central nervus system infections

7/25/2019 Central Nervus System Infections

http://slidepdf.com/reader/full/central-nervus-system-infections 1/48

Central Nervous SystemInfections

Dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S (K

Department of Neurolo!y

"ndalas #niversity $ M. Djamil Hospital

%adan! & Indonesia



PrakataPrakata

%enya'it INFKSI menjadi %N)IN* +%enya'it INFKSI menjadi %N)IN* + %enya'it "M" tim-ul la!i%enya'it "M" tim-ul la!i

)u-er'ulosis )u-er'ulosis

MalariaMalaria

%enya'it "/# muncul%enya'it "/# muncul HI0$"IDSHI0$"IDS

SS 1"1"



Kemuda2an transportasiKemuda2an transportasi

%erpinda2an pendudu'%erpinda2an pendudu' %erjalanan 3isata$usa2a%erjalanan 3isata$usa2a

Mempermuda2 %N#"/"N 4Mempermuda2 %N#"/"N 4%N5"/"N%N5"/"N

%erlu dipi'ir'an +6 %NC*"H"N

6 DI"*N1S" 4 )/"%I DINI



Gejala & Tanda InfeksiGejala & Tanda Infeksi

SSPSSP

Gejala :Gejala : %enurunan 'esadaran%enurunan 'esadaran

*an!!uan tin!'a2 la'u*an!!uan tin!'a2 la'u

Kejan!&'ejan!Kejan!&'ejan! Kudu' 'a'uKudu' 'a'u

Tanda :Tanda : DemamDemam *ejala sistemi' + saluran*ejala sistemi' + saluran

napas$cernanapas$cerna



Anatomi Ruang Anatomi Ruang

SubarachnoidSubarachnoid



Infeksi SSP olehInfeksi SSP oleh

bakteriabakteriaGambaran klinis dapat berupaGambaran klinis dapat berupa ++

Meningitis:Meningitis: radan! dari cairan sere-ro&spinalradan! dari cairan sere-ro&spinal

yan! meliputi sere-rum dan medulla spinalisyan! meliputi sere-rum dan medulla spinalis

Abses otak Abses otak + peradan!an pio!eni' dalam+ peradan!an pio!eni' dalam

jarin!an ota' jarin!an ota'

Sinus tromboplebitisSinus tromboplebitis+ peradan!an dan+ peradan!an dantrom-oisi dari sinus venosus intra&'ranialtrom-oisi dari sinus venosus intra&'ranial

Myelitis + /adan! dari Medula SpinalisMyelitis + /adan! dari Medula Spinalis



Meningitis bakterialMeningitis bakterial

*ejala utama adala2 demam, penurunan*ejala utama adala2 demam, penurunan

'esadaran dan Ka'u 8 'udu', serta'esadaran dan Ka'u 8 'udu', sertatanda ran!san!an menin!eal laintanda ran!san!an menin!eal lainseperti+ )es rud9ins'y yan! positif seperti+ )es rud9ins'y yan! positif

%ada persan!'aan Menin!itis -a'terial,%ada persan!'aan Menin!itis -a'terial,

pemeri'saan cairan sere-ro&spinal 3aji-pemeri'saan cairan sere-ro&spinal 3aji-

Kelainan cairan&sere-ro&spinal -erupa +Kelainan cairan&sere-ro&spinal -erupa +%leositosis, penin!!ian 'adar protein%leositosis, penin!!ian 'adar protein

dan penurunan 'adar !lu'osadan penurunan 'adar !lu'osa



6Dia!nosa pasti ditentu'an

den!an ditemu'annya mi'ro&

or!anisme penye-a- den!anpen!ecatan dan $ atau -ia'an

6 )e'ni' -aru adala2 den!an

pemeri'saan polimerase c2ain

reaction

Menin!itis -a'terial ( lanjutan )



PengobatanPengobatan KausalKausal + den!an anti-ioti'a yan! pe'a+ den!an anti-ioti'a yan! pe'a

ter2adap 'uman yan! -ersan!'utanter2adap 'uman yan! -ersan!'utan

Harus dapat menem-us sa3ar dara2 8Harus dapat menem-us sa3ar dara2 8

ota' $ cairan sere-ro&spinal den!an -ai'ota' $ cairan sere-ro&spinal den!an -ai' Dosis o-at diperta2an'an se'uran!nyaDosis o-at diperta2an'an se'uran!nya

