BAB 3ANALISIS

3.1 Analisis Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit3.1.1 Analisis Kedudukan Rumah SakitRSUD Kanjuruhan Kepanjen ini merupakan rumah sakit yang memiliki akreditasi tipe B Nonpendidikan. Hal ini sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional (2009), dimana kedudukan rumah sakit berada pada Subsistem Upaya Kesehatan yaitu Pelayanan Kesehatan Perseorangan Tersier (PKPT). Dalam tingkat kabupaten atau kota RSUD Kanjuruhan merupakan rumah sakit rujukan tingkat kedua karena memiliki tenaga medis spesialis. Sesuai Keputusan Gubernur Jawa Timur No.188/786/Kpts/013/2013 Tentang Pelaksanaan Regional Sistem Rujukan Propinsi Jawa Timur, kedudukan RSUD Kanjuruhan Kepanjen sebagai Rumah Sakit Rujukan regional Jawa Timur. Menerima rujukan dari Kab./Kota Malang,Kota Batu, Kab./Kota Blitar, Kab/Kota Probolinggo, Jombang, Jember, Lumajang, Tulungagung, Surabaya.

3.1.2 Analisis Organisasi Rumah Sakit3.1.2.1 Analisis Struktur Organisasi RSUD Kepanjen

Gambar 3.1 Struktur Organisasi92

66

Struktur Organisasi RSUD Kanjuruhan Kepanjen sama dengan struktur organisasi Rumah Sakit kelas B non-pendidikan menurut Peraturan Bupati Malang nomor 33 tahun 2014 tentang Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan. RSUD Kanjuruhan Kepanjen dipimpin oleh Direktur yang diawasi oleh Dewan Pengawas. Direktur membawahi Wakil Direktur Pelayanan, Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan, Komite Farmasi dan Terapi, Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, dan Satuan Pengawas Internal. Wakil Direktur Pelayanan membawahi Bidang Pelayanan Medik, Bidang Pelayanan Keperawatan, Bidang Sarana dan Pelayanan Penunjang serta bertanggung jawab terhadap Staf Medik Fungsional, Instalasi, dan Kelompok Jabatan Fungsional. Masing-masing bidang membawahi 2 seksi. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan membawahi Bagian Umum dan Kepegawaian; Bagian Keuangan; Bagian Perencanaan Program, serta bertanggung jawab terhadap Rekam Medik, Evaluasi, Pelaporan, Humas, dan Pemasaran; Kelompok Jabatan Fungsional, dan Instalasi. Masing-masing bagian membawahi 3 seksi.Bila dibandingkan dengan SK MenKes no. 543/VI/1994 tentang Struktur Organisasi, RSUD Kanjuruhan Kepanjen memiliki Satuan Pengawas Internal. Menurut UU no 44 tahun 2009 Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel. Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. RSUD Kepanjen telah memiliki struktur organisasi yang efektif, efisien, dan akuntable.

3.1.2.2 Kelas Pelayanan Rumah Sakit RSUD Kanjuruhan Kepanjen merupakan rumah sakit kelas B non-pendidikan. Untuk pelayanan saran dan prasana rumah sakit terbagi menjadi tiga kelas yaitu kelas I, II, dan III yang terbagi menjadi instalasi rawat inap, instalasi pelayanan khusus, dan instalasi pelayanan intensif.

3.1.2.3 Analisis Tugas dan Fungsi Rumah SakitRSUD Kanjuruhan Kepanjen mempunyai tugas di antaranya :a. Melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan kebijakan daerah di bidang penyelenggaraan upaya penyembuhan dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu, dan berkesinambungan dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan bidang tugasnya.RSUD Kanjuruhan Kepanjen juga memiliki fungsi yang meliputi :a. Pengumpulan, pengelolahan dan pengendalian data berbentuk database serta analisa data untuk menyusun program kegiatan.b. Perencanaan strategis bidang pelayanan kesehatan peroranganc. Perumusan kebijakan teknis bidang pelayanan kesehatan perorangand. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah bidang pelayanan kesehatan perorangane. Pembinaan dan pelaksanaan tugas bidang pelayanan kesehatan peroranganf. Penyelenggaraan dan pengawasan standar pelayanan minimal yang wajib dilaksanakan bidang pelayanan kesehatang. Penyelenggaraan urusan kesekretariatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhanh. Pengkoordinasian, integrase dan singkronisasi kegiatan bidang kepegawaian di lingkungan Pemerintah Daerahi. Penyelenggaraan administrasi Pegawai Negeri Sipil Daerahj. Pelayanan medikk. Pelayanan penunjang medik dan non medikl. Pelayanan dan asuhan keperawatanm. Pelayanan tujukann. Pendidikan dan pelatihan bidang kesehatan dan bidang lainnya sesuai kebutuhan rumah sakito. Penelitian dan pengembanganp. Pengelolahan sumber daya manusia rumah sakitq. Pelayanan dan fungsi sosial dengan memperhatiakn kaidah ekonomir. Perencanaan program, rekam medik, evaluasi dan pelaporan serta humas dan pemasaran rumah sakits. Pembinaan dan pelaksanaan kerjasama dengan masyarakat, lembaga Pemerintah dan lembaga lainnya.

Tugas dan fungsi RSUD Kanjuruhan Kepanjen sesuai dengan Peraturan Bupati Malang nomor 33 tahun 2014. Perbedaan tugas dan fungsi RSUD Kepanjen dengan KepMenKes No. 134/Menkes/SK/IV/78 adalah Peraturan Bupati Malang lebih menjabarkan tugas dan fungsi Rumah Sakit secara keseluruhan.

3.1.2.4 Analisis Kewajiban Rumah SakitSetiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :a. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada masyarakat;b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;c. memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya;d. berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya;e. menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau miskin;f. melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan;g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;h. menyelenggarakan rekam medis;i. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusui, anak-anak, lanjut usia;j. melaksanakan sistem rujukan;k. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan;l. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban pasien;m. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;n. melaksanakan etika Rumah Sakit;o. o.memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana;p. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara regional maupun nasional;q. membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya;r. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws);s. melindungi dan memberikan bantuan hokum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas; dant. memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok.Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap kewajiban RSUD Kanjuruhan Kepanjen didapatkan kewajiban tersebut telah sesuai dengan UU no 44 tahun 2009.

