esplacno 4 - abdomen supramesocolico

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ABDOMEN El abdomen es una cavidad cilíndrica que se extiende desde la cara inferior del tórax hasta la cara superior de la pelvis. La abertura inferior del tórax forma la abertura superior del abdomen, la cual está ocupada por el músculo diafragma. En la porción inferior las paredes del abdomen se continúan con la pared pélvica. Son sus funciones: Respiración Protección de órganos importantes Cambios en la presión intraabdominal (micción, defecación, parto) Los músculos del abdomen se dividen en cuatro regiones (Testut): Región anterolateral Región lumboilíaca (posterior) Región diafragmática (superior, ya analizada) Región perineal (inferior, se analizará en Pelvis) Región anterolateral Esta región comprende tres músculos anchos y dos músculos largos. Músculos anchos (de superficial a profundo): Oblicuo externo [mayor] Oblicuo interno [menor] Transverso Músculos largos: Recto del abdomen Piramidal A continuación se analizan sus orígenes, inserciones, inervación y función.

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Esplacno 4 - Abdomen Supramesocolico

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  • ABDOMEN El abdomen es una cavidad cilndrica que se extiende desde la cara inferior del trax hasta la cara superior de la pelvis. La abertura inferior del trax forma la abertura superior del abdomen, la cual est ocupada por el msculo diafragma. En la porcin inferior las paredes del abdomen se continan con la pared plvica. Son sus funciones: Respiracin Proteccin de rganos importantes Cambios en la presin intraabdominal (miccin, defecacin, parto) Los msculos del abdomen se dividen en cuatro regiones (Testut): Regin anterolateral Regin lumboilaca (posterior) Regin diafragmtica (superior, ya analizada) Regin perineal (inferior, se analizar en Pelvis) Regin anterolateral Esta regin comprende tres msculos anchos y dos msculos largos. Msculos anchos (de superficial a profundo): Oblicuo externo [mayor] Oblicuo interno [menor] Transverso Msculos largos: Recto del abdomen Piramidal A continuacin se analizan sus orgenes, inserciones, inervacin y funcin.

  • 2

    Primer plano de diseccin: piel, TCS, fascia superficial (de Scarpa).

    Segundo plano: msculo oblicuo externo.

  • 3

    Tercer plano: msculo oblicuo interno y recto anterior.

    Cuarto plano: msculo transverso.

    Quinto plano: fascia transversalis y peritoneo. Aponeurosis de los msculos anchos del abdomen Los msculos anchos del abdomen presentan: fascias [aponeurosis] de envoltura muscular, de escasa importancia, excepto la de la cara posterior del m.

    transverso, la fascia transversalis.

  • 4

    Aponeurosis de insercin. Ms importantes, que se dividen en aponeurosis posteriores y anteriores. Record que en la Terminologa Internacional el trmino aponeurosis se reserva SLO para estas estructuras. El resto de las aponeurosis de la Nmina pasan a llamarse ahora fascias.

    Aponeurosis posteriores: son dos, la del oblicuo interno y la del transverso (el oblicuo mayor no tiene inserciones vertebrales). La del oblicuo menor se fusiona con la fascia del dorsal ancho, para formar la aponeurosis lumbar. La del transverso, por su parte, se divide en tres hojas: anterior, media y posterior.

    Aponeurosis anteriores: la aponeurosis del oblicuo externo se fija en la cresta ilaca, el borde anterior del coxal, el pubis y la lnea alba. La del oblicuo interno se dirige hacia la lnea media, y al llegar al bode del msculo recto del abdomen se divide en los superiores en dos hojas que lo rodean para unirse con las del lado opuesto, y en el inferior pasa entera (sin dividirse) por delante del msculo. Por ltimo, la aponeurosis del transverso llega a la lnea media en los superiores pasando por delante del recto anterior, y en el inferior pasando por detrs del mismo.

    Dependencias aponeurticas de los msculos anchos del abdomen Dada la disposicin particular de las aponeurosis, se observa la formacin de estructuras dependientes de las mismas, de extremada importancia anatmica, de las que daremos una definicin: Ligamento inguinal [arcada crural]: es dependencia del oblicuo externo; cintilla fibrosa muy resistente que se

    extiende entre la espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis. Ligamento lacunar [de Gimbernart]: dependencia del oblicuo externo, ocupa el ngulo que forma la porcin

    interna del ligamento inguinal con la cresta pectnea. Su base es cncava, mira al anillo inguinal y se relaciona con el ganglio lacunar [ganglio de Cloquet].

