四肢循環障害と阻血壊死性疾患

臨床整形外科Ⅰ

170603b

本日の講義スライドには

外傷、術中写真などかなり生々しい画像が

含まれています！

四肢循環障害・阻血壊死性疾患

1）四肢の動静脈の障害（急性・慢性）

2）外傷後腫脹による血管圧迫

3）広義の骨壊死

骨端症

一次性骨壊死

二次性骨壊死

時間勝負の疾患を含む！ = 1), 2)

体循環＝大循環

⇒左心室→大動脈弁→大動脈→ 末梢動脈→毛細血管→末梢静脈→大静脈→右心房⇒

肺循環＝小循環

⇒三尖弁→右心室→肺動脈弁→肺動脈→肺→肺静脈→左心房→僧帽弁⇒

赤：動脈血青：静脈血

塞栓＝栓子による

脈管の閉塞全般

血栓＝凝血塊による脈管の閉塞

脂肪塞栓

羊水塞栓

空気塞栓

腫瘍塞栓

四肢循環障害の診察・診断

循環障害の症状は？？？

四肢循環障害の診察・診断

症状と身体所見

激痛⇒動脈性血流障害 鈍痛⇒静脈性還流障害

感覚異常（しびれ）※、冷感

色調：蒼白、チアノーゼ

皮膚温の低下

皮膚の潰瘍、壊死

脈拍・拍動減弱 / 消失

浮腫、腫脹

間欠跛行※神経支配領域に一致しないことが多い

四肢に循環障害をきたす疾患

閉塞性血栓性血管炎

Thromboangiitis Obliterans: TAO（バージャー病 / Buerger's disease）

○30～40才台の比較的若い男性に多い

○四肢の動脈が閉塞

○膝窩動脈以下、上腕動脈以下に多い＝比較的末梢

○原因不明 -ほとんどは喫煙者

喫煙が病状進行に関与

閉塞性血栓性血管炎（バージャー病）：症状

○手足の冷え、しびれ、痛み

○歩行時の下肢痛＝間欠性跛行

○進行すると足先に潰瘍→壊死

○約40％に静脈炎を合併 –

皮下静脈に沿った皮膚発赤、疼痛

○好発部位：下腿足部動脈、膝窩動脈、浅大腿動

脈

→下肢に多い

閉塞性血栓性血管炎 MRA

診断足背動脈・膝窩動脈〇触診拍動の左右差または減弱、欠如

〇超音波ドップラー検査拍動の左右差または減弱、欠如

〇ABI( Ankle Brachial Systolic Pressure Index )

足関節収縮期圧、上肢収縮期圧の比0.9以下

〇血管造影〇MRA

超音波ドップラー法

超音波ドップラー法

ABI：Ankle Brachial Systolic Pressure Index

足関節収縮期圧、上肢収縮期圧の比＜0.9以下

動脈造影

前脛骨動脈（A)・後脛骨動脈（P)の閉塞側副血行路多数

30歳男性

1日60本以上のヘビースモーカー

治療

禁煙生活指導薬物治療：プロスタグランジン製剤交感神経節ブロック・切除術血行再建術（人工血管置換）切断(T_T)

閉塞性動脈硬化症 ASO

○高齢者に多い

○下肢の動脈の粥状硬化

○血栓性血管炎（TAO）より中枢に発生

○血管細小化による血管閉塞・血行障害

○しびれ、下肢痛、冷感

○間欠性跛行

○進行すると安静時痛

○最終的には切断になるケースも

間欠性跛行を呈する疾患

閉塞性血栓性血管炎（バージャー病）Thromboangiitis Obliterans：TAO

閉塞性動脈硬化症Arteriosclerosis Obliterans: ASO

腰部脊柱管狭窄症

閉塞性動脈硬化症 ASO: 背景

高血圧

糖尿病

高脂血症

喫煙

いわゆる成人病が発症に大きく関与

食事が欧米化、日本においても患者数は増加

診断

〇動脈の触診〇超音波ドップラー法○ABI

○エコー○血管造影○造影CT

○MRA

※ASO・TAO：診断方法は概ね同じ

大腿動脈エコー（超音波）

大腿動脈

大腿静脈

中枢側

閉塞性動脈硬化症

閉塞性動脈硬化症のフォンタン分類

①四肢の冷感、しびれ感②間欠性跛行③安静時の四肢痛④潰瘍・壊疽

治療

禁煙

基礎疾患の治療、指導 （高脂血症などの治療など）

薬物療法（抗血小板薬、血管拡張薬）

カテーテル療法（血管内掻爬）

外科的バイパス術（自家動脈、人工血管を使用）

切断…

経口禁煙補助薬:

