cbd depresi sedang dengan gejala somatik

7/23/2019 Cbd Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik

1/16

CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON-PSIKOTIK

Oleh:

Anresa Gigih A 01.210.6083

a!h"i #i$a" % 01.210.61&1

%e"in!a Ar'( % 01.210.621)

Ani$a*'n N's+i,a*i 01.211.632)

S+a*ria U*a(i 01.211.6&33

Pembimbing:

!r. i/a,a A/i %.S S.K

KEPANITE#AAN K4INIK I4%U KESE5ATAN IA

#SD P#O D# SOE#OO %AGE4ANG

PE#IODE 28 SEPTE%BE# 7 2 OKTOBE# 201&

AKU4TAS KEDOKTE#AN UNI9E#SITAS IS4A% SU4TAN AGUNG

SE%A#ANG

201&

I. IDENTITAS PASIEN

1


2/16

Nama :Tn. A

Usia :24 tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat :Kebon dalem Banda !eda"u# $agelang

!uku : Ja%a

Agama : &slam

Pendidikan :!'

Peke(aan :Tidak Beke(a

!tatus Penikahan :$enikah

Tanggal $asuk )! :* Oktobe 2+,

No. $ : ++,,//02

II. ANA%NESIS #IAAT PSIKIAT#I

'ida1at dai data alloanamnesis dai keluaga:

I!en*i*as I

Na(a

Usia

enis Ke"a(in

A"a(a*

S'+'

Aga(a

Pe+er/aan

S*a*'s Perni+ahan

5':'ngan

N". '

2, tahun

Peem1uan

Kebon dalem Banda

!eda"u# $agelang

Ja%a

&slam

Buuh 1abik

$enikah

&sti

,. Keluhan Utama

Pasien datang ke )! Ji%a $agelang dengan keluhan measa sedih dan seluuh badan

teasa sakit seta ke1ala teasa 1using se(ak * bulan "ang lalu.

2. )i%a"at Pen"akit !ekaang

2


3/16

!e(ak 4 tahun !$)! 1asien seing measakan (antungn"a bedeba deba# dan

seing measa %as %as akan suatu hal "ang te(adi# namun 1asien tidak 1enah

mengangga1 ini sebagai keluhan "ang seius# sehingga tidak 1enah memeiksakan

keluhan ini.

Tiga bulan !$)! 1asien datang dengan keluhan seluuh badan teasa sakit

dan ke1ala 1using. 'ada teasa se1eti kam# tangan sebelah kanan 1egal dan

gemetaan seta kaki teasa lemas# oleh kaena itu 1asien (uga mengeluh sulit tidu.

Pasien selalu measa sedih dan measa besalah kaena selalu teingat masa lalun"a

"ang kuang baik dan ingin betemu dengan oang tuan"a "ang sudah tiada. 'ahulu

1asien beke(a sebagai su1i tuk namun 1asien behenti kaena saat ini 1asien selalu

measa e1at lelah dan konsentasi teganggu a1abila melakukan akti3itas %alau1un

sedikit. Pasien mudah sekali tesinggung dan emosi sam1ai memukul oang lain.

Pasien mengatakan sulit untuk tidu. Pasien (uga mengeluh nasu makann"a

bekuang namun dalam melakukan aktiitas sehai-hai se1eti mandi# beibadah#

tidak teganggu.

5al ini diakui 1asien kaena 1asien measa te1ukul dengan kematian a"ahn"a

4 tahun "ang lalu# sehingga 1asien measa besalah kaena seing menentang a"ahn"a

dan tidak bisa membahagiakan a"ahn"a. 5al tesebut semakin memba"ang ba"angi

1asien ketika 1asien mulai bekeluaga dan memiliki anak.

Pada tanggal 6 Oktobe 2+, 1asien datang ke umah sakit untuk kontol

dengan keluhan "ang masih seu1a.

*. )i%a"at Pen"akit 'ahulu

a. )i%a"at Psikiati

Pasien 1enah mengalami gangguan se1eti ini sebelumn"a se(ak 4 tahun "ang

lalu. Namun belum 1enah dia%at di umah sakit. Kemudian * bulan teakhi

diasa keadaann"a semakin sakit dan akhin"a 1asien memutuskan untuk 1eiksa

ke 1oli )!J Po.'.!oeo"o $agelang# bulan Juli 2+, dengan diagnosis 78*2.29

1isode 'e1esi Beat tan1a ;e(ala Psikotik.