    Ligamento pectneo [de Cooper]: cordn fibroso que va de la espina del pubis a la eminencia iliopectnea. Cintilla iliopectnea: dependencia del ligamento inguinal que se extiende desde dicha estructura hacia la

    eminencia iliopectnea, delimitando el anillo crural. Anillo crural: es el orificio que da paso a los vasos femorales. Est delimitado hacia anterior por el ligamento

    inguinal, posterior el ligamento pectneo, interno el ligamento lacunar, y externo la cintilla iliopectnea. Lnea blanca [alba]: lmina fibrosa tendida entre los bordes internos de ambos rectos anteriores, se fija en la

    apfisis xifoides y se extiende hasta la snfisis pubiana. Trayecto [conducto] inguinal: debido a su complejidad lo analizaremos en detalle a continuacin. Trayecto [conducto] inguinal Es un conducto que se forma a partir de la disposicin especial que adoptan los msculos anchos del abdomen, reforzado por ciertos ligamentos que derivan de ellos. Hasta el sptimo mes de gestacin el conducto presenta una direccin antero-posterior. Debido al crecimiento diferencial de las paredes del abdomen y de la pelvis, toma la disposicin definitiva oblicua del adulto. El contenido est representado por: el cordn espermtico (arteria y venas espermticas, conducto deferente, arteria del conducto deferente) nervio genitofemoral, nervio abdominogenital mayor y nervio abdominogenital menor en el hombre. En la mujer el contenido es el mismo excepto que en lugar del cordn espermtico se encuentra el ligamento redondo. El estudio del conducto inguinal comprende: La presencia de dos orificios: Orificio externo o superficial. Orificio interno o profundo.

    La presencia de cuatro paredes. Anterior Posterior Superior Inferior Orificio superficial: se encuentra ubicado encima del pubis, ligeramente hacia fuera. Se forma a partir del entrecruzamiento de los pilares anteroexterno y anterointerno del msculo oblicuo externo [mayor] que lo limitan por fuera y por dentro respectivamente; las fibras arciformes [de Nicase] que se extienden entre ambos pilares cerrando el orificio por arriba y el pilar posterior [de Colles] del oblicuo externo del lado contralateral refuerza el orificio por detrs.

  • 5

    Orificio Profundo: se encuentra ubicado en la fosita inguinal externa, por arriba de la arcada crural. Es un orificio en la fascia transversalis, limitado por arriba y afuera por el ligamento de Lytle; y por debajo y adentro por el ligamento de Hesellbach un refuerzo de la fascia transversalis. Pared anterior: formada por: piel, fascia superficial, tejido celular subcutneo, oblicuo externo [mayor], y en el tercio externo la aponeurosis del oblicuo interno [menor]. Pared Posterior: por planos, y de anterior a posterior, se encuentran: Pilar posterior (tercer pilar o pilar de Colles) dependencia del oblicuo mayor Ligamento de Henle, ligamento de Hesselbach y ligamento de Lytle Complejo muscular del oblicuo menor y del transverso Fascia transversalis. Pared Superior: la forman dos msculos: transverso y oblicuo interno [menor]. En conjunto forman el complejo muscular del oblicuo interno y el transverso (tendn conjunto). Pared Inferior: ligamento inguinal (arcada de Falopio, Ligamento de Poupart, Ligamento de Gimbernat, Cintilla iliopectinea de Thompson). ACLARACIN: por debajo del tendn conjunto queda delimitado un tringulo hernigeno descripto por Arthur Keith y Hessel (por lo que lleva sus nombres), que se hace evidente cuando los msculos transverso y oblicuo menor se hallan relajados. Al recibir un estmulo el complejo muscular desciende cubriendo el tringulo hernigeno evitando el pasaje de vsceras a su travs.

  • 6

    CAVIDAD ABDOMINAL La cavidad abdominal es la cavidad visceral subdiafragmtica del cuerpo humano. Por arriba excede el lmite del trax seo, y por abajo rebasa el estrecho superior de la pelvis. Est recubierta por una membrana serosa, el peritoneo, el cual est formado por una capa nica de clulas epiteliales planas (mesotelio) junto a una capa de tejido conectivo. Analizaremos sucesivamente:

    1. Anatoma de superficie 2. El peritoneo 3. Los rganos intraperitoneales

    a. Espacio supramesoclico b. Espacio inframesoclico

    4. Los rganos extraperitoneales

    La divisin topogrfica del abdomen se utiliza para describir la situacin de los rganos abdominales y el dolor relacionado con los problemas abdominales. Los dos esquemas ms utilizados son: La divisin en cuatro cuadrantes La divisin en nueve regiones

    Divisn en cuatro cuadrantes: un plano horizontal (umbilical) pasa por el ombligo y el disco intervertebral L3-L4.

    A ste lo corta un plano vertical que atraviesa ap. Xifoides, ombligo y snfisis pubiana, formando as cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo.

