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Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 12 N° 1 Enero - Abril 2009

Fundadores: Dr. Concepción Ferrufino Dra. María Teresa De Grima Dra. Martha Matamoros Dr. Tulio Rigoberto Nieto Dr. Jorge A. Sierra Dr. Carlos Vargas Pineda Dr. Emilso Zelaya Lozano

Dirección de Docencia Coordinador General de los Postgrados:

Dr. Carlos Vargas R

Directora: Dra. María Guadalupe Romero Andrade

Secretario: Administrador General: Dr. Cecilia Várela Dr. Carlos Vargas Pineda

Comité Editorial: Dr. Tito Alvarado Dra. Martha Matamoros Dr. Carlos Vargas Pineda Dr. Arturo Álvarez Dr. Carlos Sánchez Dra. Cecilia Varela Dr. Hugo Rodríguez Dr. Jorge Melendez Dra. María Guadalupe Romero Andrade Dra. Nora Rodríguez

Coordinación General Postgrados de Medicina Hospital Escuela, 1er. Piso, Boulevard Suyapa, Tegucigalpa

Honduras, Centro América E-mail: [email protected]

Dirección de nuestra edición en línea http://www.bvs.hn

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Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 12 N° 1 Enero - Abril 2009

TABLA DE CONTENIDO

EDITORIAL 1 ACREDITACIÓN EN LOS POSTGRADOS DE MEDICINA.

Carlos Vargas ARTÍCULOS ORIGINALES

3 CARACTERIZACIÓN Y MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CERVICAL EN EL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL. Daniel Eduardo Guevara, Jesús Octavio Vallecillo

7 EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON ZINC EN LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO. José Rigoberto Mejía, Marta Matamoros, Lirio Munguía, María Félix Rivera

13 HIPONATREMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO. Loriley Lagos Martínez, María Martha Matamoros, Walter Moneada, María Félix Rivera

19 INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA EN NIÑOS CON CHOQUE SÉPTICO EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL ESCUELA E IHSS DE TEGUCIGALPA. Edwin Cantillano, Carlos Sánchez, César Zavala, María Rivera

25 LUXACIÓN DE ARITENOIDES CON LA INSERCIÓN DE MÁSCARA LARÍNGEA PREINSUFLADA MITO O REALIDAD. José Díaz-Romero*, Armando Sánchez-Morazán

31 PARÁMETROS DE NEUROCONDUCCIÓN MOTORA Y SENSITIVA EN ADULTOS SANOS Blanca Hidalgo, Damaris Larios (QDDG), Karla Ortiz, Raxá Aguilar, Saira Rápalo, Edna Maradiaga, María Elena Herrera, Ivette Zelaya

39 PREDICTORES DE SOBREVIDA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS QUE RECIBIERON REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL (IHSS) Y HOSPITAL ESCUELA (H.E.) DURANTE EL PERIODO DE AGOSTO DEL 2007 A AGOSTO DEL 2008. Sandra Rodríguez, Hilda Zerón, Lirio Munguía, María Félix Rivera

48 RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL ESTRÉS AGUDO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Linda Yajeira Banegas, Flora Patricia Ordóñez, Cesar René Zavala

54 LA CASA DE MEDIO CAMINO COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES CRÓNICOS: PRIMERA EXPERIENCIA EN HONDURAS. Sagrario Guifarro, Mauricio Orellana Folgar, Américo Reyes, Mario Aguilar, Lucy Martínez

64 PREVALENCIA DE VAGINOSIS BACTERIANA (VB) E INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) EN EMBARAZADAS CON DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP) EN EL HOSPITAL ESCUELA. PERÍODO ENERO-AGOSTO 2008 Miranda H, Girón E

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009 1

EDITORIAL

Acreditación en los Postgrados de Medicina. Dr. Carlos Vargas.

El desarrollo global del conocimiento trae consigo una serie de retos para las Universidades de los países en vías de desarrollo, la UNESCO y el Banco Mundial reunió al grupo de tareas sobre Educación Superior y Sociedad el cual concluyo que "sin mas y mejor educación superior, los países en desarrollo encontraran cada vez mas difíciles beneficiarse de la economía global basada en el conocimiento",

El 25 de Agosto del 2006 43 instituciones relacionadas con la educación superior de Centroamérica mediante la firma de un convenio crearon la Agencia Centroamericana de Acreditación de Postgrado (ACAP). Esta organización trae consigo los siguientes objetivos:

1. Promover el mejoramiento continuo de la calidad y pertinencia de los programas de postgrado.

2. Acreditar la calidad de los programas de postgrado del ámbito nacional como regional.

3. Obtener y mantener la acreditación y el reconocimiento cómo ACAP ante el Consejo Centroamericano de Acreditación y otros organismos.

4. Consolidar y promover la participación de instituciones y de sectores interesados en la calidad de los estudios de post grado.

5. Contribuir permanentemente con el desarrollo de Centroamérica y con la integración regional.

Quienes coordinamos los postgrados de Medicina estamos conscientes de la importancia de la acreditación, consideramos que si no nos preparamos para ese fin correríamos el riesgo de caer en la obsolescencia del conocimiento y postergarnos en la región Centroamericana, posibilidad esta que no estamos dispuestos a aceptar. Congruentes con este pensamiento, recientemente organizamos un taller sobre el proceso de evaluación acreditación, al que fueron convocados los jefes de departamento y los coordinadores de los 17 programas de postgrado, contando con la participación destacada del Director del Sistema de Estudios de Postgrado de la UNAH Dr Rolando Aguilera y de la Secretaria Ejecutiva de la ACAP Dra. Margarita Oseguera de Ochoa, a ambos les manifestamos nuestro reconocimiento por la valiosa información que nos aportaron, desde ahora consideramos este taller, como el primer paso de una serie de actividades hasta lograr la acreditación.

No queremos dejar pasar por alto que este proceso, trae consigo otra obligación que consideramos también de vital importancia en la búsqueda de la superación de nuestros postgrados y es la obligación de la acreditación de los hospitales que brindan sus instalaciones para los 17 programas con que hasta ahora cuentan nuestros postgrados, esta tarea le corresponde a la Secretaria de Salud y la IHSS.

En síntesis consideramos todo este proceso insoslayable, impostergable y necesario, la situación esta planteada y aceptamos el reto.

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009 3

Caracterización y Manejo de la Insuficiencia Cervical en el Instituto Hondureño de Seguridad Social.

Characterization and Management of Cervical Insufficiency in the Honduran Institute of Social Security.

Daniel Eduardo Guevara *, Jesús Octavio Vallecillo +

Resumen La insuficiencia cervical afecta a muchas mujeres embarazadas, llevándolas a repercusiones perinatales adversas. En estados Unidos el porcentaje aumento de un 9.4% en 1981 a 12.1% en el 2002. En Honduras actualmente este diagnóstico también ha ido en incremento, probablemente debido ha que se esta realizando en mayor cantidad dicho diagnostico. Las causas de la insuficiencia cervical, pueden ser congénita y adquiridas como se ha visto con factores asociados a traumatismo cérvico previo 2,3,4,5,6,7 La insuficiencia cervical tiene incidencia que oscila entre el 0.05% ---1%, de los partos pretérminos que representan el 75% de las causas de mortalidad neonatal.(8,9,10). La insuficiencia cervical afecta principalmente en el segundo trimestre del embarazo, tratándose en la mayoría de los casos con la colocación de un cerclaje10,11,12,13,14. Objetivo: Se realizó la caracterización general y la evolución de las pacientes con cerclaje, así como las que se le dio manejo medico con reposo, con diagnóstico de insuficiencia cervical. Métodos: Fue un estudio de cohorte prospectivo, en el período de julio 2006 a junio 2008. Se tomo la muestra de 36 pacientes con diagnostico de insuficiencia cervical manejadas con cerclaje o con manejo conservador. Resultados: La incidencia fue de 0.92% en edades entre 18 - 36a. Con antecedente pérdidas anteriores 63.8%, partos pretérmino 47.2% y LUI en un 75%. Con una efectividad del cerclaje del 90.3% y en el manejo conservador el 60% y obteniéndose un buen pronostico para el RN de 87% Conclusión: El procedimiento de cerclaje con diagnostico oportuno en la insuficiencia cervical continua siendo el tratamiento de elección.

Palabras claves: insuficiencia cervical, cerclaje, pérdidas recurrentes.

Abstract Cervical insufficiency affects many pregnant women leading to many adverse perinatal outcomes. In US, the percentage increased from 9.4% en 1981 to 12.1% in 2002. In Honduras actually this diagnoses has increased too, probably because there has been an amount of early diagnosis. Of the possible causes of cervical insufficiency, congenital and there has been factors that involves cervical trauma. The cervical insufficiency incidence is between 0.05%-- 1% of the preterm labors that represent the 75% of the causes of neonatal mortality. Cervical insufficiency affects especially second trimester pregnancies, managed with cerclage in most of the cases. Objective: Elaboration of a general characterization and the evolution of the patients with cerclage, and the conservative management with bed rest, with the diagnosis of cervical insufficiency. Method: A cohort-prospective study was done in the period between July 2006 and June 2008. We took a sample of 36 patients with diagnosis of cervical insufficiency manage with cerclage or with conservative management. Results: The incidence was of 0.92% with ages between 18 and 36 years. With the history of previous loses 63.8% and preterm births 47.2% and D&C in 75%. With a effectiveness of cerclage of 90.3% and with conservative management of 60% and having a good neonatal prognosis (87%). Conclusion: The procedure of cerclage with the convenient diagnosis of cervical insufficiency is the best treatment option. Key Words: Cervical Insufficiency, cerclage, recurrent pregnancy loss.

* Médico Residente III, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Postgrado de Ginecología y Obstetricia f Médico Ginecoobstetra, Subespecialista Medicina Materno-Fetal, IHSS,

4 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009

Introducción. El nacimiento de Recién Nacidos pretérmino ha aumentado considerablemente las causas de morbi-mortalidad perinatal a nivel mundial, por causas que pudieran detectarse y tratarse de manera oportuna. En Honduras se puede identificar la insuficiencia cervical como una de las causas de pérdida fetales que ha aumentado su incidencia en los últimos años, probablemente porque la población asiste con mayor responsabilidad en sus controles prenatales, lo que ha llevado a un mayor diagnostico medico y a un tratamiento oportuno mediante la colocación de un cerclaje.

La presente investigación pretende describir los resultados perinatales y características de las pacientes, la efectividad del tratamiento mediante el cerclaje aplicado, tratando de describir los factores que más afectan a nuestra población, dando seguimiento a las mismas desde su captación, hasta el momento de su alta del hospital.

