Curso de Círugia de Columna

Complicaciones de Cirugia de Columna

Dr. Oscar F. Mendoza Lemus

Dr. Oscar Martínez Gutiérrez

Dr. Pedro Reyes Fernández ( Asesor)Dr. Santos S. Serna Reyna R4

DEFORMIDADES ESPINALES POSTOPERATORIAS

Consideraciones Biomecánicas

Elementos anteriores

Elementos posteriores

Un desequilibrio de las fuerzas

Aumenta el riesgo de daño medular o de la raíz

Columna cervical

Puede desarrollar cifosis o subluxacion anterior

Panjabi et al. Sugiere que es estable si elementos

anteriores y al menos uno dorsal están intactos

Facetectomias parciales o foraminotomias

Raynor et al. Reseccion bilateral de mas de la mitad de la faceta compromete la estabilidad

Cirugías fallidas anteriores

Columna Torácica

Es mas común cifosis Anormal mayor de 50º

Mas común cargas de compresión o flexión

Cirugía descompresiva ventral

Remoción elementos posteriores sola no resulta en cifosis

Anormalidad anterior si Osteoporosis

Tumor

Infección

Fractura

Columna lumbar

Región de mas altas cargas

Mas movimiento Ligamento longitudinal anterior,

Anillo fibroso

Facetas, Ligamento supraespinoso

Espondilolistesis postqx L4

20 y 40%

Espalda plana(cifosis)

Espalda plana

Es la perdida de la lordosis lumbar

Es común de 5 a 49 %

Instrumentación dorsal

Preventivo

Conservador

Quirúrgico Remoción de instrumentación

Osteotomías

Estabilización e injerto

Cifosis Cervical secundaria a Laminectomia

La incidencia de inestabilidad es alta esqueleto inmaduro

49% niños tratados por tumores de la medula espinal

Es raro adultos

Factores de riesgoMenos de 25 años

Curvatura anormal

4 o mas laminas removidas

Destrucción de las facetas

Espondilosis degenerativa

Lesiones traumáticas o fracturas

Prevención de la cifosis

Fusión por vía posterior

Ortosis externas

No resecarse mas de una tercera parte de las facetas

Tratamiento quirúrgico

Lograr una artrodesis sólida

Vía anterior o posterior?

Periodo preoperatorio de tracción

Fusión In situ

Complicaciones Neurológicas

Cirugía Cervical Anterior Muy raro

El daño de la cadena simpática

Nervio laringeo superior

Nervio laringeo recurrente

Ronquera

Lesión espinal directa o de la raíz 2%

Complicaciones tardías mielopatia o radiculopatia

5% promedio 5.5 años

Cirugia Cervical Posterior

Síndrome cervical central

Siringomelia

Inestabilidad

Cirugía Torácica

Abordaje ventral

Isquemia de la medula espinal

T4 a T9

Art. Adamkiewicz

Cirugía Lumbar

Daño de raíces nerviosas

Daño de la duramadre 4%

Síndrome Cauda equina Postdisectomia 0.2%

Causadas por Instrumentación y de la Técnica Quirúrgica

Al tiempo quirúrgico Sobredistracción Malposición Placa cervical ventral Fijación dorsal cervical

Después de la cirugía Fibrosis Falla de implante

Identificación incorrecta Uso de Perforador neumatico Electrocauterio

COMPLICACIONES VASCULARES Y DE TEJIDOS BLANDOS

Abordaje posterior de columna cervical superior

Fusión C1-C2

Patología dorsal

Arteria vertebral lamina C1

Abordaje anterior de columna cervical superior (Transoral)