  • 7

    Divisin en nueve regiones: se realiza con dos planos horizontales, y dos verticales. - Plano horizontal superior (subcostal): inmediatamente por debajo del reborde costal (10 cartlago

    costal), pasando por el nivel vertebral L3. - Plano horizontal inferior (intertubercular): pasa por las tuberosidades de las crestas ilacas y L5. - Planos verticales: pasan por la lnea medioclavicular y el punto medio entre la espina ilaca

    anterosuperior y el pubis. Cada regin recibe el nombre de: - Hipocondrio derecho - Epigastrio - Hipocondrio izquierdo - Flanco derecho - Regin umbilical - Flanco izquierdo - Regin inguinal derecha - Hipogastrio - Regin inguinal izquierda

    PERITONEO Definicin: el peritoneo es la serosa que recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin de continuidad. La serosa peritoneal comprende, como todas las serosas, dos hojas, parietal y visceral. La hoja parietal (peritoneo parietal) tapiza la cara profunda de la pared abdominal. Est separada de ella por una capa celulosa (tejido celular o fascia subperitoneal). La hoja visceral (peritoneo visceral) reviste las vsceras contenidas en la cavidad abdominal. Conceptos clave:

  • 8

    Mesos: son formaciones peritoneales que unen las vsceras a la pared abdominal; formados por dos hojas, contienen en su interior los pedculos vasculares y nerviosos destinados a los rganos. Son estructuras portavasos. Todo meso tiene una raz parietal (fija al peritoneo primitivo parietal posterior -P.P.P.P.-), una raz visceral, y un sector medial. Las races representan las lneas de implantacin en la pared y en la vscera respectivamente. Son ejemplos de mesos:

    - Mesenterio, une el yeyunoileon. - Mesocolon, une el colon transverso. - Mesosigmoide, une el colon sigmoideo. - Mesoapndice, une el apndice cecal.

    Epiplones: formaciones de caractersticas similares al meso, pero que se extienden de vscera a vscera. Al igual que los mesos estn formados por dos hojas que contienen en su interior pedculos vasculonerviosos. Son ejemplos de epiplones:

    - Epipln gastroclico [mayor] - Epipln gastroheptico [menor] - Epipln gastroesplnico - Epipln pancreaticoesplnico

    Ligamentos: repliegues serosos que NO contienen pedculos vasculares importantes. Unen las vsceras a la pared abdominal. Sern analizados con cada vscera en particular.

    Fascias: ms correcto fascia de coalescencia, es el producto de la fusin de dos o ms hojas peritoneales. Desde el punto de vista embriolgico es un meso que pierde su libertad findose a la pared posterior. Son ejemplos de fascias:

    - Fascia retroduodenopancretica [Treitz]: fija la cara posterior del duodeno y la cabeza del pncreas. - Fascia retropancretica [Told I]: fija la cara posterior del cuerpo del pncreas. - Fascia preduodenopancretica [Fredet]: fija la cara posterior del colon transverso al duodeno-pncreas. - Fascia retroclica derecha [Told II]: fija el colon ascendente. - Fascia retroclica izquierda [Told III] fija el colon descendente.

    Topografa del peritoneo: la distribucin particular de la serosa peritoneal determina la formacin de los siguientes espacios. Cavidad peritoneal: espacio virtual situado entre la hoja visceral y la hoja parietal; una nfima cantidad de lquido

    facilita el deslizamiento entre dichas hojas. En un sentido estricto, el nico rgano intraperitoneal, es decir, que se haya dentro de la cavidad peritoneal, es el ovario. Por qu?

    Compartimento supramesoclico e inframesoclico: el colon transverso y su meso, prolongado hacia los lados

    por los ligamentos frenoclicos derecho e izquierdo, divide a la cavidad peritoneal en dos compartimentos, uno superior (supramesoclico) y otro inferior (inframesoclico). El compartimento supramesoclico a su vez est dividido en tres celdas por medio de tabiques de separacin constituidos por el hgado, el estmago y el epipln menor (gastroesplnico).

    Compartimento retroperitoneal: comprende todas las estructuras que se ubican por detrs del PPPP. Este sector

    contiene rganos retroperitoneales primarios (rin, glndula suprarrenal, aorta, VCI) y retroperitoneales secundarios (duodeno, pncreas).

  • 9

    Transcavidad de los epiplones: representa una gran bolsa situada entre la cara posterior del estmago y la pared posterior del abdomen; se abre por un orificio estrecho, el hiato de Winslow, comprendido entre el pedculo heptico por delante (borde libre del epipln menor), la vena cava interior (revestida por el PPPP) por detrs, el duodeno hacia abajo y el lbulo caudado [de Spiegel] hacia arriba. Por este hiato se ingresa al vestbulo de la transcavidad. Este vestbulo, limitado a la derecha por el hiato, tiene una pared anterior formada por el epipln menor y una pared posterior constitudo por el peritoneo que tapiza la regin celaca; el vestbulo comunica hacia la izquierda con la transcavidad por un orificio estrecho, el foramen bursa omentalis. Este foramen tiene por lmites: hacia adelante la parte inferior de la curvatura menor del estmago, hacia abajo y a la derecha el repliegue seroso de la arteria heptica [hoz de la arteria heptica], hacia arriba y atrs otro repliegue extendido entre el pncreas y la parte inferior de la curvatura menor [hoz de la coronaria estomquica]. La cavidad propiamente dicha [bolsa retroestomacal] est limitada hacia adelante por el estmago, hacia atrs por el peritoneo que tapiza el cuerpo del pncreas; la parte superior asciende hasta el diafragma, y la inferior desciende hasta el interior del epipln mayor. Hacia la izquierda presenta una prolongacin que llega hasta el bazo.

