case hipoglikemik

Upload: nurul-simatupang

Post on 25-Feb-2018

256 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    1/68

    LAPORAN KASUS

    PENURUNAN KESADARAN ec HIPOGLIKEMIA DM

    Pembimbing : Dr. R.A.Hanifatun.I.Ariestina,SpPD

    Disusun oleh : Nadya Y.D.H.P

    !.".#"!

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

    RSUD BUDHI ASIH

    PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

    UNIVERSITAS TRISAKTI

    JAKARTA

    2014

    0

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    2/68

    BAB I

    LAPORAN KASUS

    S$A$%S I&'% P(NYA)I$ DA&A'

    R%'AH SA)I$ %'%' DA(RAH *%DHI ASIH +A)AR$A

    Nama : Nadya Y.D.H.P

    NI' : !.".#"!

    Pembimbing : Dr. R.A.Hanifatun.I.Ariestina,SpPD

    I. IDENTITAS

    Nama lengap-' : Ny. S.H-/0.00.! +enis elamin : Perempuan

    %mur : 1/ tahun Suu bangsa : *eta2i

    Status pera2inan : 'eniah Agama : Islam

    Peer3aan : $ida beer3a Pendidian : SD

    Alamat : +l.Pal4*atu I No !5, $ebet $anggal masu RS : 674546#7

    1

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    3/68

    II. ANAMNESIS

    $elah dilauan autoanamnesis dengan pasien pada hari Rabu puul ##.#1 8I*, tanggal 61

    +uni 6#7 di ruang 5".

    Keluh! U"#

    Pasien datang dengan eluhan tida sadar se3a 0 3am yang lalu S'RS.

    Keluh! "#$h!

    &emas seluruh badan

    R%&'" Pe!'(%" Se()!*

    Pasien datang e I9D RS%D *udhi Asih dengan eluhan tida sadar se3a 0 3am yang lalu

    sebelum masu rumah sait. Pada 2atu tida sadar, pasien sempat muntah # isi ;airan.

    Ri2ayat mual, nyeri epala, demam, batu, pile dan e3ang disangal. *A* dan *A)

    lan;ar. Selama 1 tahun ini pasien mengonsumsi obat diabeti oral se;ara teratur hanya sa3a

    pasien memilii ebiasaan susah maan, lebih sering maan pepaya di;ampur 3eru nipis.

    R%&'" Pe!'(%" Dhulu

    Pada tahun 60 pernah dira2at di RS%D *udhi Asih untu operasi atara. Saat itu baru

    dietahui bah2a pasien mempunyai penyait D'. Pada tanggal 67

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    4/68

    Selama 1 tahun ini pasien hanya mengonsumsi obat diabeti oral se;ara teratur. Sayangnya

    pasien tida memba2a obatnya dan lupa nama obatnya sehingga tida dietahui 3enis obat

    diabetinya.

    R%&'" le)*%

    Ri2ayat alergi obat dan maanan disangal.

    R%&'" L%!*(u!*!

    Pasien tinggal dirumah padat pendudu, pen;ahayaan bai tida perlu memaai lampu pada

    pagi hari, =entilasi ;uup bai.

    A!#!e+%+ #e!u)u" +%+"e#

    )ulit : $ida ada eluhan

    )epala : )epala, mata, telinga, hidung, mulut, tenggoroan tida ada eluhan.

    &eher : Nyeri menelan, sait tenggoroan disangal.

    Dada : Nyeri dada dan sesa setelah maan, batu disangal.

    Abdomen : *ab hitam, nyeri ulu hati, perut embung, muntah darah disangal.

    Saluran emih : *a lan;ar, 3ernih dan lan;ar.

    9enital : $ida ada eluhan.

    (stremitas : $ida ada eluhan.

    3

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    5/68

    III. PEMERIKSAAN -ISIK

    Ke! U#u#

    )esan sait : $ampa sait sedang

    )esadaran :Somnolen

    $$> : $D 1/00 ##H*N /5-menit RR 6-menit S !5o

    ** : 1g

    $* : #51;m

    *'I : #/,!

    )esan : Normal

    S""u+ Ge!e)l%+

    Kul%"

    8arna ulit sa2o matang, pu;at ?4@, sianosis ?4@, iteri ?4@, turgor ulit bai, efloresensi

    bermana ?4@.

    Kel

    Normo;hepali, rambut hitam, distribusi merata, tida mudah di;abut, deformitas ?4@

    'ata : Ptosis ?4@, palpebra oedem ?4@, )on3ungti=a anemis ?4-4@, slera iteri ?4-4@, pupil

    isoor, refle ;ahaya langsung dan tida langsung ?-@.

    $elinga : Normotia, nyeri tari atau nyeri lepas ?4-4@, liang telinga lapang ?-@, serumen

    ?4-4@

    Hidung : Deformitas ?4@, repitasi ?4@, nyeri tean ?4@, a=um nasal tampa lapang ?-@

    'ulut : sianosis ?4@,bibir tida ering, muosa mulut tida ering, tida ada efloresensi

    yang bermana, oral hyginebai, u=ula leta di tengah, tida hiperemis, arus faring

    tida hiperemis dan tida tampa detritus, tonsil $#-$#.

    4

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    6/68

    Lehe)

    Inspesi : $a tampa ben3olan )9* dan elen3ar tiroid

    Palpasi : )elen3ar getah bening tida teraba membesar, elen3ar tiroid tida teraba

    membesar.

    +P> : 16 ;mH6B

    T,)(+

    I!+e(+% :$ida tampa efloresensi yang bermana, gera pernafasan simetris tida

    tampa pergeraan nafas yang tertinggal, tulang iga tida terlalu =ertial maupun

    horiContal, retrasi otot4otot pernapasana ?4@.

    Pl+%: vocal fremitus simetris iri dan anan dada. I;tus ;ordis teraba setinggi IS 1 #

    ;m dari garis mid;la=i;ula iri.

    Pe)(u+%: Didapatan perusi sonor pada edua lapang paru.

    4 batas paru dengan hepar : setinggi IS 1 linea mid;la=i;ula anan dengan suara redup

    4 batas paru dengan 3antung anan : setinggi IS ! hingga 1 linea sternalis anan

    dengan suara redup

    4 batas paru dengan 3antung iri : setinggi IS 1 # ;m linea mid;la=i;ula iri dengan

    suara redup4 batas atas 3antung : setinggi IS ! linea parasternal iri dengan suara redup

    Au+(ul"+% 3

    4 +antung : *unyi 3antung I II regular murmur ?4@ gallop ?4@.

    4 Paru : Suara napas =esiuler ?-@, 2heeCing ?4-4@, Roni ?4-4@.

    A$,#e!

    Inspesi : $ida tampa efloresensi yang bermana, perut bun;it, smiling umbilicus ?4@,

    hernia umbilialis ?4@, pulsasi abnormal ?4@, spider na=y ?4@.

    Ausultasi : *% ?@ normal.

    Perusi : Didapatan timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness ?4@.

    5

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    7/68

    Palpasi : datar, tida teraba massa, defen;e mus;ular ?4@, nyeri tean epigastrium ?4@ .

    Nyeri lepas ?4@.

    Hepar, lien tida teraba, ballotemen ?4@.

    E(+")e#%"+

    Inspesi : Simetris, tida tampa efloresensi yang bermana, oedem estremias superior

    ?4-4@, oedem estremitas inferior ?4-4@, palmar eritema ?4-4@.

    Palpasi : Aral teraba hangat, R$ E 6 deti.

    IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    2. -,", R,!"*e! Th,)(+

    6

    JENIS

    PEMERIKSAAN

    H+%l S"u! N%l% !,)#l

    &euosit 214 ribu-ul !,54##

    (ritrosit /5 3uta-ul !,/41,6

    Hemoglobin 65 g-dl ##,"4#1,1

    Hematorit 26 F !147"

    $rombosit 6// ribu-ul #1477

    '> /6, f& /4#

    'H 6",# Pg 654!7

    'H !6,/ g-dl !64!5RD8 #!,0 F E#7

    9DS 50 mg-dl E##

    %reum 7# mg-dl #!47!

    )reatinin 210 mg-dl E#,#

    Na #7# mmol-l #!14#11

    ) !,5 mmol-l !,541,1

    l #/ mmol-l 0/4#0

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    8/68

    -,", "h,)(+ AP 3

    J!"u!* "%( " %!%l% "e)l%h" e)+elu$u!*! h,#,*e! % $*%! $+l ul#,

    +%!%+").

    Ke+! 3 B),!ch,!eu#,!% ul#, +%!%+")

    IV. RINGKASAN

    Pasien seorang perempuan berusia 1/ tahun datang e I9D RS%D *udhi Asih dengan

    eluhan tida sadar se3a 0 3am yang lalu sebelum masu rumah sait. Pasien sempat muntah

    # isi ;airan. Selama 1 tahun ini pasien mengonsumsi obat diabeti oral se;ara teratur hanya

    sa3a pasien memilii ebiasaan susah maan, lebih sering maan pepaya di;ampur 3eru

    nipis.

    Pada pemerisaan didapatan esadaran pasien somnolen, hipertensi, dan suhu !5.

    Pada pemerisaan lab didapatan anemia, penurunan eritrosit dan hematorit, leuositosis,

    nilai reatinin yang diambang batas atas, dan hipogliemi.

    7

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    9/68

    Pada pemerisaan foto rontgen thoras didapatan esan *ron;hopneumonia.

