chapter ii 17

Upload: zumantara

Post on 04-Feb-2018

245 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    1/18

    BAB 2

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

    2.1.1 Definisi

    Lupusberasal dari bahasa latin yang berarti anjing hutan atau serigala,

    sedangkan erythematosus dalam bahasa Yunani berarti kemerah-merahan. Istilah

    lupus erythematosus pernah digunakan pada zaman Yunani kuno untuk menyatakansuatu penyakit kulit kemerahan di sekitar pipi yang disebabkan oleh gigitan anjing

    hutan.12

    Lupus erythematosus (LE) terdiri dari Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

    dan Discoid Lupus Erythematosus (DLE). Berbeda dengan DLE yang hanya akan

    menunjukkan manifestasi pada kulit, SLE merupakan tipe LE yang juga dapat

    menunjukkan manifestasi pada organ tertentu selain pada kulit.13

    Menurut para ahli

    reumatologi Indonesia, SLE adalah penyakit autoimun sistemik yang ditandai dengan

    adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun, dan

    disregulasi sistem imun, sehingga terjadi kerusakan pada beberapa organ tubuh.

    Perjalanan penyakit SLE bersifat eksaserbasi yang diselingi periode sembuh. Pada

    setiap penderita, peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda.

    Beratnya penyakit SLE dapat bervariasi, mulai dari penyakit yang ringan sampai

    penyakit yang menimbulkan kecacatan, tergantung dari jumlah dan jenis antibodi

    yang muncul dan organ yang terlibat.14

    2.1.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi

    Etiologi utama SLE sampai saat ini belum diketahui, namun beberapa faktor

    predisposisi dapat berperan dalam patogenesis terjadinya penyakit ini. Diantara

    beberapa faktor predisposisi tersebut, sampai saat ini belum diketahui faktor yang

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    2/18

    paling dominan berperan dalam timbulnya penyakit ini.15

    Berikut ini beberapa faktor

    predisposisi yang berperan dalam timbulnya penyakit SLE:

    1. Faktor Genetik

    Berbagai gen dapat berperan dalam respon imun abnormal sehingga timbul

    produk autoantibodi yang berlebihan. Kecenderungan genetik untuk menderita SLE

    telah ditunjukkan oleh studi yang dilakukan pada anak kembar. Sekitar 2-5% anak

    kembar dizigot berisiko menderita SLE, sementara pada kembar monozigot, risiko

    terjadinya SLE adalah 58%. Risiko terjadinya SLE pada individu yang memiliki

    saudara dengan penyakit ini adalah 20 kali lebih tinggi dibandingkan pada populasiumum.

    15,1

    Studi mengenai genome telah mengidentifikasi beberapa kelompok gen yang

    memiliki korelasi dengan SLE. MHC (Major Histocompatibility Complex) kelas II

    khususnyaHLA- DR2 (Human Leukosit Antigen-DR2), telah dikaitkan dengan

    timbulnya SLE. Selain itu, kekurangan pada struktur komponen komplemen

    merupakan salah satu faktor risiko tertinggi yang dapat menimbulkan SLE. Sebanyak

    90% orang dengan defisiensi C1q homozigot akan berisiko menderita SLE. Di

    Kaukasia telah dilaporkan bahwa defisiensi varian S dari struktur komplemen

    reseptor 1, akan berisiko lebih tinggi menderita SLE.15,1

    2. Faktor Imunologi

    Pada LE terdapat beberapa kelainan pada unsur-unsur sistem imun, yaitu :

    a. Antigen

    Dalam keadaan normal, makrofag yang berupa APC (Antigen Presenting

    Cell) akan memperkenalkan antigen kepada sel T. Pada penderita lupus, beberapa

    reseptor yang berada di permukaan sel T mengalami perubahan pada struktur maupun

    fungsinya sehingga pengalihan informasi normal tidak dapat dikenali. Hal ini

    menyebabkan reseptor yang telah berubah di permukaan sel T akan salah mengenali

    perintah dari sel T.16

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    3/18

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    4/18

    c. Stres

    Stres berat dapat memicu terjadinya SLE pada pasien yang sudah memilikikecenderungan akan penyakit ini. Hal ini dikarenakan respon imun tubuh akan

