Maestros:
Dr med Oscar Mendoza.
Dr Oscar Martinez.
Dr Pedro Reyes. (asesor)
Residente:
Dra. Yariel Araujo López.
ORIGEN
MAL CIRUJANO
MAL DIAGNOSTICO
MAL PACIENTE
HISTORIA DE NO ALIVIO DE EL DOLOR PREVIO A
UNA CIRUGIA.MAL DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
MAL A CIRUGIA
MAL PACIENTE
HISTORIA DE LARGO INTERVALO DE ALIVIO Y
RESTAURACION DE LA FUNCION Y CON LA
APARICION DE NUEVOS SINTOMAS.
NUEVA PATOLOGIA
ETIOLOGIA DEL SCLF
Mala selección del paciente
Psicometría anormal
Conducta de dolor crónico
Expectativas inalcanzables
Diagnostico erróneo
80%
Intervención errónea
Nivel erróneo
Estenosis espinal desapercibida
Mala técnica
Sindrome de raíz contusionada
Inestabilidad yatrógena
Deformidad residual
Fracaso en los objetivos de la cirugía
Pseudoartrosis
Descompresión incompleta
Correción incompleta de la deformidad
Enfermedad progresiva
Hernia discal recurrente o estenosis espinal
Sindrome de transición
Valorar al paciente
Historia de sintomas
Exploración física
Tecnicas de imagen Rx
TAC
IRM
Estudios de electrodiagnostico
Laboratorios
Valoración psicológica
Bloqueos diagnósticos
RADIOGRAFIAS
RADIOGRAFIAS
TAC
DISCOGRAFIA
ANESTESIA LOCAL
DIAGNOSTICA
VALORA BLOQUES FACETARIOS.
VALORA NIVELES PROXIMOS A LA FUSION
E INSTRUMENTACION.
VALORA LA FIJACION INTERNA.
Precoses (no mejoría)
Intermedios (1-6meses)
Tardíos (más de 6 meses)
Intervención quirúrgica inicial
Discoidectomía
Descompresión de estenosis espinal
Artrodesis
Correción de deformidad
Localización del dolor
Columna (lumbar)
Extremidad inferior
Difuso
Algoritmo diagnostico para falla
despues de cirugia de descompresiónFalla inmediata
(sin alivio de sintomas)
Error técnicoDx erróneo
Nivel fallido
O
Descompresión
inadecuada
Tumor
Infección
Metabólico
Psicógeno
Discógeno
Raíz nerviosa superpuestas
Fragmento de disco perdido
Disco foraminal
Recurrencia temprana de
dolor
(días- semanas)
Infecciones Desgaro dural
accidental
Discitis
Abceso epidural
Ostiomielitis
Quiste
meningeo
Recurrencia de
Disco
Aracnoiditis
Fibrosis epidural
Recurrencia de estenosis
Con colapso de espacio de
disco
Inestabilidad
MANEJO DE FALLAS TRAS
CIRUGIA
DE DESCOMPRESION Radiculopatía predominante
Tumores neurales
Infecciones-- Abceso Epidural
Descompresión inadecuada
Fragmento extraviado
Disco foraminal
Raiz nerviosa en articulacióm
Prolapso recurrente de disco
Fibrosis peridural
Quiste Meningeo
Aragnoiditis.
Dolor de espalda baja predominante
Tumores oseos infectados
Discitis
Osteomielitis
Dolor discógeno
Inestabilidad segmentaria
Desnervación de musculatura paraespinal
FALLA TRAS LA FUSION ESPINAL
TIEMPO PREDOMINANTE SINTOMAS A PIERNA
Temprano (semanas) Infeccion
Nivel de fusion erróneo
Niveles Insuficientes
fusionados
Distres psicosocial
Atrapamiento nervioso
Dispositivo de fijación
O cemento
Mediano (meses) Pseudartrosis
Disrupción de disco
Dejeneración adjacente de
degeneración de disco
Inadecuado
recondicionamiento
Sitio donador de injerto
Pérdida de la fijación
Degeneracion temprana del
disco adyacente
Injerto del sitio donador
Largo plazo Pseudoartrosis tardia
Inestabilidad del segmento
adyacente
Espondilolisis adquirida
Sindrome Abutment
Fractura compresión por
arriba de fusion
Disco con pseudoartrosis
Estenosis de niveles
adyacentes
Fusión por arriba de la fusión.
Mieloscopia
Anestesia local diagnositca
Discografia
TAC con reconstrucción
Uso de fijación externa
PREVENCION
Valorar al paciente
Selección adecuada del paciente
Planear cirugia
Identificar correcta de niveles a operar
Explorar y palpar el formen
INFECCION
1 AL 14% (PROMEDIO DEL 3%)
Largo periodo quirurgico
Kotsuik and Hall, abordaje anterior menos infección vsposterior.
