case struma 2

7/24/2019 Case Struma 2

1/19

BAB I

PENDAHULUAN

Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma

adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang

mengandung yodium. Struma endemik dapat dicegah dengan substitusi yodium.

Di luar daerah endemik, struma nodosa dijumpai pada keluarga tertentu.

Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada

usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.1

Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan

perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia

dan bagian yang berinvolusi. 1

Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak

mengalami hipo atau hipertiroidisme. odul dapat tunggal, tetapi kebanyakan

berkembang!berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi

jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. "arena pertumbuhan

terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain

adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik.1

Berbagai keganasan yang dapat dievalusi meliputi perubahan bentuk,

pertumbuhan #lebih cepat$, dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar,

serta fiksasi dengan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan atau infiltrasi ke

nervus rekurens #perubahan suara$, trakea #dispena$, atau esophagus #disfagia$,

%enanganan struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal atas indikasi yang

tepat.1

BAB II

Struma Nodosa Nontoksik Page 1


2/19

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Struma nodusa non toksis adalah pembesaran tiroid yang tidak terkait dengan

kelebihan produksi hormon tiroid atau keganasan. &iroid dapat menjadi sangat besar

sehingga mudah terlihat sebagai massa di leher.'

Anatomy

(ambar 1)

Arterial



3/19

*rterial tiroidea superior, yaitu salah satu cabang arteri karotis eksterna,

masuk ke dalam lobus superior kelenjar tiroid, bercabang menjadi cabang

anterior dan posterior serta beranastomosis dengan cabang asenden ateri

tiroidea inferior. "arena kutub superior tiroid sempit, ligase arteri ini mudah

dilakukan. +

*rteri tiroidea inferior merupakan salah satu cabang dari trunkus

tiroservikalis, memasuki sisi ke kelenjar dengan bercabang menjadi + sampai

cabang yang memasuki kelenjar pada level yang berbeda #tidak berna-benar

ke kutub inferior$. +

*rteri tiroidea inferior biasanya diligasi berjauhan dari kelenjar untuk

menghindari kerusakan nervus laringeus rekuren. igase arteri ini pada

pangkat kedua sisi dapat menyebabkan hipoparatiroidesme yang menetap.

Dengan demikian, praktik terkini adalah untuk mengidentifikasi dan meligasi

cabang /cabang arteri tiroidea inferior #) / +$ secara terpisah. +

*rteri tiroidea ima adalah cabang dari masing-masing trunkus

brakiosefalika atau cabang langsung dari aorta dan memasuki bagian bawah

isthmus pada sekitar ' sampai )0 kasus. +



4/19

(ambar ')

Venosa

ena tiroidea superior bermuara ke dalam kutub atas dan memasuki vena

jurgularis interna. ena tersebut mengikuti arterinya. +

ena tiroidea media, yang pendek dan lebar serta bermuara kedalam vena

jurgularis interna +

ena tiroidea inferior membentuk pleksus yang bermuara kedalam vena

inominata. ena-vena ini tidak menyertai arterinya. )

ena "ocker jarang ditemukan #vena diantara vena tiroidea media dengan

vena tiroidea inferior$. )



5/19

(ambar ) )

Nervus

ervus laringeus superior. ervus vagus membari cabang menjadi nervus

laringeus superior, yang terpisah pada basis kranii dan bercabang menjadi dua

cabang. ervus laringeus interna yang lebih besar bersifat sensorik pada laring

supraglotis. ervus laringeus eksterna yang lebih kecil berjalan berdekatan

dengan pembuluh darah tiroidea superior dan menginervasi krikotiroid. +



6/19

Saraf ini menjauhi pembuluh darahnya didekat kutub tiroid. Dengan

demikian, selama tiroidektomi, pedikel atas sebaliknya diligasi sedekat

mungkin dengan tiroid. +

ervus aringeus 2ekuren #2$ adalah salah satu cabang vagus,

mengelilingi di sekitar limentum arteriosum pada sisi kiri dan arteria subklavia

pada sisi kanan serta berjalan pada sulkus trakeoesofagus. +

Fisioloi

"elenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin #&+$.