:&;< 2ari:&;< 2ari

SimptomatikSimptomatik + ter2adap !ejala seperti+ ter2adap !ejala seperti

demam, 'ejan!, edema ota'demam, 'ejan!, edema ota' Suportif:Suportif: 'e-utu2an cairan ,'alori,'e-utu2an cairan ,'alori,

protein dipenu2i. Ke-ersi2an dija!aprotein dipenu2i. Ke-ersi2an dija!a



Meningitis bakterialMeningitis bakterial TeoretisTeoretis se!ala macam -a'teria dapat menjadise!ala macam -a'teria dapat menjadi

penye-a-, tetapi -e-erapa perlu di-icara'anpenye-a-, tetapi -e-erapa perlu di-icara'an

'erena merupa'an penye-a- terserin!'erena merupa'an penye-a- terserin!

emophylus In!uen"aeemophylus In!uen"ae Merupa'an penye-a-Merupa'an penye-a-endemis yan! utama pada ana' dan de3asaendemis yan! utama pada ana' dan de3asa

Terdapat #aksinTerdapat #aksin untu' pence!a2an, dan saatuntu' pence!a2an, dan saat

ini dianjur'an di-eri'an pada -ayi$ana'ini dianjur'an di-eri'an pada -ayi$ana'

)erapi den!an Ceftria9one atau K2loramfenicol )erapi den!an Ceftria9one atau K2loramfenicol



Meningitis meningokok Meningitis meningokok

o ;=>? dan ;=>: ?<<< ;@<< jemaa2

2aji menin!!al di tana2 suci

o ;=>> + va'sinasi menin!o'o'

Indonesia ?<<.<<<&A<<.<<< calon jemaa2 $ ta2un perlu va'sinasi



Gejala

Demam

%enurunan 'esadaran

Ka'u 'udu'

Kejan!&'ejan!

erca'&-erca' perdara2an

Sindroma Bater2ouseFrederic2sen



Pen$egahan

6 0a'sinasi

"da ;A strain menin!o'o'

0a'sin + strain ", C, 5, B;A@

)ida' ter2adap strain

6 Kemoprola'sis

#ntu' K1N)"K

CiproEo'sasin /ifampisin Ceftria'son



Meningitis tuberkulosaMeningitis tuberkulosa

Sesuai den!an -ertam-a2nya 'asusSesuai den!an -ertam-a2nya 'asus

)u-er'ulosis %ulmonal, 'ejadian )u-er'ulosis %ulmonal, 'ejadian

menin!itis )u-er'ulosa -ertam-a2menin!itis )u-er'ulosa -ertam-a2

%enderita serin! datan! dalam%enderita serin! datan! dalamstadium lanjut. Serin! disertaistadium lanjut. Serin! disertai

penya'it infe'si se'under di %ulmopenya'it infe'si se'under di %ulmo

dan tu-er'ulosis di or!an lain.dan tu-er'ulosis di or!an lain. Se-a!ian -esar tela2 -ero-at, tetapiSe-a!ian -esar tela2 -ero-at, tetapi

sala2 dia!nosa se-a!ai )ifussala2 dia!nosa se-a!ai )ifus

"-dominalis."-dominalis.



6 Dia!nosis -erdasar pemeri'saan

cairan sere-ro&spinal dan diso'on!den!an adanya )C di or!an lain,

'2ususnya %ulmo.

6 i'uor nG menunju''an pleositosis

imfositer, dan jumla2 sel -iasanya

'uran! dari ;<<<$mmA

Menin!itis tu-er'ulosa ( lanjutan )



Terapi MeningitisTerapi Meningitis

tuberkulosatuberkulosa Seperti )-c paruSeperti )-c paru Saat ini dianjur'an se'uran!nya jenis 1")Saat ini dianjur'an se'uran!nya jenis 1")

dalam dua -ulan pertama, dilanjut'andalam dua -ulan pertama, dilanjut'an

den!an se'uran!nya ? jenis 1") ( /if danden!an se'uran!nya ? jenis 1") ( /if danINH selama &= -ulanINH selama &= -ulan %em-erian 'orti'o steroid pada stadium%em-erian 'orti'o steroid pada stadium

permulaaan dapat dianjur'anpermulaaan dapat dianjur'an

)etap ta' -ole2 dilupa'an terapi )etap ta' -ole2 dilupa'an terapisymptomati' dan supportif symptomati' dan supportif Kompli'asi yan! serin! adala2 "rteritis danKompli'asi yan! serin! adala2 "rteritis dan