Material y Métodos. Se efectúo un estudio tipo Observacional de cohorte prospectivo, el universo de la investigación lo comprendieron todas las pacientes con diagnostico de insuficiencia cervical que ingresan a las salas de GinecObstetricia del Instituto Hondureño de Seguridad Social durante el periodo de Julio del 2006 a Junio del 2008. Se tomaron 36 pacientes con diagnostico de insuficiencia cervical que fueron manejadas por el comité de alto riesgo del IHSS, ya sea con la colocación de un cerclaje o con manejo conservador según la especificidad de cada caso.

La recolección de datos se realizó captando a las mujeres que presentan Insuficiencia cervical en la sala de emergencia y consulta externa, aprobadas por el comité de alto riesgo para realizar cerclaje o dar manejo conservador, las cuales fueron abordadas por los médicos residentes, con la aplicación del Instrumento tipo encuesta. El análisis de la

Información recopilada se realizo a través del programa epi-info 2000, versión 3.4. En la presente investigación no se brindo un Consentimiento informado a cada una de las personas involucradas; ya que la misma no causo ningún daño directo ni indirecto a la paciente.

Resultados. La incidencia de la insuficiencia cervical en el IHSS, es de 0.92%(36/3913), nuestra población que se caracteriza, como lo muestra la Tabla 1.

Tabla 1. Características de la población que presenta insuficiencia cervical

Caracteristica Frecuencia(n) Porcentaje (%}

Edad 35a

0 31/36 5/36

0 86.11 13.88

Procedencia Rural Urbana

0

36/36

0

100 Multíparas 3 gestas

7/36 29/36

19.44 80.55

Raza Mestiza

36/36

100

Antecedente de perdidas anteriores

23/36

63.88

Antecedente de partos pretérminos

17/36

47.22

Antecedente de Legrado intrauterino

27/36

75

Antecedente de cirugía vaginal

1/36 2.77

Antecedente de cerclaje en emba-razos anteriores

5/36

13.88

Por ser de predominio mestizo, con una procedencia urbana en su totalidad. No se presenta esta patología en menores de 18a, es mayor su prevalencia entre 18 - 35a en un 86.11%(31/36), y solo se presenta en un 13.88%(5/36) en mayores de 35a. Un cuarta de quinta parte (80.55%) presento multiparidad por arriba de los 3 embarazos y solo una quinta parte (19.44%) menor de 3

Caracterización y manejo de la insuficiencia cervical... 5

embarazos. Dentro de los antecedentes de la población estudiada, el 63.88% (23/36) presentaron pedidas anteriores al embarazo actual. 47.22%(17/36) presentaron partos pretérminos en embarazos anteriores.

El 75% (27/36) fueron sometidos a legrados intrauterinos en embarazos previos, y solo una paciente (2.77%) presentaba en antecedente de cirugía vaginal previa. Dentro de la población el 13.88%(5/36) ya se habían realizado cerclaje en embarazos previos por la insuficiencia cervical ya diagnosticada. En la Tabla 2. Se muestra el tratamiento aplicado el cual consistió en el uso o no del cerclaje con sus complicaciones. Utilizaron cerclaje el 86.11%(31/36) y el 13.88%(5/36) se le dio manejo conservador. Ninguna paciente se le realizo cerclaje antes de las 14 sg, el 27.77%(10/36) utilizaron cerclaje profiláctico entre las 14 -16 sg. Y la mayoría el 58.33%(21/36) se le realizo un cerclaje de emergencia por lo edad gestacional por arriba de las 16 sg.

Dentro de las complicaciones las pacientes que no utilizaron cerclaje solo el 5.55%(2/36) presento amenaza de parto pretérmino (App), pero con buen pronostico perinatal del recién nacido. Las que utilizaron cerclaje el 9.6% (3/31) fueron las que presentaron complicaciones con mal pronóstico para el recién nacido; que incluyo Rpm, App,

Con respecto al resultado perinatal de las que utilizaron cerclaje con las que no utilizaron; el 87% tuvo buen resultado utilizando cerclaje contra un 80% de las que no utilizaron. El 72.22% de los RN pesaron mas de los 2500 gramos y el 58.33% eran mayores de las 36 sg de las que utilizaron cerclaje.

Tabla 2. Tratamiento que se realizo en la insuficiencia cervical

Tratamiento Frecuencia (n) Porcentaje

Cerclaje 16 SG

31/36 0

10 21

86.11 0

27.77 58.33

No Cerclaje (manejo conser-vador con reposo)

5/36 13.88

Complicaciones Cerclaje; -App

9/36 *2

25 5.55

-Rpm *1 2.77

- Cerclaje flojo No cerclaje,

2 5.55

-App 2 5.55

-Rpm *1 2.77

* Son los embarazos que tuvieron resultado perinatal desfavorable. App = amenaza de parto pretérmino Rpm= ruptura prematura de membranas

Tabla 3. Resultados Perinatales del manejo de la insuficiencia cervical

Característica Con cerclaje Sin cerclaje

(n) | (%) Edad gestacional en que finaliza el embarazo < 28 sg. 28 - 34 sg. 35-36 sg. > 36 sg.

4/36

0 6/36 21/36

11.11

0 16.66 58.33

1/36 1/36 2/36 1/36

2.77 2.77 5.55 2.77

Peso fetal en el que finaliza el embarazo 1500-2000 2001-2500 >2500

4/36 1/36 26/36

11.11 2.77 72.22

1/36 1/36 3/36

2.77 2.77 8.33

Buen pronóstico del RN 27/36 75 (87%) 4/36 11.11 (80%)

Mal pronóstico del RN 4/36 11.11 (13%) 1/36 2.77 (20%)

6 Revista Medica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009

Discusión. En el IHSS la incidencia es del 0.92 % del total de partos pretérminos que se da atención médica, siendo este tipo de población en estudio en su totalidad del área urbana, por lo que esto iría conforme a la mayor detección de esta patología porque hay un mayor acceso a los servicios de salud. La mayor prevalencia n31 (86.11%) se dio en mujeres con edad fértil entre los 18 a 35a años, con n29 (80.55%) que son multíparas y con los antecedentes presentes como menciona la literatura de traumatismos previos como ser legrados, en un 75% (n27). 13.88% (n5) pacientes ya se habían realizado cerclajes en embarazos anteriores por el diagnostico ya establecido.

El manejo brindado a la población fue con colocación de un cerclaje de tipo McDonald en el 100% de su totalidad, que correspondió al 86.11% (n31), y con manejo conservador en un 13.88% (n5). De las pacientes con cerclaje solo el 32.25% (n10) fue tipo profiláctico, el resto 67.75% (n21) fue de emergencia por el diagnostico oportuno en su control prenatal.

Las complicaciones que se presentaron fueron las descritas en la literatura como ser; amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas, pero dando resultado perinatal adverso solo 13.88% (n5), con cerclaje el 11.11%(n4) y sin cerclaje el 2.77%(n1). El 87% (n27) de las pacientes que utilizaron cerclaje tuvieron buen resultado perinatal, con el 58.33% (n21) de recién nacido arriba de las 36 sg y el 72.22% (n26) arriba de los 2500 gramos de peso.

Referencias. 1. Lippincott Williams & Wilkins Clinical Obsetrics

And Gynecology Volume 47, Number 4, 775-783 _ 2004,

2. Hassan SS, Romero R, Maymon E et al. Does cervical cerclaje prevent preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1325-1331,

3. Willams. Williamsobstetrician, incompetencia cervical, 21 e di, pág. 1071-1074.

4. Dijkstra K, Funai EF, O'Neill L, Rebarber A, Paidas MJ, Young BK. Change in cervical length after cerclage as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol 2000; 96: 346-50

5. Kaser, Hirsch, Ikle, Incompetencia cervical, Atlas de cirugía ginecológica, Marban, 2003, 5ta edi, Pág. 28-32

6. Dijkstra K, Funai EF, O'Neill L, Rebarber A, Paidas MJ, Young BK.Change in cervicaI length after cerclage as a predictor of preterm delivery.Obstet Gynecol 2000; 96: 346-50

7. Daskalis G.,Papanoniou S., Mesogitis S.; Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes; ACOG; Feb. 2006; Vol. 107, No. 2

8. Meta-analysis of randomnized triáls. Cervical Cerclage for prevention of preterm delivery: ACOG; Sept 2003; Vol. 102, No. 3

9. Debby A.; Sadan O.; Glezerman M.; Favorable outcome following emergency second trimester cerclage, International Journal of Gynaeco and Obstet. 2007, 96.

10. Stupin J.H.; Eur J. Emergency cerclage vrs bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks; Obstet and Gynaecol, 2007,11

11. Schwarcz R.; Duverges C; Ángel D.; Obstetricia; 5ta Edic. 2003, pag. 229.

12. Survey; Cervical cerclage: A review of the evidence. Obstetrical and Gynaecological 2007. Vol 63, No. 1.

13. Oyarzún Ebensperger E.; Alto riesgo obstétrico; Edic. 1; 1997. pag. 90.

14. Tsatsaris V, Victoire Senat M., Gervaise A., Fernández H.; Balloon replacement of fetal membranes to facilítate emergency cervical cerclage; ACOG; Aug. 2001; Vol. 98, No. 2.

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero-Abril 2009 7

Efectos de la Suplementación con Zinc en la Morbilidad y Mortalidad del Paciente Pediátrico Crítico.

Effect Of Zinc Supplementation In The Morbidity and Mortality In The Pediatric Critical Condition.

José Rigoberto Mejía*, Marta Matamoros \ Lirio Munguíaft, María Félix Riveraftt

Objetivo: determinar el efecto de la suplementación con zinc en la morbi-mortalidad del paciente pediátrico crítico. Diseño: Estudio clínico, casos y controles. Centro: Unidades de Cuidados Intensivos pediátricas (UCIP) del hospital Escuela y hospital de especialidades-Instituto Hondureño de Seguridad Social. Pacientes: 49 sujetos admitidos entre septiembre-2007 y agosto-2008, 25 sujetos fueron suplementados con zinc (grupo caso), y 24 asignados al grupo control. Intervención: niños en condición crítica (casos) fueron suplementados con zinc. Los resultados clínicos fueron comparados entre ambos grupos. Principales variables: días de ventilador mecánico, estancia en UCIR escore de riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM), estancia hospitalaria y mortalidad. Resultados: se aparejaron los sujetos en términos de edad, sexo, peso, días del ventilador, PRISM, días antibióticos, uso de esteroides, nutrición parenteral y mortalidad. Los pacientes en el grupo caso tuvieron menos días estancia que el grupo control, (p < 0.01). No se encontraron diferencias en la necesidad de ventilación mecánica, antibióticos, nutricional parenteral. Un sujeto falleció únicamente en el grupo control. Conclusión: existe una relación entre suplementar con zinc y menor estancia hospitalaria en el paciente pediátrico crítico. Lo que constituye una herramienta de intervención de bajo costo, que puede ser incorporado en el manejo en la UCIR Palabras clave: Zinc, Sepsis, mortalidad infantil, inmunidad.