Bentuk aktif hormon mi adalah triiodorironin #&)$, yang sebagian besar berasal

dan konversi hormon &+ di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh

kelenjar tiroid. lodida anorganik yang diserap dan saluran cerna merupakan bahan

baku hormon tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi

yodium ke dalam sitoplasmanya. 3at ini dipekatkan kadarnya menjadi )4-+4 kali

sehingga afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. 5odida anorganik teroksidasi



7/19

menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang

terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodonirosin #65&$ atau diiodotirosin

#D5&$. "onjugasi D5& dengan 65& atau dengan D5& yang lain akan menghasilkan

&) atau&+, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar &+

dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap berada di dalam kelenjar dan

kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam

sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid

#thyroid-binding globulin, &B($ atau prealbumin pengikat tiroksin #thyroxine-

binding prealbumine, &B%*$.

"etika kebutuhan akan hormon &) dan &+ meningkat, sel folikel kelenjar

tiroid melakukan ingesti koloid secara pirosirosis. Dengan bantuan en7im

lisosomal, hormon &) dan &+ dilepas dan tiroglobulin, berdifusi ke dalam

sirkulasi darah, lalu ditransport dalam bentuk kombinasi kimiawi dengan protein

dalam plasma.

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone

#&S8$ yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. "elenjar hipofisis

secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid

dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus

anterior hipofisis dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone#&28$ oleh

hipotalamus. 8ormon kelenjar tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi

terhadap jaringan!organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan

metabolisme sel.

%ada kelenjar tiroid, juga terdapat sel parafolikular yang menghasilkan

kalsitonin. "alsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme

kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap

tulang.

E!i"emioloi



8/19

Di *merika Setikat prevalensi nodul tiroidsoliter sekitar +-90 dari

penduduk dewasa, )-+ kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. odul

akan ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi, dan dan hasil

pemeriksaan ultrasonografi yang luput atau tidak terdeteksi secara klinik.

Struma koloid, difus, nontoksik merupakan gangguan yang sangat sering

dijumpai menyerang 1:0 perempuan dan +0 laki-laki yang berusia antara '4

sampai :4 tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan di

&ecumseh, suatu komunitas di 6ichigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain

kecuali gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komplikasi-komplikasi.:

Patoenesis

Etilogi Struma thyroid nontoksi antara lain adalah defesiensi yodium atau

gangguan kimia intratiroid yang disebabkan oleh berbagai factor. *kibat

gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu,

mengakibatkan peningkatan kadar &S8 dan hiperlasia dan hipertrofi folikel-folikel tiroid. :

ingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap merupakan faktor-

faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. amun masih belum dimengerti

sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi

nodul. "onsep yang selama ini dianut bahwa #hormon perangsang tiroid$ &S8

secara sinergistik bekerja dengan insulin dan!atau insulin-like growthfactor 5 dan

memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu

ditinjau kembali.

*denoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monokional yang terbentuk

sebagai respons terhadap suatu rangsangan. ;aktor herediter tampaknya tidak

memegang peranan penting. odul tiroid ditemukan + kali lebih sering pada

wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara

estrogen dengan pertumbuhan sel.



9/19

Tan"a "an #e$ala

Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak

mengalami hipo atau hipertiroidisme. odul dapat tunggal, tetapi kebanyakan

berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. "arena

pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan

gejala selain adanya benjolan di leher yang dikeluhkan terutama atas alasan

kosmetik. 1

Dianosis

Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi

nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum halus #B* thyroid scan$, dan ?&

#Computed Tomography$ scan atau 625 #Magnetic esonance !maging$, serta

penentuan status fungsi melalui pemeriksaan kadar &S8s dan hormon tiroid.

angkah-langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaan nodul tiroid

tergantung pada fasilitas yang tersedia dan pengalaman klinik.

(ambaran ultrasonogram atau ?& scan dan suatu nodul dapat

diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik atau campuran padat-kistik.

Sedangkan pada penyidikan isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap

#uptake$ radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul hangat #warm nodule$,

panas #hot nodule$, atau dingin #cold nodule$.

@alaupun ada upaya untuk mencirikan proses keganasan dan suatu nodul,

narnun sampai sekarang belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan

akurat dapat memastikan adanya proses keganasan tersebut.