3.1.2.5 Analisis Standar Pelayanan Rumah SakitStandar Pelayanan RSUD Kanjuruhan Kepanjen terdiri dari : Input Man:Direktur dan 621 karyawan yang terdiri dari 28 dokter spesialis tetap, 16 dokter umum, 1 dokter gigi, 222 paramedis perawatan, 48 bidan, 114 tenaga kesehatan lainnya (Non perawat, Non Bidan), 192 tenaga non medis. Material Sarana dan prasarana RSUD Kanjuruhan Kepanjen serta anggaran dana dari RSUD Kepanjen. Jumlah tempat tidur 246 buah. Method : Adanya SPO masing-masing unit Minute : Sasaran Mutu dibuat tiap tahun Proses : Prosedur, diagnosa, pengobatan sesuai dengan SPO. Output : Hasil pencapaian berupa angka atau grafik dalam laporan pencapaian sasaran mutu Outcome : Dapat digunakan sebagai pendekatan untuk menilai pelayanan kesehatan. Benefit : Manfaat yang diperoleh oleh masyarakat maupun RS

3.1.2.6 Tingkat Pelayanan Rumah SakitPelayanan di Rumah Sakit Kanjuruhan Kepanjen terdapat pelayanan medic spesialistik, pelayanan penunjang, pelayanan keperawatan, namun belum memiliki pelayanan medik subspesialis dasar : (Sumber : Manual Mutu/RSUD- k/01 2014) Pelayanan Rawat Inap, Gawat Darurat, Pelayanan Anastesiologi dan Terapi intensif atau ICU, Kamar operasi, Kamar Bersalin, rehabilitasi medik, hemodialisa, Pusat pelayanan terpadu (Tindak kekerasan), fasilitas Penunjang yang terdiri dari: Laboratorium klinik, bank darah, radiologi, gizi, farmasi, sentralisasi sentral, pemeliharaan sarana dan sanitasi lingkungan, pelayanan pemulasaraan jenazah. Pelayanan Rawat Jalan di RSUD Kanjuruhan kepanjen adalah Poliklinik Penyakit dalam- Poliklinik Kulit & kelamin Poliklinik Anak- Poliklinik THT Poliklinik Bedah- Poliklinik Paru Poliklinik Kebidanan dan kandungan- Poli Ortopedi Poliklinik Gigi dan Mulut- Poli Bedah Saraf Poliklinik Mata- Poliklinik Jiwa Poliklinik Saraf- Poliklinik Psikologi Poliklinik VCT- Poliklinik Rehab Medik Poliklinik dengan Pelayanan khusus ( Check up Kesehatan dan Poli Karyawan)- Poliklinik Gizi Poliklinik Jantung- PoliklinikTumbuh Kembang anakRSUD Kepanjen memliki pelayanan medik sesuai dengan Permenkes no 340 tahun 2010 namun semua pelayanan mediknya digolongkan menjadi pelayanan medik spesialistik, dan spesialistik penunjang.

