

-"iagnosis a0al TB merupakan salah satu stressor penyebab gangguan


ditandai dengan perasaan sedih (ada pada pasien), hilangnya minat dan kesenangan

(ada pada pasien), adanya perasaan bersalah, rendah diri, gangguan tidur dan

gangguan makan (ada pada pasien). 3asien biasanya mengalami kelelahan yang

menerus (ada pada pasien) meskipun tidak melakukan akti4itas dan konsentrasi

berkurang sampai adanya keinginan untuk bunuh diri (pasien men!ederai diri dengan

menyilet tangannya) (%aplan, Sado!k, dan 5rebb, &'#').

-5angguan depresi pada pasien TB dapat timbul akibat berbagai faktor baik

internal maupun eksternal, seperti dukungan keluarga yang kurang, adanya halangan

bagi pasien dalam melakukan akti4itas sehari6hari serta halangan untuk berinteraksi

dengan masyarakat. Hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor6faktor lain seperti adanya

perasaan menolak kenyataan mengenai penyakit TB dan akibat dari stigma masyarakat

yang negatif mengenai tuberkulosis. Selain itu, beberapa penderita yang kontak

dengan orang lain dapat memi!u adanya perasaan rendah diri dan rasa takut akan

menularkan penyakit tuberkulosis. Tuberkulosis dapat menyebabkan penyakitpernapasan yang kronik, yang juga dapat dikaitkan dengan gejala depresi yang dapat

memi!u terjadinya tindakan bunuh diri.


26/29

-5ejala a0al penderita TB yang mengalami depresi ditandai dengan penurunan

berat badan, lesu, kurangnya minat dan adanya kebingungan (ada pada pasien). "apat

pula terjadi gangguan tidur, hal ini bisa disebabkan karena pasien sering berkeringat

dan batuk pada malam hari. 3ada beberapa orang yang menderita penyakit kronik

seperti TB, risiko terjadinya depresi dapat diperburuk oleh adanya masalah sosial

ataupun hubungan dengan masyarakat sekitar dan buruknya tingkat kesehatan yang

dirasakan oleh pasien. "i masyarakat, seseorang yang menderita TB masih dianggap

sebagai sumber infeksi. /danya 3enolakan sosial dalam kehidupan bermasyarakat

serta adanya isolasi terhadap penderita TB dapat mengakibatkan penurunan

kesejahteraan psikososial dalam jangka panjang. "epresi yang dialami oleh penderita

TB sering kali menyebabkan halangan dalam proses pengobatan, pada kasus ini pasien

malas karena merasa tidak kunjung sembuh setelah meminum obat yang diberikan.

Salah satu penyebab meningkatnya depresi pada penderita TB adalah kesalahpahaman

mengenai penyakit TB. 7ereka menganggap bah0a TB merupakan penyakit

berbahaya yang mempunyai kemungkinan harapan untuk hidup dan harapan

kesembuhannya sedikit (pasien merasa tidak bisa sembuh). /kibatnya, banyak dari

pasien TB yang menghentikan pengobatan. 3enyebab lain yang menyebabkan depresi

pada penderita TB adalah proses pengobatan yang lama dan karena penyakit tersebut

dapat mengakibatkan gangguan dalam menjalankan akti4itas sehari6hari.

-5angguan depresi berat sering kali terkait dengan tingginya risiko penularan

dan dampak lebih buruk terhadap proses pengobatan anti TB. Salah satu kun!i

keberhasilan pengobatan TB adalah adanya kepatuhan minum obat. TB merupakan

penyakit menular dan kronis sehingga ketidak patuhan penderita terhadap pengobatan

dapat meningkatkan risiko morbiditas, mortalitas dan resistensi obat pada penderita.