10/19

Peno%atan

Konservatif

%ada struma karena kekurangan yodium dapat diberikan garam beryodium

dengan kadar yodium +4 ppm atau pemberian hormone tiroid #l-tiroksin$ dengan

dosis supresi yaitu 'ug!kgBB.

&erapi dengan iodium radioaktif #5-1)1$ dilakukan pada nodul tiroid

autonom atau nodul yang terjadi karena fungsional baik yang dalam keadaan

eutiroid maupun hipertiroid. &erapi iodium radioaktif juga dapat diberikan pada

struma multinodosa non toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi

atau mempunyai resiko tinggi untuk operasi.

Dari penelitian yang dilakukan oleh american endocrinenology, penurunan

volume nodul diperoleh dengan terapi levothyroAine minoritas pasien terjadi.

%engurangan bintil olume dengan levothyroAine tampaknya lebih efektif dalam

tiroid nodul kecil dengan fitur koloid di ;* biopsi dan di wilayah geografis

dengan defisiensi yodium, obat untuk mengsupresi &S8 jangka panjang juga

dapat mencegah terjadinya peningkatan ukuran nodul tiroid dan kelenjar tiroid

sendiri , tapi nodul pertumbuhan kembali terjadi setelah penghentian terapi>

dengan demikian, komitmen untuk terapi jangka panjang tampaknya tak

terelakkan. &erapi levothyroAine supresif tidak berguna untuk pencegahan gondok

kekambuhan setelah lobektomi %engobatan levothyroAine rutin pada pasien

dengan nodular penyakit tiroid tidak dianjurkan. evothyroAine terapi atau

suplementasi yodium dapat dianggap pada pasien muda yang tinggal di daerah



11/19

yang kekurangan yodium, penggunaan levothyroAine harus dihindari pada pasien

dengan nodul tiroid besar atau lama.

&!eratif

%embedahan struma dapat dibagi manjdi pembedahan diagnostic #biopsy$

terapeutik. %embedajan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi

sangat jarang dilakukan dan telah ditinggalkan, terutama dengan semakin

akuratnya biopsi jarum halus. Biopsi diagnostic tidak hanya dilakukan pada tumor

yang tidak dapat dikeluarkan, seperti karsionoma anaplastik. %embedahan

terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal, istmo-lobektomi, dan

tiroidektomi total. &iroidektomi total dilakukan pada karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik, atau karinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher

radikal.. %ada struma monondular nontoksik dan nonmaligna, istmolobektomi.1

%enyulit pembedahan di antaranya adalah perdarahan, cedar nervus

laringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus nervus

laringeus superior, cedera trakea, atau esophagus, %enyulit pascabedah lain yang

berbahaya adalah adanya hematom di lapangan operasi menimbulkan penekanan,

terutama terhadap trakea dan obstruksi napas, Cbstruksi napas juga dapat terjadi

akibat edema laring. 1

Kom!li'asi



12/19

Setelah tiroidektomi subtotal bilateral, semua pasien memerlukan terapi

penggantian hormon tiroid. &erapi penggantian penuh harus mulai segera setelah

operasi, dengan tingkat &S8 diperiksa )-+ minggu pasca operasi. 6enyesuaikan

terapi hormon tiroid, seperti &+, untuk mempertahankan tingkat &S8 dalam

kisaran referensi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terapi penggantian hormon

tiroid mencegah terulangnya gondok beracun setelah operasi pengangkatan. 7

BAB III



13/19

LAP&(AN KASUS

I) I"entitas

ama y.6

mur +) &ahun


14/19

Berat Badan 4 kg

"esadaran ?ompos 6entis

&ekanan Darah 1)4!4 mm8g

adi : A!6enit

%ernafasan 1F A!6enit

Suhu *ksilla )9 ?

"epala

"onjungtiva *nemis -!-

Sklera 5kterik -!-

Edema %alpebra -!-

eher

imfadenopati -!-

&erjadi pembesaran pada kelenjar thyoid, 6assa berbatas tegas, tidak mengalami

perububahan warna kulit, teraba lunak dengan kuran ebar ) cm, %anjang +

?m, permukaan licin dan mobile.