Objective: to determine the effect of the supplementation with zinc in the critical pediatric patient. Design: Clinical study of cases and controls. Center: Pediatric Intensive Cares units (UCIP) of the Hospital Escuela and hospital of specialties of the Honduran Institute of Social Security. Patients: 49 subjects admitted between September-2007 and August-2008, 25 subjects were supplemented with zinc (group case). And 24 assigned to the group control. Interventions: children in critical condition (cases) were supplemented with zinc (2 mg/Kg/ day). The clinical results were compared between both groups. Main variables: days of mechanical ventilator, stance in PICU, and hospital, Pediatric Risk Score of Mortality (PRISM), and mortality. Results: the subjects in each group were equally matched in terms of age, sex, weight, days of the ventilator, PRISM, antibiotic days, steroid use, and parenteral nutrition. The patients in the group protocol had less days stance than the control group (p < 0.001). Were not differences in the necessity of the mechanical ventilation, antibiotic and steroid use, nutritional parenteral. One subject dead in the group control. Conclusion: a relation exists between supplementation with zinc and less hospital stance in the critical pediatric patient. This simple intervention can incorporate in the handling in the UCIR Key words: Zinc, immunity, sepsis, pediatric mortality

* Residencia de Cuidado Intensivo Pediátrico Hospital Escuela/IHSS. f Servicio de Cuidados Intensivos y Emergencia de Pediatría, Hospital Escuela. tt Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Hospital de Especialidades Instituto Hondureño de Seguridad Social. ftt Facultad de ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

Correspondencia: José Rigoberto Mejía Residencial Portal del Bosque, TH2 # 10 Comayagüela Tel. 234-3322 • e-mail: [email protected]

mailto:[email protected]


Introducción. El zinc es un micro nutriente esencial para mantener una función normal del sistema inmune, es necesario para el normal desarrollo y función de las células que median la inmunidad tanto la no específica como la específica, así como también en el desarrollo de la inmunidad adquirida. El déficit de zinc afecta múltiples aspectos del sistema inmune, desde las barreras físicas hasta los genes que regulan funciones en linfocitos. Incluso la deficiencia leve de zinc deprime la inmunidad en los humanos1,2.

Los niños con deficiencia de zinc presentan un incremento en la susceptibilidad a una gran variedad de agentes patógenos. Estudios de campo realizados en países en vías de desarrollo donde es frecuente la deficiencia de zinc han reportado una relación significativa entre los bajos niveles de zinc y un mayor riesgo de incidencia y severidad provocada por enfermedades infecciosas, La deficiencia de zinc conlleva unas mayores tasas de morbilidad-mortalidad infecciosa tales como diarrea, neumonía y malaria siendo estas las principales causas de mortalidad infantil a nivel nacional como internacional3,4,5,6.

La evidencia actual demuestra una significativa reducción en la incidencia y severidad de estas enfermedades infecciosas así como en la mortalidad de las mismas en aquellos niños que han sido suplementados con zinc7,8,9.

En Honduras, no existe evidencia de estudios realizados en este campo por lo que decidimos ser pioneros en la investigación de zinc y enfermedades infecciosas, cuyo objetivo fue determinar el efecto de la suplementación con zinc en la morbilidad, y mortalidad en el paciente pediátrico en condición critica .

Metodología. Diseño del estudio y población: Se diseñó un estudio experimental tipo ensayo clínico, de casos y controles.

En las unidades de cuidado intensivo

pediátrico (UCIP) del Hospital Escuela (HE) y en el Hospital de especialidades médicas del Instituto hondureño de Seguridad Social (IHSS) ubicados en la ciudad de Tegucigalpa, Honduras. Ambos hospitales son de atención de tercer nivel, tienen disponibilidad de 11 cupos, 6 de ellos en la UCIP del IHSS y 5 en la UCIP del HE. Estas UCIP atienden un promedio de 150-200 pacientes cada una por año. Se atiende paciente con patología médica, quirúrgica y trauma. Se ingresan pacientes con edades que comprenden desde recién nacidos hasta los 18 años de edad. Se seleccionó para el estudio una muestra de 49 pacientes pediátricos en condición crítico con edades comprendidas entre un mes hasta los 18 años de edad, los cuales fueron admitidos para ser atendidos en las UCIP El periodo de estudio comprendió desde septiembre del 2007 hasta agosto 2008, se excluyeron del estudio los sujetos a los cuales su tutor(es) o apoderados legal no dieron su consentimiento para participar en el estudio, los menores de un mes de vida, aquellos sujetos con una estancia en la UCIP menor de 48 horas, aquellos en que hubo persistencia de inestabilidad hemodinámica la cual fue establecida por la necesidad de una o mas aminas vasoactivas a dosis altas, acidosis metabólica (pH sanguíneo menor 7.2),los sujetos con vomito persistente (mas de un vómito por hora), diarrea grave, la oclusión o sub-oclusión intestinal, el sangrado digestivo activo, los sujetos que habían estado ingiriendo zinc durante los últimos 2 meses previo al estudio, los que presentaron condiciones medica y/o quirúrgica que contraindicaron el uso de la vía oral como ser: post quirúrgicos de intestino, íleo metabólico, toxico o infeccioso, enterocolitis, fístulas entero cutáneas de alto gasto y síndromes de mala absorción. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional Autónoma

Efectos de la suplementación con zinc en la morbilidad y mortalidad... 9

de Honduras. Se obtuvo consentimiento informado y firmado de cada uno de los pacientes, (padre o tutor legal) se les explicó el propósito del estudio con los riesgos y beneficios de la intervención.

Intervención: Los sujetos fueron rando- mizados según la llegada a la UCIP para ubicarse en uno de los dos grupos; el primer paciente que ingreso en el mes de septiembre 2007 a la UCIP se le suplemento con jarabe de Zinc (Pharmezinc®) y que cumplieron con los criterio de inclusión, al siguiente paciente en ser admitido a la UCIP se le asigno como sujeto control y que no cumplió ningún criterio de exclusión y así sucesivamente. Igual procedimiento se realizo en ambas UCIP A los sujetos en al grupo control se les administró Pharmezinc® (presentación en jarabe de 2 miligramos por mililitro) a dosis de 2 miligramo por kilogramo de peso (máximo 60 mg por día) el cual se dio por vía oral o por medio de sonda oro-gástrica o naso-gástrica. Posterior a la administración del jarabe si fue el caso de la última vía se pasó una cantidad de 15-30 ml de agua para el lavado de la sonda y se cerró la misma durante los siguientes 30 minutos. Se inició a suplementar con zinc luego de 24 a 48 de estar hospitalizado en la UCIP y se continúo su administración durante el tiempo que duró su estancia en la UCIP hasta un máximo de 2 semanas.

Al alta de UCIP se recomendó a los médicos que continuaron en el cuidado del paciente de las salas a donde se realizó el traslado para que completaran los 14 días de suplementación con zinc esta recomendación no fue supervisada por los investigadores. Todos los pacientes permanecieron al cuidado del mismo equipo médico adjunto: intensi-vistas pediátricos, residentes de intensivo pediátrico y residentes de tercer año de pediatría.

Definición de variables y seguimiento: a su ingreso a la UCIP se registró la información

en cuanto a su peso, edad, genero, motivo de ingreso a la UCIP (medico, trauma y/o quirúrgico) y el escore de probabilidad de muerte Pediátrica (PRISM), el uso de catéter venoso central. En el seguimiento se determinó los días de uso de esteroides, el soporte con nutrición parenteral, los cultivos bacteriológicos positivos, los días de soporte con ventilación mecánica, días de estancia en la UCIP y al momento del alta hospitalaria se consignó los días de estancia hospitalaria, la condición de salida y la mortalidad. Para el análisis de datos se utilizaron frecuencias, porcentajes, medias y desviación estándar. Para los niveles de significancia se consideró para un 95% de confianza donde el valor de p< de0.05 fue significativo. Se utilizó prueba de X2 para datos de las variables cualitativas y prueba de t-student para el análisis de datos con variables cuantitativas. Los datos fueron vaciados y analizados en el programa de Microsoft Excel 2003 (Microsoft™ 2003).

Resultados. Un total de 49 sujetos se incluyeron en el estudio, 25 fueron asignados al grupo casos y 24 al grupo control. La edad, género y peso de los sujetos en; el grupo caso fue similar al compararla al grupo control. No hubo significancia estadística al comparar el PRISM entré el grupo caso y el grupo control (p


Cuadro #1. Datos demográficos y clínicos de 49 pacientes pediátricos en condición crítica

durante el periodo de septiembre-2007 a agosto-2008.

Variables casos (n=25) control (n=24) valor de p4

Edad (meses) 57.2 ± 49.9 50.2 ±47.8 0.30

Género masc/feme (%) 14/11 (56/44) 11/13(46/54) 0.32 Peso (kilogramos) 18.04±12.7 17.96 ±12.9 0.47 Diagnóstico (%)

Medico 21 (84) 20 (83) 0.28 Quirúrgico 6(24) 0(0) 0.008 Trauma 4(16)

16.6 ±11.9

5(21) 0.27 PRISM1 14±9,6 0.19 CVC2 (%) 15(60) 15(63) 0.78 Aminas vaso activas (%) 14(56) 13(54) 0.22 Días de antibióticos 14.2 ±6.9 11,92+5.4 0,09 Días de NP3 (media) 25(1) 17(0.71) Días de esteroides5 (media) 25 (0.8) 85 (3.5) 0.09 Cultivos positivos (%) 9(36) 6(25) 0.53

1 PRISM Escore de probabilidad de mortalidad pediátrica 2 CVC: # de pacientes con catéter venoso central 3 NP: soporte nutricional parenteral 4 p variable cualitativas X2, variable cuantitativas t-student 5 Días totales de uso de esteroides por grupo

Los sujetos en el grupo casos necesitaron menos días de soporte respiratorio en modalidad invasiva, que el grupo control (5.2 días vrs 6.4 días) pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.056). Al comparar días de estancia en la UCIP y condición de salida no se encontró significancia estadística. Cuando se comparó la variable días de hospital se encontró que los sujetos en el grupo control tuvieron menos días (18.7 días vrs. 20.5 días) esta diferencia fue estadísticamente significativa con un valor de p 0.01. Solamente una muerte ocurrió durante el tiempo que duro el estudio en un sujeto del grupo control en la UCIP del HE por complicación de sepsis severa/choque séptico. Debido al pequeño número de sujetos esta variable no se pudo comparar. Discusión. En este estudio los sujetos que recibieron

suplementación con zinc tuvieron días

estancia en sala de UCIP similares para ambos grupos no así los días estancia en el hospital donde en el grupo de caso; esta variable fue menor (18.8 días vrs 20.5 días) con una p 0,01. También en el grupo casos se dio una menor necesidad de soporte ventilatorio en modalidad invasiva. La menor estancia hospitalaria fue estadísticamente significativa al compararla con el grupo control no así la necesidad de soporte ventilatorio. La menor estancia en el hospital es un efecto positivo de la suplementación con zinc. Esta reducción en estancia hospitalaria es consistente con reportes previos realizados en grupos poblacionales pediátricos y neonatales los que informan una reducción en la incidencia y severidad por enfermedades infecciosas 10,11Procesos en los cuales esta involucrado la respuesta inflamatoria condiciones que son las principales causas de ingreso de los sujetos del estudio.