Selain itu, ada beberapa faktor lain seperti sosial ekonomi dan pengetahuan pasien

yang rendah akan menimbulkan kerentanan pasien sulit untuk memperoleh terapi dan

tidak mengetahui mengenai penyakit TB yang dideritanya. "engan adanya gejala

depresi juga memi!u pasien menjadi tidak nafsu makan sehingga faktor gii tidak

ter!ukupi pada pasien yang mengalami TB dan semakin memperburuk kondisi pasien

dengan TB.

-

-

-


27/29Mu#ti dru! resistan TB

Muda( #e#a( Rasa renda( diri4afsu makan menurun0erasaanmen"#ak menderita sakit TB5arapan pasien menurun untuk se

Memperpara( penakit TB

Kuran!na kepatu(an pasien meminum "&at

OT Sik#"serin, Le7""ksasin,dan 8ti"namid

Difusi keda#am 'airan tu&u( dan se#

#iran sirku#asi

Sa#uran 'erna

8kskresi me#a#ui empedu

Sirku#asi enter"(epatik

Distri&usi ke se#uru( 'airan tu&u(

Distri&usi ke "tak

9an!!uan di sistem #im&ik

Depresi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- MD, TB dan DEP,ESI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


28/29

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- DA7TA, PUSTA*A

- /ditama TO, dkk. Tuberkulosis8 3edoman "iagnosis dan 3enatalaksanaan di

Indonesia, 3G93/9I, :akarta, &'#F.

- Bhatia, S.%. danS.+. Bhatia. &''. +hildhood and /doles!ent "epression.(#),

(http8EE000.aafp.orgE.html, diakses# ktober &'#-)

- Bienenfeld, ". &'#&. S!reening Test for "epression, (http8EEemedi!ine.meds!ape.!omE,

diaksestanggal & ktober &'#-)

- "epartemen %esehatan "irektorat :enderal 3elayanan 7edik. #$$F. 3edoman

3enggolongandan "iagnosis 5angguan:i0a di Indonesia III. "epartemen %esehatan,

:akarta, Indonesia, hal.#'6#1

- 5ledhill, : dan H. 7atthe0."epression and sui!idal beha4iour in !hildren and

adoles!ents. &''*, (http8EE000.psy!hiatryjournal.!o.ukE, diaksestanggal # ktober&'#-)
http://www.aafp.org/.html,%20diakseshttp://emedicine.medscape.com/http://www.psychiatryjournal.co.uk/http://emedicine.medscape.com/http://www.psychiatryjournal.co.uk/http://www.aafp.org/.html,%20diakses


29/29

- %aplan, H., Sado!k, B:., and 5rebb, :/. Sinopsis 3sikiatri. :ilid Satu. 7ade W (editor)

Binarupa /ksara. Tanggerang, &'#'. Hal F#61'

- ational Institute of 7ental Health. &''. 3sy!hotherapy +ombined 0ith

/ntidepressant 7edi!ation 7ost Gffe!ti4e. (http8EE000.nimh.nih.go4Ene0sEs!ien!e6

ne0sE&''Edepressed6adoles!ents6respond6best6to6!ombination6treatment.shtml,

diaksestanggal # ktober &'#-).

- 3eraturan 7enteri %esehatan 9epublik Indonesia. &'#F. 3edoman 7anajemen Terpadu

3engendalian Tuberkulosis 9esistan bat.

(http8EE000.spiritia.or.idE"okEjuknispmdt&'#F.pdf,diakses tanggal & ktober &'#-).

- Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k. &''. %aplan KSado!kPs Synopsis of 3sy!hiatry8

Beha4ioral S!ien!esE+lini!al 3sy!hiatry, #'th Gdition. ipin!ott Williams K Wilkins,

3hiladelphia,2S/,hal.#&$61#

-
http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.spiritia.or.id/Dok/juknispmdt2013.pdfhttp://www.spiritia.or.id/Dok/juknispmdt2013.pdfhttp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.spiritia.or.id/Dok/juknispmdt2013.pdf

case fixed.docx

Documents