2idrosefalus, 'erena e'sudat yan! terutama2idrosefalus, 'erena e'sudat yan! terutama

di dasar ron!!a ota'di dasar ron!!a ota'



%ues Susunan Saraf%ues Susunan Saraf

pusatpusat e-erapa 3a'tu sesuda2 infe'sie-erapa 3a'tu sesuda2 infe'si

primer , dapat terjadi Menin!tisprimer , dapat terjadi Menin!tis

uetica, yan! tanpa pen!o-atanuetica, yan! tanpa pen!o-atan

dapat J sem-u2 sendiri.dapat J sem-u2 sendiri. Sesuda2 -e-erapa 3a'tu, sampaiSesuda2 -e-erapa 3a'tu, sampai

-e-erapa ta2un dapat terjadi-e-erapa ta2un dapat terjadi

arteritis luetica, yan! menim-ul'an Jarteritis luetica, yan! menim-ul'an Jstro'e li'e sindrom. Kedua 2al distro'e li'e sindrom. Kedua 2al di

atas dise-utatas dise-ut LUES MENINGO-LUES MENINGO-

VASKULOSA.VASKULOSA.



Sesuda2 l<&?& ta2un -ila infe'si masi2ada ma'a terjadi #S%"/NKHIM")1S", yan! -ila dominant

di ota', menim-ul'an DMN)I"%"/"I)IK", dan -ila men!enaimedulla spinalis dan n. opticus,dise-ut )"S D1/S"IS

Dia!nosti' adala2 den!an tes serolo!isdari li'uor

)erapi den!an penisilin I.m. selama A

min!!u atau eritromisin oral untu'3a'tu an sama

ues Susunan Saraf pusat

( lanjutan )



Abses otak Abses otak

)erutama dise-a-'an infe'si pyo!eni' dise'itar )erutama dise-a-'an infe'si pyo!eni' dise'itar

'epala, yan! terserin! adala2 Mastoiditis $ otitis'epala, yan! terserin! adala2 Mastoiditis $ otitismedia .media .

*am-aran 'linis le-i2 suatu proses desa' ruan!,*am-aran 'linis le-i2 suatu proses desa' ruan!,dan pada pemeri'saan serin! didapat edema papil.dan pada pemeri'saan serin! didapat edema papil.

%ada persan!'aan a-ses ota', dia!nosa pem-antu%ada persan!'aan a-ses ota', dia!nosa pem-antu

utama pada peri'saan C) 8 Scan 'epala den!anutama pada peri'saan C) 8 Scan 'epala den!an

'ontras.'ontras. )inda'an pen!o-atan adala2 den!an operatif, )inda'an pen!o-atan adala2 den!an operatif,

-iasanya cu'up den!an pun'si a-ses. Disertai-iasanya cu'up den!an pun'si a-ses. Disertaipem-erian anti-ioti'apem-erian anti-ioti'a



Sinus trombo!ebitisSinus trombo!ebitis

*ejala ter!antun! sinus mana yan!*ejala ter!antun! sinus mana yan!

ter'enater'ena

)erutama dise-a-'an infe'si 'epala )erutama dise-a-'an infe'si 'epala Sinus 'avernosis trom-o&Ee-itis serin!Sinus 'avernosis trom-o&Ee-itis serin!

dise-a-'an penjalaran dari fo'us infe'sidise-a-'an penjalaran dari fo'us infe'si

3aja2 -a!ian atas ( 2idun! $ mata 3aja2 -a!ian atas ( 2idun! $ mata %en!o-atan den!an anti-ioti'a seperti%en!o-atan den!an anti-ioti'a seperti

pada menin!itis purulentapada menin!itis purulenta



TetanusTetanus

%enya'it "M" dan masi2 NDMIS

%ence!a2an M#D"H

0a'sinasi +

%rimer risi'o tin!!i terlu'a

SK#ND/-ila mendapat lu'a



TetanusTetanus (lanjutan)(lanjutan)