    terganggu ketika seseorang dalam keadaan stres. Stres sendiri tidak akan

    mencetuskan SLE pada seseorang yang sistem autoantibodinya tidak ada gangguan

    sejak awal.17,18

    d. Obat-obatan

    Obat pada pasien SLE dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat

    menyebabkan Drug Induced Lupus Erythematosus (DILE). Jenis obat yang dapat

    menyebabkan DILE diantaranya kloropromazin, metildopa, hidralasin, prokainamid,

    dan isoniazid.17,19

    2.1.3 Gambaran Klinis

    SLE adalah penyakit autoimun multisistem yang dapat bersifat eksaserbasi

    dan remisi. Penyakit ini menyerang berbagai macam organ seperti kulit, ginjal,

    muskuloskeletal, saraf, kardiovaskular, serta rongga mulut.

    15,20

    Sebanyak 50-70% pasien SLE mengalami gangguan pada ginjalnya.

    Keterlibatan ginjal merupakan penyebab utama tingginya morbiditas dan mortalitas

    pada populasi ini. Secara klinis, penyakit ginjal pada SLE berawal dari proteinuria

    asimtomatik yang kemudian berkembang dengan cepat menjadi glomerulonefritis

    progresif disertai dengan gagal ginjal.15

    Sekitar 95% pasien SLE dapat menunjukkan manifestasi pada

    muskuloskeletal. Arthralgia, deformitas sendi, kelainan sendi temporomandibular dan

    nekrosis avaskular telah dilaporkan terjadi pada pasien SLE.15

    Pada kulit, manifestasi SLE disebut juga lupus dermatitis. Lupus dermatitis

    dapat dibagi menjadi discoid lupus erythematosus (DLE) dan subacute cutaneous

    lupus erythematosus (SCLE). Kebanyakan gambaran klinis SLE pada kulit berupa

    lesi diskoid yang umum bersifat fotosensitif, eritema sedikit meninggi, bersisik, pada

    wajah bagian pipi dan sekitar hidung yang disebut buterfly rashkarena membentuk

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    5/18

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    6/18

    peningkatan trombosis pada SLE dipengaruhi oleh adanya kelainan pada fibrinolisis,

    protein antikoagulan (protein S), dan adanya antibodi antifosfolipid. SSP dantrombosis vena dengan emboli paru adalah penyebab utama morbiditas pada pasien

    SLE. Sebagai pencegahan pasien SLE membutuhkan antikoagulan tingkat tinggi.15,22

    2.1.4 Diagnosa

    Diagnosis penyakit SLE sangat sulit untuk ditegakkan. Selain dapat

    menimbulkan kerusakan beberapa organ dalam, gejala dari penyakit ini juga terlihat

    sangat bervariasi dan tidak sama pada setiap penderita. Gejala yang dapat timbul

    berupa demam berkepanjangan, foto sensitifitas, perubahan berat badan, kelenjar

    limfe yang membengkak, dan terjadi perubahan terhadap beberapa organ vital

    lainnya. SLE pada tahap awal, seringkali memberikan gambaran seperti penyakit lain

    misalnya artritis reumatoid, gelomerulonefritis, anemia, dermatitis, dan sebagainya.

    Oleh karena itu, ketepatan diagnosis dan deteksi dini penyakit SLE penting untuk

    diperhatikan, mengingat gejala penyakit ini sama dengan penyakit lain.14,23

    Pada tahun 1982,American Collage Of Rheumatology membuat suatu kriteria

    yang dapat menjamin akurasi diagnosis lupus yaitu sampai ketepatan 98% dan pada

    tahun 1997 telah di revisi. Tabel 1 merupakan tabel kriteria SLE yang telah direvisi.14

    Tabel 1. Kriteria Systemic Lupus Erythematosus (SLE) revisi tahun 1997.14

    Kriteria Definisi

    1.Butterfly Rash Terdapat eritema, datar, atau meninggi yang cenderungtidak mengenai lipatan nasolabial.

