Download - 01. Form Apl 01 Ss.lsp.Kp.pi.004
-
7/24/2019 01. Form Apl 01 Ss.lsp.Kp.pi.004
1/3
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pem!n Se"ti#$a%i.
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data P"i&a'iNama lengkap
:_________________________________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir:_______________________________________________________________________
__
Jenis elamin:___________________________________________________________________
______
ebangsaan :_________________________________________________________________________
!lamat "umah:___________________________________________________________________
______
___________________________________odePos :_____________________________
No. Telepon/#mail :_"umah :__________________________antor :________________________________
_$p_____________________________________________________________________
&. Data Pen'i'i$an %$an&a diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri dengan bukti
dokumen'Nama (ekolah/Lembaga :________________________________________________________________________
_Jurusan/Program :________________________________________________________________________
_(trata %)ntuk (* ke atas' :________________________________Tahun lulus
_______________________________
c. Data Pe$e"(aan Se$a"angNama (ekolah/Perusahaan :________________________________________________________________________
_Jabatan :________________________________________________________________________
_!lamat:___________________________________________________________________
______
___________________________________odePos :_____________________________
No. Telp/+a/#mail :___Telp :__________________________+a :___________________________________
___#mail_________________________________________________________________
'. Data Pe"m!nan Se"ti#$a%i
Tujuan !sesmen :
-( (#"T+!( 0N(P1!/23*4 +-" !PL13*1
"PLPencapaianProsesPembelajaran
"55 (erti6kasi Lainn&a
-
7/24/2019 01. Form Apl 01 Ss.lsp.Kp.pi.004
2/3
_________________________________________________________________________
(kema (erti6kasi:_)nit/laster/-kupasi/N7_____________________________________________
____
ontek !sesmen :_T) (imulasi/Tempat erja7 dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja7:_______
!cuan Pembanding T) :_(tandar ompetensi/(tandar Produk/ (tandar (istem/ "egulasiTeknis/(-P:__________
*) Coret yang tidak sesuai
..............................,............................23........
_______________________Peserta
Bagian ) : Da*ta" Unit Km+eten%i
Pada bagian 2 ini cantumkan )nit ompetensi &ang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensidalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan sertapengalaman kerja &ang anda miliki.
)nit kompetensi &ang diajukan dapat berupa )nit ompetensi Tunggal %Single Unit' maupununtuk sekelompok )nit ompetensi %Cluster Unit'
N
.K'e Unit ,' Unit
Kete"angan /%tan'a"$!%%%tan'a"inte"na%ina
*. !.38***3.334.3* erakit Pukat 5incin %Purse (eine'
(N2. !.38***3.3*3.3*elakukan Penangkapan kan di Laut denganenggunakan Pukat 5incin %Purse (eine'
8.P".NP38.332.3
*enerapkan eselamatan dan esehatanerja di apal
Bagian 2 : Km+eten%i 'an B$ti Pen'$ng
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan %matching' antaraKm+eten%idengan B$ti-&$ti +en'$ng&ang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti1bukti &ang telah dicantumkan pada bagian * dan 8 pada kolom &$ti di
ba9ah ini serta cantumkan $'e &$ti pada setiap item bukti &ang anda tulis, disertai data1data/dokumen &ang relean sesuai dengan Km+eten%iEemen Km+eten%i 7')ntuk selanjutn&a !sesor akan menilai kesesuaian bukti1bukti 77' &ang anda ajukan %3ai'4 a%i4te"$ini4 mema'ai' serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut 777'.
Unit Km+eten%i
B$ti /+aing "ee3an:Rincian Pen'i'i$anPeati!an4Pengaaman Ke"(a4 PengaamanHi'+ 'an $'e &$ti
Ke%e%aian&$ti 55
/'ii%i e!a%e%"
A%e%menLan(tan 55/'ii%i e!
a%e%"
erakit Pukat 5incin %Purse(eine'elakukan Penangkapankan di Laut denganenggunakan Pukat 5incin
%Purse (eine'enerapkan eselamatandan esehatan erja di apal
K'e 'an ti+e-ti+e &$ti:
-( (#"T+!( 0N(P1!/23*4 +-" !PL13*2
-
7/24/2019 01. Form Apl 01 Ss.lsp.Kp.pi.004
3/3
K'e &$ti Ti+e-ti+e &$ti
SK ; (erti6kat atau kuali6kasi %contoh: pelatihan, keahlian'SR ; (urat referensi dari superisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda6P ; 5ontoh pekerjaan &ang pernah anda buat %produk jadi'
,D ; a9ancara dengan superisor, teman seba&a atau klien
De ; ?emonstrasi pekerjaan/keterampilan &ang dipers&aratkanPe ; Pengalaman ndustri %on the job training, magang kerja praktik, dll'L ; 0ukti1bukti lainn&a &ang relean
-( (#"T+!( 0N(P1!/23*4 +-" !PL13*3
Re$men'a%i :A%e%i :
Nama
Tanda tangan/Tanggal @@@@@@..,
@@@@@@@@@23..@
6atatan :A%e%" :
Nama
No. "eg.
Tanda tangan/Tanggal @@@@@@..,
@@@@@@@@@23@..