バレニクリン酒石酸塩（商品名：チャンピックス錠0.5mg、同1mg）

ニコレット

ニコチネル

糖尿病性壊疽

糖尿病（主にコントロール不良）を基盤に生じる四肢（主に下肢）の潰瘍・壊死

○血行障害（糖尿病性動脈硬化）○神経障害（糖尿病性神経炎）：感覚障害により小外傷が発生しやすく、外傷に気がつかない

○易感染性〇自覚症状を欠く場合が多い

足部に多い

糖尿病性壊疽

自覚症状がないのに進行している場合が多い！

「糖尿病（DM）を診たら 足を観よ」

cf. 女をみたら？

「女をみたら妊娠していると思え」

（妊娠を診たら子宮外妊娠だと思え）

医療者（※）に必要な金言

⇒医療事故防止

※：医療の場以外で想定、発言するとセクハラ、女性差別になります

糖尿病性壊疽 治療

○糖尿病の厳重なコントロール:

感染が発生すると血糖値が安定しなくなる（悪循環）○感染巣の治療（血行がないので抗菌薬届きにくい）○デブリードメント（壊死組織の除去）○血行再建術○植皮術○切断（断端形成）

次にかなりグロいスライドがでてきます

?

マゴットセラピーヒロズキンバエの蛆（幼虫）

TAO, ASO, DM….

下肢の動脈血行障害

○初期には見逃されることが比較的多い○下肢痛の患者は必ず（少なくとも）両側の足背動脈を触診してみることが重要⇒左右差、拍動欠如、末梢冷感はないか？？

Take Home Message

「下肢が痛い」場合

両側の足背動脈を触診する

例：ASOによる下肢痛が坐骨神経痛と誤診されている場合がときにある！

深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓・肺塞栓（PE）

深部静脈（≒下肢）にできた血栓が遊離して肺動脈を閉塞

＝肺血栓・肺塞栓

知らないと怖い

深部静脈血栓症

静脈に生じた血栓が静脈を閉塞する疾患

血栓発生部位より末梢に疼痛、腫脹をきたす

DVT: Deep Vein Thrombosis

DVTのみであれば大きな問題にはならない

深部静脈血栓症DVTと肺塞栓PE

○下肢・腹部の手術後、妊娠中～分娩後などに下肢静脈のうっ滞

⇒血栓形成=DVT

○血栓より末梢の静脈性浮腫

○多くは安静解除とともに血栓が血流方向（末梢⇒心臓）に遊離

（静脈は血流方向に太くなる）

○心臓を通過後、肺動脈へ

○血栓の大半は肺動脈内で溶解 溶解しきれなかった血栓が

肺動脈末梢で血流を閉塞（∵動脈は血流方向に細くなる）=PE

○閉塞部より末梢の動脈血行障害（肺血栓⇒肺梗塞）

○呼吸によるガス交換（＠肺）減少

○低酸素血症

○いわゆるエコノミークラス症候群

深部静脈血栓症(DVT)

肺血栓症(PE)の原因になる

知らないと怖い

下肢手術→DVT発生→離床→リハ開始→PE発症も多い

適切なタイミングで治療しないと死亡することもある

下肢深部静脈内で血液が鬱滞

〃 内で血栓形成（DVT: 深部静脈血栓）

〃 が合流＝静脈内径↑

血栓が心臓を通過

肺動脈：分岐 ＝内径↓

血栓により閉塞 肺塞栓（PE）

ガス交換↓ ＝窒息

DVT 危険因子

○脱水・多血症○肥満○妊娠・分娩（とくに帝王切開）○経口避妊薬○脊椎・下肢手術後○下肢骨折、外傷後○下肢麻痺○長期臥床○悪性腫瘍○心不全・腎不全○DVT・PEの既往○血栓性素因（抗リン脂質抗体症候群）○ロングフライト（エコノミー症候群）

抗リン脂質抗体症候群(APS:antiphospholipid syndrome)

〇原因不明〇半数はSLE（膠原病）に合併〇血中に抗リン脂質抗体=自己抗体〇DVT～PE発症 ハイリスク〇動脈血栓症（脳梗塞＞心筋梗塞）ハイリスク〇習慣流産 ハイリスク〇血液検査梅毒検査：生物学的偽陽性活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）延長抗カルジオリピン抗体陽性