  • 10

    ESTMAGO El estmago es un rgano hueco ubicado en el hipocondrio izquierdo y el epigastrio. Es el sitio de transformacin de los alimentos en quimo. Est sostenido en su lugar por su continuidad con el resto del tubo digestivo y por numerosos repliegues peritoneales. Su forma generalmente es la de una J mayscula. Sus dimensiones en trmino medio 25 cm de longitud, 12 cm de ancho y 8 cm de espesor varan segn la mayor o menor ocupacin del rgano, con una capacidad promedio de 1.300 cm3 Se proyecta entre la 5 y la 10 costilla.

    Configuracin externa Presenta una porcin vertical y una porcin horizontal. Se reconoce una curvatura mayor, una curvatura menor, una tuberosidad mayor, una tuberosidad menor y un cuerpo. El orificio superior recibe el nombre de cardias, y el inferior es el ploro (verdadero esfnter). Es importante destacar que a nivel del cardias no existe una formacin muscular esfinteriana, pero s mltiples estructuras que impiden que el contenido gstrico pase al esfago. Si alguna de estas estructuras falla se produce el reflujo gastroesofgico. Estas estructuras se agrupan en esofagogstricas y extragstricas: - Esofagogstricas:

    - Esfnter esofgico inferior (EEI): no ha sido demostrada su existencia.

    - Esfnter cardial: dem anterior. - Roseta mucosa esofgica: mucosa esofgica que protruye por

    el cardias obliterndolo. - Lazada gstrica [de Jefferson]: fibras musculares de la

    curvatura menor que rodean la zona primero a derecha, luego posterior, izquierda, y finalizan en anterior.

    - ngulo cardioesofagotuberositario [de His]: se ubica en la unin del esfago con el estmago.

    - Vlvula de Gubaroff: configuracin interna del ngulo de His.

    - Extragstricas 1) Hiato esofgico del diafragma. 2) Ligamento frenogstrico: se extiende desde el diafragma,

    manteniendo en posicin la tuberosidad mayor y el ngulo de His.

    3) Lmina de Laimer-Bertelli. Configuracin interna Se lo divide clsicamente en tres porciones: fundus, cuerpo y antro. El fundus es la porcin situada por encima de una lnea horizontal que pasa a nivel del cardias. El antro es el sector situado entre el ploro y una lnea vertical a nivel de la porcin vertical de la curvatura mayor. El cuerpo es la porcin comprendida entre ambas lneas arbitrarias.

  • 11

    Relaciones La cara anterior se relaciona con el lbulo izquierdo del hgado, la parrilla costal (5, 6, 7 y 8 costillas izquierdas: tringulo de Traube), y la pared anterior del abdomen (tringulo de Labb). La cara posterior est en relacin con la transcavidad de los epiplones, y a travs de sta con el pncreas (cuerpo y cola), 4 porcin del duodeno y ngulo duodenoyeyunal. El borde derecho (curvatura menor), se relaciona con el tronco celaco y el lbulo caudado [de Spiegel] del hgado; en este borde se inserta el epipln gastroheptico [menor], el cual contiene los vasos coronarios, nervios y ganglios linfticos; se describen en l tres porciones: superior o

    nerviosa, con elementos del plexo solar, media o flccida, sin contenido, e inferior o vascular, donde se alojan los elementos del pedculo heptico. El borde izquierdo (curvatura mayor) est en contacto con el colon transverso; en l se inserta el epipln gastroclico [mayor], el cual contiene los vasos gastroepiploicos. El cardias se proyecta a nivel de T11. El ploro se proyecta a nivel de L1. Se relaciona por delante con el hgado (al cual est unido por una porcin del epipln menor), por detrs con la vena porta y la arteria heptica, y hacia abajo con la cabeza del pncreas. Peritoneo El peritoneo se extiende sobre las caras anterior y posterior del estmago, al cual abandona a nivel de los bordes para extenderse sobre las vsceras vecinas, constituyendo los epiplones:

    1) Epipln gastroheptico [menor]: de la curvatura menor a la cara inferior del hgado. 2) Epipln gastroesplnico: de la tuberosidad mayor al hilio del bazo, se contina hacia arriba con el

    ligamento gastrofrnico. 3) Epipln mayor [gastroclico]: el ms largo de todos, cuya parte media, flotante y replegada sobre s

    misma entre la curvatura mayor y el colon transverso cubre el intestino delgado a modo de delantal.

