GOUT ARTHRITIS DAN

HIPERURISEMIAPembimbing :

Dr. B. P. Putra Suryana, SpPD-KR

Kelompok II:

Andina S. 0810710022 - Radwika SW 0810713080

Maithily M. 08107140

PENDAHULUAN

Penyakit yang sering

ditemukan

GOUT ARTHIRITIS

deposisi kristal monosodium urat pada jaringan

akibat supersaturasi asam urat dalam cairan ekstraselular

PENDAHULUAN

Kadar AU di atas 7 mg% pada laki-laki dan 6 mg% pada wanita dipergunakan sebagai batasan hiperurisemia (WHO, 1992).

HIPERURISEMIA

keadaan terjadi peningkatan kadar asam urat (AU) darah di atas normal

bisa terjadi karena peningkatan metabolisme AU (overproduction) dan penurunan pengeluaran AU

(underexcretion), atau gabungan keduanya

PREVALENSI

Prevalensi hiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara 2,3 sampai 17.6%. Sedangkan prevalensi Gout Arthritis bervariasi antara 1.6 sampai 13.6 per seribu penduduk (Kelley & Wortmann, 1997)

Sekitar 90% pasien dengan gout primer adalah laki-laki dewasa usia diatas 30 tahun. Sedangkan, pada wanita biasanya onset Gout Arthritis muncul pada saat postmenopause. (McPhee & Papadakis, 2011)

• Tanpa pengobatan, pada serangan akut dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu

• Kronik gout sering mengalami serangan berulang berupa serangan akut, akan tetapi lebih sering karena terapi yang inadekuat

• Kerusakan atau destruksi pada sendi (destructive arthropathy) jarang ditemukan pada pasien yang serangan pertama timbul pada usia lebih dari 50 tahun

• Pasien gout yang “anecdotally” memiliki resiko peningkatan insiden hipertensi, penyakit ginjal, diabetes mellitus, hipertrigliserida, dan arterosklerosis (McPhee & Papadakis, 2011).

RUMUSAN MASALAH

Apa definisi dari Gout Arthritis?

Bagaimana cara menegakkan diagnosis Gout Arthritis?

Bagaimana penatalaksanaan Gout Arthritis?

TUJUAN

• Mengerti definisi dari Gout Arthritis.

• Dapat mengaplikasikan cara mendiagnosis Gout Arthritis.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

• Arthritis adalah penyakit akibat adanya penumpukan kristal monosodium pada jaringan akibat peningkatan kadar asam urat (AU) (Sudoyo dkk, 2009)

• Hiperurisemia, yaitu keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat (AU) darah di atas normal

• Kadar AU di atas 7 mg% pada laki-laki dan 6 mg% pada wanita dipergunakan sebagai batasan hiperurisemia (WHO, 2010)

Klasifikasi Hiperurisemia dan Gout (Kelley & Wortmann, 1997)

Tipe Kelainan Metabolik Keturunan

1. Primer

a. Kelainan molekular yang belum jelas:

- Underexcretion

(80-90% dari gout primer)

- Overproduction

(10-20% dari gout primer)

a. Kelainan enzim spesifik:

(<1% dari gout primer)

- Peningkatan aktivitas varian enzim PRPP

synthetase,

- Kekurangan sebagian dari enzim HPRT.

1. Sekunder

a. Peningkatan biosintesis de novo

- Kekurangan menyeluruh enzim HPRT.

- Kekurangan enzim glucosa-60-phospatase

- Kekurangan enzim fructose-1-phosphate

aldolase

a. Peningkatan degradasi ATP, peningkatan

pemecahan asam nukleat.

b. Underexcretion AU pada ginjal

1. Idiopatik

Belum jelas

Belum jelas

Overproduction AU

Overproduction, pada sindrom kelley-

Seegmiler

Pada sindrom Lesch-Nyhan

Pada glycogen storage disease tipe I (Von

Gierke)

Pada hemolisis kronis, polisitemia,

metaplasia mieloid

Penurunan filtrasi, hambatan sekresi

tubulus dan atau perubahan resorpsi dari

AU

Poligenik

Poligenik

X-linked

X-linked

X-linked

Autosomal recessive

Autosomal recessive

Bukan keturunan

Beberapa autosomal

dominan, bukan

keturunan, banyak belum

diketahui

Tidak diketahui

Patofisiologi

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan

kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi

dari asam urat tersebut, meliputi:

• Penurunan ekskresi  asam urat secara idiopatik

• Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

• Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

• Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

• Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat

Terdapat peranan temperatur, Ph, dan kelarutan urat untuk timbul serangan akut gout. Menurut Sudoyo dkk, (2009) kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut

Penimbun

an kristal urat dan

serangan

berulang

Tofi / tofus

di tulan

g rawan dan kaps

ul sendi

Kristal dikeliln

gi makrof

ag, limfosit

, fibroblas dan

sel raksasa benda asing

Fibrosis

sinovium, erosi

tulang rawan, diikuti fusi

sendi (ankilo

sis)

Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada gout arthritis terutama pada serangan akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan. Peradangan pada gout merupakan akibat penumpukan kristal monosodium urat (MSU) pada sendi

Peradangan lokal

Stimulasi, MSU

IL-6

Low molecular mediator (PGE,POR,NO)

IL-8Endotel pembuluh darah

Neutral protease collagenase proteoglicanase

TNF

IL-12

Makrofag, neutrofil

Il-1

Kemotaktik leukositSelection HEV

Acute phase protein febris

Gejala sitemik (febris)

Aliran darah

Kerusakan jantung

Etiologi

• Faktor Jenis Kelamin dan Umur. Kadar asam urat pada serum cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan usia pada laki-laki dan pada wanita peningkatan tersebut dimulai sejak masa menopouse. Hiperurisemia umum pada populasi yang telah berumur dan jarang pada anak-anak dan perempuan muda; pada perempuan yang lebih tua, Kasus hiperurisemia diduga disebabkan karena pengaruh dari berkurangnya estrogen.

• Faktor Genetik. Pengaruh keturunan terhadap asam urat serum diduga sekitar 40%.

• Faktor Lingkungan. Kadar asam urat pada serum bervariasi pada banyak keadaan: obesitas, diet, konsumsi alkohol, dan berbagai obat-obatan.

Epidemiologi

30%

70%

Menurut Vazquez-Mel-lado et al. (2004)

populasi hipersemiatanpa hipersemia

20%

80%

Penelitian lapangan yang dilakukan pada penduduk Kota Denpasar, prevalensi

di Bali meliputipopulasi dengan hipe-rurisemiatanpa hipe-rurisemia

MANIFESTASI KLINIS

STADIUM HIPERURISEMIA ASIMTOMATIK

• Serum urat meningkat (6,8mg/dL) tanpa adanya

manifestasi klinik gout.

• Pria mulai pada masa pubertas; pada wanita akan pada

masa menopause

• Permulaan episode gout akut merupakan kelanjutan dari

hiperurisemia asimptomatik.

MANIFESTASI KLINIS

STADIUM GOUT ARTHRITIS AKUT

• Serangan gout akut terjadi ketika Kristal urat terbentuk pada cairan synovial.

• Keluhan berupa saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.

• Monoartikular dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lemah. Lokasi yang paling sering pada metatarsalphalanx (MTP-1) podagra.

MANIFESTASI KLINIS

STADIUM GOUT ARTHRITIS AKUT

• Serangan akut dapat sembuh beberapa hari sampai beberapa minggutidak diobati rekuren yang multipel, interval antara serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi.

• Faktor pencetus : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian diuretik. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengA

MANIFESTASI KLINIS

STADIUM GOUT ARTHRITIS AKUT

 Gambar:

A : edema pada MTP-1 (podagra)

B: edema pada ankle dengan eritema disekitar sendi tibiotalar.

disease that occurs

when accumulation

and excess of salt

and uric acid in the

joints and in the

whole body

(hyperuricaemia).

MANIFESTASI KLINIS

STADIUM INTERKRIIKAL

• kelanjutan dari stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik

• aspirasi sendi ditemukan kristal urat yang menandakan proses peradangan masih berlanjut.

• Satdium ini dapat terjadi satu atau beberapa kali dalam setahun atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut.

MANIFESTASI KLINIS

STADIUM GOUT ARTHRITIS KRONIK

• Self-medication, tidak teratur berobat ke dokter.• Poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh

dengan obat, kadang-kadang dapat timbul sekunder infeksi.

• Tofi didapatkan pada kartilago, subcutaneus, jaringan periartikular, tendon, tulang, ginjal, dan tempat lainnya.

• Tidak nyeri namun mudah terjadi inflamasi destruksi yang progresif pada sendi deformitas.

• Kecepatan pembentukan deposit tofi tergantung berat dan lamanya hiperuricemia dan akan diperberat dengan gangguan ginjal dan penggunaaan diuretic.

