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Page 1: Membership form for Flax Awareness Society

फ्लेक्स एवेयरनेस सोसायटी क� सदस्यता

आज हमारे खान-पान और जीवन-शैली म� आये बदलाव और हमारे भोजन म� ओमेगा- 3 फैट के कम होने के कारण

हम अनेक असाध्य रोग� जैसे हाटर्अटेक , डायबी�टज, िड�ेशन, आथर्राइ�टस और क� सर के िशकार हो रहे ह�। अलसी ओमेगा-3 फै ट का सव��म �ोत है और इसके सेवन से हम इन िबमारीय� के �कोप से बच सकते ह�। य�द आप भी चाहते ह� �क देश हर नाग�रक इस महान भोजन अलसी का सेवन करे और स्वस्थ्य व िनरोग रहे, इन असाध्य रोग� क उपचार हेतु खचर् होने वाली िवदेशी मु�ा म� कमी लाई जा सके और यह िवदेशी मु�ा हमारे देश को िवकिसत और समृ� बनाने के काम म� ली जा सके तो आइये हम हाथ िमलाते है। आप फलकेस एवेयरनेस सोसायटी क� सदस् यता लेकर इस महान कायर म� अपना सहयोग दे सकते ह�। हमने पांच तरह क� सदस् यता का �ावधान रखा है । वेबसाइट पर आपका नाम और पता िडसप्ले होगा और एक आई काडर् भी बना कर �दया जाएगा। समय समय पर नई नई जानका�रयां ईमेल या पोस्ट �ारा िभजवाई जाएंगी।

सदस्यता शुल्क �पये म�

अविध उपहार अन्य

डायमंड 31000 आजीवन 5 पुस्तक� और 5 डी.वी.डी. + I Card वेबसाइट पर नाम और पता िडसप्ले होगा

प्लेटीनम 6100 र्दस वष 4 पुस्तक� और 4 डी.वी.डी.+ I Card वेबसाइट पर नाम और पता िडसप्ले होगा

गोल्ड 3100 पांच वषर् 3 पुस्तक� और 3 डी.वी.डी.+ I Card वेबसाइट पर नाम और पता िडसप्ले होगा

िसल्वर 1100 तीन वषर् 2 पुस्तक� और 2 डी.वी.डी.+ I Card वेबसाइट पर नाम और पता िडसप्ले होगा

��ज 500 दो वषर् 1 पुस्तक और 1 डी.वी.डी.+ I Card वेबसाइट पर नाम और पता िडसप्ले होगा

Flax Awarenes Society 7-B-43, Mahaveer Nagar III, Kota Raj

Page 2: Membership form for Flax Awareness Society

Flax Awreness Society

*Paste YourRecent Stamp Size Photograph Here

Membership Form

To, The General Secretary, Flax Awarenes Society 7-B-43, Mahaveer Nagar III, Kota Raj

Diamond Member Platinim Member Gold Member

Silver Member Bronze Member Other Member

Member's Particulars

1. Name

2. Sex

3. Father's /Husband's Name

4. Age

5. D.O.B

6. Qualification

7. Occupation

8. Permanent Address

9. Address for orrespondence

10.Phone No. Residence with S.T.D.

11. Phone No. Officewith S.T.D

12. Mobile No.

13. EmailEmail

Details of Payment

15. Mode of Payment(Tick whichever is applicable)

DD Cheque Cash Other

16. Amount

17. DD/Cheque No.

18. Date

19. Name of Issuing Bank &Branch

20. Name of Drawee Bank &Branch

21. Receipt No.

22. Date

*Enclose 2 pass port size photos and copy of your ID proof.

14. PAN No.


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