case fraktur digiti

18
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Fraktur 2.1.1 Definisi Fraktur Frakt ur adalah diskontinuitas atau terputusnya kesin ambun gan, sebagi an atau selur uh korteks dan struktur tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Terjadinya fraktur dapat dikare naka n oleh tra uma spontan maupun adanya kel ema han dari tul ang aki bat ganggua n metabolisme (osteoporosis), tumor maupun infeksi. Fraktur tulang spontan yaitu terjadinya patah tulang akibat adanya trauma yang adekuat. Sedangkan fraktur patologis terjadi jika tulang patah didaerah yang lemah karena mengalami osteoporosis, tumor, baik itu jinak maupun ganas atau karena infeksi akibat tatalaksana yang tidak adekuat. 1 2.1.2 roses terjadinya fraktur 1,2,!  "ntuk mengetahui mekan isme terj adinya frakt ur, harus diketahui lebih dahulu keadaan fi si k tula ng dan keadaan tr auma ya ng dapat me ny eba bkan tulang pat ah. Tu lang kort ikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. #ebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan memuntir dan kompresi. Trauma dapat bersifat$ Trauma %angsung Trauma langsung dapat menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur  pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma Tidak %angsung Trauma yang dihantarkan lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekste nsi dapat meny ebabkan fraktur pada kla&i kula. ada keadaan ini biasa nya jaringan lunak tetap utuh.  1

Upload: vicca-rahmayani

Post on 11-Oct-2015

633 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fraktur

2.1.1 Definisi Fraktur

Fraktur adalah diskontinuitas atau terputusnya kesinambungan, sebagian atau seluruh korteks dan struktur tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Terjadinya fraktur dapat dikarenakan oleh trauma spontan maupun adanya kelemahan dari tulang akibat gangguan metabolisme (osteoporosis), tumor maupun infeksi. Fraktur tulang spontan yaitu terjadinya patah tulang akibat adanya trauma yang adekuat. Sedangkan fraktur patologis terjadi jika tulang patah didaerah yang lemah karena mengalami osteoporosis, tumor, baik itu jinak maupun ganas atau karena infeksi akibat tatalaksana yang tidak adekuat.1

2.1.2 Proses terjadinya fraktur1,2,3 Untuk mengetahui mekanisme terjadinya fraktur, harus diketahui lebih dahulu keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan memuntir dan kompresi.Trauma dapat bersifat:

Trauma Langsung

Trauma langsung dapat menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma Tidak Langsung

Trauma yang dihantarkan lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.2.1.3 Klasifikasi Fraktur2,3,41. Terbuka/ TertutupSalah satu klasifikasi fraktur berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah, yaitu : Fraktur Tertutup Apabila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar Fraktur Terbuka Apabila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, baik fragmen tulang yang menonjol keluar (from within) ataupun benda asing dari luar masuk ke dalam luka (from without) yang memungkinkan masuk dan bertumbuhnya kuman pada luka. Menurut Gustillo, fraktur terbuka dapat dibagi menjadi:- Grade I : luka < 1cm, kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk, fraktur sederhana, transversal, oblik atau kominutif ringan, kontaminasi minimal- Grade II : luka > 1cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/ avulsi, fraktur kominutif sedang, kontaminasi sedang- Grade III : terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler. Dapat dibagi menjadi 2:a. jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/ flap/ avulsi; atau fraktur segmental/ sangat kominutif yang disebabkan trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya lukab. kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau terkontaminasi masifc. luka pada pembuluh darah arteri/ saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat jaringan lunak2. Fraktur Komplit/ inkomplit- Fraktur Komplit : apabila garis fraktur yang melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti yang terlihat dalam foto- Fraktur inkomplit : apabila garis fraktur tidak melalui seluruh penampang tulang, seperti : hairline fraktur, greenstick fraktur, buckle fraktur3. Menurut garis frakturnya : transversal, oblik, spiral, kompresi, avulsi4. Menurut Jumlah garis fraktur- Fraktur kominutif : garis fraktur lebih dari satu dan saling berhubungan- Fraktur segmental : garis fraktur lebih dari satu tetapi tidak saling berhubungan- Fraktur multipel : garis fraktur lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya5. Bergeser/ tidak bergeser- Fraktur undisplaced: garis fraktur komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser- Fraktur displaced: terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur

2.1.4 Diagnosisa. Anamnesis

Keluhan Utama biasanya berupa nyeri, deformitas, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan awal, dengan memperhatikan adanya:- syok, anemi atau perdarahan

- kerusakan organ lain

- faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan Lokal, dengan Look (inspeksi), Feel (palpasi) dan Movement (gerakan) Look (inspeksi) : melihat adanya deformitas seperti angulasi, rotasi atau pemendekan. Feel (palpasi) : meraba, mencari daerah yang nyeri tekan, krepitasi, melakukan pemeriksaan vaskuler distal trauma, mengukur tungkaiMovement (gerakan) : Mengukur Lingkup gerak sendi, kekuatan otot, sensibilitas

Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi

Neurovaskularisasi bagian distal frakturmeliputi : pulsasi aretri, warna kulit, pengembalian cairan kapler(Capillary refill test)sensasi

c. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium Meliputi pemeriksaan darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah,cross-match, dan urinalisa.

2. Pemeriksaan Radiologis

Tujuan pemeriksaan radiologis :

- mempelajari gambaran normal tulang dan sendi- konfirmasi adanya fraktur

- melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen dan pergerakannya- menentukan teknik pengobatan

- menentukan fraktur baru atau tidak

- menentukan fraktur intraartikuler atau ekstraartikuler

- menentukan keadaan patologis lain dari tulang- melihat adanya benda asing

untuk lokasi fraktur harus menurutrule of two, terdiri dari :

I.2 gambaran,anteroposterior (AP) dan lateralII.Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur

III.Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

Pergeseran fragmen Tulang ada 4:1.Alignman:perubahanarahaxis longitudinal,bisamembentuksudut2.Panjang: dapat terjadi pemendekan (shortening)

3.Aposisi: hubungan ujung fragmen satu dengan lainnya

4. Rotasi:terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal

2.1.5 Penatalaksanaan

Prinsip 4R(chairudin Rasjad) :1.Recognition:diagnosis dan penilaian fraktur

2.Reduction3.Retention:Immobilisasi

4.Rehabilitation:mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi denganORIF maupun OREF.

Tujuan Pengobatan fraktur :1.REPOSISIdengan tujuanmengembalikan fragmen keposisi anatomi

Tertutup:fiksasi eksterna,Traksi(kulit, sekeletal)

Terbuka:Indikasi:

1.Reposisi tertutup gagal

2.Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan

3.Mobilisasi dini

4.Fraktur multiple

5.Fraktur Patologis

2.IMOBILISASI / FIKSASITujuanmempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.

Jenis Fiksasi : Ekternal / OREF-Gips ( plester cast)

-Traksi

Indikasi : Pemendekan (shortening)

Fraktur unstabel : oblique, spiral

Kerusakan hebat pada kulit dan jaringansekitar

1.Traksi Gravitasi:U- Slab pada fraktur hunerus

2.Skin traksiTujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semula. Bebanmaksimal 4-5 kgkarena bila kelebihan kulit akan lepas.

3.Sekeletal traksi:K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.

Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut),pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)

Komplikasi Traksi:

1.Gangguan sirkulasi darahbeban > 12 kg

2.Trauma saraf peroneus (kruris)droop foot

3.Sindroma kompartemen

4.Infeksitmpat masuknya pin

Indikasi OREF:1.Fraktur terbuka derajat III

2.Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

3.fraktur dengan gangguan neurovaskuler

4.Fraktur Kominutif

5.Fraktur Pelvis

6.Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF

7.Non Union

8.Trauma multiple

Internal / ORIF:K-wire, plating, screw, k-nail

3.UNION4.REHABILITASI2.1.6 Penyembuhan Fraktur5Penyembuhan fraktur merupakan proses biologis yang sangat luar biasa. Tidak seperti jaringan lainnya, fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Selain factor biologis, faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi secara fisik fragmen fraktur sangat penting dalam penyembuhan.5Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal:- Fase hematoma

Akibat robekan pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli-kanalikuli system haversi sehingga terjadi ekstravasasi ke dalam jaringan lunak, yang menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

- Fase proliferasi seluler subperiosteal dan andostealTerjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Terbenntuk kalus eksterna yang belum mengandung tulang sehingga secara radiology bersifat radiolusen- Fase pembentukan kalus

Terbentuk woven bone atau kalus yang telah mengandung tulang. Fase ini merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur- Fase konsolidasi

Woven bone membentuk kalus primer

- Fase remodeling

Union telah lengkap dan terbentuk tulang kompak yang berisi system haversi dan terbentuk rongga sumsum.

Waktu penyembuhan fraktur, bervariasi secara individual, dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain:

1. Umur penderita

2. Lokasi dan konfigurasi fraktur

3. pergesaran awal fraktur

4. vaskularisasi antara kedua fragmen

5. reduksi serta imobilisasi

6. waktu imobilisasi

7. ruangan antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak

8. adanya infeksi

9. cairan sinovia

10. gerakan aktif dan pasif anggota gerakPenilaian penyembuhan fraktur didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologis.Penyembuhan yang abnormal dari fraktur dapat menyebabkan malunion, delayed union ataupun non-union.

2.1.7 Komplikasi Fraktur

Komplikasi FrakturKomplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiriatau akibat penanganan fraktur yang disebutkomplikasi iatrogenik.1.Komplikasi umumSyok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan.

Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupaemboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren

2.KomplikasiLokala.KomplikasidiniKomplikasidiniadalahkejadiankomplikasidalamsatuminggupascatrauma,sedangkanapabilakejadiannyasesudahsatuminggupascatraumadisebut komplikasilanjut. Pada Tulang-Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

-Osteomielitisdapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkandelayed unionatau bahkannon union

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi

Pada Jaringan lunak-Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik

-Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol Pada OtotTerputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkansindromacrushatau trombus(Apley & Solomon,1993). Padapembuluh darahPada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangantorniquetdapat terjadi sindromecrush.Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).Sindroma kompartementerjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebutIskhemiVolkmann.Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.

Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengankontrakturvolkmann.Gejala klinisnya adalah 5 P yaituPain(nyeri),Parestesia,Pallor(pucat),Pulseness(denyut nadi hilang) danParalisis Pada sarafBerupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson).Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).

b.KomplikasilanjutPadatulangdapatberupamalunion,delayedunionataunonunion.Padapemeriksaanterlihatdeformitasberupaangulasi,rotasi,perpendekanatau perpanjangan.-Delayed unionProses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur,

Terapikonservatif selama 6 bulanbilagagal dilakukanOsteotomiLebih 20 minggudilakukan cancellus grafting(12-16 minggu)

-Non unionDimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

Tipe I(hypertrophic non union)tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi danbone grafting.Tipe II(atrophic non union)disebut juga sendi palsu(pseudoartrosis)terdapat jaringansinovialsebagai kapsul sendi beserta ronggasinovialyang berisi cairan, prosesuniontidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkannon unionseperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai,implantatau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

-MalunionPenyambungan fraktur tidak normal sehinggamenimbukan deformitas.Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .

-Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkandelayed unionsampainon union (infected non union).Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot

-Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

2.2 Fraktur Digiti Pedis

2.2.1 Anatomi Pedis

Terdiri atas 26 tulang, yaitu :14 phalanges, 5 os metatarsal dan 7 os Tarsi. Os tarsi terdiri atas os calcaneus,os talus, os navicular,3 os cuneiform, dan os cuboid. Berdasarkan fungsinya dibedakan menjadi 3 yaitu :

forefoot (metatarsal dan toes),

midfoot (cuneiform, navicular, dan cuboid),

hindfoot (talus/astragalus, dan calcaneus(os calcis).

Tulang kaki dibentuk dan bersatu untuk membentuk kesatuan longitudinal dan arcus transversal. Bagian permukaan anterior (superior) kaki disebut dengan dorsum atau permukaan Dorsal, dan inferior (posterior) dari kaki disebut permukaan plantar.

2.2.2 Fraktur Digiti Pedis

Fraktur digiti pedis dapat terjadi karena trauma langsung akibat kejatuhan benda berat atau karena tarikan otot pada trauma rotasi.

Pengobatan fraktur yang tidak bergeser ditujukan untuk mengurangi nyeri dengan memasang verban elastic atau pemasangan gips sirkuler selama 3-4 minggu. Fraktur dengan pergeseran yang hebat sebaiknya dilakukan operasi dengan memasang K-wire.

BAB IIIILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan umur 10 tahun datang ke IGD RSUD M.Zein Painan dengan :Keluhan Utama : luka dan nyeri pada jari 2 tangan kiri sejak 3 jam sebelum masuk RSPrimary survey :

A : Clear

B : Nafas: 22x/menit

C : Nadi : 82x/menit, TD : 110/70

D : GCS 15, pupil isokor +/+, RC +/+

Secondary survey: - Luka dan nyeri pada jari 2 tangan kiri sejak 3 jam sebelum masuk RS- Tangan pasien terkena golok saat membuka pinang

- Jari yang terkena golok tidak bisa digerakan - Pasien sadar setelah kejadian- Trauma tempat lain tidak adaPemeriksaan Fisik:

Kepala dan wajah: tidak ditemukan kelainan

Thorax

: tidak ditemukan kelainan

Abdomen

: tidak ditemukan kelainan

Anggota gerak atas: Look: tampak vulnus laceratum pada digiti II manus sinistra, deformitas (+)

Feel: krepitasi (-), nyeri tekan (+)

Move: gerakan fleksi dan ekstensi falang digiti II terbatas Anggota gerak bawah: tidak ditemukan kelainanPemeriksaan Laboratorium

Darah

Hb: 13,4 g/dlHt: 40,5 %Leukosit: 7.800/mm3Trombosit: 283.000/mm3Pemeriksaan Radiologi

Foto Rontgen Manus Sinistra : tampak garis fraktur di falang distal digiti 2 manus sinistra.

Diagnosa

Fraktur terbuka grade 2 falang distal digiti II manus sinistra + ruptur tendon digiti II manus sinistraTindakan Inisial IVFD RL 12 jam/kolf

Bersihkan dan jahit luka

Injeksi ATS + skin test

Injeksi ranitidine 2 x ampul

Injeksi ceftazidim 2 x1 gr IV + skin test Kalsitron suppose 2x1

Rencana terapi

Debridemant + ORIF K-wire, back slabFollow upTanggal 15 Maret 2014S/: nyeri pada jari tangan II (+), O/:

KU: sakit sedang

Kes: CMC

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

Nafas: 20 x/menit

Suhu: 37 C

Status lokalis

Look: tampak luka bekas operasi terbalut veban pada digiti II Manus Sinistra, skin iskemik (+)Feel

: nyeri tekan (+)

Move

: gerakan fleksi dan ekstensi pada digiti II Manus SinistraA/:

Fraktur terbuka grade 2 falang distal digiti II manus sinistra + ruptur tendon digiti II manus sinistraP/: Cefixime 2 x 200 mg PO Aspilet 1 x 1 tab PO

Osteoklas 2 x 1 tab PO16