0. Kebijakan Pelayanan Kesehatan Rumah SakitKebijakan pelayanan pada RSUD Kanjuruhan Kepanjen (Menurut MM/RSUD/07/2014) yang dilaksanakan sesuai dengan SPO masing-masing bagian diantaranya yaitu:1. Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT)0. Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT) merupakan pintu gerbang proses realisasi pelayanan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malangyang berhubungan langsung dengan pasien atau keluarganya.0. Pendistribusian pasien dilakukan sesuai dengan keluhan permintaan pemeriksaan kesehatan yang diperlukan oleh pasien.0. Pelayanan yang diberikan meliputi pelayanan administrasi pasien masuk (penerimaan, informasi dan pendaftaran) dan administrasi pasien keluar dari Rumah Sakit (Pembayaran) yang dilakukan selana 24 jam pelayanan.1. Rekam Medik1. Pengendalian Rekam Medik dilakukan dengan mengatur tata cara penulisan, penyimpanan, peminjaman, dan pengendalian rekam medik.1. Sistem penyimpanan rekam medisnya desentralisasi1. Pengelolaan Rekam Medik dibedakan atas :2. Rawat Jalan di ruang arsip PAT2. Rawat inap dan khusus dilakukan proses asembling, koding, indexing, dan filling di rak kantor arsip urusan rekam medik.Batas waktu pengembalian :1. Rawat jalan 3 x 24 jam1. Rawat inap 5 x 24 jam1. Pelayanan khusus 3 x 24 jam1. Kamar Operasi1. Bagi pasien rujukan bisa langsung dilayani dengan melakukan pendaftaran langsung di PAT. Namun apabila pasien memerlukan perawatan di IRNA pada masa persiapan atau setelah operasi maka pelayanan di PAT langsung dengan pemesanan kamar.1. Tiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi lebih dahulu harus dinyatakan oleh Dokter yang merawatnya sebagai Penderita Tindakan operasi.1. Tindakan operasi yang dapat dilakukan obgyn, bedah, mata, THT, dan paru, ortopedi, bedah syaraf.1. Pasien dan/atau keluarga mendapat penjelasan dari operator tentang permasalahan operasi yang akan dijalani sebelum dilakukan tindakan operasi sehingga pasien dan atau pihak keluarga pasien harus membuat persetujuan tindakan operasi pada lembar persetujuan tindakan medis dan bahkan melakukan penolakan tindakan operasi pada lembar perawatan tindakan medis.1. Pelayanan Anastesiologi dan Terapi Intensif Pelayanan Anastesiologi dan Terapi Intensif adalah suatu instalasi yang menyelenggarakan dan menyediakan semua fasilitas dan pemantauan penyelenggaraan kegiatan pelayanan bagi pasien yang memerlukan perawatan intensif antara lain vital, yang perlu alat bantu, yang perlu alat monitor, dengan penyakit reversible.1. Pasien harus memenuhi kriteria untuk dirawat di ruang ICU dan mendapat persetujuan dr dokter yang merawat untuk rawat inap.1. Pasien dirawat di ICU maksimal 3 x 24 jam atau sesuai keputusan dokter yang merawat. 1. IGD1. Pelayanan IGD diberikan kepada pasien dengan kondisi gawat darurat, gawat tidak darurat dan pasien yang datang berobat diluar jam kerja.1. Pasien IGD Setelah 6 jam statusnya menjadi rawat inap dengan perawatan sementara menjadi tanggung jawab IGD dan berada di ruang intermediate IGD.1. Rawat Jalan1. Dilaksanakan hanya pada jam kerja yang ditetapkan1. Instalasi Rawat Inap (IRNA)1. Rawat inap kelas utama, kelas I menjadi tanggung jawab instalasi pelayanan khusus1. Rawat inap kelas II, III menjadi tanggung jawab instalasi rawat inap1. IRNA Brawijaya , IRNA Cut Nya Dien dan Instalasi Kamar Bersalin (Kaber menjadi tanggung jawab instalasi Perinatal Resiko Tinggi dan Persalinan Komprehensif (PERISTI).1. Ruang Perawatan Kelas II untuk Pelayanan Rawat Inap (IRNA) dengan nominasi kasus antara lain: Ruang E (Empu Tantular): Penyakit Anak Ruang C (Cut Nya Dien ) : Peritanologi Bayi Ruang F ( Fatahillah) : Semua Penyakit untuk Dewasa Ruang Perawatan Kelas III untuk perawatan Rawata Inap (IRNA) dengan nominasi kasus antara lain; Ruang A (Airlangga): Penyakit Dalam Ruang B (Brawijaya) :Kebidanan dan Penyakit Kandungan Ruang D ( Diponegoro): Penyakit Bedah Ruang E ( Empu Tantular) : Penyakit Anak Ruang I ( Imam Bonjol ) :Penyakit Dalam, Paru, dan Khusus Infeksius1. Pelayanan resep obat untuk seluruh pasien Rawat Inap dilayani melalui instalasi farmasi1. Visite atau kunjungan dokter untuk memeriksa pasien pada hari libur dilakukan oleh dokter jaga khusus kelas utama, I dan II. 1. Radiologi1. Pelayanan pemeriksaan Radiologi dilakukan 24 jam oleh petugas Instalasi Radilogi1. Pelayanan yang diberikan oleh instalasi radiologi adalah pelayanan radiodiagnosti (x-foto atau foto rongent)1. Semua jenis pemeriksaan CT-scan bisa dilakukan kecuali pemeriksaan CT-scan jantung (pemeriksaan jantung hanya untuk screening)1. Pelayanan yg diberikan Rontgen dan USG1. Jenis pemeriksaan USG : Abdomen, obgyn, tyroid dan thorax, untuk x-foto adalah foto biasa dan kontras. 1. Laboratorium1. Semua pasien kecuali pasien rawat inap menunjukkan kwitansi dan membawa form permintaan pemeriksaan.1. Pasien yang datang tanpa membawa rujukan dapat langsung minta dilakukan pemeriksaan lab dengan menemui dokter lab untuk mendapatkan surat pengantar.1. Jika spesimen tidak memenuhi syarat dikembalikan1. Hasil sebelum dikeluarkan, dikoreksi dan dibubuhi tanda tangan oleh dokter lab/spesialis patologi klinik, untuk emergency jika dokter tdk ada dapat lgsng dikeluarkan tanpa tanda tangan, namun bila ada kejanggalan bisa konsul ke dokter lewat telpon1. Kamar jenazah1. Dilakukan observasi minimal 2 jam untuk memastikan apakah jenazah sudah benar-benar meninggal dunia. 1. Pelayanan Farmasi1. Pelayanan yang diberikan meliputi pelayanan permintaan obat-obatan dan alat kesehatan emergency habis pakai serta informasi yang mengenai obat kepada pasien rawat jalan, rawat inap, tenaga medis dan non medis didalam maupun di luar rumah sakit.1. Sistem distribusi perbekalan farmasi meliputi: System ward floor stock untuk pemakaian rutin di ruang perawatan, meliputi perbekalan farmasi rutin dan obat emergency. System unit dose dispensing (UDD) dan system one day dose dispensing (ODDD) untuk distribusi obat kepada pasien rawat inap Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sistem peresepan individual untuk distribusi obat pasien umum atau regular.1. Pelayanan kapasitas resep obat untuk pasien 0. IRNA : menyesuaikan dengan kebutuhan selama rawat inap.0. IRJ (Poliklinik) : untuk pemakaian maksimal 7 hari0. Pasien kronis: untuk pemakaian maksimal 1 bulan.1. Pelayanan Gizi1. Pelayanan yang diberikan di instalasi gizi yaitu :0. Pengadaan makanan bagi pasien dan karyawan0. Pelayanan gizi di ruang rawat inap0. Pelayanan konsultasi gizi1. Jam pelayanan makanan untuk pasien sebagai berikut :0. Jam Pagi : 06.00-07.300. Jam Siang : 11.30-13.000. Jam Sore : 16.30-17.301. Untuk perubahan dan atau penambahan diet setelah pengiriman makanan ke ruangan dilayani sampai batas waktu sebagai berikut; Jam Pagi : 08.00 Jam Siang: 12.00 Jam Sore: 17.151. Pelayanan makanan bagi karyawan RSUD meliputi pelayanan makan untuk dokter jaga, pengawas keperawatan, kegiatan rapat, bongkaran, dan bagi karyawan dinas sore dan malam selama bulan ramadhan.1. Pelayanan Sterilisasi Pelayanan sterilisasi atau pengoperasian alat dilakukan pada waktu: Pagi : 07.00-14.00 Sore : 14.00-21.00 Malam : diatas jam 21.00 (on call) Pelayanan laundry dilakukan pada waktu:Jadwal petugas pagi: 07.00-14.00Jadwal petugas sore : 10.30-17.30 Bahan atau alat yang akan disterilisasi sudah dalam keadaan bersih dan terkemas ketika diserahkan ke instalasi sterilisasi sentral. Alur aktivitas pelayanan laundry dimulai dari pengambilan linen kotor, pemilahan, proses pencucian, pemerasan, pengeringan, penyortiran, penyetrikaan, pelipatan, dan pendistribusian ke unit-unit kegiatan.1. Pengelolaan Logistik Pengelolaan logistik atau perlengkapan adalah kegiatan menerima dan mendistribusikan barang dan fasilitas ke unit-unit di rumah sakit termasuk pelaksanaan pengendaliannya Pengendalian yang dilakukan terhadap semua barang infentaris rumah sakit, kecuali obat-obatan dan persediaan bahan habis pakai ditangani oleh instalasi farmasi dan unit-unit kegiatan sesuai fungsinya. Barang yang diterma berupa barang pembelian pihak rumah sakit, barang hibah, dan barang inventaris.