    V. DA-TAR MASALAH

    4 Pe!u)u!! (e+)! ec h%,*l%(e#%( DM4 A!e#%

    4 AKI 7KD4 7AP

    VI. PENGKAJIAN MASALAH

    1. Pe!u)u!! (e+)! ec h%,*l%(e#%( DM

    a. Hipogliemia se;ara harfiah berarti adar gluosa darah diba2ah normal. adar

    gluosa darah E "mg-dl dengan ge3ala linis.

    b. Ren;ana diagnosis :

    49DS4HbA#;

    ?Pada pasien baru dilauan pemerisaan 9DS dengan hasil 1mg-dl@

    ;. Ren;ana terapi :4I>

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    10/68

    a. A)I adalah penurunan ;epat ?dalam 3am hingga minggu@ la3u filtrasi glomerulus

    ?&

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    11/68

    4non mediamentosa yaitu istirahat yang ;uup, maan teratur, minum obat sesuai

    dosis yang dian3uran dan onsul rutin untu D'nya.

    VII. PROGNOSIS

    Ad =itam : dubia ad bonam

    Ad sanationam : dubia ad bonam

    Ad fungsionam : dubia ad bonam

    -,ll,& u h)%!

    T!**l Su$8e("%9 O$8e("%9 A++e++#e!" Pe!"l(+!!

    61-5-#7 'untah

    ;airampas

    maanan !

    emarin

    Nafsu

    maanan

    menurun

    Ke+)!: '

    KU : tampa sait

    ringan

    Suhu: !",1J

    TD: #!- "

    N : /5-menit

    RR:6-menit

    'ata : A 4-4, SI 4-4

    $hora

    4 Paru : Sn

    =esiuler -,

    roni 4-4,

    2heeCing 4-4

    4 +antung : S#

    dan S6 reg, '

    ?4@, 9 ?4@

    Abd : supel, N$ ?4@,

    N$( ?4@ *% ?@

    timpani

    Hipogliemi

    D'

    D' tipe II

    A)I dd )D

    AP

    I>

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    12/68

    (s : aral hangat ?-

    @

    65-5-#7 $ida bisa

    tidur

    9atal4gatal di

    daerah boong

    arenapampers sering

    terlambat

    diganti

    Ke+)!: '

    KU : tampa sait

    ringan

    Suhu: !"J

    TD: #6-5N : /-menit

    RR : 6-menit

    $hora

    4 Paru : Sn

    =esiuler -,

    roni 4-4,

    2heeCing 4-4

    4 +antung : S#

    dan S6 reg, '

    ?4@, 9 ?4@

    Abd : supel, N$ ?4@,

    N$( ?4@ *% ?@

    timpani

    (s : aral hangat ?-

    @

    Hipogliemi

    D' teratasi

    D' tipe II

    A)I dd )D

    AP

    I>

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    13/68

    N : /-menit

    RR : 6-menit

    $hora

    4 Paru : Sn

    =esiuler -,

    roni 4-4,

    2heeCing 4-4

    4 +antung : S#

    dan S6 reg, '

    ?4@, 9 ?4@

    Abd : supel, N$ ?4@,

    N$( ?4@ *% ?@timpani

    (s : aral hangat ?-

    @

    *.omp !#

    Sleeding

    s;ale-73am

    e 9DS-#63am

    6/-5-#7 $ida ada

    eluhan

    Ke+)!: '

    KU : tampa sait

    ringan

    Suhu: !5,/J

    TD: #6- /

    N : //-menit

    RR:6-menit

    $hora

    4 Paru : Sn

    =esiuler -,

    roni 4-4,

    2heeCing 4-4

    4 +antung : S#

    dan S6 reg, '

    ?4@, 9 ?4@

    Abd : supel, N$ ?4@,

    N$( ?4@ *% ?@

    Hipogliemi

    D' teratasi

    D' tipe II

    A)I dd )D

    AP

    >enflon

    In3.efoba;tam

    6#gr

    In3.Pumpitor ##

    *.omp !#

    Ardium !#

    Sleeding

    s;ale-53am

    12

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    14/68

    timpani

    (s : aral hangat ?-

    @

    60-5-#7 $ida ada

    eluhan

    Ke+)!: '

    KU : tampa sait

    ringan

    Suhu: !5,5J

    TD: #!-/

    N : 0-menit

    RR : #"-menit

    $hora

    4 Paru : Sn=esiuler -,

    roni 4-4,

    2heeCing 4-4

    4 +antung : S#

    dan S6 reg, '

    ?4@, 9 ?4@

    Abd : supel, N$ ?4@,

    N$( ?4@ *% ?@

    timpani

    (s : aral hangat ?-

    @

    Hipogliemi

    D' teratasi

    D' tipe II

    A)I dd )D

    AP

    >enflon

    In3.efoba;tam6#gr

    In3.Pumpitor ##

    *.omp !#

    Ardium !#

    Sleedings;ale-53am

    !-5-#7 $ida ada

    eluhan

    Ke+)!: '

    KU : tampa sait

    ringan

    Suhu: !5,/J

    TD: #!-"

    N : /-menit

    RR : #/-menit

    $hora

    4 Paru : Sn

    Hipogliemi

    D' teratasi

    D' tipe II

    A)I dd )D

    AP

    *&P&

    9liKuidone ##

    'etformin 6#

    13

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    15/68

    =esiuler -,

    roni 4-4,

    2heeCing 4-4

    4 +antung : S#

    dan S6 reg, '

    ?4@, 9 ?4@

    Abd : supel, N$ ?4@,

    N$( ?4@ *% ?@

    timpani

    (s : aral hangat ?-

    @

    $anggal 67-5-#7

    9DS Hasil Nilai normal

    #. 1 mg-dl ## mg-dl

    ##.! 6!7 mg-dl ## mg-dl

    #6. #07 mg-dl ## mg-dl

    #!. ## mg-dl ## mg-dl

    #1. 1/ mg-dl ## mg-dl

    #5. ## mg-dl ## mg-dl

    #". "6 mg-dl ## mg-dl

    #/. 66" mg-dl ## mg-dl

    #0. #! mg-dl ## mg-dl

    6. #7! mg-dl ## mg-dl

    6#. 0! mg-dl ## mg-dl

    66. #5" mg-dl ## mg-dl

    6!. #7" mg-dl ## mg-dl

    $anggal 61-5-#7

    14

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    16/68

    9DS Hasil Nilai normal

    #. 01 mg-dl ## mg-dl

    6. #7 mg-dl ## mg-dl

    !. #11 mg-dl ## mg-dl

    7. #!6 mg-dl ## mg-dl

    1. #61 mg-dl ## mg-dl

    5. #7! mg-dl ## mg-dl

    ". #1/ mg-dl ## mg-dl

    /. #0/ mg-dl ## mg-dl

    0. 6/6 mg-dl ## mg-dl

    #. !57 mg-dl ## mg-dl

    ##. !6! mg-dl ## mg-dl

    #6. 6// mg-dl ## mg-dl

    #!. !#! mg-dl ## mg-dl

    #7. !17 mg-dl ## mg-dl

    #1. 1"5 mg-dl ## mg-dl

    #5. 1## mg-dl ## mg-dl

    #0. !"7 mg-dl ## mg-dl

    6!. #56 mg-dl ## mg-dl

    $anggal 65-5-#7

    9DS Hasil Nilai normal

    !. #0/ mg-dl ## mg-dl

    ". 6## mg-dl ## mg-dl

    ##. #71 mg-dl ## mg-dl

    #1. 6/# mg-dl ## mg-dl

    15

    JENIS

    PEMERIKSAAN

    H+%l S"u! N%l% !,)#l

    &euosit 144 ribu-ul !,54##

    (ritrosit /: 3uta-ul !,/41,6

    Hemoglobin 6 g-dl ##,"4#1,1

    Hematorit 26 F !147"

    $rombosit 651 ribu-ul #1477

    '> /#,7 f& /4#

    'H 6",1 Pg 654!7

    'H !!,/ g-dl !64!5

    RD8 #6,1 F E#7

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    17/68

    $anggal 6"-5-#7

    9DS Hasil Nilai normal

    #5. 6!6 mg-dl ## mg-dl

    5. 67! mg-dl ## mg-dl

    $anggal 6/-5-#7

    9DS Hasil Nilai normal

    5. 65/ mg-dl ## mg-dl

    16

    JENIS

    PEMERIKSAAN

    H+%l S"u! N%l% !,)#l

    &euosit 126 ribu-ul !,54##

    (ritrosit /: 3uta-ul !,/41,6

    Hemoglobin 6; g-dl ##,"4#1,1

    Hematorit 26 F !147"

    $rombosit 6/7 ribu-ul #1477

    '> /#,1 f& /4#

    'H 6",! Pg 654!7

    'H !!,5 g-dl !64!5

    RD8 #6,! F E#7

    JENIS

    PEMERIKSAAN

    H+%l S"u! N%l% !,)#l

    %reum :1 mg-dl #!47!

    )reatinin 2: mg-dl E#,#

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    18/68

    ". !" mg-dl ## mg-dl

    . !/" mg-dl ## mg-dl

    $anggal 60-5-#7

    9DS Hasil Nilai normal

    5. !65 mg-dl ## mg-dl

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    HIPOGLIKEMIA

    De9%!%+% D%*!,+%+ ! Kl+%9%(+%

    Hipogliemia se;ara harfiah berarti adar gluosa darah diba2ah normal. adar gluosa

    darah E "mg-dl dengan ge3ala linis. 8alaupun adar gluosa plasma puasa pada orang normal

    3arang melampaui 00 mgF ?1,1 mmol-&@, tetapi adar E #/ mgF ?5 mmol-&@ masih dianggap

    normal. )adar gluosa plasma ira4ira #F lebih tinggi dibandingan dengan adar gluosa

    17

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    19/68

    darah eseluruhan arena eritrosit mengandung adar gluosa yang relati=e lebih rendah. )adar

    gluosa arteri lebih tinggi dibandingan dengan =ena, sedangan adar gluosa darah apiler

    diantara adar arteri dan =ena.