T'API

K"#S" Metronida9ole, %enicilline * Serum "ntitetanus, Imuno!lo-ulin

)etanus )er2adap infe'si se'under

SIM)1M")IS "nti 'ejan! + Dia9epam )ra'eostomi (untu' larin!ospasme %ro ranolol ( ada disotonomia

I f k i i k t dInfeksi #irus akut pada



Infeksi #irus akut padaInfeksi #irus akut pada

SSPSSP

Manifestasi utama adala2 +Manifestasi utama adala2 + NSF"I)IS + radan! ota' difusNSF"I)IS + radan! ota' difus MNIN*I)IS + Da2ulu dise-ut asepti'MNIN*I)IS + Da2ulu dise-ut asepti'

menin!itis , 'erena ta' ditemu'anmenin!itis , 'erena ta' ditemu'an-a'teria, dan virus -elum di'enal-a'teria, dan virus -elum di'enal M5I)IS + radan! pada medulla spinalisM5I)IS + radan! pada medulla spinalis

Saat ini pen!o-atan le-i2 -ersifatSaat ini pen!o-atan le-i2 -ersifat

symptomati' 'erena -elum -anya' anti&symptomati' 'erena -elum -anya' anti&viral yan! efe'tif dan ta' to'si'.viral yan! efe'tif dan ta' to'si'.

#ntu' !olon!an H/%S 0I/#S , acyclovir#ntu' !olon!an H/%S 0I/#S , acyclovirdan derivatnya cu'up eLe'tif, tetapi tida'dan derivatnya cu'up eLe'tif, tetapi tida'

untu' virus lainuntu' virus lain



Gambaran likuor pada infeksiGambaran likuor pada infeksi

#irus#irus

)erjadi pleositosis limfositer yan! ta' )erjadi pleositosis limfositer yan! ta'

mencolo' seperti pada infe'si a'terialmencolo' seperti pada infe'si a'terial

Kadar protein -iasanya ta' -e!ituKadar protein -iasanya ta' -e!itu

menin!!imenin!!i

*lu'osa i'uor umumnya normal*lu'osa i'uor umumnya normal

Dia!nosa tepat 2arus den!an serolo!i Dia!nosa tepat 2arus den!an serolo!i

%C/ dan 'ultur jarin!an%C/ dan 'ultur jarin!an



(apanese ) n$ephalitis (apanese ) n$ephalitis

*()+*()+0irus /N"%enye-a- ensefalitis #)"M" di "SI"/eservoar + -an!au, iti', -a-i

%enye-aran + !i!itan nyamu' Culendemis di )2ailand, 0ietnam, India,

CinaIndonesia + ali, Kal&ar, %apua

)erapi H"N5" simtomatis%ence!a2an + 0"KSIN tersediaila -ersama Cysticercosis

'erusa'an ota' le-i2 -erat



,ipah n$ephalitis,ipah n$ephalitis

%enya'it "/# 8 ole2%"/"M5O10I/#S

Di Malaysia B""H ;==>&;===%e'erja di peterna'an -a-i 4 di'ira

7Kerusa'an -atan! ota' (DollPs yene!atif dan ta'i'ardia pro!nosa

-uru'



'abies'abies

%enya'it "M", endemis

*i!itan 2e3an liar (ne!ara maju,

anjin! (Indonesia, 'elela3ar ("m&

Sel$)en!

eri'an va'sin pada !i!itan 2e3an

yan! tida' ter-u'ti tida'&ra-ies

0a'sin aru + SM, HDC ta'

mem-eri'an !ejala aler!i

(-eda den!an va'sin



PoliomyelitisPoliomyelitis

Infe'si virus yan! terutama menyeran!Infe'si virus yan! terutama menyeran!'ornu&anterior medulla spinalis'ornu&anterior medulla spinalis

Merupa'an penye-a- 'elumpu2an, terutamaMerupa'an penye-a- 'elumpu2an, terutamatun!'ai yan! pentin! di 3a'tu yan! lalutun!'ai yan! pentin! di 3a'tu yan! lalu

Saat ini den!an adanya pro!ramSaat ini den!an adanya pro!rampem-erantasan den!an va'sin oralpem-erantasan den!an va'sin oraldi2arap'an dalam -e-erapa ta2un dapatdi2arap'an dalam -e-erapa ta2un dapatdi-asmi .di-asmi .