3.1.3 Analisis Tata Kerja Rumah Sakit (Sistem Rujukan)Dasar rujukan yang digunakan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen adalah:a. UU NO. 29 tentang Praktik Kedokteranb. PERMENKES RI No.1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan c. Keputusan Gubernur Jawa Timur No.188/786/KPTS/013/2013 tentang Pelaksanaan Regional Sistem Rujukan Propinsi Jawa Timur RSUD Kanjuruhan Kepanjen merupakan rumah sakit rujukan tingkat kedua dan merupakan rumah sakit rujukan regional Jawa Timur. RSUD Kanjuruhan Kepanjen menerima rujukan dari Kab./Kota Malang, Kota Batu, Kab./Kota Blitar, Kab./Kota Probolinggo, Jombang, Jember, Lumajang, Tulungagung, dan Surabaya. Menurut SPO RSUD Kanjuruhan Kepanjen tentang Rujukan Pasien, RSUD Kanjuruhan Kepanjen memiliki prosedur rujukan antara lain :1. Pasien yang akan dirujuk harus distabilkan terlebih dahulu keadaan umumnya (airway, breathing, circulation)2. Dokter mengontak rumah sakit yang dituju (melalui telepon atau radio medik) untuk :a. Mendiskusikan indikasi rujukanb. Menginformasikan kondisi pasien3. Dokter membuat surat rujukan rangkap 2 yang berisi : a. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat)b. Diagnosa c. Keadaan pasiend. Tindakan dan terapi yang telah diberikan4. Petugas membuatkan rincian tindakan yang diserahkan ke kasir untuk diselesaikan pembayarannya oleh keluarga pasien5. Pastikan kesiapan tempat/alat/dokter ahli di rumah sakit yang dituju6. Perawat juga mempersiapkan pasien7. Supir ambulance:a. Menyiapkan dan check-up kelengkapan kendaraan, SIM, STNK, dan alat-alat kelengkapan ambulance emergencyb. Dalam perjalanan harus perlu koordinasi dengan perawat pendamping mengenai keadaan penderita selama perjalanan8. Perawat pendamping :a. Melakukan observasi dan mencatat pada kertas observasi tentang waktu pencatatan, tensi, nadi, pernapasan, temperatur, produksi urin dari pasienb. Mengatur atau mengganti cairan infus sesuai perintah dokter pengirimc. Memberi injeksi/oksigen sesuai perintah dokter pengirimd. Melaporkan keadaan pasien melalui supir ambulance ke radio medik baik pada dokter pengirim maupun kepada rumah sakit yang ditujue. Menyerahkan pasien kepada rumah sakit yang dituju lengkap dengan data observasi di perjalanan dan surat rujukan. Penyerahan pasien di tempat penerimaan pasien dibantu petugas rumah sakit yang ditujuf. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang selesainya pengiriman pasien9. Untuk pasien yang dirujuk atas permintaan sendiri, dapat menggunakan ambulance rumah sakit dengan didampingi oleh perawat pendamping dengan dikenakan biaya sesuai ketentuan, atau menggunakan kendaraan pribadi tanpa didampingi oleh perawat pendamping dan semua tindakan infasif (pemasangan infus, kateter) dilepas.Sistem rujukan vertikal merupakan rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. RSUD Kanjuruhan Kepanjen merupakan RS Kelas B Non Pendidikan sehingga RSUD Kanjuruhan Kepanjen dapat melakukan rujukan ke rumah sakit strata lebih tinggi yaitu RS Saiful Anwar yang merupakan Rumah Sakit Kelas A. Sistem rujukan dengan cara menyerahkan surat rujukan yang diperoleh dari RSUD Kanjuruhan Kepanjen. Selain itu, rujukan vertikal dari tingkat pelayanan yang lebih tinggi ke lebih rendah juga terdapat di RSUD Kanjuruhan Kepanjen meskipun hal ini sangat jarang terjadi. Misalnya pasien yang datang ke UGD RSSA namun UGD tidak bisa menangani karena penuh maka pasien bisa dirujuk ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen.Pasien Jamkesmas dan ASKES saat ini sudah masuk ke dalam peserta BPJS. Untuk Jampersal saat ini sudah tidak ada sehingga untuk ibu hamil yang membutuhkan asuransi kesehatan maka mendaftar sendiri untuk menjadi peserta BPJS. Pasien BPJS harus membawa fotokopian kartu BPJS dan surat rujukan dari Puskesmas atau dokter keluarga jika ingin berobat ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen. Kecuali jika kasus gawat darurat pasien bisa langsung menuju ke IGD tanpa membawa surat rujukan dari Puskesmas atau dokter keluarga. Untuk pasien BPJS yang akan dilakukan rujukan ke Rumah Sakit kelas A merupakan rujukan parsial. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Rumah Sakit tersebut. Rujukan parsial dapat berupa pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan dan pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang. RSUD Kanjuruhan Kepanjen juga melakukan sistem rujukan parsial sebagai contohnya ketika terdapat pasien yang dirawat di RSUD Kanjuruhan Kepanjen dan akan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi, maka pasien tersebut dirujuk ke RST. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dapat ditangani kembali oleh RSUD Kanjuruhan Kepanjen ketika pasien telah mengalami pemulihan. Penjaminan pasien rujukan parsial dilakukan oleh fasilitas kesehatan perujuk, dalam kasus ini adalah RSUD Kanjuruhan Kepanjen. Sistem rujukan pada RSUD Kanjuruhan Kepanjen ini sudah sesuai dengan sistem rujukan berjenjang yang diatur oleh peraturan BPJS Kesehatan.