    Pada indi=idu normal, sesudah puasa semalaman adar gluosa darah 3arang lebih rendah

    dari 7 mmol-&, tetapi adar urang dari 1 mgF ?6,/ mmol-&@ pernah dilaporan di3umpai

    sesudah puasa yang berlangsung lebih lama.

    Hipogliemia spontan yang patologis mungin ter3adi pada tumor yang menseresi insulin

    atau insulin-like growth factor ?I9

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    20/68

    Ringan

    Sedang

    *erat

    Simtomati, dapat diatasi sendiri, tida ada

    gangguan ati=itas sehari4hari yang nyata.

    Simtomati, dapat diatasi sendiri,

    menimbulan gangguan ati=itas sehari4

    hari yang nyata.

    Sering ?tida selalu@ tida simtomati,

    arena ganguan ognitif pasien tida

    mampu mengatasi sendiri.

    E%e#%,l,*%

    )arena definisi yang digunaan berbeda perbandingan eerapan e3adian hipogliemia

    dari berbagai studi harus dilauan dengan hati4hati. Sangat bermanfaat untu men;atat

    eerapan e3adian hipogliemia agar pengaruh berbagai regimen terapi terhadap timbulnya

    hipogliemia dan ;iri4;iri lini yang menyebaban pasien beresio dapat dibandingan. Dalam

    The Diabetes Control and Complication Trial ?D$@ yang dilasanaan pada pasien diabetes

    tipe #, e3adian hipogliemia berat ter;atat pada 5 pasien-tahun pada elompo yang mendapat

    terapi insulin intensif dibandingan dengan 6 pasien-tahun pada pasien yang mendapat terapi

    on=ensional. Sebalinya dengan riteria yang berbeda elompo the Dusseldorf mendapat

    e3adian hipogliemia yang berat didapatan pada 6/ dengan terapi insulin intensif dan #"dengan terapi on=ensional.

    8alaupun tida menyenangan, hipogliemia yang ringan seringali hanya dianggap

    sebagai onseuensi terapi menurunan gluosa yang tida dapat dihindari. 8alaupun demiian,

    hipogliemia ringan tida boleh diabaian arena potensial dapat diiuti e3adian hipogliemia

    yang lebih berat.

    E"%,l,*%

    Pada pasien diabetes hipogliemia timbul aibat peningatan adar insulin yang urang

    tepat, nai sesudah penyuntian insulin subutan atau arena obat yang menyebaban

    meningatan seresi insulin seperti sulfonilurea. Bleh sebab itu di3umpai saat4saat dan eadaan

    tertentu dimana pasien diabetes mungin mengalami e3adian hipogliemia. Sampai saat ini

    pemberian insulin masih belum sepenuhnya dapat meniruan pola seresi insulin yang fisiologis.

    'aan aan meningatan gluosa darah dalam beberapa menit dan men;apai pun;a sesudah #

    3am. *ahan insulin yang beer3anya paling ;epat, bila diberian subutan belum mampu

    19

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    21/68

    meniruan e;epatan peningatan adar pun;a tersebut dan beraibat menghasilan pun;a

    onsentrasi insulin #46 3am sesudah disuntian. Bleh sebab itu pasien rentan terhadap

    hipogliemia seitar 6 3am sesudah maan sampai 2atu maan yang beriutnya. Bleh sebab itu

    2atu dimana resio hipogliemia paling tinggi adalah saat men3elang maan beriutnya dan

    malam hari.

    Hampir setiap pasien yang mendapat terapi insulin dan sebagian besar pasien yang

    mendapat sulfonilurea, pernah mengalami eadaan dimana adar insulin di sirulasi tetap tinggi

    sementara adar gluosa darah sudah diba2ah normal. %ntu menghindari timbulnya

    hipogliemia pada pasien perlu dia3aran bagaimana menyesuaian penyuntian insulin dengan

    2atu dan 3umlah maanan ?arbohidrat@, pengaruh ati=itas 3asmani terhadap adar gluosa

    darah, tanda4tanda dini hipogliemia dan ;ara penanggulangannya. Resio hipogliemia terait

    dengan penggunaan sulfonilurea dan insulin.Pada pasien diabetes tipe 6 e3adian hipogliemia berat 3auh lebih sediit. Dari the United

    Kingdom rospective Diabetes Study?%)PDS@, pada adar HbA#; yang setara dengan D$

    dalam # tahun pertama e3adian hipogliemia berat dengan terapi lorpropamid timbul pada

    ,7F, glibenlamid ,5F dan insulin 6,!F. )e3adian hipogliemia berat 3uga meningat dengan

    penggunaan insulin yang main lama.

    $abel 6.

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    22/68

    7. &ain4lain

    Absorpsi yang ;epat, pemulihan gliogen otot

    Alohol, obat ?salisilat, sulfonamide meningatan er3a sulfonilurea M penyeat non

    seletif, pentamidin@

    P),"e(+% -%+%,l,*% Mel&! H%,*l%(e#%

    'eanisme ontra regulator. 9luagon dan epinefrin merupaan 6 hormon yang diseresi

    pada e3adian hipogliemia aut. 9luagon hanya beer3a dihati. 9luagon mula4mula

    meningatan gliogenolisis dan emudian gluoneogenesis. (pineferin selain meningatan

    gliogenolisis dan gluoneogenesis dihati 3uga menyebaban lipolisis di3aringan lema serta

    gliogenolisis dan proteolisis diotot. 9liserol, hasil lipolisis, serta asam amino merupaan bahan

    bau gluogenesis.(pinefrin 3uga meningatan gluoneogenesis di gin3al yang pada eadaan tertentu

    merupaan 61F produsi gluosa tubuh. Pada eadaan hipogliemia yang berat, 2alaupun e;il

    hati 3uga menun3uan emampuan otoregulasi.

    )ortisol dangrowth hormoneberperan pada eadaan hipogliemia yang berlangsung lama,

    dengan ;ara mela2an er3a insulin di3aringan perifer serta meningatan gluoneogenesis.

    Defisiensi growth hormone dan ortisol pada indi=idu menimbulan hipogliemia yang

    umumnya ringan.*ila seresi gluagon dihambat se;ara farmaologis, pemulihan adar gluosa setelah

    hipogliemia yang diindusi insulin berurang seitar 7F. *ila seresi gluagon dan epinefrin

    dihambat sealigus pemulihan gluosa tida ter3adi.

    Sel panreas terhadap hipogliemia adalah dengan menghambat seresi insulin dan

    turunnya adar insulin didalam sel berperan dalam seresi gliagon oleh sel O. Studi

    esperimental pada he2an menun3uan bah2a respon fisiologi utama terhadap hipogliemia

    terleta dineuron hipotalamus =entromedial ?>'H@. Neuron4neuron di >'H responsi=e

    terhadap gluosa, sebagian responsi=e terhadap hipogliemia.

    Neuron4neuron tersebut diproyesi earea yang beraitan dengan ati=itas pituitary adrenal

    dan system simpatis. $ampanya respon fisiologiutama terhadap hipogliemia ter3adi sesudah

    neuron4neuron di >'H yang sensiti=e terhadapgluosa terati=asi dan emudian mengatifan

    system saraf otonomi dan melepasan hormone4hormon ontra regulator.

    Keluh! ! Ge8l H%,*l%(e#%

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    23/68

    gluosa yang berlangsung beberapa menit menyebaban gangguan system saraf pusat, dengan

    ge3ala gangguan ognisi, bingung, dan oma. Seperti 3aringan yang lain, 3aringan saraf dapat

    memanfaatan sumber energy alternati=e, yaitu eton dan latat. Pada hipogliemia yang

    disebaban oleh insulin, onsentrasi eton di plasma tertean dan mungin tida men;apai adar

    yang ;uup di SSP, sehingga tida dapat dipaai sebagai sumber energy alternati=e.

    Pada indi=idu yang mengalami hipogliemia, respon fisiologi terhadap gluosa darah tida

    hanya membatasi main parahnya metabolisme gluosa, tetapi 3uga menghasilan berbagai

    eluhan dan ge3ala yang has. Petugas esehatan, pasien dan eluarganya bela3ar mengenai

    eluhan dan ge3ala tersebut sebagai episode hipogliemia dan dapat segera melauan tindaan4

    tindaan oresi dengan memberian gluosa oral atau bentu arbohidrat "refined#yang lain.

    )emampuan mengenali ge3ala a2al sangat penting bagi pasien diabetes yang mendapat terapi

    insulin yang ingin men;apai dan mempertahanan adar gluosa darah normal atau mendeatinormal. $erdapat eluhan yang menon3ol diantara pasien maupun pada pasien itu sendiri pada

    2atu yang berbeda. 8alaupun demiian pada umumnya eluhan biasanya timbul dalam pola

    tertentu, sesuai omponen fisiologis dan respon fisiologis yang berbeda.

    $abel !. )eluhan dan ge3ala hipogliemia aut yang sering di3umpai pada pasien diabetes.