Lostein et al. Reporta indices del 2.8 al 9.3% con y sin antibióticos en escolisosis con o sin instrumentación.
5 a 7 dias posoperatorio
Raramente se observan
en las primeras 24hrs
Garraspera y un
hematoma acuoso,
segiere una fibrinolisis
bacteriana.
TRATAMIENTO
Cualquier esfuerzo por retener el
implante
INFECCION SUPERFICIAL. ANTIBIOTICOS.ALIVIO DE TENSION LOCAL.COLOCACION DE DRENAJE.
INFECCION PROFUNDA.GRADO DE SEPSIS.CONDICIONES EN QUE SE REALIZA LA
CIRUGIA.ORGANISMO CAUSAL.
Nivel erróneo o insuficientes en
fusión
14% la lesion de 2 niveles ucurre
de todas las fusiones con
sospecha de herniación L5-S1 o
L4-L5.
Discografia a todos los niveles?
MRI?
Dolor de espalda (3 meses) sin mejoría.
Fusion sólida.
Distrés psicosocial 15% sin causa aparente
continúan con dolor
Falta de reconocimiento de
situaciones anormales de
dolor previa a la cirugía
Rehabilitación
Resultados inciertos
Pinzamiento de raíz
nerviosa Dispositivos de fijación transpedicular
Cirujanos inexpertos, 21% de mala
colocación de tornillos transpediculares
El uso de metilmetacrilato (falla
mecánica y térmica)
Dispositivos de fijación laminar (gancho)
Área lumbosacra
Resolución de síntomas al remover raíz
20 al 50%
Incidencia de la extrusión de injerto
varia. 0.3 a 2.4%.
EMG
Pseudoartrosis
Causa más común de falla en fusión
espinal
60% de los pacientes con resolución
satisfactoria tras reparación.
Mitchelsen and Kim: analizaron 50
pacientes arriba de 80% con Cx de
reparación mejoraron en síntoma.
Lauerman en 40 paciente la mayoría 82
con implantes agregados, requirieron
implantes mas rígidos.
Factores para
pseudoartrosis Niveles fusionados
Técnica de fusión y fijación interna
Fuente del injerto óseo
Condiciones patológicas en el sitio de fusión
Edad, tabaquismo, sexo del paciente
Tipo de protección externa en el postoperatorio
Criterio radiológico para valorar fusión.
Presentación clínica
Asintomático
Sintomático
Dolor de espalda incapacitante y persistente
Considerar falla tras 1 año de cx. (fusión
sólida hasta los 2años)
Descartar otra fuente de dolor
Tratamiento
Fusión posterior, usar técnica anterior
Si se emplea una fusión anterior, hay
que hacer fusión circunferencial.
Pseudoartrosis tardia
Raro, mayor a 1año
2 excepciones generales
Herniacion discal debajo de fusion
aragnoiditis
Degeneracion adjacente. Inestabilidad
Más frecuente en L4-L5 cuando la fusion fue
L5-S1
Causa mecanica
Cambios:
○ Osteofitos
○ Estrechamiento interdiscal
○ Hipermobilidad sin traslacion
Posterior
Temprana
Hemorragia
Equimosis
Deshicencia de herida
Neurologicas
Fx de Lamina
Fx Pediculo
Sepsis
Vascular (anterior)
Reacciones postrasfusionales
Hemolisis
Anemia
Retención Urinaria
Sepsis
Desordenes metabólicos
Psicosis
Sobre dosis de farmacos
Hipotensión
ANTERIOR
Temprana: Hemorragia
Vascular
Daño ureteral
Daño renal
Daño explénico
Daño intestinal
Disrupción simpática
Hemorragia de cresta iliaca
Fx de cresta iliaca
Deshiscencia de herida
Sepsis
Extrusión de injerto
Pancreatitis
Anterior y Posterior
Intermedio Tardias
Sepsis de herida
Fx de puntos de fijación
Instrumentación fallida
Aneurismas vasculares
Fx retroperitoneales
Obstrucción ureteral
Hidronefrosis
Hernia incisional
Fx de cresta iliaca
Irritación nerviosa secundario a sitio donador.
Sepsis tardia
Falla de instrumentación
Problemas en el sitio
donador
Fibrosis retroperitoneal
Obstrucción ureteral
Hidronefrosis
Aneurisma
Hernia Incisional
Valorar al paciente
Historia de sintomas
Exploración física
Tecnicas de imagen Rx
TAC
IRM
Estudios de electrodiagnostico
Laboratorios
Valoración psicológica
Bloqueos diagnósticos
PREVENCION
Valoración prequirúrgica adecuada
Dedicar tiempo suficiente en la Cx p
corroborar el nivel.
Selección adecuada del implante