3.1.4 Analisis Alur Kerja Manajerial di Rumah SakitAlur kerja manajerial di RSUD Kanjuruhan Kepanjen dapat dilihat ketika terdapat pengaduan dari masyarakat. Terdapat 2 alur pengaduan masyarakat di RSUD Kanjuruhan Kepanjen yaitu langsung dan tidak langsung. Pengaduan langsung adalah pengaduan yang dilakukan oleh masyarakat yang disampaikan langsung ke bagian terkait. Sedangkan pengaduan tidak langsung adalah pengaduan yang dilakukan oleh masyarakat melalui kotak saran pada bagian humas rumah sakit atau dengan SMS gateway. Alur kinerja dalam menyelesaikan ketidaksesuaian dan pengaduan masyarakat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu identifikasi ketidaksesuaian, penetapan tindakan koreksi/pencegahan, dan verifikasi tindakan koreksi. Ketiga tahap tersebut mempunyai prosedur masing-masing sebagai berikut:1. Identifikasi ketidaksesuaian:a. Karyawan menemukan terjadinya ketidaksesuaian atau mengidentifikasi adanya kecenderungan akan terjadinya suatu ketidaksesuaian potensial dan menguraikan ketidaksesuaian tersebut pada Permintaan Tindakan Koreksi/ Pencegahan (PTKP).b. Masyarakat pengguna pelayanan kesehatan menyampaikan keluhan atau pengaduan. Untuk itu Sub Bagian Humas dan Pemasaran (Humsar) bertanggung jawab dalam penulisan pengaduan dalam PTKP dan pelaporannya dalam Log Status Tindakan Koreksi/ Pencegahan kepada Direktur melalui Kepala Bagian PreHumsar.c. Management Representative (MR) mengkoordinir langsung penanganan ketidaksesuaian yang ditemukan oleh auditor eksternal untuk ditindaklanjuti dan disampaikan pada Ketua Komite Medik, Ketua Komite Keperawatan, Kepala Bagian/ Bidang, Kepala Sub Bagian/ Seksi, Kepala Instalasi.2. Penetapan Tindakan Koreksi/ Pencegahan:a. Kepala Bagian/Bidang, Kepala Sub Bagian/Seksi, Kepala Instalasi serta MR meninjau ketidaksesuaian yang terjadi atau kecenderungan akan terjadinya ketidaksesuaian yang diidentifikasi dengan melakukan investigasi guna menentukan akar masalah yang menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian.b. Berdasarkan akar masalah yang telah diidentifikasi, ditentukan kebutuhan akan tindakan koreksi/pencegahan untuk memastikan ketidaksesuaian yang telah terjadi tidak terulang kembali dan atau ketidaksesuaian yang potensial tidak akan terjadi, berdasarkan penyebab ketidaksesuaian tersebut.c. Menentukan target waktu penyelesaian tindakan koreksi/ pencegahan yang akan diambil.d. Setiap laporan ketidaksesuaian yang dimuat dalam formulir Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan didistribusikan kepada MR/ Tim Standarisasi Sistem Manajemen Mutu untuk dimonitor pelaksanaan tindakan koreksi/ pencegahan yang akan diambil.e. MR/ Tim Standarisasi Sistem Manajemen Mutu mendaftar ketidaksesuaian yang terjadi dalam Log Status Tindakan Koreksi/ Pencegahan untuk memudahkan pemantauan pelaksanaan tindakan koreksi/ pencegahan.f. Log Status Tindakan Koreksi/Pencegahan dilaporkan oleh Management Representative kepada Direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang.g. Selanjutnya disposisi dari Direktur pada pelaporan tersebut di-feedback-kan kepada unit terkait.3. Verifikasi Tindakan Koreksia. Penanggung jawab tindakan koreksi/pencegahan melakukan tindakan sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam formulir Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan.b. Satu minggu setelah tanggal batas waktu yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan tindakan koreksi/pencegahan, MR menugaskan personil untuk melakukan verifikasi terhadap pelaksanaan tindakan koreksi/pencegahan dan melengkapi formulir Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan.c. Apabila ternyata tindakan koreksi/pencegahan belum dilakukan, maka MR akan mengeluarkan Surat Peringatan kepada Kepala Bagian/Bidang, Kepala Sub Bagian/Seksi, Kepala Instalasi, Kepala Ruang/Unit terkait yang di-cc-kan kepada atasan langsung yang diketahui Direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang dan meminta Bidang terkait untuk menetapkan tanggal tindakan koreksi kembali.d. Apabila tindakan koreksi/pencegahan telah memuaskan, MR/Tim Standarisasi Sistem Manajemen Mutu melengkapi Log Status Tindakan Koreksi/Pencegahan.e. Apabila tindakan koreksi yang diambil adalah merubah metode dan tata cara pelaksanaan proses telah ditetapkan, maka Tim Standarisasi Sistem Manajemen Mutu merevisi Prosedur Mutu atau dokumen yang terkait.f. Arsip yang berupa Permintaan Tindakan Koreksi/ Pencegahan, Log Status Tindakan Koreksi dan dokumen terkait lainnya, dipelihara dan disimpan di Tim Standarisasi Sistem Manajemen Mutu dan Bagian terkait.Prosedur penyelesaian ketidaksesuaian RSUD Kanjuruhan Kepanjen sesuai karena menggunakan prosedur Permintaan Tindakan Koreksi/ Pencegahan. Hal ini disebabkan suatu organisasi harus melakukan tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dalam usaha mencegah kejadian berulang dan harus menentukan tindakan untuk menghilangkan potensi penyebab ketidaksesuaian, dalam usaha untuk mencegah hal tersebut terjadi. Tindakan pencegahan harus tepat untuk mencegah masalah-masalah yang mungkin terjadi (ISO, 2008).

3.1.5Analisis Administrasi Rumah Sakit3.1.5.1 Status Badan HukumRSUD "Kanjuruhan" Kepanjen merupakan rumah sakit pemerintah milik pemerintah daerah.3.1.5.2Peraturan Internal Rumah Sakit3.1.5.2.1Hospital By LawsPeraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan internal staf medis. Peraturan internal rumah sakit bukan merupakan kumpulan peraturan teknis administratif ataupun klinis sebuah rumah sakit, oleh karena itu SOP atau protap, uraian tugas, surat keputusan direktur dan lain sebagainya bukan peraturan internal rumah sakit tetapi lebih merupakan kebijakan teknis operasional. Peraturan internal rumah sakit bukan kebijakan teknis operasional tersebut tetapi lebih mengatur pemilik rumah sakit, direktur rumah sakit, dan staf medis. Tiga unsur tersebut yaitu pemilik atau yang mewakili, direktur rumah sakit, dan staf medis merupakan triad sehingga perlu ada pengaturan yang jelas agar fungsi bisnis dan fungsi iptek dapat berjalan selaras, yang pada akhirnya dapat tercapai efisiensi, efektivitas dan kualitas pelayanan.Di RSUD Kanjuruhan Kepanjen penyusunan peraturan internal rumah sakit (Hospital By Laws) dibuat berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesua Nomor 772/ Menkes/ SK/ VI/ 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit dengan beberapa penyesuaian sarana dan prasarana sesuai dengan kebutuhan RSUD Kajuruhan Kepanjen. Penyesuaian tersebut diantaranya penyesuaian jumlah tempat tidur untuk pasien dan ruang yang dibutuhkan.