    Btonomi Neurogliopeni 'alaise

    *ereringat

    +antung berdebar

    $remor

    &apar

    *ingung

    'engantu

    Sulit berbi;ara

    Inoordinasi

    Perilau yang berbeda

    9angguan =isual

    Parestesi

    'ual

    Sait epala

    Pada pasien diabetes yang masih relati=e baru, eluhan dan ge3ala yang terait dengansystem saraf otonomi seperti palpitasi, tremor, atau bereringat yang lebih menon3ol dan

    biasanya mendahului eluhan dan ge3ala disfungsi serebral yang disebaban oleh

    neurogliopeni, seperti gangguan onsentrasi atau oma. Sait epala dan mual mungin buan

    merupaan eluhan malaise yang has. Pada pasien diabetes yang lama intensitas eluhan

    22

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    24/68

    otonomi ;enderung berurang atau menghilang. Hal tersebut menun3uan egagalan yang

    progresif ati=asi system saraf otonomi.

    9ambar #. Patofisiologi hipogliemia.

    Pe!*e!l! h%,*l%(e#%Respon pertama pada saat adar gluosa turun di ba2ah normal adalah peningatan aut

    seresi hormone caunter-regulatory?gluosa dan epinefrin@: batas gluosa tersebut adalah 5145/

    mgF ?!,54!,/ mmol-&@. &epasnya epinefrin menun3uan ati=asi system simpatoadrenal. *ila

    adar gluosa tetap turun sampai !,6 mmol-&, ge3ala ati=asi otonomi mulai tampa.

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    25/68

    9ambar 6. )oma hipogliemia.

    H%,*l%(e#% Y!* T%( D%+)%

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    26/68

    yang gluagon masih dapat dirangsang oleh perangsang lain seperti alanin. Hipotesis yang paling

    meyainan adalah gangguan tersebut timbul aibat terputusnya paracrine-insulin cross-talk

    didalam islet cell, aibat produsi insulin endogen yang turun.

    Pada diabetes yang sudah lama sering di3umpai respon simpatoadrenal yang berurang

    2alaupun dengan tingat gangguan yang ber=ariasi. Respon epinefrin terhadap rangsangan yang

    lain, seperti latihan 3asmani tampanya normal. Seperti pada gangguan respon gluagon,

    elainan tersebut merupaan egagalan mengenal hipogliemia yang seletif.Pasien diabetes dengan respon gluagon dan epinefrin yang berurang paling rentan

    terhadap hipogliemia. Hal tersebut terait dengan hipogliemia yang tida disadari arena

    hilangnyaglucose counter regulation dan gangguan respon simpatoadrenal.

    6. Hipogliemia yang tida disadari

    'erupaan masalah yang sering ter3adi pada pasien diabetes yang mendapat terapi insulin.

    Segi epidemiologis melaporan seitar 61F pasien D'$ # mengalami esulitan mengenalhipogliemia yang menetap atau berselang seling. )emampuan mengenal hipogliemia mungin

    tida absolutedan eadaan hipogliemia unawarenessyang parsial 3uga di3umpai. Dari seitar

    61F pasien yang sebelumnya menyataan dirinya tida mengalami hipogliemia unawareness

    ternyata 2atu men3alani tes gagal mengenal hipogliemia. *ila didapatan hipogliemia yang

    tida didasari emunginan pasien mengalami episode hipogliemia yang berat 54" ali lipat,

    peningatan tersebut 3uga ter3adi pada terapi standar. Pada pasien4pasien tersebut selayanya

    tida diberian terapi yang intensif, tida diiCinan untu memilii iCin mengemudi dan 3uga

    tida diperenanan untu men3alanan peer3aan4peer3aan tertentu. )eluarga pasien

    selayanya 3uga diberian tentang emunginan ter3adinya hipogliemia yang berat dan ;ara

    penanggulangannya. *erbagai eadaan linis yang terait dengan hipogliemia yang tida

    disadari dapat dilihat dalam tabel 7.

    $abel 7. )eadaan linis yang terait dengan hipogliemia yang tida disadari ?Heller, 6!@

    )eadaan linis )emunginan meanisme

    Diabetes yang lama

    )endali metaboli; yang etat

    $ida dietahui

    Hipogliemia yang berulang

    merusa neuron gluosensitif

    25

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    27/68

    Al;ohol

    (pisode no;turnal

    %sia muda ?ana@

    %sia lan3ut

    Regurgitasi transport gluosa

    neuronal yang meningat

    Peningatan ortisol dengan aibat

    gangguan 3alur utama transmisi

    neuron

    Peneanan respon otonomi respon

    9angguan ognisi

    $idur menyebaban ge3ala a2al

    hipogliemia tida dietahui

    Posisi berbaring mengurangi respon

    simpatoadrenal

    )emampuan abstra belum ;uup

    Perubahan perilau

    9angguan ognisi

    Respon otonomi berurang

    Sensiti=itas adrenergi; berurang

    !. Alohol

    Pasien dan erabatnya harus diberi informasi tentang potensi bahayanya alohol. Alohol

    meningatan erentanan tehadap hipogliemia awareness. (pisode hipogliemia sesudah

    meminum alohol mungin lebih lama dan berat dan mungin arena dianggap mabu

    hipogliemia tida dienali oleh pasien atau erabatnya.

    7. %sia muda dan usia lan3ut

    Pasien diabetes ana, rema3a dan usia lan3ut rentan terhadap hipogliemia. Ana umumnya

    tida mengenal atau melaporan eluhan hipogliemia dan ebiasaan yang urang teratur serta

    ati=itas 3asmani yang sulit diramalan menyebaban hipogliemia men3adi masalah yang besar

    bagi ana. Bta yang sedang tumbuh sangat rentan terhadap hipogliemia. (pisode hipogliemia

    yang berulang terutama yang disertai e3ang dapat mengganggu emampuan inteletual ana di

    emudian hari.)eluhan hipogliemia pada usia lan3ut sering tida dietahui, dan mungin dianggap

    sebagai eluhan4eluhan pusing atau serangan isemia yang sementara. Hipogliemia aibat

    sulfonilurea tida 3arang, terutama sulfonilurea yang beer3a lama seperti glibenlamide. Pada

    usia lan3ut respon otonomi ;enderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin 3uga berurang.

    Pada ota yang menua gangguan ognitif mungin ter3adi pada hipogliemia yang ringan.#

    26

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    28/68

    Pada ana dan usia lan3ut sasaran endali gliemia sebainya tida terlalu etat dan oleh

    sebab itu dosis insulin perlu disesuaian. &ebih lan3ut disaranan agar sulfonilurea yang beer3a

    lama tida digunaan pada pasien D'$ 6yang berusia lan3ut.

    Bbat penghambat ?$-blocking agent@ yang tida seletif sebainya tida digunaan

    arena menghambat lepasnya gluosa hati yang dimediasi oleh reseptor 6, penghambat yang

    seletif dapat digunaan dengan aman.

    Te)% H%,*l%(e#%

    *ila hipogliemia telah ter3adi maa pengobatan harus segera dilasanaan terutama

    gangguan terhadap ota yang paling sensiti=e terhadap penurunan gluosa darah. *erdasaran

    stadium terapi hipogliemi:

    #. Stadium permulaan ?sadar@

    *erian gula murni ! gr ?6 sendo maan@ atau sirop-permen gula murni ?buan

    pemanis pengganti gula dan maanan yang mengandung arbohidrat. Stop obat anti diabeti

    Pantau gluosa darah se2atu tiap #46 3am

    Pertahanan 9D seitar 6 mg-dl ?bila sebelumnya tida sadar@

    ari penyebab

    6. Stadium lan3ut ?oma hipogliemi atau tida sadar ;uriga hipogliemi@

    a. *erian larutan detrose 7F sebanya 6 flaon ?Q 1 ml@ bolus intra=enab. Diberian ;airan detrose #F per infuse. 5 3am per olf

    ;. Perisa 9D se2atu, alau memunginan dengan gluometer.

    *ila 9Ds E 1 mg-dl, bolus detrose 7F 1 ml I>

    *ila 9Ds E # mg-dl, tambah bolus detrose 7F 61ml I>

    d. Perisa 9Ds setiap # 3am setelah pemberian detrose 7F :

    *ila 9Ds E 1 mg-dl , tambah bolus detrose 7F 1 ml I>

    *ila 9Ds E # mg-dl, bolus detrose 7F 61 ml I>

    *ila 9Ds #46 mg-dl, tanpa bolus detrose 7F

    *ila 9Ds 6 mg-dl, pertimbangan menurunan e;epatan drip detrose #F.

    e. *ila 9Ds # mg-dl sebanya ! ali berturut4turut, pemantauan 9Ds setiap 6 3am,

    dengan proto;ol sesuai diatas. *ila 9Ds 6mg-dl, pertimbangan mengganti

    infuse detrose 1F atau Nal ,0F.

    Glu(,+ ,)l

    Sesudah diagnosa hipogliemia ditegaan dengan pemerisaan gluosa darah apiler, #4

    6 g gluosa oral harus segera diberian. Idealnya dalam bentu tablet, 3elly atau #146 ml

    minuman yang mengandung gluosa seperti 3us buah segar dan non diet ;ola. Sebainya ;olat

    manis tida diberian arena lema dalam ;olat dapat menghambat absorpsi gluosa. *ila

    27

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    29/68

    belum ada 3ad2al maan dalam #46 3am perlu diberian tambahan #46 g arbohidrat

    omples.*ila pasien mengalami esulitan menelan dan eadaan terlalu ga2at, pemberian madu atau

    gel gluosa le2at muosa rongga mulut mungin dapat di;oba.