流産歴が複数回ある女性に対して下半身手術を行う場合にはAPSを念頭に血液検査などで確認

頻度

初発は下腿の深部静脈内が大半

■深部静脈血栓症（DVT）

人工股関節置換術+人工膝関節置換術後：20 ～71 ％

■肺血栓（塞栓）症（PE）

全手術周術期におけるPE：0.04％

脊髄，股関節・下肢手術でPE の発症頻度が高い．

ショックや心停止で発症が30%、死亡率20%

妊産婦死亡の主な原因となる 帝王切開後＞経膣分娩後

DVTの診断

○疑わないと診断できない○下肢腫張・浮腫 とくに下腿○下肢疼痛（軽度）○下肢把握痛○Homan’s Sign（ホーマン徴候）陽性足関節背屈で腓腹部に疼痛

○血液検査: D-ダイマー高値○下肢エコー○造影CT

○静脈造影（侵襲大きくあまり行われない）

下肢エコー

造影CT

DVTの予防

○弾性ストッキング○間歇的空気圧フットポンプ○抗凝固薬●アスピリン：最近では効果がやや疑問視＝抗血小板凝集

●エドキサバントシル酸塩水和物＝経口血液凝固第X因子阻害＝リクシアナ

●アピキサバン＝経口抗凝固薬FXa阻害剤＝エリキュース

●ヘパリン：欧米では頻用＝アンチトロンビンIIIを活性化

など○早期離床、早期リハビリ（血流欝滞を防止）

弾性ストッキング＝鬱滞を防止

弾性ストッキング+間歇的空気圧迫法（フットポンプ）＝鬱滞を防止

間欠的空気圧迫法Intermittent Pneumatic Compression

=ICP

DVTの治療

○肺血栓（PE）にならないように早期発見！早期治療○抗凝固薬●クマディン＝ワーファリン＝第II因子（プロトロンビン）の阻害

●エドキサバントシル酸塩水和物＝経口血液凝固第X因子阻害＝リクシアナ

●アピキサバン＝経口抗凝固薬FXa阻害剤＝エリキュース

●ヘパリン＝アンチトロンビンIIIを活性化

○下大静脈フィルター(血栓の肺動脈への移動を防止)

◎DVTが発見された場合はフットポンプや下肢マッサージは禁（DVTから肺血栓PEを発症する危険性があるため）

DVTが発見された場合はフットポンプや下肢マッサージは禁

DVTから肺血栓を発症する危険性がある

国試：深部静脈血栓症には下肢マッサージが有効である

＝×

下大静脈フィルター

下大静脈フィルター

肺塞栓

肺動脈が閉塞して肺におけるガス交換ができない状態

呼吸をしても血液に酸素が入らない（＝窒息）

肺塞栓（PE）理学的所見

呼吸数＞20／分(70%)，ラ音(crackles)(51%)，頻拍＞100／分(30 %)，肺動脈II音の亢進(23%)．血圧低下，冷汗など(ショック症状)

一般採血般検査所見：LDHとTB上昇，GOT正常のclassical triad（10%）

動脈血ガス分析：通常は低CO2血症を伴う低O2血症： 26%はPaO2＞80mmHg

胸部X線写真：初期には異常影なし 右心不全の所見

心電図：70%が異常．非特異的ST-T変化が最多．新たに出現した右脚ブロック，SIQIIITIII (深いＳ＠I、深いＱ波と陰性Ｔ波＠III)，V1-3の陰性Ｔ，ST上昇など．

※心電図や胸部X線写真は他疾患を除外する意味で重要である．

肺塞栓 ECG

SIQIIITIII (深いＳ＠I、深いＱ波と陰性Ｔ波＠III)