    2.Discoid Rash Bercak eritema menonjol dengan skuama keratosis dan

    sumbatan folikel, parut atrofi dapat muncul pada lesi yang

    sudah lama timbul.

    3.Fotosensitivitas Ruam yang timbul setelah terpapar sinar ultraviolet A dan B

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    7/18

    Kriteria Definisi

    4. Ulser Mulut Ulserasi rekuren yang terjadi pada orofaring, biasanya tidak

    nyeri jika sudah kronis.

    5.Arthtritis Radang di persendian yang mengenai dua atau lebih

    persendian perifer dengan rasa sakit disertai pembengkakan

    6.Serositis Radang pada garis paru-paru, disebut jugapleuraatau pada

    jantung disebut jugapericardium

    7.

    Kelainan Ginjal Proteinuria persisten >0,5 g/dL atau 3+ atau endapan tidaknormal dalam urin terlihat dengan bantuan mikroskop

    8.Kelainan Saraf Kejang-tanpa adanya gangguan akibat obat atau gangguan

    metabolik yang diketahui.

    9.Kelainan Darah Anemia hemolitik disertai retikulosis; leukopenia -

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    8/18

    tidak terlihat manifestasi klinis, maka belum tentu juga SLE, sehingga hal ini

    memerlukan observasi jangka panjang.14,1

    2.1.5 Terapi

    Terapi SLE sebaiknya dilakukan secara bersamaan dan berkesinambungan

    agar tujuan terapi dapat tercapai.14,15

    Berikut pilar terapi SLE :

    a. Edukasi dan Konseling

    Informasi yang benar dan dukungan dari orang sekitar sangat dibutuhkan oleh

    pasien SLE dengan tujuan agar para pasien dapat hidup mandiri. Beberapa hal perlu

    diketahui oleh pasien SLE, antara lain perubahan fisik yang akan dialami, perjalanan

    penyakit, cara mencegah dan mengurangi kekambuhan seperti melindungi kulit dari

    paparan sinar matahari secara langsung, memperhatikan jika terjadi infeksi, dan

    perlunya pengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan, displidemia atau

    terjadinya osteoporosis.14

    b. Program Rehabilitasi

    Secara garis besar pelaksanaan program rehabilitasi yang dilakukan oleh

    pasien SLE, antara lain: istirahat yang cukup, sering melakukan terapi fisik, terapi

    dengan modalitas, kemudian melakukan latihan ortotik, dan lain-lain.14

    c. Terapi Medikasi

    Jenis obat-obatan yang digunakan untuk terapi SLE terdiri dari NSAID ( Non

    Steroid Anti-Inflamation Drugs), antimalaria, steroid, imunosupresan dan obat terapi

    lain sesuai manifestasi klinis yang dialami.14,24

    1.

    NSAID( Non Steroid Anti-Inflamation Drugs

    )NSAID dapat digunakan untuk mengendalikan gejala SLE pada tingkatan

    yang ringan, seperti menurunkan inflamasi dan rasa sakit pada otot, sendi dan

    jaringan lain. Contoh obat : aspirin, ibuprofen, baproxen dan sulindac. Obat-obatan

    tersebut dapat menimbulkan efek samping, yaitu pada saluran pencernaan seperti

    mual, muntah, diare dan perdarahan lambung.14,24

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    9/18

    2. Kortikosteroid

    Penggunaan dosis steroid yang tepat merupakan kunci utama dalampengendalian lupus. Dosis yang diberikan dapat terlalu rendah atau tinggi sesuai

    tingkat keparahan penyakit untuk pengendalian penyakit. Penggunaan kortikosteroid

    dapat dilakukan secara oral, injeksi pada sendi, dan intravena. Contoh :