Di Indonesia pro!ram -erjalan -ai' danDi Indonesia pro!ram -erjalan -ai' dandalam ta2un tera'2ir ta' ditemu'andalam ta2un tera'2ir ta' ditemu'anpenderita polio la!ipenderita polio la!i



Postinfe$tious-post#a$$inPostinfe$tious-post#a$$in

al ensefalo.myelitisal ensefalo.myelitis

)erjadi :&l 2ari sesuda2 infe'si atau )erjadi :&l 2ari sesuda2 infe'si atauva'sinasi$pem-erian serum dari '2e3anva'sinasi$pem-erian serum dari '2e3an

)anda&tanda peradan!an a'ut suda2 reda )anda&tanda peradan!an a'ut suda2 reda

*ejala desit sere-ral&se-ellar ataupun*ejala desit sere-ral&se-ellar ataupunmedullermeduller

%en!o-atan den!an coricosteroid dosis tin!!i%en!o-atan den!an coricosteroid dosis tin!!i ila pen!o-atan dini umumnya pro!nosa -ai'ila pen!o-atan dini umumnya pro!nosa -ai'

Den!an pen!!unaan va'sin dari 'ulturDen!an pen!!unaan va'sin dari 'ultur jarin!an $ re'om-itant, 'ejadian penya'it ini jarin!an $ re'om-itant, 'ejadian penya'it inisuda2 san!at -er'uran!suda2 san!at -er'uran!



Penyakit parasit SSPPenyakit parasit SSP

Malaria masi2 merupa'an peya'it yan!Malaria masi2 merupa'an peya'it yan!

utama di daera2 perifer $ ne!arautama di daera2 perifer $ ne!ara-er'em-an!.-er'em-an!.

)o'soplasma pada oran! de3asa )o'soplasma pada oran! de3asaterutama menyertai penderita "IDS,terutama menyertai penderita "IDS,dan mem-eri'an !am-aran tumor ota'dan mem-eri'an !am-aran tumor ota'

Cystecercosis didapat dimana oran!Cystecercosis didapat dimana oran!memeli2ara -a-i dalam ruma2 tan!!amemeli2ara -a-i dalam ruma2 tan!!a

dan sanitasi lin!'un!an 'uran! -ai'dan sanitasi lin!'un!an 'uran! -ai'



Malaria serebralMalaria serebral

%enderita malaria den!an *CS ≤ :<&:<Q dari malaria 'arena %l. falciparum

Di 'ota&'ota -esar di % 7a3a + dia!nosis

serin! terlupa'an pada typ2oid fever,demam -erdara2, atau menin!itis )

%ence!a2an + antimalaria mulai ? min!!u

se-elum -er'unjun! 'e daera2 endemis%enderita fe-ris den!an penurunan

'esadaran perlu ditanya'an ri3ayat

perjalanan 'e daera2 endemis malaria



/ysti$er$osis $erebral/ysti$er$osis $erebral

Serin! -ersama malaria

%enye-a- )aenia solium (-entu' 'ista

%enderita serin! adala2 pemeli2ara -a-i

%enularan melalui da!in! -a-i$sayuranyan! ter'ontaminasi$ ta' matan!

Di "m&Sel$)en! + epilepsi dan tumor ota'

Irian (<&an + J3a-a2 lu'a -a'ar )erapi + "l-enda9ole dan %ra9yRuantel

Simptomatis + "nti&epilepsi



TrypanosomiasisTrypanosomiasis

"fri'a + Jsleepin! sic'ness"m&Sel + C2a!as disease

? jenis +). !am-iense (pantai -arat !an!!uan tidur ). r2odesiense (pantai timur ensefalitis

%enye-ar + lalat )se&tse (*lossina/eservoar+ terna'

