VISUM ET REPERTUMNo.VER: 158 /VER/SK- 01 /KFM/ I /2015

PRO JUSTITIA

-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr.dr.H.Taufik Suryadi, SpF, NIP. 197503242006041002 dan dokter Adi sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada RSUD Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh tujuh Januari tahun dua ribu lima belas, pukul sebelas nol nol Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang korban yang bernama Fatma Damayanti, jenis kelamin perempuan, umur dua puluh tiga tahun. Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1-03-80-28--------------------------------------------------------------------------------------------------.//

HASIL PEMERIKSAAN:a. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat

RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut pengakuan korban, korban terjatuh dari sepeda motor pada tanggal dua puluh tujuh Januari tahun dua ribu lima belas, pukul sembilan nol nol Waktu Indonesia Barat. Korban ditabrak oleh motor dari arah samping dengan kecepatan tinggi saat akan berbelok ke arah kiri. Selanjutnya korban langsung dibawa ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh---------------------------------------------------------------//

b. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nafas dua puluh dua kali per menit, frekuensi nadi tujuh puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat celsius-----------------------------------------------------------------------------------------//

c. Dijumpai adanya luka lecet pada lutut sebelah kanan, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, tepi luka tidak rata, berbatas tidak tegas, ukuran panjang enam sentimeter dan lebar dua sentimeter---------------------------------------------//

d. Dijumpai luka lecet di mata kaki sebelah kiri bagian dalam, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, tepi luka tidak rata, berbatas tidak tegas, ukuran panjang luka dua sentimeter dan lebar dua sentimeter------------------------------//

e. Dijumpai luka lecet di pergelangan tangan sebelah kiri, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, tepi luka tidak rata, berbatas tidak tegas,dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter, ----------------------------------//

KESIMPULAN:Telah diperiksa seorang korban perempuan, bernama Fatma Damayanti, umur dua puluh tiga tahun dalam keadaan sadar, pekerjaan mahasiswi. Dari hasil pemeriksaan fisik luka lecet pada lutut sebelah kanan, mata kaki bagian dalam sebelah kiri bagian dalam, serta luka lecet di pergelangan tangan sebelah kiri. Luka-luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengganggu aktifitas sehari-hari sebagai mahasiswi, sehingga korban perlu mendapat perawatan medis-----------------------//

PENUTUP :Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu....................................................................//

Banda Aceh, 27 Januari 2015Dokter Pemeriksa, Dokter Forensik

dr.Adi Dr.dr.H.Taufik Suryadi,SpFNIP. 197503242006041002

Nama : Fatma Damayanti Nomor : 1-03-80-28

Umur : 24 tahun Tanggal : 27 Januari 2015

Sex : Perempuan Pukul : 11.00 WIB

Luka lecetP : 6 cmL: 2 cm

Luka lecet P : 3cmL : 1cm

Luka lecet P : 2 cmL : 2 cm