    Metilprednisolon. Kesalahan yang sering terjadi adalah pemberian dosis yang tinggi,

    namun tidak disertai kontrol dan dalam waktu yang lama.14,24

    Beberapa efek samping

    dari mengonsumsi kortikosteroid terdiri dari meningkatkan berat badan, penipisan

    kulit, osteoporosis, meningkatnya resiko infeksi virus dan jamur, perdarahan

    gastrointestinal, memperberat hipertensi dan moon face.14,24

    3. Antimalaria

    Antimalaria yang dapat digunakan untuk terapi SLE terdiri dari

    hydroxychloroquinon dan kloroquin. Hydroxychloroquinon lebih sering digunakan

    dibanding kloroquin karena resiko efek samping pada mata lebih rendah. Obat

    antimalaria efektif untuk SLE dengan gejala fatique, kulit, dan sendi. Baik untuk

    mengurangi ruam tanpa meningkatkan penipisan pembuluh darah. Toksisitas pada

    mata berhubungan dengan dosis harian dan kumulatif, sehingga selama dosis tidak

    melebihi, resiko tersebut sangat kecil. Pasien dianjurkan untuk memeriksakan

    ketajaman visual setiap enam bulan untuk identifikasi dini kelainan mata selama

    pengobatan.14,24

    4. Immunosupresan

    Obat Immunosupresan merupakan obat yang berfungsi untuk menekan sistem

    imun tubuh. Ada beberapa jenis obat immunosupresan yang biasa dikonsumsi pasien

    SLE sepertiazathioprine

    (imuran),mycophenolate mofetil

    (MMF),methotrexate,

    cyclosporine, cyclophosphamide, danRituximab.14,24

    2.2 Manifestasi SLEpada Rongga Mulut

    Sekitar 20-45% pasien SLE dilaporkan memiliki lesi oral.25

    Beberapa

    manifestasi oral yang timbul pada pasien SLE, antara lain :

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    10/18

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    11/18

    Selain ulser, juga sering terlihat lesi berwarna merah dan putih, berbentuk

    garis-garis yang sejajar dan multipel pada beberapa permukaan mukosa. Lesi ini

    dapat dikatakan mirip dengan lichen planus (Gambar 3). Hal ini disebabkan karena

    keduanya merupakan kelainan inflamasi mukokutaneus imunologik kronik yang

    memiliki gambaran keratotik, berwarna kemerahan, dan disertai ulser.25

    Pada

    pemeriksaan histopatologi, juga terlihat kesamaan antara SLE dan lichen planus,

    yaitu terdapat kerusakan pada sel basal, sel limfosit, perivaskular, hiperkeratotis, dan

    atrofi perifer. Pada dasarnya, butterfly rash yang terdapat di pipi dan hidung dapat

    membantu dalam menyingkirkan diagnosa lichen planus. Selain itu, pada

    pemeriksaan histopatologi juga dapat terlihat perbedaan antara SLE dan lichen

    planus,yaitu pada SLE terlihat edema submukosa dan vasodilatasi pembuluh darah,

    sementara pada lichen planus, sama sekali tidak terlihat hal tersebut.25,28

    Gambar 2. Ulser oral pada pasien SLE 31

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    12/18

    Gambar 3. Lesi ulserasi mirip lichen planus

    pada pasien SLE.15

    Lesi ulserasi lainnya juga sering dijumpai di daerah vermilion bibir, seperti

    lesi ulser yang biasanya disebabkan oleh virus herpes. Lesi awal terlihat berupa

    vesikel berukuran kecil dan berkelompok, kemudian dalam hitungan jam vesikel akan

    pecah dan menjadi ulserasi yang pada permukaannya terlihat lapisan berwarna

    kekuningan (Gambar 4).25,33

    Gambar 4. Lesi Herpes Simplek.32

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    13/18

    c. Lesi Diskoid

    Lesi diskoid dapat terjadi pada bibir, terutama pada bibir bawah bagian tepivermillion yang sering terpajan dengan sinar matahari (Gambar 5), sementara itu

    bibir bagian atas juga dapat terkena akibat perluasan langsung dari lesi diskoid yang