    Vascularizacin La irrigacin corresponde al tronco celaco (ver ms adelante). Cada curvatura es recorrida por dos arterias que le llegan por ambos extremos y se anastomosan por inosculacin a lo largo de dichas curvaturas. El arco arterial de la curvatura menor est formado por la arteria coronaria estomquica y la arteria pilrica. La coronaria estomquica, nacida del tronco celaco, asciende verticalmente para alcanzar el estmago; forma la hoz de la coronaria en el peritoneo, y luego se acoda para alcanzar la parte superior de la curvatura e introducirse en el epipln menor. Se divide en dos ramas terminales que se anastomosan con las armas de la pilrica. Inervacin. La arteria pilrica procede de la porcin ascendente de la arteria heptica. Desciende por el borde superior del ploro y se divide en dos ramas terminales. De este arco arterial se originan arterias cardioesofgicas y gstricas. El arco arterial de la curvatura mayor, por su parte, est formado por las dos arterias gastroepiploicas. La gastroepiploica izquierda, rama de la esplnica, sigue la curvatura mayor de izquierda a derecha para anastomosarse con la arteria gastroepiploica derecha, rama de la gastroduodenal a nivel del borde inferior del ploro. Este arco da ramos ascendentes destinados a ambas caras del estmago y ramas descendentes para el epipln mayor. Independientemente de estos arcos la tuberosidad mayor del estmago recibe los vasos cortos, que nacen de la arteria esplnica al llegar al bazo, y transcurren por el epipln gastroesplnico. Existen adems pequeas arterias, ramas colaterales de la diafragmtica inferior, que transcurren por el ligamento gastrofrnico (Casiraghi). Las venas en su mayora son tributarias del sistema porta. Las venas coronaria estomquica y pilrica desembocan de forma directa sobre la porta. La vena gastroepiploica derecha es afluente de la mesentrica superior. Los linfticos convergen hacia las curvaturas menor y mayor. Los grupos ganglionares de la curvatura menor se escalonan en ganglios gstricos superiores, precardacos, retrocardacos y gstricos inferiores (cadena gastroepiploica). Los de la curvatura mayor forman la cadena gastroepiploica derecha, con ganglios infrapilricos y retropilricos.

  • 12

    Algunos linfticos de la tuberosidad mayor se dirigen a los ganglios pancreticoesplnicos. Tenemos as tres territorios linfticos importantes:

    1) Curvatura menor 2) Curvatura mayor 3) Tuberosidad mayor

    Inervacin Provienen de los neumogstricos y de la cadena simptica.

    HGADO Es un rgano macizo, capsulado (cpsula de Glisson), que desempea funciones endcrinas y excrinas. Ocupa el hipocondrio derecho, parte del epigastrio, pudiendo llegar tambin a una parte del hipocondrio izquierdo.

    Son sus medios de fijacin:

    - Vena cava inferior - Ligamento redondo del hgado - Repliegues peritoneales (ligamentos

    falciforme, coronario y triangulares) El peso medio del rgano vara es de aproximadamente 1500 gr. Su proyeccin del lado derecho es de la 4 a la 10 costilla, y del lado izquierdo de la 5 a la 8 costilla. Configuracin externa

    El hgado puede ser comparado a un ovoide de eje mayor transversal, en el cual se describen dos polos (derecho e izquierdo), tres caras y tres bordes:

    - Cara anterosuperior (diafragmtica) - Cara posteroinferior (visceral) - Cara posterior

    - Borde anterior - Borde posterosuperior - Borde posteroinferior

    1) Cara anterosuperior: es convexa, y se adapta a la curvatura del diafragma. En ella se inserta el ligamento falciforme, que a su vez delimita los dos lbulos anatmicos derecho e izquierdo. Por medio del diafragma esta cara se pone en contacto con el corazn, las pleuras y la pared abdominal.

    2) Cara posteroinferior: es la cara hiliar del rgano, y mira oblicuamente hacia abajo y atrs. Presenta dos surcos anteroposteriores, el surco de la vena umbilical y del conducto venoso (izquierdo), y el surco de la vescula biliar y la VCI (derecho). El surco transverso une los anteriores, formando una letra H en esta cara. El surco izquierdo aloja al ligamento redondo, y al vestigio del conducto venoso [de Arancio]. En el surco derecho encontramos la fosita cstica, en la cual se aloja la vescula biliar. Los elementos que ingresan o egresan del hgado (pedculo) lo hacen a travs del surco transverso.

  • 13

    El pedculo heptico que ingresa por esta cara (pedculo inferior) est formado por la arteria heptica propia, la vena porta y el conducto heptico comn. Estos elementos se encuentran en el espesor del epipln gastroheptico [menor] - Arteria heptica propia: es anteroizquierda, rama de la arteria heptica comn, y esta a su vez del

    tronco celaco. Aporta la irrigacin nutricia. - Conducto heptico comn: pertenece a las vas biliares, tema que ser analizado a continuacin

    DIVISIN ANATMICA: los surcos nombrados dividen la cara inferior del hgado en cuatro lbulos. El lbulo cuadrado, localizado por delante del surco transverso. El lbulo caudado [de Spiegel] por detrs del surco transverso (presenta una prolongacin posterior que pasa por detrs de la VCI). El lbulo derecho se localiza la derecha del surco de la vescula biliar (este lbulo presenta las impresiones del colon, del rin derecho y de la glndula suprarrenal derecha). El lbulo izquierdo se localiza a la izquierda del surco de la vena umbilical, es de forma triangular, y presenta la impresin de la cmara gstrica.