$)! & $)! &&


4/16

Tem1at 1eiksa )!J

Po.'.!oeo"o

$agelang

)!J Po.'.!oeo"o

$agelang

'iagnosis

!aat 1eiksa 8*2.2 1isode

'e1esi Beat

tan1a ;e(ala

Psikotik.

8*2.,, 1isode 'e1esi

!edang dengan ;e(ala

!omatik

b. $edis umum

)i%a"at tauma ke1ala 7-9# ke(ang 7-9# tekanan daah tinggi 7-9# '$ 7-9# asma 7-9

disangkal.

. NAP=A dan meokok

$eokok 7>9 okok d(aum , hai , bungkus.

4. ;aik 1e(alanan 1en"akit

!tatus $ental

8ungsi 1ean

. )i%a"at Kehidu1an Pibadi

a. )i%a"at Kehamilan dan Pesalinan

Kehamilan "ang dienanakan.Pada saat hamil ibu tidak mengeluh sakit a1a1un#

namun saat 1esalinan mengalami 1atus lama "ang ditolong dukun ba"i# uku1

bulan# BBL tidak diketahui.Pasien meu1akan anak ke-* dai besaudaa.!e(ak

lahi 1asien tinggal besama kedua oang tua.

b. )i%a"at masa anak-anak a%al 7+-* tahun9

4

2+,, Juli 2+, Oktobe 2+,


5/16

Petumbuhan dan 1ekembangan 1asien nomal# sesuai dengan anak seusian"a.

. )i%a"at masa anak-anak tengah 7*-,, tahun9

Pada masa ini 1asien tumbuh dan bekembang se1eti anak seusian"a.Pasien

temasuk anak "ang akti namun sulit begaul# sulit bemain dan seing bekelahi

dengan teman-teman seba"an"a.Pasien lulus !' sam1ai tamat kelas 0.

d. )i%a"at masa anak-anak akhi 7,,-,/ tahun9

!etelah lulus !' kemudian !$P namun tidak tamat. Pasien (uga sem1at

mengikuti 1ondok 1esanten namun dikeluakan dengan masalah "ang sama.

1asien beke(a untuk membantu oang tuan"a dan beke(a sebagai su1i tuk.

e. )i%a"at masa de%asa

i. )i%a"at keagamaan

Pasien a(in dalam men(alankan ibadah 7shalat9.

ii. )i%a"at 1endidikan

Pasien tamat 1endidikan !'. Kemudian melan(utkan tingkat !$P namun

bebea1a kali tinggal kelas kaena seing bekelahi sehingga 1asien tidak mau

melan(utkan ke (en(ang beikutn"a. Pasien (uga sem1at masuk 1ondok

1esanten namun dikeluakan kaena telibat 1ekelahian.

iii. )i%a"at 1eke(aan

Pasien 1enah beke(a sebagai su1i tuk.

i3. )i%a"at 1enikahan

Pasien sudah menikah.

3. )i%a"at akti3itas sosial

Pasien sulit untuk begaul dan tidak 1enah mengikuti kegiatan di

kam1ungn"a "aitu 1enga(ian utin tia1 hai Kamis malam.

3i. )i%a"at hukum

Pasien 1enah melakukan 1elanggaan hokum kaena telibat 1ekelahian di

sekolah.

3ii. !ituasi hidu1 sekaang

Pasien tinggal besama isti dan anakn"a.

0. )i%a"at keluaga

Pasien meu1akan anak ke-* dai besaudaa. A"ah 1asien mem1un"ai i%a"at

gangguan (i%a.

5


6/16

;enogam :

Keteangan :

: laki-laki

: 1eem1uan

: 1endeita dengan gangguan (i%a

------ : tinggal seumah

?. )i%a"at 1sikoseksua

Pasien men"adai bah%a diin"a laki-laki# be1akaian dan betingkah laku sesuai (enis

kelamin. 'an men"ukai la%an (enis 1etama kali mim1i basah 1ada saat !$P kelas ,.

/. )i%a"at mim1i dan antasi

Pasien tidak 1enah mim1i "ang sama dan beulang.

III. PE%E#IKSAAN STATUS %ENTA4

Pemeiksaan dilakukan 1ada tanggal 6 Oktobe 2+, di Poli )!J! $agelang.