Efectos de la suplementación con zinc en la morbilidad y mortalidad... 11

Los beneficios de la suplementación con zinc no solo han sido reportados en pacientes con enfermedades infecciones si no que también se ha demostrado beneficio en otras condiciones fisiopatológicas donde esta involucrado la respuesta inflamatoria, procesos tales como el trauma cráneo encefálico el politrauma, las quemaduras, enfermedades inflamatorias crónicas e incluso el cáncer. 12,13,14. Estudios recientes en pacientes en condición crítica han encontrado que entre los niños que mueren de sepsis hay involucramiento genético el cual favorece la sobreexpresión de metalotioninas, proteínas captadoras de zinc lo que condiciona una deficiencia aguda de zinc durante el proceso agudo de la enfermedad, al igual que han reportado un mejor pronostico en pacientes en los cuales esta deficiencia aguda de zinc no se presenta. Otros hallazgos han mostrado patrones alterados en las proteínas del huésped que son dependientes de concentraciones de zinc o que toman parte en la homeostasis de este elemento. No se sabe como el zinc esta involucrado en un mejor pronóstico en estas condiciones al igual que hay poca información sobre los efectos negativos de la deficiencia aguda de zinc15.

El estrés oxidativo es una de las principales causas de enfermedad endotelial, al igual que en el inicio de la disfunción orgánica, se ha comprobado que el zinc ejerce una actividad antioxidante en las células endoteliales, esta actividad antioxidante la ejerce al incrementar la estabilidad de las biomembranas y proteger a los grupos thioles de la oxidación. La aplicación de zinc exógeno favorece la expresión de proteínas con funciones protectoras manteniendo la integridad estructural de la célula endotelial, cuando existe deprivación de zinc se ha demostrado que se incrementa el estrés oxidativo induciendo la muerte de las células por apoptosis16.

El zinc es esencial para el desarrollo, maduración y movilización de los granulocitos y juega un rol importante en la

producción de citoquinas dependientes de los macrófagos teniendo responsabilidad para el desarrollo y función de las diferentes líneas de defensas ante los patógenos, protegiendo de la sobre expresión que se presenta en la respuesta inflamatoria16,17. Los posibles efectos del zinc para la reducción de estancia hospitalaria pueden ser debido a una mas rápida regeneración de epitelios de mucosa gástricas, respiratorio y piel, una mejora en el funcionamiento del sistema inmune lo que conlleva una rápida recuperación del paciente. Muchos estudios han reportado un beneficio preventivo con la suplementación con zinc en la mayor resistencia a la infección del tracto respiratorio bajo, la gastroenteritis aguda y malaria. Estos beneficios se han reportado incluso con el uso de periodos cortos (14 días) de suplementación con zinc.3

Esta intervención es una medida de bajo costo que puede ser implementada en los pacientes pediátricos en estado crítico. Sin embargo mas estudios que involucren un mayor número de sujetos, que sean doble ciego, involucre un mayor tiempo en el seguimiento serán necesarios para determinar el beneficio en la morbilidad y en la mortalidad en pacientes pediátricos en condición crítica.

Agradecimientos. Esta investigación fue en parte financiada por la casa Pharmedic S.A.

Bibliografía. 1. Shankar A, Prasad A. Zinc and immune

function: the biological basis of altered resistance to infection. Am J Clin Nutr. 1998; 68(suppl):447-63s.

2. Ibs K, and Rink L. Zinc-Altered Immune Function. J. Nutr. 2003; 133:1452s-1456s.

3. Black R. Zinc deficiency, immune function, and morbidity and mortality from infectious disease among children in developing countries. Food and Nutrition Bulletin. 2001; 22(2): 155-62.


4. Sazawal S, Black R, Jalla S, Mazundar S, Sinha Anju and Bhan Maharaj. Zinc supplementation reduces the incidence of acute lower respiratory infections in infants and preschool children: A double-blind controlled trial. Pediatrics. 1998; 102(1):1-5.

5. Baqui A, Black R, Arifeen S, Yunus M, Chakraborty J, Ahmed S, Vaughan R Effect of zinc supplementation started during diarrhea on morbidity and mortality in Bangladeshi children: community randomized trial. BMJ nov2002;325:

6. Cousins R, Blanchard R, Moore B, Green C, Liuzzi J, Coa J, Bobo J. Regulation of zinc metabolism and genomic outcomes. J Nutr.2003;S:1521S-1526S.

7.' Ruel M, Rivera J, Santizo M, Lonnerdal B, Brown K. Impact of zinc supplementation on morbidity from diarrhea and respiratory among rural Guatemalan children. Pediatrics. 1997;99(6):808-13.

8. Bhandari N, Balh R, Taneja S, Strand T, Molbak K, Ulvik R, Sommerfelt H, Bhan M. Substancial reduction in severe diarrheal morbidity by daily zinc supplementation in young north Indian children. Pediatrics. 2002; 6:86-93,

9. Shrimpton R, Gross R, Darnton I, Young M. Zinc deficiency: what are the most appropriate interventions? BMJ 2005; 330:347-49.

10. Hotz Christine, Brown Kenneth. Assessment of the risk deficiency in populations and options for its control. International Zinc Nutrition Consultative group. Technical Document # 1. Food and Nutrition Bulletin, vol. 25, no. 1 (supplement 2)2004.

11. Stockwell JA. Nosocomial infections in the pediatric intensive care unit: Affecting the impact on safety and outcome. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8(2) :S21-32.

12. Rowin M. Overview of pediatric intensive care unit nosocomial infections. In Pediatric Multiproffesional critical review Eduard Conway editors 2006. pp 319-28.

13. Goldstein B, Giroir B, Randoph A, and Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International

pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8.

14. Poulishock J, Tator, CH, Hall E, Anderson D, Graham D, Katayama Y Levin H, Bullock R, Ditunno J. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3 edition. Journal of neurotrauma. 2007; 24 (suppl. 1) S1-117.

15. Schmidt C. Applying Genomics to Inflammation Outcomes. Env Health Persp. 113(12)2005:817-21.

16. Cortese M, Suschek C, Luetzel W, Kroncke K, Kolb V. Zinc protects endothelial cells from hydrogen peroxide via NrF2-dependent stimulation of glutation biosyntesis. Free Radical Biology and Medicine. 44 (2008) 2002-12.

17. Moroy T, Zeng H, Jin J, Wernock K, Carpinteiro A, Galbins E. The zinc finger protein and transcriptional repressor GFi1 as a regulator of the innate immune response. Immunobiology. 213 (2008): 341-52.


Hiponatremia en el Paciente Crítico Pediátrico. Hyponatremia In Critical Care Patient.

Loriley Lagos Martínez*, María Martha Matamoros \ Walter Moncadatf, María Félix Rivera n

Objetivo: Determinar las principales causas y la evolución de los pacientes críticos con hiponatremia ingresados en las salas de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs). Material y método: Estudio descriptivo, transversal, en las UCIPs del Hospital Materno Infantil y del Instituto Hondureno de Seguridad Social de Tegucigalpa, Junio de 2007-2008. Se incluyeron todos los pacientes con sodio sérico

14 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH VoJ.12N°1 Enero - Abril 2009

Introducción. La hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados, la cual refleja un exceso de agua y/o un déficit de sodio en el compartimiento extracelular1.

Para poder determinar el origen de ésta, en primera instancia será necesario confirmar que ésta es hipotónica y en segundo lugar, cuál es la respuesta del riñón a esa hipotonicidad, tomándose en cuenta para ello, la historia clínica, el examen físico y los datos laboratoriales.2 Muchas han sido las causas asociadas a hiponatremia en el paciente pediátrico, que van desde las de un origen renal, gastrointestinal, hormonal, hasta los estados edematosos3.

En este sentido, el Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética y el Síndrome Cerebral Perdedor de Sal constituyen dos de las causas potenciales de hiponatremia en pacientes con desórdenes del Sistema Nervioso Central 4, y encierran una atención especial. Estos pacientes son ingresados con frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos y requieren manejos totalmente diferentes entre sí para lograr la mejoría clínica y laboratorial.5

Sin embargo, el entorno clínico que se ha asociado más frecuentemente en niños, en la actualidad, ha sido el postquirúrgico, situación en la que, los estímulos no osmóticos para la liberación de Hormona Antidiurética, como dolor, ansiedad, náuseas, y el uso de agentes farmacológicos tipo narcóticos y anestésicos inhalados, son condiciones que se suman, frecuentemente, a la administración de líquidos hipotónicos mientras la excreción de orina hipotónica está alterada.6

Una complicación seria de la hiponatremia es el daño cerebral, sobre todo si tiene un tiempo de instalación menor de 48horas y con valores de sodio sérico por debajo de 125 mEq/L, constituyendo el mayor peligro para estos pacientes, el desarrollo de edema cerebral y el riesgo de hemiación, los cuales

con frecuencia pudieran resultar en secuelas neurológicas permanentes graves y hasta la muerte7. Por otro lado, la complejidad de los varios tipos de fluidos y electrolitos que se administran al paciente y los que éste pierde hace difícil predecir acertadamente el efecto de una terapia establecida, en los cambios de la concentración del Sodio plasmático.8 Observándose que la rápida corrección de las disnatremias, en general, también puede resultar en una significativa morbilidad y mortalidad en el paciente, 9 es por eso que hemos visto la necesidad de realizar un estudio que nos lleve a conocer cuáles son las principales causas y la evolución de los pacientes críticos con hiponatremia ingresados en las salas de Cuidados Intensivos y Emergencia del Hospital Materno Infantil y la Unidad de Cuidados Intensivos del IHSS de Tegucigalpa en el período de Junio del 2007-2008.