3.1.5.2.2Medical Staff By LawsDi RSUD Kanjuruhan Kepanjen penyusunan peraturan internal staf medis atau yang disebut dengan Medical Staf Bylaws disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/ Menkes/ PER/ IV/ 2011. Peraturan internal staf medis ini dibuat untuk mengatur penyelenggaraan profesi medis dan mekanisme tata kerja komite medik rumah sakit. Peraturan internal staf medis ini merupakan peraturan internal rumah sakit yang mengatur staf medis, yang dimaksud staf medis di sini adalah dokter dan dokter gigi. Tujuan dari disusunnya peraturan internal staf medis di RSUD Kanjuruhan Kepanjen ini adalah agar terdapat kerjasama yang baik antara pemilik rumah sakit, pimpinan rumah sakit, dan para pengelola rumah sakit dalam hal ini staf medis. Selain itu peraturan ini juga dibuat agar staf medis bertanggung jawab atas mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Adapun yang diatur dalam peraturan internal staf medis ini meliputi gambaran struktur organisasi staf medis, prosedur dan persyaratan penerimaan dokter, mekanisme peer-review, re-appointment, privileges, prosedur pengajuan permohonan, dan standar kegiatan pelayanan profesi serta kode etik.Isi dari Medical Staf Bylaws ini antara lain:1. Mukadimah/ pendahuluan yang berisi gambaran tentang perlunya profesionalisme staf medis dan tata kelola klinis (clinical governance) yang dilakukan oleh komite medik. Dalam mukadimah ini dikemukakan visi dan misi rumah sakit dan kepedulian pada pasien, yang diwujudkan dalam mekanisme kredensial dan mekanisme untuk meningkatkan kualitas pelayanan medis lainnya, sehingga hanya staf medis yang kompeten saja yang boleh melakukan pelayanan medis di rumah sakit. Kebijakan ini didukung oleh pemilik rumah sakit.2. Ketentuan umum, berisi pengertian yang memuat definisi dan penjelasan tentang istilah-istilah dan konsep-konsep yang digunakan dalam peraturan internal staf medis (Medical Staf Bylaws).3. Tujuan peraturan internal staf medis (Medical Staf Bylaws) adalah agar komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disipin profesi. Selain itu peraturan internal staf medis juga bertujuan untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan keputusan profesi melalui komite medik.

4. Keanggotaan Rumah sakit mengatur kualifikasi dan persyaratan menjadi anggota staf medis yaitu antara lain: lulusan fakultas kedokteran atau fakultas kedokteran gigi, mempunyai ijin praktek dan lain sebagainya. Juga diatur etik yang harus ditaati dan mekanisme penanganan etik kedokteran dan kedokteran gigi, tanggung jawab staf medis terhadao pelayanan medis dan mutu pelayanan, syarat dan mekanisme pengangkatan dan pemberhentian.5. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege), pada bab ini ditentukan bahwa semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberi kewenangan klinis melalui proses kredensial. Pada bab ini juga diatur mengenai lingkup kewenangan klinis untuk pelayanan medis tertentu dengan berpedoman pada buku putih (white paper) yang disusun oleh mitra bestari (peer group). Bab ini juga mengatur proses penilaian untuk merekomendasikan pemberian kewenangan klinis untuk masing-masing staf medis untuk selanjutnya dilaksanakan oleh subkomite kredensial.6. Penugasan Klinis (Clinical Appointment), hal ini berarti setiap staf medis harus memiliki surat penugasan kinis dari pimpinan rumah sakit berdasarkan rincian kewenangan klinis setiap staf medis (delineation of clinical privilege) yang direkomendasikan komite medik.7. Komite Medik, bab ini mengatur mengenai organisasi komite medik, tugas dan tanggung jawab komite medik, fungsi, masa jabatan komite medik, cara penetapan ketua komite medik dan perangkatnya. Selain itu juga diatur mengenai keanggotaan, yaitu siapa saja yang bisa menjadi anggota komite medik, pengorganisasian, rapat, dan pembentukan subkomite-subkomite. Terdapat tiga subkomite dalam komite medik, yaitu subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan subkomite disiplin profesi. Pedoman pengorganisasian dan tata kerja komite medik di rumah sakit mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan ini.

8. Rapat, bab ini mengatur mengenai mekanisme pengambilan keputusan di bidang profesi oleh komite medik melalui rapat-rapat. Pengaturan tersebut meliputi jadwal rapat rutin, bilamana perlu diadakan rapat khusus, ketentuan jumlah quorum persyaratan rapat, notulen rapat, peserta rapat, persyaratan menghadiri rapat, dan lain sebagainya. 9. Subkomite Kredensial, bab ini mengatur tentang peranan komite medik dalam melakukan mekanisme kredensial dan rekredensial bagi seluruh staf medis di rumah sakit.10. Subkomite Mutu Profesional, bab ini mengatur peranan komite medik untuk menjaga mutu profesi para staf medis melalui subkomite mtu profesi. Hal ini dilakukan melalui audit medis dan pendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional development).11. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi , bab ini mengatur tentang upaya pendisiplinan staf medis yang dilakukan oleh subkomite disiplin profesi. Sanksi bagi staf medis yang melakukan pelanggaran dapat dilakukan melalui teguran lisan, peringatan tertulis sampai penangguhan kewenangan klinis staf medis yang bersangkutan, tergantung pada berat ringannya pelanggaran disiplin profesi yang dilakukan. Pengangguhan kewenangan klinis berakibat staf medis yang bersangkutan tidak diperbolehkan melakukan pelayanan medis di rumah sakit. Perubahan kewenangan klinis akibat pelanggaran etika dan disiplin profesi tersebut ditetapkan dengan surat keputusan dari direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen atas rekomendasi komite medik.12. Peraturan Pelaksanaan Tata Kelola Klinis, berisi peraturan-peraturan profesi bagi staf medis (medical staf rules and regulations) yang dibuat untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance). Aturan profesi tersebut antara lain: pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien, kewajiban untuk melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada sokter, dokter spesialis, doter gigi, atau dokter gigi spesialis lain sesuai disiplin ilmu, kewajiban untuk melakukan pemeriksaan patologi anatomi.13. Tata Cara Review dan Perbaikan Peraturan Internal Staf Medis, bab ini mengatur review dan perubahan peraturan internal staf medis (medical staf by laws), antara lain mengenai siapa yang mempunyai kewenangan, kapan perlu dilakukan perbaikan, bagaimana mekanisme perubahan peraturan internal staf medis (medical staff by laws).14. Ketentuan Penutup, bagian ini berisi tanggal mulai berlakunya peraturan dan ketentuan pencabutan peraturan internal staf medis yang lama. Peraturan internal rumah sakit atau medical staff by laws ditetapkan oleh direktur dan disahkan oleh pemilik rumah sakit.