典型例は少ない

肺塞栓 胸部X線像左3・4弓の突出→右室および右室流出路の拡大左2弓の突出→主肺動脈の拡大右2弓の突出→右房拡大

肺塞栓

診断

造影CT（胸部～下肢）肺動脈造影肺血流シンチグラム心エコー：心室中隔の扁平化、

右室壁の肥厚、房右心の拡大

肺塞栓 造影CT

DVTに続発する肺血栓

致死率高い！

離床時に発生しやすい

発生リスク：術直後から３ヶ月まで

離床、リハビリテーション開始時にはDVT有無を

必ず確認（下肢浮腫、腫脹の有無）

低酸素血症が術後の貧血と勘違いされる場合もある

見逃すと本当に怖い！

リハ開始時の発症も多い！

パルスオキシメーター：血中酸素飽和度を測定

低酸素血症を手軽に診断

肺塞栓 治療

死亡率高い

○抗凝固療法○血栓溶解療法：術直後の症例＝止血部から出血するリスク+

○カテーテル療法：血栓溶解療法、血栓吸引術、破砕術

○血栓摘除術○下大静脈フィルター

治療は困難＝肺塞栓発症前 深部静脈血栓の段階で治療＝深部静脈血栓の予防が大切

DVTとPEを混同しないように

病態、治療、予防を区別して勉強すること

下肢静脈瘤

○静脈弁不全による血液の逆流

○静脈の蛇行、瘤

○下肢痙攀

○下肢浮腫

○易疲労感

下肢静脈瘤の治療法

圧迫療法

硬化療法

ストリッピング手術

高位結紮術＋硬化療法

レーザー治療

血栓性静脈炎（表在性血栓性静脈炎）

静脈（表層）血栓により静脈とその周囲の皮膚に炎症（発赤、疼痛、皮膚潰瘍）が発生

レイノー症候群

○四肢末梢細動脈の痙攀による血行障害

○四肢末梢蒼白、冷感

レイノー現象：上記の症状

レイノー症候群：膠原病など原因があるもの

レイノー病：原因不明で上記症状があるもの

レイノー症候群

診断

・冷水負荷試験 レイノー現象の再現・サーモグラフィー 発作時皮膚温低下・指尖脈波 発作時脈高低下・血管造影 動脈硬化＋の場合は狭小化

レイノー現象がみられる疾患

強皮症

SLE

混合性結合組織病

シェーグレン症候群

振動病

外傷性血管障害

コンパートメント症候群

フォルクマン拘縮

外傷性血管障害

コンパートメント症候群

フォルクマン拘縮

コンパートメント症候群

外傷～骨折の合併症として極めて重要！！

コンパートメント症候群

前腕や下腿の筋は

周囲の骨・骨間膜・筋膜

（頑丈＝伸縮性乏しい）で

囲まれた状態になっている.

この囲いの中のことを

区画「コンパートメント」という.