Material y métodos. Estudio descriptivo, prospectivo, transversal que se desarrolló en las Unidades de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Materno Infantil y del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, en el período de Junio de 2007-2008.

Se incluyeron en el estudio todos los • pacientes críticos Ingresados en las unidades, que presentaron sodio sérico

Hiponatremia en el paciente crítico pediátrico... 15

Hiponatremia hipertónica e isotónica. En base a exámenes de laboratorio. Se estableció el estado del espacio extra celular, por examen físico, medición de balances hídricos y gasto urinario. Se midió la función renal en base a niveles de BUN y creatinina sérica. La osmolalidad plasmática según la siguiente fórmula: Sodio sérico X2 + Glucemia/18 + BUN/2.8 2 y se determinó qué solución endovenosa fue utilizada en la resucitación y en los líquidos de mantenimiento.

Se determinó la respuesta renal frente a la hiponatremia, midiendo electrolitos en orina al azar, donde se hizo un punto de corte de


(91,43%) presentaron hiponatremia leve, 4/40 (5,71%) presentaron hiponatremia moderada y ninguno presentó grado severo. El tiempo de resolución promedio de la hiponatremia fue de 48,9 horas. 26/40 (65%) no tenían antecedentes patológicos de importancia al ingreso, 8/40 (20%) tenían una enfermedad del sistema nervioso central como antecedente, de las cuales se reportaron Hidrocefalia congénita y Tumor Cerebral, 5/40 (12,5%) padecían una enfermedad cardiopulmonar como cardiopatías congénitas y neumopatía crónica. 12/40 (30%) fueron pacientes que ingresaron para cuidados postquirúrgicos. 22/40 (55%) sufrían neumonía al momento del diagnóstico de hiponatremia. 10/40 (25%) tuvieron sepsis. (Cuadro No.1). Dos pacientes ingresaron con hiponatremia

por diarrea con deshidratación y cuatro por apendicitis complicada con deshidratación. De los pacientes que se definieron como SIHAD (4/40) todos cursaron con neumonía grave.

Se documentaron dos casos de Sd Cerebral Perdedor de sal en paciente con trauma encefalocraneano severo (TEC) y meningoencefalitis, cuyas hiponatremias resolvieron en 1 semana y 2 semanas respectivamente, fueron dados de alta con secuelas severas. El paciente con TEC presentó hiponatremia por diuréticos, posteriormente hubo un período de hiponatremia dilucional con balances hídricos bastantes positivos en 24 horas y luego se estableció un Sd cerebral perdedor de sal.

Aunque no hubo pacientes con falla renal asociada, si se documentó el ingreso de una paciente con acidosis tubular proximal. 11/40 (27,5%) tuvieron más de un factor de riesgo para el desarrollo de hiponatremia.

Discusión. El factor más importante de riesgo para hiponatremia, encontrado en esta serie fue el uso de diurético de asa, el cual puede causar un importante incremento de la excreción urinaria de sodio y cloro, hasta un 25% de la carga filtrada 14. Esta asociación con diuréticos se ha descrito como la principal causa de hiponatremia desarrollada en la comunidad en dos series en adultos 15, aunque el mecanismo de acción del diurético de asá puede afectar tanto la capacidad de dilución como de concentración del riñón. Ha sido más frecuentemente asociado el uso crónico de los diuréticos de asa con la hiponatremia, es de hacer notar que la incidencia incrementa al presentarse una enfermedad concomitante9.

La incidencia reportada en esta serie de hiponatremia, fue menor respecto a grandes series revisadas desde 1985 1 donde pudieron documentarse hasta 42,6% para casos leves y 12% para hiponatremias severas en pacientes adultos hospitalizados. A pesar de que el punto de corte para la definición de hiponatremia que varía en múltiples estudios desde 130 a 136 mEq/, lo cual refleja una incidencia todavía menor en nuestro estudio. Ocupan un lugar

Hiponatremia en el paciente crítico pediátrico... 17

importante, en estos reportes, aquellas hiponatremias que ocurrieron dentro del hospital, de las cuales correspondió el 78% de nuestros pacientes, en términos generales, superior a lo reportado por Baran y Hutchinson1

La mayoría de nuestros casos (91.43%) presentaron hiponatremia leve, a pesar de que todos los pacientes, excepto los que ingresaron por diarrea, estaban recibiendo aportes básales de sodio o por encima de los requerimientos del mismo, lo cual llama la atención acerca de cuánto debería ser el aporte inicial en estos pacientes en los que no había pérdidas gastrointestinales evidentes y en los que el gasto urinario no estaba por encima de lo esperado para su peso actual.

Dentro de las entidades con mayor relevancia, se encontraron 4 casos de SIADH, todos sufrían neumonía y estaban bajo ventilación mecánica. En este sentido, las entidades asociadas dentro de la literatura incluyen neumonías bacterianas, virales, tuberculosis y hasta infecciones por hongos 7, el mecanismo propuesto para el desarrollo de hiponatremia ha sido una secreción inadecuada de hormona Antidiurética o un reset en el osmostato en este grupo de pacientes en especial 1,7.

Es evidente que en el transcurso de una enfermedad crítica como lo es neumonía grave, sepsis y cardiopatías congénitas en falla o postoperatorio cardiovascular, es frecuente la utilización de diuréticos de asa, lo cual condiciona una pérdida adicional de sodio por la vía renal14 y esto potenciar el riesgo de hiponatremia.

Los pacientes postquirúrgicos, de cualquier etiología, fueron un grupo importante, dentro de los casos reportados de hiponatremia, tal como se ha reportado en estudios previos, los estímulos no osmóticos en esta población, como dolor, anestesia, stress, son condiciones que pudieran desencadenar los mecanismos fisiopatológicos que desem-bocan en una hiponatremia verdadera 6.

El riesgo de desarrollo de hiponatremia en esta población, que ha cobrado importancia en los últimos años, ha llevado a la recomendación por parte de la National Patient Safety Agency a solamente utilizar soluciones como solución salina al 0,9%, solución mixta al 0,9%, solución Hartman o albúmina al 4,5% de rutina en todo paciente postquirúrgico, el monitoreo por aproximadamente 24 horas de electrolitos séricos, junto con balances hídricos y si hubiera una preparación del colon antes de la cirugía, es recomendable el control de estos factores previo al procedimiento 16.

Si bien es cierto, la hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en el paciente crítico, el paciente con enfermedad del sistema nervioso central ocupa una atención especial, ya que el riesgo de desarrollo de encefalopatía hiponatrémica en ellos es mayor 17, los dos casos reportados en este estudio presentaron las características de un Sd Cerebral Perdedor de Sal y se asociaron a injuria severa, tal como en recientes reportes, el mecanismo por el cual estos pacientes desarrollan un desgaste de sodio sigue incierto, aunque se ha vinculado la presencia de péptidos natriuréticos o la denervación renal en estas patologías17

No se pudo determinar el grado de contribución de la hiponatremia a las secuelas por muchos factores asociados, la de corrección se realizó a la velocidad que actualmente está recomendada, no hay métodos de imágenes que se hayan realizado a los pacientes de forma rutinaria y en su mayoría los casos que se desarrollaron fueron leves.

En conclusión, deberá considerarse, en adelante, un incremento en los aportes de sodio, respecto a los básales, en aquellos pacientes críticos, cuyos balances positivos hacen necesario el uso de diuréticos poten-tes, como parte del tratamiento farmaco-lógico para conseguir balances hídricos negativos y en quienes la natriuresis no constituye un objetivo terapéutico.


Bibliografia. 1. Upadhyay, A. , Jaber, B. L, Madias, N. E.,

Incident and prevalence of Hiponatremia, The American Journal of Medicine, 2006; 119 (7A): S30-S35.

2. Berry, R L, Belsha, C. W., Hiponatremia en Casteel, H. Tratamiento de rehidratacion oral, Clinicas medicas de Norteamerica, 1990; 2 (37): 363-367,

3. Hoorn, E. Acute Hyponatremia Related to Intravenous Fluid Administration in Hospitalized Children: An Observational Study, Pediatrics, 2004; 113: 1279-84.

4. Holtback, U., Aperia, A. Molecular determinants of sodium and water balance during early human development, Seminars

: in Neonatology 2003; 8:291-299.

5. Bookallil, I, Ruggier, R., Sodium abnormalities in the neurosurgical patient, Current Anaesthesia and Critical Care, 2002; 13: 153-158.

6. MoritZ/M. L, Prevention of hospital-acquired hiponatremia: a case for using isotonic saline, Pediatrics; 2003; 111(2): 227-230.

7. Ellison, D., Berl, T. The Syndrome of Inappropiate Antidiuresis, The New England Journal of Medicine, 2007; 356: 2064-2072.

8. Kurtz, I., Nguyen, M. K. A simple approach to analyzing the generation of the dysnatremias, Clin Exp Nephrol, 2003; 7: 138 -143.

9. Verbalis, J., Goldsmith, S., Greenberg, A., Schrier, R., Sterns, R., Hyponatremia treatment guidelines 2007: Expert Panel Recommendations, The American Journal of Medicine, 2007; 120 (11 A): S1-S21.

10. Adrogue, H., Madias, N. E., Hyponatremia, The New England Journal of Medicine, 2000; 342: 1581-1589.

11. Greenbaum, L, Fisiopatología de los líquidos corporales y tratamiento hidroelectrolitico, en: Behrman, R., Kliegman, R., Jenson, H., Nelson Tratado de Pediatri, 2004; 17a edicion: 191-262.

12. Robertson, G., Regulation of Arginine Vasopressin in the Syndrome of Inappropiate Antidiuresis, The American Journal of Medicine, 2006; 119 (7A): S36-S42.

13. Cerda-Esteve, M., Cuadrado-Godia E., Chillaron, J. J., Pont-Sunyer, C, Cucurella, G., Fernandez, M., et al., Cerebral Salt wasting syndrome: Review, European Journal of Internal Medicine, 2008; 19: 249-254.

14. Jackson, E., Farmacos que afectan las funcionesrenalycardiovascular,en:Brunton, L. L, Lazo, J. S., Parker, K. L, en: Goodman y Gilman, Las bases farmacologicas de la terapeutica, 2007; 11a Edicion: 749-753.