    Glu(*,! %!")#u+cul)

    9luagon # mg intramus;ular dapat diberian oleh tenaga professional yang terlatih dan

    hasilnya aan tampa dalam # menit. )e;epatan er3a gluagon tersebut sama dengan

    pemberian gluosa intra=ena. *ila pasien sudah sadar pemberian gluagon harus diiuti dengan

    pemberian gluosa oral 6 g dan dilan3utan dengan pemberian 7 g arbohidrat dalam bentu

    tepung untu mempertahanan pemulihan. Pada eadaan puasa yang pan3ang atau hipogliemia

    yang diindusi alohol, pemberian gluagon mungin tida efetif. (feti=itas gluagon

    tergantung dari stimulasi gliogenolisis yang ter3adi.

    Glu(,+ %!")>e!

    9luosa intra=ena harus diberian dengan hati4hati. Pemberian gluosa dengan onsentrasi

    1F terlalu tosi untu 3aringan dan "14# ml gluosa 6F atau #146 ml gluosa #F

    dianggap lebih aman. (stra=asi gluosa 1F dapat menimbulan nerosis yang memerluan

    amputasi.

    28

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    30/68

    9ambar !. Algoritma tatalasana hipogliemi.

    ANEMIA

    De9%!%+%

    Anemia se;ara fungsional didefinisian sebagai penurunan 3umlah massa eritrosit ? redcell mass@ sehingga tida dapat memenuhi fungsinya untu memba2a osigen dalam 3umlah

    yang ;uup e 3aringan perifer.

    K)%"e)%

    29

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    31/68

    Parameter yang paling umum untu menun3uan penurunan massa eritrosit adalah adar

    hemoglobin, disusul oleh hematorit dan hitung eritrosit. Harga normal hemoglobin sangat

    ber=ariasi se;ara fisiologis tergantung 3enis elamin, usia, ehamilan dan etinggian tempat

    tinggal.

    )riteria anemia menurut 8HB adalah:

    NB )(&B'PB) )RI$(RIA AN('IA

    #. &ai4lai de2asa E #! g-dl

    6. 8anita de2asa tida hamil E #6 g-dl

    !. 8anita hamil E ## g-dl

    Kl+%9%(+%

    Anemia dapat dilasifiasian berdasaran morfologi dan etiologi. )lasifiasi morfologi

    didasaran pada uuran dan andungan hemoglobin

    No 'orfologi Sel )eterangan +enis Anemia

    #. Anemia marositi

    4 normoromi

    *entu eritrosit yang

    besar dengan onsentrasi

    hemoglobin yang normal

    4 Anemia Pernisiosa

    4 Anemia defisiensi folat

    6. Anemia mirositi

    4 hiporomi

    *entu eritrosit yang

    e;il dengan onsentrasi

    4 Anemia defisiensi besi

    4 Anemia sideroblasti

    30

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    32/68

    hemoglobin yang

    menurun

    4 $halasemia

    !. Anemia normositi

    4 normoromi

    Penghan;uran atau

    penurunan 3umlah

    eritrosit tanpa disertai

    elainan bentu dan

    onsentrasi hemoglobin

    4 Anemia aplasti

    4 Anemia posthemoragi

    4 Anemia hemoliti

    4 Anemia Si;le ell

    4 Anemia pada penyait

    ronis

    AKI

    De9%!%+% ! K)%"e)% D%*!,+%+

    Se;ara onseptual A)I adalah penurunan ;epat ?dalam 3am hingga minggu@ la3u filtrasi

    glomerulus ?&

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    33/68

    (=aluasi dan mana3emen a2al pasien dengan ;edera gin3al aut ?A)I@ harus men;aup:

    #@ sebuah assessment penyebab yang berontribusi dalam ;edera gin3al, 6@ penilaian terhadap

    per3alanan linis termasu omorbiditas, !@ penilaian yang ;ermat pada status =olume, dan 7@

    langah4langah terapi yang tepat yang diran;ang untu mengatasi atau men;egah

    memburunya fungsional atau strutural abnormali gin3al. Penilaian a2al pasien dengan A)I

    lasi termasu perbedaan antara prerenal, renal, dan penyebab pas;a4renal ?Himellfarb +, 6/@.

    %kut kidney in(ury?A)I@ ditandai dengan penurunan mendada fungsi gin3alyang ter3adi

    dalam beberapa 3am sampai hari. Diagnosis A)I saat ini dibuat atas dasar adanya reatinin

    serum yang meningat dan blood urea nitrogen?*%N@ dan urine output yang menurun,

    mesipun terdapat eterbatasan. Perlu di;atat bah2a perubahan *%N dan serum reatinin dapat

    me2aili tida hanya ;edera gin3al, tetapi 3uga respon normal dari gin3al e deplesi =olume

    estraseluler atau penurunan aliran darah gin3al ?A;ay A, 6#@.

    edera gin3al aut didefinisian etia salah satu dari riteria beriut terpenuhi : ?&e2ington A,

    6##@

    Serum reatinin nai sebesar G 65mol - & dalam 2atu 7/ 3am atau

    Serum reatinin meningat G #,1 ali lipat dari nilai referensi, yang

    dietahui atau dianggap telah ter3adi dalam 2atu satu minggu atau

    Butput urine E.1ml-g-hr untu 5 3am berturut4turut

    ADI mengeluaran sistem lasifiasi A)I dengan riteria RI

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    34/68

    R?R%+( reatinin in;rea #,1 or 9

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    35/68

    ter3adinya A)I.7,0 Salah satu ;ara lasifiasi etiologi A)I dapat dilihat pada tabel ?Sinto R,

    6#@.

    9ambar #: )riteria RI

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    36/68

    Patogenesis A)I adalah omples. Isemia dan toin merupaan fator utama yang

    memi;u ;edera, dan mesipun e3adian a2al mungin berbeda, respon ;edera beriutnya

    emunginan melibatan 3alur yang sama. Sebagai ;ontoh, A)I oleh arena isemia disebaban

    oleh penurunan aliran darah gin3al diba2ah batas autoregulasi aliran darah. *erbagai tanggapan

    moleul yang TmaladaptifT dan stereotip emudian ter3adi. Respon ini menyebaban ;edera sel

    endotel dan epitel setelah timbulnya reperfusi.

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    37/68

    36

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    38/68

    Diperluan pendeatan linis untu menentuan etiologi dari A)I. Dapat berupa anamnesis,

    pemerisaan fisi, dan pemerisaan penun3ang ?A;ay A, 6#@.

    #. Prerenal ACotemiaAda empat riteria yang diperluan untu diagnosis aCotemia prerenal: #@ peningatan aut *%N

    dan - atau serum reatinin, 6@ penyebab hipoperfusigin3al, !@ sedimen urin hambar ?tida adanya

    sel dan gips selular@ atau esresi natrium ?

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    39/68

    Bbstrusi aliran urin di edua ureter, andung emih, atau uretra atau obstrusi dari gin3al soliter

    dapat menyebaban A)I pas;a4renal. Penyebab dari aCotemia aut dalam eadaan ini adalah

    obstrusi aliran urin. Pasien yang paling berisio untu aCotemia aut postrenal adalah pria tua

    dengan hipertrofi prostat atau aner prostat. Pemerisaan pel=is 2a3ib dalam e=aluasi aCotemia

    postrenal, arena pasien dengan arsinoma ser=is atau endometrium atau endometriosis dapat

    hadir dengan aCotemia seunder arena obstrusi saluran emih bilateral. %ltra4sonografi gin3al

    aan mendetesi dilatasi pel=i;aly;eal seunder untu obstrusi pada lebih dari 0F pasien.

    !. Setelah aCotemias prerenal dan postrenal telah disingiran, diagnosis A)I

    intrarenal dapat dipertimbangan.

    D%*!,+%+

    #@ Pendeatan Diagnosis

    Pada pasien yang memenuhi riteria diagnosis A)I sesuai dengan yang telah dipaparan di atas,

    pertama4tama harus ditentuan apaah eadaan tersebut memang merupaan A)I atau

    merupaan suatu eadaan aut pada P9). *eberapa patoan umum yang dapat membedaan

    edua eadaan ini antara lain ri2ayat etiologi P9), ri2ayat etiologi penyebab A)I, pemerisaan

    linis ?anemia, neuropati pada P9)@ dan per3alanan penyait ?pemulihan pada A)I@ dan uuran

    gin3al. Patoan tersebut tida sepenuhnya dapat dipaai. 'isalnya, gin3al umumnya beruuran

    e;il pada P9), namun dapat pula beruuran normal bahan membesar seperti pada neuropati

    diabeti dan penyait gin3al poliisti. %paya pendeatan diagnosis harus pula mengarah pada

    penentuan etiologi, tahap A)I, dan penentuan ompliasi ?Sinto R, 6#@.

    6@ Pemerisaan )linis

    Petun3u linis A)I prarenal antara lain adalah ge3ala haus, penurunan %B dan berat badan dan

    perlu di;ari apaah hal tersebut beraitan dengan penggunaan BAINS, penyeat A( dan AR*.

    Pada pemerisaan fisis dapat ditemuan tanda hipotensi ortostati dan taiardia, penurunan

    (ugular venouspressure ?+>P@, penurunan turgor ulit, muosa ering, stig4 mata penyait hati

    roni dan hipertensi portal, tanda gagal 3antung dan sepsis. )emunginan A)I renal isemia

    men3adi tinggi bila upaya pemulihan status hemodinami tida memperbaii tanda A)I.