    VAS BILIARES La bilis circula por los conductos biliares intrahepticos, los cuales se renen en la zona hiliar en dos conductos hepticos, derecho e izquierdo. Estos a su vez se renen formando el conducto heptico comn. El conducto heptico comn se rene con el conducto cstico (del cual depende la vescula biliar) y forman el conducto coldoco, el cual desemboca a nivel de la 2 porcin del duodeno. - Conducto heptico: nace a nivel del hilio por la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo y recorre

    el epipln gastroheptico. Mide 3 cm de largo. En su origen cruza por su cara anterior la rama derecha de la arteria heptica y la rama derecha de la vena porta; contina en relacin anteroderecha con respecto a la vena porta. El conducto cstico se adosa a su lado derecho para luego unirse a l.

    - Vescula biliar: es un receptculo membranoso, piriforme, adosado por el peritoneo a la fosita cstica. Presenta un fondo (proyeccin a nivel del 10 cartlago costal derecho), un cuerpo y un cuello, del cual se origina el conducto cstico. La vescula biliar est irrigada por la arteria cstica, rama de la heptica derecha, la cual puede ser localizada en el Tringulo de Budd (limitado entre el borde inferior del hgado, el conducto cstico, y el conducto heptico). A su vez dentro de este tringulo se encuentra otro menor, el Tringulo de Callot, que toma por lmites la arteria cstica, el conducto cstico y el conducto heptico, siendo su contenido el ganglio nervioso autnomo de MascaigneBroca.

  • 14

    - Vena porta: se forma por la unin del tronco esplenomesaraico y la vena mesentrica superior, recorre

    el epipln gastroheptico acompaada por la arteria heptica y el coldoco. Al llegar al hilio la vena se divide en dos ramas. Esta vena aporta la irrigacin funcional del hgado, y el 75% del flujo sanguneo que recibe el rgano. La segmentacin de la vena porta dentro del hgado determina la SEGMENTACIN HEPTICA FUNCIONAL.

    - Conducto cstico: continuacin de la vescula, se une al conducto heptico para constituir el conducto coldoco. Su longitud es de 3,5 4 cm.

    - Conducto coldoco: se forma por la unin del conducto heptico comn y el conducto cstico. Se dirige hacia el duodeno, pasa por detrs de la primera porcin, se relaciona con la cabeza del pncreas y desemboca a nivel de la parte posterointerna de la 2 porcin del duodeno. Se proyecta entre L1 y L3. Comprende entonces cuatro porciones: supraduodenal, retroduodenal, pancretica e intramural.

    1) Porcin supraduodenal: corresponde al borde libre del epipln menor, se adosa por delante y al lado derecho de la vena porta, de la cual en la parte inferior se separa.

    2) Porcin retroduodenal: se relaciona por dentro con la vena porta, por detrs con la lmina de Treitz y la VCI. La arteria gastroduodenal pasa por delante del coldoco; la arteria gastroepiploica derecha se encuentra a la izquierda del conducto.

    3) Porcin pancretica: recorre una especie de semiconducto, a veces completo, formado por la cabeza del pncreas.

    4) Porcin intramural: perfora las capas del duodeno y desemboca en un receptculo excavado denominado ampolla de Vater (duodenal). Esta ampolla recibe la desembocadura de los conductos coldoco y pancretico, los cuales a veces desembocan mediante un conducto comn. Su base est rodeada por un verdadero esfnter, el esfnter de Oddi. El relieve formado en la cavidad duodenal por la ampolla se denomina carncula mayor [de Santorini]; la carncula menor, similar a la anterior se relaciona con el conducto pancretico accesorio.

  • 15

    SISTEMA DE LA VENA PORTA Se forma por la unin del tronco esplenomesaraico (vena mesentrica inferior + vena esplnica) con la vena mesentrica superior. Lleva al hgado los nutrientes absorbidos a nivel intestinal y los productos de la hemocateresis. En su trayecto se distinguen tres porciones:

    1) Retropancretica: donde se origina por la ya nombrada anastomosis. 2) Pedicular: en el espesor del epipln gastroheptico, forma parte del pedculo heptico. 3) Hiliar: donde se divide en una rama derecha y una rama izquierda.

    Las ramas portales derecha e izquierda ocupan el espesor del surco transverso, y luego se dividen en ramas segmentarias, que son acompaadas por una rama de la arteria heptica, y una rama del conducto heptico (trada portal). Afluentes:

    - Vena mesentrica superior - Vena mesentrica inferior - Vena esplnica - Vena coronaria estomquica - Vena pilrica - Venas csticas - Venas pancreticoduodenales

    ANASTOMOSIS PORTOCAVA Concepto: anastomosis venosas que se encuentran entre el sistema de la vena porta y la circulacin venosa sistmica (anastomosis portosistmicas).

    Anastomosis Afluente sistema porta Afluente VCI Esofgicas Venas esofgicas inferiores Venas esofgicas tributarias del

    sistema cigos Rectales Venas hemorroidales superiores Venas hemorroidales medias e

    inferiores Paraumbilicales Venas del ligamento redondo Venas epigstricas superficiales Retroperitoneales Venas clicas izquierdas Venas lumbares ascendentes

    Venas clicas y omentales Venas retroperitoneales Conducto venoso permeable Rama izquierda de la vena porta VCI

  • 16

    3) Cara posterior: en ella se distingue el canal de la VCI, la impresin del esfago, y los repliegues que forman el ligamento coronario. Se encuentra parcialmente desprovista de peritoneo (desperitonizada). IMPORTANTE: en esta cara hallamos el pedculo superior, compuesto por las tres venas suprahepticas:

    - Vena supraheptica derecha - Vena supraheptica media - Vena supraheptica izquierda

    Las cuales desembocan directamente luego de un corto trayecto sobre la VCI.