,. ;ambaan Umum

a. Penam1ilan :

Tam1ak seoang laki-laki# sesuai umu# a%at dii uku1# be1akaian besih dan

%a(a.

b. !ika1 tehada1 1emeiksa :

Koo1eati

. Tingkah laku :

Nomoakti

d. Kontak Psikis :

6


7/16

$udah ditai# mudah diantum

e. Pembiaaan :

Pasien bebiaa uku1# intonasi# 3olume# dan suaa uku1# atikulasi (elas#

1odukti3itas biaa uku1# s1ontanitas baik# (a%aban 1asien sesuai dengan

1etan"aan 1emeiksa 7(a%aban ele3an9.

2. Alam Peasaan

a. $ood : disoik 7meningkat9

b. Aek : a11o1iate

*. Biaa

a. Kualitas : kohen

b. Kuantitas : uku1

4. ;angguan 1ese1si

a. &lusi : -

b. 5alusinasi : -

. 'e1esonalisasi : -

d. 'eealisasi : -

. Poses 1iki

a. Bentuk 1iki : ealisti

b. Aus 1iki : kohen# (a%aban ele3an

. &si 1iki : %aham 7-9

0. !ensoium dan Kognisi

a. Kesadaan neuologis : om1osmentis 7;! ,9

1sikiati : Jenih

b. Oientasi


8/16

g. Kemam1uan 3isuos1asial : Baik

h. Pikian abstak : Baik

?. Pengendalian im1uls : Baik

/. Tilikan : True insight

6. )eliabilitas : Alloanamnesis da1at di1ea"a

Autoanamnesis da1at di1ea"a

I9. PE%E#IKSAAN ISIK

A. !tatus &ntenus

,. Keadaan umum : Kesan gi@i uku1

2. Kesadaan : om1osmentis 7;! ,9

*. Tanda 3ital :

Tekanan daah : ,*+ ?+ mm5g

Nadi : // menit

Penaasan : 22menit

!uhu : *0.?+ 7aebis9

4. Ke1ala : $esoe1hali# tidak ditemukan bekas luka

. $ata : !& --# A --#1u1il isoko C * mm# )L >># )TL >>

0. Lehe : Kelen(a getah bening dan tioid tidak membesa

?. Pau : !uaa naas 3esikule# honki --# wheezing--

/. Jantung : Bun"i (antung &-&& egule# murmur 7-9#gallop7-9

6. Abdomen : 'ata# bising usus7>9# su1el# n"ei tekan7-9

,+. kstemitas : Tonus dan 1egeakan nomal# edema7-9

B. !tatus Neuologis

,. ;! : 4D$0E,

2. Kaku kuduk : 7-9

*. Nn.aniales : tidak ada kelainan

4. Pemeiksaan motoi : !u1eio &neio

Kekuatan

;eakan bebasbebas bebasbebas

Tonus NN NN

Toi eueu eueu

)eleks 8isiologis >> >>

)eleks Patologis -- --

8


9/16

. Pemeiksaan !ensibilitas >> >>

9. PE%E#IKSAAN PENUNANG

a. Laboatoium : Tidak dilakukan 1emeiksaan

b. 8oto Thoaks : Tidak dilakukan 1emeiksaan

. K; : Tidak dilakukan 1emeiksaan

9I. #ESU%E

Telah di1eiksa seoang laki-laki usia 24 tahun# suku Ja%a# agama &slam#

sudah menikah# 1endidikan !' 7tamat9# tam1ak sesuai usian"a# a%at dii uku1# alamat di

Kebon dalem Banda !eda"u# $agelang. $asuk ke 1oliklinik )!J! $agelang 1ada

tanggal 6 Oktobe 2+, kaena seluuh badan teasa sakit dan ke1ala 1using se(ak * bulan

"ang lalu. 'ai anamnesis dida1atkan 4 tahun !$)! 1asien seing measakan (antungn"a

bedeba deba# dan seing measa %as %as akan suatu hal "ang te(adi. * bulan !$)!

1asien datang dengan keluhan seluuh badan teasa sakit dan ke1ala 1using. 'ada teasa

se1eti kam# tangan sebelah kanan 1egal dan gemetaan seta kaki teasa lemas# oleh

kaena itu 1asien (uga mengeluh sulit tidu. Pasien selalu measa sedih dan measa

besalah kaena selalu teingat masa lalun"a "ang kuang baik dan ingin betemu dengan

oang tuan"a "ang sudah tiada. Pasien behenti beke(a kaena selalu measa e1at lelah

dan konsentasi 1asien seing teganggu. Pasien mengatakan sulit untuk tidu. Pasien (uga

mengeluh nasu makann"a bekuang. Ada i%a"at gangguan (i%a dalam keluaga# "ang

dialami oleh a"ah 1asien.

Pemeiksaan isik di da1atkan keadaan umum kesan gi@i uku1# kesadaan

om1osmentis 7;! ,9# tekanan daah ,*+ ?+ mm5g# nadi // menit# 1enaasan

22menit# suhu *0.?+ 7aebis9.Pemeiksaan status mental dida1atkan mood disoik#

aek a11o1iate# bentuk 1iki realisti, aus 1iki kohern# (a%aban ele3an# tilikan true

insight.

!indom "ang ditemukan dai 1emeiksaan :

a. !indom 'e1esi

- Peasaan hati sedih

- 5i1oakti9


10/16

- aa be1iki lambat

b. !indom !omatik Psikogenik

- Adan"a keluhan isik

- ;ambaan keluhan tak sesuai klinis 1en"akit tetentu 7tidak sesuai dengan

anatomi dan isiologi bagian tubuh "ang dikeluhkan9

9II. DIAGNOSIS BANDING

8 *2.,, 1isode 'e1esi sedang dengan ;e(ala !omatik

PEDO%AN DIAGNOSTIK PADA PASIEN

!ekuang-kuangn"a haus ada 2 dai *

ge(ala utama de1esi se1eti 1ada

e1isode de1esi ingan 78*2.+9

Pasien measa sedih

Bekuangn"a enegi# e1at

lelah

Aek 'e1esi

'itambah sekuang kuangn"a * 7 dan

sebaikn"a 49 dai ge(ala lainn"a.

Konsentasi bekuang

Tidu teganggu

$easa besalah

Nasu makan bekuang

Laman"a seluuh e1isode belangsung

minimum sekita 2 minggu.

Te1enuhi 7F* bulan9

$enghada1i kesulitan n"ata untuk

memenuhi kegiatan sosial# 1eke(aan#

dan uusan umah tangga

Te1enuhi

8 *2.2 1isode 'e1esi Beat tan1a ;e(ala Psikotik

PEDO%AN DIAGNOSTIK PADA PASIEN

!emua * ge(ala utama de1esi haus ada Te1enuhi

10


11/16

'itambah sekuang kuangn"a 4 dai

ge(ala dan bebea1a diantaan"a haus

beintensitas beat

Tidak Te1enuhi

Bila ada ge(ala 1enting 7misaln"a agitasi

atau etadasi 1sikomoto9 "ang

menolok# maka 1asien mungkin tidak

mau atau tidak mam1u untuk

mela1okan ban"ak ge(alan"a seaa

ini.

'alam hal demikian 1enilaian seaa

men"eluuh tehada1 e1isode de1esi

beat masih da1at dibenakan.

Tidak Te1enuhi

1isede de1esi biasan"a haus

belangsung sekuang-kuangn"a 2

minggu# akan teta1i (ika ge(ala amat

beat dan beonset sangat e1at# maka

masih dibenakan untuk menegakkandiagnosis dalam kuun %aktu G 2

minggu

Tidak Te1enuhi

!angat tidak mungkin 1asien akan

mam1u meneuskan kegiatan sosial#

1eke(aan# atau uusan umah tangga#

keuali 1ada taa "ang sangat tebatas.

Tidak Te1enuhi

9III. DIAGNOSIS %U4TIAKSIA4

AK!&! & : 8 *2.,, 1isode 'e1esi sedang dengan ;e(ala !omatik

AK!&! && : = +*.2

AK!&! &&& : Tidak ada 7none9

AK!&! &D : $asalah keluaga 7measa besalah dengan oang tua 1asien9

AK!&! D : ;A8 admission : 4+-*,

;A8 mutakhi : 0+-,

I;. TE#APIa. Psikoamaka

11


12/16

- Antide1esan

Loa@e1am 2 mg, ,

8luoetin 2+ mg , ,

b. Non amakotea1i

dukasi keluaga

$en(elaskan tentang 1en"akit 1asien ke1ada keluaga# 1e(alanan

1en"akit dan 1ognosisn"a.

$enasihati keluaga untuk membeikan dukungan moal ke1ada

1asien.

$enasihati keluaga untuk memahami aa be1iki 1asien.

$enasihati keluaga aga menga%asi 1asien ketika minum obat danmemba%a 1asien kontol te1at %aktu.

;. P#OGNOSIS

N

.

a+*r #isi+ +e Arah Bai+ Teren'hi

cbd depresi sedang dengan gejala somatik

Documents