15. Liamis, G., Millinois, H., Elisaf, M., A Review of Drug-induced Hyponatremia, American Journal of Kidney Diseases, 2008; 52: 144-153.

16. Lander, A., Pediatric Fluids and electrolyte therapy guidelines, Surgery 2008; 26: 283-287.

17. Palmer, B., Hyponatremia in patients with central nervous system disease SIADH versus CSW, Trends in Endocrinology and Metabolism, 2003; 14 (4): 182-187.


Insuficiencia Adrenal Aguda en Niños con Choque Séptico en Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Escuela

e IHSS de Tegucigalpa.

Acute Adrenal Insufficiency in Children With Septic Shock to the Intensive Care Units of Hospital Escuela e IHSS of Tegucigalpa.

Edwin Cantillano*, Carlos Sánchez \ Cesar Zavalatt, Mana Riveratn

Objetivo: Caracterizar la insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes con choque séptico ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Escuela y Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) de Tegucigalpa del mes de Julio del año 2007 a Septiembre del año 2008. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal observacional en 36 niños admitidos en unidad de cuidados intensivos pediátrico con choque séptico refractario a catecolaminas. Se aplicó un instrumento de recolección de datos tipo cuestionario, se tomaron niveles de cortisol basal y a las 48 hrs. de instaurado el choque séptico. Resultados: Insuficiencia adrenal aguda se definió como un nivel de cortisol basal < 20 ug/ di, fue observada en 50% de niños (18/36), (Cl 95%, 37.1-62.9%), todos con choque séptico resistente a catecolamina. La edad media fue 41.3 ± 57.4 meses, distribución por sexo 56% femenino y 44% masculino (Cl 95%, 38.1-72.1%). La puntuación media de PIM 2 fue 29.9 ± 30.3. Los niveles promedio de cortisol basal fueron 29.3 ug/dl (rango 1.23-63 ug/dl). Las características clínicas predominantes fueron hipotensión refractaria e inestabilidad hemodinámica en ambos grupos sin diferencia significativas (p=0.5). Se encontró hipoglucemia solo en los pacientes con insuficiencia suprarrenal (50%). La mortalidad que fue 22.3% (8/36) y de los pacientes con insuficiencia suprarrenal aguda (4/18), murió el 22.2% al igual que en el grupo con respuesta normal, no existiendo diferencia significativa entre estos grupos (p=0.65). La respuesta al tratamiento con esteroides fue

menor en niños con insuficiencia suprarrenal (33.3% comparado con 68%) Los pacientes que fallecieron y tenían insuficiencia suprarrenal mostraron mayor escores de PIM 2 (39) comparados con los pacientes de respuesta normal (32) (p=0.6). Conclusión: La insuficiencia adrenal aguda es común y puede contribuir al desarrollo de choque séptico resistente a catecolaminas en niños y por lo tanto incremento en requerimiento de apoyo vasopresor. El uso de la terapia de reemplazo con dosis bajas de esteroides en niños con choque séptico resistente a catecolaminas, es una conducta terapéutica empleada. Palabras clave: choque séptico; insuficiencia adrenal; cortisol.

Objective: To characterize the acute adrenal insufficiency in patients with septic shock entered in the Unit of Pediatric Intensive Care of the Hospital Escuela and Hospital of specialities of Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) of Tegucigalpa of the month of Julio of year 2007 to September of year 2008. Materials and methods: Descríptive study cross-sectional observational in 36 children admitted in unit of intensive care paediatric with refractory septic shock to catecholamine. Applied to an instrument of data collection type questionnaire, leves were taken from basal cortisol and to 48 hrs. of restored the septic shock. Results: Acute adrenal insufficiency defined as a basal cortisol level < 20 ug/dl, was observed in 50% of children (18/36), (Cl 95%, 37.1-62.9%), all with resistant septic shock to catecholamine. The average age was 41,3 ± 57,4 months, distribution

* Médico Residente Cuidados Intensivos Pediátricos, t Médico Intensivista Pediatra, Hospital Escuela, tí Médico Intensivista Pediatra, IHSS. ttf Médico Epidemiólogo y Metodólogo, UNAH.


by femenine sex 56% and masculine 44% (CI 95%, 38.1-72.1%). The average score of PIM 2 was 29,9 ± 30.3. Basal Cortisol levels half of 29,3 mg/dl (rang 1,23-63 ug/dl). Predominant clinical characteristics were refractory hypotension and significant instability haemodynamics without difference (p=0.5). Only was hypoglycaemia in the patients with adrenal insufficiency (50%). Mortality was 22,3% (8/36) and of the patients with acute adrenal insufficiency (4/18), it died the 22,2% like in the group with normal answer (p=0.65). The answer to the treatment with steroids was smaller in children with adrenal insufficiency (33,3% compared with 68%) the patients who passed away and had adrenal insufficiency showed major you list of PIM 2 (39) compared with the patients of normal answer (32) (pp.0.6). Conclusion: Acute adrenal insufficiency is common and can contribute to the development of resistant septic shock to catecholamine in children and therefore increase in vasopresor requirement. The use of the therapy with low doses of steroids in children with resistant septic shock to catecholamine is a therapeutic conduct used. Key words; septic shock; adrenal insufficiency; Cortisol.

Introduccion. Choque séptico es una causa importante de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Un porcentaje (63%) con sepsis desarrollan choque septico refractario a liquidos y catecolaminas, en los cuales la insuficiencia suprarrenal es un factor contribuyente a este fenomeno.1>2

Una disminución en la producción suprarrenal de corticosteroides durante la enfermedad critica, en particular choque septico, se ha denominado insuficiencia suprarrenal aguda, en la que niveles sericos de Cortisol son insuficiente para la grado de estrés, tal como se manifiesta por una deficiente respuesta a estímulos adicionales.1-4

La incidencia de la insuficiencia suprarrenal en pacientes críticamente enfermos es variable y se aproxima al 30 a 40%, pero puede variar de 0 a 77% dependiendo de

la población de pacientes estudiados y el criterio diagnostico utilizado.5 Según datos obtenidos en adultos, se detecta en el 16% de los pacientes con sepsis y aumenta al 23% en los que presentan choque septico y hasta 50-60% en choque septico pediatrico.3

Hatherill et al5 informo un 52% la incidencia de insuficiencia suprarrenal en 33 niños con choque septico, mientras que Menon y Clarson informo un 31% incidencia de insuficiencia suprarrenal en 13 niños críticamente enfermos.6

En el paciente con choque septico la insuficiencia suprarrenal esta asociada con pobre respuesta a las catecolaminas. Existe la necesidad de evaluar la prevalencia de insuficiencia suprarrenal en niños con choque septico a fin de definir la necesidad de terapia de reemplazo de esteroides.7

Al respecto, el papel de la terapia corticosteroidea en el manejo del choque septico ha sido ampliamente debatido durante muchos años. Recientemente, los investigadores han informado de los beneficios hemodinamicos y de supervivencia asociados con el uso de terapia de reemplazo fisiológico de esteroides en pacientes adultos con insuficiencia suprarrenal aguda y choque septico dependiente de vasopresores. 9,10 Se condujo un estudio para caracterizar la insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes pediátricos con choque septico en nuestro medio.

Material y metodos. Se trata de un estudio descriptivo transversal observacional en la unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico, Departamento de Pediatría, Hospital Escuela y Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras, en el periodo comprendido de Julio del año 2007 a septiembre del año 2008.

Se incluyeron tomamos niños críticamente enfermos con choque septico refractario

Insuficiencia adrenal aguda en niños con choque séptico... 21

a catecoIaminas, según los criterios de las guías internacionales del Colegio Americano de Medicina en Cuidado Critico para soporte hemodinámico de niños y neonatos con choque séptico.7

Pacientes que reciben esteroides o quienes recibieron esteroides en los últimos 6 meses, los que padecen insuficiencia adrenal primaria, niños con enfermedad crónica, infección por HIV, disfunción hipotalamica-pituitaria, edad menor de un mes y que reciben fenitoina, fenobarbital o rifampicina fueron excluidos. 1,3 Se aplicó el instrumento de recolección de datos y el consentimiento informado para cada paciente.

Información demográfica incluyo edad, género, procedencia, categoría de ingreso, sistema orgánico afectado y Paediatric Index of Mortality (PIM 2). Datos clínicos incluye-ron inestabilidad hemodinámica, nauseas, vómitos, fiebre, uso de drogas vasoactivas y niveles séricos de glucosa, electrolitos, neutrofilos y eosinofilos. La función adrenal se evaluó de acuerdo al nivel de cortisol sérico en la primera hora después del diagnostico y manejo de choque séptico refractario a catecolaminas, se tomo 2 ml de sangre y luego un control 48 hrs después del diagnostico, el manejo se dio de acuerdo a protocolos estandarizados (Hidrocortisona 50 mg/m2/d dividido en 4 dosis). (7,8) El valor de cortisol considerado

para diagnostico fue < 20 mg/dl y deter-minado por radioinmunoanalisis (RÍA). 5,11

Los datos fueron analizados usando Epi-info (versión 6.0), Excel 2003 y las variables cuantitativas descritas como medias, frecuencias, proporciones y desviaciones estándar. Las variables cualitativas fueron analizadas con Chi-cuadrado o método exacto de Fisher.

Resultados. Se estudió el estado adrenal en 36 niños con choque séptico refractario a catecolaminas. La edad media de los niños en estudio fue 41.3 ± 57.4 meses y su distribución por sexo fue 56% femenino y 44% masculino (Cl 95%, 38.1-72.1%). La puntuación media de PIM 2 fue 29.9 ± 30.3. (Tabla 1)

El 64%de los pacientes estudiados ingresaron por causa médica, 22% por causa traumática y 14% quirúrgica. El sitio de infección mas frecuente fue pulmón (50%), seguido por abdomen (19%) y Sistema Nervioso central (16%).

Diez y ocho de los sujetos en estudio con choque séptico refractario a catecolaminas presentaron insuficiencia suprarrenal aguda usando la definición ya mencionada, lo que constituye una incidencia del 50% (1.8/36), (CL95%, 37.1-62.9%)


Se encontró niveles de cortisol basal medio de 29.3 mg/dl (rango 1.23-63 mg/dl). El valor medio para niños con insuficiencia suprarrenal fue 12.7 ± 6, comparado con 45 ± 13 mg/dl, lo que es estadísticamente significativo (p=0.00).