    4) Borde anterior: delgado y cortante, se relaciona con las costillas falsas derechas, el epigastrio, y las 6 y 7 costillas izquierdas. Presenta dos escotaduras, una prxima a la lnea media, que se corresponde con el ligamento falciforme, y otra izquierda, ocupada por la vescula biliar.

    5) Bordes posterosuperior y posteroinferior: se relacionan con el diafragma, con la columna vertebral, la VCI y el esfago. Prestan insercin al ligamento coronario y hacia los polos a los ligamentos triangulares.

    SEGMENTACIN HEPTICA La segmentacin heptica (divisin funcional) est dada por la divisin de la vena porta en ramas segmentarias. Recordamos que cada rama de la vena porta est acompaada por una rama de la arteria heptica y una rama del conducto heptico. A su vez encontramos parmetros de superficie que ayudan a delimitar dichos segmentos. La primera divisin se da en lbulo derecho e izquierdo; esta divisin se corresponde con el surco anteroposterior derecho (de la vescula biliar). El lbulo derecho se divide en paramediano y lateral derecho, y cada uno de ellos en un sector anterior y otro posterior. El lbulo izquierdo tambin se divide en paramediano y lateral izquierdo, y luego stos en un sector anterior y posterior. De esta manera obtenemos 8 segmentos hepticos, los cuales reciben un nmero romano del I al VIII.

    Lbulo Sector Segmento Lbulo derecho Sector paramediano V

    VIII Sector lateral derecho VI

    VII Lbulo izquierdo Sector paramediano I (caudado)

    IV (cuadrado) Sector lateral izquierdo II

    III

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    Peritoneo El peritoneo cubre el hgado en la mayor parte de su extensin, y adems forma repliegues:

    1) Ligamento falciforme: es una lmina delgada de direccin anteroposterior. Su borde superior se desdobla adhirindose al diafragma. Su borde inferior se inserta en la cara superior del hgado, y envuelve en toda su extensin al ligamento redondo (vena umbilical obliterada).

    2) Ligamento coronario: es transversal, y se extiende desde el borde posterior del hgado hasta el diafragma. Comprende dos hojas adosadas procedentes de las caras anterosuperior y posterior, que se reflejan sobre el diafragma y sobre la pared posterior del abdomen respectivamente. Estas dos hojas permanecen separadas en la regin media, se adosan hacia los polos derecho e izquierdo, y a nivel de dichos polos constituyen dos lminas triangulares, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo.

    3) Ligamentos triangulares: en nmero de dos, derecho e izquierdo, se localizan a nivel de los polos hepticos, son dos lminas triangulares, producto del adosamiento de las hojas del ligamento coronario.

    4) Epipln gastroheptico [menor]: ya descripto. 5) Ligamentos hepatorrenal y hepatoclico: se extienden desde la cara inferior del hgado pasando sobre el

    rin y el colon.

    BAZO Es un rgano macizo, capsulado, que pertenece al sistema linfoide, donde tambin se realiza el proceso llamado hemocatresis. Se ubica en el hipocondrio izquierdo, por detrs del estmago, y cubierto completamente por la porcin lateral e inferior del trax (rgano toracoabdominal). Sus medidas se recuerdan de forma prctica: 4 cm x 8 cm x 12 cm. Su proyeccin se encuentra entre la 9 y la 11 costilla. Configuracin externa El bazo tiene forma ovoide, con tres caras, y tres bordes:

    - Externa (diafragmtica) - Posterointerna (renal) - Anterointerna (gstrica). Recibe al pedculo esplnico.

    - Anterior (dentado) - Posterior (entre el rin izquierdo y la pared

    abdominal) - Interno (entre la cara anterior del rin y la

    tuberosidad mayor del estmago)

    El extremo superior forma el vrtice, y el inferior, basal, se relaciona con el ngulo esplnico del colon. Su eje mayor es oblicuo y acompaa la direccin de la 10 costilla. Peritoneo El peritoneo rodea al bazo, al mismo tiempo que lo fija a sus rganos vecinos por cierto nmero de repliegues:

    - Epipln gastroesplnico. Entre sus hojas transcurre la arteria gastroepiploica izquierda y los vasos cortos. - Epipln pancreaticoesplnico: contiene el pedculo vascular del bazo y la cola del pncreas. - Ligamento suspensorio del bazo (frenoesplnico): dependencia del epipln pancreaticoesplnico. - Ligamento esplenoclico.