コンパートメント症候群

○コンパートメント内の圧が上昇することにより

コンパートメント内の網細血管が閉塞、

筋・腱・神経の阻血が発生

○内圧が上昇した状態が継続すると

内部組織の非可逆的な変性や壊死をおこす

○内圧上昇の原因：

コンパートメント内の出血（外傷）、

筋の過使用による浮腫

静脈還流障害

見逃すと怖い

コンパ－トメント症候群

筋区画（骨，骨間膜および筋膜で構成される

筋周囲の閉鎖性空間）内の組織圧上昇

↓

筋肉や神経へ分布する細動脈が閉塞

↓

区画内の組織（主に筋肉）の阻血

↓

筋壊死、非可逆性拘縮

↓

重症では横紋筋融解、挫滅症候群

○四肢や体幹のいかなる部位にも発生しうる

好発部位：下腿

コンパ－トメント症候群

原因

区画内における筋肉体積の増加＝腫脹（内出血・浮腫）

外傷（骨折、挫傷、切創、高圧注入、毒蛇咬症）

筋肉の過負荷（マラソン、ハイキング）

軟部組織の長時間機械的圧迫

循環障害、とくに環流障害

コンパ－トメント症候群症状・診断

○当該コンパートメントの腫脹，緊満、圧痛、水疱、末梢の環流障害、浮腫

○当該コンパートメントの疼痛（激痛）→

患者があまり痛がるときは本症の合併を疑う

○passive stretch test陽性

当該コンパートメント内に存在する筋肉の作用方向と反対方向に他動的に

筋を伸張させると痛みが誘発される

○resisted motion test陽性

当該コンパートメント内の筋肉の随意性収縮を指示し，検者がその筋の

作用方向と反対に抵抗を加えることで痛みが誘発される

○当該コンパートメントを走行している神経の知覚障害と筋力低下

○内圧測定 意識障害がある場合には唯一の診断方法

※純然たるコンパートメント症候群の場合には

末梢動脈の拍動は消失しない→末梢動脈の拍動があるからと

いって本症は否定できない！

コンパ－トメント症候群

看護上のポイント：早期発見

骨折の初期治療（牽引、ギプス固定、手術）が終わっているにも

かかわらず激痛を訴える場合本症を疑う

コンパートメント症候群

症状

激痛（とくにギプスを巻いている場合注意！）

症候群発生部と末梢の腫脹、浮腫、水泡

症候群発生部より末梢の動脈血行は

最後まで阻害されない！

⇒足背動脈が触知可能であっても

下肢のコンパートメント症候群は否定できない

コンパートメント症候群

診断

疑わないと診断できない

コンパートメント内の内圧測定が確定診断

MRIで筋肉の浮腫、虚血

⇒内圧測定が先（時間を争う）

区画内圧測定法（Whitesides法）

生理食塩水

空気空気

血圧計注射器

○ ピストンを押して生理食塩水が動き出した圧を内圧とする○ 区画内圧＞拡張期血圧-20 (or 30) mmHg →減張切開の適応

18G針

コンパ－トメント症候群

治療

減張切開=筋膜切開=内圧開放=除圧術 が唯一の治療法

タイミング（６時間以内）を逸すると筋壊死、非可逆性拘縮

cf. フォルクマン拘縮

補助治療

薬物

medical leech

下腿減張切開

次のスライドには

外傷のみならず非常に○○な写真がでてきます

ミミズ程度をみて悲鳴をあげる方は

目を瞑ってください

腫脹によりコンパートメント（閉鎖環境）内で

内圧が上昇

→網細血管圧を越えると筋肉の虚血が発生

→筋壊死

阻血時間が長くなると非可逆的

→筋壊死により筋原性タンパクが大循環内へ

→筋原性タンパクが腎尿細管を閉塞

（横紋筋融解症候群）

→急性腎不全

クラッシュ症候群○横紋筋溶解症候群のひとつ

○長時間の骨格筋への圧迫による

○阪神大震災で有名になった

○アルコール中毒や睡眠薬中毒などで

同姿勢を長時間続けた場合などにも発生

○筋の挫滅、虚血により 筋内のカリウム、

ミオグロビン（筋原性タンパク質）が筋外に遊出。

圧迫解除＝血行再開とともにカリウム、ミオグロビンが

血液に吸収。

ミオグロビンが腎尿細管を閉塞、尿毒症を発症。

○筋由来のカリウムと、腎不全による

カリウム排出低下により心不全を発症

○CPK（筋原性酵素）高値、ミオグロビン尿（暗赤色）

クラッシュ症候群の治療

○脱水の補正と挫滅筋組織由来のミオグロビンやカリウムをwash outする目的で，大量補液・強制利尿療法

○腎不全発症例には血液透析○ミオグロビン尿に伴う腎不全の多くは一過性

フォルクマン拘縮

○上腕骨顆上骨折に合併したものが多い（小児）

○上腕骨顆上骨折への合併頻度は高くない

○骨折後のコンパートメント症候群の最終的な結果

○前腕屈筋群の虚血壊死性拘縮

○ときに正中神経・橈骨神経麻痺を合併

○最終的に前腕回内位・手関節屈曲・

拇指内転ＭＰ関節伸展・ＩＰ関節屈曲の肢位

訴えられると負けます・・・・

Cast Syndrome

キャストシンドローム/ボディキャスト症候群t

キャストシンドローム