Las características clínicas predominantes fueron hipotensión refractaria e Inestabilidad hemodinámica en la totalidad de los casos y en ambos grupos de pacientes sin diferencia significativas (p=0.5). Se encontró hipoglucemia solo en los pacientes con insuficiencia suprarrenal (50%), siendo significativa la diferencia con los niños de adecuada respuesta suprarrenal (p=0.05), (Tabla 2) : No existió diferencia significativa con presencia de hiponatremia, hipercalemia,

hipocalcemia, neutropenia y eosinofilia como se muestra en tabla 1. Solamente seis (33.3%) niños con Insuficiencia suprarrenal aguda presentaron respuesta adrenal adecuada (cortisol basal aumento >9 ug/dl) posterior al inicio de esteroides comparado con 68% de niños con respuesta normal.

La mortalidad fue 22.3% (8/36) y de los pacientes con insuficiencia suprarrenal aguda (4/18), murió el 22.2% al igual que en el grupo con respuesta normal, no existiendo diferencia significativa entre estos grupos (p=0.65) (Fig. 1). Los pacientes que fallecieron y tenían Insuficiencia suprarrenal mostraron mayor escores de PIM 2 (39) comparados con los pacientes de respuesta Normal (32) (p=0.6).

Tabla 2. Comparación de variables entre los pacientes con choque séptico.

Insuficiencia Adrenal Aguda P Presente Ausente

N°. % N°. % Sexo

Masculino 7 38.9 9 50 0.36 Femenino 11 61.1 9 50 Total 18 100 18 100

Categoría de ingreso Quirúrgico 3 16.7 5 27.8 0.3 Medico 11 61.1 12 66.7 Traumático 4 22.2 1 5.6 Total 18 100 18 100

Sitio de infección Pulmón 11 61.1 7 38.9 0.25 SNC 3 16.7 3 16.7 Piel 0 0 1 5.6 Abdomen 2 11.1 5 27.8 Sistémlco 2 11.1 2 11.1 Total 18 100 18 100

Inestabilidad Hemodinámica Si 18 100 18 100 0.6 No 0 0 0 0

Condición vida Sobrevivió 14 77.8 14 77 8 0.65 No sobrevivió 4 22.2 4 22.2 Total 18 100 18 100

Morbí-mortalidad en la cirugía de whipple en pacientes con neoplasia periampular... 23

Discusión. La insuficiencia suprarrenal aguda es una condición ampliamente relacionada en el paciente con choque séptico refractario a catecoIaminas. Estos eventos son explicables por la incapacidad de aumentar la respuesta del cortisol sérico a más de 9 ug/dl con dosis fisiológicas de esteroides 5,6. En el presente estudio, se diagnosticó en un 50% la asociación de choque séptico refractario e insuficiencia suprarrenal.

Reportes publican altas variaciones en la incidencia de insuficiencia adrenal en niños críticamente enfermos. Menon y Clarson reportaron 31 % de incidencia de insuficiencia adrenal en 13 niños con choque séptico resistente a catecolaminas.6 En un reciente estudio publicado, Pizarra et al, reporto un 26% incidencia de insuficiencia adrenal en 57 niños con choque séptico. 12 Hatherill et al, reporto un 52% incidencia de insuficiencia adrenal en 33 niños con choque séptico, igual incidencia reporto Annane et al en pacientes adultos. 5 Esta alta incidencia de los últimos dos estudios fue observada en nuestro estudio.

Los valores de cortisol medio son inferiores en pacientes con insuficiencia adrenal comparado con quienes tenían adecuada respuesta de las suprarrenales, lo que sugiere que las suprarrenales no pueden sostener una producción de cortisol en presencia de choque persistente. Así como se observo respuesta del cortisol inversa a severidad de la enfermedad.13

Las guías del Colegio Americano de Medicina en Cuidado Critico y otros autores 7-9,14, recomiendan que terapia con hidrocortisona sea reservada para uso en niños con resistencia a catecolaminas y sospecha de insuficiencia adrenal. La hidrocortisona se administró a todos los pacientes con choque resistente a catecolaminas y si el nivel sérico de cortisol preliminar mostraba una respuesta adecuada se suspendía en el curso de la enfermedad. De los diez y ocho niños quienes tenían choque séptico

resistente mas Insuficiencia adrenal y recibieron esteroides, 77% sobrevivieron lo que no fue estadísticamente significativo comparado con los que tuvieron respuesta normal ya que sobrevivió también el 77%, pero podemos mencionar que hay buenos resultados (sobrevida) en niños con choque séptico resistente e insuficiencia adrenal al utilizar esteroide a dosis fisiológica recomendada, como se demostró por De Jong et al, Annane et al y Sprung et al.15-17

Además no se observó asociación de insuficiencia adrenal con mortalidad, hallazgo reportado también por Hatherill et al y Pizarra et al.5-12 Esto sugiere que pueden existir otros factores que determinan la mortalidad, tal como el número de órganos disfuncionantes en el contexto del choque séptico. 18,19

Conclusión. La insuficiencia adrenal aguda es común y puede contribuir al desarrollo de choque séptico resistente a catecolaminas en niños y por lo tanto incremento en requerimiento de apoyo vasopresor. La terapia de reemplazo con dosis bajas de esteroides en niños con choque séptico resistente a catecolaminas, es una conducta que ha contribuido eficazmente ha disminuir su incidencia y complicaciones.

Figura 1. Resultado de mortalidad según respuesta

de las suprarrenales.

24 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol.12 N° 1 Enero - Abril 2009

Bibliografia. 1. Paul E.Marik P, Zaloga P Adrenal Insufficiency

in the critically III: A new look an old problem. Chest 2002; 122: 1784-96.

2. Cooper M, Stewart R Corticosteroid Insufficiency in Acutely III Patients: Current Concepts. N Engl J Med 2003; 348: 727-34.

3. Raghavan M, Marik P Stress Hyperglycemia and Adrenal Insufficiency in the Critically III. Seminar Respir Crit Care Med 2006; 27: 274-285.

4. Langer M, Modi B, Agus M. Adrenal Insufficiency in the critically III neonate and child. Current Opinion Pediatr 2006;18: 448-453.

5. Hatherill M, Tibby S, et al. Adrenal Insufficiency in septic shock. Arch Dis Child 1999;80:51-55.

6. Menon K, Clarson M. Identification of adrenal insufficiency in pediatric critical illness. Pediatr Crit Care Med 2007; 8(3); 1-3.

7. Dellinger RR Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.

8. Hoist J, Soldin S, Tractenberg R, et al. Use of steroid profiles in determining the cause of adrenal insufficiency. STEROIDS 2007; 72: 71-84.

9. Sessler C. Steroids For Septic Shock: Back From The Dead? (Con). Chest 2003; 123: 482-489.

10. Balk R. Steroids for Septic Shock: Back From the Dead? (Pro). Chest 2003; 123: 490-499.

11. Friedman DL, Sprung CL, et al. Adrenal function in sepsis: The retrospective Corticus cohort study. Crit Care Med 2007: 35(4): 1012-1018.

12. Pizarro C, Troster E, Carcillo J, et al. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock. Crit Care Med 2005; 33 (4): 855-8.

13. Sam S, Corbridge T Cornelias A, Molitch M. Cortisol levels and mortality in severe sepsis. Clinical Endocrinology 2004; 60: 29-35.

14. Keb D, Goodman S, Sprung C. Corticosteroid Therapy in patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Seminars in respiratory and Critical Care Medicine 2004; 25(6): 713-719.

15. De Jong MFC, Beishuizan A, Spijkstra J J. Relative adrenal insufficiency as a predictor of disease severity, mortality and beneficial effects of corticosteroids treatment in septic shock. Crit Care Med 2007; 35(8): 1896-2004.

16. Annane D. Corticosteroids For septic Shock. Crit Care Med 2001; 29(7): s117-s120.

17. Annane D, Bellisant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D and Kupfer Y. Corticosteroids for sepsis severe and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-490.

18. Sarthi M, Lodha R, et al. Adrenal status in children with septic shock using low dose stimulation test. Pediatr Crit Care Med 2007; 8(1): 1-6.

19. Van Schaik S. Do pediatric patients with septic shock benefit from steroid therapy? A critical appraisal" by Oppert et al. Pediatr Crit Care Med 2007; 8(2): 174-18.

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 12 N° 1 Enero - Abril 2009 25

Luxación de Aritenoides con la Inserción de Máscara Laríngea Preinsuflada Mito o Realidad.

Dislocation of Arytenoids with the insertion of the Laryngeal Mask Airway Preinsufflated Myth or Reality

José Díaz- Romero *, Armando Sánchez- Morazán 1

Objetivo: Comprobar que la utilización de la Máscara Laríngea (LMA) con la técnica preinsuflada no produce lesión de los cartílagos aritenoides tanto en población pediátrica como en adulta en sala de operaciones del Instituto Hondureño de Seguridad Social en Tegucigalpa, M.D.C. Material y métodos: Estudio de casos y controles, Analítico, prospectivo, longitudinal en muestra tomada al azar, realizado entre el primero de Junio del 2006 al 31 de Diciembre del 2007 en los quirófanos del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, M.D.C. en 100 pacientes de ambos sexos distribuidos en 2 grupos siendo 50 casos pacientes anestesiados con mascara laríngea preinsuflada y 50 controles pacientes anestesiados con mascara laríngea no preinsuflada. Resultados: Los dos grupos estudiados fueron comparables en cuanto a edad, sexo y ASA, no hubo diferencias significativas; al evaluar si hubo o no luxación de cartílagos aritenoides en los casos no se encontró lesión de aritenoides tipo luxación en ninguno, tampoco en los controles. Se presentaron complicaciones en cinco pacientes en el estudio; 1 (2%) en los casos y 4 (8%) en los controles, todos fueron casos de disfonía que se resolvieron espontáneamente antes de las 48 horas posteriores al acto anestésico-quirúrgico. Conclusión: La inserción de máscara laríngea preinsuflada es una técnica segura de utilizar y de reciente implementación, poco conocida y de mayor eficacia que las técnicas tradicionales. Palabras clave: mascaras laríngeas, cartílago aritenoides, luxaciones, disfonía, efecto secundario.