MANIFESTASI KLINIS

STADIUM GOUT ARTHRITIS KRONIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan cairan synovial

Aspirasi dari cairan sendi Kristal DIAGNOSA GOUT Pada fase akut, cairan sendi mengalami proses inflamasi dan akan didapatkan jumlah leukosit >2000/µL atau dapat >50,000/µL dengan sel PMN

Serum asam uratPemeriksaan

urinalisis asam urat

Radiologi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-RAY Bone findingso       "Punched-out" lytic bone lesion ±

sclerosis of margino       "Mouse / rat bite" from erosion of

long-standing soft-tissue tophuso       "Overhanging margin" (40%)o       Ischemic necrosis of femoral /

humeral headso       Bone infarction

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USGultrasound dapat mendeteksi adanya Kristal MSU yang melapisi sepanjang articular cartilage.

MRI bukan merupakan standar evaluasi, tetapi dapat melihat soft tissue dan topi intra articular.

MRI

DIAGNOSISkriteria dari ACR (American College Of Rheumatology) tahun 1977:

A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau B. Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut :

a. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut b. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari c. Arthritis monoartikuler d. Kemerahan pada sendi e. Bengkak dan nyeri pada MTP-1 f. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 g. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal h. Kecurigaan terhadap adanya tofus i. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) j. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis) k. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

(Wallace, SL. 1977)

PENATALASANAAN

SERANGAN AKUT

(McPhee & Papadakis, 2011)

NSAIDs

- Golongan NSAIDs selektif COX-2 pada pasien dengan peptic ulcer disease, perdarahan gastrointestinal celecoxib 100-200mg 2x sehari, dan obat COX-2 lainnya.

- dug choice untuk terapi gout akut.- indometasin 25-50 mg/ 8 jam diberikan 5-10 hari;- sodium diklofenak 50-75 mg/2-3x sehari

COLCHICINESecara oral maupun intravena

KORTIKOSTEROID Diberikan jika keluhan cukup berat.

TATALAKSANATERAPI ANTARA SERANGAN

AKUT1. Diet rendah purin2. Menghindari obat yang dapat menyebabkan hiperurisemi3. Menurunkan kadar asam urat

Obat Urokosurik menghambat reabsorbsi dan filtrasi asam urat pada tubular, mencegah pembentukan tofi atau mengecilkan ukuran tofi. Tidak efektif pada pasien dengan CKD.

Probenecid 0,5 g/hari dapat ditingkatkan 1-2 g/hariSulfinpyrazone0-50-100 mg 2xsehari, dinaikkan 200-400 mg 2x/hari.

Xanthine oxidase inhibitor menurunkan akdar asam urat dalam plasma dan urin. Inisial dosis allopurinol : 300 mg/hari pasien dengan fungsi ginjal normal atau pasien yang mengkonsumsi colchicine profilaksik. Keberhasilan terapi pada pemberian dosis 300-400 mg/hari. Maksimal dosis 800 mg/hari. Bisa diberikan pada pasien CKD, akan tetapi dosis dapat diturunkan.

TATALAKSANA

GOUT ARTHRITIS KRONIK DENGAN TOPHUS

Pemberian alopurinol atau febuxostat dapat diberikan untuk menghilangkan tofi.

Resorbsi tofi membutuhkan kadar asam urat < 5 mg/dl.

Pada tofi yang besar bisa dilakukan operasi berupa eksisi.

PENUTUP

Ringkasan

• Gout Arthritis adalah penyakit akibat adanya penumpukan kristal monosodium pada jaringan akibat peningkatan kadar asam urat

• Manisfetasi Gout Arthritis berupa hiperurisemia

• Penyebab Hiperurisemia dan gout arthritis dapat dibedakan dengan menjadi hiperurisemia atau gout primer, sekunder, dan idiopatik.

• reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat

• Manifestasi klinik gout terdiri dari gout arthritis akut, interkritikal gout, dan gout arhtritis kronik denga tofi

• Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi yaitu foto rontgen; pada gout akut non spesifik sedangkan pada gout kronik didapatkan inflamasi asimetris, artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

• Tatalaksana dari gout dibahagikan kepada serangan akut, terapi diantara serangan akut dan gout arthritis kronik dengan tophus

• Kerusakan atau destruksi pada sendi (destructive arthropathy) jarang ditemukan pada pasien yang serangan pertama timbul pada usia lebih dari 50 tahun.

THANK YOU