Limitaciones Por profundo

Estrecho

Contaminación inevitable

Manejo de vía aérea

Edema masivo de la lengua

Complicaciones de la herida

Columna Cervical Inferior

Parálisis cuerdas vocales 11%

Lesión del conducto torácico

Síndrome de Horner transitorio

Lesión de vía aerodigestiva

Lesión esofágica

Lesión traqueal

Lesión de arteria carótida

Lesión de arteria vertebral

Columna Torácica y Unión Cervicotoracica

Abordaje ventral

Lesión vascular

Conducto torácica

Nervio laringeo recurrente

Lesión plexo braquial

Neumotórax

Unión Toracolumbar Bazo

Aorta

Uréteres

Eventración respiración paradójica

Abordaje Retroperitoneal Lumbar

Vena cava

Aorta

Cadena simpática

Uréteres

Perforación intestinal

Abordaje Abdominal (L4-L5, Sacro)

Lesiones vasculares Bifurcación aortica

Vena cava

Iliacas

Lesiones plexo simpático Eyaculacion retrograda

Impotencia

0.4%

Lesiones uréter

Disectomia Dorsal Lumbar

Lesiones neurológicas

Lesiones vasculares

Intestino

Uréteres

ARACNOIDITIS ADHESIVA

Aracnoiditis Adhesiva

Inflamación patológica no especifica

Lumbar

Bloqueo circulación LCR

Síndrome crónico

Factores Etiológicos

Causa desconocida

Materiales de contraste melográfico

Irritantes químicos

Procedimientos quirúrgicos

Infecciones Bacterianas

Tuberculosis

Cryptococus Neoformans

Listeria monocytogenes

Neurosifilis

Fisiopatología

La aracnoides

Una infección crónica o irritación

Puede reducir la circulación de la medula

Puede causar compresión

Tres fases Radiculitis (inflamación)

Aracnoiditis (fibrosis)

Adhesión (encapsulacion)

Evolución Natural

Dolor

Rara deterioro neurológico Se debe a la cirugía

Debilidad motora leve, déficit sensorial, disminución o ausencia de reflejos

Syrinx

Estudios de Imagen

Radiografías

Mielografía

RMN con gadolineo

Tratamiento

Es permanente

El tratamiento es sintomático

No cirugía Inyección de esteroides

Terapia física

Terapia de dolor o psicológicos

D penicilamina

Polaxamer 407

Cirugía Fusión espinal

Descompresivo sin fusión

Neuroablativos

Implantación de neuroestimuladores

FISTULAS DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

Y PSEUDOMENINGOCELE

Incidencia

5.9%

0.3 % reoperación

0.8% Pseudomeningocele

Disrafismo, radiación, o cirugía previa

Fisiopatología Ruptura de dura reconocida o no

Mielografía postlaminectomia Inadecuada sutura Reseccion tumoral Uno a 7 días postqx

Se compromete la cicatrización Infeccion Irradiacion Reaccion cuerpo extraño Factores nutricionales Endocrinos Esteroides

Presión 350-450mmhg de pie 70-170mmhg supino

Diagnostico

Inspección de la heridaDrenaje profuso y claro

Masa palpable

Fiebre o meningismo (meningitis)

Síntomas Radiculares

Inmunofijacion B2 Transferrina

RMN o TAC

Manejo Conservador

Descanso en cama Cuidados de la herida

Cierre del drenaje subaracnoideo

Inyección percútanea de un parche de la fibrina epidural

Catéter lumbar 120-360ml/día

Antibióticos ???

Pseudomeningocele Compresión

Succión

Manejo quirúrgico

Indicaciones Cuando defecto acsecible

No se resuelven con tx conservador

Diagnosticado semanas o meses después

Shunts lumboperitoneales

Pacientes con difícil realización de cirugía por fístulas pleurales

Unión occipitocervical

INFECCIONES POSTOPERATORIAS

Incidencia

Reportado del 0.5 al 5 %

En discoidectomiasMenos del 1%

Aumenta fusiones o instrumentación

3 a 8%

Mas de 3 horas quirúrgicas

Prevención

Elegir el procedimiento correcto para un paciente con las indicaciones adecuadas

Reconocerse y resolverse factores de riesgo durante la selección y planeacion preoperatoria

Factores Predisponentes

Diabetes

Consumo de nicotina

Artritis reumatoide

Administración de esteroides

Radioterapia

Insuficiencia adrenocortical

Desnutrición Obesidad

Caquexia

Infecciones de las heridas

Superficiales Inspección

Dolor, hipersensibilidad, eritema, tumefacción y fluctuación

Fiebre variable

Leucocitosis leve, VSG elevada.