)erapi + -elum ada%ence!a2an + 2indari !i!itan lalat )se&

tse



ToksoplasmaToksoplasma

Da2ulu 2anya -er-a2aya -ila i-u 2amilDa2ulu 2anya -er-a2aya -ila i-u 2amilterseran!, 'arena dapat menular'anterseran!, 'arena dapat menular'an

pada janin, dan menim-ul'an cacatpada janin, dan menim-ul'an cacatmental dan epilepsimental dan epilepsi %ada oran! de3asa den!an sistem%ada oran! de3asa den!an sistem

immun yan! -ai', 2anya mem-eri'animmun yan! -ai', 2anya mem-eri'an

!ejala seperti Eu!ejala seperti Eu %ada penderita immun desien, dapat%ada penderita immun desien, dapat

menye-a'an tumor infe'si pada ota',menye-a'an tumor infe'si pada ota',

umumnya pada penderita "IDSumumnya pada penderita "IDS



/rypto$o$$us/rypto$o$$us

neoformansneoformans )erutama pada 'ondisi imuno&desiensi

"IDS, Can!'o' or!an, terapi'e!anasan

Klinis + !am-aran Menin!itis serosa(mirip Menin!its )

Dia!nosis + *ram, tinta India, "!ar

Sa-auraud



ovine Spon!ioformovine Spon!ioform

ncep2alopat2yncep2alopat2ye-i2 di'enal se-a!ai Mad Co3 disease%enye-a- + prion

Ba-a2 di In!!ris raya ;==A&;== +manusia dan terna' sapi

Klinis + !an!!uan psi'iatri', 'elumpu2an,dan 'ejan! mio'loni'Seperti C7D serin! pada oran! muda



ovine Spon!ioformovine Spon!ioform

ncep2alopat2yncep2alopat2y%enye-aran + ma'an produ' sapi

ter'ontaminasi

%rion ter-anya' di ota' dan jeroan

%a'an terna' yan! dilaran! di In!!risse-a!ian masu' 'e Indonesia (A<< ri-u

ton



Subakut sklerosisng panSubakut sklerosisng pan

ensefalitisensefalitis

iasanya tim-ul sesuda2 -e-erapa 3a'tuiasanya tim-ul sesuda2 -e-erapa 3a'tuter'ena infe'si mor-illi ( strain mutant .ter'ena infe'si mor-illi ( strain mutant .

Ditandai den!an 'emunduran mental danDitandai den!an 'emunduran mental dan'ejan!&'ejan! myo'loni''ejan!&'ejan! myo'loni'

%enya'it -ersifat pro!resif dan saat in ta'%enya'it -ersifat pro!resif dan saat in ta'

ada o-at anti virus untu' penya'it iniada o-at anti virus untu' penya'it ini 0a'sinasi untu' Mor-illi men!uran!i0a'sinasi untu' Mor-illi men!uran!i

'ejadian penya'it ini'ejadian penya'it ini



Neuro AIDSNeuro AIDS

Epidemia LuasEpidemia Luas

Afrika 77 Afrika 77

IndonesiaIndonesia• DKI JakartaDKI Jakarta

• PapuaPapua



Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Demensia H.I.V Demensia H.I.V

Infeksi Oportunistik :Infeksi Oportunistik :

•

Meningitis !"Meningitis !"• o#op$asmosis %ere&$a$o#op$asmosis %ere&$a$

• Meningitis Kripto%o%%usMeningitis Kripto%o%%us

•

'europati sensorik 'europati sensorik



Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

(ero$ogi Virus(ero$ogi Virus

" D )" D )

" (%an* M+I Kepa$a" (%an* M+I Kepa$a EM,EM,

P bP b t



PengobatanPengobatan

Angka -arapan Hidup meningkat Angka -arapan Hidup meningkat

HIV dengan pengunaan tigaHIV dengan pengunaan tiga

kom&inasi A+V kom&inasi A+V

O&ato&at A+V :O&ato&at A+V :

(ta/udin 0# 12 mg(ta/udin 0# 12 mg

3ido/udin 0#122 mg3ido/udin 0#122 mg

'e/ira/in 0#452 mg'e/ira/in 0#452 mg

Efa/irens 4#622 mgEfa/irens 4#622 mg



"'2ir 'ata"'2ir 'ata

"da re&emer!in! dan ne3 emer!in! disease

Mo-ilitas pendudu' penye-aran ↑↑

%erlu di'eta2ui penya'it endemis di

-er-a!ai ne!ara$daera2 , serta Host danve'tornya

Mela'u'an pence!a2an le3at va'sinasi atau

'emoprola'sis%en!enalan !ejala untu' dia!nosis dini

ila tela2 terjadi infe'si SS%, pen!o-atan

serin! sulit dan an!'a 'ematian dan

ter adin a se'3ele tin i

central nervus system infections

Documents