    Diagnosis A)I renal tosi diaitan dengan data linis penggunaan Cat4Cat nefrotosi ataupun

    tosin endogen ?misalnya mioglobin, hemoglobin, asam urat@. Diagnosis A)I renal lainnya perlu

    dihubungan dengan ge3ala dan tanda yang menyoong seperti ge3ala trombosis,

    glomerulonefritis aut, atau hipertensi maligna.7,0,#6 A)I pas;arenal di;urigai apabila terdapat

    38

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    40/68

    nyeri sudut osto=er4 tebra atau suprapubi aibat distensi pel=ioalises gin3al, apsul gin3al,

    atau andung emih. Nyeri pinggang oli yang men3alar e daerah inguinal menandaan

    obstrusi ureter aut. )eluhan terait prostat, bai ge3ala obstrusi maupun iritatif, dan

    pembesaran prostat pada pemerisaan ;olo dubur menyoong adanya obstrusi aibat

    pembesaran prostat. )andung emih neurogeni dapat diaitan dengan pengunaan

    antiolinergi dan temuan disfungsi saraf otonom ?Sinto R, 6#@.

    !@ Pemerisaan Penun3ang

    Dari pemerisaan urinalisis, dapat ditemuan berbagai penanda inflamasi glomerulus, tubulus,

    infesi saluran emih, atau uropati ristal. Pada A)I prarenal, sedimen yang didapatan aselular

    dan mengandung cast hialin yang transparan. A)I pas;arenal 3uga menun3uan gambaran

    sedimen inatif, 2alaupun hematuria dan piuria dapat ditemuan pada obstrusi intralumen atau

    penyait prostat. A)I renal aan menun3uan berbagai cast yang dapat mengarahan pada

    penyebab A)I, antara lain pigmented "muddy brown# granular cast! cast yang

    mengandungepitel tubulus yangdapat ditemuan pada A$NM cast eritrosit pada erusaan

    glomerulus atau nefritis tubulointerstitialM cast leuosit dan pigmented "muddybrown# granular

    castpada nefritis interstitial ?S;hrier R.8, 67@.

    Hasil pemerisaan bioimia2i darah ?adar Na, r, urea plasma@ dan urin ?osmolalitas urin,

    adar Na, r, urea urin@ se;ara umum dapat mengarahan pada penentuan tipe A)I ?*rady H.R,

    61@.

    Pada eadaan fungsi tubulus gin3al yang bai, =asoonstrisi pembuluh darah gin3al aan

    menyebaban peningatan reabsorbsi natrium oleh tubulus hingga men;apai 00F. Aibatnya,

    etia sampah nitrogen ?ureum dan reatinin@ teraumulasi di dalam darah aibat =aso4

    onstrisi pembuluh darah gin3al dengan fungsi tubulus yang masih ter3aga bai, frasi esresi

    natrium ?

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    41/68

    Pemerisaan yang ;uup sensitif untu menyingiran A)I pas;arenal adalah pemerisaan urin

    residu pas;a4 beremih. +ia =olume urin residu urang dari 1 ;;, diduung dengan

    pemerisaan %S9 gin3al yang tida menun3uan adanya dilatasi pel=ioalises, e;il

    emunginan penyebab A)I adalah pas;arenal. Pemerisaan pen;itraan lain seperti foto polos

    abdomen, $4s;an, 'RI, dan angiografi gin3al dapat dilauan sesuai indiasi. Pemerisaan

    biopsi gin3al diindiasian pada pasien dengan penyebab renal yang belum 3elas, namun

    penyebab pra4 dan pas;arenal sudah berhasil disingiran. Pemerisaan tersebut terutama

    dian3uran pada dugaan A)I renal non4 A$N yang memilii tata lasana spesifi, seperti glome4

    rulonefritis, =asulitis, dan lain lain ?S;hrier R.8, 67@.

    Pe!"l(+!!

    'enurut definisi, A)I prerenal adalah re=ersibel pada oresi elainan utamahemodinami, dan A)I postrenal dengan menghilangan obstrusi. Sampai saat ini, tida ada

    terapi husus untu mendirian A)I intrinsi renal arena isemia atau nefrotosisitas.

    'ana3emen gangguan ini harus fous pada penghapusan hemodinami elainan penyebab atau

    tosin, menghindari penghinaan tambahan, dan pen;egahan dan pengobatan ompliasi.

    Pengobatan husus dari penyebab lain dari A)I renal tergantung pada patologi yang mendasari

    ?*rady H.R, 61@.

    #@ A)I Prarenal

    )omposisi ;airan pengganti untu pengobatan 99A prerenal aibat hipo=olemia harus

    disesuaian sesuai dengan omposisi ;airan yang hilang. Hipo=olemia berat aibat perdarahan

    harus dioresi dengan pa;ed red ;ells, sedangan saline isotoni biasanya pengganti yang

    sesuai untu ringan sampai sedang perdarahan atau plasma loss ?misalnya, lua baar,

    panreatitis@. airan emih dan gastrointestinal dapat sangat ber=ariasi dalam omposisi namun

    biasanya hipotoni. Solusi hipotoni ?misalnya, saline ,71F@ biasanya direomendasian

    sebagai pengganti a2al pada pasien dengan 99A prerenal aibat meningatnya ehilangan

    ;airan emih atau gastrointestinal, 2alaupun salin isotoni mungin lebih tepat dalam asus

    yang parah. $erapi beriutnya harus didasaran pada penguuran =olume dan isi ioni ;airan

    yang diesresian. )alium serum dan status asam4basa harus dimonitor dengan hati4hati. 9agal

    3antung mungin memerluan mana3emen yang agresif dengan inotropi positif, preload dan

    afterload mengurangi agen, obat antiaritmia, dan alat bantu meanis seperti pompa balon

    40

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    42/68

    intraaorti;. Pemantauan hemodinami in=asif mungin diperluan untu memandu terapi untu

    ompliasi pada pasien yang penilaian linis fungsi 3antung dan =olume intra=asular sulit.

    6@ A)I intrinsi; renal

    A)I aibat lain penyait gin3al intrinsi seperti glomerulonefritis aut atau =asulitis dapat

    merespon gluoortioid, alylating agen, dan - atau plasmapheresis, tergantung pada patologi

    primer. 9luoortioid 3uga memper;epat remisi pada beberapa asus interstitial nefritis alergi.

    )ontrol agresif teanan arteri sistemi adalah penting penting dalam membatasi ;edera gin3al

    pada hipertensi ganas nephros;lerosis, toemia ehamilan, dan penyait pembuluh darah

    lainnya. Hipertensi dan A)I aibat s;leroderma mungin sensitif terhadap pengobatan dengan

    inhibitor A(.

    !@ A)I postrenal

    'ana3emen A)I postrenal membutuhan er3asama erat antara nephrologist, urologi, dan

    radiologi. 9angguan pada leher uretra atau andung emih biasanya dielola a2alnya oleh

    penempatan transurethral atau suprapubi dari ateter andung emih, yang memberian

    bantuan sementara sedangan lesi yang menghalangi diidentifiasi dan diobati se;ara definitif.

    Demiian pula, obstrusi ureter dapat diobati a2alnya oleh ateterisasi perutan dari pel=is

    gin3al. 'emang, lesi yang menghalangi seringali dapat diterapi perutan ?misalnya, alulus,

    sloughed papilla@ atau dile2ati oleh penyisipan stent ureter ?misalnya, arsinoma@. )ebanyaan

    pasien mengalami diuresis yang tepat selama beberapa hari setelah relief obstrusi. Seitar 1F

    dari pasien mengembangan sindrom garam42asting sementara yang mungin memerluan

    pemberian natrium intra=ena untu men3aga teanan darah.

    Pada dasarnya tata lasana A)I sangat ditentuan oleh penyebab A)I dan pada tahap apa A)I

    ditemuan. +ia ditemuan pada tahap prarenal dan inisiasi ?riteria RI

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    43/68

    ;airan harus dia2asi se;ara etat dengan pedoman =olume urin yang diuur se;ara serial, serta

    eletrolit urin dan serum ?Sinto R, 6#@.#. $erapi Nutrisi

    )ebutuhan nutrisi pasien A)I ber=ariasi tergantung dari penyait dasarnya dan ondisi omorbid

    yang di3umpai. Se4 buah sistem lasifiasi pemberian nutrisi berdasaran status atabolismedia3uan oleh Druml pada tahun 61?Sinto R, 6#@.

    $abel !. )lasifiasi dan )ebutuhan Nutrisi pada pasien A)I ?Sinto R, 6#@

    'ana3emen nutrisi untu A)I tida 3auh berbeda untu pasien sait ritis, tetapi lebih rumit

    arena re3imen tersebut harus diran;ang dengan tetap melihat perubahan omples dalam sisa

    metabolisme dan nutrisi yang ter3adi dengan hilangnya fungsi gin3al aut. Selain duungan

    nutrisi harus dioordinasian dengan terapi pengganti gin3al ?RR$@. 'asalah utama dalam

    pengelolaan A)I adalah retensi air dan produ dari Asam Amino arena gangguan fungsi

    esresi yang membatasi pemberian ;airan dan eletrolit ?Saena A, 6#6@.

    $u3uan utama terapi nutrisi tida semata4mata untu menggantian ebutuhan giCi maro dan

    miro, tetapi duungan nutrisi adalah duungan ualitatif dari inter=ensi metaboli yang

    bertu3uan untu memodulasi eadaan inflamasi, memperbaii ebutuhan osigen sistem radial,

    42

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    44/68

    dan memperbaii Imunoompetensi. $ergantung pada tingat eparahan penyait, ebutuhan

    nutrisi dapat ber=ariasi antara pasien dan fase penyait ritis ?Saena A, 6#6@.

    $abel 7. )ebutuhan nutrisi pada pasien A)I ?Saena A, 6#6@

    6. $erapi

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    45/68

    mortalitas, ebutuhan dialisis, 3umlah dialisis, proporsi pasien oligouri, masa ra2at inap@, bahan

    peng4 gunaan dosis tinggi terait dengan peningatan risio ototosisitas ?RRQ!,0"M I: #,4

    #1,"/@. 'esipun demiian, pada eadaan tanpa fasilitas dialisis, diureti dapat men3adi pilihan

    pada pasien A)I dengan elebihan ;airan tubuh ?Sinto R, 6#@.