3.1.5.3Komite MedikKomite Medik yang ada di RSUD Kanjuruhan Kepanjen dalam pelaksanaannya sudah mengacu pada Permenkes nomor 755/Menkes/Per/IV/2011. Struktur, tujuan, wewenang, fungsi, pendanaan, pengawasan serta keanggotaan sesuai dengan Permenkes nomor 755/Menkes/Per/IV/2011. Keputusan Direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen Nomor 180/69/Kep/421.215/2013 tentang susunan Keanggotaan Komisi Medik RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang masa bakti 2011-2014 menyatakan bahwa keanggotaan komite medik di RSUD Kanjuruhan Kepanjen terdiri dari satu orang ketua, satu orang wakil ketua, satu orang sekretaris, dan untuk subkomite dibagi menjadi tiga yaitu subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, subkomite etika dan disiplin profesi. Setiap subkomite terdiri dari satu orang ketua, satu orang sekretaris dan tiga orang anggota. Anggotanya berasal dari staf medis yang berbeda sesuai disiplin ilmu masing-masing Hal ini sudah sesuai dengan Permenkes nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 dimana dalam peraturan tersebut menyebutkan bahwa setiap subkomite medik rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota. Rapat komite medik terdiri dari rapat rutin bulanan, rapat rutin bersama Kelompok Staf Medis dan atau dengan semua staf medis dilakukan minimal sekali setiap bulan. Rapat bersama Direktur Pelayanan dilakukan minimal sekali setiap bulan. Rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas masalah yang sifatnya sangat urgen, dan rapat tahunan yang diselenggarakan sekali setiap tahun. Rapat-rapat tersebut dipimpin oleh Ketua Komite medik atau Wakil Ketua jika Ketua tidak hadir atau oleh salah satu dari anggota yang hadir dalam hal Ketua dan Wakil Ketua Komite medik tidak hadir.Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai maka rapat dinyatakan sah setelah ditunda untuk 1 (satu) kali penundaan pada hari, jam dan tempat yang sama minggu berikutnya. Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan kepada tiap anggota dilampiri salinan hasil rapat rutin sebelumnya. Rapat khusus diadakan apabila ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota staf medis, ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera ditangani dalam rapat komite medik. Rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota komite medik atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai maka rapat khusus dinyatakan sah setelah ditunda pada hari berikutnya. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapat tersebut dan harus disampaikan kepada semua anggota paling lambat 24 jam sebelum dilaksanakan. Rapat tahunan komite medik diselenggarakan sekali dalam setahun. Undangan wajib disampaikan kepada seluruh anggota serta pihak-pihak lain yang diundang paling lambat 14 hari sebelum rapat diselenggarakan.

3.1.5.4Komite Etik dan Disiplin ProfesiRSUD Kanjuruhan Kepanjen tidak memiliki Komite Etik dan Disiplin Profesi yang berdiri sendiri namun dalam Komite medic terdapat Subkomite Etika dan Diplin Profesi yang memiliki fungsi sebagai berikut :1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran 2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelangggaran disiplin3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit 4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien Subkomite Etik dan Disiplin Profesi pada Komite Medik di Rumah Sakit dibentuk dengan tujuan:1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang idak memenuhi syarat dan tidak layak untuk melakukan asuhan klinis2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakitSubkomite Etika dan Dispilin Profesi berlandaskan antara lain:1. Peraturan internal rumah sakit2. Peraturan internal staf medis3. Etik rumah sakit4. Norma etika medis dan norma-norma bioetikaTolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis antara lain:1. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit4. Pedoman syarat-syarat kualifikasi5. Kode etik kedokteran Indonesia6. Pedoman perilaku professional kedokteran 7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran8. Pedoman pelayanan medic9. Standar prosedur operasional asuhan medis.

3.1.5.5 Satuan Pemeriksaan InternalSatuan Pengawas Internal adalah perangkat BLUD yng bertugas melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu pimpinan BLUD unutk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam menyelenggarakan bisnis sehat. Satuan Pengawas Internal RSUD Kanjuruhan Kepanjen dibawahi dan merupakan tanggung jawab direktur rumah sakit.Tugas pokok dan fungsi Satuan Pengawas Internal RSUD Kanjuruhan Kepanjen:a. Bersama sama jajaran managemen menciptakan dan meningkatkan pengendalian internal Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kanjuruhan Kepanjen. b. Membantu direktur dalam kegiatan penilaian atas sistem pengendalian managemen dan pelaksanaannya serta memberikan saran-saran perbaikan dalam hal: Pengamanan harta kekayaan (asset) Menciptakan akurasi Sistem Informasi Keuangan Menciptakan efisiensi dan produktifitas Mendorong dapat dipatuhinya kebijakan menegement dalam penerapan praktek bisnis yang sehatc. Menyusun program kerja pengawasan tahunan dan evaluasi pencapaiannyad. Menyampaikan laporan hasil pengawasan dan kinerja kepada direkture. Dalam menjalaskan tugas pokok dan fungsinya, Satuan Pengawas Internal wajib menjaga kelancaran tugas satuan organisasi lainnya dalam rumah sakit.Satuan Pengawas Internal melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada direktur secara berkala paling sedikit satu kali dalam setahun dan sewaktu waktu apabila diperlukan. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Satuan Pengawasa Internal memiliki wewenang:a. Memberdayakan diri sebagai strategic business partner bagi pejabat pengelola dengan memberikan masukan-masukan dan pertimbangan kepada direktur terhadap hal-hal strategis yang dihadapi rumah sakitb. Mengatur dan melaksanakan tugas Pengawasan Internal berdasarkan standart audit yang dimiliki, mekanisme kerja dan supervisi yang memadai.Satuan pengawasan Internal telah terbentuk di RSUD "Kanjuruhan" Kepanjen sesuai Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhankepanjen Kabupaten Malang Nomor 445/07.A/421.215/2012 Tentang Pembentukan Satuan Pengawas Internal Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang.