Objective: To prove that the use of Laryngeal Mask Airway (LMA) with the preinsufflated technique does not produce harm in the arytenoids cartilages in the pediatric and adult population in the operating rooms of the Instituto Hondureño de Seguridad Social in Tegucigalpa, M.D.C. Material and methods: Study of cases and controls of type analytical, cross-sectional and prospective in a at random taken sample, realized between June of the 2006 to December of the 2007, in the operating rooms of the Instituto Hondureño de Seguridad Social in Tegucigalpa, M.D.C. in 100 patients of both sex distributed in two groups; 50 cases, patients who were anesthetized with laryngeal mask airway preinsufflated and 50 controls, patients who were anesthetized with laryngeal mask airway not preinsufflated. Results: Both groups studied were comparable as far as age, sex and ASA, were no significant differences; when evaluating if thére was or not dislocation of arytenoid cartilages,in the cases there was not any damage of the arytenoids , so in the controls. There were found complications in five patients in the study; 1 (2%) in the cases and 4 (8%) in the controls, all were cases of dysphonia who were resolved spontaneously 48 hours afterthe anesthetic-surgical act. Conclusión: The insertion of the laryngeal mask airway preinsufflated is a secure technique with recent implementation, less known and with greater efficacy than the traditional techniques previously used. Key words: laryngeal masks, arytenoid cartilage, dislocations, dysphonia, secondary effect.

* Residente de IV Año Postgrado de Anestesiología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. f Departamento de Anestesia. Instituto Hondureño de Seguridad Social. Tegucigalpa, M.D.C, Honduras. Dirigir correspondencia a: [email protected]

mailto:[email protected]


Introducción. La vía aérea permeable sigue siendo y seguirá siendo la principal preocupación del acto anestésico-quirúrgico de parte del Médico-Anestesiólogo, quien juega un rol único en el cuidado de la salud de todo paciente que va a ser sometido a un acto quirúrgico1. Así la intubación endotraqueal, el agregado del balón al tubo y la presión positiva intermitente, constituyeron todos aisladamente y en conjunto un mito dentro de la anestesiología moderna.

Con todo, y eso en nuestro medio, la máscara laríngea, conservaría su indicación en primer lugar en la vía aérea difícil cuando - no es factible la intubación endotraqueal. La frecuencia de vía aérea difícil en la población quirúrgica varía ampliamente y depende del grado de dificultad2.

La dificultad de la vía aérea es una causa significativa de morbilidad y mortalidad, a pesar del alto beneficio y/o ayuda que ha reportado la intubación endotraqueal, la máscara laríngea ha encontrado un lugar importante en esta área.

Existen varias técnicas de inserción de la máscara laríngea (LMA) mas sin embargo hay complicaciones que se han descrito con el uso de la misma como aspiración de contenido gástrico, laringoespasmo, luxación de cartílagos aritenoides. etc. 2,3,4,5,6,7 Por lo que nace la inquietud de realizar un estudio en nuestro hospital que nos permita identificar si el uso de la LMA produce específicamente luxación de los cartílagos aritenoides ya sea implementando la técnica preinsuflada muy poco conocida e implementada o con las técnicas tradicionales ampliamente conocidas,

La utilización de esta técnica de inserción de LMA preinsuflada podría protocolizarse para ser utilizada en nuestros hospitales sin temor a causar lesiones en la laringe, siendo la luxación de aritenoides la peor de todas las lesiones.

Considerando que en nuestro país existen pocos estudios con el uso de máscaras laríngeas y específicamente en el Instituto Hondureño de Seguridad Social se plantea la necesidad de realizar un estudio en el cual se implemente una nueva técnica de inserción de la misma (inserción preinsuflada) como se realiza en otros países del mundo sin temor a lesionar los cartílagos aritenoides7, 8,9.

¿La utilización de la Máscara Laríngea (LMA) con la técnica preinsuflada produce lesión de los cartílagos aritenoides? La máscara laríngea ha ganado popularidad desde su incorporación, fue descrita para uso en adultos por el Dr. Brain en 19834, la versión pediátrica es una escala menor de la del adulto basada en las dimensiones de la vía aérea de cadáveres de pacientes pediátricos; como un propósito general de manejo de la vía aérea, y tiene algunas ventajas sobre el tubo endotraqueal y máscara facial 6. Sin embargo un factor limitante en su uso, es la falta de protección de la vía aérea de la regurgitación del contenido gástrico además la posible lesión de los aritenoides.

En nuestro hospital, no hay antecedentes de estudios utilizando máscaras laríngeas y menos cambiando la técnica de inserción de la misma, por lo que decidimos realizar el presente estudio en toda población mayor de un año de edad, sin antecedentes patológicos de base y que fueran procedimientos electivos.

Esta técnica podría ser implementada de forma rutinaria, en pacientes que no tengan contraindicaciones. Además existe poca experiencia en cuanto al uso de la máscara laríngea y se desconoce además la efectividad y eficacia en cuanto a la respuesta hemodinámica del paciente sometido a máscara laríngea, ya sea antes, durante como después del acto anestésico.

Luxación de artenoides con la inserción de máscara laríngea... 27

Material y Métodos. Se realizó un estudio de casos y controles, analítico, longitudinal y prospectivo, realizado en el período del 1 de Junio del 2006 al 31 de Diciembre del 2007, en los quirófanos del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, M.D.C. en una muestra de 100 pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos electivos de cirugía cortos no mayor de dos horas con ayuno completo según edad.

La muestra se seleccionó cumpliendo los criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, edad mayores de 1 año, duración del procedimiento no mayor de dos horas, ayuno completo según la edad, estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (A.S.A), I y II. Se excluyeron: Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar: Estómago lleno, hernia hiatal, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, embarazo, pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico: Ingesta de alcohol, gastroparesia diabética, trauma reciente, vía aérea colapsable, patología faríngea, tumor, absceso, ASA > II.

Los pacientes aceptaron participar en el estudio, a éstos se les informo en forma detallada el objetivo del estudio y ampliamente las características, limitaciones y efectos de los dispositivos supraglóticos.

Los pacientes incluidos en el estudio se clasificaron en dos grupos por método no probabilístico al azar divididos en forma intencionada:

Grupo A (casos): Incluyó 50 pacientes a los cuales se aplicó la máscara laríngea preinsuflada; en sala de operaciones. Una vez seleccionado el paciente, se colocaron dispositivos de monitorización de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso. Se dividieron las metodologías dependiendo si era paciente adulto o pediátrico así como la selección de la máscara laríngea de acuerdo a la edad y peso del paciente así:

Si fue paciente pediátrico, se preoxigenó al paciente, se realizó una inducción inhalatoria simple cuando el paciente cooperó o tipo Brutane en caso que no cooperaron, una vez canalizado se aplicó una dosis de fentanilo a dosis de 1 a 2 mcg/kg hasta que el paciente se encontraba en el plano 3 de la anestesia, luego se procedió a la realización de una laringoscopía directa para visualizar las cuerdas vocales e identificar la presencia o no de lesiones en los aritenoides, posteriormente se procedió a la inserción de la LMA preinsuflada humedecida previamente con solución salina normal para facilitar su inserción en los casos.

GRUPO B (Controles): se introdujo la máscara laríngea sin inflar aplicando, gel lubricante previamente para facilitar su inserción.

En el caso de ser adulto se aplicó fármaco inductor; Propofol de 1.5 a 2.5mg/kg; Benzodiacepinas como Midazolam a dosis de 0.02 a 0.04mg/kg, como opiode fentanil a dosis de 1 a 3 mcg/kg sin relajantes neuromusculares; una vez alcanzado el plano 3 se procedió a la realización de una laringoscopia directa para visualizar las cuerdas vocales e identificar la presencia o no de lesiones en los aritenoides, posteriormente se procedió a la colocación de la máscara laríngea preinsuflada en los casos y sin inflar en los controles según la edad y el peso del paciente, verificando su colocación correcta.


La anestesia se mantuvo con halogenados Sevoflurano, en una mezcla con oxígeno y óxido nitroso cuando no estuvo contraindicado.

Al finalizar el procedimiento se procedió a realizar una laringoscopía indirecta en la sala de cuidados postanestésicos en los pacientes adultos para verificar si existió luxación o no de los cartílagos aritenoides. En los pacientes pediátricos al retirar la LMA se realizó una laringoscopía directa para verificar si existía o no luxación de aritenoides.

Plan de Análisis: Una vez obtenida la información, fue procesada a través de programa de microcomputadoras EPI-INFO, versión 3.5; y luego expresada en tablas y gráficos.

Resultados, El grupo de edad mas frecuente en ambos grupos fue entre 6-12 años (31%) y el sexo femenino constituyó el 61% de ambas muestras. Tabla #1.

Tabla # 2

TIEMPO ANESTÉSICO MINUTOS

Caso 31-60 61-90 91-120 TOTAL Si 19 28 3 50

Row % 38.0 56.0 6.0 100.0 Col % 38.8 62.2 50.0 50.0 NO 30 17 3 50 Row % 60.0 34.0 6.0 100.0 Col % 61.2 37.8 50.0 50.0 TOTAL

49

100.0

45.0

6 Row % 49.0 45 100.0 6.0

Col % 100.0 100 100.0 100.0

Se presentaron complicaciones en total 1 en los casos y 4 en los controles, siendo la disfonía la única complicación reportada (OR= 0.23) (RR= 0.38) que se resolvió espontáneamente antes de las 48 horas posteriores al acto anestésico-quirúrgico.

En ningún paciente se encontró luxación de cartílagos aritenoides.

Tabla 1. Características Generales de los pacientes

en los grupos de estudio.

SEXO Frecuencia Porcentaje FEMENINO 61 61.0% MASCULINO 39 39.0% Total 100 100.0% EDAD Frecuencia Porcentaje >25años 11 11.0% 13-18años 24 24.0% 1-5 años 23 23.0% 19-24años 11 11.0% 6-12años 31 31.0% Total 100 100.0%

El tiempo anestésico promedio fue de 31 a 60 minutos (49%) encontrando una P valué significativa p

Luxación de artenoides con la inserción de máscara laríngea... 29

Su empleo ha generado una disminución de la intubación endotraqueal como la forma óptima del manejo de la vía aérea en anestesia, cuestionando importantemente la monotonía de las técnicas clásicas y comprobando que muchas de las intubaciones que se realizan diariamente posiblemente son más fruto de rutinas asistenciales, que realmente necesarias. La mascarilla laríngea en circunstancias y pacientes seleccionados, representa una vía.

aérea mínimamente invasiva e incluso mas segura (menor morbimortalidad) que el tubo endotraqueal, siendo utilizada ampliamente en anestesia general, pediátrica e inclusive en procedimientos especiales con paciente despierto.10,11,12

Al analizar los resultados obtenidos, es importante hacer notar que un buen grupo de pacientes son niños de 1-5 años (23%) y de 6-12 años (31%) , lo que en nuestro medio constituye un gran avance, ya que hasta hace poco tiempo, la máscara laríngea se utilizaba únicamente en ad

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