    terdapat pada kulit. Lesi biasanya diawali dengan lesi kemerahan, namun lama-

    kelamaan berubah menjadi lesi keratotik dan bersisik (Gambar 6). Bila sisik diangkat,

    maka bibir akan perih dan menimbulkan perdarahan.25

    Gambar 5. Lesi diskoid pada bibir pasien SLE.15,25

    Gambar 6. Lesi bibir bersisik dan merah pada

    pasien SLE.25

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    14/18

    d. Lesi Mi

    Padisertai ul

    berkilauan

    sakit. Lesi

    7).25,33

    Le

    bercak p

    terlihat di

    ipLichen

    a pasien Sserasi. Le

    yang ters

    biasanya

    si lain yan

    da mukos

    epi lesi. D

    lanus

    E dapat tei terlihat

    sun dalam

    apat terli

    g juga dap

    yang ber

    pat terlihat

    Gambar 7

    Gambar

    lihat bebererupa gar

    satu jarin

    at di pipi,

    t terlihat p

    arna me

    di pipi, lid

    . Lesi mirip

    . Lesi miri

    apa lesi mis-garis ata

    an mirip j

    lidah, bibi

    ada pasien

    ah, tanpa

    h, gusi, da

    lichen pla

    lichen pla

    ip lichen pu papula-p

    la dan pa

    r, gusi dan

    SLE meru

    isertai uls

    palatum (

    us retikule

    usatrofik.

    anus,namapula puti

    a umumn

    palatum (

    pakan lesi

    rasi. Striae

    ambar 8).2

    .15

    15

    n tidakhalus

    a tidak

    ambar

    ercak-

    sering

    5,33

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    15/18

    e. Kandidi

    Kaopurtunist

    komplikas

    sistemik

    sebagai pl

    akan meni

    25,33

    Ka

    masuk me

    asis Oral

    ndidiasisk yang dis

    i paling ser

    ang serin

    k-plak put

    nggalkan p

    Ga

    ndidiasis

    alui permu

    pseudomeebabkan ol

    ng akibat p

    digunaka

    h, berkelo

    ermukaan

    mbar 10. T

    iperplastik

    kaan muko

    bran akeh jamur c

    enggunaan

    oleh pas

    pok, mem

    ang merah

    Gambar 9

    ushpada p

    kronis dis

    sa dan men

    t (trush)andida alb

    obat imuno

    ien SLE.

    unyai tepi

    kasar atau

    . Trush. 15

    sien imun

    ebabkan o

    stimulasi re

    merupakacans super

    supresif se

    ecara kli

    eritematos

    berdarah (

    supresi (S

    eh jamur

    spon hiper

    n suatufisial dan

    erti kortik

    is, thrush

    s, dan jika

    ambar 9

    E).15

    candida s

    lastik. Les

    infeksienjadi

    steroid

    terlihat

    ikerok

    an 10).

    . yang

    paling

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    16/18

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    17/18

    2.3 Kerangka Teori

    Faktor Genetik Faktor Imunologi Faktor Hormonal Faktor Lingkungan

    Xerostomia

    Lesi Ulserasi

    Lesi Diskoid

    Lesi mirip

    lichen planus

    Kandidiasis

    SLE

    (S stemic Lu us Er thematosus)

    Gejala & gambaran menurut ACR

    (American Collage Of Rheumatology 1997)

    sistemik Kulit Oral Laboratorium

    Arthritis

    Serositis

    Gangguan ginjal

    Gangguan saraf

    Butterfly rash

    Discoid rash

    Fotosensitivitas

    Gangguan darah

    Gangguan imun

    Antibodiantinuklir

    (ANA)

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/21/2019 Chapter II 17

    18/18

    2.4 Kerangka Konsep

    ODAPUS

    (Orang Penderita Lupus)

    Manifestasi Oral

    Xerostomia

    Lesi Ulserasi

    Lesi Merah dan Merah /Putih

    Lesi Diskoid

    Jenis kelamin