    *eberapa hal yang harus diperhatian pada peng4 gunaan diureti sebagai bagian dari tata

    lasana A)I adalah:

    Pastian =olume sirulasi efetif sudah optimal, pastian pasien tida dalam

    eadaan dehidrasi. +ia mungin, dilauan penguuran >P atau dilauan

    tes ;airan dengan pemberian ;airan isotoni 614! ;; dalam #14 ! menit.

    *ila 3umlah urin bertambah, lauan rehidrasi terlebih dahulu.

    $entuan etiologi dan tahap A)I. Pemberian diureti tida berguna pada A)I

    pas;arenal. Pemberian diureti masih dapat berguna pada A)I tahap a2al

    ?eadaan oligouria urang dari #6 3am@.

    Pada a2alnya, dapat diberian furosemid i.=. bolus 7 mg. +ia manfaat tida terlihat,

    dosis dapat digandaan atau diberian tetesan ;epat #461 mg-ali dalam #45 3am atau tetesan

    lambat #46 mg-g**-hari dengan dosis masimum # gram-hari. %saha tersebut dapat

    dilauan bersamaan dengan pemberian ;airan oloid untu meningatan transloasi ;airan e

    intra=asuler. *ila ;ara tersebut tida berhasil ?eberhasilan hanya pada /466F asus@, harus

    dipiiran terapi lain. Peningatan dosis lebih lan3ut tida bermanfaat bahan dapat

    menyebaban tosisitas ?Ho ).', 60@

    Se;ara hipotesis, manitol meningatan transloasi ;airan e intra=asuler sehingga

    dapat digunaan untu tata lasana A)I hususnya pada tahap oligouria. Namun egu4 naan

    manitol ini tida terbuti bahan dapat menyebaban erusaan gin3al lebih 3auh arena bersifat

    nefrotosi, menyebaban agregasi eritrosit dan menurunan e;epatan aliran darah. (fe

    negatif tersebut mun;ul pada pemberian manitol lebih dari 61 mg-g tiap 7 3am. Penelitian lain

    menun3uan sealipun dapat meningatan produsi urin, pemberian manitol tida

    memperbaii prognosis pasien ?Sinto R, 6#@.

    Dopamin dosis rendah ?,14! g-g**-menit@ se;ara historis digunaan dalam tata

    lasana A)I, melalui er3anya pada reseptor dopamin DA# dan DA6 di gin3al. Dopamin dosis

    rendah dapat menyebaban =asodilatasi pembuluh darah gin3al, menghambat Na-)4A$Pase

    dengan efe ahir peningatan aliran darah gin3al, &

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    46/68

    tinggi dopamin dapat menimbulan =asoonstrisi.

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    47/68

    *etabolic acidosis

    +liguria ,urine output .// m012. h3

    %nuria 1e4treme oliguria ,urine output 5/ m012. h3

    6yperkalemia ,7K8 9:;5 ma8 225 or 92:/ m>H@ dan urang sait

    ?misalnya, mobile, pasien non hipotensi umumnya dimulai pada IHD@. Dalam sebuah penelitian

    46

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    48/68

    retrospetif terhadap !70 pasien, tingat ematian lebih tinggi untu ;u;i darah terus menerus

    ?;ontinuous@ dibandingan intermiten ?5/F =ersus 7#F, P, ,#@ .0 Namun, etia multi=ariat

    ;o analisis digunaan untu menyesuaian alasan untu penugasan pasien dalam pengobatan

    terus menerus ?;ontinuous@ ?misalnya, teanan darah sistoli urang dari 0 mmHg, egagalan

    hati dll@ tida ada peningatan risio ematian dengan pengobatan terus menerus ?;ontinuous@.

    Dalam studi prospetif yang lain, 661 pasien di I% dibagi men3adi tiga elompo: elompo I

    ?elompo ontrol@: #15 pasien dengan A)I yang tida menerima dialisis, elompo II: 6#

    pasien yang menerima dialisis peritoneal atau IHD, dan elompo III: 7! pasien yang menerima

    hemodiafiltration terus menerus ?;ontonous@. 'ortalitas lebih tinggi pada pasien dengan gagal

    gin3al dimana terapi dialisis diperluan. $ida ada perbedaan anga ematian antara pasien yang

    diperluan IHD dibandingan RR$.

    !@ Dosis Dialisis

    $iga studi terbaru pada pusat penelitian telah menun3uan bah2a dosis peningatan dialisis

    diaitan dengan ematian yang lebih rendah.

    $abel 1. Dosis Dialisi yang diperluan pada pasien A)I ?A;ay A, 6#@

    47

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    49/68

    T" L(+! K,#l%(+%

    Pengelolaan ompliasi yang mungin timbul dapat dilauan se;ara onser=atif, sesuai

    dengan an3uran yang dapat dilihat pada tabel 5. Pengelolaan ompliasi 3uga dapat dilauan

    dengan terapi pengganti gin3al yang diindiasian pada eadaan oligouria, anuria, hiperalemia

    ?)5,1 m(K-l@, asidosis berat ?pHE",#@, aCotemia ?ureum6 mg-dl@, edema paru, ensefalopati

    uremium, periarditis uremium, neuropati atau miopati uremium, disnatremia berat ?Na#5

    m(K-l atau E##1 m(K-l@, hipertermia, elebihan dosis obat yang dapat didialisis.65 $ida ada

    48

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    50/68

    panduan pasti apan 2atu yang tepat untu menghentian terapi pengganti gin3al. Se;ara

    umum, terapi dihentian 3ia ondisi yang men3adi indiasi sudah teratasi ?Sinto R, 6#@.

    P),*!,+%+

    'ortalitas aibat 99A bergantung eadaan lini dan dera3at gagal gin3al. Perlu

    diperhatian fator usia, main tua main 3ele prognosanya, adanya infesi yang menyertai,

    perdarahan gastrointestinal, penyebab yang berat aan memperburu prognosa. Penyebab

    ematian tersering adalah infesi ?!41F@, perdarahan terutama saluran ;erna ?#46F@,

    3antung ?#46F@, gagal nafas ?#1F@, dan gagal multiorgan dengan ombinasi hipotensi,

    septiemia, dan sebagainya. Pasien dengan 99A yang men3alani dialysis anga ematiannya

    sebesar 145F, arena itu pen;egahan, diagnosis dini, dan terapi dini perlu diteanan.

    7AP

    De9%!%+%

    Pneumonia omuniti adalah pneumonia yang didapat di masyaraat. Pneumonia omuniti

    ini merupaan masalah esehatan yang menyebaban anga ematian tinggi di dunia.

    E"%,l,*%

    'enurut epustaaan penyebab pneumonia omuniti banya disebaban bateri 9rampositif dan dapat pula bateri atipi. Ahir4ahir ini laporan dari beberapa ota di Indonesia

    menun3uan bah2a bateri yang ditemuan dari pemerisaan daha penderita pneumonia

    omuniti adalah bateri 9ram negatif.

    49

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    51/68

    *erdasaran laporan 1 tahun terahir dari beberapa pusat paru di Indonesia ?'edan,

    +aarta, Surabaya, 'alang, dan 'aasar@ dengan ;ara pengambilan bahan dan metode

    pemerisaan mirobiologi yang berbeda didapatan hasil pemerisaan sputum sebagai beriut :

    o Klebsiella pneumoniae 71,#/F

    o Streptococcus pneumoniae #7,7F

    o Streptococcus viridans 0,6#F

    o Staphylococcus aureus 0F

    o seudomonas aeruginosa /,15F

    o Steptococcus hemolyticus ",/0F

    o (nteroba;ter 1,65F

    o Pseudomonas spp ,0F

    D%*!,+%+

    Diagnosis pneumonia omuniti didapatan dari anamnesis, ge3ala linis pemerisaan

    fisis, foto toras dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia omuniti ditegaan 3ia

    pada foto toras trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 6 atau lebih

    ge3ala di ba2ah ini :

    *atu4batu bertambah

    Perubahan arateristi daha - purulen

    50

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    52/68

    Suhu tubuh !/ ?asila@ - ri2ayat demam

    Pemerisaan fisis : ditemuan tanda4tanda onsolidasi, suara napas bronial dan

    roni

    &euosit #. atau E 71

    Pe!%l%! e)8" Ke)h! e!'(%"

    Penilaian dera3at eparahan penyait pneumonia umuniti dapat dilauan dengan

    menggunaan sistem sor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient But;ome Resear;h

    $eam ?PBR$@ seperti tabel di ba2ah ini :

    Tabel 1. Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan !RT

    'enurut A$S riteria pneumonia berat bila di3umpai +lh +"u "u le$%h riteria di

    ba2ahini.

    )riteria minor:

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    53/68

    )riteria mayor adalah sebagai beriut :

    'embutuhan =entilasi meani

    Infiltrat bertambah 1F

    'embutuhan =asopresor 7 3am ?septi syo@

    )reatinin serum 6 mg-dl atau peningatan 6 mg-dI, pada penderita ri2ayat

    penyait gin3al atau gagal gin3al yang membutuhan dialisis

    ?erdasarkan kesepakatan D'! kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

    pneumonia komuniti adalah@

    #. Sor PBR$ lebih dari "6. *ila sor PBR$ urang E " maa penderita tetap perlu dira2at inap bila

    di3umpai salah satu dari riteria diba2ah ini.