    Irrigacin Las arterias provienen de la esplnica, que llega al hilio esplnico recorriendo el borde superior del pncreas. En el hilio, la arteria se ubica anterior y superior con respecto a la vena, y se divide en sus ramas terminales: superior e inferior. La divisin de la arteria esplnica da origen a la segmentacin esplnica. Se reconocen entonces dos segmentos principales: superior e inferior. El superior se subdivide en anterosuperior y posteroinferior, y el segmento inferior se subdivide en paraprincipal inferior, inferomedio y colnico.

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    Segmentacin esplnica Segmento superior Subsegmento anterosuperior

    Subsegmento posteroinferior Segmento inferior Subsegmento paraprincipal

    Subsegmento inferomedio Subsegmento colnico

    La vena esplnica finaliza en el tronco esplenomesaraico. Los linfticos desembocan en los ganglios izquierdos de la cadena esplnica.

    TRONCO CELACO

    Es rama colateral de la aorta abdominal a nivel del disco T12-L1, y se ubica en la regin celaca [de Luschka].

    Regin celaca [de Luschka] Proyeccin: T10 a L1 Lmites: pilares diafragmticos, curvatura menor del estmago, primera porcin del duodeno. Va de acceso: epipln mayor (pars flccida) Contenido: VCI, Aorta abdominal, plexo solar (celaco)

    Este tronco luego de un corto trayecto finaliza dando tres ramas terminales:

    1) A. coronaria estomquica (gstrica izquierda): se dirige primero hacia arriba, en direccin al cardias, luego se dobla bruscamente y desciende a lo largo de la curvatura menor para anastomosarse con la arteria pilrica mediante sus ramas terminales, anterior y posterior. Da como ramas:

    a. Esofgicas inferiores b. Esofagocardiotuberositaria anterior c. Terminal anterior d. Terminal posterior

    2) A. heptica comn: se dirige primero hacia adelante y a la derecha, en direccin al ploro, pasando por

    debajo del lbulo caudado. Despus se inclina hacia arriba, se hace vertical y se introduce en el epipln menor, por delante de la vena porta y a la izquierda del coldoco. Llega al hilio heptico donde se divide en la a. heptica propia, y la gastroduodenal.

    a. Heptica propia i. PILRICA (gstrica derecha): para la curvatura menor

    ii. Terminal derecha 1. Cstica

    iii. Terminal izquierda b. Gastroduodenal

    i. GASTROEPIPLOICA DERECHA: para la curvatura mayor

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    ii. Pancreticoduodenal superior

    3) A. esplnica: se dirige hacia la izquierda, sigue el borde superior del pncreas describiendo flexuosidades, penetra en el epipln gastroesplnico y termina en la cara anterointerna del bazo. Ramas colaterales:

    a. GASTROEPIPLOICA IZQUIERDA: para la curvatura mayor b. Esofagocardiotuberositaria posterior c. Vasos cortos d. Terminal superior e. Terminal inferior

    PLEXO SOLAR (CELACO)

    Es una formacin nerviosa compuesta por ganglios, nervios aferentes y nervios eferentes. En este plexo converge la informacin simptica y parasimptica para luego distribuirse por las vsceras abdominales. Ganglios: estn representados por tres pares de ganglios denominados ganglios semilunares, ganglios

    mesentricos, y ganglios aorticorrenales. Los semilunares se sitan alrededor del tronco celaco. Presentan un cuerno medial, y un cuerno lateral. Los ganglios mesentricos, de menor volumen e inconstantes, estn ubicados a los lados de la arteria mesentrica superior. Los ganglios aorticorrenales se encuentran por debajo de los precedentes, y por encima del nacimiento de las arterias renales.

    Ramos aferentes: - N. esplcnico mayor: en nmero de dos, derecho e izquierdo, provienen de la cadena simptica torcica

    (niveles T7, T8 y T9) e ingresan al abdomen por el orificio artico. Finalizan su trayecto en el asta lateral del ganglio semilunar correspondiente.

    - N. esplcnico menor: tambin dos, se originan en la cadena simptica torcica (niveles T10 y T11), atraviesan el diafragma y finalizan en el sector externo del ganglio semilunar correspondiente.

    - N. esplcnico inferior: inconstante, se origina de la cadena simptica torcica (nivel T12), atraviesan el diafragma y finalizan en el ganglio aorticorrenal correspondiente.

    - N. vago posterior (derecho): atraviesa el hiato esofgico, por detrs del esfago y finaliza en el cuerno medial del ganglio semilunar derecho. El ganglio semilunar derecho, con el nervio vago posterior y el esplcnico mayor derecho forman el Asa memorable de Wrisberg.

    - N. frnico derecho: atraviesa el foramen de la VCI, y finaliza en el sector medio del ganglio semilunar derecho.

    Ramos eferentes: de este plexo parten ramas que se distribuyen por las vsceras, siguiendo el trayecto de sus arterias, sobre las que forman plexos secundarios. Se cuentan doce plexos: los diafragmticos inferiores, coronario estomquico, heptico, mesentrico superior, suprarrenales, renales, espermticos. Cada uno se divide a su vez en plexos de tercer y cuarto orden que siguen las divisiones y subdivisiones de las arterias.