Profundas Difícil de diagnosticar

La herida puede verse normal

Mucho dolor, se sienten mal

Fiebre , leucocitos y VSG son mas elevadas

PCR

RMN y Biopsia guiadas

Tratamiento

Administración de antibióticos (Cultivos)

Remoción de los puntos

Desbridamiento local

Discitis postoperatoria

Infeccion del espacio del disco

0.7%

Periodo prolongado de alivio del dolor después de cirugía

Fiebre, diaforesis, dolor nocturno

La inspección normal

La percusión provoca dolor

Signos de estiramiento dorsalgia sin dolor en la pierna

Laboratorio

VSG y PCR elevadas

Leucocitos normales

Radiografías

TAC

RMN

Confirma con hemocultivo o biopsias

Mas común es S. áureas

Tratamiento

El tratamiento es antibióticos y reposo

2 a 6 semanas vía parenteral

Indicaciones quirúrgicas

Sepsis postoperatoria

Síndrome de cauda equina

Déficit neurológico progresivo

Falla de tratamiento conservador

Dolor grave o resistente

Absceso epidural

Raro

Diferenciar de hematoma

Triada Dolor

Fiebre

Deficit neurológico

Laboratorio y Gabinete

Tratamiento

Osteomielitis Postoperatoria

Extensión al cuerpo vertebral

Menos del 1%

Dolor inicial Dolor recurrente

Fiebre

VSG

Radiografías seriadas

TAC

Gamagrama con galio

RMN

Resolución espontánea

Antibiótico intermitente

Tratamiento

La dedición de tratamiento

Tratamiento con antibiótico y descanso

Probable debridacion e injerto

Solo debridamiento

COMPLICACIONES MEDICAS

Enfermedad Tromboembolica

La incidencia TVP es 14% TE hasta 70% con PMC EP 8% y la mortalidad del 0.5%

Factores de riesgo Infarto al miocardio ACV Malignidad Insuficiencia cardiaca Trombosis o E. pulmonar previo Trauma Edad avanzada Postración en cama Limitacion de la movilidad de

extremidades

Profilaxis Aparatos neumaticos intermitentes Administración AC Filtro de la vena cava

Diagnostico Solo 50% evidencia clínica Venografia contrastada Pletismografia de impedancia Ultrasonido Doppler venoso Gamagrafia con I-125 con

fibrinogeno

Tratamiento Reposo en cama

Elevar la extremidad

Analgesicos

Anticoagulacion

Embolia pulmonar

Diagnostico Taquipnea, disnea y dolor

toracico

Tele tórax, gases arteriales y EKG

Gamagrama de ventilación-percusión

Arteriograma pulmonar

Tratamiento Inestable

Estable

Complicaciones pulmonares

Neumonía

Falla respiratoria

Intubación prolongada

Tratamiento Aerosol

Fisioterapia

Lateralización frecuente

Succión frecuente

Lavados con solución salina o acetilcisteina

Broncoscopias

Complicaciones gastrointestinales

Ulceras por Estrés

Íleo paralítico

Síndrome de Ogilvie

Complicaciones Genitourinarias

Infecciones

Cálculos renales

Elevación de la presión intravesical

Tratamiento Cateterismos intermitentes

Amilnitrato o nitroglicerina

Las complicaciones relacionadas con la posición

Irritación de la piel superficial

Neuritis cubital transitoria

Oclusión de la arteria central de retina

Accidente cerebral vascular

Síndrome de compartimiento de Extremidad Inferior