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    54/68

    Penderita yang memerluan pera2atan di Ruang Ra2at Intensif adalah penderita yang

    mempunyai paling sediit # dari 6 ge3ala mayor tertentu ?membutuhan =entalasi meani

    dan membutuhan =asopressor 7 3am Usyo sptiV@ atau 6 dari ! ge3ala minor tertentu

    ?Pa6-

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    55/68

    4 Antigen dari urin untu legionella

    Tabel ". erbedaan #ambaran klinik pneumonia atipik dan tipik

    54

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    56/68

    Pe!"l(+!!

    Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatian eadaan linisnya. *ila

    eadaan linis bai dan tida ada indiasi ra2at dapat diobati di rumah. +uga diperhatian

    ada tidanya fator modifiasi yaitu eadaan yang dapat meningatan risio infesi

    dengan miroorganisme patogen yang spesifi misalnya S. pneumoniae yang resisten

    penisilin.

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    57/68

    ;. Pseudomonas aeruginosa

    *ronietasis

    Pengobatan ortiosteroid # mg-hari

    Pengobatan antibioti spetrum luas " hari pada bulan terahir

    9iCi urang

    Penatalasanaan pneumionia omuniti dibagi men3adi:

    a@ Penderita ra2at 3alan

    Pengobatan suportif - simptomati

    - Istirahat di tempat tidur

    - 'inum se;uupnya untu mengatasi dehidrasi

    - *ila panas tinggi perlu diompres atau minum obat penurun panas

    - *ila perlu dapat diberian muoliti dan espetoran.

    Pemberian antibloti harus diberian ?sesuai bagan@ urang dari / 3am.

    b@ Penderita ra2at inap di ruang ra2at biasa

    Pengobatan suportif - simptomati

    - Pemberian terapi osigen

    - Pemasangan infus untu rehidrasi dan oresi alori dan eletrolit

    - Pemberian obat simptomati antara lain antipireti, muoliti

    56

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    58/68

    Pengobatan antibioti harus diberian ?sesuai bagan@ urang dari / 3am

    ;@ Penderita ra2at inap di Ruang Ra2at Intensif

    Pengobatan suportif - simptomati

    4 Pemberian terapi osigen

    4 Pemasangan infus untu rehidrasi dan oresi alori dan eletrolit Pemberian

    obat simptomati antara lain antipireti, muoliti

    Pengobatan antibioti ?sesuai bagan.@ urang dari /

    *ila ada indiasi penderita dipasang =entilator meani

    Penderita pneumonia berat yang datang e %9D diobser=asi tingat ega2atannya,

    bila dapat distabilan maa penderita dira2at map di ruang ra2at biasaM bila ter3adi

    respiratory distress maa penderita dira2at di Ruang Ra2at Intensif.

    Tabel $. etun%uk terapi empiris menurut &I

    57

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    59/68

    *ila dengan pengobatan se;ara empiris tida ada perbaian - memburu maa pengobatan

    disesuaian dengan bateri penyebab dan u3i sensiti=iti.

    Pe!*,$"! !eu#,!% "%%(

    58

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    60/68

    Antibioti masih tetap merupaan pengobatan utama pada pneumonia termasu atipi.

    Antibioti terpilih pada pneumonia atipi yang disebaban oleh '.pneumoniae,

    .pneumoniae dan &egionella adalah golongan?1@:

    'arolid baru ?aCitromisin, laritromisin, rositromisin@

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    61/68

    &euosit menu3u normal-normal

    E>lu+% e!*,$"!

    +ia setelah diberian pengobatan se;ara empiris selama 67 4 "6 3am tida ada perbaian,

    ita harus menin3au ernbali diagnosis, fator4fator penderita, obat4obat yang telah

    diberian dan bateri penyebabnya, seperti dapat dilihat pada tabel 7.

    Tabel '. enderita (an# tidak respon den#an pen#obatan empiris (an# tela) diberikan.

    60

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    62/68

    P),*!,+%+

    Pada umumnya prognosis adalah bai, tergantung dari fator penderita, bateri penyebab

    dan penggunaan antibioti yang tepat serta adeuat. Pera2atan yang bai dan intensif

    sangat mempengaruhi prognosis penyait pada penderita yang dira2at. Anga ematian

    penderita pneumonia omuniti urang dari 1F pada penderita ra2at 3alan , sedangan

    penderita yang dira2at di rumah sait men3adi 6F. 'enurut Infe;tious Disease So;iety

    Bf Ameri;a ? IDSA @ anga ematian pneumonia omuniti pada ra2at 3alan berdasaran

    elas yaitu elas I ,#F dan elas II ,5F dan pada ra2at inap elas III sebesar 6,/F,

    elas I> /,6F dan elas > 60,6F ?5@. Hal ini menun3uan bah2a meningatnya risio

    ematian penderita pneumonia omuniti dengan peningatan risio elas. Di RS

    Persahabatan pneumonia ra2at inap anga ematian tahun #00/ adalah #!,/F, tahun #000

    adalah 6#F, sedangan di RS%D Dr. Soetomo anga ematian 6 4!1F.

    Pe!ce*h!

    Pola hidup sehat termasu tida meroo

    >asinasi ?=asin pneumooal dan =asin influenCa@

    Sampai saat ini masih perlu dilauan penelitian tentang efeti=itinya. Pemberian =asin

    tersebut diutamaan untu golongan risio tinggi misalnya usia lan3ut, penyait roni ,

    diabetes, penyait 3antung oroner, PPB), HI>, dll. >asinasi ulang direomendasian

    setelah 6 tahun. (fe samping =asinasi yang ter3adi antara lain reasi loal dan reasi

    yang 3arang ter3adi yaitu hipersensiti=iti tipe !

    ALUR TATA LAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI

    61

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    63/68

    TERAPI SULIH PADA PNEUMONIA KOMUNITI

    Pada tabel diba2ah ini dapat dilihat pemilihan antibioti untu alih terapi pada pneumonia

    omuniti

    62

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    64/68

    TERAPI EMPIRIS PADA 7AP

    63

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    65/68

    DA-TAR PUSTAKA

    #. Harrison[s. Prin;iples of Internal 'edi;ine. #"th(dition. %nited State of Ameri;a. 6/6. Sudoyo A. *uu A3ar Ilmu Penyait Dalam. +aarta: *alai Penerbit

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    66/68

    !. Syl=ia AP, &ourraine '8. Patofisiologi )onsep )lini Proses4Proses Penyait. (disi e

    5. >ol II. +aarta :(9. 6!7. Silbernagl Stefan, &ang ol 51: 6/!460!

    #!. +o S.), Rosner '.H, Busa '.D, 6", Pharma;ologi; $reatment of A;ute )idney

    In3ury: 8hy Drugs Ha=en\t 8ored and 8hat Is on the HoriCon, Clin A %m Soc >ephrol

    6: !15]!51.#7. )DI9B lini;al Prati;e of A;ute )idney In3ury, 6#6, +fficial Aournal of the

    'nternational Society of >ephrology, >ol 6: #

    #1. )umar >S. Renal dose dopamine in a;ute renal failure, 6,'ndian A Urol, >ol #5:#"1#5. &ameire N, *iesen 8>, >anholder R, 65, $he rise of pre=alen;e and the fall of

    mortality of patients 2ith a;ute renal failure: 2hat the analysis of t2o databases does and

    does not tell us.A %m Soc >ephrol. >ol #":06!41.#". &e2ington A, )anagasundaram A, 6##, A)I: Definition, epidemiology, and out;omes,

    lini;al Prati;e A)I 9uidline#/. 'arum H.'.S, 60, 9angguan 9in3al Aut, Dalam*uu A3ar Ilmu Penyait Dalam (d

    6, edi4tor, Sudoyo A8, Setiyohadi *, Al2i I, Simadibrta ')Setiati S, +aarta: Interna

    Publishing, >ol II: #7#4#1/

    65

    http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/
  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    67/68

    #0.*ehta B;0! ./22!'anagement of A;ute )idney In3ury: It\s the SKueay 8heel $hat 9ets

    the Bil^,Clin A %m Soc >ephrol! ol 5: 6#6]6#76. Saena A, 6#6, Dietary 'anagement in A;ute )idney In3ury, Clinical &ueries@

    >ephrology ##:1/]50

    6#. S;hrier R8, 8ang 8, Poole *, 'itra A, 67, A;ute renal failure: definitions, diagnosis,pathogenesis, and therapy.A; Clin; 'nvest!>ol ##7:14#7.

    66. Sedge2i; +, 6##, In=ited editorial.A;ute idney in3ury: responding to the defi;its in

    management and ;are.Benal Society of %ustralasia Aournal! F,.3! 1!417.

    6!. Sinto R, Nainggolan 9, 6#, A;ute )idney In3ury: Pendeatan )linis dan $ata &asana,

    *a( Kedokt 'ndon, >olume 5:667. 8aiar SS,65, De;lining mortality in patients 2ith a;ute renal fail4 ure, #0// to 66;

    A %m Soc >ephrol. >ol #":##7!41.

    61. Ameri;an thora;i; so;iety?A$S@. 6#.9uidelines gor management of adults 2ith

    ;ommunity4a;Kuired pneumonia. Diagnosis, assessment of se=erity, antimi;robial

    therapy, and pre=ention. Am + Respir rit. are 'edM#5!: #"!41765. anadian a;Kuired pneumonia 2oring group. 6. anadian guidelines for the initial

    management of ;ommunity a;Kuired pneumonia and e=iden;e based up date by the

    ;anadian thora;i; so;iety. lin Infe;t DisM!#: !/!476#

    6".

  • 7/25/2019 Case Hipoglikemik

    68/68