&horaA

5nspeksi Simetris

%alpasi ocal fremitus G!G , 5ctus ?ordis teraba

%erkusi Sonor pada perkusi paru

%ekak %ada perkusi


15/19

&idak dilakukan %emeriksaan

Ekstremitas

Superior &idak ada deformitas, tidak sianosis

5nferior &idak ada deformitas, tidak udem

2C6 Dalam Batas ormal

D H ' Detik

Status okalis

2egio ?olli

5nspeksi &erdapat 1 6assa pada regio ?olli dekstra, massa berbatas

tegas dan tidak nampak perubahan warna.

%alpasi 6assa teraba unak dan bergerak saat pasien menelan,

permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran

lebar ) cm, panjang + cm.

IV) (esume

@anita +) tahun masuk dengan keluhan benjolan pada leher yang didapatkan

sejak ) tahun lalu,awalnya hnay sebesar tutup botol, lama kelamaan semakin membesar,pasien juga mengeluhkan sering merasa panas dan sulit tidur, pada pemeriksaan ;isis

di dapatkan massa pada regio ?olli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak

perubahan warna, massa teraba unak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan

massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar ) cm, panjang + cm.

V) Dianosis Ker$a

Struma &hyroid odular ontoksik

VI) Dianosis Ban"in

"arsinoma &hyroid

Struma &hyroid odular toksik

VII) (en*ana Penatala'sanaan

aboratorium

- eukosit 9.1 ribu!u

- Eritrosit +.1 juta!u

- 8b 1'. g!dl

- 8ct ). 0

- %lt '9F ribu!l



16/19

- ?& 9 menit

- B& ' menit

"imia Darah

- (DS 1' mg!dl

- S(C& )'u!

- S(%& 11 u!

- reum 1' mg!dl

- ?reatinin 4.:: mg!dl

- *sam rat ).4' mg!fl

Endokrinologi

- ;&+ 1.'14 ng!dl

+ &S8s 4.F+ ul!m+

%enatalaksanaan Cperasi 5sthmolobectomy

VIII) Pronosis

Bonam

BAB IV

PE,BAHASAN

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini

di diagnosis dengan struma nodosa non toksik, hal ini dikarenakan dari anamnesis



17/19

di dapatkan pasien masuk dengan keluhan benjolan dileher sejak ) tahun yang lalu

yang di dapatkan saat pasien melakukan kontrol di puskesmas, benjolan awalnya hanya

sebesar tutup botol yang lama kelamaan membesar, pasien mengeluh sering merasakan

panas, dan sulit tertidur, keluhan lain seperti sering berkeringat, sesak, gemetar, suara

serak, nyeri menelan, dan pusing tidak pernah dirasakan pasien, %ada pemeriksaan fisik

didapatkan tampak sebuah nodul soliter dengan ukuran I +cm A ) cm, permukaan

rata, konsistensi kenyal, berbatas tegas, nyeri tekan #-$, ikut bergerak pada saat

pasien menelan dan warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, hal ini sesuai

dengan teori struma nodosa non toksik yaitu keluhan benjolan tunggal atau multi tanpa

ada keluhan apa-apa, benjolan pada struma nodosa non toksik sendiri biasanya

berkembang lambat, tanpa nyeri, berbatas tegas, dan konsistensi lunak, tidak disertai

suara parau dan sesak nafas, dan lebih sering terjadi pada orang-orang usia muda.

Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapatkan menunjukan angka

yang normal. Sesuai dengan teori bahwa struma nodosa non toksik pembesaran

diffuse atau nodular dari kelenjar tiroid yang tidak berhubungan dengan fungsi

tiroid yang abnormal.

%ada pasien ini di diagnosis dengan struma nodosa non toksik dan

dilakukan penatalakasanaan operatif dengan tindakan ishiolobektomy, hal ini

sesuai dengan teori pentalaksanaan struma nodosa non toksik yaitu

ishiolobektomi, karena tindakan ini adalah tindakan yang sering dilakukan pada

pasien struma nodosa non toksik mononodular dan nonmaligna.



18/19

DAFTA( PUSTAKA

1. Samsuhidajat 2, @im de


19/19

. 5drus *lwi. Buku *jar 5lmu %enyakit Dalam. Ed+th. E(?> '41).

. (harib 8. &hyroid odules. *merican *ssosiation of ?linical

Endocrinenology. '414


case struma 2

Documents