3.1.5.6Surat Ijin Praktik DokterSeluruh dokter/dokter gigi yang bertugas di RSUD Kanjuruhan Kepanjen wajib memiliki Surat Ijin Praktik. Masing-masing dokter/dokter gigi mengurus SIP secara mandiri. Terdapat bagian administrasi yang bertugas mendata daftar nama dokter dan dokter gigi serta jadwal masa berlaku SIP dokter dan dokter gigi tersebut, yang dibuat setiap bulan. Rumah sakit hanya memberikan surat rekomendasi untuk dilampirkan pada saat pembuatan SIP. Bagi dokter/dokter gigi yang masa berlaku SIPnya telah habis harus melakukan perpanjangan SIP. Perpanjangan SIP juga dilakukan secara mandiri oleh dokter/dokter gigi serta wajib melampirkan surat rekomendasi dari rumah sakit.

3.1.5.7Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dan DokterPerjanjian kerjasama antar rumah sakit dan dokter maupun dokter gigi di RSUD Kanjuruhan Kepanjen disusun dan disepakati bersama oleh kedua pihak. Perjanjian ini dibuat sebelum seorang dokter/dokter gigi diterima bekerja di rumah sakit. 3.1.5.8Akreditasi Rumah SakitAkreditasi Rumah Sakit, adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayananRumah Sakit secara berkesinambungan. Akreditasi bertujuan untuk:a. meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit;b. meningkatkan keselamatan pasien Rumah Sakit;c. meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi; d. mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan.Akreditasi rumah sakit dilakukan oleh tim akreditasi rumah sakit dari Jakarta, dan tim akreditasi ini bersifat independen dan tidak dapat diintervensi. Saat ini RSUD Kanjuruhan Kepanjen sedang mengajukan akreditasi sesuai dengan ketentuan akreditasi versi 2012. Sebelumnya, RSUD Kanjuruhan Kepanjen memiliki akreditasi sesuai dengan ketentuan akreditasi versi 2008 Akreditasi versi 2012 membagi rumah sakit menjadi tiga tingkatan akreditasi yaitu pratama, madya, dan paripurna. Dengan masa berlaku sertifikat berbeda-beda untuk masing-masing tingkatan, untuk pratama sertifikat akreditasi berlaku selama 1 tahun, untuk madya 2 tahun, dan untuk paripurna 3 tahun.Standar akreditasi rumah sakit terdiri dari:1. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pada Pasiena. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayananb. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)c. Asesmen Pasien (AP)d. Pelayanan Pasien (PP)e. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)f. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)g. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakita. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)b. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)c. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)d. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)e. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)f. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)3. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakita. Ketepatan Identifikasi Pasienb. Peningkatan Komunikasi yang Efektifc. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadaid. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasie. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatanf. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh4. Sasaran Milenium Development Goalsa. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibub. Penurunan Angka Kesakitan HIV/ AIDSc. Penurunan Angka Kesakitan TB

Di RSUD Kepanjen dibentuk Tim Teknis Akreditasi yang bertugas menyiapkan terlaksananya Akreditasi RSUD Kanjuruhan Kepanjen, meliputi :1. Menyusun Rencana Kerja Tim Teknis Akreditasi Rumah Sakit2. Mengkoordinasikan kegiatan-kegiatan pelayanan Rumah Sakit dengan mengarah pada Pedoman/Instrumen Akreditasi terbaru.3. Mempersiapkan/menyusun Self Assesment Kelompok Standar/ Sasaran Pelayanan Akreditasi Terbaru4. Membudayakan dan membangkitkan kesadaran tentang pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan Standar Akreditasi.5. Melakukan pemantauan dan monitoring terlaksananya penerapan Akreditasi Rumah Sakit sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit Terbaru.

Gambar 3.2 Bagan Struktur Organisasi Tim Teknis Akreditasi RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Masing-masing keanggotaan Pokja terdiri dari Ketua, sekretaris, dan anggota. Tiap Pokja melakukan pemantauan dan monitoring terlaksananya penerapan Akreditasi Rumah Sakit sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit Terbaru. Selanjutnya Koordinator Kelompok mengkoordinir tugas dari tiapn-tiap Pokja. Kemudian hasilnya dilaporkan ke kepala Tim Teknis dan diajukan ke Direktur. Adapun proses pengajuan akreditasi rumah sakit secara garis besar adalah rumah sakit mengajukan permohonan bimbingan akreditasi ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit Departemen Kesehatan, kemudian akan dilakukan penjadwalan untuk bimbingan akreditasi oleh tim yang terdiri dari 4 orang, yang kemudian akan memberikan resume untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit, dan dari pihak rumah sakit sendiri dibentuk tim yang berisi perwakilan dari tiap-tiap unit untuk melakukan persiapan akreditasi, kemudian dilakukan survey simulasi oleh tim pembimbing dan jika dirasa hasilnya sudah baik, maka rumah sakit dianggap telah siap untuk penilaian yang sesungguhnya yang akan dilakukan beberapa waktu kemudian. Proses survey akreditasi dilaksanakan selama 3 hari dengan jumlah surveyor 4 orang. Survey berdasarkan pada standar instrumen akreditasi. Jika nanti rumah sakit telah memperoleh akreditasi, maka rumah sakit tersebut memberikan laporan secara berkala ke Dirjen Pelayanan Medis Departemen Kesehatan untuk melaporkan perkembangan rumah sakit. Dengan diadakannya akreditasi rumah sakit ini, diharapkan terjadi peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit.