case+thymoma tumor
DESCRIPTION
tumor mediastinumTRANSCRIPT
-
1
BAB I
PENDAHULUAN
Thymus atau glandula thymus merupakan organ limfatik yang berperan penting,
khususnya dalam pembuatan sel darah putih yang disebut limfosit T (bagian system imun tubuh)
dan membantu dalam menanggulangi infeksi. Thymus terletak di mediastinum aspek antero-
superior, yaitu suatu kompartement yang dibatasi bagian anterior oleh sternum, lateral oleh
pleura dan posterior oleh pericardium.1,2
Thymoma adalah tumor yang berasal dari sel epithelial glandula thymus. Thymoma
termasuk neoplasma mediastinum yang jarang, tetapi merupakan neoplasma primer mediastinum
anterior yang paling sering.1,3 Insiden thymoma meningkat dengan bertambahnya umur dengan
rerata umur 40-50 tahun dan dilaporkan insidennya 1-5 kasus per 1 juta orang/tahun.1 Thymoma
jarang terjadi pada anak-anak. Kira-kira 50% thymoma ditemukan secara kebetulan (incidental)
pada individu yang asimptomatis. 25%-30% lainnya, ditemukan karena ada keluhan yang
disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi tumor ke organ sekitarnya (di dekatnya).4 Sedang
penyebab pasti thymoma belum diketahui, diduga berhubungan dengan sindroma sistemik.
Penyakit misthenia gravis sering dihubungkan dengan massa di glandula thymus ini.
CT (computed tomography) scan berperan cukup baik dalam mendeteksi thymoma dan
mengidentifikasi/membedakan perluasannya, yang merupakan informasi yang sangat
berhubungan dengan terapi dan prognosis dari thymoma.3,4 Staging thymoma menurut Masaoka-
Koga dibagi menjadi 4, yaitu staging I, II (IIa,IIb), III dan IV (IVa, IVb) sedangkan WHO
(world health organization) membagi berdasarkan subtype histology thymoma menjadi 6, yaitu
A, AB, B1, B2, B3 dan C.3,5 Dengan CT scan dapat menentukan staging dari thymoma, tetapi
tidak dapat dipakai untuk membedakan subtype histology menurut klasifikasi WHO.6
Pemeriksaan lain yang sangat membantu menegakkan diagnosis thymoma yaitu MRI (magnetic
resonance imaging), di mana MRI lebih mampu untuk mengidentifikasi massa thymus dengan
jaringan di sekitarnya, terutama jaringan lemak.1
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
2
Terapi utama thymoma berupa pembedahan dengan reseksi yang komplet.5 Terapi
sangat tergantung dari staging atau perluasan tumor. Pemberian neoadjuvant, kemoterapi dan
radioterapi sangat tergantung dari staging dan hasil reseksi bedah, bisa komplet atau tidak.1
Alasan pemilihan kasus ini adalah karena kasus ini merupakan kasus yang jarang dan
sudah terbukti secara patologi anatomi (proved case). Dan tujuan dari pengambilan kasus ini,
supaya lebih menyempitkan diagnosis suatu massa mediastinum anterior yang masih banyak
diagnosis bandingnya dan untuk lebih menajamkan diagnosis sampai ke staging dari suatu massa
di mediastinum anterior, terutama thymoma.
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Thymus adalah organ limfatik yang berperan vital pada perkembangan dan maturitas
system imun selama anak-anak, khususnya sel T yang merupakan instrumen regulasi imunitas
seluler dan sel B yang merupakan instrumen regulasi imunitas humoral.7 Pada saat anak-anak,
besarnya tidak sebanding/proporsional dan secara bertahap akan diganti oleh jaringan lemak dan
mengalami involusi seluruhnya pada saat maturasi/dewasa. Meskipun demikian, thymus masih
berfungsi setiap saat dan sepanjang usia. Kata thymus berasal dari bahasa yunani, thymos yang
berarti warty excrescence, dan juga berarti jiwa/roh atau spirit.8
Thymoma termasuk neoplasma mediastinum yang jarang, tetapi merupakan neoplasma
primer mediastinum anterior yang paling sering. CT adalah modalitas imaging yang terpilih
untuk evaluasi thymoma dan dapat membantu membedakan thymoma dengan abnormalitas
mediastinum anterior yang lain. Stadium dan perluasan reseksi tumor merupakan faktor
prognosis yang paling penting. Tumor yang encapsulated dan dapat direseksi dengan lengkap,
mempunyai prognosis yang baik. Tumor yang invasive dan unresectable mempunyai prognosis
yang jelek, tanpa memperhatikan karakteristik histologinya.1
Thymoma merupakan neoplasma primer mediastinum anterior yang paling sering.
Diagnosis awal dan terapi yang adekuat akan memberikan prognosis yang paling baik. Meskipun
demikian, karena jarangnya kasus thymoma, hanya sedikit publikasi tentang penyakit ini.
Kesalahan terminology seperti thymoma benigna tidak bisa diterima, sejak semua thymoma
adalah tumor malignan dan mempunyai potensi untuk metastasis. Pendekatan terapi thymoma
melibatkan berbagai multidisiplin keilmuan dan radiologist adalah anggota kunci dari team
multidisiplin yang dibutuhkan untuk evaluasi pasien dengan thymoma dan harus mengerti
dengan betul gambaran imaging, karena berpengaruh besar terhadap terapi.1
Seorang radiologist harus mengetahui spektrum yang lengkap temuan imaging dari
thymoma sebagai standar acuan untuk evaluasi diagnosis dan bagaimana temuan imaging
mempengaruhi keputusan terapi.
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
4
A. Embriologi Thymus
Pengetahuan tentang embriologi thymus adalah suatu hal yang penting untuk
memahami bagaimana jaringan thymus berhenti selama migrasi yang menyebabkan ektopik
atau jaringan thymus accesoris. Selama minggu ke-6 gestasional thymus muncul dari kantong
branchial/pharyngeal 3 dan 4, serta terdiri dari tiga lapis germinal.7,8 Migrasi jaringan mulai
minggu ke-8, terjadi fusi dari kedua lobus dan menempati posisi akhir di antero-superior
mediastinum. Dalam perkembangannya, sampai minggu ke-9, thymus terdiri dari sel
epithelial murni. Minggu ke-10 terjadi migrasi sel small limfoid dari fetal liver dan bone
marrow ke lobules kelenjar. Selanjutnya terjadi perbedaan komplet antara cortex dan medulla
pada minggu ke 14-16.7,8
Karena thymus bermigrasi dari kantong branchial/pharyngeal 3 dan 4 ke
mediastinum antero-superior selama perkembangannya, maka ektopik jaringan thymus atau
thymoma ektopik dapat muncul di sepanjang jalur yang dilewati. Sering bermanifes sebagai
massa di leher saat pemeriksaan dengan CT maupun MRI.7,8
B. Anatomi
Thymus terletak di mediastinum aspek anterior, berdekatan dengan pericardium,
arcus aorta, vena innominata sinistra dan trachea. Struktur yang ada di mediastinum anterior
antara lain fat, thymus, limfonodi, aorta ascending, arteri pulmonalis, nervus phrenicus dan
thyroid.3,9,10 Glandula thymus berada di posterior sternum dan di anterior pembuluh darah
besar.11 Thymus mungkin meluas ke superior sampai pole bawah thyroid dan ke inferior
sampai diafragma. Morfologi thymus sangat bervariasi pada beberapa umur. Sebagai contoh,
pada dewasa muda khasnya bilobus dan berbentuk V dengan dua processus kecil yang meluas
sampai ke leher. Meskipun demikian, thymus dapat juga unilobus, trilobus atau berbentuk
seperti X atau V terbalik.1
Thymus terdiri dari cortex dan medulla. Komposisi cortex didominasi oleh sel-sel
limfosit (thymosit) dengan sedikit sel epithelial dan mesenkim, sedang medulla didominasi
oleh sel-sel epithelial dengan sedikit sel limfosit.8 Sel-sel epithelial akan membentuk
kerangka thymus yang fungsi utamanya untuk maturasi limfosit T dan kemudian disebut
nurse cells.8
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
5
Pembuluh darah utama yang mensuplai thymus berasal dari arteria thoracic interna,
juga berasal dari arteria thyroid inferior dan arteria pericardiophrenicus.11 Ukuran thymus
sangat bervariasi. Thymus dapat mencapai 5 gr sampai 50 gr.1
C. Epidemiologi, Patologi dan Gambaran Klinis
Neoplasma thymus merupakan tumor yang jarang, kurang dari 1 % malignansi pada
orang dewasa dan dilaporkan insidennya 1-5 kasus per 1 juta orang/tahun. Neoplasma
epithelial primer dari thymus yaitu thymoma dan thymic carcinoma, dengan thymoma yang
lebih sering. Thymic carcinoma lebih agresif, yang sering didiagnosa dengan pemeriksaan
needle biopsy sebelum rencana terapi.1
Thymoma merupakan neoplasma yang paling sering pada mediastinum anterior
(sekitar 50%) dan 25% dari semua tumor medistinum.11,12,13 Biasanya muncul pada pasien-
pasien dengan usia lebih dari 40 tahun, jarang pada anak-anak dan prevalensi pria dan wanita
sama.11,14 Konsistensi thymoma paling banyak solid yang berkapsul, beberapa ada yang kistik
dan lokasinya pada thymus.1,12 Sepertiga kasus dijumpai adanya nekrosis, perdarahan atau
komponen kistik dan sekitar sepertiga invasi ke kapsul dan struktur sekitar. Thymoma
merupakan neoplasma yang tumbuh lambat yang mungkin agresif dengan menginvasi ke
struktur sekitar termasuk pleura dan pericardium, tetapi jarang metastase jauh.1
Dua puluh persen sampai 50%, thymoma biasanya asimptomatis dan 50-60% massa
terdiagnosis secara insidental pada saat foto thorax dada.3.15,16 Gejala (kalau muncul) biasanya
berkaitan dengan efek massa, termasuk kompresi dan invasi struktur sekitar. Kompresi pada
trachea, nervus recurrent laryngeal atau esophagus menyebabkan batuk, dyspneu, nyeri dada,
infeksi respiratorius, hoarseness atau gangguan menelan. Invasi ke struktur cardiovaskuler di
sekitarnya menyebabkan vena cava superior sindroma dan bila terjadi kompresi atrium kanan
bisa menyebabkan kematian jantung yang mendadak, tetapi kasus ini jarang terjadi.1,3,11,12,13
Keluhan sistemik dan sindroma paraneoplastik diakibatkan sekresi hormone, antibodi dan
cytokine dari tumor. Pemeriksaan laboratorium selektif dapat digunakan untuk mencari
hubungan masalah atau mungkin penyebaran tumor. Termasuk diantaranya pemeriksaan
darah rutin lengkap, elektroforesa protein, antibodi reseptor acetilkholin (indikasi myasthenia
gravis), elektrolit, enzyme liver dan fungsi ginjal.14
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
6
Penyebab pasti thymoma belum bisa dijelaskan, diduga berhubungan dengan
sindroma sistemik.11 Suatu kondisi yang disebut dengan myasthenia gravis sering
dihubungkan dengan thymoma. Gejala utama penyakit ini berupa otot menjadi lemah/mudah
lelah.2 Myasthenia gravis lebih sering muncul pada wanita. Antara 30%-50% pasien dengan
thymoma menderita myasthenia gravis dan 10%-15% pasien dengan myasthenia gravis juga
menderita thymoma.14 Sepuluh persen pasien thymoma mempunyai hipogammaglobulinemia,
5% pure red cell aplasia (tipe anemia).1,2 Thymoma juga berkaitan dengan gangguan
autoimun seperti SLE, polimyositis, goods syndrome dan myocarditis.1,14,15 Belum ada
penelitian yang melaporkan hubungan antara kalsifikasi thymoma dengan beberapa gejala
yang spesifik.16 Seorang dokter bila menemukan suatu kelainan yang berhubungan dengan
autoimun system disease, seperti myasthenia gravis, harus mencurigai dan melakukan
pemeriksaan terhadap glandula thymusnya.2
D. Klasifikasi
Tipe histology thymoma sangat kompleks dan menimbulkan kontroversi selama
beberapa tahun. Thymoma terdiri dari sel epitel neoplastik dan limfosit nonneoplastik.
Beberapa klasifikasi berdasarkan perbedaan kriteria patologi. Klasifikasi paling tua
dimunculkan oleh Bernatz dll. Thymoma diklasifikasikan berdasar rasio sel epithelial-limfosit
dan bentuk sel epithelial menjadi 4 subtipe, yaitu predominant sel spindle (jika lebih dari 2/3
sel epithelialnya fusiform), predominant limfositik (jika lebih dari 2/3 sel-selnya limfosit),
predominant campuran/mixed (jika sel epithelial dan sel limfosit jumlahnya hampir sama),
predominant epithelial (jika lebih dari 2/3 sel-selnya adalah sel polygonal.3 Berdasar system
ini, beberapa penelitian menyebutkan bahwa thymoma jenis epithelial dan mixed secara
biologis lebih agresif dibanding dengan jenis limfositik maupun sel spindle. Dan kenyataan
bahwa thymoma sel spindle mempunyai prognosis paling baik, thymoma limfositik dan
mixed mempunyai prognosis yang intermediate dan thymoma epithelial mempunyai
prognosis yang jelek.3 Pada tahun 1999, komite konsensus WHO mempublikasikan klasifikasi
histology untuk tumor thymus. Thymoma diklasifikasikan menjadi 6 subtipe secara histologis
(tipe A, AB, B1, B2, B3 dan C) berdasarkan sel epithelial neoplastik dan bersama dengan
rasio limfosit-sel epitel. Tipe A terdiri dari sel-sel spindle, tipe AB merupakan campuran sel-
sel spindle dan limfosit, tipe B1 bila ditemukan sel limfosit lebih banyak dari sel epithelial,
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
7
tipe B2 merupakan campuran sel limfosit dan sel epithelial, tipe B3 bila predominan sel-sel
epithelial dan tipe C merupakan thymic carcinoma.1,5
Versi terbaru klasifikasi WHO dipublikasikan tahun 2004, seperti klasifikasi tahun
1999, dengan sedikit perbedaan yaitu pada tipe C diganti menjadi kategori thymic carcinoma.
Saat sekarang klasifikasi histologi secara primer bisa membedakan karsinoma thymus dengan
tipe-tipe thymoma. Klasifikasi histologi thymoma tidak mempunyai implikasi klinis dan
keputusan managemen utama tergantung pada staging penyakit dan kompletnya reseksi.1
E. Staging
Beberapa system staging untuk thymoma dimunculkan/dikemukakan. Sistem staging
Masaoka-Koga merupakan system staging yang banyak digunakan dan direkomendasikan
oleh ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group). Staging Masaoka-Koga
berdasar pada gross dan mikroskopis dari tumor. Stage I, tumor mempunyai karakter
berkapsul komplet. Stage II, dibagi IIa, secara mikroskopis sudah terjadi invasi ke kapsul dan
IIb, secara makroskopis sudah invasi ke lemak di sekitarnya, tetapi belum sampai ke organ
ataupun nodus limfatikus di dekatnya. Stage III, sudah terjadi invasi ke organ sekitarnya
seperti pericardium, pembuluh darah besar atau paru. Dan stage IV, bila sudah terjadi
penyebaran luas sampai paru (pleura) atau jantung (pericardium) (IVa) atau melalui limfatik-
hematogen ke organ lain seperti liver (IVb).1,2,5 Fokus staging pada staging patologi
(didefinisikan setelah dilakukan reseksi). Akan tetapi, staging klinis (hasil imaging sebelum
terapi) lebih penting secara klinis, khususnya karena pembedahan tidak selalu merupakan
terapi pada tahap awal. Tanpa komunikasi yang baik antara ahli bedah yang melakukan
thymektomi dengan patologis, mungkin bisa terjadi kegagalan dalam mengidentifikasi
jaringan pada specimen yang diambil, yang akan berpengaruh pada penentuan staging. Dan
komunikasi yang baik antara radiologist dan ahli bedah merupakan hal yang penting untuk
mengoptimalkan rencana preoperative dan pengambilan specimen. Dua faktor yang
berhubungan kuat dengan prognosis adalah penentuan staging dan reseksi bedah yang
komplet.
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
8
Seorang radiologist harus mengetahui tentang keuntungan dan kekurangan dari setiap
modalitas imaging dan informasi yang berhubungan dengan staging thymoma dan rencana
terapinya, sehingga bisa memberi informasi kepada klinisi pemeriksaan yang harus dilakukan.
F. Terapi
Terapi utama untuk tumor thymus adalah pembedahan.2,17 Reseksi yang komplet
merupakan faktor utama prognosis, sehingga reseksi bedah merupakan landasan terapi pada
pasien-pasien dengan thymoma. Jika tumor tampak invasive dan besar, preoperative
(neoadjuvant) kemoterapi/radioterapi mungkin digunakan untuk menurunkan ukuran dan
menjadikannya bisa direseksi.14 Ketika reseksi inkomplet terjadi, dibuktikan dengan
pemeriksaan patologi yang menunjukkan masih ada sisa tumor, maka terapi radiasi
postoperasi direkomendasikan untuk mencapai eradikasi yang komplet.1
Stage I thymoma diterapi dengan reseksi bedah saja. Tidak perlu terapi radiasi
maupun kemoterapi. Stage II thymoma juga diterapi dengan thymectomi yang luas. Stage IIa,
terapi radiasi tidak direkomendasikan, tetapi untuk stage IIb, terapi radiasi direkomendasikan.
Kemoterapi tidak direkomdasikan untuk stage II.
Tujuan terapi pada stage III adalah reseksi komplet.17 Pasien-pasien thymoma yang
yang sudah meluas secara lokal, mendapat neoadjuvant kemoterapi sebelum dilakukan
reseksi. Terapi radiasi post operasi direkomendasikan dan kemoterapi dipertimbangkan pada
kasus inkomplet reseksi thymoma stage III. Terapi untuk thymoma stage IVa sama seperti
stage III. Stage IVb sebaiknya diterapi dengan kemoterapi paliatif (cyclofosfamid,
doxorubicin, cisplatin) secara intens.1,14
Seorang radiologist berperan besar dalam membedakan penyakit awal (stage I dan II)
dengan penyakit yang sudah lanjut (stage III dan IV) sejak postoperative system staging
Masaoka-Koga tidak dapat digunakan untuk menentukan tentang terapi neoadjuvant.1
G. Evaluasi Imaging
Imaging berperan untuk diagnosis awal dan penentuan stage thymoma dengan
memperhatikan invasi lokal dan perluasan/penyebaran penyakit. Imaging juga dilakukan pada
pasien untuk mendeteksi adanya kekambuhan (recurrent) atau tidak dari neoplasma tersebut.
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
9
Pembesaran thymus nonneoplastik tidak boleh keliru dengan thymoma. Thymus
yang normal pada anak-anak muda dan hiperplasi thymus mungkin menyerupai massa
mediastinum. Thymus yang normal pada dewasa tidak terlihat pada radiografi thorax, tetapi
mungkin akan terlihat berbentuk segitiga pada CT atau MRI imaging dan paling baik dilihat
setinggi arcus aorta. Karakteristik hiperplasi thymus pada CT berupa pembesaran thymus
yang diffuse dan simetris dengan batas yang licin (smooth) dan bentuknya seperti thymus
normal. Kadang-kadang hiperplasi thymus berubah dari thymus yang normal, manifestasinya
sebagai massa thymus yang focal dan tetap uptake fluoro-2-deoxy-D-glukosa (FDG) seperti
thymoma. Untuk membedakan pembesaran thymus nonneoplastik dengan thymoma tidak bisa
dengan pemeriksaan CT atau MRI konvensional imaging, MR imaging chemical shift dengan
in-phase dan out-of-phase gradient echo dapat membantu. Teknik ini membantu untuk
identifikasi infiltrasi lemak yang normal atau thymus hiperplasi, yang tidak seperti gambaran
thymoma dengan penurunan signal homogen pada out-of-phase relatif ke in-phase images.1
Secara radiologi, thymoma mempunyai gambaran khas unilateral, massa
mediastinum antero-superior, batas tegas, tepi licin, lobulated, bisa mendorong
jantung/pembuluh darah besar ke posterior dan lokasi bisa di mana saja dari thoracic inlet
sampai cardiophrenic angle.1,12 Thymoma mungkin menyebabkan penebalan tepi anterior
atau mungkin kelihatan sebagai nodul atau massa di region retrosternal pada radiografi thorax.
Tanda radiografi pada penyakit yang sudah lanjut berupa batas yang irregular dengan paru di
dekatnya dan elevasi hemidiafragma karena keterlibatan nervus phrenicus. Nodul pleura
merupakan indikasi adanya pleural metastasis (stage IVa).
CT merupakan modalitas imaging terpilih untuk evaluasi thymoma dan dapat
membantu membedakan thymoma dengan abnormalitas mediastinum anterior yang lain,
meskipun radiasinya relatif besar. Limfadenopathy mediastinum yang luas, effusi pleura dan
pulmonal metastasis adalah karakteristik lebih dari proses neoplastik yang lain dari thymoma.
Gambaran khas thymoma berupa massa di mediastinum antero-superior, ukuran 1 cm - 10 cm
(rerata 5 cm) dengan kontur licin (batas jelas), round atau lobulated yang secara karakteristik
berasal dari satu lobus dari thymus dan homogen. Keterlibatan mediastinum bilateral dapat
juga muncul. Bahan kontras IV sebaiknya diberikan bila tidak ada kontra indikasi, evaluasi
pembuluh darah penting untuk staging.6 Pada pemeriksaan CT scan nonkontras, thymoma
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
10
biasanya akan tampak seperti massa dengan densitas soft-tissue (40 HU 60 HU). Setelah
pemberian bahan kontras akan tampak enhancement homogen yang merupakan karakteristik
untuk thymoma, meskipun heterogen juga bisa tampak pada 1/3 kasus thymoma oleh karena
sudah terdapat nekrosis, perubahan kistik ataupun perdarahan. Tumor dapat sebagian atau
seluruhnya tertutup lemak dan kalsifikasi juga mungkin tampak, bisa punctate, linear
sepanjang kapsul atau coarse.1,4,6 Kalsifikasi thymoma yang paling banyak ditemukan adalah
bentuk foci kecil-kecil, kalsifikasi yang massif adalah bentuk yang tidak umum dan bila
ditemukan maka disebut kalsifikasi dystrophic.16
Hal penting pada penilaian dengan CT yaitu menentukan invasi lokal tumor, karena
berhubungan dengan prognosis dan pendekatan terapi yang akan digunakan/diterapkan.
MRI mungkin lebih sensitif untuk massa thymus yang kecil dibanding dengan CT.12
Meskipun peran MRI untuk identifikasi dan penentuan staging thymoma terbatas, tetapi
masih dipilih untuk diagnosis thymoma. Gambaran MRI thymoma yaitu akan tampak
isointens atau hiperintens dibanding muskulus pada T1, tampak hiperintens dibanding
muskulus dan isointens dengan fat di sekitarnya pada T2. Hal ini akan menyulitkan untuk
membedakan thymoma dengan jaringan lemak di sekitarnya. Teknik fat-supression
membantu pada keadaan ini. Pasien-pasien yang kontraindikasi bahan kontras iodium (pada
CT), bisa evaluasi pembuluh darah/kemungkinan invasi dengan menggunakan MRI baik
dengan material kontras maupun tidak. MRI dapat digunakan untuk identifikasi ketebalan
dinding pada cystic thymoma. Keuntungan MRI yaitu tanpa radiasi dan dapat investigasi
keterlibatan pembuluh darah sedang kerugiannya memerlukan waktu yang lama dan kurang
baik untuk investigasi parenkim paru.6
Thymoma mungkin menyebabkan invasi ke vaskuler, pleura atau meluas ke
pericardial. Tanda langsung (direct sign) perluasan ke vaskuler berupa kontur lumen
pembuluh darah yang irregular, obliterasi vaskuler dan endoluminal soft tissue yang mungkin
meluas ke chamber jantung. Gambaran CT, bila terjadi perluasan ke pleura disebut drop
metastase, yaitu berupa satu atau lebih nodul pleura atau massa yang bisa licin, noduler atau
diffuse dan hampir selalu ipsilateral. Effusi pleura tidak biasa tampak pada pleural
metastasis.1
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
11
H. Differential Diagnosis
Differential diagnosis untuk tumor mediastinum anterior termasuk malignancy
thymus primer (seperti karsinoma thymus, thymic carcinoid tumor), tumor-tumor nonthymus
(seperti terrible limfoma, germ cell tumor (teratoma), pembesaran thyroid), tortuous
pembuluh darah (dissecting aorta, arcus dextra), trauma dan mediastinal metastasis.1,3,10,12
Usia pasien dan gender, komposisi jaringan, temuan tambahan pada CT dan kejadian invasive
tumor dapat membantu untuk diagnose banding massa mediastinum anterior. Sebagai contoh,
thymoma jarang bermanifes sebagai limfadenopathy, effusi pleura atau bermetastasis
extrathorax. Bila satu atau lebih hal ini ditemukan maka diagnosanya diarahkan ke selain
thymoma. Beberapa massa mediastinum anterior juga mempunyai ciri khas tersendiri.
Misalnya, massa mediastinum anterior yang kistik dengan attenuasi lemak intrinsik,
merupakan gambaran dari teratoma yang matur. Malignan neoplasma germ cell hampir selalu
menyerang laki-laki dan lebih sering pada pasien usia kurang dari 40 tahun.
I. Kekambuhan dan Follow up
Penting untuk mengidentifikasi kekambuhan sejak awal, ketika reseksi komplet bisa
dilakukan. Dilaporkan kekambuhan setelah reseksi total dari thymoma sekitar 5 atau 10 tahun
(berkisar 3-7 tahun).6 Suatu penelitian tentang hubungan/korelasi antara stage tumor dengan
kekambuhan menyebutkan bahwa stage I rerata kekambuhan sekitar 10 tahun, stage II-IV
sekitar 3 tahun. Pasien dengan thymoma stage III atau IVa dan thymic carcinoma yang
dilakukan reseksi inkomplet, sebaiknya dilakukan CT ulang setiap 6 bulan selama 3 tahun.1,6
Menurut klasifikasi WHO, terdapat angka kekambuhan yang tinggi untuk tipe B3
dan C thymoma, mencapai 24,2% dan 33,3% secara respektif. 15-year recurrence-free rates
untuk tipe A, AB dan B1 adalah 100%, dimana angka untuk tipe B2 dan B3 hanya 66,7% dan
54,5% secara respektif.18 Untuk tipe C 10- year recurrence-free rates mencapai 66,7%.
Thymoma yang sudah invasif, 15 year survival adalah 12,5% dan yang non-invasif 15 year
survival adalah 47%.12
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
12
BAB III
LAPORAN KASUS
Datang seorang pasien, Tn AS, umur 49 tahun, no RM : 1461725 dengan keluhan utama
bengkak pada wajah dan leher selama beberapa bulan. Riwayat penyakit pasien ini yaitu : selama
setahun terakhir sebelum masuk rumah sakit (SMRS), penderita mengeluh berkeringat dingin
terutama pada malam hari, tangan dan kaki terasa lemah dan mudah jatuh, kemudian berobat ke
puskesmas dan mendapat obat vitamin serta boleh pulang (rawat jalan). Tiga bulan terakhir
SMRS, penderita masih mengeluh badan terasa lemah, tangan dan kaki tidak bertenaga disertai
susah bila bernafas, nafas menjadi pendek-pendek disertai batuk, kadang batuk berdarah dan
berat badan semakin menurun. Kemudian pasien dibawa ke RSUD S. Di RSUD S dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil abnormal yaitu AL: 12.500 /ul dan albumin 2,44; pada
foto thorax didapatkan hasil: pneumonia dextra susp. TB paru dengan besar cor dalam batas
normal. Penderita mendapat pengobatan rutin. Satu bulan SMRS, penderita mengeluh bengkak
pada wajah dan leher, kemudian pasien dibawa berobat ke RSS. Riwayat penyakit dahulu: DM
disangkal, hipertensi disangkal, alergi (-), perokok (-), alkohol (-).
Pada pemeriksaan fisik tampak kondisi umum pasien lemah tetapi masih compos
mentis, tensi darah: 130/85 mmHg, kecepatan nafas: 32 x/menit, nadi: 90 x/menit, suhu: 36,70 C.
Didapatkan bengkak pada wajah dan leher. Dada tampak simetris, tak tampak retraksi
suprasternal maupun intercostal. Pulmo terdengar vesikuler dextra menurun dengan perkusi
redup (+). Pemeriksaan jantung didapatkan suara jantung S1 dan S2 tunggal, bising (-). Untuk
abdomen tampak supel, distended (-), hepar dan lien tak teraba, peristaltic (+) normal.
Ekstremitas superior dan inferior, sensorik dalam batas normal, motorik menurun.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan; WBC: 12,20.103/ul, RBC: 3.94 x103
/ul, Hb: 9,9 g/dl, HCT: 28,9 g/%, AFP: 1.19 mg/ml, Cortisol 8.9 ug/dl, Free T4 0.85 ng/dl,
TSH 2.9 uIU/ml. Lalu pada tanggal 29 Januari 2012, dilakukan pemeriksaan foto x-ray thorax
AP/Lateral dengan hasil terdapat massa di mediastinum anterior, besar cor normal. Pemeriksaan
CT scan thorax pada tanggal 31 Januari 2012, dengan hasil : 1. Massa mediastinum anterior DD
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
13
thymoma, limfoma, 2. Pulmo normal, 3. Tak tampak limfadenopathy di tracheo-bronchial dan
broncho-pulmonar. Pada tanggal 4 Februari 2012 dilakukan pemeriksaan AJH dengan hasil :
thymoma B2.
Penatalaksanaan selanjutnya dari bagian bedah yaitu direncanakan untuk dilakukan
operasi pengangkatan massa (thymektomi).
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
14
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini sudah tegak diagnosisnya secara patologi anatomi, bahwa massa di
mediastinum anterior tersebut adalah suatu thymoma dengan klasifikasi menurut WHO yaitu
B2. Thymoma merupakan neoplasma primer mediastinum anterior yang paling sering, dan
insidennya meningkat dengan bertambahnya umur dengan rerata umur 40-50 tahun.1,3 Pada kasus
ini umur pasien sesuai dengan insidennya, yaitu berumur 49 tahun.
WHO mengklasifikasikan thymoma menjadi 6 subtipe secara histologis (tipe A, AB,
B1, B2, B3 dan C) berdasarkan sel epithelial neoplastik dan bersama dengan rasio limfosit-sel
epitel. Tipe A terdiri dari sel-sel spindle, tipe AB merupakan campuran sel-sel spindle dan
limfosit, tipe B1 bila ditemukan sel limfosit lebih banyak dari sel epithelial, tipe B2
merupakan campuran sel limfosit dan sel epithelial, tipe B3 bila predominan sel-sel epithelial
dan tipe C merupakan thymic carcinoma.1,5 Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan
patologi anatomi berupa sel-sel limfosit yang bercampur dengan sel-sel epithel dengan
komposisi/jumlah yang hampir sama sehingga dikesankan sebagai thymoma tipe B2.
Penting bagi seorang radiologist dalam menganalisa suatu pemeriksaan CT scan thorax,
di mana terdapat gambaran massa atau tumor di rongga thorax, apakah berasal dari paru atau
mediastinum. Untuk itu harus mengetahui bagian dari paru dan regio - regio mediastinum. Pada
pasien ini, sesuai dengan gambaran anatomi thorax/mediastinum, terdapat massa di mediastinum
anterior. Apabila dilihat tepi/dinding massa tersebut, massa mediastinum biasanya berdinding
licin dengan batas yang tegas, sedangkan massa paru lebih sering berdinding irregular, batas
tidak tegas dan bahkan terdapat spikula (speculated). Konsistensi massanya, massa mediastinum
dapat berupa solid homogen maupun inhomogen (campuran lemak, kistik dan kalsifikasi), massa
paru biasanya solid dan ada beberapa jenis yang disertai dengan cavitas di dalamnya. Pada
penambahan bahan kontras, suatu massa paru akan terlihat lebih enhanced dibanding massa
mediastinum.4
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
15
Setelah ditentukan suatu massa di rongga thorax adalah massa mediastinum anterior,
langkah selanjutnya yaitu menentukan kemungkinan jenis massa tersebut. Sesuai dengan
diagnosa banding, ada beberapa jenis massa yang terdapat di mediastinum anterior, antara lain:
thymoma, limfoma, thyroid (retrosternal goiter) dan teratoma (germ cell).
Gambaran CT scan thymoma berupa massa berbatas tegas, membulat atau lobulated,
konsistensinya bisa homogen maupun heterogen tergantung adanya nekrosis, perdarahan maupun
formasi kistik, kalsifikasi terdapat pada sebagian kecil kasus. Harus dibedakan antara massa
thymus dengan kelenjar thymus yang membesar (hyperplasia). Pada hyperplasia kelenjar thymus
biasanya bentuknya simetris (seperti segitiga) dan terletak di lokasi thymus. Jenis thymoma yang
ganas atau thymic carcinoma, gambarannya berupa massa yang besar, batas kurang tegas dengan
sifat yang infiltratif dan sering disertai dengan metastasis ke organ sekitar, pembesaran limfonodi
sampai metastasis yang jauh.1
Limfoma lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda. Terdapat dua jenis limfoma,
yaitu Hodgkin dan non Hodgkin limfoma. Secara radiologis tidak dapat dibedakan dengan tegas
antara jenis Hodgkin dan non Hodgkin limfoma. Gambaran CT scannya berupa massa solid yang
membulat, multiple, lokasinya cenderung di perivaskuler dan paratracheal dan dapat
menyebabkan kompresi ataupun pergeseran struktur vaskuler.7,20
Thyroid (retrosternal goiter) biasanya letaknya lebih superior/cranial. Gambaranya
berupa massa yang encapsulated, lobulated, konsistensinya heterogen dan ada hubungan dengan
komponen cervical dan mediastinum.7,20
Teratoma (germ cell tumor) berasal dari primitive germ cel. Prevalensinya sekitar 15 %
dari massa mediastinum anterior dewasa dan 24 % pada anak-anak. Pada CT scan gambaran
teratoma berupa massa dengan batas tegas, bentuk membulat atau lobulated, konsistensi
heterogen dengan adanya komponen kistik, solid, lemak, kalsifikasi dan kadang terdapat batas
antara lemak dan cairan (fat-fluid level).7,20
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
16
Secara lebih ringkas dapat dirangkum dalam tabel berikut ini7 :
Usia Gambaran Klinis Gambaran Radiologis
Thymoma Usia
pertengahan (40
- 50 Th)
>> asimptom.,
symptom (invasive
thymoma,
paraneoplastik
sindrom (myasthenia,
PRCA, Ggn jar. +/-
Massa solid homogen, 1/3
perdarahan, nekrosis,
kalsifikasi curvilinier perifer
(20%), fat line hilang
invasif
Limfoma Anak-anak,
Dewasa muda
B symptom,
peripheral LNE,
hepatosplenomegali,
Gg darah pada
limfoblastik limfoma
Kontur lobulated,
perdarahan +/-, nekrosis +/-,
effuse pleura +/-
Retrosternal
Goiter (Thyroid)
- Terjadi goiter di leher Encapsulated, lobulated,
heterogen, hub. Komponen
cervical dan mediastinum
Teratoma (Germ
cell)
Anak-anak;
Dewasa muda
Cryptochidism,
Peningkatan
biomarker
Kontur uniform, >>
nekrosis, kalsifikasi (matur),
effuse pleura +/-
Berdasarkan kriteria pada beberapa literature, gambaran CT scan pada kasus ini
(seorang laki-laki, umur 49 tahun) berupa massa di mediastinum anterior, tampak sebagai massa
yang isodens-hipodens yang relatif homogen, batas relatif tegas, dinding ada yang irregular (fat
line menghilang), tak tampak adanya kalsifikasi atau area kistik maupun nekrotik, sesuai dengan
gambaran suatu Thymoma staging IIb. Juga didukung dengan hasil patologi anatomi yang
merupakan gold standard, yaitu suatu thymoma dengan klasifikasi histology B2 (menurut criteria
WHO).
Dalam mengekspertise gambaran CT scan suatu massa pada mediastinum anterior,
terutama yang curiga itu suatu thymoma, harus mencantumkan apakah sudah terjadi invasi oleh
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
17
massa itu ke kapsul/organ sekitarnya atau belum. Karena hal ini akan sangat membantu klinisi
dalam merencanakan tindakan terapinya. Staging pada thymoma seharusnya dicantumkan,
karena akan membedakan dalam terapinya.
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
18
BAB V
KESIMPULAN
Telah dilaporkan kasus pasien laki-laki umur 49 tahun dengan gejala sistemik berupa
badan terasa lemah, tangan dan kaki tidak bertenaga disertai susah bila bernafas, nafas menjadi
pendek-pendek disertai batuk, kadang batuk berdarah dan berat badan semakin menurun.
Setelah dilakukan CT scan, terlihat adanya massa di mediastinum anterior, dengan hasil bukti
patologi anatomi (PA) berupa thymoma dengan klasifikasi histologi B2 (kriteria WHO) dan
staging IIb.
Kesimpulan gambaran sesuai dengan thymoma, dikarenakan pada gambaran CT scan
tampak massa yang solid, densitasnya isodens-hipodens relatif homogen, batas relatif tegas,
dinding ada yang irregular (fat line menghilang), tak tampak adanya kalsifikasi atau area kistik
maupun nekrotik. Sedangkan untuk stage IIb, karena sudah terjadi invasi ke jaringan lemak di
sekitarnya dan belum terjadi invasi ke organ di dekatnya.
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
19
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Benveniste MF, Christenson ML, Sabloff BS, Moran CA, Swisher SG, Marom EM. Role
of Imaging in the Diagnosis, Staging, and Treatment of Thymoma. RadioGraphics. 2011;
31:184761
2. Anonim. Thymoma and Thymic Carcinoma. Available From
http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Thymus/T... (Diakses tanggal
11 Februari 2013)
3. Folio LR. Abnormal Mediastinum, In: Chest Imaging An Algorithmic Approach to
Learning. Springer. 2012; 121-4
4. Johnson GL, Fishman EK, Hruban RH. CT Evaluation of Thymoma Spectrum of Disease.
Applied Radiology. 1997; 13-20
5. Kondo K, Yoshizawa K, Tsuyuguchi M, Kimura S, Sumitomo M, Morita J, et al. WHO
Histologic Classification is a Prognostic Indicator in Thymoma. Ann Thorac Surg. 2004 ;
77: 1183-8
6. Marom EM. Imaging Thymoma. Journal of Thoracic Oncology. 2010; 5 (10): S296-303
7. Nasseri F, Eftekhari F. Clinical and Radiologic Review of the Normal and Abnormal
Thymus: Pearls and Pitfalls. RadioGraphics. 2010; 30: 41328
8. Nishino M, Ashiku SK, Kocher ON, Thurer RL, Boiselle PM, Hatabu H. The Thymus: A
Comprehensive Review. RadioGraphics. 2006; 26: 33548
9. Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal Masses : localize and characterize.
Available From : http ://www.radiologyassistant.nl/ en/ p4620a193b679d/ mediastinal-
masses. 2007. (Diakses tanggal 11 Februari 2013)
10. Witmer LM. Clinical Anatomy of the Pleural Cavity and Mediastinum. Available From:
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpac.htm. (Diakses tanggal 11 Februari 2013)
11. Evans KJ, Geibel J. Thymoma. 2011. Available From :
http://emedicine.medscape.com/article/193809-overview. (Diakses tanggal 11 Februari
2013)
12. Anonim. Thymoma. Available From : http://www.learningradiology.com/archives. 2008.
(Diakses tanggal 11 Februari 2013)
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
20
13. Strollo DC, Christenson CM, Jett FR. Tumors of the Anterior Mediastinum. CHEST. 1997;
112: 511-22
14. Anonim. Thymoma. Available From : http://en.wikipedia.org/wiki/Thymoma. (Diakses
tanggal 11 Februari 2013)
15. Ganesan P, Kapoor A, Bajpai J, Agarwal S, Thulkar S, Kumar L. Mediastinal Masses- the
Bad, the Ugly and the Unusual. Indian Journal Of Medical & Paediatric Oncology. 2007 ;
28 (3) :11-6
16. Harris K, Elsayegh D, Azab B, Alkaied H, Chalhoub M. Thymoma calcification: Is it
clinically meaningful?. World Journal of Surgical Oncology. 2011; 9: 95
17. Sonobe S, Miyamoto H, Izumi H, Nobukawa B, Futagawa T, Yamazaki A, et al. Clinical
Usefulness of the WHO Histological Classification of Thymoma. Ann Thorac Cardivasc
Surg. 2005 ; 11 (6): 367-72
18. Sumiyama Y, Yoshida Y. Thymoma. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 10 (6): 321-3
19. Christenson ML, Galobardes J, Moran CA. Thymoma: Radiologic-Pathologic Correlation.
RadioGraphics. 1992; 12: 151-68
20. Lau S, Yeung WH, Kwan WH, Cheng CS, Lam HS. Computed Tomography of Anterior
Mediastinal Masses. J HK College Radiology. 2003; 6: 100-6
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
21
LAMPIRAN
Anatomi thymus 2
Foto CT scan thorax kasus tanggal 31 Januari 2012
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
22
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
23
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
24
Gambar . Thymic Hyperplasia
Gambar . Thymoma stage I, WHO type A (laki-laki 37 tahun)1.
Gambar . Thymoma stage III 1.
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
-
25
Gambar . Thymoma stage IV
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)