①Spica cast使用中に患肢が台から落ちたままの場合

②体幹ギプスで両下肢が伸展したままの場合

腰椎が過伸展（前弯の過増強）しトライツ靭帯により上腸間膜動脈が圧迫⇒上腸間膜動脈が閉塞⇒急性腹症

上腸間膜動脈は十二指腸の下部から横行結腸の3分の2までの腸（＝腸のほとんど）を栄養⇒腸の壊死が発生すると極めて重篤

キャストシンドローム体幹ギプス、骨盤大腿ギプス装着中は下肢の肢位、腹部愁訴に十分注意⇒見逃すと怖い

骨壊死

骨への血流の遮断によって起こる病変=壊死

成長期：骨端核の壊死=骨端症（成人発症のものもある）

成人：一次性（特発性）骨壊死二次性（症候性）骨壊死

代表的な骨端症概ね男に多い 概ね成長期に多い

（すべてを循環障害のカテゴリーにいれるのは…）

部位 疾患名 好発年齢 性差 備考

大腿骨頭 ペルテス病 4～7 男

第2,3中足骨頭 フライバーグ・ケーラー病（第2ケーラー病）

13才以降 女

上腕骨小頭 パンナー病 10才以下 男

足舟状骨 ケーラー病 3～7 男

月状骨 キーンベック病 20才以上 男 力仕事

脛骨粗面 オスグット・シュラッター 10～14 男

Panner パナー（パンナー）病

Perthes ペルテス病

大腿骨頭部骨端核

ペルテス病

男児に多い

４～８才

大腿骨頭の虚血性壊死

原因は不明

間接喫煙がリスクファクター（加藤 駿くんより）

診断にはMRIが有用である＝○

ただし小児に対するMRI検査はときに困難

ペルテス病

治療

保存療法：装具療法

手術療法：三次元骨切り、大腿骨回転骨切り

一次性骨壊死

骨壊死

一次性骨壊死原因のはっきりしない骨壊死

二次性骨壊死原因のはっきりした骨壊死

キーンベック病（月状骨軟化症）月状骨無腐性壊死（成人発症）大工など手首を酷使する人に比較的多い骨端症に含めることもある

手関節運動痛 掌背屈制限

治療血管柄つき骨移植血管束移植橈骨短縮術腱球移植術関節固定術

キーンベック病

プライザー病舟状骨無腐性壊死

稀

→

特発性大腿骨頭壊死症

青壮年期の男性に好発

原因（誘因不明）の骨頭壊死

厚生労働省の指定難病のひとつ

Aseptic Necrosis

術前

術後3ヵ月 1年 3年

骨頭回転骨切り術

50-60歳の女性に多い比較的急性発症強い疼痛夜間痛

膝関節特発性顆部壊死

膝関節特発性顆部壊死

MRI

夜間痛をきたすことが多い整形外科疾患

○大腿骨顆部壊死○類骨腫○肩関節周囲炎〇肩腱板断裂○腱板断裂○手根管症候群○足根管症候群○化膿性脊椎炎

二次性骨壊死

原因のある骨壊死

1）外傷性骨壊死

2）放射線照射後の骨壊死

3）潜水病（減圧症）による壊死

4）特殊な疾患（ゴーシェ病など）による

骨壊死

二次性大腿骨頭壊死（原疾患、外傷のあるもの）

大腿骨頭壊死（二次性）をきたす疾患など

肝硬変

アルコール多飲（アルコール性骨頭壊死）

潜函病

ゴーシュ病

鎌状赤血球症

DM

ステロイドパルス療法（ステロイド性骨頭壊死）

成人の大腿骨頸部内側骨折

小児の大腿骨頸部外側骨折

股関節脱臼（後方）

大腿骨頭壊死になった有名人

アルコール性大腿骨頭壊死+肝硬変

頚部内側骨折

股関節後方脱臼

脱臼

股関節は後方脱臼が多い肩関節は前方肘関節は後方膝関節は前方膝蓋骨は外方

潜函病

微少空気塞栓

ゴーシェ（ゴーシュ）（Gaucher）病

○先天性代謝異常症 常染色体劣性遺伝

○グルコセレブロシダーゼ活性低下により

分解できなかったグルコセレブロシド

（糖脂質）が肝臓、脾臓、骨などに蓄積

○肝脾腫，貧血，血小板減少

○易骨折性

○神経症状を有するタイプもある

※試験に出るとしたら骨頭壊死の原因疾患として

外傷性骨壊死

骨壊死を起こす可能性がある外傷

大腿骨頚部内側骨折（成人）大腿骨頚部外側骨折（小児）外傷性股関節脱臼（主に後方）距骨骨折舟状骨骨折上腕骨頚部骨頭粉砕骨折

舟状骨骨折

距骨骨折

上腕骨近位骨折 Neerの分類

4 part fractureは上腕骨骨頭壊死になりやすい

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pmc/articles/PMC3610277/pdf

/1756-0500-6-69.pdf

循環障害

急性発症のものは見逃すと取り返しがつかないものが多い

時間勝負

早期発見早期対応が必須

＝試験に出やすい

任意レポート締め切り6/16 提出方法遵守（Microsoft Wordで作成したファイルをメールに添付）

DVTとPEについて自己理解が進むようまとめる成書・文献を読む

特に病態についてDVTとPEを混同しないよう復習する

目標＝DVTとPEについて患者に語れるレベル

※優秀者にはオマケつきポイント

http://sound.jp/kanagawa2011ra/2017bunkyo/2017kusaba.htm